Retraso mental y gentica

Sndrome de Down1
Hector S. Basile
Alcmeon, Revista Argentina de Clnica
Neuropsiquitrica, Ao XVII, Vol. 15, N 1,
septiembre de 2008, pgs. 9 a 23.
En Retraso Mental, entre los mecanismos
cromosmicos ms importantes aparte de la
herencia poligentica, se incluyen: la herencia
dominante de defectos de un nico gen, la
herencia recesiva de errores innatos del
metabolismo, las aberraciones cromosmicas
recesivas y las alteraciones genticas
tempranas del desarrollo (del embrin).
Los avances de la gentica molecular y
los perfeccionamientos de la tecnologa
citogentica han aumentado la precisin del
diagnstico de diversos sndromes asociados
con el retraso mental.
Adems, estas variaciones moleculares
permiten a los genetistas bus-car patrones
similares en los padres y otros parientes, lo
cual refuerza su capacidad de ofrecer consejo,
a partir de la gentica, en cuanto a las
posibilidades de recurrencia.

Sndrome de Down
La trisoma del cromosoma 21 (sndrome
de Down) es la ms comn y la mejor descrita.
La frecuencia de aparicin del Sndrome
oscila alrededor de 1 por cada 1000
nacimientos vivos nacimientos vivos.
En el 90-95% de los casos, aunque los
padres tengan cromosomas normales en el par

La trisoma del cromosoma 21 (sndrome de Down)

es la ms comn y la mejor descrita.

21, existe un error en la divisin celular que

es casual.
El sndrome de Down (SD) es un trastorno
gentico causado por la presencia de una copia
extra del cromosoma 21 (o una parte del
mismo), en vez de los dos habituales (trisoma
del par 21), caracterizado por la presencia de
un grado variable de retraso mental y unos
rasgos fsicos peculiares que le dan un aspecto
reconocible.

1 Curso Virtual "Psicopatologa del Nio, el Adolescente y su Familia" Director Prof. Dr. Hctor S. Basile.

04_Basile.pmd

07/08/2008, 12:38 p.m.

10

ALCMEON, 57, ao XVII, vol. 15, N 1, septiembre de 2008

Es la causa ms frecuente de discapacidad

psquica congnita y debe su nombre a John
Langdon Haydon Down que fue el primero
en describir esta alteracin gentica en 1866,
aunque nunca lleg a descubrir las causas que
la producan2.
En julio de 1958 Jrme Lejeune3 descubri
que el sndrome es una alteracin en el
mencionado par de cromosomas.
Este material gentico extra, hace que las
personas que lo poseen tengan las
caractersticas propias del sndrome, pero que
tambin muestren claras diferencias entre
ellos, determinadas por la herencia y el
ambiente de cada individuo, es decir, su
expresin va a ser diferente en cada persona.
No se conocen con exactitud las causas
que provocan el exceso cromosmico, aunque
se relaciona estadsticamente con una edad
materna superior a los 35 aos.
Las personas con Sndrome de Down
tienen una probabilidad algo superior a la de
la poblacin general de padecer algunas
patologas, especialmente de corazn, sistema
digestivo y sistema endocrino, debido al
exceso de protenas sintetizadas por el
cromosoma de ms.
Los avances actuales en el descifrado del
genoma humano estn desvelando algunos
de los procesos bioqumicos subyacentes al
retraso mental, pero en la actualidad no existe
ningn tratamiento farmacolgico que haya
demostrado mejorar las capacidades
intelectuales de estas personas.

Las terapias de estimulacin precoz y el

cambio en la mentalidad de la sociedad, por el
contrario, s estn suponiendo un cambio
cualitativo positivo en sus expectativas vitales.

Gentica
La historia de la investigacin sobre el
sndrome de Down se encuentra ntimamente
entrelazada con la historia de la gentica. Era
imposible elaborar una hiptesis productiva y
racional del sndrome de Down sin disponer
de los datos biolgicos. Desde que John
Langdon Down identific y describi por
primera vez en 1866 el sndrome que ahora
lleva su nombre, no fue hasta 1932 cuando
Davenport sugiri que las irregularidades
cromosmicas podran originar ciertas formas
de discapacidad intelectual, entre ellas el
sndrome de Down. Slo en 1956, las tcnicas
disponibles permitieron establecer con carcter
definitivo que el nmero normal de
cromosomas humanos es 46, y un ao ms
tarde Jrme Lejeune descubri que en el
sndrome de Down exista un cromosoma
extra perteneciente a la pareja de cromosomas
21 (HSA21). Su hallazgo fue confirmado ese
mismo ao por Jacobs. Poco despus se
describieron los primeros casos de
translocacin y de mosaicismo.
En 1970 Caspersson postul que el material
gentico que, cuando est triplicado, provoca
la aparicin fenotpica propia del sndrome de
Down se encuentra concentrado en la porcin
distal del brazo largo del cromosoma 21. A

2 Down, J.H.L. (1886). Observations on an ethnic classification of idiots. London Hospital. Clinical Lectures
and Reports, 3: 259-262.
3 Jrme Lejeune (1926-1994) en 1958 con slo 33 aos, descubri la causa del sndrome de Down, que le
convirti en uno de los padres de la gentica moderna. En 1962, fue designado como experto en gentica humana en
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y dos aos despus fue nombrado director del Centro Nacional de
Investigaciones Cientficas de Francia y ocup la primera ctedra de Gentica Fundamental en la Facultad de
Medicina de la Sorbona.

