7 7 } CAPITOLUL. I 1, SEMIOLOGIA Semiologia reprezint{ acea parte a psihiatriei care se ocup& cu stu- diul simptomatologiei bolilor psthice, stabilind condifiile, succesiunea, interdependenta si dinamica tulburarilor mentale, eft si caracterul lor particular, in functie de boala psihici sau somaticé in cadrul cireia apar. ‘Asa cum in celelalte domenii ale medicinei pentru a delimita un sindrom sau boald somaticd se urmareste evidentierea unei suite de semne patologice la nivelul diferitelor organe sau sisteme, tot astfel in psihiatrie se urméreste evidenticrea unor semne de tulburare a functiilor psihice (perceptie, atentie, memorie, gindire, imaginatie, afec- tivitate, voin{a, activitate ete.) la care se adaugi investigatia obliga~ torie a starii somatice. ‘Aceasti delimitare a semnelor imbolnavirii mintale, pe func{ii psi- hice, are la baza criterii psihologice, utilizate in psihiatrie mai mult fn seop didactic, deoarece nu exist simptome psihice care si se mani- feste numai in cadrul unei functii, ldsind indiferente pe celelalte, asa ‘cum nu putem vorbi de simptome psihice, lipsite de orice fel de lega~ tura cu formatiunile functionale ale sistemului nervos central, sau cu starea generalé somatict, cu dereglarile echilibrului homeostazic. Din aceste motive, pentru noi, simptomul psihic nu reprezinté 0 ‘nofiune psihologica, care exprimA doar o tulburare a functiei respective, ci semnul unei stiri de boali avind, in funetie de aceasta, aspecte parti- culare impuse de leziunea organicd, de starea toxic’, de modificarea functionalé a diferitelor structuri si formafiuni cortico-subcorticale. De altfel insasipersistenja simptomelor este legati de tipul de evolutie al procesului care le determina. Pe de alta parte, existenta unor simptome si o anumiti dinamicd a lor (de exemplu tulburdrile de memorie,tipul si formele ideilor delirante)- pot constitui elemente importante atit in orientarea si aprecierea eficientei unor miasuri terapeutice, cit si in privin{a prognosticului bolii respective. Dup& natura procesului de care depinde aparitia simptomelor, dupa extensiunea si dinamica lor, simptomele in psihiatrie ca si in alte domenii ale stiinfelor medicale ar putea fi clasificate in simptome locale si generale, simptome functionale si organice, reversibile si ireversibile. Spre deosebire de alte specialitati medicale, caracterul local al simptomelor este mult mai rar intilnit, aparind in special in anumite Pprocese onganice focale (procese tumorale, leziuni traumatice ete.), Dup& intensitatea exprimarii simptomelor si mai ales dupa cali- tatea si gravitatea tulburdrii reflectarii realitatii lumii obiective si subiective, se distinge o simptomatologie nevrotica, una psihotica, simp- tome de nedezvoltare, simptome dementiale etc. Simptomele aga-zise zgomotoase, delirante, halucinatorii, ca si unele simptome depresive, exprima intensitatea psihoticd a tulburarilor mentale si dau de obicei caracterul de gravitate si de urgenta in bolile psihice. Simptomatologia boiilor psihice nu se limiteazi insi la acest tip de tulburari, ea putind imbréca mult mai frecvent forma unor modi- ficdri de 0 mai micd amplitudine si de o variabilitate extrema si de interes comun psihiatrului, altor specialisti, cit si medicului de medi- ciné generala. Alaturi de aceste tulburari care solicité mult mai mult spiritul de observatie al medicului exist’ o simptomatologie asa-zis disimulaté sau mascaté de bolnav, uneori deosebit de grava, aceasta putind fi insd dedus& din ezitarea, retinerea, técerea sau detasarea de realitate a bolnavului. Acest ultim caracter al simptomatologiei unei boli psihice poate insela aparentele, lipsind bolnavul de ajutorul de specialitate, adesea cu caracter de extrema urgenta. Din cele relatate, se poate degaja importanfa cunoasterii comune atit a mesajului psihic al unor boli somatice sau aparent somatice, cit si importanja unor semne somatice specifice sau nespecifice care insofesc sau interfereazi cu boala psihicd in evolutie. Importanta diferentierii simptomatologiei psihice care acompaniazi o boald somaticA si invers, nu este numai o problema formala, ci o problema de mare importanta practicé, de ea depinzind in primul rind orientarea justA a terapiei si inlaturarea agravarii sau cronicizdrii unei afectiuni de bazd. Iaté de ce acest aspect, asupra cdruia vom reveni, trebuie retinut atit de psi- hiatri, pentru care descifrarea elementelor semioclogice reprezinta prima etapa a examenului psihic, cit si de medicii altor specialitati medicale. Din cele relatate in primul capitol reiese convingator faptul ca psihiatria define o situatie speciala in cadrul stiinjelor medicale, deoa- rece ea se ocupaé de tulburarea functiilor psihice al cdror determinism depaseste explicatia biologica pe care o poate furniza studiul creierului prin mijloacele stiintelor naturii. Intelegerea acestui determinism este legata de asimilarea unor discipline care demonstreazA natura omului nu numai din punct de vedere biologic, ci si social. De aceea psiho- 90patologia si psihiatria cunosc multiple interferente incepind cu psiho- logia si medicina si sfirsind cu sociologia si antropologia. Avind in vedere aceste conditii, este usor de infeles de ce insasi predarea si intelegerea psihiatriei presupun insusirea prealabild a unor motiuni de psihologie, fara de care ar fi greu de injeles semnificatia palologica a unor tulburari psihice. Aceasta poate fi evidentiata in masura in care se cunoaste aspectul normal al functiilor psihice, aspect care serveste mereu drept martor in confruntarea cu patologicul. In scopul usurarii injelegerii si dup gradul de complexitate al _reflectarii realitatii, procesele psihice pot fi prezentate, ca si in psiho- Togia normala, in unmatoarea sistematizare didactic : ‘A. Procese de cunoastere (cognitive) directa si indirecta (senzatiile, percepfiile, atentia, memoria, gindirea, limbajul si imaginatia). B. Procese afective si trebuinje, care stabilesc raportul subiectiv intre individ si realitatea obiectiva. C. Voinja si activitatea ca iprocese prin care se realizeaz& actiu- nile deliberate in conformitate cu scopurile stabilite in mod constient. In functie de aceasta sistematizare, jinem seama de faptul ci in realitate, activitatea psihicd este indivizibila, ea manifestindu-se intr-un tot unitar dialectic si nu ca o suma aritmeticd a p&rtilor sale consti- tutive. In al doilea rind, subliniem cd procesele psihice nu sint identice Ja tofi oamenii si in toate etapele de dezvoltare ale acestora, Integrarea lor si aspectele particulare care diferentiazi un individ de altul se realizeaz’ la nivelul gi in dependen{é de trasdturile individuale ale functiilor de sintezi (temperament, caracter, intelect si personalitate). A. SEMIOLOGIA PROCESELOR DE CUNOASTERE In sfera proceselor cognitive se includ senzatiile, perceptiile, aten- fia, memoria, gindirea, limbajul, imaginatia si semiologia psihiatrica pe care o implica tulburarile lor. SEMIOLOGIA SENZATIEI SI PERCEPTIEI Senzatia este un act psihic elementar ,,mono-modal“ de realizare a imaginii singulare a unor insusiri a obiectelor si fenomenelor lumii ineonjuratoare. Acest proces psihic elementar se produce in urma ac- fiunii obiectelor si fenomenelor lumii materiale asupra organelor de simf. Prin el ludm cunostinté de proprietatile elementare ale materiei (forma, marime, greutate, culoare, duritate, sonoritate, miros, gust etc,). Prin intermediul analizatorilor intero-, extero- si proprioceptivi excitafia se transforma in senzafie In momentul in care ajunge in scoarfa cerebrala. Senzafiile reprezint izvorul initial al tuturor informatiilor noas- tre. Nefiind ins simple copii ale insusirilor obiectelor gi fenomenelor, ele sint imagini subiective ale lumii obiective. Prin aceasta se injelege 91ca imaginea reflectati devine element de constiinfa a subiectului si ca atare, ea nu este material, ci de ordin ideal. Se poate deci conchide cA senzatia, ca forma de reflectare a lumii, are urmatoarele doua particularitati : a) Este instrument de reflectare nemijlocitA a lumii materiale, intre ea ca element reflectat in constiint4 si realitatea obiectiva exis- tind doar sistemul analizator asupra cdruia se actioneaza direct. b) Senzatia reprezinta intotdeauna reflectarea pe plan ideal a pro- prieta{ilor separate ale obiectelor si fenomenelor concrete. Percepfiile sint definite ca procese senzoriale elementare, care se disting prin sintetism, unitate si integritate, redind realitatea obiec- tuala in imagini de ansamblu. »Multimodala* (Ananiev B. G., 1946) in mecanismul sau actional, perceptia reflecta in conditii de simultaneitate sau succesiune, insu- siri multiple ale obiectelor lumii externe. Fenomen realizat printr-o multipld si variaté imbinare a analizei cu sinteza, perceptia este un produs cu caracter sistematic si integru, produs ce are la baz elemente constitutive aflate in raporturi legice si intr-o interactiune dialectic’. In afara raporturilor si interactiunilor, elementele sale se disting nu numai prin locul lor in cadrul ansam- blului, ci si prin semmificatia lor diferité, care conferd caracterul inedit al intregului. Sub aspect subiectiv, perceptia va trebui privita ca o structura interna complexa, ale crei elemente constitutive au o intensitate dife- rita. Pregnanja structurii interne — departe de a fi detenminatd univoc de intensitatea fizica a elementelor obiective — este in functie de sen- sibilitatea psihofiziologic’ a componentelor si de semnificatia lor pen- tru subiect. De un inalt grad de subiectivitate, aceasta semnificatie nu va avea un caracter permanent si imuabil, in structura perceptiei intilnindu-se © trecere a unei dominante in alta, in funcjie de semnificatia conferita insului de dinamica raporturilor sale cu ambian{a. Datorita acestui motiv, aceluiasi obiect, in momente diferite si in conditii diferite ii putem releva insusiri fizice diferite. In conditiile promovarii unui exogenism exagerat, lui S. L. Rubin- stein ii revine meritul de a fi restabilit rolul subiectivitatii insului in reflectarea realitafii si in determinarea psihologica. »Efectul psihologic al oricarei influente exterioare care se exer- citaé asupra persoanei este conditionat de istoria dezvoltarii acestei per- soane, de legitajile sale interne* (Rubinstein S. L., 1962), Actul perceptiv nu poate fi conceput decit ca desfasurindu-se ine anumite limite spatiale si intr-un anumit interval, perceptia realizind astfel nu numai imaginea ansamblului insusirilor, ci si a raportu- rilor spatio-temporale. Imaginea perceptiva poate fi considerata de aceea, ca un amplu sistem de raporturi intre insusirile concrete ale lucrurilor. Acest fapt, reflectarea raporturilor, contribuie la realizarea aspectului calitativ superior pe care-] reprezinté perceptia in compa- 92rafie cu actul elementar, ,,monomodal“ de realizare a imaginilor sin- gulare, particulare ale ambianjei obiective prin senzatii. Existenta acestor raporturi obiectiv-stabile, care exista atit intre calitatile obiectului dat cit si intre acestea si conditiile interne, subiec- tive ale insului (trebuinte, interese, experienta etc.), confera percep- fiei (desi proces senzorial) note de generalizare si abstractizare. Caracterul de generalitate si continutul abstract al imaginii per- ceptive este realizat si prin cuvint ; denumind obiectul perceput, subiec- tul il raporteazi, il pune in anumite limite si abstractizeaz’ diferitele _ sale insusiri particulare. Mareind saltul calitativ fajé de senzafii, ilustrind legAtura intre senzorialitate si cunoastere, perceptia include, in mod disimulat, insusi- rile generale si esentiale ale lucrurilor, insusiri care la rindul lor contri- buie la conturarea si pregnanja individului si concretului reflectat. Dialectica dezvoltarii senzorialitatii in ansamblul viejii psihice este ilustrati de observatia ontogenetica, dupa care, desi copilul are senzatii {inca insuficient diferentiate) de la nastere, numai dupa 3 luni se poate vorbi de constituirea perceptiei : inifial tactila, apoi vizuala, auditiva ; ultima permitind diferentierea fonemelor, iar la un an a cuvintelor, care, prin integrarile semantice si posibilitatile de comunicare, si permita avintul dezvoltarii senzorialitajii in perioadele urmétoare cind, de la primele dou mijloace (contemplativ si actional) percepjia se va dez~ volta prin al treilea mijloc, acela al comunicarii. Psihopatologia senzorialititii depaseste aria psihiatriei, intilnind cimp de manifestare in toate specialitatile medicale si deseori in viata normal. Astfel, o coborire a pragului senzorial determin& o suprasensibili- tate lu excitanti care pind atunci (subliminali) nu erau perceputi, rea- lizind pe planul subiectivitatii insului hiperestezia, care este tréita ca 0 impresie de crestere a intensitalii senzatiilor si percepfiilor, persoa- nele respective suportind greu nu numai atingerile cutanate, ci si 2go- motele, trepidafiile, lumina etc. Astfel de stari se intilnesc in perioade de surmenaj, de suprasolicitare nervoasd si fizicd, in stadiile prodro- male sau de debut ale bolilor infecto-contagioase, la debutul unor afec- fiuni psihice, in Basedow etc. Fenomenul invers, al cresterii pragului senzorial, hipoestezia, rea- lizeaz 0 receptivitate scdizuté a diversilor excitanti, o scadere a acui- tifii senzoriale ; ea se intilneste in stari reactive acute, in stari de inductie hipnoticd, isterie, tulburari de constiin}a, oligofrenii, schizo- frenie i altele, Dacd in mod conventional putem denumi hiperestezia si hipoestezia ca modifichri preponderent cantitative ale senzorialitafii, iluziile si halu- cinafiile realizeazé modificarile ei calitative. Mluziile. Iluzii existi si la oamenii normali, ei putind percepe de- format un obiect, datorité distantei prea mari, Juminii insuficiente sau datorité unor stari afective speciale cum este frica in condifii de intu- neric, clad umbrele sint luate drept fiinje ciudate, oameni sau animale agresive. 93Sint cunoscute de asemenea asa-zisele yiluzii fiziologice“, optico- geometrice (bajul introdus in apd pare frint, doa linii paralele intre- tdiate dintr-un anumit punct de o a treia, par curbe), iluziile de greu- tate, de volum si altele. In aceste situatii insd, spre deosebire de mani- festarile patologice, persoanele corecteaz& usor eroarea. In cazurile de iluzii patologice, bolnavul nu le corijeaza, le consi- dera veridice, adesea perceptia falsi cu obiect, fiind insotita de inter- pretarea delirantd, de modificarea luciditatii sau de o superficializare a proceselor asociative, de atentie si memorie. Iluziile realizind o reflectare denaturaté a obiectelor si fenomene- lor, se caracterizeazi prin obiectualitate, fiind generate intotdeauna de un excitant real. Desi definité in mod constant ca o perceptie fals&, mentionam fap~ tul ca iluzia adesea constituie in primul rind o falsA senzatie. Dup& modalitafile senzoriale, iluziile se impart in: exteroceptive (vizuale, auditive, gustative, olfactive, haptice), proprioceptive si intero- ceptive. Tluziile vizuale apar cu cea mai mare freeventa si constau in impre- sia de deformare a obiectelor si a spatiului perceput (metamorfopsii), Astfel, persoana poate avea impresia cA obiectele sint mai mari (ma- cropsie), sau mai mici (micropsie), alungite sau largite (dismegalopsie), rasucite pe diagonald, asimetrizate etc. Nu numai dimensiunea si forma obiectelor pot sA paré modificate, ci si distanta, obiectele respective fiind percepute ca mai apropiate sau mai indepartate (porropsia). Ast- fel, spatiul poate fi perceput ca strimtorat, situatie in care obiectele apar apropiate, sau, dimpotriva, spatiul apare largit, obiectele indepartin- du-se de subiect. De exemplu, strada poate s& apard foarte lunga, locuinfa inalt&, inclinaté. Desi de obicei statice, obiectele pot apare uneori si animate de miscari. La unele persoane, interpretarea imaginativa poate oferi percep- fiei patologice un mare grad de bogatie si vivacitate, fenomen desem- nat prin conceptul de pareidolie. Ea reprezintaé o forma de iluzie vizuala patologica constind in aceea ca pacientul ia desenele anodine ale unui plafon, covor sau unghiurile unei incdperi, norii de pe cer, idrept per- soane, ochi infricos&tori, fiinte fantastice, monstri, animale agresive, perceptii deformate cu caracter anxiogen. In sfera iluziilor vizuale sint inglobate falsele recunoasteri, situa~ fie in care diverse persoane sint gresit identificate. Acest fenomen psiho- patologic trebuie deosebit de confuzia de persoana, frecvent intilnita si la oameni normali, atunci cind perceperea se face incomplet din cauza unor condifii de distan{a, luminozitate, revederi dupa intervale mari de timp sau pur si simplu din asemanarea care creeazi unele dificultati de diferentiere. In