BOSNA I HERCEGOVINA

FEDERACIJA BIH
upanija:
Naziv zdravstvene ustanove:
Opina:

Zavod za zdravstvenu zatitu BiH

Centar za zdravstvenu statistiku i
informatiku
Registri zdravstvene ustanove:

PRIJAVA EERNE BOLESTI

1. Prezime oevo ime i ime:

2. Jedinstveni matini broj:
3. Godina roenja:
4. Spol:
5. Mjesto roenja:
6. Mjesto stalnog boravka:
7. kolska sprema:
8. Zanimanje:
9. Datum utvrivanja eerne bolesti:
10. Tjelesna teina u kg:
11. Tjelesna visina u cm:
12. Podaci o prekidu trudnoe i raanju: broj spontanih pobaaja ___, broj ivoroenih __,
broj mrtvoroenih __, broj ivoroenih s vie od 4 kg teine__.
13. Broj lanova ue porodice:
14. lanovi ue porodice koji su imali/imaju eernu bolest:
Otac__, majka__, brat___, sestra___, baka___, djed___

15.DIABETES MELLITUS (E10 E14):

16. Dijabetes sa manifestacijom na drugim organima:
a)
b)
c)
d)
e)

sa dijabetikom komom
sa ketacidozom bez kome
sa renalnom manifestacijom
sa manifestacijom na oku
sa neurolokom manifestacijom

17. Lijeenje eerne bolesti:

a) Dijetalna ishrana (0)
b) Peroralni antidijabetici (1)
c) Inzulin (2)
18. Druga kronina oboljenja:
19. Glukoza u krvi (SUK), posljednji nalaz:
U __________

f) sa poremeajima periferne cirkulacije

g) sa artropatijom
h) sa multiplim manifestacijama
i) sa nespecifinim manifestacijama
j) dijabetese bez komplikacija

Datum:
Lijenik: