Professional Documents
Culture Documents
(sectia
chimioterapie) a Institutului Oncologic Bucuresti, cu diagnosticul de :
Tumora malign pulmonar lob inferior stng, cu
Metastaze n lobul superior drept (TC.Institutul de Ftiziologie JVfarius Nasta" T2-T3M2M1)
Pentru examene complementare i tratament de specialitate Bolnavul acuza :
- durere toracic continu (postero-latero stng) de intensitate medie
- dispnee pronunat la eforturi rnici
- tuse iritativ nsoit de sput sero-sangvinolent redus
- inapeten
- scdere ponderal semnificativ (aproximativ 10 kg n 3 luni) astenie fizic i psihic marcat stare febril
- transpiraii nocturne
Domnui P. Este de profesie inginer, actualmente pensionar, este casatorit de peste 30 ani si are 2 copii casatoriti. Locuieste impreuna
cu sotia, in conditii foarte bune, intr-un apartament cu 3 camere , au un mariaj armonios, echilibrat. Temperamental este o persoana
activa, i-au placut mult excursiile impreuna cu sotia si prietenii, pescuitul, gradinaritul. In prezent sufera foarte mult din cauza bolii, se
intalneste cu cercul sau de prieteni.
domnui P. A fost fumator de 40 ani (un pachet/zi). De un an a incetat sa mai fumeze. A lucrat intr-un mediu de stres psihic, avand o
munca de raspundere - (aproximativ 10-12 ore/zi). Isi cunoaste diagnosticul si fiziopatologia bolii, este revoltat pentru ce i s-a
intimplat si desi are teama de tratament (efectele secundare), dorefte sa-ti amelioreze starea de sanatate, este cooperant i rabdator.
Din antecedentele heredocolaterale retinem :
- tatal a decedat de cancer
- sora de cancer de san
Antecedentele personate :
- bronsite dese
- cardiopatie ischemica tinuta sub tratament
Nu prezinta alergii medicamentoase
Istoricul
Bolii
Boala actuala a debutat in octombrie 2000, cu o stare de oboseala accentuata, inapetenta, tuse uscata. Consulta medicul, i se
recomanda o radiografie toracica care evidentiaza o opacitate puimonara bazala stanga. Se interpreteaza in mod eronat ca un chist
hidatic, pulmonar, inoperabil, temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului;intre timp starea generala se deterioreaza, medicul de
familie decide trimiterea sa in apriiie 2000 la Institutul de Ftiziologie Marius Nasta" Bucuresti, unde in urma investigatiilor
(bronhoscopie cu biopsie + TC) se stabileste tardiv diagnosticul de tumora puimonara stanga stadiul IV, cu metastaza la nivelui
plamanului drept, cazul nefiind operabil, bolnavul este orientat catre Institutul Oncologic Bucuresti pentru tratament de specialitate
(chimioterapie si radioterapie) si investigatii suplimentare.
- TGO
- TGP
20 U.I.
24 U.I.
Tratamentul chimioterapeutic
Bolnavui se afla la prima serie de chimioterapie
I zi ELDESIME 1 mg i.v.
II zi PARAPLATIM (50 mg) i.v. + KYTRIL 3 mg i.v.
Illzi GEMZAR 1 g i.v. in PEV cu ser glucozat 5%, 250 ml timp de Vt ora+KYTRIL 3 mg i.v.
DEXAMETAZONA 4 mg i.v. AXID
1 f i.v. (in 10 ml ser glucozat 5 %)
Tratament simptomatic -TRECID 3tb/zi
Antialgice - Calmant forte IV cp/zi - Algocalmin
1 f*3/zi - Piafen
1 f*3/zi
Antiemetice - Metoelopramid 1 f*3/zi
Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani
Imunoterapie
Intre seriile de chimioterapie se vor lua pe cale orala retinoizi TRETIMOIN 25 mg (1 tb/zi) - zilnic, 3 satamani
Aprecierea nursing
Analizand si sintetizand datele culese pecientul P.C., obtinute din documente medicale, observatii directe, interviul cu pacientul i
echipa medicala de ingrijire, reiese ca pacientul prezinta:
* Respiratie intr-un grad avansat de deficienta prin dispnee la eforturi mic, respiratie superficiala tahipneica, intre 20- 25 r/min,
asimetrica insotita de tuse iritativa frecventa cu expectoratie redusa hemoptoica si durere continua de intensitate medie in hemitoracele
stang. Necesita supraveghere sj ajutor permanent, pozitie adecvata pentru expansiune pulmonara, exercitii de respiratie,
oxigenoterapie.
* TA este in limite normale, 150/70 mmHg, P periferic 78/min, regulat
* Stare de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 kg pierdute in ultimele 3 luni) - prin apetit diminuat
(diminuarea gustului pentm alimente), prezenta de greturi si vomismente exacerbate prin efectul toxic chimioterapie, fapt ce se
repercuteaza negativ starii generate acutale si viitoare accentuand adinamia si capacitatea de adaptare si toleranta la stres. Necesita
ajutor si stimulare sustinuta (regim hiperproteic, hiperglucidic, alimentatie si hidratare parenterala)
* Eliminarea intestinala este in limitele normale, un scaun pe zi de consistenta crescuta, aspect omogen emis spontan, fara dificultate.