04_Basile.pmd

10

07/08/2008, 12:38 p.m.

Retraso mental y gentica. Sndrome de Down, Hctor S. Basile

partir del anlisis de varios casos de trisoma

21 con translocacin se fue definiendo lo que
se ha dado en llamar "regin crtica" del
sndrome de Down. Esta nocin, mantenida
durante varios aos, est siendo criticada por
cuanto rasgos fenotpicos caractersticos del
sndrome de Down parecen no corresponder
a esa regin y estar relacionados con otros
segmentos ms proximales del cromosoma
214.
Las clulas del ser humano poseen cada
una en su ncleo 23 pares de cromosomas.
Cada progenitor aporta a su descendencia la
mitad de la informacin gentica, en forma
de un cromosoma de cada par. 22 de esos
pares se denominan autosomas y el ltimo
corresponde a los cromosomas sexuales (X o
Y).

11

Tradicionalmente los pares de cromosomas

se describen y nombran en funcin de su
tamao, del par 1 al 22 (de mayor a menor),
ms el par de cromosomas sexuales antes
mencionado.
El cromosoma 21 es el ms pequeo, en
realidad, por lo que debera ocupar el lugar
22, pero un error en la convencin de del ao
1960, que asign el sndrome de Down al par
21 ha perdurado hasta nuestros das,
mantenindose por razones prcticas esta
nomenclatura.
El cromosoma 21 contiene aproximadamente el 1% de la informacin gentica de
un individuo en algo ms de 400 genes, aunque
hoy en da slo se conoce con precisin la
funcin de unos pocos.

Cariotipo (conjunto de cromosomas de un individuo) mostrando una trisoma libre del par 21 (U.S.
Department of Energy Human Genome Program. 2006)
4 Patterson David, Costa Alberto C.S.. Down syndrome and genetics - a case of linked histories. Nature
Reviews / Genetics 6: 137-147, 2005.

04_Basile.pmd

11

07/08/2008, 12:38 p.m.

12

ALCMEON, 57, ao XVII, vol. 15, N 1, septiembre de 2008

Trisoma libre
El nico factor que presenta una asociacin
estadstica estable con el sndrome es la edad
El sndrome de Down se produce por la
materna, lo que parece apoyar las teoras que
aparicin de un cromosoma ms en el par 21
hacen hincapi en el deterioro del material
original (tres cromosomas: "trisoma" del par
21) en las clulas del organismo.
gentico con el paso del tiempo.
La nomenclatura cientfica para ese
Translocacin
exceso cromosmico es 47, XX,+21 o 47,
Despus de la trisoma libre, la causa ms
XY,+21; segn se trate de una mujer o de un
frecuente de aparicin del exceso de material
varn, respectivamente.
gentico es la translocacin. En esta variante
La mayor parte de las personas con este
el cromosoma 21 extra (o un fragmento del
sndrome (95%), deben el exceso
mismo) se encuentra "pegado" a otro
cromosmico a un error durante la primera
cromosoma (frecuentemente a uno de los dos
divisin meitica llamndose a esta variante,
cromosomas del par 14), por lo cual el recuento
"trisoma libre" o regular.
gentico arroja una cifra de 46 cromosomas
El error se debe en este caso a una
en cada clula.
disyuncin incompleta del material gentico
de uno de los progenitores.
En la formacin habitual
de los gametos el par de
cromosomas se separa, de
modo que cada progenitor
slo transmite la informacin
de uno de los cromosomas
de cada par. Cuando no se
produce la disyuncin se
transmiten
ambos
cromosomas.
No se conocen con
exactitud las causas que
originan la disyuncin
errnea.
Como en otros procesos
similares se han propuesto
hiptesis multifactoriales
(exposicin ambiental,
envejecimiento celular)
sin que se haya conseguido
establecer ninguna relacin
Translocacin del brazo corto del cromosoma 21 en uno de los dos
directa entre ningn agente
cromosomas del par 14.
causante y la aparicin de la
En aproximadamente un 15% de los casos el cromosoma extra es transtrisoma.
mitido por el espermatozoide y en el 85% restante por el vulo. (U.S.
Department of Energy Human Genome Program. 2006)

04_Basile.pmd

12

07/08/2008, 12:38 p.m.

