Pendarahan Postpartum e.

c Atonia Uteri
Marcel Elian Suwito
10.2009.120
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat
marceliansuwito@yahoo.com
Pendahuluan
Obstetrik merupakan suatu bloody business. Meskipun kemajuan
ilmu pengetahuan di dunia kedokteran sudah mengurangi jumlah kematian
ibu akibat pendarahan, kematian ibu akibat pendarahan masih tinggi
walaupun di negara-negara berkembang.
Secara umum, pendarahan pada masa kehamilan bisa suatu
pendarahan antepartum, yang diakibatkan oleh placenta previa atau abrupti
placenta. Atau yang paling sering yaitu pendarahan postpartum yang
disebabkan oleh atonia uteri atau laserasi traktus genitalia. Untuk selanjutnya
makalah ini akan membahas tentang pendarahan post partum. 1,2
Scenario
jam 15.30 Ny.D melahirkan seorang bayi laki-laki yaitu anaknya yang ketiga.
Persalinannya berjalan lancar. Jam 16.10 ketika perawat memeriksanya,
pasien berada dalam keadaan kurang sadar dan pucat.T 90/70 mmHg, N
100/mnt, P 20X/mnt, S 37 0C. fundus uteri setinggi pusat, konsistensi kenyal.
Dari vagina tampak mengalir darah.

PENDARAHAN POSTPARTUM

Pendarahan postpartum didefinisikan sebagai hilangnya 500ml atau

lebih darah setelah kala tiga persalinan selesai. Bagaimanapun, hampir
separuh wanita yang melahirkan pervaginam mengeluarkan darah dalam
jumlah tersebut atau lebih apabila diukur secara kuantitatif. Hal ini setara
dengan pengeluaran darah 1000ml pada seksio cesar, 1400ml pada
histerektomi sesarea elektif, dan 3000-3500ml untuk histerektomi sesarea
darurat. Wanita yang secara normal mengalami hipervolemia pada masa
kehamilan akan mengalami peningkatan volume darah sebanyak 30-60%,
yang untuk wanita berukuran tubuh rata-rata setara dengan 1-2 liter.
Karenanya, ia dapat mentolerasi tanpa mengalami penurunan bermakna
hematokrit postpartum.1
Pendarahan selama persalinan per vaginam yang sedikit banyak
melebihi 500ml berdasarkan pengukuran yang akurat tidak selalu berarti
penyimpangan. mendapatkan bahwa sekitar 5% wanita yang melahirkan per
vaginam kehilangan lebih dari 1000ml darah. Karena itu di beberapa institusi,
perkiraan pendarahan postpartum yang lebih dari 500ml seyogyanya
menyebabkan ibu yang mengalami pendarahn lebih perlu diperhatikan dan
mungkin terdapat ancaman yang lebih berbahaya. 1,2
Anamnnesis

Riwayat obstetric
Riwayat Menstruasi: menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya,

keluhan waktu haid, HPHT.

Riwayat perkawinan: usia kawin, kawin yang keberapa, usia mulai

hamil.
Riwayat keluarga berencana: penggunaan KB.
Riwayat kehamilan: waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus,

retensi plasenta.
Riwayat persalinan: cara persalinan, penolong persalinan, tempat
bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati,

berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir.

Riwayat nifas: keadaan luka, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau

tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi.
Riwayat kehamilan sekarang:
Hamil muda, keluhan selama hamil muda.
2

Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi
badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan

gizi akibat mual, keluhan lain.