Exista risc de perturbare (constipatie, diaree) prin efectul toxic medicamentos chimioterapie.
* Eliminarea urinara este in limite normale, pacientul fund complet autonom. Prezinta control sfincterian pastrat, mictiuni fiziologice
emise spontan cu frecventa diurna 3-5/zi, diureza buna 1200 ml/zi. Exista rise potential de diminuare a diurezei legat de hidratarea
insuficienta indusa de prezenta vornismentelor. Necesita supraveghere,bilantul ingestie/excretie zilnic, tinand cont de evaluarea starii
tegumentelor, eliminarea intestinala, cantitatea vomismentelor i raportul talie-greutate.
* Voniisniente alimentare - apoase repetate in cantitati mici cu rise crescut de dezechilibru hidroelectrolitic. Necesita monitorizare
zilnica, inograma sangvina pentru controiul electrolitilor.
* Expectoratia redusa serosangvinolenta repetata precum si transpiratiile nocturne accentueaza anxietatea pacientului diminuand
starea de confort, exista rise potential crescut de anemie cu alterarea starii generale.
* Somnul este modificat, bolnavul reuseste sa doarma uor insa are treziri frecvente pe timpul noptii datorita durerii, starii de
anxietate i a mediului intraspitalicesc. Necesita odihna si relaxare in timpul zilei cu sieste lungi, tratament medicamentos antalgic i
anxiolitic
* Mobilitatea este afectata, bolnavul are intoleranta la activitate datorita dispneei si starii de slabiciune, necesita sustinere in deplasari
mici i fotoliu rulant pentru deplasari mari (investigatii paraclinice)
* Are un aspect mgrijit, curat cu tinuta buna. I ingrijirile personale zilnice (toaleta intima, baie, imbracat/dezbracat) este partial
autonom, are nevoie de putin ajutor de sustinere fiind obosit
* Tegumentele i mucoasele sunt integre, trogficitatea este uor modificata, necesita mgrijiri preventive (masaj uor cu lotiuni
emoliente, schimbari de pozitie frecvente pentru regiuni expuse presiunii indelungate, perne de sustinere). Exista riscul potential
crescut de alopegie indusa de tratamentul citostatic, necesita observatie atenta continua, ajutor de sustinere, educatie medico-sanitara
* Prezinta orientare temporo-spatiala buna, este capabil sa citeasca, sa scrie, sa comunice, sa inteleaga, receptioneaza corect mesajele,
raspunde adecvat laintrebari, este capabil sa ia decizii singur, are insa o capacitate de concentrare rnai redusa i prezinta un grad
mediu de anxietate, este revoltat pentru starea actuala. Comunica empatic cu echipa medicala, colaboreaza bine la programul
terapeutic.
* Adaptarea si toleranta la stres este redusa, isi cunoaste diagnosticul, si ii este este teama de viitor pentru el si familia sa
(prognosticul sever al bolii), are incertitudine fata de rezultatul tratamentului, si-si exprima nelinistea pentru efectele sale secundare.
Are insa o puternica dorinta de viata, este un luptator, este pe cale de a deveni bunic si aceasta ii intretine si stimuleaza pozitiv starea
psihica.
* Din punct de vedere al sistemului de relatie, reteaua de sustinere o reprezinta in principal familia care-1 iubeste foarte mult si este
permanent alaturi de el fiind foarte ingrijorati de starea sa actuala. Financiar nu exista probleme majore, reusese sa faca fata situatiei.
Este incurajat de asemenea de un cerc de prieteni apropiati cu care comunica, il viziteaza si-l sustin.
Pe parcursul internarii pacientul a colaborat la investigatii si tratament, a suportat relativ bine terapia, starea sa generala amelioranduse usor la sfarsitul internarii. S-a adaptat foarte greu la situatia din spital. Nu au fost incidente cu echipa medicala de ingrijire.
In urma datelor culese si observatiilor personale am apreciat ca pacientul prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi:
Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
* Mod de administrare ineficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stres,anxietate, durere) manifestata prin
tahipnee, tuse cu expectoratie serosanghinolenta, tahiaritmie.
Dispnee de efort legata de alterarea parenchimului pulmonar prin obstractie bronsica manifestata prin tahipnee la eforturi mici
Nevoia de a elimina
Alterarea starii de confort legata de voma, tuse si sudoratie
Risc potential de dezhidratare si dezechilibru H-E legat de varsaturi, sudoratie si aport hidric insuficient
Risc potential de tulburare a tranzitului legat de accelerarea peristaltismului intestinal secundar chimioterapeie
Nevoia de a dormi si a se odihni
Perturbarea modului de somn legata de starea de criza, durere si mediu de spital manifestata prin insomnie, oboseala
Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale
Alterarea termoreglarii legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze) manifestat prin hipertermie, cefalee, transpiratii
Nevoia de a fi curat
Diminuarea autonomiei in mgrijirile personale zilnice legata de neputinta,anxietate, durere, manifestata prin aspect neangrijit .
