BAB I

LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama

: Ny. K

Umur

: 39 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat

: Ciebereum, Sukabumi

Pekerjaan

: TKI di malaysia

Tgl Masuk RS : 27 Desember 2012

ANAMNESIS (Autoanamnesis)
KU

: Pasien mengeluh terdapat benjolan dan nyeri pada lubang anus sejak 8

bulan SMRS
RPS

: 1 tahun SMRS pasien sering menglami BAB cair 2 3 x/hari. BAB

terdapat lendir terkadang disertai darah. Keluhan hilang timbul sehinga pasien
tidak berobat. 8bulan SMRS pasien merasakan terdapat benjolan yang keluar dari
lubang anusnya. benjolan berukuran kecil. Keluhan disertai BAB seperti kotoran
kambing disertai lendir dan darah berwarna merah segar yang bercampur dengan
feses, tidak menetes. Pasien juga mengeluh sering kembung, nyeri perut saat BAB
dan perasaan tidak puas setelah BAB. Pasien merasakan berat badannya terasa
menurun karena pasien merasa kebesaran menggunakan pakaian yang biasanya
pas digunakan pasien.
3 bulan SMRS keluar cairan dari vagina berwarna kecoklatan dan berbau
1 bulan SMRS pasien tidak dapat BAB dan buang angin sama sekali sehingga
pasien di operasi di pasang bag pada perut kirinya. Sebelum dilakukan operasi
pasien sudah menjalani beberapa macam tes di rumah sakit Malaysia.setelah
semua prosedur selesai pasien di rujuk ke indonesia dan membawa berkas dari RS
malaysia.
RPD : Belum pernah mempunyai keluhan yang sama seperti ini sebelumnya.
Riwayat Dm disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
RPK :

Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang sama.

R.Psikososial :
Pasien seorang TKI di malaysia sejak 10 tahun SMRS 2 bulan SMRS kabur dari
rumah majikan nya dan 1 bulan SMRS ditemukan di bawah kolong jembatan oleh
sebuah LSM dan dibawa ke rumah sakit. Riwayat sering mengkonsumsi makanan
yang berlemak dan dari kecil tidak suka makan sayur, jarang makan
buah.merokok(-), alkohol (-).
Riwayat Pengobatan :
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan secara rutin.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
BB
TB
IMT

: 120/80 mmHg
: 80 x/menit, reguler, isi cukup
: 20 x / menit
: 36,3 0 C
: 42 kg
: 155 cm
: 17. 5 (underweight)

Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis(-/-),sklera ikterik(-/-),reflek cahaya(+/+),

pupil isokor.
Hidung

: Septum deviasi (-), sekret (-/-)

Telinga: Normotia, simetris, sekret (-/-).

Mulut

: Mukosa mulut dan bibir lembab, stomatitis (-), faring hiperemis

(-), tonsil T1/T1

Leher
Kelenjar tiroid

: Pembesaran (-)

Deviasi trachea

: Tidak ada penarikan trachea

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thorax
-

Inspeksi

: Bagian dada tertinggal (-), retraksi (-)

Palpasi

: Bagian dada teringgal (-),vocal fremitus sama dada kanan

dan kiri
Perkusi
Auskultasi

: Sonor kedua lapangan paru

: Vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-), bunyi jantung I dan

II murni
Abdomen
- Inspeksi

: Datar, distensi (-), tampak adanya kantong

kolostomi pada regio iliaca sinistra

Palpasi
: NT supra pubik

splenomegali (-), masaa (-)

Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: BU (+) normal

(+),

hepatomegali

(-),

Ekstremitas atas dan bawah

-

Akral
Edema
RCT

: Hangat
: -/: < 2 detik

Inguinal
Tidak terdapat pembesaran pada daerahn inguinal
Status Lokalis
Anus : inspeksi : tampak benjolan berbentuk bulat dengan ukuran 2x2 cm
menutupi seluruh lubang anus, darah (-), pus (-), bau (+)
Palpasi : teraba benjolan konsistensi keras, nyeri tekan (+)
Rectal Toucher
-

Tidak dapat dilakukan karena pasien menolak

Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin tanggal 28-12-12

Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin

10,3 g/dl

Leukosit

10.800

Hematokrit

30,7 %

Trombosit

525.000

Nilai Normal

Laporan Biopsi (Patologi Anatomi)

Makroskopis : Sediaannya adalah jaringan anal rectal. Beberapa potongan

jaringan nampak berwarna cokelat yg agak pucat menunjukkan bahwa terjadi
agregasi sekitar 12 mm . Secara keseluruhan terlihat dalam satu tempat.
Mikroskopis

: Sediaan tersebut menunjukkan beberapa fragment dari jaringan

tissue koloniks

terdiri dari kelenjar

maligna yang tersusun seperti pola

percabangan yang tidak beraturan dengan ditandai dengan dyplasti epithelium.

Jaringan maligant memiliki pleomorphic vesicula nuclei dengan rominent nuclei.
Glands juga menunjukkan penipisan mucin. Mitosis sering terlihat . Sel
lymphoplasma bercampur dengan neutrophils terjadi/muncul selama proses
stroma. Area sekitar juga tampak terjadinya necrosis dan perdarahan .
Kesan

: Jaringan Anorektal :Adenocarsinoma moderate diferensiasi

Colonscopy pada tanggal 12/1/12

menunjukkan lingkar lesion mulai di sekitar anus sampai ke rektum sekitar 1 cm
dariperbatasan anal, denagn beberapa pedunculated polyps yang memanjang
mulai dari anal sampai ke transverse kolon.. biopsy/hpe dari kolon desenden,
transverse kolon, sigmolid kolon menunjukan adanya peradangan, adematous
polyp dan tubullovillous adenoma secara berurutan.
CT scan 19/11/12
Menunjukkan jumlah massa perineal yang semakin meluas antara anorectal dan
saluran vagina dengan regional lymphadenopathy dan bilateral lung metastasis
Resume
Dari anamnesis
Perempuan 39 mengeluh terdapat benjolan dan nyeri pada lubang anus sejak 8
bulan SMRS. 1 tahun SMRS pasien sering menglami BAB cair 2 3 x/hari. BAB
terdapat lendir terkadang disertai darah. Keluhan hilang timbul sehinga pasien
tidak berobat. 8bulan SMRS pasien merasakan terdapat benjolan yang keluar dari
lubang anusnya. benjolan berukuran kecil. Keluhan disertai BAB seperti kotoran
kambing disertai lendir dan darah berwarna merah segar yang bercampur dengan
feses, tidak menetes. Pasien juga mengeluh sering kembung, nyeri perut saat BAB
dan perasaan tidak puas setelah BAB. Pasien merasakan berat badannya terasa
menurun karena pasien merasa kebesaran menggunakan pakaian yang biasanya

pas digunakan pasien. 3 bulan SMRS keluar sekret dari vagina berwarna
kecoklatan dan berbau
1 bulan SMRS pasien tidak dapat BAB dan flatus (-), colostomy (+). Riwayat
sering mengkonsumsi makanan yang berlemak dan dari kecil tidak suka makan
sayur, jarang makan buah
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital

Tekanan Darah
Nadi
Pernapasan
Suhu

:
: 120/80 mmHg
: 80 x/menit, reguler, isi cukup
: 20 x / menit
: 36,3 0 C

Status Lokalis
Anus : inspeksi : tampak benjolan berbentuk bulat dengan ukuran 2x2 cm
menutupi luabng anus, darah (-), pus (-), bau (+)
Palpasi : teraba benjolan, konsistensi keras, nyeri teka (+)
Rectal Toucher
-

Tidak dapat dilakukan karena anus tertutup benjolan.