Riwayat antenatal care meliputi: dimana tempat pelayanan, beberapa
kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital
Suhu badan: biasanya meningkat sampai 38 oC dianggap normal.
Setelah satu hari suhu akan kembali normal (36 oC-37oC), terjadi
penurunan akibat hipovolemia.
Denyut nadi: meningkat cepat karena hipovolemia.
Tekanan darah: biasanya stabil.
Pernafasan: bila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga menjadi
tidak normal.
Pemeriksaan fisik dari kepala sampai kaki.
Pemeriksaan ginekologis
Abdomen:
Inspeksi
Bentuk
Pembesaran, cekungan, pergerakan pernafasan,kondisi kulit (tebal,
keriput, mengkilat, striae, pigmentasi, gambar vena), parut operasi, dan
sebagainya.
Palpasi
Perabaan perut perlahan-lahan dengan seluruh tangan dan jari-jari,
diraba tanpa ditekan kemudian dengan tekanan ringan, dan palpasi
lebih dalam.
Rasa nyeri pada perabaan.
Posisi uterus.
Auskultasi
Kembalinya aktifitas uterus ke batas normal. Hal ini penting pada masa
pasca operasi.
Genitalia:
3

 Pemeriksaan Genetalia Eksterna

Inspeksi: perdarahan, edeme, varises, jahitan pada perineum.
Pemeriksaan Bimanual
Pemeriksaan bimanual adalah pemeriksaan interna dgn kedua tangan
(bimanual), 2 jari / 1 jari dimasukkan kedlm vagina, atau 1 jari ke dlm
rectum dan tangan lainnya diletakkan di dinding perut.
Bimanual utk meraba vulva dan perineum, vagina, portio (pembukaan

ostium).
Sarung tangan.2,3

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan sejak periode antenatal.
Kadar hemoglobin di bawah 10 g/dL berhubungan dengan hasil
kehamilan yang buruk.
2. Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak
periode antenatal.
3. Perlu dilakukan
4. Golongan darah untuk menentukan Rh, ABO, dan percocokan silang.

Pemeriksaan radiologi
Onset perdarahan post partum biasanya sangat cepat. Dengan
diagnosis dan penanganan yang tepat, resolusi biasa terjadi sebelum
pemeriksaan laboratorium atau radiologis dapat dilakukan. Berdasarkan
pengalaman, pemeriksaan USG dapat membantu untuk melihat adanya
gumpalan darah dan retensi sisa plasenta.
USG pada periode antenatal dapat dilakukan untuk mendeteksi pasien
dengan resiko tinggi yang memiliki faktor predisposisi terjadinya perdarahan
post partum seperti plasenta previa. Pemeriksaan USG dapat pula
4

meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dalam diagnosis plasenta akreta

dan variannya.1,4
Klasifikasi
Pendarahan postpartum primer
Definisi :

Pendarahan post partum sekunder

Definisi :

Pendarahan yang berlangsung dalam Pendarahan setelah 24 jam pertama

24 jam pertama dengan jumlah 500cc dengan jumlah 500cc atau lebih
atau lebih
Sebabnya :

Tertinggalnya

sebagian

Atonia uteri

Retensio plasenta

Perlukaan terbuka kembali

Robekan jalan lahir

Infeksi pada tempat implantasi

plasenta atau membrannya

plasenta
Tabel 1 : klasifikasi pendarahan postpartum.

Epidemiologi
Insiden pendarahan postpartum diperkirakan sebanyak 3.9% pada
wanita yang melahirkan per vaginam dan sebanyak 6-8% yang melahirkan
dengan section sesarea. Di Uruguay dilaporkan 10.8% wanit mengalami
pendarahn lbih dari 500ml dan 1.9% lebih dari 1000ml. di Amerika sebanyak
66,000 wanita hamil di rumah sakit Parkland membutuhkan transfuse darah
akibat hypovolemia sebanyak 2.3%.1
Etiologi
Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan pendarahan postpartum,
faktor-faktor yang menyebabkan pendarahan postpartum adalah atonia uteri,
perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan
darah.
1. Tone Dimished : Atonia uteri
2. Tissue
a. Retensio plasenta
b. Sisa plasenta
5

c. Plasenta acreta dan variasinya

3. Trauma
Sekitar 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma
jalan lahir
a. Ruptur uterus
b. Inversi uterus
c. Perlukaan jalan lahir
d. Vaginal hematom
4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah. 1,2
.
Factor resiko

Adanya kelainan koagulasi pada wanita hamil

Trauma : pelahiran janin besar, hidramnion, janin multiple, pelahiran

dengan forseps tengah, rotasi forseps, setiap manipulasi intrauterus,
dan mungkin persalinan per vaginam setelah seksio sesarea (VBAC)
atau insisi uterus lainnya.

