Professional Documents
Culture Documents
PORTOFOLIO
Kasus-5
Topik: Depresi dengan gejala Psikotik
Tanggal (Kasus) : 27 Mei 2015
Presenter : dr. Dwi Akbarini
Tanggal Presentasi : 10 Juni 2015
Pendamping : dr. Asep Zainudin , Sp.PK
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Sekayu
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan
Pustaka
Diagnostik
Bayi
Manajemen
Anak
Remaja
Masalah
Dewasa
Lansia
Neonatus
Deskripsi : Tn. E, 18 Tahun, depresi dengan gejala psikotik
Tujuan : Diagnosis dan tatalaksana Depresi
Bahan Bahasan :
Tinjauan
Riset
Kasus
Cara membahas
Pustaka
Diskusi
Istimewa
Bumil
Audit
Email
Pos
Data
Subjektif
Alloanamnesis (Orang Tua Pasien)
Sekitar tiga bulan yang lalu, ada masalah di tempat os bekerja.
Pasien bekerja di peternakan ayam . Sewaktu hari, setelah os mengantarkan ayam bersama
anak majikannya, kemudian diantar pulang oleh si anak majikan. Besoknya, pasien ditanya
majikannya kalau mobil majikan hilang. Majikan mengira mobil hilang saat si anak majikan
bersama pasien.
Pasien merasa
menceritakan kepada polisi dan majikan kalau dia tidak tahu apa-apa karena sudah di antar
pulang. Anak si majikanlah yang terakhir membawa mobil. Ternyata anak majikan dirampok
pas mau pulang kerumah dan anak majikan ini takut pulang, karena menghilangkan mobil
saat dia sedang mampir di cafe. Jadi pasien menjadi saksi, dan oleh teman-temannya pasien
ditakut-takuti kalau kenapa mau jadi saksi dan bagaimana kalau nanti jadi tersangka. Sejak
saat itu menurut ibu pasien, anaknya mulai sering melamun, tidak mau makan dan susah
tidur. Pasien menjadi malas mandi, pasien baru mandi apabila disuruh keluarganya. Pasien
tidak ada niat untuk menyakiti dirinya sendiri maupun orang lain. Pasien juga tidak bisa dan
malas melakukan aktivitas sehari-hari.
Sejak Dua bulan yang lalu menurut ibunya, pasien sering mengoceh kalau dia tidak
bersalah. Os sering berteriak-teriak bila ada yang marah. Dan os mengaku pada ibunya bila
ada orang berbaju hitam yang mau menangkapnya. Sejak kejadian itu os dibawa ibunya
untuk menjalani ruqyah sebanyak dua kali. Menurut ibu os keluhan sejak itu agak
berkurang.p
Os dibawa ke rumah sakit oleh keluarga karena os BAB disertai darah sejak 1 minggu
yang lalu. BAB disertai darah warna merah segar, konsistensi BAB keras, frekuensi BAB 1-2
kali perhari. OS tidak mau makan sejak 1 minggu yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Kejang (-)
Riwayat Trauma Capitis (-)
Riwayat NAPZA (-), Alkohol (-)
Riwayat Demam lama (-)
Riwayat Alergi obat (-)
: lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan, tidak ada masalah
Objektif
Pemeriksaan fisik:
TD 120/80, HR 80x/menit, RR 18x/menit, Suhu: 36,5C
Status generalisata: dalam batas normal
Gejala rangsang meningeal: negatif
Nervus cranial: Tidak ada kelainan
Fungsi motorik, sensorik dan koordinasi: normal
Refleks fisiologis: normal
Refleks patologis: negatif
STATUS MENTAL
A.
DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang laki-laki, berperawakan kurus, berambut lurus hitam dan pendek
Penderita mengenakan baju kaos putih dengan infuse di tangan kiri. Kulit sawo
matang.
Saat diajak berkenalan (pemeriksa menyalami pasien) tampak pasien tidak
mau menerima perkenalan dari pemeriksa serta tidak mau menyalami pemeriksa.