Penunjang
Lab :
Hemoglobin

10,3 g/dl, Leukosit

10.800

Biopsi : Jaringan Anorektal :Adenocarsinoma moderate diferensiasi

Colonscopy pada tanggal 12/1/12
Terlihat pedunculated polyps yang memanjang mulai dari anal

sampai ke

transverse kolon.. biopsy/hpe dari kolon desenden, transverse kolon, sigmolid

kolon menunjukan adanya peradangan, adematous polyp dan tubullovillous
adenoma secara berurutan.
CT scan 19/11/12
Menunjukkan jumlah massa perineal yang semakin meluas antara anorectal dan
saluran vagina dengan regional lymphadenopathy dan bilateral lung metastasis
( terlampir)
Diagnosis Kerja
- Karsinoma Rektum

Diagnosis Banding
-

Polip

Hemoroid

Rencana Pemeriksaan Penunjang

-

Laboratorium : Darah rutin dan darah lengkap

Rencana Penatalaksanaan
Tirah baring
Kemoterapi
Analgetik : Ketorolac 2 x 1 (IV)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Colorectal
2.1.1 Struktur
Colon dimulai dari perbatasan ileum terminal-caecum, sepanjang 90-150
cm, sampai perbatasan sigmoid-rectum. Terdiri dari caecum, colon ascendens,

colon transversum, colon descendens, dan colon sigmoideum. Caecum

merupakan bagian terlebar (7,5 8,5 cm), dan colon sigmoideum merupakan
bagian tersempit (2,5 cm). Pada kasus obstruksi di distal, caecum merupakan
bagian yang paling sering ruptur. Lapisan dinding colon adalah mucosa,
submucosa, otot sirkular, otot longitudinal yang bergabung dengan taenia coli,
dan serosa. Kekuatan mekanis dari dinding colon berasal dari lapisan
submucosa, yang memiliki kandungan kolagen tertinggi. Colon ascendens dan
colon descendens terfiksasi pada retroperitoneal, sedangkan caecum, colon
transversum, dan colon sigmoideum berada intraperitoneal dan mobil.
Omentum menempel pada colon transversum.
Rectum memiliki panjang 12-15 cm, mulai dari perbatasan sigmoidrectum sampai perbatasan rectum-anus. Taenia coli berakhir pada distal colon
sigmoideum, dan lapisan otot longitudinal dari rectum terus berlanjut. Pada
bagian atas rectum masih ditutupi dengan peritoneum di bagian anterior,
sedangkan bagian bawahnya extraperitoneal. Rectum dikelilingi oleh fascia
pelvis.1

Gambar 1. Anatomi colorectal

Fisiologi
Pertukaran air dan elektrolit

Colon menyerap air, natrium, klorida, dan asam lemak rantai pendek, serta
mensekresikan kalium dan bikarbonat. Hal ini membantu mempertahankan
keseimbangan cairan dan mencegah dehidrasi. Kemampuan ini hilang pada
pasien dengan ileostoma, sehingga lebih mudah terjadi dehidrasi. Fungsi
utama rectum adalah sebagai resevoir dan menahan 1200cc cairan.
Motilitas colon
Pola kontraksi colon adalah pergerakan retrograd, kontraksi segmental, dan
pergerakan massa. Pergerakan massa akan menyebabkan perpindahan isi
colon ke arah anus. Motilitas colon dipengaruhi oleh emosi, hormon, dan diet.
Flora colon
Bakteri yang paling banyak pada colon adalah bakteri anaerob Bacteroides.
Escherichia coli dan enterobacteria lainnya adalah bakteri aerob. Bakteri colon
berperan penting dalam produksi vitamin K. Supresi flora normal dengan
antibiotik broad-spectrum dapat menyebabkan pertumbuhan berlebih dari
patogen, khususnya Clostridium difficile.
Gas colon
99% gas di colon adalah nitrogen, oksigen, carbon dioksida, hidrogen, dan
metana. Gas dalam usus berasal dari udara yang tertelan, fermentasi
karbohidrat dan protein oleh bakteri dalam lumen usus, dan difusi ke lumen
usus dari darah. Dalam sehari, volume flatus sekitar 600cc.1
Etiologi & faktor risiko
Etiologi tumor colorectal belum diketahui secara pasti, namun diketahui
bahwa proliferasi neoplastik pada mukosa colorectal berhubungan dengan
perubahan kode genetik, pada germ line atau mutasi somatik yang didapat.
Faktor herediter
Faktor herediter merupakan salah satu faktor risiko. Diperkirakan bahwa
10-15% carcinoma colorectal merupakan kasus familial, seperti pada Familial
adenomatous Polyposis (FAP) dan sindroma Lynch.
Usia
Usia merupakan faktor risiko dominan untuk carcinoma colorectal.
Insidensi meningkat diatas 50 tahun. Namun individu pada usia berapapun

tetap saja dapat menderita carcinoma colorectal, sehingga bila ditemukan

gejala-gejala keganasan harus tetap dievaluasi.
Diet dan lingkungan
Penelitian menunjukkan bahwa carcinoma colorectal lebih sering terjadi
pada populasi yang mengkonsumsi diet tinggi lemak hewani dan rendah serat.
Diet lemak jenuh dan tidak jenuh yang tinggi meningkatkan risiko carcinoma
colorectal, sedangkan diet asam oleat yang tinggi (minyak ikan, minyak
kelapa, minyak zaitun) tidak meningkatkan risiko. Lemak dapat secara
langsung meracuni mukosa colorectal dan menginduksi perubahan ke arah
keganasan. Sebaliknya, diet tinggi serat dapat menurunkan risiko. Diduga
adanya hubungan antara konsumi alkohol dengan insidensi carcinoma
colorectal. Konsumsi calcium, selenium, vitamin A, C, dan E, carotenoid,
fenol tumbuhan dapat menurunkan risiko carcinoma colorectal. Obesitas dan
gaya hidup sedenter dapat meningkatkan mortalitas pasien carcinoma
colorectal. Pengaturan diet dan gaya hidup yang baik akan mencegah
terjadinya carcinoma colorectal.
Inflammarory bowel disease
Pasien dengan Inflammatory bowel disease, khususnya colitis ulceratif
kronis, berhubungan dengan meningkatnya risiko carcinoma colorectal. Hal
ini diduga bahwa inflamasi kronis merupakan predisposisi perubahan mukosa
ke arah keaganasan. Risiko tinggi terjadi keganasan bila onset pada usia muda,
mengenai seluruh colon, dan menderita lebih dari 10 tahun. Oleh karena itu
perlu dilakukan skrining colonoscopy dengan biopsi mukosa multipel secara
acak setiap tahunnya pada pasien setelah 7-10 tahun menderita pancolitis.
Faktor risiko lainnya
Merokok berhubungan dengan meningkatnya risiko adenoma colon,
khususnya setelah penggunaan lebih dari 35 tahun. Pasien dengan
ureterosigmoidostomy

meningkatkan

risiko

terjadinya

adenoma

dan

carcinoma. Tingginya kadar growth hormon dan insulin like growth factor-1
akan meningkatkan risiko. Irradiasi pelvis dapat meningkatkan risiko
carcinoma recti.

