/STRU^NI RAD

UDK 616.33-008-079.4:616.24

Toraksne manifestacije gastrointestinalnih oboljenja

........
.................................

rezime

R. Stevi}1, D.M. Ma{ulovi}1, D.M. Jovanovi}2,

Dj. Z. [aranovi}1, A. S. Djuri}-Stefanovi}1,
T.L. Sto{i}-Opin}al3, @. Markovi}1
1
Institut za radiologiju, KC Srbije
2
Institut za plu}ne bolesti i tuberkulozu, KC Srbije
3
Centar za magnetnu rezonancu, KC Srbije

Raznovrsnost promena gastrointestinalnog trakta

(GIT) koje se manifestuju u grudnom ko{u, onemogu}ava njihov detaljan prikaz, pa su u ovom
radu navedene ukratko i uop{teno. Na standardnim radiografijama grudnog ko{a se mogu otkriti
promene lokalizovane na jednjaku, hernijacija
abdominalnih organa u toraks, znaci perforacije
{upljih organa GIT-a, subfreni~ni apsces. Mnoga oboljenja intraabdominalnih organa digestivnog trakta
mogu da se {ire u grudni ko{, bilo per continuitatem ili
diseminacijom limfogenim ili hematogenim putem.
Stoga se uz ispitivanje organa abdomena, obavezno rade najpre standardne radiografije grudnog ko{a, a po
potrebi i dopunske dijagnosti~ke procedure kojima se
potvrdjuje ili isklju~uje povezanost promena u plu}ima ili pleuri sa oboljenjem GIT-a.
Navedene ~injenice samo potvrdjuju da je radiografija
grudnog ko{a prva u algoritmu dijagnosti~kih procedura kod ovih patolo{kih stanja. Ukoliko se posumnja
na stanja koja zahtevaju le~enje pacijenta neophodne
su svakako i dopunske imaging metode kao {to su kompjuterizovana tomografija (CT), ultrazvuk (UZ) kao
i pregled organa digestivne cevi pomo}u kontrasta.
Klju~ne re~i: toraks, gastrointestinalni trakt, oboljenja,
dijagnostika
UVOD

od pacijenata sa gastrointestinalnim oboljenjima i intraabdominalnim patolo{kim procesima mogu}e su

brojne intratorakalne manifestacije. Neka od ovih stanja se otkriju sasvim slu~ajno na radiografijama grudnog ko{a, po{to pacijent nema simptomatologiju tipi~nu
za neki od organa digestivnog trakta (manji divertikulumi,
hijatus hernie)1. Medjutim, sumnja na oboljenja jednjaka
zbog njegove lokalizacije su inicijalna indikacija za standardne imaging metode grudnog ko{a (radiografije, a po
potrebi i kompjuterizovana tomografija)2. U slu~ajevima
akutnih komplikacija primarnog procesa u abdomenu koje

nastaju bilo per continuitatem ili diseminacijom primarnog procesa u grudni ko{ (ARDS kod akutnog pankreatitisa, perforacija {upljih organa) pravovremeno na~injena
radiografija grudnog ko{a je metoda na osnovu koje pacijent usmerava na dopunsku dijagnostiku, ili pak hitnu
terapijsku proceduru. Za brojna patolo{ka stanja organa
GIT-a je karakteristi~no da pre ili kasnije dovode do promena u organima grudnog ko{a, pre svega u plu}ima, pleuri medijastinumu, zavisno od na~ina {irenja. Stoga je u
pra}enju ovih pacijenata neophodno kontrolisati stanje organa grudnog ko{a, bilo radiografijama ili/ i dopunskom
kompjuterizovanom tomografijom (CT) zavisno od primarnog oboljenja..
Cilj ovog rada je da prikau mogu}e manifestacije oboljenja organa GIT-a u grudnom ko{u kao i dijagnosti~ke
procedure neophodne za njihovu dijagnostiku1.

Patolo{ka stanja jednjaka

Brojne su patolo{ke promene na jednjaku koje se mogu
uo~iti na standardnim radiografijama grudnog ko{a.