Pasien tidak mau berbicara sama sekali saat ditanya siapa namanya oleh
pemeriksa. Pasien hanya menatap kosong kedepan dan tidak ada reaksi dan tidak
mau berbicara sapatah kata pun
2
Kesadaran
Compos mentis
Pembicaraan
Pasien tidak mau berbicara sepatah kata pun. Mutisme (+)
Kontak Psikis
Kontak ada berupa kontak mata, tidak wajar, tidak dapat dipertahankan
Hipotym
2. Emosi
Sedih
3. Ekspresi afektif
Depresif
4. Keserasian
Inappopriate
5. Empati
Kesadaran
Orientasi
FUNGSI KOGNITIF
Waktu
Sulit dievaluasi
Tempat
Sulit dievaluasi
Orang
Sulit dievaluasi
Situasi
Sulit dievaluasi
3. Konsentrasi
Sulit dievaluasi
4. Daya Ingat
Jangka pendek
Sulit dievaluasi
Jangka panjang
Sulit dievaluasi
Segera
Sulit dievaluasi
Komposmentis
Sulit dievaluasi
A GANGGUAN PERSEPSI
1
Halusinasi
: Halusinasi visual
2
Depersonalisasi/derealisasi
B PROSES PIKIR
1
Arus pikir
- Produktivitas
: Sulit dievaluasi
- Kontuinitas
: Sulit dievaluasi
- Hendaya berbahasa
: Sulit dievaluasi
Isi pikir
a. Preokupasi
: Sulit dievaluasi
b. Waham
: Sulit dievaluasi
Bentuk pikir
a. Autistik
: Tidak ada
C PENGENDALIAN IMPULS
Terganggu
D DAYA NILAI
: Sulit dievaluasi
: Sulit dievaluasi
: Sulit dievaluasi
3. Penilaian realitas
: Sulit dievaluasi
TILIKAN
Sulit dievaluasi, karena pasien tidak mau berbicara
TARAF DAPAT DIPERCAYA
Sulit dievaluasi
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
STATUS INTERNUS
a. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
b. Tanda vital
: TD : 120/80 mmHg
N : 87 x/menit
RR : 21 x/menit
T : 37,30C
c. Bentuk badan
: kurus
d. Kulit
: Sawo matang
e. Kepala
-
Bentuk normal.
Mata : palpebra tidak edema dan hiperemi, alis dan bulu mata tidak
rontok, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, produksi air mata
dalam batas normal.
Telinga : bentuk dalam batas normal, sekret tidak ada, serumen minimal.
Hidung : bentuk normal, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
epistaksis, kotoran hidung minimal.
Mulut : bentuk normal, mukosa bibir kering, gusi tidak berdarah dan tidak
bengkak.
Leher : vena jugularis : pulsasi tidak terlihat, tekanan tidak meningkat, tidak
ada pembesaran KGB, tidak kaku kuduk, tidak ada massa dan tortikolis.agak
kaku.
Thoraks :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: sonor
Auskultasi
Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
i
Batas kiri
Batas atas
Abdomen :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas :
- Atas
- Bawah
STATUS NEUROLOGIS
Nervus I-XII
: tidak ada
: tidak ada
Refleks fisiologis
: normal
Refleks patologis
: tidak ada
Pemeriksaan Lanjutan:
RUTIN
Hemoglobin
: 13,8 g/dL
Hematokrit
: 39 %
Leukosit
: 9400/L
Trombosit
: 171.000/L
LED
: 8 mm/jam
Diff Count
:0/1/1/73/20/1
KIMIA DARAH
Ureum
: 12 mg/dL
Creatinin
: 0,54 mg/dL
GDS
: 82 mg/dL
Na
: 146 meq/L
: 3,4 meq/L
Assessment
Depresi
Definisi
Buckley and Buckley (2006) menyebutkan bahwa depresi adalah menurunnya mood
dan hilangnya minat terhadap aktivitas-aktivitas yang biasanya dilakukan. Ismail dan Siste
(2010) mengatakan pasien dalam keadaan depresi memperlihatkan kehilangan energi dan
minat, merasa bersalah, sulit berkosentrasi, hilangnya nafsu makan, berpikir mati atau bunuh
diri.
