SOLICITUD DE INSPECCION TECNICA wy DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL ssrvorrowtosressomn D.S. N° 066-2007-PCM ANEXO N° 04 PRINERANGPEECONTECNCA f—] yg p-]_ | NOuAABERCO a | no be msreccGnTESWCA DE SEOURIONDENDEFENSA GL SOUCTADA: | FECHA HORA PROGRANADK siseacuire — []pmewaacromooesrcranno | PRREAISEEEON, snes pisincreust — [] PMRUCOCONASESTENCM [EL RECINTO PARA ELESPECTACULO PUBLCD CUENTA CON NSPECCON TEOMA. ee meerommeasmmns ke omen] uamoecesven [=] maemo a ‘TPO DE INSPECCION TECNICA EJECUTADA : eNOWACION oa a ‘ceRTIFICADO EMITIOO N* suns GAPAGIORD MAXIMAYAFORO =. Eien NOMBRES YAPELLIDOS De REPRESENIANTE LEGA | cocumen ne wemo4o ‘eLerovo a comneoexcernowco: | pow. | NowaRESv aPeLuDOS Det SOUCITANTE: CITES a NOMBRE COMERCIAL: ‘GIRO 0 ACTIDADES QUE REALIZA ae! sree serum rn ena snes cmc a cacao woe isos ~~ ‘rmeCoION /UBICACION | sro. Prowncn: DepaRTAMENTO | eLEroN0 aK ‘conneo eecnONICO: | JV. ANTECEDENTES DEL RECINTO 0 INSTALACION (Pa2a Se LewAOo POR EL ORGAND EECUTANTE) | ameuincidn mooireAcion foros (sa) eam I IFORME TECRICODELA ULTIMA INSPECCION ELRECINTO 0 INSTALAGION CUENTA CON LICENCIA DE CONSTRUCCIN: so ~ woamueaste [—] | woe ExPeDIENTE MUNICIPAL DE DELEGACION AD HOC: Nt DE EXPEDIENT DE VERIFICACION AD HOC: DE sssiegon = ‘SouemaNTE ‘fw, oman arabes ¥ 906 0¢ 8=xTDND) IMPORTANT 44ob SOLICITUD DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL »sromoout corse D.S. N° 066-2007-PCM N 4. PLAN DE SEGURIDAD Y/0 CONTINGENGIA ‘5. COPIA DEL CERTIFICADO DE MEDICION DE [RESISTENCIA DEL POZO DE PUESTA EN TIERRA oO 2. PLANO DE UBICACION oO {6 COPIA DE CONSTANCIA DE MANTENIMIENTO DE 3. PLANO DE ARQUITECTURA EQUIPOS 0 INSTALACIONES ESPECIALES 4. PLANO DE INSTALACIONES ELECTRICAS. oooo0d0 ‘5. MEMORIA DESCRIPTIVA Y ESPECIFICACIONES TECNICAS wi kc keene tion oe cukia scene earl Cee eee Ee INSPECTOR ACARGOOELA NSPECCON TECNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CL: omBRes yaPeLDOS EOWA HORA rm: UA INSPECOION SE REALIZA CON LA PRESENCIA DEL CONDUCTOR Y/0 PROPIETARIO DEL RECINO O INSTALACION CUYOS DATOS SON CTR ELINFORME DE MNSPECCION TEOMEA DE SEGURIDAD EN DEFENSA VIL EMITIOO ES ELN* {LACONSTANCIA 0 CERTFICADO DE SEGURIDAD EN DEFENSA CV. EMITIOO ES ELN*: IMPORTANT + esteromo{sProroneghigoEXCLUSAMENTE EVRA GRATUTAPORELORGANOEICLTNTE BELA SPECCIONDECLARACION JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD (Ley N° 28976} _UBICADO EN. ylo conductor del local declara bajo juramento lo siguiente: /.0 ARQUITECTURA 14 24 2.0 ESTRUCTURAS. [El ingreso/salida dal local presenta un ancho libre minimo de 0.90 m., la puerta no] labre directamente sobre un desnivel y las vias de evacuacién se encuentran libres] lde obstaculos, vidrios 0 espejos. Et local no presenta severo deterioro en paredes, columnas, techos y vigas. 22 [EI faiso techo esta fjo y no es de material inflamable, 34 [3.0 INSTALAGIONES ELECTRICAS: IEI tablero eléctrico es de material no combustible (metal o resina), tiene interruptores termomagnéticos (ITM's) identficados y no utiliza llaves de cuchilla, 32 EI tablero eléctrco tiene interruptores diferenciales (para instalaciones nuevas a partir del 1 de julio del 2006). 33 INo se utliza cable mellizo en instalaciones fas. El cableado eléctrico se lencuentran protegido mediante canaletas o tubos de PVC y las cajas de paso lionen tapa. 34 Los tomacorrientes tienen conexisn a tierra en bafios, cocina y para equipos con lenchufe de tres espigas. Los tomacorrientes se encuentran en buen estado y no se utiliza adaptadores multiples. 35 Los equipos de alumbrado (focos, fluorescentes, ldmparas, etc.) no presentan| Iconexiones expuestas. Si cuenta con luces de emergencia, éstas se encuentran] loperativas. 36 [Tienen pozo de puesta a tierra y certificado de medicion de la resistencia (menor 0| igual a 25 0), 37 44 [4.0 SEGURIDAD Y PROTECCION CONTRA INCENDIO_ Los anuncios publictarios con energia electica tienen cableado adecuado y Jcuentan con conexion a tierra E! local cuenta con sefiales de seguridad (salidas, riesgo electrico y extintores). a2 FEI local cuenta al menos con un extintor de polvo quimico seco de 6 Kg. 0 un] lextintor por cada 25 m? de area, Los extintores estan operativos y con cargal lvigente. 43 Los materiales y/o productos estan almacenados de forma segura (evitando que| ise caigan) y sin obstruir las vias de evacuacién. 44 Las instalaciones de gas (GLP) que utlizan balones mayores a 25 Kg. Tienen| ltuberias de cobre y estan alejados de interruptores y tomacorrientes. Los balones| |de gas se ubican en lugares ventilados y alejados de cualquier fuente de calor. 48 Tas Campanas y GUCIGS de extaccion de Ramo [chimeneasy Se encuentran Tres lde grasa, Solictante Recibido Fecha ue