Retraso mental y gentica. Sndrome de Down, Hctor S. Basile

En este caso no existe un problema con

la disyuncin cromosmica, pero uno de ellos
porta un fragmento "extra" con los genes del
cromosoma "translocado". A efectos de
informacin gentica sigue tratndose de una
trisoma 21 ya que se duplica la dotacin
gentica de ese cromosoma.
La frecuencia de esta variante es
aproximadamente de un 3% de todos los SD
y su importancia estriba en la necesidad de
hacer un estudio gentico a los proge-nitores
para comprobar si uno de ellos era portador
sin saberlo de la translocacin, o si sta se
produjo por primera vez en el embrin.
(Existen
portadores
"sanos"
de
translocaciones, en los que se recuentan 45
cromosomas, estando uno de ellos translocado,
o pegado, a otro).
Mosaicismo
La forma menos frecuente de trisoma 21
es la denominada "mosaico" (en torno al 2%
de los casos).
Esta mutacin se produce tras la
concepcin, por lo que la trisoma no est
presente en todas las clulas del individuo con
SD, sino slo en aquellas cuya estirpe procede
de la primera clula mutada.
El porcentaje de clulas afectadas puede
abarcar desde unas pocas a casi todas, segn
el momento en que se haya producido la
segregacin anmala de los cromosomas
homlogos.
Neurobiologa
Expresin del exceso de material
gentico
La presencia de una dosis extra de gen
provoca un desequilibrio en la regulacin y
coordinacin de las funciones de los genes, y
de la interaccin genes que intervienen en el
desarrollo del cerebro: tanto en la

04_Basile.pmd

13

13

neuromorfognesis como en las cascadas

neurognicas, con las consiguientes
alteraciones en los patrones funcionales de las
neuronas y en sus procesos de sealizacin
que son elemento esencial de la transmisin
interneuronal. Es ah donde se basa la
aparicin de la discapacidad intelectual.
Las alteraciones estructurales en el cerebro
fetal del sndrome de Down son poco
apreciables macroscpicamente. Pero existen
sutiles cambios funcionales que van a limitar
la respuesta explosiva del desarrollo que
aparece normalmente en los primeros meses
y aos del desarrollo del nio.
La potencialidad de respuesta a los
estmulos est limitada, y ello repercute en la
conformacin de las prolongaciones, en la
creacin de redes interneuronales, en el
establecimiento de sinapsis que permitan la
rpida y eficaz comunicacin y sealizacin
interneuronal.
Los pacientes con trisoma del cromosoma
21 tienen patologa neuroqumica, incluyendo
la prdida importante de acetilcolina (ncleo
basal) y de neuro-nas de somatostatina (crtex
cerebral), as como la prdida de vas
serotoninrgicas y noradrenrgicas.
Los pacientes con sndrome de Down
muestran cambios neuropatolgicos
progresivos similares a los de la enfermedad
de Alzheimer, incluyendo le-siones
neurofibrilares y placas neurticas, que se observan en el 100% de los individuos con
sndro-me de Down que sobreviven ms all
de los 30 aos.
El cromosoma 21 contiene el gen para la
betaamiloide, la protena cerebral que se
acumula en las placas neurticas de los
pacientes con sndrome de Down o la
enfermedad de Alzheimer. El metabolismo de
la glucosa cerebral puede disminuir con la
edad.

07/08/2008, 12:38 p.m.

14

ALCMEON, 57, ao XVII, vol. 15, N 1, septiembre de 2008

La expresin bioqumica del sndrome

consiste en el aumento de diferentes enzimas.
Una de las ms conocidas e importantes
es la Superxido dismutasa (codificada por el
gen SOD-1), que cataliza el paso del anin
superxido hacia perxido de hidrgeno.
En condiciones normales esto contribuye
al sistema de defensa antioxidante del
organismo, pero su exceso determina la
acumulacin de H2O2, lo que puede provocar
peroxidacin de lpidos y protenas y daar el
ADN.
Otros genes implicados en la aparicin de
trastornos asociados5 al SD son:
COL6A1: su expresin incrementada se
relaciona con defectos cardacos
ETS2: su expresin incrementada puede
ser causa de alteraciones msculo esquelticas
CAF1A: la presencia incrementada de
este gen puede interferir en la sntesis de ADN
Cystathione Beta Synthase (CBS): su
exceso puede causar alteraciones metablicas
y de los procesos de reparacin del ADN
DYRK: en el exceso de protenas
codificadas por este gen parece estar el origen
del retraso mental
CRYA1: su sobreexpresin puede originar
cataratas
GART: la expresin aumentada de este
gen puede alterar los procesos de sntesis y
reparacin del ADN
IFNAR: es un gen relacionado con la
sntesis de Interfern, por lo que su exceso
puede provocar alteraciones en el sistema
inmunitario.

Historia y Arte en el Sndrome de

Down
El dato elemento ms antiguo del que se
tiene noticia sobre el sndrome de Down es el
hallazgo de un crneo sajn del siglo VII, en
el que se describieron anomalas estructurales
compatibles con un varn con dicho sndrome.
Tambin existen referencias a ciertas
esculturas de la cultura olmeca que podran
representar a personas afectadas por el SD,
as como algunos huacos de cermicade la
cultura Mochica, Peru.
La pintura al temple sobre madera "La
Virgen y el Nio" de Andrea Mantegna (14301506) parece representar un nio con rasgos
que evocan los de la trisoma.
En el cuadro de Sir Joshua Reynolds
(1773) "Lady Cockburn y sus hijos", en el que
aparece uno de los hijos con rasgos faciales
tpicos del SD.

Lady Cockburn y sus hijos, de Sir Joshua Reynolds.

El nio a la espalda de Lady Cockburn presenta algunos
rasgos compatibles con Sndrome de Down.
5 Corretger, Josep M. et al. Sndrome de Down. Aspectos mdicos actuales. Ed. Masson, (2005).