Penggunaan zat anestetik berhalogen dosis tinggi

Wanita pada saat persalinan dengan his terlalu kuat tetapi tidak efektif

Persalinan yang dipicu oksitosin

Riwayat pendarahan postpartum sebelumnya. 1-3

Patofisiologi
Hemostasis di tempat impalantasi plasenta
Menjelang aterm, diperkirakan sekitar 600ml/mnt darah mengalir
melalui ruang antarvilus. Darah ini dibawa oleh arteri spiralis beserta dengan
vena-vena uterine lainnya. Dengan terputusnya plasena, maka arteri dan
vena ini akan tertutup. Penutupan pembuluh-pembuluh darah ini disebabkan
oleh kontraksi dan retraksi miometrium untuk menekan dan kemudian
dilanjutkan oleh factor pembekuan yang menutup lumen pembuluh darah.
Karena itu pendarahan postpartum dapat berakibat fatal terutama apabila
6

adanya kelainan kontraksi atau tidak adanya kontraksi dari uteri ataupun
adanya kelainan koagulasi. Tetapi pendarahan postpartum dengan ibu yang
mempunyai gangguan koagulasi dapat tertutup gangguannya apabila
kontraksi dari uteri cukup kuat.1
Gejala Klinik
Pendarahan postpartum dapat terjadi sebelum atau sesudah separasi
plasenta. Pendarahan postpartum bukan ditandai oleh pendarahan dalam
jumlah yang sangat banyak yang terjadi secara tiba-tiba, tetapi sebaliknya,
pendarahan

yang

tidak

langsung

banyak

yang

berlangsung

tetap.

Pendarahan tetap ini bisa menyebabkan hingga hypovolemia. Efek dari

pendarahan ini tergantung pada derajat volume darah orang tersebut
sebelum hamil dan volume darah pada masa kehamilan (pregnancy-induced
hypervolemia). Manifestasi yang berbahaya pada pendarahan postpartum
adalah kegagalan system kardiovaskuler untuk mempertahankan tekanan
darah dan nadi setelah pendarahan yang banyak saat melahirkan.
Seharusnya wanita normal mengalami peningkatan tekanan darah saat terjadi
pendarahan. Sebaliknya pada wanita yang hipertensi dapat mengalami
hypovolemia walaupun normotensi pada saat pendarahan. Tetapi wanita
dengan preeklamsia berat masih sangat sensitive dengan perubahan volume
darah meskipun pada wanita denga preeklamsia berat hanya mengalami
peningkatan 10% volume darah pada masa kehamilan.
Pada beberapa wanita, setelah melahirkan, secara normal darah tidak
langsung keluar dari vagina , melainkan tertimbun pada rongga uterus dan
dapat menyimpan hingga 1000ml darah. Kejadian dapat terjadi karena
kesalahan pemijatan pada lemak perut pada postpartum uterus. Karena itu
pemijatan postpartum harus diawasi dan tidak dilakukan oleh orang yang
belum mampu.1,2
Blood

Blood Pressure Symptoms and Signs Degree

Volume

(systolic)

Shock

Loss
7

of

500-1000
mL

Normal

Palpitations,

(10-

Compensated

tachycardia, dizziness

15%)
1000-1500
mL

Slight fall (80-100 Weakness,

(15- mm Hg)