Identifikasi faktor risiko carcinoma colorectal penting untuk menentukan

program skrining dan surveillance.1
Patogenesis
Defek genetik
Selama lebih dari 2 dekade, penelitian menjelaskan mengenai defek genetik
dan abnormalitas molekular yang berhubungan dengan pembentukan dan
progresifitas adenoma dan carcinoma colorectal. Mutasi dapat menyebabkan
aktivasi onkogen (K-ras) dan atau inaktivasi tumor suppressor genes (APC,DCC
(deleted in colorectal carcinoma), p53). Carcinoma colorectal diduga berasal dari
polip adenoma dengan akumulasi mutasi tersebut.
Defek pada gen APC pertama kali dideskripsikan pada pasien FAP dan
ditemukan mutasi gen APC. Hal tersebut ditemukan pada 80% carcinoma
colorectal sporadis.
Gen APC merupakan tumor-suppressor gene. Mutasi pada alel-alel diperlukan
untuk memulai pembentukan polip. Kebanyakan mutasi adalah stop codon yang
prematur, yang menghasilkan protein APC yang terpotong. Pada FAP, lokasi
mutasi berkorelasi dengan beratnya gejala penyakit
Akumulasi mutasi-mutasi menyebabkan akumulasi genetik yang rusak yang
menghasilkan keganasan. K-ras merupakan proto-oncogen dan menyebabkan
pembelahan

sel

yang tak terkontrol. DCC merupakan tumor supressor gene dan kehilangan
kemampuannya dalam mendegenerasi keganasan. Tumor supressor gene p53
merupakan protein yang penting untuk menginisiasi apoptosis sel yang
mempunyai kerusakan genetik yang tidak dapat diperbaiki.1,3

10

Skema yang menunjukkan progresi dari epitel colon

yang normal menjadi karsinoma colon1,5
2.4 Gejala Klinik
Gejala awal dari karsinoma colorectal biasanya tidak jelas, seperti
kehilangan berat badan dan kelelahan. Gejala lokal pada usus biasanya jarang, dan
baru timbul ketika tumor telah tumbuh menjadi berukuran besar. Biasanya makin
dekat dengan anus, maka gejala lokal pada usus semakin sering muncul3.
Gejala klinik dibagi menjadi gejala lokal, gejala konstitusi, dan gejala
metastasis3.
Gejala lokal1,3,4 :
Perubahan Pola BAB, dapat berupa konstipasi maupun diare.
Perasaan BAB yang tidak tuntas (tenesmus) dan diameter feces
mengecil sering ditemukan pada karsinoma colorectal.
Feces yang bercampur darah
Feces dengan mucus
Feces berwarna hitam seperti tar (melena) dapat timbul, tetapi biasanya
lebih berhubungan dengan kelainan pada traktus gastrointestinal
bagian atas seperti kelainan pada lambung atau duodenum.
Obstruksi usus menyebabkan nyeri, kembung, dan muntah yang seperti
feces.
Dapat teraba massa di abdomen.
Gejala yang berhubungan dengan invasi karsinoma ke vesica urinaria
menyebabkan hematuria atau pneumaturia, atau invasi ke vagina
menyebabkan pengeluaran sekret vagina yang berbau. Ini terjadi
pada stadium akhir, menunjukkan tumor yang besar.
Gejala konstitusi (sistemik)1,3,4 :
Kehilangan berat badan mungkin adalah gejala yang paling umum,
disebabkan karena hilangnya nafsu makan.
Anemia, menyebabkan pusing, mual, kelelahan, dan palpitasi. Secara
klinik pasien akan terlihat pucat dan hasil tes darah menunjukkan
kadar haemoglobin yang rendah.
Gejala metastasis1,3,4

11

Metastasis pada hati menyebabkan :

Ikterus
Rasa nyeri di abdomen, lebih sering pada bagian atas dari
epigastrium atau dinding kanan abdomen.
Pembesaran hepar
Bekuan darah pada arteri dan vena, sindroma paraneoplastik yang
berhubungan dengan hiperkoagulabilitas dari darah.
Tumor ganas
2.5.1 Hereditary colorectal carcinoma
a. Familial Adenomatous Polyposis (FAP)
Merupakan polip adenoma yang berproses menuju keganasan mengikuti
runtutan adenoma-carcinoma, dimana jika tidak diterapi, maka insidensi
perubahan keganasan adalah 100%.
b. Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (Lynchs Syndrome)
Sindroma ini dikrakteristikan oleh autosomal dominan yang diturunkan,
manifestasi keganasan terjadi pada usia muda, lesi predominan pada proximal
colon, dan adanya tendensi lesi synchronous dan metachronous. Pasien
sebaiknya diterapi dengan colectomy subtotal. Carcinoma berkembang dari
polip adenoma melelui progresifitas adenoma-carcinoma yang tipikal. Pada
varian dari sindroma ini terdapat peningkatan insidensi keganasan
endometium, gaster, ovarium, dan traktus urinarius.
Kriteria untuk sindroma ini adalah:
Pada gambaran histopatologis, sejurang-kurangnya didapatkan asdanya 3
hubungan dengan carcinoma colorectal, 2 dari hal tersebut merupakan
derajat pertama.
Yang terlibat sekurang-kurangnya 2 generasi
Sekurang-kurangnya 1 pasien didiagnosis dibawah umur 50 tahun. 1,3,4
2.5.2 Carcinoma colorectal
Insidensi
Carcinoma colorectal merupakan keganasan yang paling sering pada
traktus gastrointestinal. Insidensi carcinoma colorectal di Indonesia cukup tinggi,
demikian juga angka kematiannya. Insidensi pria sebanding dengan wanita.

12

Carcinoma recti lebih sering pada laki-laki, sedangkan carcinoma colon lebih
sering pada wanita. Penyakit ini berhubungan dengan usia dan terjadi lebih sering
pada usia diatas 50 tahun.1,2
Predileksi
Sekitar 75% carcinoma colorectal ditemukan di rectosigmoid. 2
Tabel 1. Predileksi carcinoma colorectal2
Letak
Caecum dan colon ascendens
Colon transversum
Colon descendens
Rectosigmoid

Persentase
10
10
5
75

Gambar 6. Predileksi carcinoma colorectal2

Patologi
Secara makroskopis terdapat 3 tipe carcinoma colorectal. Tipe polipoid atau
vegetatif tumbuh menonjol ke dalam lumen usus., berbentuk bunga kol dan
terutama ditemukan di caecum dan colon ascendens. Tipe skirus
mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi,
terutama ditemukan di colon descendens, sigmoid dan rectum. Bentuk
ulceratif terjadi karena nekrosis di bagian sentral, terdapat di rectum. Pada
tahap lebih lanjut, sebagian besar carcinoma colon dapat mengalami ulserasi
dan menjadi ulcus maligna.2
Gejala klinis
Gejala dan tanda dini carcinoma colorectal tidak ada. Umumnya gejala
pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi,
perdarahan atau akibat metastasis.
2.5.2.1.Carcinoma colon kanan
Jarang terjadi stenosis dan faeces masih cair sehingga tidak ada faktor
obstruksi. Gambaran klinis tumor caecum dan colon ascendens tidah khas,
gejala umumnya nerupa dyspepsia, kelemahan umum, penurunan berat badan,
dan anemia. Oleh karena itu pasien sering datang dalam keadaan terlambat.
Nyeri pada carcinoma colon kanan bermula di epigastrium.
.Carcinoma colon kiri dan rectum