04_Basile.pmd

14

07/08/2008, 12:38 p.m.

Retraso mental y gentica. Sndrome de Down, Hctor S. Basile

El primer informe documentado de un nio

con SD se atribuye a tienne Esquirol en 1838,
denominndose en sus inicios "cretinismo" o
"idiocia furfurcea".
P. Martin Duncan en 1886 describe
textualmente a "una nia de cabeza pequea,
redondeada, con ojos achinados, que dejaba
colgar la lengua y apenas pronunciaba unas
pocas palabras".
En ese ao el mdico ingls John Langdon
Down6 trabajaba como director del Asilo para
Retrasados Mentales de Earlswood, en Surrey,
realizando un exhaustivo estudio a muchos de
sus pacientes. Con esos datos public en el
London Hospital Reports un artculo titulado:
"Observaciones en un grupo tnico de
retrasados mentales" donde describa
pormenorizadamente las caractersticas fsicas
de un grupo de pacientes que presentaban
muchas similitudes, tambin en su capacidad
de imitacin y en su sentido del humor.
Las primeras descripciones del sndrome
achacaban su origen a diversas enfermedades
de los progenitores, estableciendo su
patogenia en base a una involucin o retroceso
a un estado filogentico ms "primitivo".
Alguna teora ms curiosa indicaba la
potencialidad de la tuberculosis para "romper
la barrera de especie", de modo que padres
occidentales podan tener hijos "orientales" (o
"monglicos", en expresin del propio Down,
por las similitudes faciales de estos individuos
con las razas nmadas del centro de
Mongolia).
Tras varias comunicaciones cientficas,
finalmente en 1909 G. E. Shuttleworth
menciona por primera vez la edad materna

15

avanzada como un factor de riesgo para la

aparicin del sndrome.
En cuanto a su etiologa, es en el ao 1932
cuando se hace referencia por vez primera a
un reparto anormal de material cromosmico
como posible causa del SD.
En 1956 Tjio y Levan demuestran la
existencia de 46 cromosomas en el ser humano
y poco despus, en el ao 1959 Lejeune,
Gautrier y Turpin demuestran que las personas
con SD portan 47 cromosomas.
Esto ltimo lo demostr de manera
simultnea la inglesa Pat Jacobs.
En 1960 un grupo de cientficos (entre los
que se inclua un familiar del Dr. Down)
proponen el cambio de denominacin al actual
"Sndrome de Down"7, ya que los trminos
"mongol" o "mongolismo" podan resultar
ofensivos.
En 1965 la OMS (Organizacin Mundial
de la Salud) hace efectivo el cambio de
nomenclatura tras una peticin formal del
delegado de Mongolia.
Lejeune propuso la denominacin
alternativa de "trisoma 21" cuando, poco
tiempo despus de su descubrimiento, se
averigu en qu par de cromosomas se
encontraba el exceso de material gentico.

Cuadro clnico
El Sndrome de Down es la causa ms
frecuente de discapacidad psquica congnita.
Representa el 25% de todos los casos de
retraso mental.
Se trata de un sndrome gentico ms que
de una enfermedad segn el modelo clsico,

6 Down, J.H.L. (1886). Observations on an ethnic classification of idiots. London Hospital. Clinical Lectures
and Reports, 3: 259-262
7 Denver Conference (1960): A proposed standard system of nomenclature of human mitotic chromosomes.
Lancet i: 1063-1065

04_Basile.pmd

15

07/08/2008, 12:38 p.m.

16

ALCMEON, 57, ao XVII, vol. 15, N 1, septiembre de 2008

y aunque s se asocia con frecuencia a algunas

patologas, la expresin fenotpica final es muy
variada de unas personas a otras.

Como rasgos comunes se pueden resear

su fisiognoma peculiar, una hipotona muscular
generalizada, un grado variable de retraso
mental y retardo en el crecimiento.
En cuanto al fenotipo han sido descritos
ms de 100 rasgos peculiares asociados al SD,
pudiendo presentarse en un individuo un
nmero muy variable de ellos. De hecho
ninguno se considera constante o
patognomnico aunque la evaluacin conjunta
de los que aparecen suele ser suficiente para
el diagnstico.
Algunos de los rasgos ms importantes son
un perfil facial y occipital planos, braquiocefalia
(predominio del dimetro transversal de la
cabeza), hendiduras palpebrales oblicuas,
diastasis de rectos (laxitud de la musculatura
abdominal), raz nasal deprimida, pliegues
epicnticos (pliegue de piel en el canto interno
de los ojos), cuello corto y ancho con exceso
de pliegue epidrmico nucal, microdoncia,

