Alteracin del nivel de conciencia

1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8

Coma
Shock
Epilepsia. Crisis comicial
Agitacin psicomotriz. Ansiedad
Urgencias diabticas
Sndrome confusional agudo
Encefalopata metablica
Sncope, mareo y vrtigo

Pginas web recomendadas

1) Coma
http://www.sen.es/. Pgina web de la Sociedad Espaola de Neurologa
http://www.sterra.com/guias-clinicas.
2) Shock.
www.sepsisforum.org

www.grupodeshock.org

www.survivingsepsis.org

3) Epilepsia. Crisis comicial

Actualizacin en el tratamiento de las crisis epilpticas en urgencias
Disponible en: http://ww2.castello.san.gva.es/URGENCIAS/index.php/revisiones/cat_view/64revisio
nes?limit=10&limitstart=0&order=hits&dir=ASC
5) Urgencias diabticas
Urgencias Diabticas. Informacin para pacientes.
http://www.uptodate.com/home/clinicians/toc.do?tocKey=table of contents%2F12%2F1241
6) Sndrome confusional agudo
NICE: www.nice.org.uk
Royal College of Physicians of London: www.rcplondon.ac.uk
7) Encefalopata metablica
http://www.tratado.uninet.edu/c120201.htm www.medicinenet.com/encephalopathy/article.htm
www.mdguidelines.com/encephalopathy www.normon.es/media/14_parte_3.pdf
www.uptodate.com www.cochrane.es/ www.pubmed.com www.medicineonline.es/
8) Sncope, mareo y vrtigo
Enlaces de inters (vdeos)
www.youtube.com/watch?v=xLsv5mOUkXk www.youtube.com/watch?v=UBD5zydGNtU
www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/bppv.html http://sterra.com
Gua clnica de atencin primaria.
www.emagister.com/manual/manual-urgencias
Pgina web para acceder a manuales de urgencia de otorrinolaringologa.

Los 10 problemas de salud

que solicitan asistencia urgente

30

Los 10 problemas de salud

que solicitan asistencia urgente

Lecturas recomendadas
1) Coma
1. Palacios Castaeda D, Garca Ortiz C, Leal Sanz P.
Manejo del enfermo en coma. En: Julin Jimnez A,
editor. Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Complejo hospitalario de Toledo. 3 ed. Madrid:
Bayer HealthCare; 2010. p. 189-96.
2. Stevens RD, Bhardwaj A. Approach to the comatose
patient. Crit Care Med. 2006; 34: 31-41.
2) Shock
1. Maier RV. El paciente en choque. En Harrison. Principios de Medicina Interna. 16. ed. En: Kasper DL et al,
editores. Mxico D.F.: McGraw-Hill Interamericana
Editores, S.A.; 2006.
2. Montero FJ, Vega JA, Jimnez L, Dueas JM, Lucchini
R, Montes G y Torres JM. Shock. En: Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin 4. ed., Madrid: Elsevier Espaa, S.L.
2010.
3. Ortiz R, Marina LC y Leal P. Shock. En A Julin Jimnez, coordinador-director. Manual de protocolos y
actuacin en Urgencias, 3. ed. Edicomplet Grupo
SANED. Madrid 2009; pg. 179-87.
3) Epilepsia. Crisis comicial
1. Gua ocial para el diagnstico y tratamiento de la
epilepsia 2008. Grupo de estudio de la epilepsia. Sociedad Espaola de Neurologa.
2. Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento
de las crisis epilpticas y de la epilepsia en situaciones de urgencia 2008. Sociedad Andaluza de Epilepsia (SAdE), con el aval de la SEN, la SAN y la SEMES.
4) Agitacin psicomotriz. Ansiedad
1. Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de Urgencias y emergencias: Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4. edicin. Madrid: Elsevier eds,
2011.
2. Muoz vila J, et al. Manejo de Urgencias del paciente agitado o violento.
3. Fernndez Gallego V, et al. Manejo inicial del paciente agitado. Emergencias, 2009; 21: 121-32.
5) Urgencias diabticas
1. Garca Soidn FJ, Meleiro Rodrguez L, Malo Garca F,
Vzquez Troitio F et al. Diabetes Mellitus tipo 2.
2011. Guas Clnicas Fisterra. Disponible en: http://
www.sterra.com.proxy1.athensams.net/sterrae/

Gua muy til y prctica para el manejo del paciente

con diabetes tipo 2. Incluye algoritmo para el tratamiento de pacientes con hipoglucemias.
2. Canadian Diabetes Association 2008. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management
of Diabetes in Canada. Disponible en: http://www.
diabetes.ca/for-professionals/resources/2008-cpg/
Gua actualizada de expertos donde encontraremos aspectos prcticos en el manejo de la diabetes,
desde la prevencin, tratamiento actual y manejo
de las complicaciones.
6) Sndrome confusional agudo
1. National Collaborating Centre for Acute and Chronic Conditions. Delirium: diagnosis, prevention and
management. London (UK): National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE); 2010 Jul, 29 p.
(Clinical Guideline n 103).
2. British Geriatrics Society and Royal College of Physicians. Guideline for the prevention, diagnosis and
management of delirium in older people. Concise
guidance to good practice series, N 6. London: RCP,
2006.
7) Encefalopata metablica
1. Lacerda G, Krummel T, Hirsch E. Neurologic presentations of renal diseases. Neurol Clin. Feb 2010;
28(1):45-59.
2. Mellado P, Sandoval P. Encefalopata hipxico-isqumica. En Cuadernos de Neurologa. 2002; Vol
XXVI.
3. Prakash R, Mullen KD. Mechanisms diagnosis and
management of hepatic encephalopathy. En: Nature Reviews Gastroenterology&Hepatology, Vol 7
sept 2010;515-25.
8) Sncope, mareo y vrtigo
1. Gua prctica clnica para el diagnstico del sncope
(versin 2009). Grupo de trabajo para el estudio y
manejo del sncope de la Sociedad Europea de Cardiologa. www.revespcardiol.org
Es una gua muy completa en el manejo del sncope
que incluye las evidencias cientcas sobre este
tema.

