Professional Documents
Culture Documents
OLEH :
Studi Kasus
I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Identitas/Biodata
Identitas Pasien Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. M Nama : Tn. E
Umur : 29 th Umur : 31 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Campus no. 120 Alamat : Jl. Campus
rt02/05 Purwokerto no. 120 rt02/05
Purwokerto
2. Alasan Datang
Ibu datang hendak memeriksakan keadaan dirinya.
3. Keluhan Utama
Ibu mengeluh sakit pinggang, sering mengalami perdarahan di
luar siklus haid yang banyak, dan mengalami keputihan yang berbau.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya
(sebelum hamil anak ke-2). Ibu tidak pernah menderita hipertensi,
jantung, DM, PMS dan penyakit menular maupun menurun lainnya.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu tidak sedang menderita penyakit DM, hipertensi, jantung, PMS
dan penyakit menular dan menurun lainnya.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit DM, hipertensi, jantung,
PMS dan penyakit menular maupun menurun lainnya.
5. Riwayat Obstetrik
a. Riwayat menstruasi
Menarche : 14 tahun Sifat : Encer
Siklus : tidak teratur Bau : khas
Banyak : 3-4x ganti pembalut/hari Lama : tidak teratur
Warna : merah segar Dismenorhea : tidak
b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
9. Tingkat Pengetahuan
Ny. M tidak mengetahui apa yang sedang terjadi pada dirinya.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik BB : 52 Kg
Kesadaran : Composmentis TB : 156 cm
TD : 100/70 mmHg Respirasi : 22x/menit
Nadi : 82x/menit Suhu : 36,90C
2. Status Present
Kepala : mesochepal, rambut hitam, keriting, tidak rontok, bersih
Mata : conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret
Mulut dan gigi : bibir merah muda, tidak ada stomatitis, tidak ada caries
Telinga : simetris, tidak ada serumen
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe,
dan vena jugularis
Ketiak : tidak ada benjolan/ massa
Dada/Payudara : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
puting susu menonjol, tidak ada pengeluaran
Abdomen : tidak ada pembesaran, tidak ada luka bekas operasi,
terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah
Punggung : terdapat nyeri tekan pada pinggang
Ekstremitas atas : akral hangat, tidak oedema, capilary refil kembali < 2
detik
Ekstremitas Bawah : tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak ada tanda
kemerahan
Vulva Vagina : warna merah muda, tidak ada varises, tidak ada
fistula, PPV merah segar sedikit bau busuk
konsistensi encer, tidak ada pembengkakan dan
nyeri tekan pada kelenjar skene dan kelenjar
limfe
Anus : tidak hemoroid
3. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 10,5gr%
II. INTERPRETASI DATA
VII. EVALUASI
1. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan terhadap
dirinya
2. Ibu telah mengetahui tentang kemungkinan penyakit yang dideritanya
3. Ibu terlihat lebih tenang dan telah bisa menerima dengan semua yang
terjadi pada dirinya
4. Ibu meminum tablet FE
5. Ibu dan pihak keluarga menyetujui untuk dilakukan rujukan
6. Bidan mendampingi ibu ketika dirujuk