04_Basile.pmd

16

paladar ojival, clinodactilia del quinto dedo de

las manos (crecimiento recurvado hacia el
dedo anular), pliegue palmar nico, y
separacin entre el primer y segundo dedo del
pie.
Las patologas que se asocian con ms
frecuencia son las cardiopatas congnitas y
enfermedades del tracto digestivo (celiaqua,
atresia/estenosis esofgica o duodenal, colitis
ulcerosa...).
Caractersticas fenotpicas, sntomas
y signos:
- retraso mental y discapacidad intelectual;
- estatura baja;
- a veces, ausencia de lbulo auricular;
- crneo ancho y redondeado, aplanado por
detrs;
- la lengua sobresale de la boca por lo que
tienden a tener la boca entreabierta;
- pliegues de epicanto en la esquina interna
del ojo;
- cuello corto;
- palma de la mano con un nico pliegue
transversal;
- nariz pequea y chata;
- orejas pequeas;
- malformaciones cardiacas congnitas;
- propenso a desarrollar leucemia;
- iris con manchas de Brushfield, que son
unas manchas blanquecinas que se
encuentran colocadas de forma concntrica
en el iris del ojo;
- retraso de crecimiento corporal;
- cabellos lisos y finos;
- dedos cortos, hipoplasia en la falange
media del quinto dedo;
- sistema inmunolgico insuficiente para
resolver infecciones;
- color de ojos claro
- trastornos oftalmolgicos;;
- prdidas auditivas;

07/08/2008, 12:38 p.m.

Retraso mental y gentica. Sndrome de Down, Hctor S. Basile

17

- el signo ms caracterstico del sndrome

de Down es el retraso mental. Tienen el
coeficiente intelectual ms bajo que la media,
25-50, que en ocasiones puede llegar a
aumentarse gracias a clases educativas
especiales;
- su carcter suele ser alegre, obediente,
no violento...;

- disfuncin tiroidal;
- infecciones del aparato respiratorio;
- malformaciones congnitas del tracto
gastro-intestinal;
- acortamiento de los huesos largos;
- envejecimiento prematuro;
- pueden llegar a desarrollar la enfermedad
de Alzheimer;

C a rac ters tic as d el S n dro me de D ow n

8
Fre cu en c ia de p re se n ta c i n
Ca ra cter s t ic as

P orc en ta je
d e a paric in

Ca ra cter s t ic a s
[]

P o rce nt aje
de ap aric i n

Re tras o m e n ta l

1 00 %

M ic ro do n c ia to ta l o
pa rc ial

6 0%

Re tras o de l c re cim ien to

1 00 %

P ue nt e na s al
de p r im ido

6 0%

De rm a to glifos atp icos

90 %

C lin oda ct ilia d el 5

de d o

5 2%

Di st a sis de m sc ulos
ab do m in a les

80 %

H ern ia um b ilica l

5 1%

Hip erla xitu d

lig am e nto sa

80 %

C ue llo c o rt o

5 0%

Hip o to na

80 %

M a no s
c ort as /b ra q uida ctilia

5 0%

Br aq uioce falia/re g i n
o c cipit al p lana

75 %

C ard iop a ta
c on g n it a

4 5%

Ge nitales h ipo trf ic os

75 %

P lieg ue p a lm ar
tran sv er sa l

4 5%

He nd id u ra p alpe bra l

75 %

M a c rog lo s ia

4 3%

E xt rem id ad es c ort a s

70 %

P lieg ue e pic ntic o

4 2%

P ala da r o jiv al

69 %

E s tra bis m o

4 0%

Ore ja re do nda d e
im p lan tac in ba ja

60 %

M a nc ha s de
B ru s h field (iris )

3 5%

8 Corretger, Josep M et al (Sndrome de Down: Aspectos mdicos actuales. Ed. Masson, 2005). Pag. 24-32.

04_Basile.pmd

17

07/08/2008, 12:38 p.m.

18

ALCMEON, 57, ao XVII, vol. 15, N 1, septiembre de 2008

- su esperanza de vida es de 50 aos

aproximadamente.
Los nicos rasgos presentes en todos los
casos son la hipotona muscular generalizada
(falta de un tono muscular adecuado, lo que
dificulta el aprendizaje motriz) y el retraso
mental aunque en grados muy variables.
Presentan, adems, un riesgo superior al
de la poblacin general, para el desarrollo de
patologas comrbidas como leucemia
(leucemia mieloide aguda), diabetes,
hipotiroidismo, miopa, o luxacin atloaxoidea
(inestabilidad de la articulacin entre las dos
primeras vrtebras, atlas y axis, secundaria a
la hipotona muscular y a la laxitud
ligamentosa).
Todo esto determina una media de
esperanza de vida entre los 50 y los 60 aos,
aunque este promedio se obtiene de una amplia
horquilla interindividual (las malformaciones
cardacas graves o la leucemia, cuando
aparecen, son causa de muerte prematura).
El grado de discapacidad intelectual
tambin es muy variable, aunque se admite
como hallazgo constante un retraso mental
ligero o moderado.
No existe relacin alguna entre los rasgos
externos y el desarrollo intelectual de la
persona con SD.