Deficit in mentinerea sanatatii, efect secundar postchimioterapeutic cu risc potential crescut de alopecie, eruptii cutanate.
Nevoia de a comunica
Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de prognosticul sever al bolii manifestata prin conversatii minime cu rise de izolare.
Nevoia de a se mobiliza
Intoleranta la activitate legata de scaderea tonusuiui si fortei musculare, anxietate, durere manifestata prin oboseala, adinamie.
Nevoia de a se hrani si hidrata
Deficit nutritional legat de apetitul scazut manifestat prin scadere ponderala importanta
Risc de deficit de volum lichidian si dezhidratare legata de greata, voma, sudoratie, secundar tratamenrului chimioterapic.
Manifestari de
deoendenta
Diagnostic Objective
nursing
Evaluare
1.
Nevoia
de a
respira
si a
avea o
buna
circulat
ie
-modif.
amplitudinii
free v.resp.
(tahipnee
25/min)
hiperventilatie
(resp.scurte si
superficiale)
-tuse iritativa cu
expectorate
redusa
serosangvinolent
a
-transpiratii
nocturne
abundente
-modif. ritmului
si frecv. cardiace
-tahiaritmie (P
108/min,neregula
t) -stare de
neliniste
-mod de
respiratie
inefficient
legat de
perturbarea
functiei
pulmonare
si starea de
criza
(stress,
anxietate,
durere)
eval.st.resp.,gr.dispiieei,durata,imprejurarilelnc
area
aparat
-monit.FV,diureza, cul.teg, se tree In FO
-ajut pac.ca adopte poz.care favorizeaza
expansiunea
pulm.(sezand,semisezand, sprijinit pe peine)
-adm.O cu control permanent al inst.si
suprav.continuu
-3 1/mm umectat, intermittent 10715' pauz&
-adm.med.prescrise obs.efectul lor : calmante
pt.durere
|i tuse - Codeina 5 cp/zi,Tusomg 3
ling/zi,Bronhexini
6cp/zi
-asigur un climat favorabil cu temp, si
umiditate
constanta, ventilatie fara curenti de aer, aerisire
continua
-hidratez pac.coresp. 1500-2000 ml/zi
-preg. pac. pt. investigatii
-suprav.evofutia dup5 invest.
-educ pac.si-1 asist la ex.resp.frecv.pt .cresterea
capacit
resp. in vederea ameliorarii
-ex.de relaxare pt.controlul resp.si diminuarea
anxietafii
-repaos inainte si dupa mese (sieste lungi)
-educ pac.sa-si dozeze eforturile in activ.zilnice
pt.a
preveni accesele de dispnee
-functia
resp.ameliorat
a
-semnele
vitale
stabilite in
limitele
premise
st.gen
-R
18/min.ritm
regulat,linistit
TA 150/70
mmHg
-durere si
anxietate
min.tuse cu
frecv.redusa
(tuseste mai
putin
-pac.a
csuportat
bine interv.
ev.fara
complicatii
-dispnee de
efort legata
de
st.gen.si
obstrucfia
bronsica
tumorals
-circula|ie
inadecvata
legata de
st.de
hipoxie a
muschiului
cardiac,
anxietate
-scaderea
capacitatii
pulmonare
indusa de
alterarea
parenchimu
M
puim.prin
process
tumoral
evolutiv
obstructive
bronsic
-diminuarea
cutiei
toracice
indusa de
durere
-anxietate,
stress,situati
e de
criza (durere
toracica)
-obiceiuri
daunatoare,
tabagism,
hidratare
insuficienta
- pac.sa
prezinte
ofunctie
resp.satisfa
c atoare in
limitele
premise
bolii in eel
mai scurt
timp
- Pac.sa fie
echil.psihi
c sa afirme
o st. de
bine, de
confort
2.
Nevoia
dea
elimina
- varsaturi
apoase frecv.
precedate de
st. de greaf a
-expectoratie
-diaforeza
-rise
potential de
dezhidratare
si
dezechil.H-E
letad de
prez. vars.
sudoratis si
hidratare
insuficienta
-rise pot.de
tulb.a transit,
legat de
efectele
secundare
ale
chimioterapi
ei
-excitatie
bulbar
produsa de
talb. Metab.
i agentii
chimici
toxici
medic,
(eitostatice)efecte
secundare
-proces
neoplazic
evolutiv
-varsaturi
-sudoratie
-hidratare
insuf.
-conduits
terapeutica
cu
med.toxica
-varsaturi
frecvente in
cantit.mci,
numeroase,
apoase, biliare
evac.cu effort,
insotite de greats
salivatie,
tahicardie,cefalee
-expect.rosie,
gelatinoasa
(striuri
sangvinolente) in
cantit.mici
(30ml/24 h
-transpiratii
nocturne
generalizate,
cantitate
~500ml/24
h,rniros
penetrant,
suparator
-alterarea
st. de
confort
legata de
prez.
vomei,
sudoratie si
tuse
-anxietate
-teama
legata de
trat.
(ef.sec.) si
prongnosti
c -rise
potent
Crescut de
aparitia
compile,
(dezhidrat.
si dezec.HE) Indus
de
exacebarea
manif.de
dep.