Manuel Juan del Puerto Gala

Susana Ochoa Linares
Javier Pueyo Val
Juan Antonio Cordero Torres

La conciencia es el estado en el cual el sujeto tiene conocimiento de s mismo y de su entorno. Las alteraciones agudas del nivel de conciencia representan una urgencia mdica, siendo primordial un diagnstico
y tratamiento correcto para evitar lesiones graves e irreversibles, e incluso la muerte del paciente.

Puntos clave

Anamnesis.
Escala de Glasgow.
Patrn respiratorio.
Respuesta pupilar.
Movimientos oculares espontneos.
Reejos oculares.
Respuesta motora.

Concepto
El coma se dene como el estado de disminucin del nivel de conciencia. Se trata de un estado patolgico
caracterizado por inconciencia resistente (ausencia de respuesta) a los estmulos externos. La conciencia es
un estado que depende de la integridad funcional del sistema reticular activador ascendente (SRAA, una
estructura compleja situada en el tronco enceflico, que interviene en el proceso de vigilia y, por consiguiente, en el nivel de conciencia), de la corteza cerebral (responsable de las funciones cognitivas afectivas)
y del tlamo (que los conecta). Entre el estado de vigilia (alerta) y el coma hay estados intermedios. Los grados de alteracin de la conciencia se pueden dividir en:
Confusin: el enfermo es incapaz de pensar con la claridad y rapidez habituales. Responde a rdenes verbales simples, pero muestra dicultad con las complejas.
Somnolencia: el paciente se halla permanentemente dormido, pero puede ser despertado sin dicultad
frente a estmulos sensoriales o sensitivos y presenta una respuesta adecuada a rdenes verbales, tanto
simples como complejas.
Obnubilacin: responde a rdenes verbales simples y a estmulos dolorosos, pero no hay respuesta adecuada a rdenes verbales complejas.
Estupor: se despierta solo con estmulos enrgicos y persistentes y las respuestas verbales son lentas o
nulas; el paciente realiza algn esfuerzo para evitar estmulos dolorosos.
Coma: representa el grado mximo de alteracin del nivel de conciencia, y puede variar en el nivel de gravedad desde el supercial (solo hay respuesta a estmulos dolorosos profundos con movimiento de las extremidades) hasta el profundo (no hay respuesta a estmulos dolorosos ni presencia de ningn tipo de reejo).
Muerte cerebral: prdida irreversible de todas las funciones cerebrales e incapacidad de mantener una
respiracin autnoma.

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1.1 Coma

32

Tabla 1. Etiologa del coma

Los 10 problemas de salud

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Lesiones estructurales

Hemorragia cerebral
Infarto cerebral extenso
Hemorragia subaracnoidea. Hemorragia intraventricular
Hematomas subdurales y epidurales
Tumores cerebrales
Procesos infecciosos: meningitis, encefalitis, absceso cerebral
Procesos desmielinizantes

Alteraciones txico-metablicas
Intoxicaciones endgenas: insuciencia heptica, renal, suprarrenal, hipercapnia, pancreatitis, hiperglucemia
cetsica o hiperosmolar, Addison, Cushing, hipo-hipertiroidismo
Intoxicaciones exgenas: sedantes, hipnticos, barbitricos, anfetaminas, alcohol, inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO), antiepilpticos, opioides, cocana, metanol, etilenglicol, neurolpticos
Dcit metablico: bronconeumopatas, intoxicacin por monxido de carbono (CO), shock, enfermedades
cardiovasculares, Wernicke por dcit de vitamina B1, dcit de vitaminas B6, B12 y cido flico
Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base
Trastornos de la temperatura
Epilepsia

El coma puede ser producido por lesiones estructurales (supratentorial e infratentorial) o por alteraciones
difusas txico-metablicas (tabla 1).

Diagnstico
El diagnstico de la causa de un coma es, con frecuencia, un proceso complejo, por lo que realizar una buena anamnesis y exploracin fsica ser clave para desarrollar con xito un correcto diagnstico diferencial
(tabla 2).
Tabla 2. Diagnstico diferencial del coma segn etiologa
Coma estructural

Coma txico- metablico

Comienzo sbito

Progresivo

Profundo

Supercial

Constante o progresivo

Fluctuante

Focalidad

No focalidad

Edema de papila, hemorragia subhialoidea

Pupilas simtricas, pequeas y reactivas

Asimetra motilidad ocular

Movimientos oculares errticos

ROV y ROC patolgicos

ROV y ROC normal

Patrones respiratorios

Respiracin rpida profunda

Asimetra motora y del tono

Inquietud motora, temblor

ROC: reejos oculoceflicos; ROV: reejos oculovestibulares.