Mild

tachycardia, sweating

25%)
1500-2000
mL

Moderate

fall Restlessness,

(25- (70-80 mm Hg)

pallor, Moderate

oliguria

35%)
2000-3000
mL

Marked fall (50- Collapse, air hunger, Severe

(35- 70 mm Hg)

anuria

50%)
Table 2 : pendarahan obstetric.4
Working Diagnosis
Pendarahan postpartum e.c atonia uteri
Definisi
Pendarahan obstetric yang paling sering disebabkan oleh kegagalan
uterus untuk berkontraksi secara memadai setelah pelahiran. Meskipun factor
resiko telah diketahui, tetapi masih susah untuk dapat menentukan wanita
mana yang dapat mengalami atonia uteri.
Atonia uteri yang dapat menyebabkan pendarahan dapat diperkirakan
apabila menggunakan zat-zat anestetik berhalogen dalam konsentrasi tinggi
yang menyebabkan relaksasi uterus. Uterus yang mengalami overdistensi
besar kemungkinan mengalami hipotonia setelah persalinan. Dengan
demikian, wanita dengan janin besar, janin multiple, atau hidramnion rentan
terhadap pendarahan akibat atonia uteri. Wanita dengan persalinan dengn his
terlalu kuat tetapi tidak efektif juga dapat menyebabkan pendarahan akibat
atonia uteri. Retensi plasenta juga dapat disebabkan oleh atonia uteri. 1,2
Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan post
partum :

1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak
3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :
a. Sisa plasenta dan ketuban
b. Robekan rahim
c. Plasenta succenturiata
4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang
pecah.
5. Pemeriksaan laboratorium : CBC, bleeding time, Hb, Clot Observation test
dan lain-lain.2
Diluar dari kemungkinan akumulasi darah intrauterine dan intravaginal
atau adanya ruptur uteri dan adanya pendarahan peritoneal, maka diagnosis
pendarahan

postpartum

dapat

ditegakkan.

Perbedaan

pendarahan

postpartum karena atonia uteri dengan akibat laserasi traktus genital adalah
dengan melihat factor predisposisi dan kondisi dari uterus. Apabila pendarah
tersebut tetap disertai dengan baiknya kontraksi uterus, kemungkinan besara
pendarahan disebabkan oleh laserasi. Darah segar warna merah terang juga
dapat diindikasikan sebagai akibat dari laserasi, dan juga melihat dengan
seksama kondisi dari vagina,cervix, dan uterus.
Terkadang pendarahan postpartum juga dapat disebabkan oleh atonia
uteri dan laserasi bersamaan, terutama setelah operasi mayor kelahiran.
Apabila kelahiran diinduksi dengan menggunakan analgesia, inspeksi dari
cervix dan vagina harus dilakukan untuk melihat apakah ada laserasi.
Penatalaksanaan

apabila fundus tidak keras, massage uterus diindikasikan

massage + oksitosin 20U dalam 1L ringer laktat atau saline normal

intravena dengan kecepatan sekitar 10ml/mnt.

Metalergonovin 0,2mg IM atau IV , lebih superior daripada oksitosin

(berbahaya untuk preeklamsia)

Apabila gagal diinduksi dengan oksitosin maka segera mulai :

1. kompresi uterus bimanual untuk pengendalian pendarahan.

Dengan cara meletakan pemijatan aspek posterior uterus
dengan tangan yang terletak di abdomen dan pemijatan dengan
kepalan tangan yang melalui vagina aspek anterior uterus.
2. cari bantuan
3. mulai transfuse darah
4. eksplorasi rongga uterus secara manual untuk mencari sisa
plasenta atau laserasi
5. inspeksi menyeluruh serviks dan vagina
6. pasang kateter IV untuk kristaloid dan oksitosin
7. pasang kateter Folley, kemudian resusitasi .1,2