-pac.sa
resimta o
dim.a
senzatiei
de grata,
s8 nu mai
vomite si
sa declare
o
ameliorare
a st.de
conf. -sa
fie echil.
Psihic -sa
nu prezinte
compli. HE -sa
prez.un
tranz.intest
. normal
far5 colici
-voma se
reduce cant.la
fel si
frecv.st.de
greata se
remite -pac.se
hidrat.per os
dar
insufficient
-se continua
trat.si
ingrijirea
-pac.este
lucid -nu sunt
semne de
dezhidratare
si
dezechilibni
-tranzit
normal
-anxietate
diminuata,
pac. Suporta
bine
chimioterapia
3. Nevoia de a -somn
dormi si a se insuficient i
odilini
neodihnitor
-durere,
transpirafii,
anxietate, stress,
teama -lipsa de
cunostinfe a
mijloacelor de
relaxare,
neadaptarea la
mediul de spital
-insoinnie -somn
afitat, cu treziri
frecvente
-oboseaia,
senzatia
sentimentului ca
nu este odihnit
-cearcane
profunde, facies
palid, crispat
-iritabilitate,
neliniste, atenfie
diminuata
-perturbarea
modului de
somn legat de
st.de criza
(durere,
anxietate) si
mediul de
spital
-asigurarea confortului
psihic
-diminuarea stresului
psihologic
-planificarea unui
program, de activitate
diurna
-in urma
interventiilo r
acordate,
pac.declara ca
reueste sa
doarma
continuu 6
ore/noapte -se
simte odihnit,
durerile s-au
diminuat in
intensitate si
frecvenfa, iar
anxietate este
mult diminuata
4. Nevoia
dea
menfine
temperatura
corpului in
limitele
normale
-hipertermie
Nevoia
Problema de
dependenta
-proces evolutiv
de metaplaziere
-imunodepresie
-chimioterapie
-aport hidric
insufficient
Sursa de
dificuitate
-cresterea temp,
peste limitele
normale 37,838*C -cefalee
-teg.calde,
transpirafii cu rise
de dezhidratare
-polipnee,
tahicardie
-oboseaia
-alterarea
starii de
termoreglar
e legata de
procesul
neoplazic
evolutiv
(metastaze),
o posibila
inf.pulmona
ra
sec.procesul
ui
obstractive
-alterarea
metabolica
sec.terapiei
chimioterap
ice
-reducerea factorilor
perturbatori -asigur
confortul -sa fie echilibrat
H-E -sa prezinte o st. de
confort adecvat -frecfionez
tegumentele cu apa
alcoolizata, se usuca prin
tamponare se aeriseste
camera, fara curenfi de aer
Manifestari
Diagnostic nursing
de
_Jej2endenta__
Obiective
temp.incepe sa
scada. persists
insa o st.de
subfebrilitat e
37,5*C
transpiratiil e
nocturne se
diminua -se
continua trat si
supraveglier ea
evaluare
5. Nevoia de a
fi curat si a
proteja
tegumentele
mucoasele
-dificuitate de
autoingrijire -a se
imbraca /dezbraca si
a-si efectua ingrijirile
necesare de ingiena
zilnicS singur -rise
potential crescut de
alopegie, eraptii
cutanate
6.Nevoia de a -comunicare
conumica
ineficienta la nivel
afectiv
-intoleranfa la
effort fizic -durere
-sires, neputinta,
nesiguranp in
forfele proprii
-mediu de spital
-efecte se.post
chimioterapeuti ce
-aspect
neingrijit
-incapacitatea
partiala
-necesita
puf in ajutor
-diminuarea
autonomiei in
mgrijirile personate
cotidiene legata de
starea de neputinfa,
anxietate si stress
-deficit in
mentinerea starii de
sanatate
-pac.sa aibe o
st.de bine,im
aspect ingrijit
-sa fie echilibrat
psihic, sa
accepte fara
revolta noua
situatie
-prognostic sever
(teama)
anxietate, stress,
capacitate de
concentrare
redusa
-durere,
oboseala
-condirita
terapeutica
agresiva
-revolts
altemand cu
mutenie
(vorbeste din
cand in cand)
-tendinfa la
izolare socialfi
-perturbarea
imaginii de sine
prin neputinta
-alterarea
comunicarii legate
de afectarea starii de
sanatate manifestata
prin izolare sociala
-pac.si-sj
accepte in
liniste
limitele fizice
(inclusive
suferiirfa) -sa
efite depresia si
autoizolarea
Pac, declare ca se
simte satisfacut in
urma ingrijirilor
acordate, are
aspect ingrijit
Profilul pacientului
Percepera starii de sanatate
Anteeedentele medicale
Istoricul bolii actuale
Doamna S.C., in varsta de 68 de ani, cu domiciliul in Bucuresti, se interaeaza la data de 11.01.2002 la sectia de Chirurgie a Spitalului
Clinic Colentina, prin transfer de la sectia Parazitologie/Boli Infectioase a aceluiai spital, cu diagnosticul de :
Suspiciune tumora colon sting
Pentru completarea investigatiilor si tratamentul chirurgical
Bolnava acuza la internare : - durere localizata in hemiabdomenul stang, cu iradiere in flancul i fosa abdominal stang;
Tranzit intestinal modificat prin scaune diareice cu aspect gelatines i
mucos (uneori sange amestecat cu fecale)
Scadere ponderala Importanta (10 - 12 kg in 3 luni)
Astenie fizica i psihica
Anxietate medie, insomnie
Doamna S. este de profesie educatoare, actualmente pensionara, vaduva de 2 ani, are 1 fata casatorita. Locuiete singura intr-un
apartament 2 camere, in conditii foarte bune.