33

Exploracin general: se debe realizar un rpido examen general, prestando especial atencin a la presin
arterial (PA), ritmo y frecuencia cardaca (FC) y respiratoria, temperatura, glucemia, palpacin del cuello y
crneo, y signos menngeos.
Valoracin neurolgica
Nivel de conciencia: hay que comenzar midiendo la capacidad de respuesta a estmulos verbales sencillos, valorar el estado de orientacin en cuanto a lugar, tiempo y la memoria. Si no respondiera, hay que
gritar y agitar al enfermo y, en ltimo lugar, utilizar estmulos dolorosos. Uno de los sistemas ms utilizados para medir la profundidad de la afectacin del nivel de conciencia es la escala de Glasgow (tabla 3).
Patrn respiratorio: no siempre tiene especicidad diagnstica en lo relativo a la localizacin de las lesiones. Los tipos de alteraciones ms frecuentes son:
Respiracin de Cheyne-Stokes: en su forma cclica clsica, se alternan breves perodos de hiperventilacin con perodos ms cortos de hipoventilacin. Es el reejo de una disfuncin hemisfrica bilateral difusa, dienceflica.
Respiracin supercial, lenta, regular y acompasada: sugiere una depresin de origen metablico o
farmacolgico.
Hiperventilacin central neurgena: respiraciones regulares, rpidas y superciales.
Se suele producir ante lesiones estructurales en mesencfalo y protuberanciales altas.
Respiracin rpida y profunda (Kussmaul): suele implicar una acidosis metablica, aunque tambin
se puede producir ese patrn en las lesiones mesenceflico-protuberanciales.
Respiracin apnustica: inspiracin mantenida seguida de espiracin y pausa. Se produce por lesiones en el tegmento lateral de la protuberancia inferior.
Respiracin atxica (Biot): patrn respiratorio completamente irregular, presente en afectacin bulbar y que anuncia un paro respiratorio inminente.
Reejos del tronco enceflico: son bsicos para la localizacin de la lesin causante del coma. Como norma, el coma asociado con una funcin normal del tronco indica una afectacin o disfuncin hemisfrica
difusa y bilateral.
Respuestas pupilares: hay que medir el dimetro y reacciones pupilares y comprobar si hay miosis o
midriasis de las pupilas y si reaccionan a la luz. La normalidad de la simetra, tamao, forma y reaccin
Tabla 3. Escala de Glasgow
Apertura de ojos

Espontnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
A la voz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Al dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Nula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Respuesta verbal

Orientado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Confuso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Inadecuado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Incomprensible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Nula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Respuesta a estmulos

Obedece . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Localiza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Retira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Respuesta exora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Respuesta extensora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Nula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

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Anamnesis: ante un paciente inconsciente, es de vital importancia recoger toda la informacin posible de
familiares y testigos sobre enfermedades asociadas y traumatismos craneoenceflicos (TCE) previos, curso
temporal de la alteracin de conciencia, manifestaciones iniciales y el lugar y las circunstancias donde se
hall al paciente, as como cuestiones relativas al consumo de frmacos o a la exposicin a txicos.

Los 10 problemas de salud

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34

ante la luz de las pupilas indica un funcionamiento intacto de la parte superior del mesencfalo y de
las bras parasimpticas eferentes del tercer par craneal responsable de la constriccin pupilar.
En el coma por lesiones expansivas supratentoriales, las pupilas son miticas y reactivas (en la afectacin del diencfalo) o adoptan una posicin media y no reactiva (en la afectacin del mesencfalo o
niveles ms bajos, como protuberancia o bulbo).
En el coma por lesiones expansivas de la fosa posterior o focales del tronco del encfalo, hay indicios
de unilateralidad y el coma por afectacin cerebral difusa (bsicamente, el metablico) se caracteriza
porque el comportamiento de las pupilas (y de los reejos oculoceflico y oculovestibular) suele ser
normal.
Movimientos oculares: constituyen la base del diagnstico fsico en el coma debido a que su examen
permite la exploracin de una gran parte del tronco enceflico. En primer lugar:
 Posicin en reposo: los ojos se desvan conjugadamente hacia el lado de la lesin en las lesiones hemisfricas estructurales, y hacia el lado opuesto en las hemisfricas irritativas y de la protuberancia. En las
lesiones del tlamo, los ojos se desvan hacia abajo y adentro o hacia el lado contrario de la lesin.
 Movimientos oculares espontneos como el Roving ocular (ojos ligeramente divergentes, desplazndose lentamente de un lado a otro, lo que implica indemnidad del tronco) y el Bobbing ocular,
que se asocia a lesiones pontinas y a encefalopatas txico-metablicas (movimientos oculares
conjugados rpidos hacia abajo con retorno lento a la posicin primaria).
 Reejo corneal: al estimular la crnea se produce un parpadeo bilateral. Cuando est presente, indica integridad de va aferente (V par), las conexiones pontinas y la va eferente (VII par), que corresponde al tercio medio e inferior de la protuberancia. El fenmeno de Bell implica el funcionamiento
adecuado entre los ncleos del III y VI par y se caracteriza por el cierre reejo del prpado con elevacin del globo ocular.
 Reejos oculoceflicos (ROC) y oculovestibulares (ROV): no aparecen cuando el paciente est alerta
y s en los pacientes comatosos.
 Reejo oculoceflico: se provoca girando pasivamente con rapidez la cabeza, es normal cuando
los ojos se mueven en las rbitas en direccin opuesta a la rotacin de la cabeza (fenmeno de
los ojos de mueca).
 Reejo oculovestibular: irrigando el conducto auditivo externo (CAE) con agua fra en el paciente
consciente se producir un nistagmo con desviacin tnica de los ojos hacia el lado estimulado, seguido de un movimiento de correccin rpido hacia el lado contrario (los ojos huyen del agua fra).
Respuestas motoras: se observar la movilidad espontnea de las extremidades, valorando asimetras,
parestesias, presencia de mioclonas, asterixis o temblor, etc.
Postura (rigidez) de descerebracin: tanto las extremidades superiores como las inferiores permanecen en extensin forzada, que indica lesin a nivel de mesencfalo y protuberancia porque en la afectacin del bulbo hay acidez.
Postura (rigidez) de decorticacin: los brazos aparecen exionados y las piernas extendidas. Indica lesiones hemisfricas profundas o hemisfricas bilaterales.