aceste cazuri insi omul normal realizeazi rapid critic confuzia si-si revizuieste atitudinea. In aceasta forma, falsele recunoasteri se intilnesc in special in starile maniacale fiind explicate prin labilitatea si dispersiunea aten- fiei sau prin desfasurarea acceleraté a proceselor asociative. Ele mai pot fi intilnite in starile confuzionale (in care perceptiile se fac super- a4ficial, neclar si incomplet), sau in sindromul Korsakov (datorita tulbu- rarii functiei de recunoastere a memoriei), precum gi in sindroamele demenfiale senile, traumatice, vasculare, O varianta deosebité a falselor recunoasteri este fenomenul cunos- ‘cut in psihopatologie sub denumirea de ,deja vazut* (,déja vu‘), ,,deja cunoscut* (,déja connu“), ,deja trait (,déja vécu“) sau, dimpotrivé de ,niciodata vazut“ (,,jamais vu‘), bazat in special pe tulburarea fazei de recunoastere a memoriei. Aceste iluzii se intilnese in special in sindroamele de derealizare si depersonalizare, cit si in patologia lobu- lui temporal (stirile secunde din epilepsia temporalé simptomaticd sau genuina). © a treia varianta a iluziilor patologice, intilnité mai frecvent in psihozele discordante, este iluzia sosiilor (sosiile fiind definite ca per- Soane sau fiinte care se aseamnA intr-o mAsur atit de mare incit mu pot fi deosebite). In aceste cazuri, persoana cunoscutd nu este iden- tificata ca atare ci doar avind o asemdnare cu aceasta. Uneori bolnavii cu astfel de iluzii consideré cA persoanele cunos- cute (de obicei rudele apropiate, parinti, frati, surori, sofii sau sofi) au fost multiplicate, chipurile identice fiind luate drept persoane cu alta idenlitate. Deseori falsa identificare este legata de interpretarea de sub- stitufie a persoanei apropiate cu persoane cu chip asemandtor in sco- puri agresive bolnavului. Astfel un pacient cu schizofrenie, fugind de la domiciliul conjugal la parinfii séi de teama cd va fi omorit de sotie, afirm& c& mama si sora au fost substituite, iar comparatia cu fotogra- fille acestor dowd persoane in loc si-i corijeze iluzia, i-a intarit con- vingerea cA sojia a reusit sd-i substituie rudele adevirate in scopul realizarii planului sau homicidar. Acest exemplu ilustreazi legdtura dintre iluzie si interpretarea deliranta. Duziile auditive se situeazd pe locul doi in ordinea frecventei si constau in impresia cA diferite sunete sau zgomote sint mai apropiate, mai puternice, mai distincte sau dimpotrivé, mai indepartate, mai dis- crete, mai estompate. Alteori, impresia falsi poate fi data de 0 modifi- care pregnant calitativa, situaie in care, diferite sunete sau zgomote reale (bitdile ceasornicului, zgomotul robinetului care curge, scirfiitul usii etc.) sint percepute de bolnav sub forma unor cuvinte injurioase, strigéte de deznddejde a aparfinatorilor etc., identificarea lor reali- zindu-se in mod eronat in functie de interpretarea deliranta. Acest feno- men, in care bolnavul ia ceva drept altceva trebuie distins de inter- pretarea senzoriald, in care pacientul identificd corect excitantul sen- zorial (pasi, scirfiitul usii, batdile ceasornicului), dar interpreteazA per- ceptia sui-generis (pasii sint ai unui persecutor, scirfiitul usii anunjé intrarea in incdpere a urmaritorului cu intentii agresive etc.). Considerim cA interpretarea senzorialé este distincté (desi apro- piaté psihopatologic si clinic) de percepjia deliranta, in care iluzia si interpretarea se desfasoara pe fundalul intuifiei delirante. Iluziile gustative si olfactive se deosebese greu intre ele, atit dato- rita vecinatatii celor doi analizatori, cit si inrudirii lor embriologice. 95Ele constau in perceperea eronata a gustului sau mirosului normal al diferitelor substante sapide sau odorifice (parosmie). Numim iluzii viscerale sau interoceptive perceperea eronati a func- fionarii unor organe sau aparate. Considerim ca notiunea de iluzie (sau halucinatie) cenestezicd este inadecvat folosita intrucit cenestezia defi- neste starea de buna functionalitate a organismului si ca atare nu putem denumi prin acelasi concept si impresia de anormalitate a senzatiei de eonfort somatic. Iluziile de modificare a schemei corporale (tulburarile schemei cor- porale) reprezinté perceperea denaturaté a formei, marimii, greutatii si pozitiei propriului corp. Ele se pot exprima sub forma senzatiei de miarire sau micsorare a dimensiunilor si greutatii corpului (tulburare totala de schema corporal), fie sub forma transpozifiei partilor corpului, micsorarii sau miéaririi acestora (tulburare partiald de schema corpo- rala). Bolnavii cu astfel de tulburéri au senzatia chinuitoare a lungirii sau méaririi corpului (acesta ,,depaseste limitele patului‘, ,,picioarele ii ies pe geam“, ,,ajung in tavan“), a fragmentarii corpului (linia de demar- catie a acestuia apare fragmentata). Asemenea reprezentari in cazul unor leziuni organice dispar prin controlul vederii, dar numai in timpul perceperii nemijlocite, iar. prin incetarea controlului vizual modificarea perceptivA reapare. Tulburarile de schema corporala sub forma unor false perceptii (de schimbare a asezarii topografice a membrelor, contorsiunea sau dezmembrarea lor de corp) se intilnese mai ales in schizofrenie, in intoxicatii si in alterdrile lucidit&tii constiinjei. Ele mai pot fi intilnite in patologia cu continut obsesivo-fobie sub forma dismorfofobiei (fata este strimba, asimetrica, disproporjionata, nasul mare, gura pina la urechi etc.). Unii dintre acesti bolnavi se adreseazi cu insisten{a institutiilor de chirurgie plastica, cabinetelor de cosmeticd, pentru a le inlatura ,,defec- tiunea“ chiar si prin interventii chirurgicale repetate. Aceste tulburari ale ,,imaginii corpului* cum le denumeste Lher- mitte se intilnesc uneori in halucinoza pedunculara si in sechelele de encefalité epidemicd cu leziuni localizate predominant in regiunea pa- rietooccipitala. Ele pot fi intilnite ins& si in stdrile confuzive, sau in schizofrenie ca urmare a disocierii congtiintei propriului eu. De asemenea ele pot fi reproduse in modelele psihozelor experimentale, provocate cu substante psihedelice (mescalina, psilocibina, L.S.D. 25). In cadrul acestor modele experimentale tulburarile amintite apar de obicei impreuna cu metamorfopsiile. In concluzie, iluziile pot fi intilnite : la normali fiind favorizate de circumstante externe (distant& mare, lumina insuficienté, crepuscul), solitudine, sugestibilitate, emotivitate, stare hipnagogica (de trecere de la veghe la somn) ete. ; la bolnavi cu tulburari functionale sau leziuni ale receptorilor, cailor de conducere sau zonelor integrative (in special ale lobului temporal), cu rol in analiza senzoriala si in compararea cu experiezta anterioara ; ja bolnavi cu stari febrile, boli infecto-contagiczse sau toxice ; 96la bolnavii cu stiri confuzionale (de diferite etiologii) ; la nevrotici, in special obsesivo-fobici sau isteri la bolnavi psihotici, mai ales in perioada de debut a schizofreniei, in stari delirante si depresive. Agnoziile. Perceptia mai poate fi tulburata printr-un defect de inte- grare gnozic& (de transformare a excitatiel in senzatie si a acesteia in imagine perceptiva) datorita unor leziuni ale centrilor de integrare. Astfel bolnavul poate pierde capacitatea de a recunoaste imaginile si persoanele dupa calitatile lor senzoriale, desi constienta si funciiile sen- zoriale elementare sint pistrate. Aceste tulburari pot fi sistematizate in functie de modalitiitile senzoriale. Agnozia vizualé (cecitatea psihicd) consti in tulburarea recunoas- terii semnificatiei obiectelor, imaginilor sau persoanelor cu ajutorul ana- lizatorului vizual, desi vederea este intactd si constienfa clara. Bolnavul nu recunoaste obiecte si imagini pind atunci familiare, desi miscarea sau contextul acestora pot contribui la identificarea lor; ea se intil- neste in unele leziuni ale lobului occipital predominant sting, In agnozia obiectelor animate (agnozia fizionomiei, cecitatea mor- fologica) sau prosopagnozia, bolnavul nu recunoaste persoane foarte cunoscute sau nu se recunoaste in oglind’. Aceste tulburari se intil- nese mai ales in leziuni ale emisferului drept. Agnozia culorilor consti in tulburarea clasificdrii culorilor insofit’ de amnezia numelui acestora sise intilneste in leziuni ale emisferului sting. simbolurilor grafice (cecitate verbal) consti in imposibili tatea infelegerii limbajului scris (aleie), in imposibilitatea scrierii cuvin- telor (agrafie) sau in sesizarea doar a primelor cuvinte din frazd, cu imposibilitatea continuarii lecturii (dislexie). Pierderea capacitatii de recunoastere a cifrelor si a semnelor aritmetice (aleria cifrelor) poarta numele de acalculie. Aceste tulburari se intilnesc in unele leziuni parie- tale posterioare si occipitale. Agnozia spafiald const in tulburarea perceptiei spafiale (deseori limitalé la un hemicimp) cu pierderea posibilitatii de apreciere a dis- fanjelor (pierderea perceperii stereoscopice), de localizare a obiectelor si de comparare a mirimilor si formelor. Cao variant& a agnoziei amin- tite se descrie paralizia spatial a privirii care consta in imposibilitatea de a-si orienta voluntar privirea, in timp ce miscarea spontand a glo- bilor oculari este posibila. ‘Agnozia auditivd (surditatea psihicd) consti in incapacitatea de a identifica sunete, zgomote sau cuvinle (surditate verbald) sau melodii (amuzie), desi anumite calitati ca intensitatea, ritmul precum gi locali- zarea pot fi uneori recunoscute ; ea se intilneste in leziuni bilaterale ale Jobului temporal. ‘Agnozia tactilé consté in incapacitatea de a recunoaste forma si volumul obiectelor (amorfognozie) sau a obiectelor insesi (astereognozie) prin explorarea tactilé si se intilneste in leziuni ale lobului parietal. ; Agnoziile schemei corporale sint determinate de leziuni ale emisfe- rului minor find deci asociate cu hemiplegie sting, si se intilnesc in clinic& sub diverse forme si de intensitati diferite. 97. Asomatognozia reprezinté ignorarea (nerecunoasterea) unuia sau mai multor segmente ale corpului sau a corpului in intregime ; hemiso- matognozia (somatoparafrenie) consti in negarea jumatatii corpului, aso- ciaté de obicei cu idei delirante. In atentia jumatatii stingi a corpului apare ca o neglijare si neutilizare a juméatafii stingi a acestuia ; anozo- diaforia reprezinta indiferenta faté de boala, iar anozognozia nerecu- noasterea bolii proprii. . Halucinatiile. Patologia majora a senzorialitatii, care depaseste cazu- rile sau situatiile aparent normale, care evocé ample tulburari psiho- patologice, in general psihotice, imbrac&é pe plan clinic aspectul haluci- natiei. 4 Clasic, halucinatia a fost definité (Morel, Ball) ca o ,,perceptie fara obiect“. 2 Forma de manifestare si gradul de convingere care insoteste aceastA conduité pseudoreceptiva impune inc& de la inceput unele distinctii semantice. a) Halucinafiile functionale definesc fenomenul psihopatologic prin care percepjia unor excitanti obiectivi, determina aparitia unor perceptii false, de tip halucinator. De exemplu, bolnavul percepe corect zgomotul rotilor de tren, al apei care curge de la robinet, bataile ceasornicului etc. Concomitent insi cu aceasté perceptie reald, pacientul aude voci care-l injuriazd, il ameninta, ii comenteazdi nefavorabil gesturile sau il imbar- bateaza. Cea de-a doua caracteristicd a acestor halucinatii functionale consta& in aceea c4 ele sint percepute de bolnav atit timp cit existé excitantul real, odaté cu disparitia acestuia incetind si perceptia halucinatorie. Adesea, acest tip de halucinatii este luat drept iluzii. Spre deose- bire de iluzii ins& unde excitantul real este reflectat defectuos si obiec- tul reflectat este luat drept altceva, in halucinatiile functionale exista doua proiectii la nivelul central al analizatorilor: una care realizeazd imaginea obiectului real si perceput corect, o alta aparuta concomitent si condifionata de prima care este imaginea halucinatorie. b) Halucinoidele sint fenomene psihopatologice de aspect halucina- tor, situate intre reprezentari vii si halucinatii vagi, care nu izbutese sa cuprindé convingerea bolnavului asupra existenjei lor reale. De fapt acestea sint forme prehalucinatorii care apar in perioadele de dezvol- tare sau de disparitie a halucinatiilor. ¢) Imaginile halucinafiilor eidetice se deosebesc de halucinoide prin faptul cA ele reprezinté niste reproiectéri in exterior a imaginilor unor obiecte, fiinte (animale sau oameni) care au o for} receptiva deosebit de vie, fiind strins legate de trdirile intens afective si apropiate de prezent ca desfasurare in timp. De fapt, prin eidetism intelegem facultatea pe care o prezinta unii subiecti de a putea revedea, reproiectind in exterior un obiect, o fotografie care i s-a expus numai citeva clipe. Mourgue con- sidera cA aceste imagini reproiectate au multiple asemanari si mecanisme comune cu halucinatiile. Mentionaém cA aceste mecanisme eidetice de producere a unor imagini halucinatorii uneori cu caracter fiziologic se intilnesc freevent la copii. Prin aceasta ajungem la convingerea ca pot 98exista si halucinafii fara semnificatie patologicd ca si in cazul iluziilor. Exista astfel veritabile halucinatii fiziologice care amintese trairile din vis sau viziunile din starile de semisomn (Eug. Bernard Leroy). Ele apar si la subiecfi normali fie in perioada starilor de faz hipnotica (egalizare, paradoxalé sau ultraparadoxala), care se succed inaintea instalarii som- nului (halucinafii hipnagogice), sau la trezire (halucinatii hipnapompice). Aceste imagini halucinatorii reprezinta figuri, actiuni, oameni sau scene petrecute de obicei in timpul zilei. Uneon tulburdrile de perceptie pot fi Provocate prin sugestie individuald sau in masa, situatie in care aceiasi _ excitanti imaginari (miros de parfumuri, imagini vizuale ete.) sint per- cepute de un numar mare de subiecti. Toate aceste trairi halucinatorii insd sint de scurta durata, sint provocate sau stimulate de starile hipno- tice fiziologice, persoanele respective corectindu-le critic cu usurin{é. d) Halucinozele sint definite in special de autorii francezi (M. Claude, H. Ey, J. Delay) ca halucinafii a cdror semnifieatie patologicd este recu- noscut& de bolnay. Pacientii recunoscind esenta lor patologicé adopta o atitudine critica fafi de ele. Desi bolnavul recunoaste ca cele percepute nu corespund realitafii, halucinozele se pot manifesta atit de distinct, incit acesta cauta sa le verifice autenticitatea pe care de altfel o neaga. Halucinozele definite astfel, se intilnese de obicei la pacientii cu leziuni ale diferitelor segmente ale analizatorilor. In acest sens Lher- mitte si Van Bogaert au delimitat halucinoza pedunculara care le poarta numele, Ea se manifesta prin succesitunea unor imagini (oameni sau ani~ male) unice sau multiple, mobile, colorate, de obicei in relief. id mai ales vesperal, cu evolutie de obicei paroxisticd, durata halucinozei este de citeva minute sau ore si, uneori, de 1—2 zile. In afara cazurilor de leziuni in focar ale trunchiului cerebral, halu- cinozele definite similar, pot fi intilnite in unele stari toxice si infec- fioase (alcoolice, barbiturice, encefalita epidemica), precum si in arterio- scleroza cerebrala. Halucinoza are ins& si o altA semnificatie. Astfel pentru Wernicke, termenul se aplicd in special in toate cazurile in care este vorba de psi- hhoze delirant-halucinatorii, aflate in afara unor episoade de tulburare a constiinjei. In acest al doilea inteles este cunoscut in literatura de specialitate halucinoza alcoolicd acuté Wernicke si halucinoza cronicé Korsakov, Chotzen); asupra lor vom reveni la capitolele respective. ©) Halucinafiile propriu-zise (psihosenzoriale) reprezinta tulburdrile de percepjie care corespund integral definitiei date mai sus (perceptie fara obiect), la care se adauga caracterul de senzorialitate desi spre deosebire de iluzii, excitantul periferic corespunzator lipseste in mo- mentul realizarii imaginii fata de care bolnavul nu are o atitudine cri- tied, nerecunoscindu-i esenja patologicd. Caracterul lor de senzorialitate este exprimat mai ales, prin respectarea tuturor instantelor pe care le Parcurge o perceptie normala (excitant periferic-receptori-aparat de con- ducere al analizatorului-proiectie corticalA in zona de sintezi a anali- zatorului respectiv). De acest aspect se leagi insiisi proiectia spatiald fa tuturor halucinatiilor descrise pind in prezent, cu excepfia pseudo- halucinatiilor.f) Pseudohalucinatiile (halucinafii psihice) sint definite ca o exa- cerbare a reprezentarilor (autoreprezentare aperceptiva) pina la inten- sitatea perceptuala, cu aparifie spontana incoercibild, fara proiectie spa- fiala cu un caracter ,,de strain“ (de exogenitate) si de impus din afara (automatism). G. Petit