13

Sering bersifat skirotik sehingga banyak menimbulkan stenosis dan

obstruksi, terlebih karena faeces sudah padat. Menyebabkan perubahan pola
defekasi, seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmus. Makin ke distal
letak tumor, faeces makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih
cair disertai darah atau lendir. Tenesmus merupakan gejala yang biasa didapat
pada carcinoma rectum. Nyeri pada colon kiri bermula di bawah umbilicus
Pada pemerikasaan fisik, bila tumor kecil maka tidak teraba pada palpasi
abdomen, bila sudah terba berarti sudah menunjukkan keadaan lanjut. Massa
di colon sigmoideum lebih jelas teraba daripada massa di bagian lain colon.
Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan. 2
Tabel 2. Faktor yang menentukan tanda dan gejala2
Tipe tumor

Colon kanan
Vegetative

Colon kiri
Stenotik

ulseratif

Rectum
Infiltratif
Ulseratif

Kaliber viskus
Besar
Isi viskus
Setengah cair
Fungsi utama
Absorbsi
Tabel 3. Gejala klinis 2

Kecil/pipih
Setengah padat
Penyimpanan

Vegetatif
Besar
Padat
Defekasi

Colon kiri
Obstruksi
Karena obstruksi

Rectum
Proktitis
Tenesmus

Aspek klinis
Nyeri

Colon kanan
Colitis
Karena

Defekasi

penyusupan
Diare atau diare konstipasi

Obstruksi
Darah pada faeces

berkala
Jarang
Samar

Tenesmus

terus

progresif
menerus
Hampir selalu
Tidak jarang
Samar
atau Makroskopis
makroskopis
(atau Normal

Faeces

Normal

Dispepsi
Memburuknya

diare)
Sering
Hampir selalu

keadaan umum
Anemia
Hampir selalu
Pemeriksaan penunjang

Perubahan bentuk

Jarang
Lambat

Jarang
Lambat

Lambat

Lambat

Terdapat beberapa pemeriksaan yang berbeda untuk tujuan ini3 :

14

Pemeriksaan rectal secara digital (rectal toucher) : dokter memasukkan jarinya

yang telah memakai sarung tangan dan diberi lubrikasi untuk meraba daerah
yang abnormal. Tindakan ini hanya dapat mendeteksi tumor yang cukup besar
pada bagian distal dari rektum, tetapi berguna sebagai pemeriksaan skrining
awal3.
Fecal occult blood test (FOBT) : pemeriksaan terhadap darah dalam feces. Ada 2
tipe pemeriksaan darah pada feces yaitu guaiac based (pemeriksaan kimiawi)
dan immunochemical. Pemeriksaan dengan cara kimiawi tidak spesifik, sebab
90% pasien dengan FOBT positif tidak menderita karsinima colon. Sensitivitas
dari pemeriksaan immunochemical jauh lebih baik daripada pemeriksaan secara
kimiawi1,3.
Endoskopi
a. Rectosigmoidoskopi
Rectosigmoidoskop yang kaku digunakan untuk menilai rectum dan colon
sigmoideum bagian distal.
b. Fleksibel sigmoidoskopi dan colonoskopi
Sigmoidoskop dan colonoskop yang fleksibel dengan video atau fiberoptik
dapat memperlihatkan gambaran colon dan rectum dengan mutu yang baik.
Sigmoidoskopi dan colonoskopi dapat digunakan untuk diagnostik dan
terapetik, merupakan metode yang paling akurat untuk menilai colon.
Prosedur ini sangat sensitif untuk mendeteksi dan dapat untuk melakukan
biopsi. Colonoskop untuk diagnostik memiliki satu saluran untuk lewatnya
alat-alat seperti snare, forcep biopsi, elektrocauter, dan sebagai jalan untuk
melakukan penghisapan dan irigasi. Colonoskop untuk terapetik mempunyai 2
saluran yang dapat digunakan secara simultan untuk irigasi / penghisapan dan
untuk lewatnya alat-alat.

15

Gambar 7. Colonoskopi carcinoma colorectal

Gambar karsinoma colon dan polip colon

Double contrast barium enema (DCBE): pertama-tama persiapan untuk
membersihkan colon dilakukan sejak semalam sebelumnya. Barium enema
dimasukkan, diikuti dengan pemasukan udara untuk mengembangkan colon.
Hasilnya adalah lapisan tipis dari barium akan meliputi dinding sebelah
dalam dari colon yang akan terlihat pada hasil pemeriksaan sinar X.
karsinoma atau polip prekarsinoma dapat dideteksi dengan cara ini. Namun
teknik ini dapat gagal mendeteksi polip yang datar (jarang ditemukan) atau
berukuran kurang dari 1 cm.
Virtual colonoscopy menggantikan film sinar X pada pemeriksaan double contrast
barium enema dengan CT-Scan sehingga hasilnya lebih akurat1,3,7

16

Pencitraan
a. X-ray foto polos dan colon in loop
X-ray foto polos dan colon in loop memiliki peranan penting dalam
mengevaluasi pasien yang diduga menderita carcinoma colorectal. Foto polos
abdomen (supine, tegak, dan LLD) berguna untuk mendeteksi pola gas usus
yang menunjukkan adanya obstruksi. Colon in loop berguna untuk
mengevaluasi gejala obstruktif. Colon in loop dengan double contrast sensitif
untuk mendeteksi massa yang berdiameter lebih besar dari 1 cm. Deteksi
massa yang kecil sangat sulit, sehingga colonoscopy lebih disukai untuk
mengevaluasi massa colon yang nonobstruksi.
Gambar 8. Colon in loop carcinoma colorectal8
b. CT scan
Computed Tomography (CT) digunakan untuk staging carcinoma
colorectal, karena kesensitivitasnya dalam mendeteksi metastasis.
c. CT Colonografi (Virtual colonoscopy)
Virtual colonoscopy menggunakan CT helical dan rekonstruksi 3 dimensi
untuk

mendeteksi

lesi

colon

intralumen.

Untuk

memaksimalkan

kesensitivitasan maka dilakukan persiapan usus per oral, pemberian kontras

per oral dan rectal, pendistensian colon. Alat ini sensitif untuk melihat
carcinoma colorectal yang berukuran lebih dari 1 cm. colonoskopi tetap
dibutuhkan jika terdapat lesi. Alat ini berguna sebagai pencitraan pada
obstruksi colon proximal. Keterbatasannya adalah terjadinya false positif
akibat

faeces,

penyakit

divertikula,

lipatan

haustrae,

artefak,

dan

ketidakmampuan mendeteksi adenoma yang datar.

d. MRI
Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih sensitif daripada CT scan dalam
mendeteksi keterlibatan tulang atau dinding pelvis akibat perluasan carcinoma
colorectal. Penggunaan endorectal coil akan menambah sensitivitas.
e. PET
Positron Emmision Tomography (PET) digunakan untuk pencitraan
jaringan dengan kadar glikolisis anaerob yang tinggi seperti pada tumor ganas.
PET digunakan sebagai tambahan pemeriksaan CT scan dalam staging