Pruebas complementarias
Determinacin de presin arterial (PA), frecuencia cardaca (FC), glucemia capilar y temperatura.
Monitorizacin cardaca y pulsioximetra. Electrocardiograma (ECG).
En Urgencias del hospital: adems de lo previo, analtica completa (hemograma, perl bioqumico con
glucemia, iones, perl renal y enzimas hepticas y amilasa; coagulacin y sistemtico de orina), gasometra arterial, ECG y radiografa de trax.
Si el paciente presenta ebre, se tomarn muestras para hemocultivos y urocultivos. Ante la sospecha de
intoxicacin, se recogern muestras de sangre y orina para el estudio toxicolgico. Si fuera necesario, se valorara la posibilidad de realizar una tomografa computarizada (TC) de crneo (ante sospecha de lesin

35

Tratamiento
La presencia de un paciente en coma constituye una situacin grave y potencialmente letal, por lo que es
necesario tener un algoritmo teraputico inicial que ayude a prevenir las complicaciones y mejorar el pronstico de las causas tratables.

Cuidados generales
Garantizar la funcin respiratoria, comprobando la permeabilidad de la va area, mediante la colocacin de cnula orofarngea (Guedel) o el aislamiento de la va respiratoria con intubacin orotraqueal
(IOT) y asistencia ventilatoria si existe coma profundo (Glasgow  9) o frecuencia respiratoria inferior a
6 rpm.
Inmovilizar el cuello antes de realizar cualquier maniobra si hay sospecha de traumatismo cervical.
Canalizacin de vas venosas y perfusin de suero siolgico (SF).
Monitorizacin continua del ritmo, FC, frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra, PA y temperatura.
Sondaje vesical y nasogstrico (previo aislamiento de la va area).

Tratamiento farmacolgico
Si no se conoce la causa del coma, hoy da se recomienda objetivar primero la hipoglucemia mediante tira
reactiva porque la glucosa puede aumentar el deterioro neuronal de un cerebro que sufre por causas distintas de una hipoglucemia. Si no se dispone de tira reactiva, hay que valorar la administracin emprica de
glucosa, junto con la administracin de tiamina parenteral (captulo 1.5 Urgencias diabticas, Seccin II).
Hay que administrar naloxona en bolo intravenoso (i.v.) de 0,4 (una ampolla) a 2 mg cuando se sospecha
intoxicacin por opiceos.
El umazenil est indicado sobre todo si se sospecha intoxicacin por benzodiacepinas. Su empleo de forma estandarizada en este tipo de pacientes se est cuestionando por el riesgo de convulsiones en pacientes con tratamiento anticomicial con benzodiacepinas o sndrome de abstinencia en pacientes con tratamientos crnicos con benzodiacepinas. Est contraindicado su uso en las intoxicaciones con antidepresivos
tricclicos y en caso de TCE grave, ya que su efecto tiene efectos protectores.
El tratamiento de las convulsiones se realiza con diazepam 3-10 mg i.v. en bolo, y si es necesario, se puede
iniciar perfusin de fenitona 15-20 mg/kg a un ritmo no superior a 50 mg/min. Si el coma es de etiologa
conocida, se instaurar tratamiento especco (captulo 1.3 Epilepsia. Crisis comicial, Seccin II).
Hipertensin intracraneal
Las manifestaciones ms caractersticas de la hipertensin craneal simple son la cefalea, la papila de estasis y los vmitos. Otras manifestaciones son la bradicardia y la hipertensin arterial. El tratamiento se realizar con diurticos osmticos como manitol en dosis de carga de 1 mg/kg i.v. en 20 minutos. Luego, dosis
de mantenimiento de 0,5 g/kg cada 6 horas durante 48-72 horas.
Los esteroides son ecaces en las lesiones expansivas (masas tumorales) porque disminuyen el edema vasognico. Se utiliza dexametasona en dosis inicial de 10 mg en bolo i.v., seguidos de 4 mg cada 6 horas i.v.
Hiperventilacin mecnica e induccin de coma barbitrico con tiopental previa IOT. Se utiliza, sobre todo,
en el tratamiento de la hemorragia intracerebral (HIC) asociada con TCE (captulo 9.4 Traumatismo craneoenceflico, Seccin II).

Los 10 problemas de salud

que solicitan asistencia urgente

focal y en todos los casos de coma de etiologa no liada), una resonancia magntica (muy sensible en el
ictus isqumico agudo, edema cerebral, procesos inamatorios y tumorales), puncin lumbar (despus de
la TC si se sospecha meningitis, encefalitis o hemorragia subaracnoidea o para completar estudio), electroencefalograma (EEG) o ecografa abdominal y cardaca.

36

Algoritmo 1.
Manejo extrahospitalario del coma

Los 10 problemas de salud

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Coma

Anamnesis
Exploracin general
y neurolgica

Valorar RCP

Organizar traslado en
unidad medicalizada

Inmovilizar columna cervical si trauma

Monitorizacin cardaca. ECG completo
Pulsioximetra
Determinar PA, T, glucemia capilar
Canalizar va venosa perifrica con suero
salino (no glucosados)

Cnula orofarngea
Aislar va area: IOT-VM (previa
relajacin y sedacin)
Evitar aspiracin

Etiologa desconocida:
2 amp. Glucosmon 50%
1 amp. de tiamina

Sospecha intoxicacin por opiceos:

Naloxona 1-5 amp.