Patologas asociadas ms frecuentes

Cardiopatas
Entre un 40 y un 50% de los recin nacidos
con SD presentan una cardio-pata congnita,
siendo estas la causa principal de mortalidad
en nios con SD.
Algunas de estas patologas slo precisan
vigilancia para comprobar que su evo-lucin

04_Basile.pmd

18

es adecuada, mientras que otras pueden

necesitar tratamiento quirrgico urgente.
Casi la mitad de ellas se corresponden con
defectos del septo aurculo-ventricular
(ausencia de cierre ms o menos completa
de la pared que separa aurculas y
ventrculos).
Una tercera parte (en torno al 30% segn
las fuentes) son defectos de cierre del septo
ventricular (pared que separa los ventrculos
entre s), y con menos frecuencia se
encuentran otras patologas como ostium
secundum, ductus arterioso persistente o
tetraloga de Fallot. En general casi todos estos
defectos provocan paso inapropiado de sangre
desde las cavidades izquierdas del corazn a
las derechas, aumentando la circulacin
pulmonar.
La Tetraloga de Fallot, en cambio,
provoca un cortocircuito inverso, por lo que
disminuye el flujo sanguneo pulmonar y
aparece cianosis (color azulado por la
deficiente oxigenacin de la sangre), sobre
todo en crisis de llanto o esfuerzos. Esta es
una patologa grave que precisa ciruga,
habitualmente en el primer ao de vida, para
reparar los defectos. Es frecuente que el
examen clnico del recin nacido no ofrezca
datos de sospecha por lo que pueden quedar
sin diagnosticar en la etapa neonatal hasta un
50% de los recin nacidos con cardiopata
congnita. Por este motivo se recomienda la
realizacin de una ecografa del corazn a todo
recin nacido con SD.
En la etapa de adolescencia o adulto
joven pueden aparecer defectos en las
vlvulas cardacas (Con mayor frecuencia,
prolapso de la vlvula mitral).
Los adultos con SD presentan, en cambio,
menor riesgo de arterio-esclerosis y unas
cifras de tensin arterial inferiores a las de la
poblacin general, por lo que se consideran

07/08/2008, 12:38 p.m.

Retraso mental y gentica. Sndrome de Down, Hctor S. Basile

un grupo poblacional protegido frente a

enfermedad coronaria (angina de pecho,
infarto de miocardio).
Alteraciones gastrointestinales
La frecuencia de aparicin de anomalas
o malformaciones digestivas asociadas al SD
es muy superior a la esperada en poblacin
general: en torno al 10% de las personas con
SD presentan alguno de estos trastornos.
La lista de anomalas y su expresin clnica
(gravedad con la que se presentan) es muy
amplia y variable, pero las que presentan una
mayor incidencia son la atresia esofgica, la
atresia o estenosis duodenal, las
malformaciones anorrectales, el megacolon
aganglinico (Enfermedad de Hirschsprung)
y la celiaqua.
La atresia esofgica consiste en la
interrupcin de la luz del esfago (este se
encuentra "obstruido" por un desarrollo
incompleto).El riesgo de aparicin en nios con
SD es casi 30 veces superior al de la poblacin
general, y precisa tratamiento quirrgico
precoz para impedir aspiracin de saliva y
alimento a la va area y permitir el trnsito
adecuado de alimentos hasta el estmago.
Un cuadro similar se presenta en la
atresia o estenosis duodenal (atresia:
obstruccin total, estenosis: obstruccin
parcial), pero en este caso en la porcin de
intestino situada inmediatamente tras el
estmago. Puede deberse a una compresin
mecnica del pncreas por una anomala en
su desarrollo denomi-nada "pncreas anular".
Esta malformacin (la atresia duodenal)
aparece hasta en el 8% de los nios recin
nacidos con SD.
El ano imperforado es la malformacin
anorrectal ms frecuente en nios con SD: se
ha descrito una incidencia del 2-3% (es decir,
dos o tres da cada cien nios recin nacidos

04_Basile.pmd

19

19

con SD lo presentan), mientras que su

aparicin en la poblacin general se estima
en torno a uno de cada 5.000. Su diagnstico
es clnico y su tratamiento quirrgico.
Otros trastornos relativamente frecuentes
son el megacolon, o dilatacin excesiva de la
porcin distal del tracto digestivo por un
defecto en la relajacin y la enfermedad
celaca (intolerancia digestiva al gluten), que
aparecen tambin con una frecuencia superior
a la que se presenta en recin nacidos sin el
sndrome.
Trastornos endocrinos
Las personas con SD de cualquier edad
tienen un riesgo superior al promedio de
padecer trastornos tiroideos. Casi la mitad
presentan algn tipo de patologa de tiroides
durante su vida. Suele tratarse de
hipotiroidismos leves adquiridos o autoinmunes
que en muchos casos no precisan tratamiento,
aunque cuando su gravedad lo requiere deben
instaurarse lo ms precozmente posible para
no ver comprometido el potencial de
desarrollo intelectual.
Trastornos de la visin
Ms de la mitad (60%) de las personas
con SD presentan durante su vida algn
trastorno de la visin susceptible de
tratamiento o intervencin. El astigmatismo,
las cataratas congnitas o la miopa son las
patologas ms frecuentes. Dada la enorme
importancia que la esfera visual supone para
el aprendizaje de estos nios se recomiendan
controles peridicos que corrijan de manera
temprana cualquier dficit a este nivel.
Trastornos de la audicin
La particular disposicin anatmica de la
cara de las personas con SD determina la
aparicin frecuente de hipoacusias de

07/08/2008, 12:38 p.m.