le defineste ca pe niste autoreprezentari apercep- tive caracterizate prin incoercibilitate, automatism si exogenitate. Gui- raud le introduce (datorita caracterului lor de ,,strain“ si impus eului de cineva din afara) printre fenomenele xenopatice (reprezentari mentale aperceptive). Din cauzd ca prin aceste ,,autoreprezentari aperceptive* su- biectul este convins cd i se provoacd din afara nu numai o impresie sen- zorialA ci si o idee, un sentiment, o actiune, pseudohalucinatiile au mai fost denumite de catre Baillarger si halucinatii psihice. Ele sint lipsite de obiectivitate spatiali, de obiectualitate, conferindu-li-se in schimb de catre bolnay, o ,,obiectivitate psihica*. Deoarece in analiza psihopatologica a acestor tulburdri de perceptie s-au uti- lizat nofiunile de aperceptie si reprezentare, se impune explicarea lor. Aperceptia este procesul psihic prin care se realizeazi utilizarea experientei anterioare in perceperea obiectelor si fenomenelor reflectate in prezent. Acest fenomen explicd de ce experienja acumulata anterior ne ajuta sa intregim ima- ginea unui lucru, fiinfe sau fenomen, chiar in conditiile !n care asupra organelor noastre de sim} actioneazd un singur excitant particular. Asa identificim o pasare dupa ciripit, un cline dupa latrat, un obiect dupa culoare, marime, forma sau duri- tate, un fenomen numai dupa o actiune componenta ete. Reprezentarea este realizaté de imagini ale obiectelor sau fenomenelor per- cepute anterior sau produse de imaginatia noastra pe baza prelucrarii mai multor perceptii anterioare. De aceea, se considera ca halucinatiile si mai ales pseudo- halucinatiile ar reprezenta reactualizarea unor reprezentari sau a unor imagini ale obiectelor sau fenomenelor pe care le-am perceput cindva sau pe care ni le-am imaginat cindva. Datorita importantei pentru psihopatolegie a halucinatiilor pro- priu-zise si pseudohalucinatiilor, le prezentam separat, considerind ca celelalte forme halucinatorii le-am expus in aceasta introducere suc- cinta, care si-a propus doar elucidarea intelegerii semantice a terme- nilor utilizati. Halucinatii propriu-zise (psihosenzoriale). Impropriu denumite ,,ha- lucinafii adevarate* (nojiune pe care nu o acceptém din cauza antino- miei sale), aceste ,,perceptii fara obiect* se disting prin atributele sen- zorialitatii si obiectualitatii (referirea constanté la un obiect din afara). In linii de maxima generalitate, thalucinatiile psihosenzoriale se ca- racterizeaza prin : — proiectia spatialé : fenomenele halucinatorii sint situate de bol- — nav in spatiul perceptiv sau dincolo de limitele acestuia ; th — prin convingerea bolnavului asupra ,,realita{ii* lor ; — ,,perceperea“ lor prin modalitatile senzoriale obignuite (ex. halu- cinatii exteroceptive, proprioceptive, interoceptive) si pe caile senzoriale normale (halucinatii auditive, vizuale, gustative, olfactive etc.) ; — grad variabil de intensitate ; percepute discret sau intens, gene- ratoare de anxietate ; — claritate diferita ; 100== complexitate variabila ; — durat& (intermitente sau continue) ; — rezonanj afectivé (anxiogene initial sau fn manifestarea lor intensé, fara o participare afectiva deosebitA din partea bolnavului in stadiile ulterioare de evolutie). Descrierea clinicA urmeazd natura senzoriala pe care o imbracd in manifestarea lor si anume halucinafii exteroceptive (auditive, vi- muale, olfactive, gustative, tactile sau haptice), interoceptive (halucinatii viscerale), proprioceptive (halucinatii kinestezice sau motorii). Halucinafiile auditive se situeazd pe primul loc in ordinea frec- venjei la adult, spre deosebire de copil, unde mai freevente sint halu- cinatiile vizuale ; aceasta probabil datorita faptului cA si in viata ni mala, pe copil il impresioneazi mai ales, ceea ce vede, la el predomi- nind primul sistem de semnalizare, pe cind la adult (mai sensibil la ceea ce aude), predominind al doilea sistem de semnalizare. Halucinafiile auditive pot fi situate in cimpul auditiv perceptibil, sau, mai rar, in afara acestuia (extracampin), situatie in care sunetele pot fi ,,percepute* de la mari distante. De o intensitate variabila, ele pol fi discrete, surde, abia perceptibile, antrenind atitudini de ascultare, sau puternice, obligindu-l la masuri de apfrare (pune vat in urechi, capitoneazd camera, usa sau patul cu ma- teriale cu proprietati de izolare fonica etc.). Sub aspectul complexitatii, halucinafiile auditive pot fi sistemati- zate in: — elementare (acoasme, foneme), percepute ca fognete, pocnete, bu- buituri nespecifice, tiuituri etc. ; — comune, cind bolnavul le identifica cu anumite sunete bine defi- nite pe care le raporteazi la un anumit obiect sau fenomen (scir{iitul usii, ciripitul unei pasari, létratul unui cline, pasii unui om, sunete mu- zicale etc.) ; — verbale (complexe) situatie in care bolnavul percepe cuvinte, fraze, ,,voci pe care le aude si le intelege sau, le aude distinct, fara sa le poat infelege (verbigeratie halucinatorie). Percepute uni- sau bila- teral, vocile pot fi de barbat sau de femeie, ale unor persoane cunoscute sau necunoscute, in viati sau decedate. Din punct de vedere al continuitajii in timp ele se pot manifesta ca episodice sau aproape continue (impiedicind bolnavul si se odih- neasca) ; ele dispar de obicei cind bolnavul vorbeste sau este intens pre- ocupat de ambianta. Sub aspectul rasunetului afectiv, halucinatiile sint uneori favorabile (incurajind, indemnind, sfatuind, comunicind informatii), dar mai frec- vent ele au un caracter defavorabil, dusmanos, injuriind’ bolnavul, ame- ninjindu-] aluziv sau direct. Halucinatiile auditive pot fi singulare sau multiple (comentative ori antagoniste), unele acuzindu-l, altele luindu-i apararea. Se considera (Lukianowicz, 1962) cA la poligloti, vocile straine sint de obicei ostile, iar vocile in limba maternad au de obicei un con- finut amical. Uneori, ele pot avea un caracter imperativ, poruncind bol- ! navului s& execute anumite acte periculoase, de homicid (fara ca acesta a 10184 li se poatd impotrivi), fapt ce conferd halucinatiilor auditive, carac- terul de mare urgen{a psihiatrica. Sub imperiul unor astfel de halucinafii, un pacient schizofren si-a ucis_un prieten si a ranit grav alti doi prieteni, Sub vocea imperativa a ,,Evei*, un alt bolnav alcoolic intr-o stare de tulburare a constiintei si-a ucis in timpul nopfii copii. Uneori prin continutul lor, halucinafiile imperative impulsioneaz& citre acte de autoagresiune (sinucidere, emas- culare, scalparea organelor genitale etc.). Enumerind numai citeva exemple, credem ca este inutil si subli- niem cit de importanti este depistarea precoce a unor astfel de tul- burari. Halucinatiile auditive, mai ales in forma elementara si comund se intilnese in afectiunile O.R.L. (otite, mastoidite, surditate ete.) ; in boli neurologice (leziuni ale cAilor de conducere, leziuni ale lobului tem- poral), in stari confuzionale in special onirice ; in deliruri toxice si in- fectioase, precum si in unele boli psihice (puseuri depresive, schizofre- nie, sub forma de aura epileptic’, parafrenie etc.). Halucinatiile auditive verbale se intilnese mai ales in schizofrenie (in special in forma. paranoid) avind un caracter bizar, neinteligibil si adesea in discordan{é cu fondul afectiv. Continutul trist, dureros este caracteristic halucinafiilor auditive din starile depresive in care bolnavii aud tipetele copiilor, ale aparfinatorilor, voci care fi acuz, ti condamn& pentru farddelegile lor incalificabile). Halucinafiile vizuale sint definite ca percepfii vizuale ale unor obiecte, fiinje sau imagini, inexistente in acel moment in realitate, Mai putin frecvente la adult decit la copil, ele sint trdite cu un intens dra- matism, avind in general un caracter terifiant (de groaza). Mono- sau policromatice, ele pot fi percepute cu un singur sau cu ambii ochi, dupa cum pot ocupa cimpul hemianopsic sau al unui scotom (scotomul po- zitiv al lui Morel), Sub aspectul dimensiunii imaginilor, acestea pot avea © marime obignuité, mai mari decit obiectele reale (halucinatii_ma- cropsice, gulliveriene) sau mai mici, minuscule (microscopice, liliputane). Din punct de vedere al proiectiei spatiale, halucinatiile vizuale pot fi situate intr-un singur plan sau in relief, in perspectiva, in cimp vizual (normal) sau dincolo de posibilitatile perceptiei vizuale normale (haluci- nafii extracampine). Sub aspectul claritajii, ele pot fi distincte sau estompate, vagi, sin- gulare in manifestarea lor sau combinindu-se, interferindu-se, ori su- prapunindu-se perceptiilor normale. Din punct de vedere al complexitafii, hhalucinafiile vizuale pot fi: — elementare (fosfene, fotopsit), percepute sub forma de puncte luminoase, scintei, linii etc.) sau — complexe, percepute ca figuri si obiecte informe (fantasmoscopii) sau obiecte, fiinte, bine definite (halucinafii figurate) ; — scenice care la rindul lor pot fi statice (panoramice) sau in mis~ care (cinematografice) cind sint antrenate intr-o miscare caleidoscopica, realizind scene de vis (onirice). 102Unice sau multiple, statice sau dinamice, accesuale sau permanente, halucinafiile vizuale antreneazi (mai mult decit halucinatiile altor mo- dalit&ti senzoriale), subiectivitatea insului, conferindu-i o tonalitate afec- tiv pozitiva ca in delirul psihozelor de inanitie (bolnavii vid mese pan- tagruelice), la fumatorii de opiu in intoxicafia cu mescalina {figurile ha~ Jucinatorii apar infrumusefate), sau in delirurile mistice cind halucina~ jiile apar sub forma unor scene feerice. Mai frecvent insa, halucinatiile vizuale antreneaz& o tonalitate afectiva negativa ca in delirium tremens, unde perceptiile halucinatorii imbraca aspect terifiant zoopsic sau, in ‘onirismul toxic (exogen sau endogen), cind apar sub forma unor derulari scenice ingrozitoare. Halucinatiile vizuale pot fi favorizate de urmatoarele circumstante : luminozitate insuficienta, slabirea vederii, slabirea controlului constiinjei si pot apare in urmatoarele situatii : la oameni normali in starea de trecere de la veghe la somn (halu- cinafii hipnagogice) sau in momentul trecerii de la somn la veghe (halu- cinafii hipnapompice). Ele apar mai ales cu ochii inchisi, sint elementare sau complexe, de scurt& durata si recunoscute de cel in cauz& ca fiind pur imaginative, lipsite de un corespondent real ; — in stdri de surmenaj intens cind au o durati foarte scurtd $i caracter hipnagogic (Lhermitte) ; — in neurastenie (descrise de C. Parhon-Stefanescu) unde au ca- racter anxiogen, terifiant, desi imbraci o forma elementara ; — in afectiuni oftalmologice (retinita, cataracti, glaucom, nevrit’ retrobulbard ete.) ; — afecfiuni neurologice : migrena oftalmicd (unde au aspect ele- mentar, de fosfene sau fotopsii), leziuni ale lobului occipital (prin trau- matisme, focare de ramolisment, tumori), cind au caracter halucinozic. O forma mai speciala au halucinafiile vizuale in sindromul Ch. Bon- net (intilnit in glaucom, cataracte, dezlipirea de retina, leziuni ale chiazmei si nervului optic), unde apar sub forme simple geometrice sau figurate, insa de obicei sint viu colorate. In interesarea cAilor optice, cind leziunea realizeaz4 hemianopsie sau scotom, halucinafia apare cu predilecie in cimpul hemianopsic sau al scotomului. In Jeziuni ale calotei pedunculilor cerebrali, Lihermitte a descris halucinoze micropsice, cinematografice, pe un fond de claritate ‘a constientei. Ele se mai intilnese in st&rile infectioase intense, in sindroame con- fuzionale toxice, in delirul alcoolie acut (cind halucinatiile reprezinta mai ales figuri de animale care au dimensiuni miniaturale) si in psihoze, mai ales in forma paranoida a schizofremei, in parafrenie ete. Halucinafiile autoscopice (heautoscopice, speculare, deutoscopice) rea- lizeazA_,,imaginea dubla“ prin care subiectul are perceptia vizuald a propriului corp, a unor parti din corp sau a unor organe (de obicei proiectate in afara sa). Aparitia lor poate fi unica (timp de citeva se- unde) sau persistenta, realizind prezenja continua a unui dublu. Acesta poate fi identic cu originalul, urifit, sau (mai frecvent) infrumusetat. 103Fenomenul are intotdeauna un acompaniament afectiv (de groazA sau surpriza), sau poate fi trait ,,detasat“ cu o constiinfaé particulara si cri- ticd, fapt ce confer autoscopiei caracterul de halucinoza. Halucinatiile olfactive si gustative sint prezentate impreund dato- rité faptului cd embriologic si filogenetic cele doud simturi sint inde- aproape inrudite. Datorita acestor considerente, ca si faptului cd in ge- neral substantele sapide sint in acelasi timp si odorifice atit in stare normala, cit si in stare patologicd, senzatiile gustative pot fi cu greu diferentiate de cele olfactive. Desi mai putin spectaculare in desfdsurarea lor, halucinatiile olfac- tive si gustative sint mult mai frecvente decit s-ar presupune, realizind dupa opinia unor autori aproximativ 80%/) din totalul halucinatiilor. Se considera ci au un caracter secundar, survenind dupa alte modalitati halucinatorii, sau ca o consecin{a a delirului. Ele sint percepute ca gus- turi sau mirosuri neplacute (chimice, metalice, cadaverice) sau (mai rar) placute gi se intilnesc in: ,,crizele uncinate* din epilepsie (H. Jackson) unde se gdsesc impreund cu halucinatii vizuale, stéri de ,,deja vazut* pe fondul unei stari afective particulare. Apar de asemenea in unele tumori si leziuni ale lobului temporal, ce intereseazi mai ales rinence- falul gi uncusul hipocampului. Ele se regdsesc in stari delirante (cu con- finut persecutoriu) si in stéri confuzionale (onirice) de diverse etiologii. Halucinafiile tactile constau in impresia de atingere a suprafetei cu- tanate (senzatie de arsura, intepdtura, curent electric, rece, fierbinte ete.). Pot avea o manifestare continua sub forma de refea ca in intoxi- catia cu cloral sau discontinud punctiforma (intoxicatie cu cocaina). Pot fi percepute la suprafata (halucinafii epidermice) sau mai profund (hipo- dermice) cind ofera impresia unor miscari de reptatie sau insecte ce merg pe sub piele (parazitoze halucinatorii). Frecvent, mai ales in st&rile to- xice (aleoolice) ele evolueazi concomitent cu halucinatiile vizuale. Bolnavii cu halucinafii viscerale (ale sensibilitatii interoceptive) trdiese senzatia existen{ei unor fiinfe in corp sau a schimbarii pozitiei unor organe, a obstruarii sau perforarii lor. Alteori, ei manifesta con- vingerea atrofierii, disparitiei unor organe sau mai rar, de transformare a organismului lor in animale. Foarte frecvent, aceste halucinatii au o localizare genitala, fiind traite ca senzatii de orgasm, violuri directe sau Ja distanté. Am cunoscut numeroase astfel de cazuri la femei tinere cu o simptomatologie polimorfa isteriforma. Ca traire intens psihoticé aceste halucinafii se intilnese in cazurile de schizofrenie paranoid& cu feno- mene de automatism mental. Alteori, manifestarile halucinatorii sint cuprinse in patologia sche- mei corporale (halucinafii somatognozice) evoluind ca metamorfoze seg- mentare, membru fantoma etc. Unii autori considera si cenestopatiile drept halucinoze cenestezice (A. Porot) pentru faptul c4 ele constau in perceperea unor tulburari so- matice cu localizare variabila, difuzi si lipsita de modificdri organice obiective. Considerim ins& ca cenestopatiile sint mai degraba perceptii false cu obiect (adic& iluzii), deoarece ele fiind legate in primul rind de sca- 104derea pragului de sensibilitate este greu sd excludem existenfa unor tul~ burari functionale locale (la nivelul organului sau sistemului respectiv) acestea constituind obiectul pereeptiei deformate. Caracterul fhalucinozie nu ne este de asemenea clar, deoarece de obicei _bolnavul cu astfel de senzafii penibile (apdsare, constrictie, ar- suri, furnicdturi ete.) recunoaste caracterul patologic al tulburarilor numai in masura in care acesta postuleazé o boald somaticti, de obicei © boal grava. Ele au deci un caracter mai mult nozofobic $i nu haluci- nozie si le intinim in neurastenie, nevroza obsesivo-fobici, in stirile riace etc. Halucinatiile motorii sau kinestezice (ale sensibilitatii mio-artro-ki- netice sau proprioceptive) sint percepute ca impresii de miscare sau de- a unor segmente sau ale corpului in intregime. De obicei aceste halucinatii ca si cele viscerale si haptice apar cu caracter de exogeni- tate si ca atare multe dintre ele sint manifestari pseudohalucinatorii. Pseudohalucinafiile (halucinatiile psihice) se deosebese de haluci- nafiile propriu-zise prin aceea ca : a) nu se confunda de obicei totalitar cu reprezentarea imaginilor unor obiecte si fenomene reale. Bolnavii vorbese adesea despre voci spe- ciale, ,,vedenii* stranii, despre infatisari psihice ; b) nu se proiecteazi in afard in lumea obiectelor gi fenomenelor reale, ci se petrec in minte, in cap, in interiorul corpului si ca atare nu sint percepute pe cdile senzoriale obignuite ; ¢) bolnavii sint convingi de realitatea existenjei lor, dar spre deo~ sebire de cei cu halucinajii propriu-zise afirma cA vocile, ,,vedeniile", miscarile, senzatiile lor penibile sint rezultatul unor acfiuni impuse care vin din afara, sint ,,facute“ sau ,,provocate* de cineva. Plastic, o bol- nava ilustra astfel particularitaji enunjate mai sus ale acestei tulburdri : xvorbese sub influenfa hipnozei si aud vocea spiritelor in gind si in suflet“. 