Pacienta este cooperanta i rabdatoare, are cunotinte medicale, minime, nu intelege prea bine starea de boala in care se alia, ii
dorete recuperarea starii de sanatate i exteraarea cat mai repede. Nu consuma alcool, nu fumeaza, alimentatia este saraca lipsesc
principalii nutrienti; obiceiurile de somn i repaus eficace, are o tolerant! la stres redusa.
Heredocolaterale - fara importanta semnificativa
Personale - este in observatie medicala i tratament pentru tulburari de
tranzit - constipatie cronica alternand cu diaree
In urma cu 2 saptamani se interaeaza la sectia Boli Infectioase/ Parazitologie, cu suspiciune de ascaridiaza depistata la examenul
coproparazitologic in arnbulatoriu, s-a internal cu : paloare accentuata; astenie fizica marcata, stare de oboseala la eforturi mici;
scaune diareice 3-5/zi cu aspect gelatinos si mucos de aproximativ 6 luni; scadere ponderala importanta 10 - 12 kg in 3 luni.
Investigative efectuate pe perioada spitalizarii infirma ascaridioza (la examenul coproparazitologic) si evidentiaza frecvente
blastocistis hormonis.
Bolnava prezinta i o anemie secundara cu hiperleucocitoza; VSH crescuta, iar la examenul echografic abdominal se evidentiaza
hepatosplenomegalie,sugerand posibilitatea metastazelor hepatice. Irigografia nu s-a putut efeetua deoarece pacienta nu tolereaza
cllsma baritata Se contureaza diagnosticul mentionat, se instituie tratament cu Metronidazol i simptomatic si se decide trasferul in
sectia de chirurgie pentra completarea investigatiilor i tratamentul chirurgical.
Examenul fizic general
Protocol medical actual in sectia de chirurgie
Pregatire preoperator
- stare generala mediocra
- stare de nutritie - pacienta slaba
- Talie 16o cm/G 50 kg - scadere ponderala 10 - 12 kg / 3 iunie
- sistem ganglionar limfatic - superficial nepalpabil
- sistem osteoarticular integru morfofunctional
Aparat respirator
- Torace emfizematos
- usoara polipnee R21 resp/min
- murmur vezicular - prezent bilateral
Aparatul cardio-vascular
- TA110/60 mmHg
- AV 80/minut
- Zgomote cardiace ritmice
Aparatul digestiv
- Abdomen mobil cu respiratia, la palpare se constata hepatosplenomegalie importanta
- Tranzit intestinal prezent, diaree scaune intestinale apoase si mucoase
- Hepatosplenomegalie importanta - marginea superioara a ficatului in spatiul IV intercostal drept, marginea inferioara 4 cm sub
rebord costal, splina palpabila in fosa iliaca stanga
Aparat uro - genital
- Mictiuni fiziologice emise spontan , frecventa diurna.
EXAMENE BIOCHIMICE :
Valori normale
Hemograma :
- Hemoglobina
10,1
12-16
g/dl
Trombocite
377,000
130-370,000
/mmc
- Leucocite
19,600
4,000 - 9,000
/UL
%
- Hematocrit
30,9
37 - 50
VSH
54 mm / 1 ora
2-8
Biochimie sangvina
Glicemie
70
65-110
mg/dl
- GOT
93
10-50
U/L
- GPT
39
10-50
U/L
- Fosfataza alcalina
288
40-120
U/L
Coagulare
- Fibrinogen
469
200 - 400
mg/dl
lonograma
Sodiu
134
134-140
mEg/1
- Potasiu
3,3
3,5
mEg/l
Se decide interventie chirargicaia in urma rezultatelor colonoscopice. Bolnava va fi operata peste 5 zile.
Aminosten
500 ml/ 24 ore
Intralipid
500 ml / 24 ore
Ser glucozat 5 % 2000 ml/24 ore Ser fiziologic
Zantac
If/ 12 ore - in perfuzie
Cefobid
2 g / zi - 1 g la 12 ore - i.v.
Metronidazol
Tramol
2 f / zi - i.m.
Piafen
2 f / zi - i.m.