Sospecha intoxicacin por BDZ:

Flumazenil 1 amp. 0,5 mg, 2 mg
mximo

Hipertensin intracraneal:
Hiperventilacin mecnica
Omeprazol 1 amp./12 h

Traslado
al hospital

En ambulancia convencional con

asistencia mdica:
Si situacin hemodinmica
estable
Sin complicaciones

En unidad medicalizada si:

Situacin hemodinmica inestable
Presencia de complicaciones

BDZ: Benzodiacepinas; ECG: electrocardiograma; IOT: intubacin orotraqueal; PA: presin arterial; RCP: reanimacin cardiopulmonar;
VM: ventilacin mecnica.

37

Algoritmo 2.
Manejo hospitalario del coma

Valorar RCP
Cnula orofarngea
Aislar va area: IOT-VM (previa
relajacin y sedacin)
Evitar aspiracin

Anamnesis
Exploracin general
y neurolgica

Inmovilizar columna cervical si trauma

Monitorizacin cardaca. ECG completo
Pulsioximetra
Determinar PA, T, glucemia capilar
Canalizar va venosa perifrica con suero
salino (no glucosados)
Toma de muestras (analtica, txicos)
Sondaje vesical y nasogstrico

Descartar
origen
psicgeno

Hipertensin intracraneal:
Manitol 20% 1mg/kg/i.v. en 20 min
(mantenimiento 0,5 mg/kg/6 h)
Fortecortn 8 mg en bolo i.v.
(mantenimiento 4 mg i.v./6 h)
Hiperventilacin mecnica
Omeprazol 1 amp./12 h i.v.

Focalidad neurolgica

Etiologa desconocida:
Sospecha hipoglucemia: Glucosmon,
2 amp. al 50% Tiamina, 1 amp. i.m.
Sospecha intoxicacin por opiceos:
naloxona 1-5 amp.
Sospecha intoxicacin por BDZ:
Flumazenil 1 amp. 0,5 mg 2 mg
mximo
Prevenir convulsiones: diazepam
3-10 mg i.v. en bolo; fenitona 15-20
mg/kg a un ritmo no superior a 50
mg/kg

No

Muestras alteradas

Patolgico

TC craneal

No

Normal
Diagnstico y
tratamiento
especco

Patolgico

Fiebre

Puncin
lumbar

No

Completar estudio:
EEG, RM, repetir TC
craneal, ecografa
abdominal o cardaca,
niveles sricos de
vitaminas, frmacos,
hormonas

Tratamiento
especco:
Txicos: antdoto
si existe
Metablico

Normal

BDZ: Benzodiacepinas; ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma; IOT: intubacin orotraqueal; PA: presin arterial;
RCP: reanimacin cardiopulmonar; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada; VM: ventilacin mecnica.

Los 10 problemas de salud

que solicitan asistencia urgente

Coma

1.2 Shock
Los 10 problemas de salud
que solicitan asistencia urgente

Mauricio Pea Romero

Juan Mara Fernndez Nez
Jess Arroyo Fernndez de Aguilar

El shock constituye una autntica emergencia tiempo-dependiente que obliga a un tratamiento precoz,
as como a realizar un diagnstico etiolgico preciso antes de que se produzcan daos irreversibles. Presenta elevadas tasas de incidencia, especialmente en los servicios de cuidados intensivos, y una elevada mortalidad.

Puntos clave
Sepsis, acidosis lctica, hipotensin arterial, estabilizacin hemodinmica, hora dorada del shock, campaa sobrevivir a la sepsis.

Concepto
El shock es un estado patolgico asociado a mltiples procesos, caracterizado por la existencia de hipoxia e hipoperfusin tisular en diferentes rganos y sistemas, bien por aporte inadecuado o por mala utilizacin a nivel tisular, lo que de no corregirse produce lesiones celulares irreversibles y fracaso multiorgnico.
Tipos de shock
Hipovolmico. El mecanismo siopatolgico es una disminucin del volumen circulante. Existe reduccin de la precarga y del gasto cardaco (GC) con un aumento de las resistencias vasculares sistmicas
(RVS).
Hemorrgico: la disminucin de la volemia es consecuencia de una hemorragia aguda; la gravedad
depender de la cuanta de las prdidas y de la rapidez con que se produzcan.
No hemorrgico: por deplecin de volumen debido a prdidas gastrointestinales, diuresis excesiva,
ebre, falta de aporte, prdidas al tercer espacio, etc.
Cardiognico. Secundario a la prdida de la funcin contrctil miocrdica, con disminucin del GC; la
causa ms frecuente es el infarto agudo de miocardio (IAM) (especialmente del ventrculo derecho);
otras son las miocardiopatas, roturas mecnicas, insuciencia valvular aguda, arritmias y estenosis
artica grave. Hemodinmicamente cursa con GC bajo, presin venosa central (PVC) elevada y RVS elevadas.
Obstructivo. Por deterioro de la funcin diastlica ventricular, bien por obstruccin del retorno venoso,
por compresin del corazn o del tracto de salida. Las causas ms frecuentes son el taponamiento cardaco, el tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo y el neumotrax a tensin. Tambin son causas la
pericarditis constrictiva, tumores de mediastino, diseccin/coartacin de aorta y el mixoma auricular,
entre otras. Hemodinmicamente tiene lugar un descenso del GC de causa extracardaca.
Distributivo. Se producen cambios en la microcirculacin que ocasionan la mala distribucin del ujo,
que puede ser normal, bien por estasis venoso con disminucin de la precarga (lesin medular, frmacos,

etc.) o por vasodilatacin del lecho arterial que origina un descenso de las RVS. Ejemplos de shock distributivo son los siguientes:
Shock analctico, que suele acompaarse de broncoespasmo, edema larngeo y rash cutneo.
Shock neurognico: traumatismo medular (captulo 9.3 Atencin inicial al politraumatizado, Seccin II)
o dolor de gran intensidad por cualquier causa.
Shock endocrino: hipotiroidismo, coma mixedematoso, panhipopituitarismo, tirotoxicosis, insuciencia adrenal aguda.
Shock sptico: inducido por un estado infeccioso grave (tabla 1).