Berdasarkan DSM-IV seseorang mengalami gangguan depresi jika dia merasakan 5
gejala secara bersamaan dari 9 gejala yang ada, antara lain :
1. Kehilangan mood, biasanya terjadi di pagi hari
2. Merasakan letih atau kehilangan energi setiap harinya
3. Merasakan ketidakberhagaan diri atau perasaan bersalah hampir setiap hari
4. Hilang kemampuan berkosentrasi dan bimbang
5. Susah untuk tidur atau bahkan selalu tidur setiap harinya
6. Kehilangan minat atau merasakan kesenangan dalam setiap aktivitas setiap harinya
7. Timbul pemikiran-pemikiran tentang kematian atau bahkan pemikiran-pemikiran
untuk melakukan tindakan bunuh diri.
8. Gelisah, tidak dapat diam tenang, gerakkannya terlihat tidak memiliki tenaga
9. Berat badan turun atau bertambah (5% dari berat badan sebelumnya dalam waktu 1
bulan).
Dari sembilan gejala yang ada Waller dan Rumball (2004) membagi ke dalam 4 gejala
berdasarkan ranah tingkah lakunya :
1. Affective Symptoms
2. Cognitive Symptoms
3. Behavioral Symptoms
4. Physical Symptoms
Tingkatan Depresi
Berdasarkan The International Classification of Disease (ICD)-10 Classification of
Mental Behavioural Disorder, World Health Organization (1993), mengklasifikasi tingkatan
depresi sebagai berikut :
1. Mild / Minor Depression
Berdasarkan WHO seseorang yang mengalami mild depression akan merasakan 2 dari
3 gejala pertama diikuti dengan 2 gejala lainnya. Gejala-gejala tersebut antara lain :
Merasa lelah
Gerakkannya melambat
Libido menurun
dan secara
episodik. Jika seseorang yang mengalami mild depression ditanggulangi dengan perawatan
yang baik akan mencegah untuk menjadi lebih buruk.
2. Moderate Depression
Berdasarkan WHO seseorang yang mengalami moderate depression akan merasakan 2
dari 3 gejala diikuti dengan 4 gejala lainnya. Gejala-gejala tersebut antara lain :
Merasa lelah
10
Gerakkannya melambat
Libido menurun
Merasa lelah
Gerakkannya melambat
Libido menurun
11
Ismail dan Siste (2010) membagi faktor penyebab depresi menjadi faktor
organobiologi, faktor genetik, faktor psikososial, faktor kepribadian dan faktor psikodinamik.
1. Faktor organobiologi
2. Faktor genetik
3. Faktor psikososial
4. Faktor kepribadian.
5. Faktor psikodinamik pada depresi
6. Teori Kognitif
Macam-macam Depresi
Harun (2009) membagi depresi menjadi :
1. 1.
12
kosentrasi dan perhatian kurang, harga diri dan kepercayaam diri berkurang, gagasan tentang
rasa berasalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan
atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu, nafsu makan
berkurang. Diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis,
tetapi periode pendek dapat dibenarkan bila gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
PPDGJ III mengklasifikasikan depresi menjadi 3 kategori yaitu ringan, sedang dan berat.
Pedoman diagnsotik untuk depresi ringan yaitu : sekurang-kurangnya harus ada 1 dari 3
gejala utama depresi seperti tersebut diatas, ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala
lainnya. Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya, lamanya seluruh episode berlangsung
sekurang-kurangnya 2 minggu, hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial
yang biasa dilakukannya.
Pedoman diagnostik untuk depresi sedang yaitu : sekurang-kurangnya harus ada 2 dari
3 gejala utama depresi seperti pada episode ringan, ditambah sekurang-kurangnya 3 gejala
lainnya, lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu dan penderita
mengalami kesulitan yang nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan
rumah tangga.
Pedoman diagnsotik untuk depresi berat yaitu : harus ada semua 3 gejala utama depresi,
ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa diantaranya berintensitas
berat, bila ada gejala penting (misal agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka
mungkin pasien tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara
rinci, episode depresif harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi gejala
sangat berat dan beronset cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam
kurun waktu kurang dari 2 minggu dan umumnya tidak mungkin penderita akan mampu
meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga.
2.1.7. Skala Penilaian Objektif Untuk Depresi
Skala penilai objektif yang dapat digunakan dalam praktek dokter atau untuk
dokumentasi keadaan klinik pasien depresi.