Romergan
11/zi - seara
2500 u - 1 f - in perfazie
Aprecierea nursing :
Analizand datele culese despre pacienta S., obtinute din documente medicale (FO, B.Transfer), observatii directe, examene clinice,
paraclinice si de laborator, reiese ca pacienta prezinta :
Respiratie dificila cu ufoara polipnee 21 resp/min
perturbarea modului de somn legat de starea de criza, durere si mediu de spital manifestat prin insomnie, oboseala
Nevoia
Problema de
Surse de
Manifestari
Diagnostic
Dependenta
dificultate
De dependeta
nursing
1. Nevoia
- imobilizare
Fizica- sc&derea
- stare de
- incapacitatea
dease
mobiliza si
a avea o
buna
postura
parti ala
legata de
starea de
oboseala,
slabieiurte,
durere
- postura
neadecvata
legata de
prezenfa
dureri
tonusului muscular
i fortei inuscuiare
induse de boala
Psinic- lipsa
interesuiui pentru
miscare,
anxietate,stare
dureroasa de
dezechilibru
- stare de criza si
anxietate Sociallipsa de cunostinte
slabiicmie
- mers instabil
(necesM
sustinere)
- oboseala
de a-si acorda
ingrijiri
igienice, de a
se alinienta, de
a se deplasa
- capacitate
redusa de
mobilizare
legata de
intoleranfa la
effort,
manifestata prin
adenamie
-neadaptare la
-dureri
-deficit in
criza situationala
-afectarea
mucoasei
intestinale
abdominale,
tenesme
spontane
-neliniste
datorita
evolutiei bolii
-oboseala
datorita
mentinerea
starii de
sanatate
-incapacitatea
de a se adapta
la starea de
boala
-atingerea
2. Nevoia /
de a evita /
pericolele /
/
/
/
//
/
/
vulnerabilitat
e faf a de
pericole
-afectarea
fizicS i
psihicS
-anxietate si
ameninfari
/
/
legate de
evenimente
-dificultate in
mentinerea
echilibrului
H-E
-rise crescut
de
dezhidratare
-stare de
depresie
slabichinii
integrMtii
fizice
fizice
-dezhidratarea
predispun teg. ia
leuare
-fatigabilitate
manifestata prin
sl&bire fizica,
lipsa de for|a
ObIective
Evaluare
-pacienta sa fie
- pacienta se
Autonoma in
asigurarea
ingrijirilor
personale in 7 zile
ingrijeste in
mod autonom
- mobilizez
pacienta treptat
si-1 incurajez sasi reia
independent in
satisfacerea
nevoii
-sa-si diminueze
-st.de anxietate
semnele de
anxietate cat mai
repede
-sa-si exprime
acceptarea
tratamentului
-sa-si ia niedicatia
este diminuata,
pacaccepta
interventia,
infelege
necesitatea ei
pt.ameliorarea
sanatatii
- asigurarea unui
confort adecvat
- stabilirea unui
program de
mobilizare
regulat
-pac.este
pregatitS. fizic si
psihic pt.
Operatic
-probele
effectuate indica
toleranfa pac.pt.
anestezie si
interventie
Nevoia
Problema de
dependents
Sursa de
dificultate
Manifestarile de
dependents
Diagnostic nursing
Obiective
evaluare
FizicS-alterarea
mucoasei
intestinale prin
diaree
Psihicanxietate,stress
Social-lipsa de
cunostinte,
necunoasterea
prognosticului
bolii
-scaune diareice cu
aspect gelatines si
mucos -contractu
dureroase,
involuntare ale
mu^chilor
abdominali -stare de
slabiciune
-tranzit intestinal
alterat datorita
afectiunilor nervoase, a
stresuiui, psiho-social
-pac.sa prezinte
transit intestinal in
limitele normale
-pac.sa aibe
teg.simucoasele
perianale curate si
integer
-tranzitul
intestinal se
diminua,
devine normal
-nu sunt semne
de dezhidratare
H-E
-apetit scazut
-scadere ponderaia
iniportanta -rise de
dezliidratare
-pac.sa fie
echilibrata
volemic si
nutritional in
decurs de 5 zile
-pac.sa prezinte
eliminari
intestinale
normale intr-o
saptamana
-pacienta
este
echilibrata
nutritional,
nu prezinta
semne de
dezhidratare
-diureza
2000 ml/24
ore
-drenaj
300ml
-pac.este
echilibrata
H-E
-prezinta
scaune
normale
Nevoia
Problema de
dependents
Sursa de
dificultate
5, Nevoia
dea
comimica
-comunicare
-teama,
ineficienta la nivel sclabiciune.
afectiv
dezechilibra H-E,
surmenaj
-anxietate,stress
-necunoaperea
prognosticului
boiii
Manifestari de
dependenta
Diagnostic
nursing
Obiective
Evaluare
-comunicare
ineficienta la
nivel afectiv
legata de
anxietate si
evenimente
amenintatoare
-perturbarea
imaginii de sine
priii neputintS
-alterarea
comunicarii
legata de
afectarea
sanatatii
manifestata
prin
tendinta de
izolare
sociaia
-pac. a inteles
importanta trat.pt.
sanatateasa -este
impBcata cu noua
situatie, pregatita psihic
pentru experientele ce
vor urma
6.Nevoia de a
avea
tegumentel e
fi
mucoasele
integer
-dificultate de
autoingrijire, de a
se imbraca i
dezbraca, de a-p
efectua ingrijirile
de igienfi zilnic
smgura -rise
potential de
eraptii cutanate
datorita
dezhidratarii
-intoleranta la
effort fizic
durere,stress,ne
putinta,
-nesiguranta in
fortele proprii
-mediu de spite]
-incapacitatea
partiala de a-p
satisface nevoia,
neceita putin
ajutor
-diminuarea
-pac.sa aibe o stare de
autonomiei in bine, un aspect ingrijit
ingrijirile
personale
cotidiene
legata de
starea de
neputinta,
anxietate,
stres
-pac.delcara ca se simte
satisfacuta in urma
ingrijirilor acordate, are
aspect ingrijit
-anxietate -stres.
