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ANEXO N 10
FORMULARIO PARA EL TRMITE DE VALIDACIN DE CERTIFICADO MDICO POR CONTINGENCIA COMN
FECHA
Apellido Materno
Nombres
Documento de Identidad
DNI
NIT
Gnero
N
C.Extranjera
Edad
Empleador
II. CONTINGENCIA
Enfermedad Comun
Accidente Comun
Accidente
Comn
Del
Accidente
de Trnsito
Al
Accidente
de Trabajo
sin SCTR
Total de das
Documento de Identidad
DNI
Direccin
Telfonos
C.Extranjera
Correo electrnico
Total de folios
FIRMA