Differential diagnosis
Pendarahan postpartum e.c retensi sisa plasenta
Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal ini
dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena plasenta belum
lepas dari dinding uterus atau sudah lepas tapi belum mau dilahirkan atau
bisa juga karena kesalahan penatalaksanaan persalinan kala tiga.
Kesalahan pada penatalaksanaan kala tiga berupa upaya untuk
mempercepat pelahiran plasenta selain daripada mengeluarkannya secara
manual. Pemijatan dan penekanan secara terus menerus terhadap uterus
yang sudah berkontraksi dapat mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan
plasenta sehingga pemisahan plasenta meningkat dan pengeluaran darah
meningkat.
Plasenta yang tersisa sering menyebabkan pendarahan pada akhir
masa nifas. Inspeksi bagian plasenta harus rutin untuk melihat apakah ada
bagian plasenta yang tertinggal di dalam uterus. 1,5
Definisi dan Diagnosis

10

istilah plasenta akreta digunakan untu menjelaskan semua implantasi

plasenta yang perlekatannya ke dinding uterus terlalu kuat. Akibat tidak
adanya desidua basalis dan kelainan perkembangan lapisan fibrinoid
(Nitabuch) secara parsial atau total, villus plasenta melekat ke miometrium
(plasenta akreta), benar-benar menginvasi miometrium (plasenta inkreta),
menembus miometrium (plasenta perkreta). Perlekatan abnormal ini
mungkin melibatkan seluruh, beberapa, sebuah kotiledon (plasenta akreta
totalis, parsialis, fokalis). Sedangkan plasenta yang belum lepas karena
kurang kuatnya kontraksi uterus disebut dengan plasenta adhesive.
Diagnosa dapat menggunakan MRI.

Factor etiologi

Pembentukan desidua terganggu : implantasi di segmen bawah uterus,

di atas jaringan parut seksio sesarea atau insisi uterus lainnya

Plasenta previa

Seksio sesarea

Kuretase

Gravida 6 atau lebih

Penatalaksanaan
Pengobatan yang berhasil bergantung pada pemberian darah pengganti
sesegera mungkin dan hamper dilakukan histerektomi segera yaitu yang
paling aman. Dimana pengeluaran plasenta secara manual tidak akan
berhasil karena bidang pemisah antar permukaan maternal plasenta dengan
dinding uterus tidak terbentuk.1,3
Laserasi traktus genital
Laserasi perineum
11

Semua kecuali yang paling superficial, disertai oleh cidera vagian

bagian bawah dengan derajat bervariasi.robekan semacam ini dapat cukup
luas untuk menembus sfinger ani dan meluas menembus dinding vagina.
Apabila otot dan fasia yang terkena tidak dijahit, pintu keluar vagina dapat
mengendur dan memudahkan terbentuknya rektokel dan sistokel.
Laserasi vagina
Laserasi terbatas yang mengenai sepertiga tengah atau atas vagian
tetapi tidak berkaitan dengan lesi perineum atau serviks lebih jarang dijumpai.
Laserasi ini biasanya longitudinal dan sering terjadi akibat cidera yang
disebabkan oleh forseps. Laserasi dinding anterior vagina yang terletak dekat
uretra sering terjadi sehingga dapat terjadi kesulitan berkemih
Cedera levator ani
Akibat peregangan berlebihan jalan lahir. Serat-serat otot terpisah dan
penurunan tonus serat-serat ini dapat mengganggu fungsi diafragma panggul
dan terjadi relaksasi panggul.
Cedera pada serviks
Pada lebih dari separuh pelahiran pervaginam dan berukuran kurang
dari 0,5cm. robekan serviks yang dalam dapat meluas ke sepertiga atas
vagina. Pada persalinan, laserasi serviks berukuran 2 cm tidak dapat
dihindari. Robekan ini biasanya sembuh dan jarang menimbulkan kesulitan.
Terlepasnya serviks secara anular atau sirkular sudah jarang terjadi di dunia
obsterik modern sekarang ini.
Diagnosis
Robekan serviks yang dalam harus selalu dicurigai pada kasus
pendarahan massif selama dan setelah kala 3 persalinan, terutama apabila
uterus berkontraksi kuat. Perlu dilakukan pemeriksaan yang cermat,
pemeriksaan jari tangan pada serviks yang lunak kurang memuaskan. Karena
itu luas cedera hanya dapat dipastikan dengan pemajanan dan inspeksi yang
cermat terhadap serviks.1,2