20

ALCMEON, 57, ao XVII, vol. 15, N 1, septiembre de 2008

transmisin (dficits auditivos por una mala

transmisin de la onda sonora hasta los
receptores cerebrales).
Esto es debido a la presencia de patologas
banales pero muy frecuentes como
impactaciones de cerumen, otitis serosas,
colesteatomas o estenosis del conducto
auditivo, lo que ocasiona la disminucin de la
agudeza auditiva hasta en el 80% de estos
individuos.

frecuencia trastornos morfolgicos por

malposiciones dentarias, agenesia (ausencia
de formacin de alguna pieza dentaria), o
retraso en la erupcin dentaria.
Son necesarias revisiones peridicas para
una correccin precoz de los trastornos ms
importantes o que comprometan la funcin
masticatoria o fonatoria.

Trastornos odontoestomatolgicos
Las personas con SD tienen una menor
incidencia de caries, pero suelen presentar con

La incidencia global del sndrome de Down

se aproxima a uno de cada 700 nacimientos
(15/10.000), pero el riesgo vara con la edad
de la madre.

Epidemiologa

Tabla de riesgo por edad materna9

9 Hook, E.B. Rates of chromosomal abnormalities at different maternal ages. Maternal Age Effect for Down
syndrome using Hook data Obstet Gynecol 58: 282. (1981).

04_Basile.pmd

20

07/08/2008, 12:38 p.m.

Retraso mental y gentica. Sndrome de Down, Hctor S. Basile

El riesgo de Sndrome de Down se

incrementa en relacin con la edad de la
madre10:

1 de cada 1,250 nios para una mujer

de 25 aos de edad

1 de cada 1,000 a los 30 aos,

1 de cada 400 a los 35 aos,

1 de cada 100 a los 40 aos, y

1 de cada 30 a los 45 aos.

Por este motivo se recomiendan tcnicas
de diagnstico prenatal a todas las mujeres a
partir de los 35 aos.
La probabilidad de tener un hijo con SD es
mayor a la media para aquellos padres que ya
han tenido otro previamente.
La probabilidad de tener otro hijo con SD
en cada embarazo subsiguiente es de una por
cada cien recin nacidos vivos, esto hay que
ponderarlo para cada caso con el riesgo propio
de la madre segn su edad. Los antecedentes
familiares igualmente incrementan ese riesgo.
Los varones con sndrome de Down se
consideran estriles pero las mujeres
conservan con frecuencia su capacidad
reproductiva.
En su caso tambin se incrementa la
probabilidad de engendrar hijos con SD hasta
un 50%, aunque pueden tener hijos sin
trisoma.

Diagnstico
Para detectar la anormalidad cromosmica
durante el periodo prenatal de forma
inequvoca se emplean tcnicas de Conteo
Cromosmico, por lo que es necesario
disponer de alguna clula fetal.

21

El acceso al material celular embrionario

puede suponer un cierto riesgo, tanto para la
madre como para el feto, por lo que su
indicacin se circunscribe a aquellos
embarazos en los que se haya detectado un
riesgo de aparicin de la trisoma superior al
de la poblacin general (triple prueba positiva,
edad materna superior a 35 aos o paterna
superior a 50, antecedentes familiares o
personales de SD, o progenitores portadores
de una traslocacin equilibrada u otras
alteraciones cromosmicas).
Amniocentesis
La tcnica ms frecuentemente utilizada
para la obtencin de material gentico fetal
es la Amniocentesis. Esta tcnica se empez
a generalizar en la dcada de los 60, y consiste
en la puncin ecoguiada de la cavidad
amnitica por va abdominal. Se consigue as
una muestra de lquido amnitico, de donde
es posible obtener clulas fetales para su
estudio. Debe realizarse preferentemente
entre las semanas 14 a 17 del embarazo.
Es una tcnica relativamente inocua y poco
molesta pero comporta un riesgo del 1-2% de
aborto, lesin fetal, o infeccin materna.
Biopsia de vellosidades corinicas
A mediados de los 80 se comenz a usar
otra tcnica, denominada Biopsia de
vellosidades corinicas: se obtiene un
fragmento de material placentario por va
vaginal o a travs del abdomen, normalmente
entre las semanas 8 y 11 del embarazo. Esta
tcnica se puede realizar antes de que exista
la suficiente cantidad de lquido amnitico
necesaria para que se pueda llevar a cabo la
amniocentesis, y el estudio cromosmico es

10 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Your Pregnancy and Birth, cuarta edicin.
ACOG, Washington, DC, 2005.

04_Basile.pmd

21

07/08/2008, 12:38 p.m.

22

ALCMEON, 57, ao XVII, vol. 15, N 1, septiembre de 2008

ms rpido pues no se necesita el cultivo celular

para obtener una muestra suficientemente
grande. Presenta un riesgo para la madre y el
feto similar al de la amniocentesis.
Nuevo test diagnstico
Recientemente se ha desarrollado un
nuevo test que consigue identificar el ADN
del feto en la sangre de la madre, y as,
reconocer las variaciones genticas que
determinan la enfermedad.
Es una operacin complicada a juzgar por
el bajo ndice de ADN fetal libre en la
circulacin materna, normalmente un 3%.