Diagnstico
Se basa en el reconocimiento precoz de los signos y sntomas del paciente y en la historia clnica, y se apoya
en las pruebas complementarias. Los signos que aparecen en los pacientes con shock, independientemente de la causa, son hipotensin arterial (presin arterial sistlica o PAS  90 mmHg o cada  40 mmHg con
respecto a la basal), signos de mala perfusin perifrica (livideces, sudoracin, frialdad cutnea), taquicardia, taquipnea, alteracin del nivel de conciencia, oliguria (diuresis  0,5 ml/kg/h), trastornos del equilibrio
cido-base (alcalosis respiratoria inicialmente y al nal acidosis lctica), distrs respiratorio, alteracin de
la temperatura e incluso isquemia miocrdica.

Tabla 1. Deniciones de la Conferencia de Consenso del American College of Chest Physicians y la

Society of Critical Care Medicine, ao 1991 (modicadas en 2001)
Sndrome de respuesta inamatoria sistmica (SRIS)
Respuesta desencadenada por gran variedad de enfermedades (pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo,
quemaduras o ciruga) como consecuencia de la activacin del sistema inmunitario del husped. Se precisan dos o
ms de los siguientes hallazgos:
Temperatura  38,5 C o  35 C
Frecuencia cardaca  90 lpm
Frecuencia respiratoria  20 respiraciones por minutos (o PaCO2  32 mmHg)
Leucocitosis  12.000/ml o  4.000/ml o  10% de formas jvenes
Sepsis
SRIS causada por una infeccin por el germen que fuere
Sepsis grave
Sepsis que cursa con al menos uno de los siguientes signos de disfuncin: reas de piel moteada, tiempo de
relleno capilar  3 s; diuresis  0,5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal; lactato  2 mmol/l, alteracin
aguda del estado mental o electroencefalograma anormal; plaquetas  100.000/ml o CID; SDRA; disfuncin
cardaca (mediante ecocardiograma)
Shock sptico
Sepsis grave que a pesar del aporte adecuado de uidos persiste con hipotensin arterial y signos de
hiperperfusin perifrica; requiere tratamiento con agentes inotrpicos o vasopresores (dopamina  5 g/kg/min
o noradrenalina  0,25 g/kg/min)
Shock sptico refractario
Necesidad de dopamina  15 g/kg/min o noradrenalina  0,25 g/kg/min para mantener una PA media
 60 mmHg (80 mmHg si hay HTA previa)
Sndrome de disfuncin multiorgnica
Presencia de alteraciones de la funcin de dos o ms rganos de forma que su homeostasis no pueda ser mantenida sin intervencin
CID: coagulacin intravesicular diseminada; HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; SDRA: sndrome de dicultad respiratoria
idioptico.

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Los 10 problemas de salud

que solicitan asistencia urgente

Pruebas complementarias
Glucemia capilar.
Electrocardiograma y monitorizacin cardaca.
Una vez en el hospital:
hemograma (recuento y frmula) y hemocultivos (por dos en caso de ebre);
bioqumica completa con transaminasas y amilasa (marcadores de dao miocrdico si hay sospecha de
shock cardiognico) y protena C reactiva y procalcitonina (ambas en caso de sospecha de shock sptico);
coagulacin (dmero D en caso de sospecha de TEP);
orina con iones y sedimento (urocultivo en caso de ebre);
gasometra con niveles de lactato srico (preferible arterial en caso de pulsioximetra baja);
radiografa de trax y abdomen (otras pruebas de imagen en funcin de la sospecha clnica etiolgica);
pruebas cruzadas de sangre (en caso de hemorragia).

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento van encaminados a mantener la PAS superior a 90 mmHg (PA media
 65 mmHg), conseguir la volemia adecuada, mantener una diuresis superior a 1 ml/kg/h, corregir la acidosis metablica, conseguir una PaO2 superior a 60 mmHg y tratar la causa desencadenante.

Medidas generales

Colocar al paciente en decbito supino.

Canalizacin de dos vas perifricas de grueso calibre.
Sondaje vesical.
Oxgeno en Ventimask al 31% o gafas nasales a 3 litros.
Inicio de uidoterapia intensiva.
Analgesia (en aquellas situaciones en las que sea necesario).

Tratamiento de resucitacin
Mantenimiento de la va area:
Va area permeable con administracin de oxgeno para mantener la saturacin superior al 90%.
Ventilacin mecnica no invasiva (incluso antes de que aparezca la insuciencia respiratoria) en casos
de taquipnea ( 30 rpm), gran trabajo respiratorio, o bien saturacin inadecuada ( 90%) o pO2 inferior a 60 mmHg, pese al aporte de oxgeno con FiO2 del 100%. Si esta fracasara, recurrir a la intubacin
orotraqueal (IOT).
Estabilizacin hemodinmica:
Se realiza con soluciones coloides o cristaloides; como norma, usar la mitad de volumen de coloides
que de cristaloides o bien solucin salina normal. No existe evidencia de que uno sea mejor que otro.
En la primera hora deberemos administrar 1.500-2.000 ml de cristaloides o bien 700-1.000 ml de coloides (tener cuidado en el shock cardiognico y en pacientes mayores). Posteriormente, hay que valorar la velocidad de infusin en funcin de la evolucin y los dcits calculados.
Frmacos vasoactivos:
En caso de que el aporte de uidos no remonte la presin arterial (PA) media ( 65 mmHg) pero logre
PVC superior a 8 mmHg, se deben asociar vasopresores y suspender (o aminorar sustancialmente) la
administracin de uidos. Se deben usar con monitorizacin electrocardiogrca, de PA y PVC, en perfusin continua a travs de una va central (o perifrica con Drum) y nunca conjuntamente con soluciones alcalinas. Son preferibles de forma inicial dopamina y noradrenalina, mientras que dobutami-