7 Pseudohalucinatiile ca si halucinatiile propriu-zise se impart dupa modalitatile senzoriale. Pseudohalucinafiile auditive se manifest sub forma unor voci inte- rioare asemenea unui ,ecou sau ca o ,,sonorizare a gindirii*, ,,sonori- zare a lecturii*, Bolnavul aude ceea ce citeste fara voce, considerind c& © persoana strain’ pronunfa in ,,capul lui* cuvintele sau frazele lecturii. Fenomenul de sonorizare a gindirii determina bolnavului convingerea c& si alte persoane ii aud gi-i descopera gindurile, i le ghicesc (tranziti- vism). Aceste voci find percepute in interiorul capului sint explicate de el ca fiind ,,auzite cu urechile min{ii*. In acest sens este ilustrativa relatarea unui schizofren la virsta de 14 ani, pentru c& evidenfiazd caracterul acestui tip de pseudobalucinatii : — Am impresia ci nu simt in urechi, ei doar in creier ca un fel de intrebare despre care nu-mi face placere si vorbese, Simt ca gi cum intrebarea a fost pusi ; am senzatia de a fi fost intrebat. Nu pot si ma apar, in timp ce se vorbeste, asa, eu nu pot si fac nimic. Uneori dureaza ore in sir, nu le pot inlatura“. 105In sindromul Kandinski-Clérambault bolnavii cauta s4-si explice aceste fenomene prin mecanismul transmiterii gindurilor cu ajutorul su- gestiei, telepatiei, undelor, radiatiilor cosmice ete. Pseudohalucinafiile vizuale apar sub forma unor imagini izolate, sub forma de scene panoramice, iar dupa continut pot fi placute, nepla- cute, terifiante, proferatoare de insulte etc, Ele apar in ,,spatiul su- biectiv“ al pacientului si asa cum le caracterizeazi Kandinski ,,bolnavii v&d cu ochii interiori, cu ochii mintii*. Pseudohalucinatiile gustative si olfactive pastrindu-si caracterele particulare nu impun descrieri separate fafa de halucinatiile propriu-zise din cadrul acelorasi modalitati senzoriale. Unele aspecte mai deosebite si mai importante pentru psihopato- logie prezinta pseudohalucinatiile tactile, viscerale si kinestezice. Astfel pseudohalucinatiile tactile apar sub forma unor senza{ii deosebit de pe- nibile (electrizare a suprafejei intregului corp, curenti magnetici, ira~ diere etc.) provocate de la distanta. Aceste pseudohalucinatii au adesea o localizare in sfera genitalé realizind cel mai frecvent senzatia de or- gasm, de violuri de la distanya. Unul dintre pacienfii nostri declara ca sotia dispunea de aparate cu care provocindu-i orgasm in timpul nopfii ii sustragea treptat portiuni din m&duva*. De existenta pseudohalucinatiilor interoceptive se leagaé notiunea de »lipsi de libertate interioara“, de ,,stpinire interioar&*, In aceste si- tuatii, bolnavii traiesc senzatia corporald cu convingerea c& sint po- sedati de animale (serpi, ciini, pisici, soareci), de spirite situate la ni- yelul diferitelor organe, a céror prezentd o simt adesea actionind in conformitate cu cerintele acestei ,persoane straine“. In legaturaé cu acest aspect, una dintre pacientele noastre care sustinea c& este stapinita de ,Spiritul unui preot“ afirma cA uneori il simte in cap si atunci ii tulbura gindurile, alteori coboar4 in torace si-i provoaci dureri, tahicardie, con- strictie, iar cind ajunge la nivelul stomacului ii provoacd grefuri, var- sdturi sau diaree. Atunci cind spiritul cobora in sfera organelor genitale, bolnava cAuta sd-l respinga, cu cuvinte particulare apropierii reale a unui barbat (,,nebunule, astimpard-te, lasi-ma in pace). Pseudohalucinafiile motorii sau kinestezice se exprima clinic in per- ceperea executarii unor miscari impuse. Deseori aceste miscari au ca- racter de imaginar, bolnavul avind doar convingerea cé le executa automat fara ca ele sA se produc& in realitate. De obicei ele imbraca aspectul veritabil al automatismului kinestezic in care bolnavul executa in realitate o serie de miscari impuse. In acest caz ele se pot manifesta ca ,,halucinafit motorii grafice“ (cind bolnavului i se pare cA scrie sub © influent&i xenopaticd), sau sub forma ,,halucinafiilor psihomotorii ver- bale“, care realizeazi aga-zisul automatism verbal corespondent al auto- matismului ideativ interior, bolnavul avind impresia cd vorbeste sub o influenta exterioara. Caracterul de exogenitate ne-a determinat s& introducem aceste doud tipuri de halucinatii motorii la categoria pseudohalucinafiilor. Deoarece expunerea halucinatiilor dupé modalitafile senzoriale poate lisa impresia c& se manifestd izolat in cadrul analizatorilor respectivi, 106menfioniim ef desea ‘ele se asociarH constituind aga-zisele, halucinayt plurisenzoriale. Astfel in sindroamele toxiinfecfioase, pe lingé halucinajiile domi- nant vizuale, gdsim asociate si halucinafii auditive si tactile. In schizo- frenie si parafrenie, pe lingd halucinatiile si pseudohalucinafiile audi- tive (de obicei dominante) putem intilni halucinafii vizuale, tactile, pro- prioceptive, interoceptive ete. Tlustrativa in acest sens este relatarea unui schizofren adolescent : — ,,Aud voci de vrajitoare care-mi spun cA voi muri, Simt ci-mi ies ochii din cap, cd ceva mA apasi inapoia lor. Inainte de a adormi imi apar sicrie ce se apropie, intra prin ochi si se aseazA pe ceafa, unde este un ecran mic si unde vad oameni morfi si sicrie intr-o culoare neagra. Ochii mi se rostogolesc inapoi ca si vada ce se petrece in acest ecran. Alteori vid apropiindu-se o figurd in negru, careia-i disting numai ochii foarte mari si mfinile ca de cadavru cu degete foarte lungi Simt ca-mi creste mandibula si sint nevoit s& ma verific*. Din aceasta relatare reiese ci aldturi de modalitatile halucinatorii multiple pot apare si tulburéiri de schema corporala, mai frecvent intil= nite la pubertate si adolescenta. SEMNIFICATIA SI DINAMICA HALUCINATIILOR Fenomene psihopatologice frapante, de mare amplitudine clinicd, studiate cu interes de cercetitorii clasici si moderni, halucinatiile sem- nifici in majoritatea cazurilor existenfa unor stari psihotice. Manifes- tindu-se cu o deosebitd vigoare clinicd, halucinafiile atrag de obicei atentia anturajului prin conduita specifica adoptaté de bolnavul res- pectiv. In stadiile ulterioare ale manifestarii lor sau cind bolnavul are tendin{e disimulatorii, prezenfa halucinatiilor nu mai este atit de evi- denta, dar cunoasterea lor este la fel de necesara, intrucit halucinatia in manifestarea ei discret& sau frapanta, disimulaté sau evidenta, pas- treaz& acelasi caracter grav de periculozitate pentru bolnavul in cauzd si pentru ambianja, constituind intotdeauna nu numai o urgenti psi- hiatricd, ci o urgenta medicala in general. Asa cum afirmam mai sus, halucinatiile au o mare importan{a pentru psihopatologie si pentru orientarea practicd a medicului psihiatru sau de alt& specialitate, pentru cA adesea ele reprezinta surse de com- portament agresiv sau autoagresiv si ca atare interventia terapeuticd se impune ca urgenta. In al doilea rind, hhalucinajiile elementare si mai ales halucinozele pot avea uneori o valoare orientativ-localizatorie. Astfel in cazul thalu- cinafiilor sau halucinozelor vizuale elementare se suspicioneazd o le~ ziune in regiunea lobului occipital, in cazul halucinatiilor vizuale com- plexe — in regiunea temporo-parieto-occipitalé. Existenta unor haluci- natii auditive poate sugera sediul leziunii la nivelul lobului temporal, cele olfactive sau gustative pot fi legate de leziuni ale girusului hipo- campului, iar halucinafiile heautoscopice pot indica existenja unor le~ ziuni in regiunea raspintiei parieto-occipito-temporale. De asemenea ano- 107zognozia insotita de perceperea miscarilor imaginare ale hemicorpului paralizat este pus de Lhermitte in raport cu existenta unor leziuni la nivelul lobului parietal al hemisferului minor, Daca in neurologie aceste localizari au importanfa lor diagnostica, in bolile psihice in general halu- cinatiile pierd valoarea localizatorie, ele fiind expresia unor tulburari mult mai extinse si legate de dereglarile cerebrale complexe si difuze, In evolutia halucinatiilor putem distinge o fazi adaptativa de zile si siptémini caracterizaté prin anxietate si aprehensiune a bolnavului pentru aceste fenomene senzoriale, fatA de care el dezvolta nu numai reactii neuro-vegetative ci si ,,reactii psihogene* (uneori depresive cu tendinje suicidare) in care verificd, intreabi, ia m&suri de aparare, ex- prima teama de a-si pierde ratiunea, de a deveni ,,nebun‘. Tnifial, tul- burarile de percepjie au pentru bolnav un aspect aparent xenopatic, bolnavul pastrind fati de aceste manifestdri referinte impersonale : »mi-a apirut“, ,mi s-a spus“. Ulterior, se realizeazi o adaptare rela- tiva, bolnavul intra in comunicare cu halucinatiile adoptind o conduita specificé exprimata in mimic revelatoare, urechea intinsa, privirea per- plexa, extatica, dirijata ete. Desi intr-o relativA familiarizare cu aceste manifestéri senzoriale, mai ales in cazul halucinatiilor auditive, bol- navul urmeazd recomandarile acestora, se supune fard ezitare ordinelor primite, recurge fara deliberare la suicid sau homicid, in functie de con{inutul ideativ imperativ transmis (fig. 6). Mimica gi gesturile sint adesea completate de replici verbale ce oglindesc starea de tensiune a bolnavului prin dialogul intre el si halu- cinatii. Bolnavii vorbese singuri (solilocvie), uneori exclamA cu voce tare replici care definesc atitudinea lor ostila fata de trdirile halucina- torii (,,pleaci“, ,,du-te“, .,lasi-ma-n pace“, ,,iesi afara“ etc). Alteori bolnavii vorbese in soaptd sau schiteazi doar miscarile caracteristice ac- tului vorbirii. Sesizarea unor astfel de miscari la o persoand detasata de realitate, suspicioasd sau ostild nemotivat fafA de aceasta, la o per- soana a carei mimic4 putin mobila exprima minie, tristete, anxietate sau indiferenfé sau cu exteriorizéri emotionale nemotivate (zimbete bizare, hohote de ris de obicei nating si necontagios), sugereazi posibilitatea existen{ei unor elemente halucinatorii sau delirante. In functie de continutul halucinatiilor vizuale, bolnavii pot fi an- xiosi sau in extaz, agitati sau linistiti, cu o privire dirijatd in gol sau pot lua m&suri de aparare (fig. 7). Cei cu halucinatii olfactive si gusta- tive sint extrem de suspiciosi, cerceteazi alimentele, pun aparfinatorii s& le guste sau refuza sA se alimenteze. In fazele ulterioare debutului si mai ales in psihozele delirante, bol- navii dezvolté o conduita disimulatorie, refuzind si comunice prezenta si continutul trairilor halucinatorii. In aceste conditii, urmarirea cu tact si perseveren{a a elementelor de comportament halucinator poate fi du- blaté de utilizarea unor metode de dezinhibitie a bolnavilor (solutie de amital sodic cu cofeind dup& metoda lui Jagodka), sau prin mijloacele de terapie intensiva (electroconvulsivanta, administrare de doze mari de psihotrope). La o serie de pacienji cu psihoze toxice sau organice pot fi folosite si alte mijloace de stimulare a exprimarii halucinatiilor sau a 108. Fig. 6 a, b, c. — Schizofrenie acutd pubertard, Episod halucinator delirant. , cu halucinatii vizuale 5 Uurmireste in tensiune anxioasd desfasuravea unor scene halucinatorii, Ya care reactioneaz violent mimico gestual 109pregatirii halucinatorii. Exemplu : daca i se ofera un receptor telefonic, este posibil ca bolnavul sa initieze o discutie cu vocile halucinatorii, sau dacd se exercité o usoara apasare a globilor oculari se poate obtine o intensificare a halucinatiilor vizuale. De asemenea bolnavilor cu poten- fial halucinogen, li se pot provoca halucinatii dacd de exemplu sint in- trebafi ce anume vad intr-un anumit punct sau dacd li se propune sd priveasca fix in oglindé. Bineinteles ‘halucina- fille nu evolueazd intr-o ma- niera singulara, ci intotdeauna intr-un cortegiu simptomatic care, aléturi de conduita bol- navului, usureazi_ diagnosti- carea lor. NATURA PSIHO- SI FIZIOPATO- LOGICA A HALUCINATIILOR Existé astazi trei directii de cercetare in fiziopatologia senzorialitatii: a) modificarea functiunilor sistemului nervos si ale scoar{ei cerebrale in spe- cial; b) experientele cu sub- stanje psihedelice, psihodislep- tice, psihotomimetice sau ha- lucinogene ; c) experientele de deprivare senzoriala. a) Modificarea functiilor siste- mului nervos si ale scoarfei cerebrale in special Fig. 7 — Schizofre id, inafii . a. 5 viele si he oe ee Prima teorie psihopatolo- Bolnava priveste fix, cu ochii larg deschisi. gici a halucinatiilor care con- pupilele dilatate ; fata exprima 0 stare sidera c4 acestea apar prin tul- terifianta, de intensitate psihotics. burarea functiei capitului pe- riferic al analizatorului si-a pierdut astazi actualitatea, intrucit imensa majoritate a bolnavilor cu halucinatii prezinté o integritate anatomo-fiziologic’ a aparatelor sen- zoriale, Halucinatiile pot apare si dupa distrugerea organelor periferice de receptie. Astfel surditatea, cecitatea, ambliopia, hemianopsia, scoto- mul, favorizeaza aparitia halucinatiilor. Excitarea unor regiuni ale cortexului cerebral a putut duce la apa- rifia halucinatiilor. Astfel: W. Penfield (1936) in cursul unei operatii pentru epilepsie a observat cA excitarea unui punct al cortexului tem- poral a determinat o halucinatie vizuala cu impresie de ,,deja vazut*, iar excitarea unui punct invecinat a provocat o halucinatie auditiva. Ulterior H. Jasper a constatat ci excitarea unui punct de pe cortexul 110! temporal a putut determina aparijia unci halucinatii muzicale. Alte ex- periente au ilustrat ci excitarea lobului temporal poate provoca intensi- ficarea sau diminuarea excitantilor auditivi reali precum si impresia de straniu sau de familiar a ambianjei. I. P. Pavloy explici halucinafiile prin modificarea funcfiilor de excitatie si inhibifie ale scoarjei cerebrale, El considera cé inerfia pato- logic a excitatiei in primul sistem de semnalizare ar putea determina halucinatii vizuale, pe cind localizarea acestei inerfii in al doilea sistem de semnalizare ar putea determina halucinafii verbale. Astfel, inertia patologica a procesului de excitatie are loc atit ,,in celulele care recep- fioneazd in mod direct incitafiile determinate atit de agenti externi, interni (primul sistem de semnalizare a realitafii), cit si in diferitele eelule — kinestezice, auditive si vizuale — ale sistemului vorbirii (al doilea sistem de semnalizare), concentrajia poate avea diferite grade de intensitate la nivelul celor dou instanje si anume uneori poate avea gradul reprezentirilor, iar alteori poate ajunge la fora unor senzafii reale (halucinafii)*. Ivanov-Smolenschi explicé aparijia pseudohalucina- jillor sau a halucinatiilor reale in functie de localizarea fenomenului de inerfie patologicd a excitatiel. Astfel dupa acest autor, cind fenomenele locale de inerfie patologicé a procesului de excitatie, sint concentrate, in special in zona opticd sau acusticd din scoar}a, ele imbracd de obicei caracterul de pseudohalucinatii ; dacd excitajia inerté se intinde si la proiectia cortical a functiei optice sau acustice, atunci perceptia haluci- natorie se proiecteazA in afara si ia caracterul unei ,,halucinafii ade- varate*. E. A. Popov pune la baza psihopatologiei halucinafiilor existenta slarilor fazice si subliniazA importanta fazei de egalizare si a fazei para~ doxale. El araté cA prin administrarea cofeinei (intarirea procesului excitator) se realizeazA diminuarea sau disparifia temporara a haluci- najiilor, dupa cum prin administrarea bromului (intérirea inhibifiei) se yealizeazi o accentuare a halucinafiilor. Mentionam faptul ¢& intensi- fatea stimulilor externi ca si nivelul pragurilor senzoriale pot avea im~ portant in manifestarea halucinatorie, intrucit o crestere a intensitafii Stimulilor externi si respectiv 0 coborire a pragului senzorial poate de- termina diminuarea sau disparitia halucinafiei, dupa cum sc&derea sti- mulilor externi si respectiv cresterea pragului senzorial poate determina aparifia sau intensificarea halucinatiilor. Cu toate acestea ,,procesele de coordonare neuronal care stau la baza halucinatiilor sint probabil prea complexe pentru a putea fi expli- cate prin inhibitie si dezinhibijie (R. Jung). El considera c& activare a perceptiilor si reprezentarilor sau amintirilor pind la procese halucina- torii are loc prin talamusul reticulat ; este vorba