Tratamiento
Las personas con Sndrome deDown, ms
all de sus diferencias individuales, poseen
algunas de estas caractersticas:
- Tienen una manera distinta de adquirir y
organizar la informacin, observndose
lentitud en recibirla, procesarla y dar respuesta.
- Su percepcin y memoria visuales son
mejores que las auditivas.
- Su capacidad comprensiva es
claramente superior a la expresiva.
- Suelen llevar asociado en mayor o menor
medida discapacidad intelectual.
- Poseen amplia capacidad para
desenvolverse con creciente autonoma.
- Tienen ms facilidad para el aprendizaje
de la lectura y la escritura que para el clculo
matemtico.
- Su buena capacidad para la imitacin
facilita enormemente su apren-dizaje.
- La calidad de sus movimientos y su
competencia motora se ve afectada,
- Aunque una intervencin temprana
adecuada desarrollar patrones de
movimientos eficaces que repercutirn en su
desarrollo posterior como adultos,

04_Basile.pmd

22

permitindole una mejor participacin en la

vida de comunidad.
La mejora en los tratamientos de las
enfermedades asociadas al SD ha aumentado
la esperanza de vida de estas personas, desde
los 14 aos hace unas dcadas, hasta casi la
normalidad (60 aos, en pases desarrollados)
en la actualidad.
No existe hasta la fecha ningn tratamiento
farmacolgico eficaz para el SD, aunque los
estudios puestos en marcha con la
secuenciacin del genoma humano permiten
augurar una posible va de actuacin
(enzimtica o gentica), en un futuro todava
algo lejano.
Los nicos tratamientos que han
demostrado una influencia significativa en el
desarrollo de los nios con SD son los
Programas de Atencin Temprana,
orientados a la estimulacin precoz del sistema
nervioso central durante los seis primeros aos
de vida.
Especialmente durante los dos primeros
aos el SNC presenta un grado de plasticidad
muy alto lo que resulta til para potenciar
mecanismos de aprendizaje y de
comportamiento adaptativo.
Los individuos con grandes dificultades
para el aprendizaje a menudo han sido
internados en instituciones, pero se ha
comprobado que deben vivir en su domicilio,
donde desarrollan de forma ms completa todo
su potencial.
La adaptacin curricular permite en
muchos casos una integracin normalizada en
colegios habituales, aunque deben tenerse en
cuenta sus necesidades educativas especiales.
La edad mental que pueden alcanzar est
todava por descubrir, y depende directamente
del ambiente educativo y social en el que se
desarrollan.

07/08/2008, 12:38 p.m.

Retraso mental y gentica. Sndrome de Down, Hctor S. Basile

Cuando ste es demasiado protector, los

chicos y chicas tienden (al igual que ocurrira
en una persona sin SD) a dejarse llevar,
descubriendo escasamente sus potencialidades.
Los contextos estimulantes ayudan a que
se generen conductas de superacin que
impulsan el desarrollo de la inteligencia.
Como consecuencia, es imposible
determinar los trabajos y desempeos que pueden conseguir durante la vida adulta.
Potenciar sus iniciativas y romper con los
planteamientos estticos que histri-camente
les han perseguido son compromisos sociales
ineludibles que las sociedades actuales deben
atender.

04_Basile.pmd

23

23

Bibliografa
1- American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG). Your Pregnancy and Birth, cuarta edicin.
ACOG, Washington, DC, 2005.
2- Arranz Martnez, Pilar Nios y jvenes con Sndrome
de Down. Egido Editorial. Espaa.(2002).
3- Candel, I. Programa de Atencin temprana.
Intervencin en nios con Sndrome de Down y
otros problemas del desarrollo. Ed. CEPE,
Madrid, 1999.
4- Carnevale A. Aspectos genticos del Sndrome de
Down. Ciclo de conferencias sobre Sndrome de
Down. Mxico: Instituto John Langdon Down: 4243, 1973.
5- Corretger Josep M. et al Sndrome de Down:
Aspectos mdicos actuales. Ed. Masson, (2005).
6- Cohen W. Health care guidelines for individuals with
Down syndrome: 1999 revision. Down Syndrome
Quarterly. 4 (3). 1999.
7- Down, J.H.L. (1886). Observations on an ethnic
classification of idiots. London Hospital. Clinical
Lectures and Reports, 3: 259-262.
8- Freemam SB, Taft LF, Dooley KJ, Allran K, Sherman
SL, HassoldTJ, Khoury MJ, Saker DM. Population
based study of congenital heartdefects in Down
syndrome. Am J Med Genet 1998; 80 (3): 213-7.
9- Howard-Jones, Norman (1979). On the diagnostic
term Downs disease.
Medical History 23 (1): 102-104.
10- Martnez Acebal Azucena, Fernndez Toral Joaqun
Sndrome de Down: Aspectos sociolgicos, Mdicos
y Legales. (1999).
11- Pueschel, Siegfried M. Sndrome de Down: Hacia
un futuro mejor, Ed.Masson (2002)
12- Scheerenberger RC. A history of mental retardation.
Baltimore: Paul H. Brookes Publishing Co. 1983:
56-58.

07/08/2008, 12:38 p.m.