na es de segunda eleccin. Las dosis que se indican a continuacin son las recomendadas para un
paciente de 70 kg.
Noradrenalina: en dosis inicial de 0,05 g/kg/min (1 ampolla de 10 ml con 10 mg). Diluir 1 vial en
250 ml de SG 5% e infundir a 6 ml/h. Subir 2-3 ml/h cada 5 minutos hasta un mximo de 54 ml/h. Es la
dosis ms recomendable en shock sptico.
Dopamina: es preferible en situacin de bajo GC. La dosis recomendada inicial es 5 g/kg/min (1 ampolla de 5 ml con 200 mg). Diluir 1 vial en 250 ml de SG 5% e infundir a 30 ml/h (mximo 120 ml/h).
Dobutamina: en dosis de 2-20 de g/kg/min (1 ampolla de 20 ml con 250 mg). Diluir 1 vial en 250 ml de
SG 5% e infundir a 21 ml/h (mximo 84 ml/h). Recomendada cuando fracasa la dopamina en dosis
mximas, y especialmente en shock cardiognico con PAS superior a 80 mmHg. Suele usarse con dopamina en dosis de 5-10 g/kg/min.
Control de equilibrio cido-base:
Bicarbonato sdico: indicado cuando el pH es inferior a 7,20 (dcit de HC03 = 0,3 x kg de peso x exceso
de bases). El resultado corresponde a la cantidad de bicarbonato 1 M necesario. Se administrar la mitad en 30 minutos, realizando el primer control gasomtrico 1 hora despus.

Tratamiento especco
Shock hipovolmico: aplicar las medidas mencionadas con especial atencin a la infusin de lquidos
(valorar la respuesta en funcin de PA, PVC y diuresis). En el caso de shock hemorrgico, trasfundir si el
hematocrito es inferior al 30%, hemoglobina inferior a 7 g/dl o presencia de hemorragia activa que previsiblemente deteriorar al paciente.
Shock cardiognico: tratar la causa etiolgica y aplicar las medidas mencionadas, con excepcin de la
carga de volumen (salvo en el infarto del ventrculo derecho). Especcamente, en este tipo de shock se
puede usar:
Levosimendn: en dosis de 6-12 g/kg/min durante 10 minutos. Diluir 1 vial en 250 ml de SG 5% y administrar 50-100 ml/h durante 10 minutos (1 ampolla de 5 ml con 12,5 mg de levosimendn). Est indicado en el shock cardiognico con bajo GC con PAS superior a 85 mmHg sin deplecin de volumen,
refractario a vasodilatadores y diurticos, o cuando la dobutamina deba ser usada con precaucin
(sndrome coronario).
Shock obstructivo: tratar la causa etiolgica y aplicar las medidas mencionadas.
Shock adrenal: sospecharlo en caso de fracaso teraputico con uidos y vasopresores en un contexto estresante para un paciente con enfermedad suprarrenal. Posiblemente requerir suplementos hidrosalinos y glucosa. Aadir especcamente:
Hidrocortisona: en dosis de 100 mg en bolo intravenoso seguido de 1 vial cada 8 horas (1 vial con
100 mg).
Shock analctico: adems de las medidas generales mencionadas, se requerirn concretamente varios
frmacos:
Adrenalina: de eleccin en shock analctico; en dosis de 0,5-1 mg intramuscular en deltoides o muslo
(1 vial de 1 mg con 1 ml, concentracin 1/1.000). Puede repetirse en ausencia de respuesta cada 3-5 minutos. En caso de compromiso vital o mala respuesta, puede administrarse por va intravenosa
(3 viales en 250 ml de SG 5%; y administrar 5-50 ml/h), empezando por 5 ml/h e incrementar la misma
dosis cada 5 minutos.
Antihistamnicos: podemos asociar antiH1 y antiH2. La dexclorfeniramina en dosis de 5 mg/8 h intramuscular o intravenosa lenta (1 ampolla de 5 mg) y la ranitidina en dosis de 50 mg/8 h intravenosa
(1 ampolla de 5 ml con 50 mg).
Esteroides: usamos metilprednisolona. Inicialmente podemos administrar 1 mg/kg de peso intravenosa y valorar en funcin de la respuesta ulterior (como norma, continuar con 40 mg/6-8 h intravenosa).
Shock sptico: adems de las medidas generales descritas, habr que instaurar de forma precoz un tratamiento antibitico de amplio espectro (preferentemente en la primera hora), salvo que se conozca de
forma especca el foco (tabla 2), as como el drenaje de este si fuera posible. Los vasopresores de eleccin son dopamina y noradrenalina (no existe evidencia clara de cul es mejor). Se debe intentar que la
glucemia no exceda de 150 mg/dl con insulina intravenosa, hacer prolaxis tromboemblica con hepa-

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Tabla 2. Tratamiento antibitico emprico del shock sptico en funcin del foco