Karcinom jednjaka
Znaci karcinoma jednjaka se na radiografijama grudnog
ko{a u ve}ine pacijenata uo~avaju tek kod uznapredovale
bolesti. Radiografski znaci koji ukazuju na maligni tumor
jednjaka su brojni. Pro{irenje azigoezofagealnog recesusa
je naj~e{}i manifestni znak s obzirom da se karcinom naj~e{}e de{ava u srednjoj tre}ini jednjaka. Drugi najkorisniji
znak na radiografiji grudnog ko{a je zadebljanje i pomeranje desne paratrahealne linije. Pored ova dva znaka, neretko su prisutni i: pomeranje traheje, pro{irenje senke medijastinuma, hilusna adenopatija, aspiraciona pneumonija
kod postojanja komunikacije sa trahejom ili bronhima,
kao i tumorska masa u forniksu eluca. No, na osnovu radiografije grudnog ko{a nije mogu}e proceniti operabilnost tumora te je indikovana kompjuterizovana tomografija
(Slike 1 i 2 ). Po{to maligni tumori kao i neka druga oboljenja jednjaka zahtevaju njegovo odstranjivanje, ponovno

22

R. Stevi} i sar.

ACI Vol. LIV

uspostavljanje funkcije se postie autotransplantatom eluca, jejunuma ili kolona. Rekonstruisan jednjak (Jejunoplastica ili Coloplastica) moe imitirati patolo{ki proces
u plu}ima u vidu hidroaeri~nih senki1,2,3.

Divertikulumi
Ve}ina divertikuluma jednjaka se ne uo~ava na radiografijama grudnog ko{a. Medjutim, pojedini, kao {to su
Zenkerov i epifreni~ni divertikulum kada dostignu odredjene dimenzije mogu da predstavljaju diferencijalno dijagnosti~ki problem. Zenkerov divertikulum se naj~e{}e prikazuje kao tumorska ili prstenasta senka sa nivoom levo
supraklavikularno ili kao pro{irenje senke gornjeg medijastinuma.
Epifreni~ni divertikulumi ve}ih dimenzija se manifestuju kao tumorske senke u zadnje donjem medijastinumu.
Dijagnosti~ka dilema se razre{ava prikazom jednjaka pomo}u barjumskog kontrasta1,4,5.

Ahalazija
Ahalazija je funkcionalna opstrukcija distalnog jednjaka
uzrokovana nekompletnom relaksacijom distalnog ezofagealnog sfinktera. Manifestuje se proksimalnom dilatacijom i poreme}ajem peristaltike donje dve tre}ine jednjaka.
Predstavlja jednu od naj~e{}ih benignih opstruktivnih lezija jednjaka. U po~etnoj fazi bolesti naj~e{}e nema radiografskih znakova bolesti, da bi kasnije, pro{iren jednjak
ispunjen sadrajem ~inio desnu konturu medijastinuma
konveksnu put lateralno (Slika 3).
Ukoliko je prisutan sadraj, manifestuje se znacima hidroaeri~ne senke. Pored toga, u ne malom broju slu~ajeva
mogu da se nadju i znaci hroni~nog zapaljenjskog procesa
u plu}ima zbog refluksa sadraja u disajne puteve1,2. Ahalazija se potvrdjuje pregledom jednjaka pomo}u barijumskog kontrasta koji pokazuje nalaz tipi~an za ovo oboljenje.

Povrede jednjaka
Povrede jednjaka nisu ~este i naj~e{}e nastaju jatrogeno.
Najve}i problem kod ovakve povrede je potencijalno {irenje infekcije u okolne strukture koje u najve}em broju
slu~ajeva vitalno ugroavaju pacijenta. Traumatske lezije
jednjaka su naj~e{}e udruene sa povredama drugih organa ~ija simptomatologija dominira klini~kom slikom te
~esto ostaju neprepoznate. Stoga je pravovremena dijagnostika veoma vana. Ukoliko je otvor zahvatio sve slojeve zida, vazduh i sadraj prolaze kroz otvor u medijastinum i meka tkiva vrata. Kod perforacije lokalizovane na
cervikalnom delu jednjaka periezofagealni apsces se {iri u
gornji medijastinum i manifestuje se kao hidroaeri~na senka. U torakalnom delu jednjaka medijastinitis se brzo
razvija usled negativnog pritiska i respiratornih i sr~anih
pokreta. Ukoliko je perforacija zahvatila i pleuru koja prekriva jednjak, u pleuralnom prostoru se nakupljaju vazduh i te~nost.
Na radiografiji grudnog ko{a mogu da se vi-de znaci
pneumomedijastinuma i subkutanog emfizema ~ak u 65%
slu~ajeva (Slika 4 ), a u manjem broju i hidropneumo-

SLIKA 1.
NA PA RADIOGRAFIJI PLU]A I SRCA SE UO^AVA
PRO[IRENA SENKA GORNJEG MEDIJASTINUMA U
DESNO I HOMOGENA SENKA U PROJEKCIJI LEVOG
HILUSA.