12

Penatalaksanaan
Perbaikan bedah.1
Pendarahan postpartum e.c kelainan pembekuan darah
Koagulopati konsumtif
Solusio plasenta yang ekstensif, serta kasus-kasus pada kehamilan, sering
disertai dengan hipofibrinogenemia yang sering juga disebut sebagai
hemophilia temporer. Sindrom-sindrom ini secara umum disebut sebagai
koagulopati konsumtif atau koagulasi intravascular diseminata.
Bukti klinis adanya gangguan hemostasis

yaitu adanya pendarahan

berlebihan di tempat trauma ringan yang merupakan tanda gangguan

hemostasis. Pendarahan persisten di pungsi vena, purpura, trauma insersi
kateter. Dan dapat juga dilihat dari mengamati perembesan darah terus
menerus dari insisi episiotomi atau laserasi perineum. Pemeriksaan untuk
menentukan hal ini menggunakan bioassay, yang merupkaan metode paling
baik.1

Komplikasi
Pendarahan postpartum merupakan penyebab kematian maternal yang
cukup tinggi khususnya di Negara berkembang, oleh karena beberapa factor
social, ekonomi, dan budaya. Kematian maternal akibat pendarahan
postpartum sekitar 4 kali lipat pendrahan antepartum.
Komplikasi yang harus diperhatikan adalah :
1. syok hipovolemik
2. mudah terjadi komplikasi infeksi terutama akibat pendarahan yang
berasal dari jalan lahir
3. sindroma Sheehan :

13

o terjadi atrofi dan nekrosis dari hipotalamus, hipofisis dengan

berbagai tingkatannya.
o Gambara gejala : amenorrhea, gagal memberikan laktasi,
hilangnya

bulu

pada

pubis

dan

ketiak,

hipotiroidisme,

insufisiensi kelenjar adrenal.

o Gangguan klinik sesuai dengan gangguan hormonal
o Terjadi gangguan sekresi hormone tropic
o Anemia berkepanjangan.2,5
Pencegahan
Perawatan

masa kehamilan
Melakukan antenatal care yang baik. Menangani anemia dalam
kehamilan,

ibu-ibu

yang

mempunyai

predisposisi

atau

riwayat

perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah

sakit.
Persiapan

persalinan
Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb,
golongan darah, dan bila memungkinkan sediakan donor darah dan
dititipkan di bank darah. Pemasangan cateter intravena dengan lobang
yang besar untuk persiapan apabila diperlukan transfusi. Untuk pasien
dengan anemia berat sebaiknya langsung dilakukan transfusi. Sangat
dianjurkan pada pasien dengan resiko perdarahan postpartum untuk
menabung darahnya sendiri dan digunakan saat persalinan.
Persalinan

Setelah bayi lahir, lakukan massage uterus dengan arah gerakan

circular atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan
berkontraksi dengan baik. Massae yang berlebihan atau terlalu keras
terhadap uterus sebelum, selama ataupun sesudah lahirnya plasenta
bisa

mengganggu

kontraksi

normal

myometrium

dan

bahkan

mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang

berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan postpartum.
Kala

tiga dan Kala empat

14

Uterotonica

dapat diberikan segera sesudah bahu depan

dilahirkan. Study memperlihatkan penurunan insiden perdarahan
postpartum pada pasien yang mendapat oxytocin setelah bahu depan
dilahirkan, tidak didapatkan peningkatan insiden terjadinya retensio
plasenta. Hanya saja lebih baik berhati-hati pada pasien dengan
kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada USG untuk memastikan.
Pemberian oxytocin selama kala tiga terbukti mengurangi volume
darah yang hilang dan kejadian perdarahan postpartum sebesar 40%.
Pada

umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya

dalam 5 menit setelah bayi lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan
tidak ada untungnya justru dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan
plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras,
tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina, uterus terlihat
menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari
vagina. Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik
tali pusat secra hati-hati. Segera sesudah lahir plasenta diperiksa
apakah lengkap atau tidak. Untuk manual plasenta ada perbedaan
pendapat waktu dilakukannya manual plasenta. Apabila sekarang
didapatkan perdarahan adalah tidak ada alas an untuk menunggu
pelepasan plasenta secara spontan dan manual plasenta harus
dilakukan tanpa ditunda lagi. Jika tidak didapatkan perdarahan, banyak
yang menganjurkan dilakukan manual plasenta 30 menit setelah
bayi lahir. Apabila dalam pemeriksaan plasenta kesan tidak lengkap,
uterus terus di eksplorasi untuk mencari bagian-bagian kecil dari sisa
plasenta.
Lakukan

pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya

perlukaan jalan lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan
penerangan yang cukup. Luka trauma ataupun episiotomi segera
dijahit sesudah didapatkan uterus yang mengeras dan berkontraksi
dengan baik.4,5
Penatalaksanaan
Syok hipovolemik
15

Syok akibat pendarahan ada dalam beberapa tahapan. Pada tahap

awal pendarahan massif, terjadi penurunan tekanan arteri rata-rata, isi
sekuncup, curah jantung, tekanan vena sentreal dan wedge pressure kapiler
paru.
Apabila volume darah kehilangan lebih dari 25%, maka mekanisme
kompensasi biasanya tidak sangguip untuk mempertahankan curah jantung
dan tekanan darah.
Yang sering diabaikan adalah peran penting pergeseran elektrolit dan
cairan ekstrasel baik pada patof maupun keberhasilan terapi syok
hipovolemik. Dengan demikian penggantian cairan ekstraseluler merupakan
komponen penting terapi syok hipovolemik.
Perkiraan banyaknya kehilangan darah
Inspeksi visual paling sering digunakan dan hasilnya kurang akurat.
Dalam obstetric terkadang ada pendarahan tersembunyi yang perlu
diperhitungkan. Cara terbaik untuk menghitungnya ialah dengan dengan
melihat dan megukur perfusi ginjal dengan menghitung jumlah urin. Dalam
pendarahan, jumlah urin dipertahankan paling sedikit 30-60ml per jam. pada
pendarahan berat, pasang kateter Folley.

Resusitasi dan penatalaksanaan akut

Apabila terdapat kemungkinan pendarahan berlebihan, perlu segera
dilakukan langkah-langkah untuk mengidentifikasi ada tidaknya atonia uteri,
retensi sisa plasenta, atau laserasi traktus genitalia. Paling tidak satu atau
dua system infuse intravena dipasang agar kita dapat cepat memberikan
larutan kristaloid dan darah.
Penggantian cairan dan darah
Terapi

pendarahan

yang

serius

menuntut

pengisisan

kembali

kompartmen intravascular secara cepat dan memadai. Untuk tahap awal

biasanya digunakan kristaloid. Larutan ini dapat membuat keseimbangan

16

yang cukup cepat. Kristaloid diberikan tiga kali lipat dari kehilangan darah
yang diperkirakan.
Bagi wanita yang mengalami pendarahan akut, dianjurkan infuse darah
secara cepat apabila hematokrit kurang dari 25% volume dan Hb kurang dari
8g/dl. Kadar patokan untuk transfuse darah tidak saja tergantung pada massa
sel darah merah yang ada, tetapi juga pada kemungkinan bertambahnya
kehilangan darah.
Penggantian darah dan komponennya
Darah lengkap yang sesuai merupakan terapi ideal untuk hipovolemia
akibat pendarahan massif. Darah ini mengganti factor pembekuan terutama
fibrinogen