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Foco respiratorio
Cefalosporina de tercera o cuarta generacin + quinolona respiratoria
Foco abdominal
Carbapenem o piperacilina-tazobactam o cefalosporina de tercera o cuarta generacin + metronidazol
o aztreonam + metronidazol o quinolona + metronidazol
Foco urolgico
Cefalosporina de tercera o cuarta generacin o quinolona o penicilina antipseudomonas o carbapenem
aminoglucsido
Foco piel y partes blandas
Imptigo y celulitis: cefalosporina de primera generacin (cefazolina) o amoxicilina-ac. clavulnico o clindamicina
Infeccin de herida quirrgica:
abdominal o genitourinaria: carbapenem, piperacilina-tazobactam o quinolona + clindamicina
no abdominal: cefalosporina de primera generacin (cefazolina), cloxacilina
Infeccin por Staphylococcus aureus meticilin-resistente: glucopptido, oxazolidinona (linezolid), daptomicina,
cotrimoxazol
Fascitis necrotizante: sin germen o ora mixta usar piperacilina-tazobactam o carbapenem + clindamicina
ciprooxacino; por S. pyogenes usar penicilina + clindamicina, como alternativa oxazolidinona o glucopptido
o daptomicina
Foco desconocido
Carbapenem asociado a vancomicina o linezolid. Si el paciente ha recibido tratamiento antibitico previamente,
valorar aadir amikacina

rina de bajo peso molecular y prevenir la lcera de estrs mediante inhibidores de la bomba de protones
intravenosos (captulo 8.2. Hemorragia digestiva. Dispepsia, Seccin II). Una pauta poco estandarizada
es el uso de la hemoperfusin con polimixina B en el shock sptico de origen abdominal. Aunque no hay
evidencia suciente, probablemente el xido ntrico inhalado, las estatinas y las inmunoglobulinas
(IgM/IgA) sean buenas alternativas en el tratamiento adyuvante de la sepsis. El uso de hidrocortisona,
en dosis de 300 mg intravenosos al da repartidos en tres dosis, es til en adultos con shock sptico cuando la hipotensin no responde a una reanimacin adecuada con lquidos y vasopresores. El uso de la
protena C activada recombinante humana se ha recomendado en algunas guas en pacientes con alto
riesgo de mortalidad (pacientes con puntuacin APACHE II  25 puntos y ms de una disfuncin orgnica). La dosis es de 24 g/kg/h durante 96 horas. Incrementa el riesgo de sangrado. Sin embargo, estudios
recientes no han conrmado su ecacia.

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Algoritmo 1.
Manejo extrahospitalario del shock

Va area

Hipotension
Alteracion estado mental
Alteraciones cutaneas

Decubito supino
piernas elevadas
oxigeno con alto ujo
acceso venoso (dos)
monitorizacion
sondaje vesical
analgesia

Aviso 112

Circulacin

Respiracin

Nivel de conciencia bajo

IOT

Pruebas complementarias:
PA, ECG, glucemia, pulsioximetra

DIstress respiratorio
Hipoxemia
aumento pCO2
Hipotensin

IOT
Bolo 300 ml SF en 20 min

No mejora

Mejoria:
aumento PA
Aumento diuresis

Perfusion dopamina
2 amp en 250 ml SG, 15 ml/h
Sopecha shock hipovolmico

500-100 ml SF 3n 30 min

Traslado hospitalario

Cardiognico: lo descrito
Hipovolmico: continuar infusin lquidos
Sptico: lquidos + dopamina
Analctico: adrenalina ( 0,4 ml/sc, mx. 3 dosis) + metilpred (125 mg) + dexclorfeniramina (5 mg/8 h)
ECG: electrocardiograma; IOT: intubacin orotraqueal; PA: presin arterial; PCO2: presin parcial de carbnico; SF: suero siolgico.

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Sospecha

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Algoritmo 2.
Manejo hospitalario del shock

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Diagnstico de
sospecha

Pruebas complementarias: hemograma, coagulacion, bioquimica, dimero D,

gases, orina, hemocultivo y antibiograma, pruebas cruzadas, pruebas de imagen

Medidas generales:
PAS 90,PO2  60, corregir acidosis, diuresis adecuada,
tratamiento etiologico
control de via aerea y ventilacion (valorar iot) y accesos iv
sondaje vesical y analgesia

Shock (MAP
 60 mm Hg)

Hipovolmico

Analctico

2 vas (12-16 G)
elevar piernas

500 ml SF
en 10 min

Sptico

Cardiognico

Concentrado de
hemates si
sangrado

Continuar SF
o sangre hasta
resolver
ciruga si
sangrado
activo

Adrenalina
0,5 mg sc

Si no signos de ICC:
100-500 ml
SF en 10 min

PAS?

Desclorfeniramina

Ranitidina
50 mg/8 h

Metilprednisolona
1 mg/kg iv

 70 mm Hg
Nora

200-500 ml SF en15-30
min persiste?

2 I SF en 30 min
persiste?

Si IAM:
repercusin

No
2-3 litros SF
en 30 min

Obstructivo

 100 mm Hg
Dobuta
+/ NTG

70 100 mm Hg:
Dopa + Dobuta

Mantener
uidos

Dopa hasta
MAP  60
nora si refractario
continuar bolus de
SF hasta resolver,
s3, crepitantes o
B PVC

No

Mantener
uidos

En obstructivo,
tratar causa:
tep, neumotorax,
taponamiento
cardiaco
En septico: antibioterapia de
amplio espectro precoz

Dopamina 2-20 g/kg/min

Dobutamina 5- 15 g/kg/min
Noradrenalina 2-3 g/kg/min
Nitroglicerina 25- 600 g/min
IAM: infarto agudo de miocardio; MAP: presin arterial media; NTG: nitroglicerina; PAS: presin arterial sistlica; PO2: presin parcial
de oxgeno; PVC: presin venosa central.