de o influentare sub- corticalé a functiilor corticale si anume a acelor arii ale scoarfei care sint implicate si in perceptia directa. E. Holst si alfii semnaleazd producerea de halucinafii prin iritari ale diferitelor regiuni subcorticale. Alfi autori (E. Ewarts, 1962) apropie mecanismul halucinatiilor de acela al somnului si al viselor postulind uto inhibitie de durata a sistemului cortical in stare de veghe si o dezinhi- bifie a lui in somn. W. Est (1961), afirma ca o teorie generala a halucinatiilor si visului nu s-a putut sprijini pe experiente neurofiziologice precise, in afara unor asemanari electroencefalografice. El afirmA ca uncle perceptii pre- coce. pot fi dezinhibate in somn, in izolarea senzoriala, in deprivarea de somn gi in intoxicatii. b) Experienjele cu substante psihedelice, psihodisleptice, jotomimetice sau halucinogene Bufofenina (dimetilserotonina), bulbocapnina, dietilamida acidului lisergic sau LSD 25 (Delysid), ditranul, fenciclidina (Sernyl), psilocibina (Hidroximetiltriptamina) etc., au proprietatea de a realiza in adminis~ trarea lor experimentald voluntara sau incidentala, o dezintegrare a activitatii psihice caracterizata prin aparitia unor iluzii, halucinatii, stari oneiroide, sau a unor stari de depersonalizare etc. Fenomenele cele mai frapante constau insi in modificdrile senzoriale psihotice in special vi- zuale, de o mare variabilitate, care se extind de la iluzii halucinoide si halucinoze pina la halucinatii adevarate, panoramice, dinamice, policro- matice, de aspect oneiroid. Deosebit de frecvente par a fi imaginile eide- tice care constau in reprezentari ce se disting printr-o claritate cvasi- perceptiva a unor imagini percepute anterior. Probabil ci eidetismele si calopsiile (impresia de infrumusetare a obiectelor si ambiantei), precum si starea subiectiva de eutimie si euforie sint motivele principale care determina utilizarea frecventa si repetata de cdtre unele persoane, in special tinere, a acestor substante. Dintre acestea, cel mai puternic efect halucinogen il realizeazi mescalina LSD 25 si psilocibina. Primele ex- perienje cu substante psihedelice au fost realizate de K. Belinger, 1927 si W. Mayer Gross, 1928, prin utilizarea mescalinei, dar autorii nu au putut trage concluzii edificatoare intrucit mecanismul neurofiziologic de actiune a substantei nu era elucidat. Astazi se considera cA in metabolismul mescalinei se realizeaz& adrenocromul, care prin nucleul s&u indolic inrudeste mesealina cu bufo- tenina, harmina, LSD 25 si psilocibina, Alte experimente au evidentiat leg&tura intre serotonina si actiunea substantelor psihedelice in sensul ca acestea ar creste serotoninemia cerebrala (A. Freedman, 1967). La rindul sau, H. Kluver (1942) reluind experimentele cu mescaliné, men- fioneaz& constanta formelor si geometrizarea figurilor in stadiul precoce al intoxicatiei cu aceasta substanta. Alte experiente cu substanje psihedelice semnaleazi impresia de modificare 4 imaginii corporale (ale carui segmente pot fi percepute microscopic, macroscopic sau fragmentate), aparitia de hhalucinatii auto- seopice (cu perceptia vizualA a unor organe, parfi din corp) cu imagini de reduplicare a corpului sau cu realizarea ,,imaginii duble“ in care su- biectul isi vede duplicatul propriului corp de obicei mai infrumusefat, ja o anumita distanta de cel real. 112Se considera c ,aceste halucinafii toxice sint dezinhibifii ale unor mecanisme cerebrale, preformate, decarece suila aparitiei lor este ase- minatoare cu aceea din alte halucinafii netoxice“ (E. Jung, 1967). Halu- cinafiile realizate prin administrarea substanjelor psihedelice urmeazd © dinamic& progresiva de la imaginile elementare pina la imaginile com- plexe scenice dintre care se remared la debutul intoxicafiei figurile geo- metrice simple corelate deseori cu o iluminare a cimpului vizual, perce perea de obiecte izolate pe un fundal omogen, apoi aparitia de scene eosiexe, dinamice si cu legatura intre ele, acompaniate de modificari tive. c) Experienjele de deprivare senzoriala (sensory deprivation) Experimentele de deprivare senzoriali folosese in general trei metode : 1, diminuarea pind la disparitie a stimulilor senzitivi si senzoriali in baie calda (J. Lilly, 1958) ; 2. micgorarea unor stimuli senzoriali prin ochelari, cu lumind omo- gen& difuz& si in mod proprioceptiv-haptic prin imobilizarea bratelor si miinilor in manusi (W. Heron, 1961) ; 3. prin monotonizarea stimulilor (fird o micsorare importanté a intensitajii lor) cu delimitarea cimpului vizual si cu fundal acustic monoton. Toate aceste experimente care intrerup canalele normale de comu- nicatie sau diminua for{a excitantului ori ridic& pragul receptiei senzo- riale au intotdeauna consecin{e asupra functionarii biopsihologice a per- soanei. Comportarea care apare in urma izoldrii senzoriale este inruditd fenomenologic cu aceea a bolnavilor psihici. Astfel W. Heron (1957) a izolat subiecti intr-o incdpere luminata, in pat, pe o perioadé variabila in functie de intoleranta individuala la aceast experien{é. Pentru re- ducerea aferentelor, subiectii au imbrécat manusi si au pus ochelari de plastic ; s-a realizat 0 izolare fonica, exceptindu-se zgomotul monoton al aparatului de aer condifionat, care avea si rolul blocarii eventualelor variafii de sunet. Se apreciazi cA unul din cele mai interesante feno- mene ale experienjei de deprivare senzoriala a fost aparitia halucina- fiilor, Subiectii le-au descris ca fiind asemandtoare cu cele rezultate din intoxicafia cu mescalin’. Ca si acestea, in dinamica lor, halucinatiile prin izolare au urmat un anumit model : initial puncte de lumina, apoi modele geometrice simple care s-au complicat progresiv realizind figuri ce puteau fi recunoscute (siruri de barbafi galbeni cu gurile deschise), poi scene tot mai integrate cu desfasurarea unor procesiuni pe stradA etc. In timp ce manifestarile halucinatorii se desfasurau tot mai amplu, alte canale senzoriale erau deschise ; subiectii respectivi auzeau voci, coruri (cu impresie stereofonicd) apoi simfeau descirciri electrice cuta- nate sau alte halucinafii tactile si somatice. E. Ziskind (1963—1965) a studiat deprivarea senzorialé la bolnavi care in urma Jeziunilor oculare (cataract sau dezlipire de retina) au fost 113nevoifi sA stea cu bandajul ocular mai multe zile. Acestia dezvoltau un sindrom caracterizat prin iluzii vizuale si distorsiuni perceptuale de tip oneiroid. Ele nu au fost considerate de autor ca halucinatii propriu-zise avind un caracter hipnagogic. J. Mendelson si colab. (1958) in cursul unei epidemii de poliomielita, la 8 copii instalati in ,,plAmini de ofel“ (cu o deprivare predominant mo- torie), a constatat dupa 2 zile aparitia unor halucinatii auditive si vi- zuale (zoopsice si policromatice) cu continut in general agreabil si cu o durata de aproximativ 15 zile. Halucinatiile realizate prin izolarea senzorialé se disting prin urma- toarele caracteristici : — sint putin influentabile prin vointa, au o mare vivacitate, sint foarte des in miscare, au un aspect nenatural si straniu (ca parti de pei- saje care se misca in sens invers) cu o perioada de latenta cuprinsa intre 20 minute si 70 ore. Unele thalucinatii optice au fost mai distincte si mai durabile sub ochelari cu lumina difuza, ele puteau fi tranzitoriu intarite prin intunecare, dispareau dup& 2 ore si puteau fi reproduse prin ochelari luminosi, clari. Experimentele de izolare senzorialé, semnificatia lor (psiho-patolo- gicd a fost amplu discutataé in 1961 de Ph. Solomon si colaboratorii. Deprivarea de somn (sleep deprivation) pe lingi inrudirea ei cu de- privarea senzoriald, realizeazi si o legaturd intre mecanismele haluci- natiilor si cele ale viselor. Ca si in celelalte situatii in deprivarea inde- lungaté de somn au aparut iluzii si halucinatii, iar B. Cohen si colab. semnaleaza prelungirea timpului de reactie si cresterea variatiei scoru- rilor de performanta. L. Kubie (1961) face o analizi comparativa a relatiilor dintre pseudo- halucinafiile din vis, din psihoze si halucinatiile realizate in starea de veghe prin deprivarea senzoriala. Se pune la indoialé faptul c4 in expe- rimentele de deprivare senzoriald ar exista o adevdrat& stare de veghe, intrucit caracterul undelor bioelectrice ilustreazi o asem&nare intre sta- rile hipnagogice si somnul usor. Asemanarea aspectului electrogenezei cerebrale din timpul halucinatiilor prin deprivare si somnul superficial partial cu arousal (focar de veghe activ) a fost evidentiaté de W. Heron (1961) care constata in ambele situatii o usoara incetinire si o aplatizare a ritmului alfa. Experientele de izolare senzorialé oferé un model analogic al des- tructurarii perceptuale intilnit in psihopatologia clinica a senzorialitatii, Acest model este susceptibil de interpretari si tentative explicative ale fenomenului clinic. In afara aprecierilor teoretice insd, deprivarea sen- zoriala (indiferent de natura sistemului senzorial implicat), conduce la concluzii imediate pentru practica medicala. Astfel — mai ales in afec- fiuni neurologice — deprivarea motorie prelungita (ex. in cursul sin- dromului Guillain-Barré), poate duce la iluzii si dezorganizare cognitiva. Orice boala constituie o ameninjare potentialad a comunicarii, iar medicul trebuie si p&streze acelasi inalt interes nu numai pentru boala propriu-zisa, ci si pentru nevoia de comunicare a bolnavului. 114Desfiigurarea proceselor perceptive este posibilé numai pe terenul unui echilibru stabil, reglat dinamic prin scnimburi afero-eferente cu ambianta ; mai mult, contactul cu un mediu bogat si variat configurat permite o dezvoltare mai amplA si mai diferentiata a sistemelor senzo- Tiale interesate in aceste legdturi. In ceea ce priveste elucidarea mecanismului intim de producere al halucinatiilor, desi putem vorbi azi de modele experimentale, el nu a fost suficient elucidat. Ramine cert insi cA aceste mecanisme nu sint legate numai de existenta unor disfunctii cerebrale, ci si de tulburdri cortico-subcorticale asa cum demonstreazA modelele experimentale cu Substanfe psihedelice care actioneazd preponderent la nivel mezodience- falo-striat si ci aparifia hhalucinafiilor in cadrul diferitelor modalit&ti senzoriale este conditionata de starea functional prealabild a analizato- tilor respectivi. Astfel, la surzii si orbii din nastere nu se intilnesc halu- cinatii auditive si respectiv vizuale. SEMIOLOGIA ATENTIEI Atenfia este considerata ca o functie psihicd intilnita in orice sector si orice moment al existentei, avind ca prim rol autoreglarea activitatii psihice pe microintervale si in mod intermitent. In procesul formarii imaginilor obiectelor si fenomenelor reale aminteam cA intervine gin- direa, care prelucrindu-le si glefuindu-le, realizeazd intelegerea lor con- stienta. In acest proces complex de transformare a excitatiei in elemente de constiin{é intervine in permanenta atenfia, aceasta orientind si con- centrind activitatea psihicd spre un anumit grup limitat de obiecte si fenomene in scopul asigurarii condifiilor de claritate a grupului de ima- gini percepute, cit si a delimitarii lor nete fafa de cimpul perceptiv. De altfel, nici prelucrarea si slefuirea informatiilor provenite din me- diul intern si extern prin participarea gindirii nu ar fi posibile fara o participare intens& a atentiei. Injelegem astfel cd atentia este o functie psihic& indispensabild intregului proces de cunoastere si cd fara parti- ciparea atenfiei nu este posibilé activitatea selectiva a psihicului, aspecte de care se leaga atit claritatea perceptiilor, cit si fixarea lor in memorie. Pe drept cuvint, 0 serie de autori considera atentia o functie psihici cu rol in dirijarea anticipativ, in pregétirea organismului pentru o re- ceptie sau actiune, in reliefarea anumitor aspecte din ambian{a semnifi- cative pentru subiect. Atentia este infeleasd ca functia psihicA prin care se realizeazd orientarea si concentrarea electiva a activitafii psihice asupra unui grup limitat de obiecte, fenomene si actiuni definite ; atentia ,exprimé acea stare de orientare si concentrare a individului in directia unor infor- matii, a unor fenomene gi evenimente, in scopul de a le infelege mai bine, de a le asimila sau evita“ (A. T. Bogdan, 1973, p. 98). Aceasta orientare este in funetie de semnificatii determinate de imperative biologic-adaptative sau de electivitati personale. Din multi- tudinea informatiilor senzoriale (ordonindu-le si ierarhizindu-le), atentia selecteaz4 0 cantitate relativ redusa de excitanti. 115Prezenja atenfiei se manifesta intr-un evantai situational care se intinde de la reactia de orientare nespecified pind la orientarea activ di- rijaté ; ea se intinde de la rdspunsul nediferentiat fata de un stimul nou si measteptat pind la mobilizarea si concentrarea selectiva si durabilA, menfinuta voluntar intr-o activitate de cunoastere. Mecanismele psiho-fiziologice evidentiate in ultimele doud decenii sugereazi ideea conform careia organismul poate fi privit mai degrab&i sub unghiul unui selector si ordonator de stimuli decit ca un receptor pasiv al lor. In mod clasic se distinge o atentie involuntara, neintentionala sau primara (Titchener) determinata de stimuli senzoriali ce survin brusc, in stare de nepregatire a organismului sau care poart{ o noutate infor- mationala. Se descrie atentia voluntara (intenfionala) care se desfasoara intr-o stare deliberataé si sustinuta de un efort volitional si atentia habi- tuala sau postvoluntara (Dobrinin) care este caracterizaté prin starea de pregitire si eventual de asteptare in vederea unei recep{ii mai co- recte si mai clare a anumitor stimuli. Dupa R. Floru (1967) atentia poate fi caracterizata prin orientarea activa a organismului catre selectia mesajelor, ajustare anticipativa (re- ceptoare si executoare), focalizare intermitenta a activitatii psihice. Exer- citarea rolului séu adaptativ realizeazd dirijarea activitatii psihice prin interactiunea factorilor motivationali cu a celor situationali. Dezvoltarea senzorialitajii determina, sustine gsi intretine functia prosexicd ale cdrei prime indicii pot fi constatate in a Il-a luna de viajé ; dupa 4 luni se pun bazele elementare ale curiozitatii, care la rindul ei contribuie la edificarea capacitatii de orientare si concentrare. Daca inainte de un an, la edificarea atenfiei st& activitatea concret sen- zoriala (minuirea jucdriilor etc.), dupa aceasté virstA atentia se dezvolt& pe fondul relatiilor copilului cu ceilalti. Urmarind conduita acestora, mimica, pantomimica, discutiile etc. el isi dezvolta capacitatea de mo- bilizare, mentinere si concentrare a aten{iei. Cu toate acestea, atentia primei copilarii este predominant spontanad, involuntara si putin per- sistenta. In a Il-a copilarie, atentia fiind antrenata de interese, preferinte, dorinfe isi dezvolta volumul, concentrarea si persistenfa, punindu-se astfel bazele atentiei voluntare, Activitatea ludicé ocupind un loc tot mai important in viafa copilului, devine un mijloc excelent de antre- nare si dezvoltare a functiilor prosexice si in primul rind a mobilitatii gi distributiei acestora. In a Ill-a copilarie evenimentul prosexic semnificativ const& in | dezvoltarea deosebité a aspectului voluntar gi a capacitatii de mobili- zare a atentiei. In aceasta perioad& aprecierea clinicd si psihometricé a functiei prosexice poate orienta pe cercetdtor asupra eventualelor tul- burari ale copilului, manifestate in primul rind prin tulburari de atentie. Astfel copiii cu tulburaéri de comportament sint instabili, distrati. La alfii neatentia se manifesta prin caracterul lor pasiv ,,absent* sau intro- vertit, ca expresie a unor stari discordante. Desigur, lipsa de atentie (in special scdderea fortei de mobilizare si mentinere) poate sa fie expresia 116unei insuficiente dezvoltari cognitive (la copii oligofreni) sau in cazuri normale, cind situatia respectiva este lipsit& de interes pentru copil. clinica functia sau procesul prosexic (al atentiei) cunoaste o sis- tematicd predominant cantitativa. Astfel, tulburdrile de atentie (dispro- sexiile) pot fi imp&rtite in hiperprosexii caracterizate prin exagerarea orientarii selective a activititii de cunoastere, hipoproseaii care exprima diminuarea orientarii selective a activitafii de cunoastere si aprosexti vare ilustreazd disparitia oricdror posibilitAji prosexice. De asemenea mentionam c& disprosexiile pot interesa atit atenfia involuntara, cit si atentia voluntard uneori intr-o corelatie inversd, ca de exemplu in sta- rile maniacale caracterizate printr-o hiperprosexie spontand si hipopro- sexie voluntara. Hiperproseciile imbraca un aspect general in stirile maniacale re- ferindu-se la intregul aspect comportamental sau intr-o manifestare de mai mici