17

carcinoma colorectal dan dapat digunakan untuk membedakan kanker rekuren

dengan fibrosis.
f. Endorectal ultrasound
Endorectal ultrasound digunakan untuk mengevaluasi kedalaman invasi
carcinoma recti. Dinding rectum yang normal terdiri atas 5 lapisan. Ultrasound
dapat membedakan tumor jinak dari tumor invasif berdasarkan integritas
lapiasan submukosa. Ultrasound dapat membedakan tumor superficial T1-T2
dengan tumor yang lebih dalam T3-T4. Keakurasian ultrasound dalam
mendeteksi kedalamam invasi tumor intramural berkisar antara 81-94%.
Ultrasound juga dapat mendeteksi pembesaran nodus limfatikus perirectal,
yang menunjukkan metastasis ke nodus limfatikus, dimana keakurasiannnya
adalah 58-83%. Ultrasound juga dapat digunakan untuk mendeteksi rekurensi
lokal setelah pembedahan.
Laboratorium
a. Pemeriksaan darah samar pada faeces
Digunakan untuk tes skrining pada tumor colorectal yang asimptomatik,
pada individu dengan risiko sedang. Efikasi tes ini berdeasarkan tes serial
karena kebanyakan carcinoma colorectal berdarah secara intermiten. Tes ini
merupakan tes nonspesifik untuk peroxidase yang terkandung dalam
haemoglobin. Perdarahan traktus gastrointestinal akan memberikan hasil
positif. Beberapa makanan (daging, beberapa buah dan sayuran, dan viamin C)
dapat memberikan false positif, sehingga pasien sebaiknya diet selama 2-3
hari sebelum tes. Tes ini dapat ditingkatkan spesifik dan sensitivitasnya
dengan menggunakan immunochemical. Hasil positif pada tes ini sebaiknya
dilanjutkan dengan pemeriksaan colonoskopi.
b. Pemeriksaan DNA feces
Pemeriksaan DNA feces adalah teknologi baru yang berkembang untuk
skrining karsinoma colorectal. Adenoma premalignan dan karsinoma
menhasilkan marker DNA yang tidak terdegradasi selama proses pencernaan
dan tetap stabil di dalam feces. Hasil penelitian pemeriksaan ini memiliki
sensitivitas 71-91%
c. Tumor marker

18

Tumor marker seperti CEA, CA 19-9, dan CA-50 digunakan untuk pasien
carcinoma colorectal. Carcinoembrionic antigen (CEA) yang paling umum
digunakan, sedangkan CA 19-9 dan CA-50 tidak rutin digunakan. CEA dapat
meningkat pada 60-90% pasien dengan carcinoma colorectal. Namun CEA
bukan merupakan tes skrining yang efektif untuk keganasan. CEA tidak
spesifik karena dapat meningkat juga pada pasien dengan carcinoma selain
carcinoma colorectal.
Tes serum
Pemeriksaan fungsi hepar seperti alkali fosfatase, SGPT, SGOT, SGGT,
dan LDH dapat memprediksi kemungkinan metastasis ke hepar.
Biopsi
Biopsi dilakukan melalui endoskopi. Hasil patologi dari biopsi dapat
mendeskripsikan tipe sel dan gradasi tumor. Tipe sel yang paling sering
didapat pada carcinoma colorectal adalah adenocarcinoma (95%).
Biopsi nodus limfatikus sentinel
Teknik ini digunakan pada beberapa keganasan, biasanya pada carcinoma
mammae dan melanoma. Tujuan biopsi ini adalah untuk mengidentifikasi
nodus limfatikus pertama yang sering menjadi tempat pertama metastasis.
Pada colorectal carcinoma, teknik ini bertujuan untuk meningkatkan hasil
staging. Pemeriksaan yang intensif dengan potongan histopatologi yang
multipel, imunohistokimia, dan reverse transcriptase polymerase chain
reaction (RT-PCR) dapat mendeteksi mikrometastasis pada pasien yang
diketahui N0 pada teknik konvensional.1,4,6
2.7 Diagnosis
Diagnosis carcinoma colorectal ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan
pemeriksaan patologi anatomi.2
2.8. Diagnosis banding
Tabel 4. Diagnosis banding 2
Colon kanan
Apendicular abscess

Colon tengah
Ulcus pepticum

Colon kiri
Colitis ulcerative

Rectum
Polip

Massa

Carcinoma gaster

Polip

Prokitis

19

periappendicular

Abscess hepar

Diverticulitis

Fissura ani

Amuboma

Hepatocellular

Endometriosis

Haemorrhoid

Enteritis regionalis

carcinoma

Carcinoma ani

Cholecystitis
Kelainan pancreas
Kelainan

saluran

empedu
2.9. Klasifikasi
American Joint Committee on Cancer memakai sistem TNM. Sistem ini
memisahkan dan mengidentifikasi berdasarkan kedalaman dari invasi tumor
(T), status nodus limfatikus regional (N) dan ada tidaknya metastase (M)
a.Sistem TNM
Tabel 5. Klasifikasi carcinoma colorectal berdasarkan sistem TNM3
Stadium 0
Stadium I

Tis
T1

N0
N0

M0
M0

Stadium II

T2
T3

N0
N0

M0
M0

Stadium III

T4
Semua T

N0
N1

M0
M0

Semua T

N2,N3
Semua N

M0
M1

Stadium IV
Tumor Primer

TX: Tumor primer tidak bisa ditemukan

T0: Tidak ada bukti tumor primer
Tis: Carcinoma insitu
T1: Tumor menginvasi submukosa
T2: Tumor menginvasi muscularis propria
T3: Tumor menginvasi muscularis propria sampai subserosa atau kedalam non
peritonealisasi pericolic atau perirectal
T4: Tumor menyebabkan adanya perforasi ke peritoneum visceral atau invasi
ke organ atau struktur lain.
Nodus limfatikus regional
NX: Nodus limfatikus regional tidak ditemukan
N0: Tidak ada metastase nodus limfatikus regional

20

N1: Metastase pada 1-3 nodus limfatikus pericolica atau perirectal

N2: Metastase pada 4 atau lebih nodus limfatikus pericolica atau perirectal
N3: Metastase pada semua nodus limfatikus sepanjang cabang pembuluh
darah
Metastase jauh
MX: Adanya metastase jauh tidak dapat dinilai
M1: Tidak ada metastase
M2: Metastase
Sistem TNM ini dapat dikonversikan ke sistem Duke yang lebih sederhana
Stadium I dari TNM sama dengan Duke A
Stadium II dari TNM sama dengan Duke B
Stadium III dari TNM sama dengan Duke C
Stadium IV dari TNM sama dengan Duke D 3
b. Sistem Dukes2
Tabel 6. Klasifikasi Duke 2
Dukes

Dalamnya infiltrasi

Prognosis hidup
setelah 5 tahun
97%
80%
65%

A
B
C

Terbatas di dinding usus

Menembus lapisan muskularis mukosa
Metastasis ke kelenjar limfe

C1

Beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer

35%

C2
D

Dalam kelenjar limfe jauh

Metastasis jauh

<5%

Staging TNM carcinoma colorectal5

klasifikasi Duke5
c.AJCC stage groupings1,5
Stadium karsinoma biasanya dituliskan sebagai angka I,II,III,IV, yang
merupakan turunan dari sistem TNM, berdasarkan prognosisnya. Angka yang
lebih besar menunjukkan karsinoma yang lebih lanjut dan hasil akhir yang lebih
buruk.
Stage 0 Tis, N0, M0
Stage I T1, N0, M0
21

