Lampiran 1

KUESIONER
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN SANITASI PADA TUKANG
PANGKAS
DI KELURAHAN KUTA MULYA KECAMATAN KUTA ALAM
KOTA BANDA ACEH TAHUN 2014
A. Data Umum
I. Identitas Responden
1. Nomor Responden :
B. Data Khusus
I. Sanitasi Tempat Pangkas
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pertanyaan

Ya

Kada
ngkada
ng

Tida
k

Apakah tempat duduk/sofa dibersihkan setiap

hari agar bebas dari kutu busuk atau serangga
lainnya
Apakah penggunaan pencahayaan pada setiap
ruangan tidak menyilaukan
Apakah lubang ventilasi minimal 10% dari luas
lantai ruang tunggu
Apakah lantai tempat pangkas tidak lembab dan
mudah dibersihkan
Apakah di setiap ruangan pada tempat pangkas
tersedia tempat sampah (tong sampah)
Apakah peralatan pangkas dibersihkan setiap
hari
Apakah saluran pembuangan air limbah setiap
hari dalam keadaan bersih (tidak tersumbat)
Apakah setiap hari toilet di tempat pangkas
dalam keadaan bersih
Apakah ditempat pangkas tersedia tempat cuci
tangan
Apakah pisau silet/pisau cukur digunakan untuk
1 orang saja (sekali pakai)

II. Pengetahuan
1. Apakah setiap tukang pangkas harus mengetahui tentang sanitasi
tempat pangkas ?
a. Ya
b. Tidak terlalu penting c. Tidak
2. Apakah di tempat pangkas sebaiknya menggunkan lantai yang tidak
lembab ?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah peralatan pangkas sebaiknya dibersihkan setiap hari ?

a. Sisir, Gunting, Handung, kain pelindung dan perlengkapan cukur
b. Hanya sisir dan gunting yang dibersihkan
c. Semua peralatan tidak dibersihkan
4. Apakah tempat pangkas harus memiliki ventilasi ?
a. Ya
b. Hanya tempat pangkas tertentu c. Tidak
5. Apakah setiap ruangan di tempat pangkas harus tersedia tempat
sampah (tong sampah) ?
a. Ya
b. Tidak semua ruangan
c. Tidak
6. Apakah tempat pangkas harus tersedia ruang ganti ?
a. Ya
b. Hanya tempat pangkas tertentu c. Tidak
7. Apakah tempat pangkas harus tersedia tempat cuci tangan ?
a. Ya
b. Hanya tempat pangkas tertentu c. Tidak
8. Apakah peralatan cukur yang digunakan untuk pelanggan harus yang
sifatnya 1 kali pakai ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
9. Apakah peralatan pangkas yang elektronik harus dijauhkan dari
jangkauan anak-anak ?
a. Ya
c. Tidak
10. Apakah setiap selesai memangkas rambut, sisa rambut langsung
dibersihkan ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
III. Peran Petugas Kesehatan
1. Kapankah petugas kesehatan memberikan penyuluhan tentang
manfaat sanitasi tempat pangkas ?
a. 6 bulan sekali
b. Di atas setahun sekali
c. Tidak
pernah
2. Kapankah petugas kesehatan memberikan penyuluhan tentang
penyakit yang disebabkan bila tempat pangkas kotor/tidak bersih ?
a. 6 bulan sekali
b. Di atas setahun sekali
c. Tidak
pernah
3. Kapankah
petugas
kesehatan
memberikan
membagikan
poster/selebaran tentang pentingnya menjaga sanitasi tempat pangkas
?
a. 6 bulan sekali
b. Di atas setahun sekali
c. Tidak
pernah
IV. Penyediaan Fasilitas (observasi)
N
o

Pernyataan

Tersed
ia

Tidak
Terse

dia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Tersedia tempat duduk (kursi tempat pangkas)

yang bersih
Tersedia pisau cukup yang sifatnya sekali pakai
Tersedia westavel (tempat untuk mencuci
tangan )
Tersedia tong sampah (tempat sampah)
Tersedia sapu pembersih ruangan
Tersedia tempat khusus mencuci tangan
Tersedia ruang ganti bagi konsumen
Tersedia toilet
Tersedia gunting pangkas yang tidak berkarat
Tersedia kain barber (kain pelindung bagi
konsumen saat di pangkas rambut)
Tersedia sisir yang bersih
Tersedia gel / busa untuk proses mencukur
Tersedia pengering rambut
Tersedia tonik / minyak rambut
Tersedia tempat khusus untuk mencuci rambut

V. Pengawasan
1. Apakah pihak petugas kesehatan rutin melakukan pengawasan minimal
6 bulan 1 kali ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
2. Apakah pernah diberikan sanksi bila terdapat tempat pangkas yang
tidak layak operasi ?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
3. Apakah petugas kesehatan pernah memberikan teguran bila terdapat
tempat pangkas yang tidak bersih ?
a. Pernah
b. Tidak pernah

TABEL SKOR
No

Variabel Yang
Diteliti

Sanitasi tempat
pangkas

Pengetahuan

Peran Petugas
Kesehatan
Penyediaan
Fasilitas

No. Urut
pertany
aan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
1
2
3
4

Bobot score
A

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
3
3
3
3
3
3
2
3
3
3
3

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2

1
1
1
1

Rentang
- Memenuhi Syarat
> 24
- Tidak Memenuhi
Syarat < 24

- Baik > 22
- Sedang 16-21
- Kurang < 16

- Ada > 8
- Tidak < 8
- Tersedia > 24
- Tidak Tersedia <
24

Pengawasan

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
2
3

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

- Dilakukan = 6
- Tidak Dilakukan <
6

Time Schedule
Penelitian dalam Rangka Tugas Akhir Mahasiswa Tahun Ajaran
Bulan
Bulan
Bulan Maret
November
Desember
2014
Keterangan
2013
2013
Minggu keMinggu keMinggu ke1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

2013/2014
Bulan Juli
2014
Minggu ke1

Bulan
Agustus
2014
Minggu ke1 2 3 4

Mengumpulkan referensi dan menyiapkan

materi
Mengajukan alternatif judul
penelitian/tulisan
Konsultasi s/d persetujuan proposal
penelitian
Menyusun landasan teori Bab II
Memperoleh data dari obyek penelitian
Menyusun data dan metodologi penelitian
Bab III
Pembahasan masalah dan kesimpulan
Bab IV dan V
Penyelesaian akhir; daftar pustaka;
lampiran; cover; sampul; abstrak dan
halaman awal penelitian
Siap ujian sidang (menyiapkan slide
presentasi)

Judul Penelitian
FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN SANITASI TEMPAT PANGKAS DI KELURAHAN KUTA MULYA
KECAMATAN KUTA ALAM KOTA BANDA ACEH TAHUN 2014
Mengetahui
September 2014

Banda Aceh,

Dosen Pembimbing I

Dosen Pembimbing II

Nama Mahasiswa

( H. Iskandar, SKM,
M.Kes )

( H. Mawardi, SKM. M.T )

( Robby Mustika )