amplitudine, in stiri de excitatie si de usoara intoxicajie. In majoritatea cazurilor insi hiperprosexiile au un caracter selectiv, mani- festindu-se cu prodilectie intr-un anumit sector al vietii psihice sau sub un anumit continut ideativ. Astfel, la melancolici hiperprosexia este indreptaté in special asupra ideilor depresive, de culpabilitate, de ruind etc, La cenestopafi si hipocondrici hiperprosexia este orientatd asupra starii de siindtate a organismului, asupra functionarii sale, asupra fenomenologiei somatice pe care acesti bolnavi o dezvolta. La deliranji si in special in paranoia, hiperprosexia este strins legaté de tema deli- ranté, find orientat asupra tuturor evenimentelor, situajiilor sau per soanelor implicate in sistemul delirant respectiv. Bolnavii fobici gi obse- sionali manifestA probabil gradul cel mai inalt de hiperprosexie In legi- tura cu fobiile si obsesiile lor de la care nu-si pot distrage atentia. Hipoprosewiile pot fi de intensitate variabild, ajungind in stari con- fuzionale grave la aprosexie. Astfel ele se intilnesc in stirile de sur- menaj, de irascibilitate si de anxietate. Hipoprosexia se intilneste de asemenea in toate stirile aflate sub un nivel optim cognitiv impus de 0 corecti desfaigurare a functiei prosexice, ca de exemplu in stirile de insuficienté dezvoltare cognitivA (oligofrenii), stirile de deteriorare cognitiva (predemente si demente) etc. Hipoprosexiile apar si in schizo- frenie, unde imbraca ins& un caracter special prin comutdrile motivatio- nale incomprehensibile ale acestor bolnavi. Desigur, hipoprosexiile se manifest in grade variabile in toate sta- rile confuzionale, evoluind probabil paralel cu gravitatea acestora. De fapt disprosexiile starilor confuzionale imbrac& un caracter deosebit, find in directa legdtura cu starea de trezire (arousal) cortical si mezo- diencefalics. Mecanisme neurofiziologice ale atenfiei. Cercetirile asupra psiho- fiziologiei atentiei au cunoscut in ultimele decenii o dezvoltare deosebita prin observatiile asupra electrogenezei cerebrale si punerea in evidenja a formatiunii reticulate. Formatiunea reticulati cuprinde un sistem de neuroni localizat in : — trunchiul cerebral, bulb, protuberanfa, mezencefal, denumit sis- tem reticulat activator-ascendent ; 117— in diencefal, denumit sistem reticulat difuz de proiectie. Aceasta impartire are consecine fiziologice si psihologice, intrucit : — stimularea formatiunii reticulate din trunchiul cerebral (mezen- cefalice) are un efect tonic, de Junga durata, difuz si remanent (prelun- gindu-se si dupa incetarea stimulului) ; — stimularea formatiunii reticulate difuze (diencefalice) are un efect fazic de scurté durata, limitat topografic si de o duraté egala cu stimularea, Sub aspect psihologic formatiunea reticulata mezencefalica are un rol principal in sustinerea (menfinerea) atentiei in timp ce formatiunea reticulata diencefalicd are un rol principal in mobilitatea (comutarea) atentiei. Atentia (involuntaré sau voluntara, difuzd sau selectiva) nu se poate manifesta fara participarea acestui sistem reticulat activator si selec- tor. Aceasta participare poate fi realizata in mod natural prin stimu- larea oricdrei modalitati senzoriale (acustice, optice, tactile) sau prin sti- mularea electricd experimentalA a receptorilor cailor aferente sau a insasi formatiunii reticulate. In cazul in care formatiunea reticulatd a fost distrusé prin diverse leziuni sau experimental prin electrocoagulare, efectul activator asupra cortexului este abolit. Dac& se intrerup insa caile senzoriale specifice aferente (deasupra substantei reticulate a trunchiului cerebral), stimularea acelorasi cdi p&streazi efectul acti- vator. Acest fenomen se datoreste faptului cé in drumul lor spre cortex caile senzoriale specifice ajunse in regiunea mezo-diencefalicd trimit ramuri colaterale neuronilor substantei reticulate, in timp ce alte fibre nervoase ale acestor cai merg direct spre cortex. In felul acesta impul- surile nervoase de la receptori in drumul lor spre cortex au la dispo- zitie doua trasee: unul nespecific, comun oricarei modalitati senzoriale (realizat de ramurile colaterale prin formatiunea reticulata) si altul spe- cific, prin cdile proprii fiecarui analizator care merg direct spre cortex, evitind substanta reticulata. Se stie cA sistemul nespecific realizeazi reactia de trezire electrica si comportamentala, actionind intr-adevar intr-un mod nespecific, adic& asupra intregii scoarte, indiferent de moda- litatea senzoriald prin care a fost impulsionat si indiferent de regiunea cortical careia i se adreseazi. Formatiunea reticulata reprezinta deci nu numai o zond cu carac- ter activator (de trezire), ci si o zond de convergen{é a impulsurilor senzoriale, fapt ilustrat prin inregistrarea de potentiale evocate in neu- ronii reticulati in urma stimularii oricdrui receptor sau a oricdrei cai senzoriale aferente. Se presupune deci cd declansarea atentiei si mentinerea ei este rea- lizaté de stimularea senzoriala naturald ale cérei impulsuri sint ins& selectionate, iar cele care capata »permis de libera trecere“ sint ampli- ficate de substanta reticulata. In coneluzie, orice stimul senzorial supraliminal poarté o dubla des- tinatie : — transmiterea unei informatii (specifice) prin calea aferenta cores- punzatoare, direct spre cortex ; 118— transmiterea unui impuls formatiunii reticulate, care Ja rindul ei vealizeazi trezirea sau cresterea starii funcjionale a scoartei. Rolul activator si de potenjiator al substantei reticulate a fost ilus- trat de Lindzey care, prin leziuni ale formatiei reticulate a demonstrat e& reactia de trezire cortical (electric’) nu mai poate fi realizaté, in timp ce lezarea cAilor senzoriale specifice, deasupra formatiei reticulate nu impiedicd reactia de trezire. Bineinfeles ca in starea normala, veghea, ca si vigilitatea, este intrefinuta (dupa cum arata psihofiziologia pav- lovista) de stimularile senzoriale diverse. Dar aceasta se realizeazd pre- dominant pe calea indirecté a potenfarii si tonificirii acestei formatii ‘prin intermediul substanjei reticulate. Numai integritatea sistemului _ activator-dinamogen mezodiencefalic poate mentine un nivel prosexic Tidicat, conditia unei rapide si oportune orientari a omului in ambianta. S-a constatat ulterior ca stimularea electrici a diferitelor puncte corticale este capabild si produc reactia (electrica) de trezire, fapt care punea sub semnul intrebarii rolul activator si tonigen al substan{ei reti- culate asupra scoarjei. Alte cercetari au ilustrat ins cA reactia difuzd de trezire a scoarjei (in urma excitarii ei directe) nu se realizeaz prin difuziunea excitatiei pe scoartd, intrucit dup& separarea acesteia de for- mafiunea reticulati (prin sectionarea corpului calos), excitatia corticala nu a mai putut determina reactia de trezire. Deci, reactia de trezire generalizaté produsi prin stimularea localizaté a cortexului, este reali- zata tot prin intermediul formatiunii reticulate. Acest fenomen se dato- reste existen{ei unor circuite cortico-reticulo-corticale (prin care o exci- tafie aplicaté asupra unui punct cortical, este amplificatd si retrimis difuz, intregului cortex). In concluzie, atit stimularea perifericé, cit si stimularea central, realizeazi reactia de trezire (electric si comportamentala) tot prin inter- mediul formatiunii reticulate. Participarea scoarfei la propria sa trezire, efectuat prin impulsuri cortico-reticulo-corticale are importanta psihologicd in menfinerea aten- fiei voluntare. In acest sens, Fuster a ardtat cA stimularea formatiunii reticulate mareste promptitudinea si discriminarea tahistoscopica si reduce timpul de reactie. Formatiunea reticulata exercité in acelasi timp si un rol protector asupra cortexului cerebral prin fenomenul de ,,ocluzie* pe care-l exer- citi asupra multitudinii impulsurilor senzoriale, permifind (si uneori facilitind) trecerea numai a acelor impulsuri care poartié un mesaj spe- cific, ce corespunde electivitafii motivationale a persoanei. In acest sens, Livingston a avut posibilitatea sé demonstreze ci 0 crestere a excitabilitatii formatiei reticulate, are ca efect inhibifia mesajelor sen- zoriale ; deci controlul central asupra cailor senzoriale este de natura predominant inhibitorie. Intarind excitafiile care pleaci de la anumiti receptori, formatiunea reticulaté inhibi excitajiile concomitente care pleaca de la ceilalti receptori. Deci formatiunea reticulata pe linga func- fia sa generalizant-tonigend gi facilitativa, define gi o functie fractionat- ocluziva a c&rei consecinta psihologicé este oportunitatea gi electivitatea fixarii atentiei. 119Hernandez-Peon a ilustrat aceasta observatie pe bolnavi supusi unor operatii neurochirurgicale, care aveau e¢lectrozi implantati in cortexul occipital. S-a constatat astfel scdderea potentialelor evocate la stimuli luminosi, in cursul unor exercifii, conversafii, si stari emofionale ; aceste situafii (cu o mai puternicad semnificafie pentru ins), reusesc sf blo- cheze impulsul senzorial luminos mai putin semnificativ. Deci focali- zarea atenfiei asupra unei activitaéti si lasarea in umbra a altora con- comitente, se face dupa o electivitate personala, determinatd de conste- lafia motivationala a subiectului. Acest control eferent asupra receptorilor este in strinsd legdturd cu starea functionala a centrilor nervosi care pot adapta receptia si afluxul senzorial printr-un mecanism de feedback. Controlul adaptativ ilustreazd rolul mecanismelor interne $i scoate pe om de sub influenta univocd a stimulului extern, constituie, sub alt unghi, o replica neuro- fiziologicd la teoria behaviorista care postula relatia stimul-reactie, edi- ficind in acelasi timp rolul subiectivitatii insului, in viata de relatie. Metode de investigatie a atentiei, Metoda grafica — se refera la componenta somatica a atentiei si const& in inregistrarea tonusului mus- cular, a respiratiei si a pulsului in timpul momentelor de atentie. Cercetarea cu ajutorul tahistoscopului duce la aprecieri in lega- turaé cu concentrarea, volumul si intensitatea atentiei, Astfel se prezinta pacientului un numar de figuri, intr-un timp limitat si apoi este intrebat ce a vazut. In functie de posibilitatea de a se concentra, de volumul si intensitatea atenfiei, cel investigat reproduce un numér mai mare sau mai mic din figurile care s-au succedat rapid in cimpul séu vizual. O alta metoda frecventa utilizata in examinarea curenta a bolnavilor psihici este metoda Kraepelin. I se recomanda bolnavului si numere de la 100 inapoi din 3 in 3, din 7 in 7 sau din 13 in 13, proba care Presupune 0 concentrare si stabilitate mare a atentiei pentru a evita greselile. De asemenea bolnavii pot fi solicitati sé spund in ordine inversa zilele sAptaminii, lunile anului etc. Metoda Bourdon (proba barajului) consta in aceea ca se ofera bol- navului un text in care el trebuie sA taie anumite litere, SEMIOLOGIA MEMORIEI (UNCTIILOR MNEMICE) Proces psihie al orientarii retrospective realizat prin intiparire (fixare), p&strare (conservare) gi evocare (reactualizare), memoria oglin- deste experienta anterioarA si constituie rezervorul gindirii si imagina- fiei, suportul fortei cognitive a insului. Lange afirma ca viata psihicé a omului fara memorie constituie doar un ghem de impresiuni senzitive, adicé un prezent fara trecut, dar si fara viitor. Participind Ja retinerea si reactualizarea imaginilor senzoriale, $i a continuturilor ideative (avind o manifestare predominant senzoriala sau predominant abstract4), memoria asiguraé si exprimaé unitatea celor doua modalitati de cunoastere (senzoriala si ideativa). 120Insuficient discutat& in psihopatologie este insd posibilitatea reac- tualizirii unor stati afective si ,,trdiri* (care in isterie de exemplu, pot fi de o mare for{a si vivacitate), ca si slabirea posibilitatilor de evocare in timpul unor emotii negative, fapt ce exprima participarea memoriei in desfasurarea proceselor afective. Implicatiile memoriei in senzoria- litate, ideatie si afectivitate conferd acestui proces psihic caracterul de e. Putem afirma c& funcfiile memoriei fac legAtura intre ceea ce a fost perceput, gindit si trait, asigura continuitatea si consecven{a con- sliinlei. Ea realizeazd sub aspect longitudinal (ontogenetic), dar si (la un moment dat) in secjiune transversala, caracterul unitar al insului, fiind aceea care confer stabilitatea personalitatii sale. © privire retrospectiva asupra dezvoltarii ontogenetice a functiilor memoriei permite 0 mai bund intelegere a mecanismului destructu- rarii ei. Astfel in primul an de viaja memoria are un caracter pre- gnant involuntar, copilul putind refine figura persoanelor apropiate si a obiectelor folosite, recunoaste vocea mamei, a membrilor familiei etc. Manifestarea unor gusturi si preferinte este o ilustrare de conservare mnemicé a unor aspecte din experienta sa concret-senzoriald. Spre sfir- situl primului an de via{a, se dezvoltA procesul reproducerii, manifes- tat prin imitarea unor cuvinte, gesturi, posturi. La anteprescolari (prima copildrie) intre 1—3 ani, se dezvolta mult procesul refinerii, al pastrarii, acesta fiind de citeva sdptimini pentru virsta de 1 an si de citeva luni pentru virsta de 3 ani. Memoria copilu- jui in aceasta perioada, facilitaté de dezvoltarea limbajului, se distinge printr-un puternic caracter afectogen, forfa sa mnemica fiind in directé si univoca legatura cu incdrcarea afectiva si semnificatia care 0 are pen- tru copil situatia sau obiectul de memorat. La prescolari (in a Il-a copilarie), intre 3 si 7 ani, activitatea ludic& (de joc) impune functici mnemice un caracter voluntar; jocul obligé pe copil nu numai s& fixeze si sd refind, ci si si recunoasca si mai ales sA reproducd experien{a cistigati in anumite momente impuse de exigenta situafiei si sarcinile ludice. Se dezvoltd acum efortul de a-si aminti, fapt ce realizeazA legatura functiilor mnemice cu cele volitio- nale, ca si integrarea mai activa a memoriei in ansamblul viefii psihice a copilului, Tot acum se dezvoltd posibilitatea refinerii sonoritatii si ritmului, se adopta si se pistreazd mai usor conduita, realizindu-se in aceastA perioada, memoria social (J. Delay). In perioada scolarizirii, 1a scolarul mic (a Il-a copilirie) memora- rea pistreazi incd un caracter concret senzorial, este putin selectiva (se opreste incd asupra elementelor nesemnificative) si fragmentara, de scurta respirafie* (Ursula Schiopu). Necesitatea dezvoltarii sarcinilor procesului instructiv-educativ dez- vol{4 aspectul volitional al memoririi. In aceasta privin{A trebuie facuta distincfia intre memorare si activitatea de invatare (nofiuni freevent confundate), ultima avind o sferé mult mai larga, ea cuprinde pe lingé memorare si alte procese ca observafia, atentia, gindirea, imaginatia etc. Invafarea, spre deosebire de memorare (care implica si aspecte incon- 121§tiente si automatizate), este prin excelen{4 un proces dirijat voluntar si constient, care permite nu numai acumularea si refinerea, dar si sistematizarea, ordonarea gi prelucrarea cunostin{elor si relatiilor. In psihopatologie functia mnemica cunoaste alti sistematizare decit in psihologia generala. Psihopatologia distinge o ,,memorie imediata* in care reproducerea sau recunoasterea unui material are loc intr-o perioadd ce nu depaseste 10” de la prezentarea lui. In ,,memoria recenté* repro- ducerea sau recunoasterea materialului are loc dupa un interval ce depa- geste 10” de la prezentarea lui. In sfirsit, ,,memoria evenimentelor indepdrtate“ se referai la eveni- mentele trite de la inceputul vietii pind in perioada prezenta. In leg&turé cu primele amintiri mentioném faptul ci desi functia mnemica incepe si se manifeste in jurul virstei de 6 luni, totusi prima copilarie (perioada dinaintea virstei de 3 ani) nu lasd amintiri. De aceea explicatia freudiand conform careia evenimentele acestei perioade sint uitate prin refulare, este .,pe cit de indrazneataé pe atit de gratuita“ (J. Delay, 1950). Omul normal nu pastreazi amintirile dinaintea virstei de 3 ani, intrucit in perioada respectiva, desi fixeazA impresiile, el nu are posibilitatea unei evocéri ordonate, cronologice si de constructie Jogica a unei istorii a evenimentelor sale traite. De aceea asupra perioa- dei primei copilarii el nu pastreazd decit reminiscente de imagini. Uneori insa evenimentele atunci fixate se pot manifesta in situatii patologice prin asa-numita ,,memorie autistica“. Intr-adevar memorarea, in special in forma ei voluntara, este un act de sintez& psihicd, actul memorarii presupunind o actiune de parti- cipare activa a subiectului in cauza. In leg&tura cu activismul persoanei (pe care dorim sa-] subliniem) in procesul memorarii si in special a] fixdrii, mentiondm cA autori mai vechi (Averbach) au vorbit de un asa-numit ,,prezent psihologic“ sau »prezent aparent“ (James), cdéruia au incercat s&-i mA&soare si durata apreciind ca aceasta ar fi cuprinsa intre 0”—12”. P. Janet a reluat problema si a introdus nofiunea de ,,potentare a prezentului* (présentification). El a ar&tat cA realizarea prezentului este inseparabild de constituirea evocarii. Deci prezentul ar consta in trans- formarea actiunii in evocare in acelasi moment in care noi o execu- tam. Prezentul, spune P, Janet, este o evocare realizati in acelasi mo- ment in care noi o prezentam. In felul acesta actul de potentare a prezentului devine un act inte- lectual in care este implicaté conduita actuala si procesul evocarii, poten- farea prezentului unind deci evocarea cu acfiunea. Ceea ce nu poate fi trait, actul la care subiectul nu a putut participa pe deplin constient, nu va putea fi evocat, ci doar repetat. Tocmai aceast creativitate a evo- carii realizeazi nu numai potentarea prezentului, ci si actul de con- structie a acestuia, Numai o intensa si deplina participare a subiectu- lui care transforma imaginea traité intr-o judecaté asupra imaginii, rea- lizeaz& legadtura intre memorie si gindire pe fundalul constientei si con- fera memoriei caracterul de proces eognitiv. 