T2, N0, M0
Stage IIA T3, N0, M0
Stage IIB T4, N0, M0
Stage IIIA T1, N1, M0
T2, N1, M0
Stage IIIB T3, N1, M0
T4, N1, M0
Stage IIIC Any T, N2, M0
Stage IV Any T, Any N, M1
2.10 Histopatologi
Hasil histopatologi biasanya didapatkan dari analisis jaringan yang diambil
dari biopsi ataupun pembedahan. Tipe yang paling umum adalah adenocarcinoma,
yang didapatkan pada 95% kasus. Tipe lain yang lebih jarang adalah lymphoma
dan squamous cell carcinoma. Karsinoma pada colon kanan (colon ascendens dan
caecum) biasanya exophytic, di mana tumor tumbuh keluar dari dinding usus,
maka jenis ini sangat jarang menyebabkan obstruksi usus dan biasanya muncul
dengan gejala awal anemia. Sedangkan karsinoma pada colon kiri seringnya
sirkumferential, dan dapat menyebabkan obstruksi usus3.
Gambar 2.6 Gambaran histologis dari karsinoma colon dengan
pewarnaan HE3
Pada pemeriksaan histopatologi adenocarcinoma adalah tumor ganas
epitelial, berasal dari kelenjar epitel dari mukosa colorectal. Tumor ini akan
menginvasi mukosa, menginvasi muscularis mucosa, submucosa, lalu ke
muscularis propria. Sel tumor memiliki struktur tubular yang irregular, inti yang
beragam, berlumen banyak, dan stroma yang sedikit. Terkadang, sel tumor
menginvasi jaringan intersistial dan menghasilkan banyak mucus. Pada
pemeriksaan mikroskopis tampak sebagai daerah-daerah yang kosong, ini disebut
mucinous (colloid) adenocarcinoma, dan merupakan jenis yang berdiferensiasi
buruk. Jika mucus tertahan di dalam sel dan mendorong intinya ke tepi maka akan
memberikan gambaran Signet ring cell. Berdasarkan arsitektur kelenjarnya,

22

pleomorfisme seluler, dan pola sekresi mucus, adenocarcinoma dapat dibedakan

menjadi berdiferensiasi baik, sedang, ataupun buruk. Jika perubahan histologis
mengarah pada squamous cell carcinoma maka lesi tersebut akan lebih responsif
terhadap kemoterapi dan radioterapi3,8,9.

Gambar karsinoma colon invasif ( bentuk seperti kawah,

kemerahan,bentuk irregular)3

Carcinoid tumors of the large intestine most commonly involve rectum,

usually are small (<2.0 cm) and identified in the anterior or lateral walls. Small
tumors are limited to the mucosa or submucosa whereas larger tumors invade into
the submucosa and muscularis propria and metastasize to regional nodes. This
small tumor is predominantly present in the submucosa (right arrowhead) and
separated from the overlying mucosa (left arrow), at least focally, by muscularis
mucosa (line).
2.11. Metastasis
Carcinoma colorectal mulai berkembang pada mukosa dan bertumbuh
sambil menembus dinding dan meluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral ke
jaringan dan organ visceral lainnya. Penyebaran perkontinuitatum menembus
jaringan sekitar atau organ sekitarnya seperti ureter, vesica urinaria, uterus,
vagina, atau prostat.
Keterkaitan nodus limfatikus regional merupakan bentuk yang paling
sering pada penyebaran carcinoma colorectal dan biasanya mendahului metastasis
23

jauh atau menyebabkan carcinomatosis. Penyebaraan ke nodus limfatikus

meningkat dengan pertambahan ukuran tumor, diferensiasi histologis yang buruk,
invasi limfovaskular dan kedalaman invasi.
Pada carcinoma colon, penyebaran limfatik biasanya mengikuti aliran vena
besar dari segmen colon yang terkait. Penyebaran limfatik dari rectum mengikuti
2 jalur. Pada rectum bagian atas, pengaliran ascendens sepanjang pembuluh
rectalis superior ke kelenjar mesenterica inferior. Pada rectum bagian bawah,
pengaliran limfatik terjadi sepanjang pembuluh rectalis media. Penyebaran
sepanjang pembuluh rectalis inferior ke kelenjar iliaca interna atau inguinal jarang
terjadi kecuali jika tumor mengenai canalis analis atau aliran limfatik proximal
diblok oleh tumor.
Tempat yang paling sering terkena pada metastasis jauh carcinoma
colorectal adalah hepar. Metastasis ini timbul dari penyebaran hematogen melalui
system vena portal. Seperti pada penyebaran ke nodus limfatikus, risiko
metastasis ke hepar meningkat dengan peningkatan ukuran tumor dan grade
tumor, namun tumor yang kecil pun dapat menyebabkan metastasis jauh. Paruparu juga merupakan tempat penyebaran hematogen carcinoma colorectal, namun
jarang

terjadi.

Penyebaran

ke

peritoneal

mengakibatkan

carcinomatosis

(metastasis peritoneal difus) dengan atau tanpa ascites.1,2

2.12. Penatalaksanaan
Pembedahan3
Pembedahan dapat dikategorikan menjadi curative, palliative, bypass,
fecal diversion,atau open-and-close.
Curative, tindakan ini dapat dilakukan bila tumor terlokalisir. Karsinoma yang
sangat dini seperti polip biasanya dapat disembuhkan dengan polypectomy
pada saat colonoscopy. Tumor yang lebih lanjut membutuhkan sebagian
colon yang mengandung tumor dibuang hingga batas tertentu (contohnya
colectomy) dan reseksi radikal en-bloc dari mesenterium dan lymph node
untuk mengurangi resiko rekurensi. Jika mungkin bagian yang tersisa dari
colon dilakukan anastomosis, jika tidak memungkinkan anus buatan
(stoma) harus dibuat. Pembedahan terhadap metastase ke hepar yang
terisolasi dapat menyembuhkan pada pasien tertentu. Dengan semakin

24

majunya kemoterapi, maka semakin banyak pasien yang ditawarkan

pembedahan terhadap metastasis ke hepar yang terisolasi.
Palliative, dilakukan jika terdapat metastasis yang multipel. Reseksi dari tumor
primer masih dianjurkan untuk menghindari kematian akibat perdarahan,
invasi, ataupun efek katabolik. Dilakukan bila tumor tidak dapat direseksi
untuk mencegah dan mengatasi obstruksi atau menghentikan perdarahan
supaya kualitas hidup penderita baik. Jika tumor tidak dapat diangkat
maka dapat dilakukan bedah pintas atau anus pretenaturalis. Pada
metastasis ke hepar yang tidak lebih dari 2 atau 3 nodul dapat
dipertimbangkan eksisi metastasi. Pemberian sitostatika melalui arteri
hepatica, yaitu perfusi secara selektif, kadang disertai terapi embolisasi2
Jika tumor menginvasi struktur disekitarnya sehingga eksisi sulit dilakukan,
maka ahli bedah lebih menyukai melakukan bypass dari tumor
(ileotransverse bypass) atau melakukan fecal diversion dengan pembuatan
stoma pada tempat yang lebih proximal.
Pada kasus terburuk dapat dilakukan pembedahan open-and-close. Hal ini
dilakukan jika ahli bedah menemukan tumor tidak dapat direseksi dan usus
kecil sudah terinvasi, dan tindakan lebih lanjut akan lebih membahayakan
pasien. Dengan majunya teknik pencitraan hal ini sudah jarang terjadi.
Laparoscopic-assisted colectomy adalah teknik yang kurang invasif yang dapat
mengurangi ukuran sayatan dan nyeri pasca operasi.
Komplikasi dari pembedahan antara lain3,9 :
Infeksi luka
Impotensi
Dehiscence atau hernia
anastomosis bocor atau terlepas, menyebabkan pembentukan abscess atau
fistula, dan atau peritonitis.
Perdarahan dengan atau tanpa pembentukan hematom
Adhesi menyebabkan obstruksi usus
Cedera organ di sekitarnya (seringnya usus kecil, ureter, limpa, dan vesica
urinaria)

