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Nombre:_________________________________________ Edad:________________
Fecha de nac.:______________________________ Fecha eval.:__________________
Sensacin- Percepcin:
Visual
Si
Si
Si
Si
Si
Auditiva: Usar cualquier tipo de sonido (aplauso, susurro, voz varonil, voz
femenina, instrumentos, etc.)
Odo derecho
Sonidos intensidad baja
Si
no
Observaciones
Si
Si
Sonidos agudos
no
Observaciones
Si
Sonidos graves
no
Observaciones
Odo izquierdo
Evelyn Aedo S.
Interna de Fonoaudiologa
Universidad Autnoma de Chile
Si
Si
Si
Sonidos agudos
no
Observaciones
Si
Sonidos graves
no
Observaciones
Si
Si
Presin en su rostro:
no
Observaciones
Si
Si
Si
Si
Si
Evelyn Aedo S.
Interna de Fonoaudiologa
Universidad Autnoma de Chile
Texturas
Suav
e
sper
a
Lisa
Rogo
sa
Si
no
Observaciones
Atencin:
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Memoria
Recuerda a corto plazo: recuerda esta lista de palabras, reptelas despus
de que yo las diga
Lista
Lo
dice
No
dice
lo
Observacin
Mesa
Silla
Cuchara
Tenedor
Plato
Vaso
Mantel
Evelyn Aedo S.
Interna de Fonoaudiologa
Universidad Autnoma de Chile
Lo
dice
No
dice
lo
Observacin
rbol
Casa
Mariposa
Sol
Ro
Banca
Libro
Observaciones:
_______________________________
Evelyn Aedo S.
Interna de Fonoaudiologa
Universidad Autnoma de Chile