122Recunoasterea (functie a memoriei definitA ca potenfial de diferen- fiere a imaginilor prezente de cele trAite) nu se rezumA deci numai la 0 diferentiere a trecutului in mAsura in care imaginile lui se suprapun pe cele ale prezentului, ci ea reprezinta un act psihic complex in care intervin operatiile gindirii (analiza, comparatia, diferentierea). Tulburdrile de memorie pot fi sistematizate sub aspect clinic in: dismnezii cantitative, in care includem hipomneziile, amneziile si hiper- mneziile ; dismnezii calitative (paramnezii), in care includem : a) tulbu~ rari ale sintezei mnezice imediate (sentimentul de straniu, falsele recu- noasteri) ; b) tulburari ale rememorérii trecutului (confabulatie, ecmne- zie, anecforie etc.). Consideriim ca toate aceste tulburari se inscriu in conceptul gene- ral de dismnezii al cdrui prefix ,dis* semnificd o tulburare general, nespecifica. Dismnezii cantitative (hipomnezii, amnezii, hipermnezii) Hipomnezia semnificd sedderea de diferite grade a forjei_mnezice. Spre deosebire de J. Delay (1950), L. Michaux (1965) care ignoreaza hipomneziile redindu-le in fond sub nofiunea de amnezie, Kurt Schnei- der considera cA termenul de amnezie (uitare totalé) este inadecvat, intrucit ,anularea totala a unor urme de memorie nu exista decit in imaginatia romancierilor“. ‘Hipomneziile, frecvent intilnite in viata curentd ca in stari de sur- menaj, stri nevrotice, datorita unui deficit prosexic (de atentie) pot fi regisite si in patologia psihiatrica, in stiri de insuficienta dezvoltare cognitiva (oligofrenii, stari de involutie etc.). Amneziile in sens strict semnifici pierderea totalé a capacitatii mnezice, prabusirea fortei mnezice. Ranschburg (1921) are meritul de a fi facut sistematizarea (incd actuala) conform celor doua directii de destructurare mnezicd luind ca punct de referinfa debutul bolii: a) amnezii de fixare (anterograde), b) amnezii de evocare (retrograde). a) Amneziile anterograde se refer la evenimentele traite dupa debu- tul boli, find datorate mai ales scdderii capacitafii de fixare a imagi- nilor si evenimentelor noi, fapt pentru care mai poarti numele de amne- zii de fixare. Ele se caracterizeaza prin incapacitatea insului de a reda un ‘eveniment trait recent, in timp ce amintirile anterior fixate sint rela- tiv bine conservate, putind fi inca redate. Contrastul frapant intre imposibilitatea de fixare a evenimentelor prezentului si conservarea celor din trecut a fost evidentiaté initial de Korsakov, prin prezentarea unui bolnav care descria foarte bine si cu atita relief cilatoriile sale incit atragea admirafia oricui, dar in acelasi timp el uita complet cA repeta aceeasi povestire pentru a zecea oard intr-o singur ord. Un alt bolnav reda excelent scrierile literare pe care le-a creat inaintea boli, dar in privinta nuvelei pe care o incepuse inainte de a se imbolnavi, el isi amintea perfect inceputul dar nu putea si-gi facd o idee despre modul in care trebuia s& o termine. 123Totusi E. Bleuler critici termenul de amnezie de fixare, intrucit afirma el, capacitatea de fixare poate fi lezaté fara ca bolnavul respec- tiv sa prezinte vreo tulburare de memorie propriu-zisa. Desi conceptul de amnezie de fixare este utilizat inc& in ciuda aces- tei opozifii, lam mentionat totusi, intrucit el aduce in discutie impli- catiile atenfiei si observatiei in procesul memorarii si mai ales al fixa- rii prezentului. Intr-adevar in aceasté problema sint freevent confun- date doua nofiuni distincte : fixarea unei impresii (perceperea sau inre- gistrarea ei) si — actul memorarii, care implicé asimilarea noii impresii in ansamblul personalit&tii insului, sau, cu alte cuvinte, actul construc- tiei prezentului. Aceasta distinctie corespunde intr-o oarecare masura celei realizate de psihologia experimentalé intre memoria imediata si memoria eveni- mentelor indepartate. Cum am mentionat, memoria jimediati consté in a reproduce numaidecit ansamblul de obiecte prezentat. Durata ei scurta, include timpul de formare a imaginei respective. Integritatea memoriei imediate presupune deci integritatea actului perceptiv. Astfel, fixarea este un act senzorial elementar, in timp ce memorarea este un act intelectual care presupune un mai inalt nivel de organizare a vie- fii _psihice. Veritabila amnezie de fixare depdseste deci conditia unei insuficiente mobilizdri prosexice intilnindu-se in situatii caracterizate printr-o perturbare a organizarii psihice. In fond putem considera ca si E. Bleuler ci asa-numitele amnezii de fixare sint de fapt amnezii de memorare sau de integrare, intilnindu-se si in situatii in care fixarea poate fi pistraté. Amnezia de fixare se intilneste in: stari de confu- zie mentalad, sindrom Korsakov de etiologie alcoolica, infectioasa sau traumaticd, presbiofrenie, psihozi maniaco-depresiva, stari reactive, stari nevrotice si in reactii psihogene. b) Amneziile retrograde (de evocare) sint amneziile in care tulbu- rarea memoriei se intinde progresiv spre trecut, intr-un sens retrograd, dinaintea debutului bolii pina in copildrie, c&p&tind astfel caracterul unei amnezii retrograde progresive. In aceste situatii destructurarea func- fiilor psihice nu este alit de accentuata incit sA impiedice orice fixare sau memorare. Deseori ins& amneziei retrograde i se supraadauga carac- terul anterograd, realizind o progresivitate anterograda, deci amnezia anteroretrograda, care priveste atit evenimentele de dup& debutul bolii, cit si pe cele dinaintea debutului acesteia. J. Delay compara memoria cu un jurnal intim scris in timpul exis- tenjei insului, dar caietele prezentate de amnezici, spune autorul, sint — prost intrefinute. Unii au smuls ultimele pagini si continua s& le rupa de la sfirsit spre inceputul caietului: sint amneziile progresive. Ele se intilnesc in stari de involutie in care slibirea functiei mmezice se exercita initial si mai accentuat asupra evenimentelor recente, in timp ce cu cit ne indreptim spre trecut, amintirea faptelor traite este tot mai bine conservata. Uitarea mai accentuatd a faptelor mai recente nu poate fi explicaté aici printr-un defect prosexic, ci printr-o mai mare complexitate a amintirilor recente, ca si prin incarcarea afectivaé a aces- 124tor amintiri. Amintirile mai indepartate legate de evenimente puternic emotionale pot si ele pistra o incircdtur& afectiva intensd, dar aceasta se referd selectiv la tema acestor evenimente, in timp ce celelalte amin- iri nu-si mai pastreazA caracterul emotional, Evocarea evenimentelor mai recent traite este acompaniatA insi dé un caracter emotional gene- fal. Datorit& acestei componente afectogene generale trecutul apropiat fate mai greu de manipulat pentru c& este asa cum spune J. Delay ,,inc& jncdreat de viitor*. in acest trecut este inca dificil de operat, intrucit evenimentele sale sint implicate in multiple aspecte relafionale pe care timpul (relativ scurt) nu le-a ‘descureat si sistematizat. In acest sens amintirile mai indepirtate sint dimpotriva mai bine ondonate, logic Sistematizate, definitiv parci separate nu numai de cunostinfele pre- Yentului (in care insul se descurci tot mai greu), ci si de consecinjele prezentului (pentru el tot mai anxiogene). In felul acesta cu cit eveni- srentele trecutului sint mai indepiirtate, cu atit ele sint mai pufin anga- jate in prezent si cu atit tensiunea afectiva necesara redirii Jor este ‘mai mic&. In plus, cu cit evenimentele sint mai indepartate, cu atit tle au fost frecvent evocate, astfel incit evocarea lor actuala a devenit © obignuint& si o repetare cvasimecanicA incomparabil mai simplu de fealizat decit trecutul mai apropiat, mai complex si mai pufin auto- matizat. Un alt model al amneziei retrograde se intilneste in instalarea afa- ziei Wernicke, pe care o considera veritabilA dementa a limbajulut. ‘Aici insd.nu este vorba doar de uitarea cuvintelor auzite, citite sau serise, ci de uitarea vocabularului insdsi, de uitarea cunostinjelor, aceasta pentru cd in insisi ontogeneza insului, cunoasteren asupra trecutului ee este realizati doar de amintiri propriu-zise ci si de cunostinte, atit ‘mele cit si altele realizind trama cognitivé a persoanei. In felul acesta este imposibil s& delimitim net trecutul persoanei de cunostintele sale generale achizifionate prin procesul organizat al instructiei si cel liber al experientel. In afazie, ca si in involutie, amnezia are un caracter prow gresiv dar nu atit de la prezent spre trecut, cit mai ales de 1a ‘complex spre simplu, de la cognitiv prin afectiv la senzorial motor. Astfel dimi naa si dispar achizifiile cognitive, sdriceste bogatia vielii afective, forta i de modulare si nuantare si in sfirsit variabilitatea mimico- pantomimica. Cuvintele sint uitate intr-o ordine progresiva ca si cum ar respecta anumite reguli gramaticale : initial numele proprii, apoi numele comune, adjectivele si in sfirsit verbele, ca si cum aceste categorii gramaticale ar fi integrate in straturi suprapuse, atinse progresiv de Jeziune. Consideram cA acest model al destructurarii mnezice nu urmeazd 0 jerarhie anatomicd (Intrucit indiferent de localizarea leziunii cerebrale si de etiologie, aceasté ordine a disparifiei cuvintelor se pastreazé), ci 0 ferarhie psihologicd, explicaté de J. Delay prin asa-numita lege a diso- lufiei memoriei“, conform c&reia disolujia ce realizeazA amnezia merge intotdeauna de la complex la mai simplu. Astfel sint uitate inifial nu- mele proprii, intrucit este mai complexd reamintirea numelor proprii 125decit a celor comune, a celor comune decit a adjectivelor, iar a adjecti- velor decit a verbelor. Delay are meritul de a fi introdus conceptul de disolutie. Cu mult inainte si anume la sfirsitul secolului trecut, Th. Ribot a descris legea »regresiunii memoriei“, prin care uitarea se intinde atit de la prezent spre trecut, cit si de la complicat la mai putin complicat. »Destructia mnezica merge progresiv de la complex la simplu, de la inconstant la constant, de la neobisnuit la automatizat ; intii dispar evenimentele re- cente, apoi fondul mai vechi, mai tirziu afectele, ultimele, obisnuintele simple si profund inradacinate (Th. Ribot, 1882). Astfel el araté ca lim- bajul rational este uitat inaintea celui emotional, exclamatiile, injuriile, interjectiile fiind mai bine refinute decit restul cuvintelor si mai putin bine retinute decit expresiile mimico-pantomimice care dispar in cazuri deosebit de grave, ordinea deteriorarii limbajului fiind invers& fata de constructia, de evolutia naturala a limbajului sub aspect ontogenetic gsi social istoric. Intr-adevar, limbajul mimico-pantomimic, veritabilA ex- presie reflexé a limbajului, apare primul in evolutia social-istorica a omului, precum si in evolutia lui ontogeneticéa. De asemenea limbajul emotional in ordine social-istoricd si ontogeneticd, apare inaintea lim- bajului ideilor, forma cea mai complex& a comunicarii. Revenind la metafora lui Delay constatim c& alfi insi au in apa- renja un jurnal mai corect, dar cu unele Pagini albe. Exista o lacuna in evocarea trecutului lor, exprimata clinic prin amnezia lacunard. Aici nu se poate citi nimic, intrucit evident nu a fost scris nimie, desi dupa parerea noastra este foarte greu sd presupunem c& nu s-a inregistrat nimic. In orice caz amnezia iacunard& reprezinté un hiatus mnezic (tem- porar) in viata insului, inregistrat de obicei in starile grave de modifi- cari ale luciditatii constiinjei. Ea se intilneste cu ocazia unor stari con- fuzionale (indiferent de etiologie), traumatisme cranio-cerebrale, echi- valenfe epileptice sau stari crepusculare, stari de betie patologicé sau chiar de betie profunda pe care si-o provoacd si zicem omul normal, desi un asemenea grad de betie exclude de fapt normalitatea psihica. Consideram ca unii autori impart in mod eronat amneziile lacunare in: amnezii totale (in care bolnavul nu-gi aminteste nimiec din cele in- timplate) si amnezii parjiale (in care bolnavul isi aduce aminte vag si partial), deoarece acestea din urma sint de fapt hipemnezii. De obicei in aceste cazuri este vorba nu de o pierdere a capacitatii de inregistrare, ci o imposibilitate de descifrare si reproducere constienta a unor eveni- mente traite in perioada de stare. Am putea considera ca acel carnet care rémine cu file albe pe care Delay il foloseste pentru a descrie plastic amnezia lacunara, exprima mai degraba starile de apsihie (Guiraud) intilnite in comele profunde, in care individul nici nu inregistreazi, dar nici nu reactioneaza la nici un fel de stimul. Se impune deci diferentierea amneziei lacunare de acele stari din timpul acceselor convulsive, starilor comatoase, narcozei profunde, dup& care bolnavii nu reproduc, datorité faptului cA nici nu au inregistrat nimic, capacitatea de inregistrare fiind total abolita, fapt ce nu se descrie in starile psihice urmate de amnezie lacunara. 126Amnezia tardivé sau intirziaté (Spatamnesie), este legatA de o tul- burare de constient4, dar spre deosebire de amnezia lacunara, lacuna mnezici asupra pericadei confuzionale, nu se instaleazA imediat con- secutiv acesteia (moment despre care bolnavul isi poate aminti inca), ci treptat si numai dupa o anumita perioada. Acest tip de amnezie, descris in epilepsie si in stari confuzionale de Voltar, este consemnat si de Snejnevski, existenfa lui fiind ins& pusd la indoialé de K. Schneider. ‘Alti dismnezici au sters pasaje care se referd la anumite eveni- mente sau persoane, astfel incit pe alocuri caietul a devenit nelizibil. Este amnezia electiva sau tematicd a cirei veridicitate clinicé este pusd sub semnul intrebarii de cdtre Delay. In aceste situa{ii se apreciazd ci amintirile au fost bine constituite si fixate, dar rememorarea lor volun- tara devine imposibila. Aceste amintiri nu sint distruse, ci doar acoperite s zicem cu un voal, putind fi constientizate intr-o evocare involuntaré sau prin mijloace de investigafie psihologica. Evenimentele si situatiile respective au fost uitate, intrucit trairea lor a fost acompaniaté de o stare afectiv-negativa, aceste amnezii find susceptibile de a dispare odata cu schimbarea imprejuririlor care au produs starea afectiv-nega- tiva ; din acest motiv astfel de amnezii au mai fost denumite psihogene sau afectogene, iar pentru c& se refer la un aspect singular al eveni- mentelor traite (situatii, nume proprii, formule chimice, limbi straine) mai poarté denumirea de amnezii tematice. In acest sens este edifica- toare urmitoarea situafie a unei paciente in virsté de 58 de ani: find cAsAtorita cu un alcoolic cu mari tulburiri de comportament care, cum spunea bolnava, a maltratat-o intreaga vif, intr-o bund zi i-a ,in- colfit in cap" ideea si-1 suprime, dup& ce incereirile repetate de divort ‘au fost brutal impiedicate de sot prin ameninjari cu moartea si mo- Jestéri fizice grave. Putea povesti coerent si in perfectd concordanta cu desfigurarea cronologicd a evenimentelor pind in momentul cind a pus mina pe topor si gi-a lovit soful mortal. Dineolo de aceasta amintire bolnava intra intr-o stare de tensiune psihicé deosebit de puternic acompaniaté de jocuri mari tensionale, tahicardie, congestionarea fejel, neputind relata cum a comis crima, desi nu nega comiterea el, ci din contra ciuta si o justifice ca unica solutie. Din acest exemplu reiese caracterul specific al acestor amnezii si anume electivitatea care se adreseazi intotdeauna unei teme legate de preocupirile intense afectiv-negative ale insului. Spre deosebire