SLIKA 2.
CT NALAZ ODGOVARA KARCINOMU JEDNJAKA KOJI
POTISKUJE V.AZYGOS U DESNO

toraks. Kod perforacije distalnog jednjaka, pored kontaminacije medijastinuma i pleure mogu da se razvije
peritonitis i retroperitonealna flegmona. Kompjuterizovana tomografija je retko potrebna za inicijalno postavljanje dijagnoze povrede jednjaka (postojanje sumnje na
perforaciju koja nije standardnim metodama potvrdjena).
Medjutim, metoda je veoma korisna u proceni ra{irenosti
infekcije u medijastinumu ( Slika 5)1,6,7,8,9.

Hijatusna hernija
Kod hijatusne hernije, u ve}ini slu~ajeva kroz ezofagealni hijatus prolazi forniks eluca, ali neretko i ceo eludac sa duodenalnim vencem. Na radiografijama grudnog
ko{a se prikazuje kao prstenasta senka debelih zidova sa
nivoom lokalizovana retrokardijalno.
Pored toga mogu}a je i hernijacija eluca i dela creva
kroz Lareyev i Bohdalekov otvor. U ovim slu~ajevima,
supradijafragmalno }e se na}i multiple hidroaeri~ne senke

Br. 3

Toraksne manifestacije gastrointestinalnih oboljenja

23

{}e nedostaju znaci pleuralne reakcije i plo~astih atelektaza12,13.

Apscesi gornjeg abdomena

Ova patolo{ka stanja su naj~e{}e komplikacija raznih
hirur{kih intervencija u abdomenu ili postojanja apscesa
jetre. Naj~e{}a lokalizacija je neposredno ispod pre~age, u
malom omentumu i subhepati~nom prostoru. Na radiografijama grudnog ko{a, naj~e{}a manifestacija intraabdominalnog apscesa je ipsilateralni pleuralni izliv, elevacija istostrane kupole dijafragme, pa ~ak i zapaljenjski
proces i plo~aste atelektaze bazalnih delova plu}a. Pored
toga, infradijafragmalno se uo~ava prstenasta senka debelih zidova sa nivoom sa gotovo podjednakom u~estalo{}u
u oba gornja abdominalna kvadranta (Slike 8 i 9)14,15.
SLIKA 3.
RADIOGRAFIJA PLU]A I SRCA POKAZUJE PRO[IRENJE
SENKE MEDIJASTINUMA U DESNO KOD PACIJENTA SA

Pneumoperitoneum
Prisustvo srpaste svetline subdijafragmalno, na radiografijama grudnog ko{a treba da pobudi sumnju na perforaciju nekog od {upljih organa digestivne cevi ukoliko pacijent nema podatke o hirur{koj intervenciji u abdomenu
ili dijagnosti~koj proceduri koja podrazumeva aplikaciju
vazduha ili gasa u peritonealnu duplju1 (Slika 10).

Pankreatitis

SLIKA 4.
NA PA RADIOGRAFIJI GRUDNOG KO[A SE SA DESNE
STRANE
UO^AVAJU
ZNACI
PNEUMOMEDIJASTINUMA.