The Zung Self-Rating Depression Scale terdiri dari 20 item skala pelaporan. Skala
normal adalah < 34 : skor depresi adalah > dari 50. Skala tersebut meliputi indek global
intensitas gejala depresi pasien, termasuk kecenderungan ekspresi dari depresi (Ismail dan
Siste, 2010)
Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) adalah suatu skala pengukuran depresi
terdiri dari 17 pertanyaan dengan tiap pertanyaan memiliki 4 pilihan jawaban, masing-masing
pilihan dengan skor 0,1,2 dan 3 dengan sensitivitas sebesar 78,4% dan spesifisitas 81,3%.
13
HDRS saat ini merupakan salah satu test yang paling banyak digunakan untuk mendeteksi
depresi pada berbagai lembaga penelitian. Keakuratan diagnosis HDRS dapat mencapai
87,1% pada skor > 17, oleh karena itu lebih baik dalam proses penegakkan diagnosis
(Nardeeka, 2007). HDRS merupakan test yang dilakukan secara wawancara oleh observer
sedangkan test-test serupa menggunakan metode penilaian diri sendiri oleh pasien (Self
Rating). Skor akhir HDRS berkisar dari 0-54 dengan klasifikasi skor 0-6 tidak ada depresi,
skor 7-17 depresi derajat ringan, skor 18-24 depresi sedang dan skor > 24 depresi derajat
berat (Amir, 2005)
4
Plan
Diagnosis Multiaksial
AKSIS I
: F. 32. 3 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik
AKSIS II
: Gambaran kepribadian skizoid
AKSIS III
: K00-K93 Masalah sistem perncernaan ( Hemotoschezia ec Hemoroid gr. II)
AKSIS IV
: Masalah pekerjaan : pasien menjadi saksi hilangnya mobil majikan.
AKSIS V
: GAF Scale saat ini: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
Terapi Farmakologi
Psikofarmaka :
1. IVFD D5 : RL 20 tpm (makro)
2. Inj Ranitidin 2x1 amp (i.v)
3. Inj Asam tranexamat 3x 1 amp (i.v)
4. Lansoprazole 1x1 tab (p.o)
5. Antihemoroid supp 1x1
6. Antidepresan : Kalxentin 2 x 10 mg
7. Antipsikotik : Risperidone 2 x 2 mg
Psikoterapi :
Pada Keluarga:
o Memotivasi keluarga untuk membawa pasien kontrol ke dokter dan minum
obat secara teratur dan menciptakan suasana yang dapat membantu
penyembuhan.
o Bila pada saat keluhan datang dan pasien merasa ketakutan, pasien dapat
mencari perlindungan dari anggota keluarganya atau jika masih mengganggu
juga segera kontrol ke dokter.
Pada pasien
o Jika ada suara-suara jangan dipedulikan.
o Mencoba mengalihkan pikiran-pikiran negatif dengan mengisinya dengan
kegiatan positif yang bermanfaat.
o Lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT.
14
Terhadapat Lingkungan
o Tidak menjauhi pasien dan membiarkan pasien berinteraksi dengan
lingkungan sehingga membantu bersosialisasi
Prognosis:
Dubia ad Bonam
Alloanamnesis
D
: Assalamualaikum bu, saya Dwi, dokter yang bertugas di bagian kesehatan
jiwa di sini. Nama ibu siapa?
Ibu Pasien
: Er dok.
D
: Baik, ibu Er. Saya mau memeriksa anak ibu mengenai keadaannya yang
berdasarkan menurut dokter yang merawat dari bagian Penyakit Dalam, perlu diperiksa juga
kenapa anak ibu tidak mau makan. Boleh saya periksa ya bu?
Ibu P
: Boleh dok.
D
: Anak ibu kenapa dirawat di rumah sakit ?
Ibu P
: Anak saya Ini masuk rumah sakit karena kalau BAB keluar darah. Tapi
memang sejak tiga bulan ini, anak saya memang sering melamun dok.
D
: Oh seperti itu. Sering melamun, kalau makan dan tidurnya gimana bu?
Ibu P
: Awalnya dok kerjaannya melamun terus, dak endak makan, dak endak tido,
melamun bae.
D
: Sudah lama seperti ini bu?