25

Komplikasi Cardiopulmonal seperti infark miocard, pneumonia, aritmia cordis,

emboli paru dan sebagainya.
Tujuan utama tindakan bedah adalah memperlancar saluran cerna, baik
bersifat kuratif maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan
tidak memberikan manfaat kuratif. Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan
gejala penyebaran lokal maupun jauh.
Tindakan bedah terdiri atas reseksi luas carcinoma primer dan kelenjar
limfe regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga
dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel dan
nyeri.
Pada carcinoma caecum atau colon ascendens dilakukan hemicolectomy
kanan. Pembuluh darah ileocolica, colica dextra, dan cabang kanan dari colica
media diligasi dan dipisahkan. Ileum terminal sekitar 10 cm ikut direseksi,
kemudian dibuat anastomosis ileum dengan colon transversum.
Pada carcinoma di flexura hepatica atau di proximal colon transversum
dilakukan hemicolectomy kanan yang diperluas. Caranya sama dengan
hemicolectomy kanan namun dilakukan ligasi pembuluh darah colica media pada
pangkalnya. Colon kanan dan proximal colon transversum direseksi dan dilakukan
anastomosis ileum dengan colon transversum distal. Jika aliran darah diragukan,
maka reseksi dapat diperluas sampai flexura lienalis dan dilakukan anastomosis
ileum dengan colon descendens.
Pada carcinoma colon transversum tengah dan distal dilakukan colectomy
transversum. Dilakukan ligasi pembuluh darah colica media. Kemudian dilakukan
anastomosis colocolonik.
Pada carcinoma colon transversum distal, flexura lienalis, dan colon
descendens dilakukan hemicolectomy kiri. Cabang kiri pembuluh darah colica
media, colica kiri, dan cabang pertama pembuluh darah sigmoid diligasi.
Kemudian dibuat anastomosis colocolonik.
Pada carcinoma colon transversum distal dapat dilakukan hemicolectomy
kiri yang diperluas. Caranya sama dengan hemicolectomy kiri, namun dilakukan
ligasi pada cabang kanan pembuluh darah colica media.

26

Pada carcinoma colon sigmoideum dilakukan colectomy sigmoideum.

Dilakukan ligasi dan pemisahan cabang sigmoig dari arteri mesenterica inferior.
Colon sigmoideum direseksi sampai batas refleksi peritoneum dan dibuat
anastomosis colon descendens dengan rectum bagian atas.
Colectomy total dan subtotal dilakukan pada pasien dengan familial
adenomatous poliposis. Pada prosedur ini, pembuluh darah ileocolica, colica
dextra, colica media, dan colica sinistra diligasi dan dipisahkan. Pembuluh darah
rectalis superior dipertahankan. Jika diperlukan untuk mempertahankan colon
sigmoideum, maka pembuluh darah sigmoid distal dipertahankan dan anastomosis
dibuat antara ileum dan colon sigmoideum distal (subtotal colectomy dengan
anastomosis ileosigmoid). Jika colon sigmoideum direseksi, pembuluh darah
sigmoidf diligasi dan dipisahkan, dan dibuat anastomosis ileum dengan rectum
bagian atas (total abdominal colectomy dengan anastomosis ileorectal). Jika
anastomosis dikontraindikasikan, maka dibuat end-ileostomy dan rectum atau
colon sigmoideum digunakan sebagai fistula mucus atau Hartmann pouch.
reseksi colon A. carcinoma caecum, B. carcinoma flexura hepatica, C.
carcinoma colon transversum, D. carcinoma flexura lienalis, E. carcinoma
colon descendens, F. carcinoma colon sigmoideum1
Tipe-tipe terminologi reseksi colorectal: AC ileocecectomy; A+BD
ascending

colectomy;

A+BF

hemicolectomy

kanan;

A+BG

hemicolectomy kanan diperluas; E+FG+H colectomy transversus; GI

hemicolectomy kiri; FI hemicolectomy kiri diperluas; J+K colectomy
sigmoid; A+BJ colectomy subtotal; A+BK colectomy total; A+BL
proctocolectomy total.1
Pada carcinoma rectum, teknik pembedahan dipilih tergantung dari
letaknya, khususnya jarak batas bawah carcinoma dan anus. Sedapat mungkin
anus dengan sphincter ani eksternus dan sphincter ani internus akan
dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis. Pada carcinoma recti
1/3 proximal dilakukan reseksi anterior. Pada carcinoma recti 1/3 tengah
dilakukan reseksi dengan mempertahankan sphincter anus. Pada carcinoma

27

recti 1/3 distal dilakukan amputasi rectum melalui reseksi abdominoperineal

Quenu-Miles.
Reseksi anterior
Dilakukan reseksi proximal rectum melalui incisi abdominal sampai pelvis
tanpa melakukan incisi pada perineal, sacral dan daerah lainnya. Terdapat 3
tipe reseksi anterior yaitu:
a. High anterior resection
Reseksi bagian distal colon sigmoideum dan bagian atas rectum. Biasanya
digunakan untuk tumor jinak pada rectosigmoid junction. Rectum tidak
seluruhnya dibebaskan dari kelengkungan sacrum, bagian atas rectum
dibebaskan namun peritoneum pelvis tidak dipisahkan. Arteri mesenterica
inferior dan vena mesenterica inferior diligasi pada pangkalnya secara
terpisah. Dibuat anastomosis antara colon dan ujung rectum (biasanya ujung
ke ujung).
b. Low anterior resection
Digunakan untuk carcinoma recti atas dan tengah. Rectosigmoid
dibebaskan, peritoneum pelvis dibuka, dan arteri mesenterica inferior diligasi
dan dipisahkan. Rectum dipisahkan dari sacrum. Diseksi dilakukan distal dari
batas anorectal, diperluas ke posterior melalui fascia rectosacral sampai
coccyx dan ke anterior melalui fascia Denonvilier sampai vagina pada wanita
atau vesicular seminalis dan prostat pada pria. Rectum dan mesorectum
dipisahkan. Anastomosis rectum letak rendah biasanya memerlukan
pembebasan flexura lienalis dan ligasi serta pemisahan vena mesenterica
inferior dengan pancreas. Alat stapler sirkuler dapat digunakan untuk
membuat anastomosis. Penyulit yang sering terjadi dalah gangguan fungsi
seks.
c. Extended low anterior resection
Extended low anterior resection diperlukan untuk membuang tumor yang
berada di distal rectum, beberapa centimeter di atas sphincter ani. Rectum
dibebaskan seluruhnya sampai batas musculus levator ani, diseksi ke anterior
diperluas sepanjang septum rectovaginal pada wanita dan distal vesicular
seminalis dan prostat pada pria. Setelah reseksi, dibuat anastomosis coloanal.