kod Bohdalekove hernije retrokardijalno, a kod Lareyeve

rertrosternalno. Koliko god bio krakteristi~an, ovakav nalaz mora da se potvrdi pregledom digestivne cevi pomo}u
barijumskog kontrasta da bi se ta~no utvrdilo koji deo se
nalazi u grudnom ko{u (Slike 6 i 7). Mada retko, mogu}a
je i hernijacija jetre kroz ove otvore {to moe predstavljati
diferencijalno dijagnosti~ki problem prema tumorskim
promenama u bazalnom delu desnog plu}nog krila. Ovaj
problem moe jednostavno da se re{i ultrazvu~nim pregledom abdomena, koji jasno diferencira supra- od infradijafragmalnih promena2,10,11.
Posttraumatska dijafragmalna hernija nastaje nakon rupture dijafragme. Radiografski nalaz u grudnom ko{u zavisi kako od vremena proteklog od povrede tako i od opsenosti rupture. Neposredno nakon traume se uo~ava elevirana, neo{tro konturisana pre~aga iznad koje se nalaze prstenaste i hidroaeri~ne senke koje poti~u od creva i eventualno eluca uz prate}i pleuralni izliv, plo~aste atelektaze
pa i pomeranje medijastinuma u kontralateralnu stranu. U
pacijenata sa naknadno postavljenom dijagnozom, naj~e-

Ovo stanje moe da uzrokuje kako intraabdominalne tako i intratoraksne komplikacije.

Patolo{ki nalaz na radiografijama grudnog ko{a se moe
na}i u oko 50% slu~ajeva. Naj~e{}e su prisutni pleuralni
izliv i subsegmentne atelektaze sa leve strane, a neretko i
elevacija leve kupole dijafragme. Ne{to redje se vidjaju
znaci edema, infrakta i zapaljenjskih procesa u plu}ima uz
znake sr~anog popu{tanja. Po mi{ljenju mnogih autora,
promene u plu}nom parenhimu su posledica indirektne ili
mogu}e direktne aktivnosti pankreasnih enzima na plu}a.
Mogu}e su i komplikacije kao {to su bronhopankreati~na i
bronhopleuralna fistula, medijastinalni apsces i pseudocista2,16,17,18,19.

Ciroza jetre
Bolesnici sa cirozom jetre i portnom hipertenzijom ~esto razvijaju portosistemske kolateralne vene koje mogu
da se vide na radiografijama grudnog ko{a kao lobulirana
masa kod potvrdjenih ezofagealnih variksa. Dijametar v.
Azygos moe da bude i preko dva centimetra {to se jasno
uo~ava na radiografijama plu}a i srca. Neretko, kod ovih
bolesnika se vide i znaci nekardiogenog plu}nog edema, a
u preciroti~nom virusnom hepatitisu i znaci intersticijumske pneumonije obostrano bazalno. U slu~ajevima uznapredovale ciroze, neretko je prisutan pleuralni izliv jednostrano ili obostrano2,20,21,22.

Mendelsonov sindrom
Ozna~ava aspiraciju eluda~nog sadraja koja se naj~e{}e de{ava kod mentalno retardiranih osoba, besvesnih
stanja, nakon op{te anestezije i raznih neurolo{kih oboljenja. Predisponiraju}i faktori kod operisanih pacijenata
su kompletne ili inkompletne opstrukcije creva, retencija

24

R. Stevi} i sar.

ACI Vol. LIV

eluda~nog sadraja, nazogastri~na sonda ili traheostoma.

Radiografski nalaz u plu}ima odgovara aspiracionoj pneumoniji koja }e se manifestovati razli~ito zavisno od sastava aspiriranog sadraja. Ukoliko su prisutne krupnije partikule, razvi}e se bakterijska pneumonija, dok }e aspiriran
~ist eluda~ni sadraj uzrokovati hemijski pneumonitis
koji ~esto progredira u ARDS23,24,25,26,2 7 (Slika 12).

Sklerodermija gastrointestinalnog trakta

Ovo sistemsko oboljenje na gastrointestinalnom traktu
po~inje najpre na jednjaku i manifestuje se njegovom dilatacijom i aperistaltikom. Na radiografiji grudnog ko{a, u
uznapredovalim slu~ajevima se prikazuje dilatiran vazduhom ispunjen jednjak koji ~ini desnu konturu medijastinuma {to ne treba proglasiti pneumomedijastinumom
(Slika 3). Ukoliko uz ovakav nalaz postoje i promene u SLIKA 5.
plu}ima u smislu fibroze, nalaz nesumnjivo govori u pri- CT ISTOG PACIJENTA PRIKAZUJE MEDIJASTINITIS
log sklerodermije28,29.
NASTAO NAKON JATROGENE RUPTURE JEDNJAKA