Ibu P
: Sudah lame dok.
D
: Kalau boleh tau, ada sebab apa bu?
Ibu P
: Ada masalah di tempat dia kerja dok. Jadi sekitar tiga bulan yang lalu, anak
saya pernah bekerja ditempat ternak ayam. Jadi sewaktu mengantarkan ayam bersama anak
yang punya ternak, kemudian anak saya diantar pulang oleh si anak yang punya ternak
tersebut. Nah, sepulang dari situ ternyata mobilnya hilang. Besoknya, anak saya ditanya
majikannya. Karena baru tahu pas subuh. Majikan mengira mobil hilang saat si anak majikan
bersama anak saya. Anak saya tidak tahu apa-apa di Bawa ke kantor polisi. Disana
anak saya bercerita kalau dia tidak tahu apa-apa karena sudah di antar pulang. Anak si
majikanlah yang terakhir membawa mobil.
D
: Terus bu, teruskan ceritanya..?!
Ibu Pasien : Nah jadi dok, ternyata anak majikan dirampok pas mau pulang kerumah, waktu
itu katanya hampir tengah malam. Karena mereka mengantarkan ke daerah Z sana dong,
sedangkan rumah bapak ini di daerah X, rumah saya di daerah Y, jadi jarak rumah saya
sekitar setengah jam. Ternyata anak majikan ini takut pulang dok, karena menghilangkan
mobil saat dia sedang mampir di cafe sana dok. Jadi anak saya jadi saksi, dan oleh temantemannya anak saya ini ditakut-takuti kalau kenapa mau jadi saksi. Bagaimana kalau nanti
15
jadi tersangka. Sejak saat itulah dok, anak saya mulai melamun, tidak mau makan dok. Susah
sekali mengajaknya makan.
D
: Jadi, selama ini aktifitasnya apa bu?
Ibu Pasien
: Tidak ada dok, kebanyakan di kamar saja, anak saya sudah berhenti dari
pekerjaannya.
DM
:Mungkin dia pernah merasa mendengarkan bisikan-bisikan di telinga atau
melihat sesuatu yang orang lain tidak lihat?
P
: Pernah dok. Si E sering ngomong ada orang yang mau mengurung dia,
memakai baju hitam. Terus dia sering teriak-teriak kalau ada yang marah sama dia. Jadi dok,
saya sudah dua kali bawa anak saya untuk ruqyah. Alhamdulillah kalau teriak-teriak sendiri
dak pernah lagi. Sekarang tinggal sering melamun dan tidak ada seperti gairah untuk
beraktivitas seperti biasa. Kerjaannya dirumah melamun itu saja.
D
: Oh, bagaimana dengan tidur dan makannya bu ??
Ibu P
: Kalau tidur kadang bisa tidur tetapi pernah juga tidak tidur sama sekali dok,
dia masih di depan tv.
Dokter mencoba menganamnesis pasien.
D
: Assalamualaikum E, apa kabarnya ?
P
: ....................................*Pasien tidak menjawab, tatapannya kosong ke
depan*
D
: Ibu, apakah seperti ini bila diajak bicara, hanya diam saja?
Ibu P
: Iya dok, interaksi sama saya hanya saat bila dia ingin buang air besar atau
buang air kecil.
D
: Maaf ya bu, apa pernah anak ibu ingin mencoba bunuh diri?
Ibu P
: Oh kalau itu, Alhamdulillah belum pernah dok, dan jangan sampai dok.
D
: oh, begitu. Iya bu sukurlah. Tetapi sekarang dia tidak pernah lagi ya bu
mendengar bisikan-bisikan lagi ? atau melihat sesuatu yang hanya dia yang lihat?
Ibu P
: Tidak dok. Tetapi keluhan yang membuat saya sedih itu. Beberapa minggu
ini, dia mudah sekali menangis dok. Badannya kayak lemas gitu dok, layu. Makan saja
susah.
D
: Maaf bu, sepengetahuan ibu anak ibu pernah menggunakan obat terlarang
tidak bu?
Ibu P
: Kalau sepanjang pengetahuan saya tidak pernah dok.
D
: Terimakasih bu sudah mau berbincang-bincang
Ibu P
: Sama-sama dok