dan

kandungan

plasmanya

mengatasi

hipovolemia

akibat

pendarahan.
Koagulopati pengenceran
Apabila pendarahan massif, maka penggantian dengan larutan
kristaloid dan packed red blood cells dihindari. Karena hal ini biasanya
menyebabkan kadar trombosit dan factor pembekuan larut berkurang
sehingga terjadi koagulopati fungsional yang secara klinis tidak bisa
dibedakan dengan DIC. Koagulopati ini mengganggu hemostasis dan
memperparah pendarahan.
Darah lengkap yang disimpan juga mengalami defisiensi factor
V,VIII,XI, dan trombosit, serta semua factor pembekuan larut di dalam packed
red blood cells, pendarahan yang berat tanpa adanya penggantian factor
pembekuan juga dapat menyebabkan hipofibrinogenemia dan pemanjangna
waktu protrombin dan tromboplastin parsial.
Apabila kehilangan darah yang harus digantikan lebih dari 10 packed
red blood cells, maka cek trombosit. Trombosit harus dipertahankan di atas
50.000/l dengan infuse konsentrat trombosit. Deficit fibrinogen <100mg/dl
atau waktu protombrin atau tromboplastin parsial yang cukup memanjang
dengan pendarahan akibat pembedahan maka indikasi untuk fresh frozen
plasma. Apabila kadar fibrinogen sangat rendah maka diberikan kripresipitat
15 unit secara cepat menyebabkan kadar plasma >100mg/dl. 1

17

Produk

Indikasi

Darah

Kandungan

Efek

lengkap Anemia simptomatik Semua komponen

(450ml)
Packed

dengan
red

deficit

volume yang besar

cells Anemia simptomatik

(250ml)
Fresh frozen plasma Deficit

Eritrosit

factor Semua

koagulasi stabil dan pembekuan

Kriopresipitat (50ml)

labil
Hipofibrinogenemia

per

>>Ht

3-4vol%

per

unit
factor Memberi

fibrinogen

150mg per unit dan

factor lain
Factor VII, Vwf, XIII, Memberikan
fibronektin

Pendarahan

3-4vol%

unit

(250ml)

Trombosit (50ml/U)

>>Ht

factor

dan pembekuan tertentu

fibrinogen
akibat Trombosit

trombositopenia

Meningkatkan hitung
trombosit

5000-

8000/ l per unit

Table 3 : jenis dan indikasi transfuse. 1
Prognosis
Perdarahan postpartum

dapat berupa perdarahan yang hebat dan

menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan
syok. Atau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan-lahan tapi
terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan
ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok. Prognosis tergantung penyebab
perdarahan, ringan atau berat derajat perdarahan, komplikasi-komplikasi
lainnya serta keberhasilan terapi. Namun jika tidak ditangani segera,
perdarahan berterusan dapat menyebabkan kematian pada ibu. 2
Kesimpulan
Perdarahan adalah salah satu penyebab utama langsung kematian maternal,
terutama di Negara yang kurang berkembang perdarahan merupakan
penyebab
terbesar kematian maternal. Perdarahan post partum adalah perdarahan 500
cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi secara
massif dan cepat, atau secara perlahan lahan tapi secara terus menerus.
Pedarahan post partum paling sering disebabkan karena hilangnya kontraksi
18

dari uterus.

Perdarahan hanyalah gejala, harus dicari tahu penyebabnya

untuk memberikan pertolongan sesuai penyebabnya.

Daftar pustaka
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC,
Wenstrom KD. Obstetrical Hemorrhagic. In : Williams Obstetrics. 23rd
edition. Mc Graw-Hill. New York : 2008. 810-48.
2. Manuaba IBG, Manuaba IA, Manuaba IBGF. Pengantar kuliah obstetri.
EGC : Jakarta;2007.h.810-21.
3. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatan. Edisi ke-delapan. EGC : Jakarta; 2009.h.392-407.
4. Made KK.Ilmu Kebidanan. Edisi keempat PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo : Jakarta;2011 .h. 522-8.
5. Postpartum

Hemorrhage.

2010.

Diunduh

http://emedicine.medscape.com/article/275038-overview#showall
tanggal May 27, 2012.

19

dari