Metastatske promene
Karcinomi digestivnog trakta ~esto metastaziraju u plu}a, bilo hematogeno ili limfogeno.
Kod limfogenog metsataziranja, na radiografijama grudnog ko{a se uo~avaju hilarna limfadenopatija i difuzno zadebljanje intersticijuma (lymphangitis carcinomatosa). U
ovim slu~ajevima se radi dopunska kompjuterizovana tomografija grudnog ko{a da bi se precizno prikazala opsenost promena. Karcinom debelog creva vrlo ~esto metastazira u plu}a hematogeno i daje bilo pojedina~ne tumorske, o{tro ograni~ene ili multiple pe~ataste senke jednostrano ili obostrano. U ovim slu~ajevima se takodje radi kompjuterizovana tomografija grudnog ko{a da bi se utvrdio
broj metastaza te na osnovu toga odredio terapijski tretman30. (Slika 14a,b).
ZAKLJU^AK
Navedeni primeri pokazuju da brojna patolo{ka stanja
digestivnog trakta imaju svoje manifestacije u grudnom
ko{u, bilo zbog primarne lokalizacije ili komplikacija nekog od intraabdominalnih procesa. Stoga je radiografija
grudnog ko{a neretko odlu~uju}a u detekciji prethodno
nepoznatog oboljenja digestivnog trakta i moe, ukoliko
se znala~ki analizira, radiologa uputiti na postavljanje ta~ne dijagnoze.
SUMMARY
THORACIC MANIFESTATIONS OF GASTROINTESTINAL DISEASES
Variety of gastrointestinal tract (GIT) changes that have
their manifestation in thorax, disable their detailed review.
Therefore, this article, represents short and overall overwiev of these conditions. Standard chest x-ray can reveal
esophageal disorders, herniation of abdominal organs into
thorax, signs of GIT organs perforation, subphrenic abscess. Numerous diseases of intrabadominal organs of digestive tract can spread to the thorax, either per continuitatem or by lymphogenous or hemaotgenous dissemina-

SLIKA 6.
NA PA RADIOGRAFIJI PLU]A SE U DONJEM PLU]NOM
POLJU DESNO UO^AVAJU MULTIPLA RASVETLJENJA
SUSPEKTNA NA CREVNE VIJUGE.

tion. Therefore, chest x-ray is obliged by investigation of

abdominal organs. If it is necessary additional diagnostic
procedures are performed to confirm or exclude the association of lung or pleura features with GIT disorders.
Above mentioned, just confirm that chest x-ray is first
in algorithm of diagnostic procedures in these pathologic
conditions. If there is any suspicion to conditions that require patients treatment, additional imaging methods like
computerized tomography (CT), ultrasonography (US)
and barium enema of digestive tract are necessary.
Key words: thorax, gastrointestinal tract, diseases,
diagnostic

BIBLIOGRAFIJA
1. Gedgaudas-McClees RK, Torres WE, Colvin RS,
McClees EC, Baron MG. Thoracic findings in gastrointestinal pathology. Radiol Clin North Am 1984;22(3):56389.

Br. 3

Toraksne manifestacije gastrointestinalnih oboljenja

SLIKA 7.
NA PROFILNOJ RADIOGRAFIJI, BARIJUMOM ISPUNJENE VIJUGE DEBELOG CREVA RETROSTERNALNO I
SUPRADIJAFRAGMALNO
POTVRDJUJU LAREYEVU

SLIKA 8 .
NA PA RADIOGRAFIJI PLU]A I SRCA SE ISPOD DIJAFRAGME UO^AVA PROMENA KOJA ODGOVARA SUBFRENI^NOM APSCESU

2. Otto DJ.Esophagus. In:Gore MG,Levine MS, Laufer

I. Gastrointestinal radiology,Vol.one. London : WB Saunders Company, 1994:346-59.
3. Daffner RH, Postlethwait RW and Putman CE. Retrotracheal abnormalities in esophageal carcinoma:Prognostic implications. AJR 1978;139:719-23
4. Nguyen HC,Urquhart AC. Zenkers diverticulum.
The Larynogoscope 1997;107(11):1143-6.
5. Ukudar O, Dagli U, Asil M, Yol S, Sasmaz N.
Epiphrenic diverticulum with abnormal manometry:case
report. Turk J Gastroenterol 2004;15(2):108-11.
6. Glatterer MS Jr, Toon RS, Ellstad C et al. Management of blunt and penetrating external esophageal trauma.
J Trauma l985; 25(8):784-92.
7. Peko P, Stojakov D. Povrede jednjaka. U: Jakovi R.
Grudna hirurgija. Beograd: medicinski fakultet, 2004:71120.