Teama de
necunoscut
-perturbarea
modului de somn
manifestata prin
ore insuficiente
de somn, somn
superficial,
neodihnitor cu
treziri repetate
-perturbarea
modului de
somn legat de
criza si mediul
de spital
-pac.este echilibrata
psihic -in urma
interventiilor acordate
reusepe sa doarmft
continuu 6 ore/noapte,
se simte odihnita,
durerile s-au diminuat
in intensitate iar
anxietatea este
diminuati
-pac.sa beneficieze de
somn corespunzator
calitativ si cantitativ
-asigurarea confortului
fizic -sa diminueze
anxietatea,pac.sa
atraga atentia asupra
normelor de viaja care
trebuiesc respectate si
in spital
Aparatul digestiv
- Abdomen supiu asimetric cu respiratia
- Dureri la palpare in hipocondru drept 1 epigastru
Cat biliare - dren axial a la Burlui pe care nu se dreneaza bila, fiind obstruat Apartul urogenital
- Mictiuni prezente spontan
- Diureza normala
Sistem nervos - ROT prezent bilateral si simetric
Bine orientat temporo-spatial
11,8 g/dl
11000UL
35,1 %
143000 UL
80 mm la 1 ora
12,5-=16
4000 -9000
37 - 50
130-370000
2-10
148 mg/dl
118 U/L
148 U/L
13,8 mg/dl
3,9 mg/dl
3,1 mg/dl
501 mg/dl
65-110
10-50
10-50
15-45
0,5 - 1,2
0-0,4
200 - 400
Tratamentul medicamentos
o
o
o
o
o
o
o
o
ser fizologic
ser glucozat 5%
clexan
scobutin
algocalmin
cefrom
cefobid
HHC
- la nevoie
2g/zi
2 g - 1 g la 12 ore
100 mg
Aprecierea nursing :
Anaiizand datele din anamneza, din examenele clinice si de laborator reiese ca pacienta prezinta :
Respiratia in limitele normale 18/min
TA in limitele normale 110/60 mmHg, P periferic 80/minut
Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de drenaj, anxietate, dureri abdominale
Tranzitul intestinal este normal cantitativ si calitativ
Eliminarea urinara este in limitele normale, pacienta fiind complet autonoma. Prezinta control sfincterian pastrat, mictiuni
fiziologice emise spontan cu frecventa normaia 3-5 / zi, diureza buna
Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor
Lipsa mobilitatii si fiica de durere impiedica pacienta sa aibe o igiena adecvata, este partial autonoma, necesita ajutor
Adaptarea si toleranta la stres este redusa, isi cunoaste diagnosticul, fi este frica de viitor i de efectele secundare bolii
Din punct de vedere al sistemului de relatie familial, pacienta are sprijin afectiv din partea rudelor fiind vizitata des
Pe parcursul internarii doamna a colaborat cu echipa de mgrijire, a suportat bine tratamentul sj investigatiile, starea generala s-a
ameliorat i imbunatatit.
In urma datelor culese si a observatiilor personale apreciez ca pacienta prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi:
Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura
Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor abdominale i starii de slabiciune legata de starea de boala
Nevoia de a manca si a se hidrata
Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de dren, anxietate, dureri abdominale
Nevoia de a comunica
Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate i evenimente amenintatoare
Perturbarea imaginii de sine prin neputinta
Nevoia de a avea mucoase si tegumente integre
Lipsa mobilitatii si frica de durere impiedica pacienta sa aiba. o igiena adecvata, este partial autonoma, necesita ajutor
Nevoia de a dormi si a se odihni
Perturbarea modului de somn manifestat prin ore insuficiente de somn datorita durerilor abdominale si obstructiei biliare
Nevoia
Probleme de
dependents
Swrsa de
dificultate
Manifestari de
deoendenta
1 .Nevoia de a
se
mobiliza fi a
avea o buna
postura
-imobilitate
parfialS Iegata de
starea avansata de
oboseala,
duree,dispnee
-postura
inadecvata Iegata
de prezenfa dureri
-scaderea
tonusului si fortei
muscuiare induse
de boala -lipsa
interesului pentru
micare,
anxietate, stare
dureroasa de
dezechilibra -stare
de criza si
anxietate, stress
-proces
inflamator
tumoral
evolutiv (stadiu
avansat)
-stare de greata,
voma
-durere de
intensitate
medie, continua
-anxietate,
stress
-consum de
medicamente
(analgezice,cito
stacite)
-incapacitatea
de a se adapta