28

Karena adanya risiko bocornya anastomosis dan terjadinya sepsis ketika

anastomosis dibuat pada distal rectum atau canalis analis, maka dapat dibuat
ileostoma semetara.
Prosedur Hartmann dan fistula mukus
Biasanya dilakuan pada pasien dengan carcinoma rectum dimana
anastomosis pada pelvis tidak dapat dibuat. Prosedur Hartmann ditujukan
untuk reseksi colon atau rectum tanpa anstomosis dimana colostomi atau
ileostomi dibuat dan distal colon atau rectum ditinggalkan sebagai kantung
tertutup. Kondisi ini biasanya digunakan ketika colon kiri atau sigmoideum
direseksi dan sisa rectum ditutup dan ditinggalkan di pelvis. Jika colon distal
cukup panjang untuk mencapai dinding abdominal. Maka dapat dibuat fistula
mucus dengan membuka usus yang tak berfungsi dan menjahitnya ke kulit.
Reseksi abdominoperineal menurut Quenu-Miles
Reseksi ini membuang rectum, canalis analis, dan anus dengan pembuatan
permanen colostoma dari colon descendens atau sigmoideum. Prosedur pada
abdomen dan pelvis sama dengan extended low anterior resection. Rectum dan
sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe pararectum
dan retroperitoneal sampai kelenjar limfe retroperitoneal. Kemudian melalui
incisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rectum
melalui abdomen. Diseksi perineal dibuat dengan eksisi canalis analis dengan
batas sirkumferensial yang lebar. Diseksi perineal dapat dapat dilakukan
dengan posisi lithhotomy atau posisi prone setelah penutupan abdomen dan
pembuatan colostoma. Penutupan luka meninggalkan defek perineal yang
besar, khususnya bila telah digunakan radiasi, maka diperlukan penutupan
dengan flap pada beberapa pasien. Penyulit yang sering terjadi dalah gangguan
fungsi seks.1,2,5
Kemoterapi3
Kemoterapi

berguna

untuk

mengurangi

kemungkinan

metastasis,

mengecilkan ukuran tumor, atau memperlambat pertumbuhan tumor. Biasanya

diberikan setelah pembedahan (adjuvant), atau sebelum pembedahan (neoadjuvant), atau sebagai terapi primer (palliative). Kemoterapi sesudah

29

pembedahan biasanya diberikan setelah karsinoma menyebar ke lymph node

(stadium III). Beberapa obat yang disetujui oleh US Food and Drug
Administration adalah :
Adjuvant (setelah pembedahan) kemoterapi :
Kombinasi dengan infusan 5-fluorouracil, leucovorin, dan oxaliplatin (FOLFOX)
5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine (Xeloda)
Leucovorin (LV, Folinic Acid)
Oxaliplatin (Eloxatin)
Kemoterapi untuk yang sudah metastasis3,10 :
Obat pilihan utamanya adalah kombinasi 5-fluorouracil, leucovorin, dan
oxaliplatin (FOLFOX) dengan bevacizumab atau infusan 5-fluorouracil,
leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) dengan bevacizumab
5-fluorouracil (5-FU) atau Capecitabine
UFT atau Tegafur-uracil
Leucovorin (LV, Folinic Acid)
Irinotecan (Camptosar)
Oxaliplatin (Eloxatin)
Bevacizumab (Avastin)
Cetuximab (Erbitux)
Panitumumab (Vectibix)
Sedang dalam percobaan untuk yang karsinoma metastasis yang tidak efektif
dengan kemoterapi di atas :
Bortezomib (Velcade)
Oblimersen (Genasense, G3139)
Gefitinib dan Erlotinib (Tarceva)
Topotecan (Hycamtin)
Radioterapi3
Radioterapi tidak digunakan secara rutin pada karsinoma colon, karena
dapat menyebabkan radiation enteritis, dan sulit untuk membidik daerah spesifik
dari colon. Biasanya lebih sering diberikan radioterapi pada karsinoma rectal
karena rectum tidak bergerak sebanyak colon maka lebih mudah untuk dibidik.
Indikasi radioterapi adalah :

30

Karsinoma colon :
Menghilangkan nyeri dan palliative, ditargetkan pada deposit tumor jika menekan
struktur vital atau menyebabkan sakit.
Karsinoma rectal
Biasanya diberikan sebelom pembedahan (neoadjuvant) pada tumor yang tumbuh
keluar dari rectum atau telah menyebar ke nodus limfatikus, dengan tujuan
menurunkan resiko rekurensi.
Adjuvant, jika tumor menyebabkan perforasi dari rectum atau karsinoma sudah
menyebar ke nodus limfatikus.
Palliative, untuk mengurangi ukuran tumor untuk meringankan gejala.
Immunoterapi3
Bacillus Calmette-Gurin (BCG) sedang diteliti sebagai campuran
adjuvant untuk terapi colorectal3.
Vaksin3,4
Pada November 2006, vaksin baru, TroVax bekerja dengan meningkatkan
immunitas pasien untuk melawan penyakit.
Tabel 7. Terapi carcinoma colorectal menurut stadium1
Stadium
Stadium 0

Terapi
Eksisi lokal secara komplit melalui

(Tumor In Situ)
Stadium 1

endoskopi
Reseksi colon atau rectum

(Carcinoma Colorectal terlokalisasi)

Dapat ditambah adjuvant kemoterapi

pada pasien tertentu (usia muda,
temuan

histologi

yang

beresiko

Stadium 2

tinggi)
Reseksi colon atau rectum

(Carcinoma Colorectal terlokalisasi)

Dapat ditambah adjuvant kemoterapi

pada pasien tertentu (usia muda,
temuan

histologi

Stadium 3

tinggi)
Adjuvant

(Metastasis ke nodus limfatikus)

imunoterapi.

Stadium 4

Reseksi radikal
Adjuvant kemoterapi

yang

kemoterapi,

beresiko
radioterapi

31

(Metastasis jauh)

Reseksi hepar bila terdapat metastasis

ke hepar
Terapi Paliatif

2.13. Prognosis
Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi
penyebaran carcinoma dan tingkat keganasan sel tumor. Bila disertai diferensiasi
sel tumor yang buruk, maka prognosisnya sangat buruk. 2 Angka harapan hidup
pada stadium awal adalah 5 kali lipat lebih besar dari stadium akhir. CEA juga
secara langsung berhubungan dengan prognosis dari penyakit
2.14 Follow-up
U.S. National Comprehensive Cancer Network dan American Society of Clinical
Oncology memberikan panduan untuk follow-up karsinoma colon :
Pemeriksaan fisik setiap 3 sampai 6 bulan selama 2 tahun., lalu setiap 6
bulan selama 5 tahun.
CT-scan dada, abdomen, dan pelvis dapat dipertimbangkan untuk
dilakukan secara rutin selama 3 tahun pertama pada pasien dengan
resiko tinggi terjadi rekurensi.
Colonoscopy dapat dilakukan 1 tahun setelahnya, kecuali belum dilakukan
pada sebelum pembedahan karena adanya massa yang menghalangi.
Dalam kasus tersebut sebaiknya dilakukan setelah 3 Sampai 6 bulan.
PET or ultrasound scanning, chest X-rays, pemeriksaan darah lengkap
atau tes fungsi hati tidak disarankan3.

32

DAFTAR PUSTAKA
1) Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. 2005. Colon,
rectum, and anus. In Schwartzs Principles of Surgery. 8th edition. USA:
McGraw-Hill. P 1057-70.
2) Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, appendiks, kolon, dan
anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 64653.
3) Townsend, Beauchamp, Evers, Matton. 2004. Colon and rectum. In
Sabistons Textbook of Surgery. 17th edition. 2004. Philadelphia: Elsevier
Saunders. P 1443-65.
4) Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Tumors of the colon. In Maingotss
Abdominal operation. 10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P
1281-1300
5) Zinner, Schwartz, Ellis. 2001. Rectal Cancer. In Maingotss Abdominal
operation. 10th edition. 2001. Singapore: McGraw-Hill. P1455-99
6) Wikipedia. 2007. Cancer colorectal. http://www.wikipedia.org.
7) Mayoclinic.
2006.
Colon
http://health.yahoo.com/topic/other/other/article/mayoclinic/
8) GE.2007.
Carcinoma

cancer.

colorectal

http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/

33

9) Barish ,M.A. Rocha, T.C. 2007. Role of virtual colonoscopy in screening

for colorectal cancer. http://www.cancernews.com/data/Article/284.asp

34