25

SLIKA 9.
PROFILNA RADIOGRAFIJA ISTOG PACIJENTA POTVRDJUJE SUBFRENI^NI APSCES

8. Darryl S, Weiman MD, William A et al. Noniatrogenic esophageal trauma. Ann Thoracic Surg 1995; 59:
845-9.
9. Solomonov A, Best LA, Goralnik L,Rubin AE , Yigla
M. Pleural empyema. Unusual presentation of esophageal
perforation. Respiration, 1999;66(4):366-8.
10. Govoni AF,Whalen JP, Kazam E. Hiatal hernia:A
relook. Radiographics 1983;3:612-44
11. Dodi} M. Ultrazvu~na dijagnostika tumorskih promena u plu}ima. Doktorska disertacija. Beograd, 1998.
12. Chen JC, Wilson SE. Diaphragmatic injuries:Recognition and management in sixty-two patients. Am Surg
1991;57(12):811-15.
13. Pazne JH, Yellin AE. Traumatic diaphragmatic hernia. Arch Surg 1982;117:18-24
14. Connel TR, Stephens DH, Carlson HC, et al. Upper
abdominal abscess:A continuing and deadly problem.
AJR 1980;134:759-64.
15. Halvorsen RA, Jones MA,Rice RP et al. Anterior
left subphrenic abscess: Characteristic plain film and CT
appearance. AJR, 1982;139:282-5.
16. Hagelin HF. Lung and pancreatitis. Ann Intern Med
1973;78:789-92.
17. He ZJ, Alho H, Harmonian A, Ahola T, Nordback J.
Extrapancreatic organ manifestations in a moderately severe acute pancreatitis model. Int J Surg Invest 1999; 1
(2):107-11.
18. Templeton PA, Diaconis JN. Critical Care Chest Imaging. In: SE Mirvis and JWR Joung. Imaging in trauma
and critical care. Williams Wilkins Baltimore, Maryland
1992:531-68.
19. Nikoli} S, Markovi} B, Todorovi} K. Rendgen dijagnostika Adultnog Respiratornog Distres Sindroma. Radiol Arch Srb (RAS) l992;1:67-83.
20. Meyer CA, White CS , Sherman KE. Diseases of the
hepatopulmonary axis. Radiographics 2000;20:687-98.
21. Oh Y-W, Kang E-Y, Lee N-J, Suh W-H,Godwin JD.
Thoracic manifestations associated with advanced liver
disease. J Comp Asis Tomo 2000;24(5):699-705.

26

R. Stevi} i sar.

22. Gotway MB, Dotson RH, Dawn SK, Leung JWT ,

Warmock ML. Hypoxemia in patient with end-stage liver
disease. Clinical Pulmonarry Medicine 2005;12(1):61-6.
23. Zilher H. Mendelsons syndrome in coronary care
units. Med Klin 1976;71:1157-62.
24. Marick PE. Aspiration pneumonitis and aspiration
pneumonia. New Eng J Med 2001;344:665-71.
25. Holas MA, DePippo KL, Reding MJ. Aspiration and
relative risk of complication following stroke. Arch
Neurol 1994;51(10):1051-4.
26. Kikuchi R, Watabe N, Konno T, Mishina N, Sekizawa K, Saski H. High incidence of silent aspiration in
elderly patients with community-acquired pneumonia.
Am. J. Respir. Crit. Care Med.1994;150(1):251-3.
27. Teramoto S, Yamamoto H, Yamaguchi Y, Tmoita
T, Ouchi Y. Diffuse aspiration bronchiolitis due to achalasia. Chest 2004;125:349-50.
28. Kahan A, Menkes CJ. Gastrointestinal involvement
in systemic sclerosis. Clin Dermatol 1994;12(2):259-65.
29. Bhala M, Silver RM, Shepard JA, McLoud TC.
Chest CT in patients with scleroderma:prevalence of asymptomatic esophageal dilatation and mediastinal lymphadenopathy. AJR 1993;161(2):269-72.
30. Fraser RG, Pare PJA, Pare PD, Genereux GP. Diagnosis of diseases of the chest. Volume 3, London : WB
Saunders Company, 1990: 450-534.

ACI Vol. LIV