alimentatiei fi
mediului de
spital
Gbiective
Evaluare
- dificultatea de a se -intoleranta la
deplasa -stare de
activitate
slabiciune mers
instabil (necesitS
sustinere)
-dispnee,palpitatii
-oboseala -fades
crispat -pozitie
antalgica
(semisezand)
-motivatia
pac.pt.a se
deplasa
-mentinerea
fortei si
rezistentei
muscuiare
-mentinerea
mobiiit&tii
artieulatiilor
-prevenirea
complicatiilor(
escare,anchiloz
e,depresie si
osteoporoza)
-absenta
contracturilor,
anchilozei, escarelor
-apetit scazut
-diminuarea
gustului pentru
alimente
-diminuarea
senzatiei de sete
-scadere
ponderala
importanta
-pac.sa fie
echilibrat
nutritional i
H-E
-pac.sa aiba o
stare de bine
fara greturi si
varsaturi
-pac. Sa nu
prezinte
complicatii
- ev.st.nutritionaia(obiceiuri alirn,alimente
preferate, intoleranta, alergii la alim.mod de
preparare, frecventa meselor, a orelor de masa)
-examinez pac. (apetital, masticatia,deglutitia,
daca are proteze bine adaptate)
-poz,pac.il sustinsi-1 ajut in timpul varsaturilor,
il invat sa respire profound
-aplic trat medic. Antiemetic prescris : Osetron
lf.i.m.,Metoclopramid lf.i.m, alternativ;
sol.Ringer 500 ml, ser glucozat 5% 250 ml,
HHC 2f,vit.C 3f, sorbitonl 1 11
-se monteazft PEV in ritm de 45 pic/min
(branula)
-se sisteaza alimentatia per os
-se monitorizeaza diureza, nr.de scaune, gr.,se
observa st.gen.a pac.
-se recolteaza probele biochimice prescrise
-inainte cu 30' de adm.trat.citostatic dau pac.un
cockteil antiemetic
-pregatesc mesele dietetice i le servesc conform
schemei prescrise de med.
-aport crescut de vit.C J,D;E, saruri minerale si
oligoelenmte,ceaiuri in catitati satisfacatoare,
regim hiposodat <5g/zi
-greturile i voma se
diminua fira pericol
de dezhidratare si
tulburari H-E -pac.a
suportat bine actuala
cura citostatica, nu
sunt semne de
complicatii -pac. i-a
reluat apetitul
Diagnostic
nursing
-deficit
nutritional prin
aport insufficient
se.apetitului scazut
manifesto prin
scadere ponderala
-rise de
dezhidratare Iegata
de voma sj
sudoratie
sec.trat.,chimiote
rapic
Nevoia
Problema de
dependents
Sursa de
dificultate
3. Nevoia
dea
comunica
-coimmicare
-teama,
ineficienta la nivel sclabieiune,
afectiv
dezechi libra H-E,
surmenaj
-anxietate,stress
-necunoaterea
prognosticului
bolii
Manifestari de
dependent
Diagnostic
nursing
Obiective
Evaluare
-comunicare
ineficienta la
nivel afectiv
legata de
anxietate i
evenimente
ameninfatoare
-perturbarea
imaginii de sine
prin neputinfa
-alterarea
comunicarii
legata de
afectarea
sanatatii
manifestata
prin
tendinta de
izolare
sociala
-pac, a uvfeles
importanta trat.pt.
sanatatea sa -este
impacata cu noua
situatie, pregatita psihic
pentru experientele ce
vor urma
4.Nevoia de a
avea
tegumentel e
fi
mucoasele
integer
-dificultate de
automgrijire, de a
se imbraea si
dezbraca, de a-i
efectua ingrijirile
de igiena zilnic
singurB -rise
potential de
erupfii cutanate
datorita
dezhidratarii
-intoleranta la
effort fizic
durere,stress,ne
putin|a,
-nesiguranfa in
fortele proprii
-mediu de spital
-incapacitatea
parfiala de a-s,i
satisface nevoia,
neceita putin
ajutor
-diminuarea
-pac.sa aibe o stare de
autonomiei in bine, un aspect ingrijit
ingrijirile
personale
cotidiene
legata de
starea de
neputin|a,
anxietate,
stres
-pac.delcaraca se simte
satisiacuta in urma
mgrijirilor acordate, are
aspect ingrijit
5.Nevoia
dea dormi
i a
se odihiii
-somn
inefficient si
neodihnitor
-anxietate -stres.
Teama de
necunoscut
-perturbarea
modului de somn
manifestata prin
ore insuficiente
de somn, somn
superficial,
neodihnitor cu
treziri repetate
-perturbarea
modului de
somn legat de
criza i
mediul de
spital
-pac.este echilibrata
psihic -in urma
interventiilor acordate
reuete sa doaimB
continuu 6 ore/noapte,
se simte odihnita,
durerile s-au diminuat
in intensitate iar
anxietatea este
diminuati
-pac.sa beneficieze de
somn corespunzator
calitativ si cantitativ
-asigurarea confortului
fizic -sa diminueze
anxietatea,pac. s5
atraga atentia asupra
normelor de via|a care
trebuiesc respectate i
in spital
EOU