de amnezia lacunard care const in uitarea unei sec tiuni (temporare), amnezia electiva este uitarea unui anumit confinut. Hipermneziile sint tulburari cantitative ale functiei mnezice, carac~ terizate printr-o exagerare a evocarilor care apar multiple, tumultoase gi cu o marcaté tendin}a involuntara indepartind subiectul de preocu- parile principale impuse de conjunctura prezenti. De comun acord cu K. Schneider, consideram c& existé hipermnezii si la oamenii normali, legate de momente deosebite cu continut afectiv negativ (anxiogen) sau pozitiv (bucurii mari, reusite etc). Astfel un adult de 45 de ani po- vestea cA isi aminteste cu lux de amanunte gi isi reproduce eidetic toate seenele traite timp de citeva zile dupa ce se taiase accidental, prezentind 127- © plagé in regiunea Supraorbitaré sting’, atunci cind avea virsta de patru ani. Totusi, aceast& evocare exagerata o intilnim de obicei intr-o serie de afectiuni psihice caracterizate printr-o ingustare marcat{ a cimpului Preocuparilor asa cum se intimpla in psihopatia paranoica sau in pa- ranoia. Acesti bolnavi retin cu o exactitate uimitoare nume, numere de dosare, date, adrese, cifre etc, Hipermnezia poate fi intilnith ins& si la unii oligofreni hidrocefali, chiar si la idiofi, care au Posibilitafi exceptionale in refinerea unor date, cifre, memorarea lor avind insé un caracter de obicei pur mecanic. Pot de asemenea ocaziona hipermnezii consecutive, starile febrile, narcoza delice (cum sugestiv le denumeste H. Osmond 1966) au proprietatea de a releva, ,,de a face manifest psihicul“, putind in acelasi timp s& deter- mine hipermnezii, Aspectul oneiroid al acestor stari, determina pe mem- brii_asa-numitelor »8rupuri de gindire“ sau de »fumatori de opiu“ sa declare ci cele mai mici evenimente ale tineretii, scenele uitate din primii ani de viata Teapar acum reinsufletite, ceea ce le creeazA im- Ppresia cA traiesc »un secol* intr-o noapte. Aceste reminiscente hipermnezice au fost considerate de Ribot re- zultatul unor condifii negative ,asemenea unor voci slabe care nu se pot face auzite decit atunci cind au disparut oamenii cu voce tare“. Aceasta idee a lui Ribot evidentiaza faptul ca hipermneziile (in Special oneiroide) ilustreaz4 un deficit grav al functiei sociale a memoriei intrucit : — se sterge linia de demarcatie intre trecut si prezent, trecutului nemaifiind recunoscut ca atare, ci trait ca prezent sub 0 infatisare halu- cinatorie ; — nu exista nici 0 selectie, nu se maiexercité nici un triaj in evo- carea amintirilor care inunda constiinfa, evenimentele banale ca si cele esenfiale pentru ins, fiind prezentate pe acelasi plan si cu aceiasi ampli- tudine. In acest sens uitarea care se exercita in primul rind asupra eveni- mentelor gsi aspectelor nesemnificative ale vietii (si eventual asupra evenimentelor dezagreabile afectiv-negative), devine un veritabil cenzor al memoriei. Fara acest element de cenzura exercitat prin uitare, me- Moria, in curgerea ej neintrerupt& si neselectiva ar fi inutilizabila sub aspect social. Aceste situatii se intilnesc intr-o mica amplitudine la psih- astenici care fixeazi univoc si succesiv toate evenimentele, derulindu-se ulterior in mintea lor cu aceeasi lipsé de discerndmint, sau la maniacii onirici care sint cuprinsi nu numai de fuga de idei, ci si de fuga de imagini. Psihopatologia cunoaste situatia desemnata sub conceptul de men-~ tism in care subiectul devine un veritabil spectator al desfdsurarii in- coercibile si tumultuoase a ideilor gi amintirilor sale. Acesti bolnavi sint incapabili de a rememora, intrucit orice efort prosexic (de fixare a aten- tiel) este impiedicat de derularea cu aspect caleidoscopic a unor imagini pe ecranul constiintei. 128Ca forma suprema de hipermnezie, in cate forta evocirilor atinge maximum, poate fi consideraté viziunea retrospectiva, traité de bolnavi in timpul unor stari confuzionale, psihogene, in momentul marilor pa- toxisme ansioase, in unele stiri halucinatorii sau in crize de epilepsie temporala. In toate aceste situatii, ca gi in cele de pericol existential imi- nent, persoanele respective ‘au impresia cd revid si retraiesc in citeva momente intreaga lor viata. Dismneziile calitative sau paramneziile. Paramneziile (termen in- trodus de Kraepelin) sint amintiri deformate, false, neconcordante cit tedlitatea, fie sub aspectul desfasurarii lor cronologice, fie sub aspectul Tipsei de legaturé cu realitatea obiectivé trait in prezent sau in treeut de bolnav. Tulburdrile sintezet mnezice imediate. Prin analogie deci cu iluziile din cadrul tulburarilor de perceptie in cazul iluziilor de memorie este vorba de evociri eronate ale unor fenomene sau actiuni, trite in reali- tate de bolnav, dar care nu sint incadrate in timpul si spafiul real in care ele s-au petrecut sau nu sint recunoscute de bolnav ca traite sau netraite. In grupa asa-ziselor iluzii de memorie pot fi incadrate urma- toarele manifestari clinice : ‘a) Criptomnezia const in nerecunoasterea, ca fiind strain, a unui material literar, artistic, muzical sau stiintific, pe care bolnavul l-a citit sau auzit in realitate, dar pe care, in mod iluzoriu, il considera c& este al lui propriu. Aceasti-iluzie de memorie trebuie deosebiti de plagiat, in ultima find vorba de o acfiune constienta intreprinsd in virtutea unui anumit scop. Criptomnezia ar putea fi socotitd ca expresie a scddlerii forfel diseri- minatorii intre evenimentele personale gi cele straine, intre evenimentele trite gi cele auzite, citite sau petrecute in vis. Situatia inversd, in care bolnavul considera ci evenimentele traite sint doar citite, auzite sau vazute, poarté denumirea de ,,instrdinarea amintirilor*. Criptomnezia se intilneste mai frecvent in schizofrenie si delirurile sistematizate (paranoia si parafrenia), cit si in unele demente traumatice (senile, arteriosclerotice etc.). De altfel, in general in unele psthoze paranoice, paranoide sau para~ freniforme, ideile delirante pot fi legate de o falsificare a amintirilor in funcfie de starea timich dominant (sub imperil sentimentului de culpa- bilitate la depresivi sau al supraestimarii la maniacali). b) Ca o varianté a criptomneriei este falsa identificare sau falsa re- cunoastere (fausses reconnaissances) descris’ de Wigan (1880) sub nu- mele de .dubli constiinja“. Ba consta in a recunoaste, ceea ce de fapt bolnavul nu recunoaste. Falsa identificare este deci o iluzie sau ,,o halu- cinatie a prezentului*, rod al jocului dintre prezent si trecut, dintre pet ceptie si reprezentare. Ea se intilneste in stri de surmenaj, stari de obnubilare a constientei, in stéri maniacale, schizofrenii ete. Ea este probabil starea premergitoare a fenomenelor de ,,déja vu", ,déja conn’, Faéja éprouvé“, in care subjectul are impresia de a mai fi vazut, cl Noseut ete., persoanele sau situatiile respective. Uneori, el are impresia o- 5% 129ca, in situatiile amintite a avut (ca si acum) aceeasi stare afectiva, fapt pentru care se poate utiliza notiunea de ,,déja vecu*. ¢) Opusul ei este asa-zisa ,,iluzie de nerecunoastere* (non-recunoas- tere), in care bolnavul crede c& recunoaste persoane pe care nu le-a cu- noscut si nu este sigur ci recunoaste persoane pe care le-a cunoscut. Ea se intilneste mai rar decit antonimul ei, falsa recunoastere. Indoiala asupra identitatilor (din iluzia de non-recunoastere descris&é de Dromard si Levassort), ilustreaz4 aceeasi lupta{intre prezent si trecut, intre per- ceptie si reprezentare, care hartuieste pe bolnav (in special psihastenic) intre irealitati acceptate, cunoscute si realitati pe care nu le recunoaste. tn stéri patologice mai avansate bolnavul are impresia de a nu fi vazut, cunoscut sau trait, evenimentele sau situatiile actuale ; este fenomenul »jamais vu“, care se intilneste mult mai rar decit cele expuse mai sus. Pe aceeasi linie de tulburari se inscriu paramneziile de reduplicare (Pick) fiind caracterizate prin dedublarea perpetua a obiectelor gi situa- tiilor traite. Astfel bolnavul descris de Pick sustinea ci a mai fost tratat intr-o clinic& identicd, de un medic care semana leit cu cel de acum etc. In aceste situatii nu se realizeaz& o continuitate intre amintire si trairea actuala, adicé impresiile actuale nu sint confruntate cu amintirile. Toate modificarile patologice calitative ale memoriei ar putea fi in- cadrate in grupa tulburarilor sintezei mnezice imediate (pseudomnezii). Tulburdrile rememordrii trecutului sau allomneziile constituie o alt& grupa de modificari calitative ale memoriei. Ele sint falsificdéri mnezice retrospective sau reproduceri ale unor evenimente reale din trecut pe care bolnavul le situeazi in mod fals in prezentul trait. Amintim ca aceasta impartire a paramneziilor in tulburari ale sintezei mnezice ime- diate si allomnezii este destul de artificialé, deoarece foarte frecvent tulburarile de memorie a evenimentelor recente se intrici cu tulburarile rememorarii trecutului. Utilizind totusi aceasté tentativa de sistemati- zare, in cadrul allomneziilor descriem pseudoreminiscentele, confabula- tiile, eemnezia gi anecforia. a) Pseudoreminiscentele constau in reproducerea unor evenimente reale din trecutul bolnavului, pe care acesta le traieste ca evenimente prezente. In astfel de cazuri, bolnavul amestecd frinturi ale evenimen- telor din trecut cu ceea ce el traiegte in prezent, iluzia de memorie con- stind in nerecunoasterea timpului si spatiului im care s-a produs ,ac- fiunea respectiva. De exemplu, o bolnavaé. cu sindrom amnestic Kor- sakov relata cd dupa ce a luat masa de dimineata, si-a dus copilul la scoala, acesta fiind elev in clasa I-a. Din informatiile culese de la familie reiesea ca inainte de a suferi traumatismul pacienta conducea intr-adevar dimineata copilul la scoala. Deci evenimentul anterior trait, era situat — in prezent si relatat ca atare. a b) Confabulatiile (Pick) sau halucinafiile de memorie se manifesta prin reproducerea unor evenimente imaginare (pe care bolnavul nu le-a trait) el fabulind asupra trecutului cu convingerea cA il evocé. Bolnavul nu spune adevarul, dar nici nu minte, pentru cA nu stie cA minte ; el este in. afara adevarului, dar si a falsului. Fabulatia se situeazi intre minciuna si adevar, intrucit bolnavul desi convins cA este sincer, igno- 130 :reazdi adevarul. Putem afirma de aceea, c& fabulatia este sora incon- stientA a minciunii. Spre deosebire de fabulatie care amesteci in mod inconstient adevarul si eroarea, minciuna, realizind distinctia constienta a erorii aduce un omagiu adevarului (pe care ins il ascunde). Confabulafiile au fost denumite halucinafii de memorie prin ana- logie cu perceptia far obiect care defineste halucinatia (in cazul confa- bulatiei, reproducerea unor amintiri ireale, netraite de bolnav). In sindromul Korsakov, unde confabulatiile se intilnesc frecvent atit timp cit bolnavul incd mai priveste citugi de putin critic starea sa (pas- trind partial consliinta tulburarilor de memorie), el umple golurile mne- zice cu evenimente ireale, imaginare, mai ales atunci cind este solicitat sd relateze din antecedentele sale. Se vorbeste in aceste situatii de ,,con- fabuldri de perplexitate*, ,,confabuldri de jena‘, ,.de incurcatura", ex- primind astfel efortul bolnavilor de a se incadra totusi in parametrii realititii pentru a respecta ordinea cronologica a desfagurarii evenimen- telor din care au mai rémas doar niste fragmente. Atunci cind bolnavul umple golurile unor amintiri pierdute cu evenimente verosimile, dar ne- trite in realitate este vorba de confabulafii mnestice, iar cind acestia relateazi evenimente fantastice pe care le insereazi intre evenimente reale traite (de exemplu o bolnava afirm& c& a zburat cu trenul la o indltime de citiva metri deasupra p&mintului) este vorba de confabulatit fantastice. In sfirsit atunci cind confabulafiile apar sub forma unor scene aseminditoare celor de vis (,,greve ale copiilor‘, ,,mase de oameni cu ca- petele tdiate“, ,,convoaie de sicrie“ etc.) fenomenele sint cunoscute sub denumirea de confabulafii onirice (Dupré), Atit bogajia confabulatiilor, cit si gradul de neconcordanté cu verosimilul (aspectul fantastic sau oniric) sint intr-o relajionare directa cu scdderea pragului constiintei, cu diminuarea capacitafii de injelegere criticd si in general cu scdderea intelectului si regresiunea personalitatii. In practica noastra am observat, cum de altfel mentionase deja Pick (1905), bolnavi cu forme incipiente de demen{a senilé cu confa- bulatii multiple, desi tulburarile de memorie erau insuficient exprimate, aspect care poate fi preponderent explicat prin deteriorarea sferelor enunfate mai sus. De aceea nu sint recunoscute confabulatiile la oligo- freni, la care nu se dezvoltd functiile sociale ale memoriei decit partial, spre deosebire de demente, unde aceste functii regreseazi concomitent cu gindirea sau preced regresiunea gindirii, intelectului si in general a personalitatii. © ) Ecmnezia spre deosebire de confabulatie, in cazul c&reia pacientul nu deosebeste realul de imaginar, reprezinté o tulburare mai global de‘memorie in care pacientul confund trecutul cu prezentul, Dac& in catul pseudoreminiscentelor vorbeam de un anumit eveniment real din trecut, pe care bolnavii il incadreazA ca timp in prezent, in ecmnezie este vorba de intoarcerea intregii personalitati la perioade demult traite de bolnav. Astfel bolnavii senili, de mult pensionafi, traiesc in prezent pe- rioade trecute din viata lor profesionala, sau se considera tineri, ado- lescenti, femeile dindu-si numele de fatd. Bolnavii retraiese (activ) in prézent scene, episoade ale unor perioade indepartate. Una dintre pa- 131cientele noastre in virsté de 75 de ani, de profesie invatatoare, pensionat& cu peste 20 de ani in urmi, se considera ca are 30 de ani, ca este in plina ascensiune profesional, c& merge in fiecare zi la scoala, facind in acelasi timp aprecieri asupra comportarii elevilor, asupra nivelului clasei. So- cotea cd in legdturd cu comportarea sojului de care a divortat cu 45 de ani in urméa, se va sfatui cu parintii dac& este sau nu cazul sa divorteze (atit parinfii, cit si soful erau de mulfi ani decedati). Aceasta intoarcere la perioadele din trecut se intilneste mai ales in dementa senilaé in ca- drul asa-zisului delir senil (Jislin). d) Anecforia reprezinté o stare mai usoara de tulburare a memoriei care poate fi intilnita atit in starile de surmenaj, cit si in unele forme si stiri predementiale si dementiale reprezentind posibilitatea reprodu- cerii unor amintiri pe care pacientul le credea uitate. Reproducerea este posibila daca se sugereazi sau se reaminteste pacientului unul sau mai multe elemente ale acelor evenimente. Aceasté reproducere anecforica ar putea fi plastic comparata cu ridicarea unui ,,val“ care acoperea amin- tirile respective. IPOTEZE IN LEGATURA CU MECANISMELE NEUROFIZIOLOGICE SI NEUROFIZIOPATOLOGICE ALE PROCESELOR MNEMICE $I ALE TULBURARILOR LOR ‘ Neurofiziologia clasicd si moderna bazata pe observatii experimen- tale si clinice, a constatat cA mai ales anumite regiuni din creier sint susceptibile de buna functionare a proceselor mnemice. Astfel hipo- campul si lobul temporal in general a fost prima regiune cerebrala ale carei leziuni au indicat tulburari mnemice. Korsakov (1890) este probabil primul autor care, in sindromul ce-i poartaé numele, a descris leziuni bilaterale in hipocamp. Mult mai tirziu, o serie de cercetatori (W. B. Scoville, 1937 ; W. Pen- field, 1958; B. Milner, 1959; G. Stérring, 1962 ; D. Cameron, 1965) au evidentiat in cazuride leziuni sau extirpari ale unor portiuni din lobul tem- poral, dismnezii deintensitate variabila in special ale memoriei de fixare. Dupa lobul temporal, regiunea corpilor mamilari a devenit obiectul de cercetare, observindu-se ci in urma atrofiei acestora evidentiaté ana- tomo-patologic (de Guden, 1896 si Gamper, 1928) apar amnezii. S-a observat apoi c& leziunile bilaterale ale lobilor frontali au ca o conse- cinfé psihopatologicd importanté amnezia de fixare. S-a considerat insd cé aceste leziuni frontale nu ar duce in mod univoc la dismnezie, ci ele ar fi consecinta fireasc& a disprosexiei si hipobuliei, situate pe primul plan al simptomatologiei psihopatologice a lobului frontal. Leziunile cortexului parietal prin fenomenologia afazo-agnozo-apra- xicd, realizeazi ca un simptem de al Il-lea ordin, ,,amnezii categoriale* caracterizate prin dificultati de achizitie si de invajare a unor date noi si a unor situatii complicate. Dat fiind zonele relativ intinse implicate in distructurarea mnezica, cit si observatia conform c&reia majoritatea acestor dismnezii sint de fixare, de integrare a unor notiuni noi, in timp ce memoria evenimen- telor indepartate este relativ bine conservata, considerim ca este ha- 132