Tinjauan Pustaka IT PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA PEMBEDAHAN ABDOMEN PASIEN PEDIATRIK Oleh Achmad Syaugqi Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis | Anestesiologi Semester V Pembimbing : WW awe Dr. Siti Sugesti, SpAnK Bagian Anestesiotogi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia - RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, Januari 2004Pendahuluan ‘7 Tindakan anestesi pembedahan abdomen pada bayi dan anak-anak merupakan tantangan tersendiri yang memeriukan persiapan dan penanganan yang khusus bagi dokter anestesiologi. Penanganan yang menyeluruh meliputi_patofisiologi penyakitnya, penilaian perioperativ dan pengetahuan dasar dari tujuan operasi dan segala sesuatu yang diperlukan pasien selama tindakan anestesi, Semua hai tersebut harus disatukan dalam perencanaan anestesi yang mencakup pemakaian obat, pemantauan, ketrampilan dan keputusan bertindak yang didasari pengalaman, Pasien pediatrik yang memerlukan pembedahan abdomen bisa neonatus, bayi, balita sampai anak yang berusia 18 tahun. Karena adanya perbedaan anatomi dan fisiologi pasien neonatus dan bayi dibanding pasien yang lebih besar, maka iperiukan pemahaman yang memadai dalam melakukan anestesia pada pasien tersebut. Juga diperlukan pengetahuan mengenai fisiologi yang normal dari sistim gastrointestinal baik pada bayi maupun anak, serta perubahan fisiologi yang bisa menyertai penyakit-penyakit/ kelainan sistim gastrointestinal tersebut. Pembahasan mengenai anestesia pada pembedahan abdomen pasien pediatrik meliputi ‘¢ Fisiologi sistim gastrointestinal © Gejala yang umum dari penvakit gastrointestinal ‘© Penyakit gastrointestinal yng memeriukan pembedahan abdomen termasuk kelainan bawaan dan ‘© Tehnik anestesia pada pembedahan abdomen pasien pediatrik Fisiologi system gastrointestinal ‘7 Fungsi traktus digestivus adalah mengolah, mencema, menyerap zat-zat nutrisi dan membuang zat-zat sisa. Pada bayi aterm fungsi saluran pencernaannya sudah sangat mampu untuk menerima makanan enteral, sedangkan pada bayi premature, bayi dengan ibu Diabetes Melitus, bayi dengan Pertumbuhan Janin Terganggu (PIT ), bayi dengan Sindrom Depresi Pernapasan dan yang asfiksia, saluran pencernaannya sering terganggu.Pada saat lahir pH lambung sedikit asam ( rata-rat pH 6), menunjukan pH cairan amnion. Setelah cairan lambung itu diserap, baru muncul HCI (asam klorid). Walaupun produksi awalnya rendah, asam lambung tersebut meningkat cepat setelah 4—8 jam dan mencapai level dewasa pada 24 ~ 48 jam berikutnya. Banyak studi menunjukkan adanya penurunan produksi HCI antaré hari ke 10 dan hari ke 30 kemudian produksinya naik sampai tingkat dewasa pada umur 3 bulan, Keadaan hipoglikemi sering terjadi pada bayi premature, neonatus dengan ibu DM, bayi PIT, bavi dengan sindrom depresi pernafasan dan bayi dalam keadaan stress Gejala gangguan CNS ( central nervous system) dan sistemik dapat timbul bila kadar glukosa darah bayi premature dibawah 20 mg/dl dan pada bayi aterm 30 mg/dl selama 72 jam pertama, Lebih baik menjaga kadar glukosa darah diatas 40 mg/dl pada neonatus. Karena kondisi ginjal neonatus, pemberian beriebihan cairan dextrose akan menyebabkan diuresis osmotic. Neonatus dalam kondisi stress scharusnya diberikan cairan dextrose 5 % dalam NaCl 0,2 % 4 mi/kg/jam atau Dextrose 10 % dalam air ( D10 w) 2-3 ml/kg jam. Bayi yang menunjukkan gejala hipoglikemi sebaiknya diberikan D1Ow 2 ml/kg bolus diikuti infus D10 0,2 % NaCl untuk memenuhi kebutuhan homeostasisnya. Aspirasi isi lambung terjadi karena muntah dan regurgitasi. Muntah selama anestesi umum sering terjadi saat induksi, perangsangan jalan nafas dan manipulasi tindakan bedah serta saat pengakhiran anestesi. Regurgitasi adalah gerakan pasif isi lambung ke dalam pharing yang disebabkan perbedaan tekanan, jadi bukannya sebuah reflex. Walaupun banyak neonatus yang menunjukkan gangguan menelan dan regurgitasi, adanya reflux gastroesophageal yang persisten diatas umur 6 bulan menunjukkan keadaan patologis yang dapat menyebabkan apnea, batuk berulang, pneumoni, laringospasme dan wheezing. Waktu pengosongan lambung pada neonatus , bayi dan anak berbeda. Sangatlah penting mempertimbangkan setiap komponen isi lambung yang terdiri dari cairan, makanan padat yang tercerna dan padat yang tak tercemna. Pada psien tanpa obstruksi, waktu paruh air putih ( clear water ) adalah antara 10 dan 20 menit. Perjalanan makanan padat yang tercerna tergantung dari tonusitas, pH, densitas kalori dan komposisi kimia. Asam-asam lemak membutuhkan waktu 6 — 7 jam untuk melewati pylorus. Nyeri, cemas, trauma, sepsis dan narkotik menghambat waktu pengosongan lambung,Seluruh proses fisiologis yang merupakan respon terhadap kondisi patologis di abdomen saling terkait. Obstruksi, perdarahan, infeksi, infark/ iskemik akan menyebabkan syok sehigga terjadi gangguan perfusi di usus.( Gambar 1) * {i . ( sock # tem LS \ Gambar 1. Patofisiologi gangguan gastrointestinal, unumnya menyebabkan rendahnya perfusi di usus. Gejala yang umum pada penyakit gastrointestinal '?°* Muntah dan regurgitast Sering dijumpai mulai bayi sampai usia 1 tahun. Regurgitasi kadang disebabkan oleh teknik memberi makan yang keliru, tapi bila menetap harus diwaspadai kemungkinan penyakit gastrointestinal. Muntah pada bayi bisa karena banyak sebab, tapi umumnya kkarena infeksi dan penyakit SSP. Obstruksi mekanis pada traktus digestivus bisa disebabkan Karena lesi kongenital seperti atresi duodenum atau hipertrofi_ pylorus sten Pada bayi, muntah yang menetap bisa mengakibatkan kekurangan cairan dan elextrolit secara progresif, terjadi beberapa perubahan pada cairan ekstraseluler. Terjadi alkalosis metabolic disertai dengan rendahnya konsentrasi klorida dan kalium plasiaa Sebelum melakukan induksi anestesia, volume dan komposisi cairan ekstraseluler harus dikoreksi hingga mendekati normal. Penangguhan makan peroral juga penting,untuk mengobati anak yang muntah. Ini akan mengurangi perangsangan pada sekresi gaster, berarti mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit. Diare Merupakan masalah yang bias terjadi pada bayi. Kekurangan cairan dan elektrolit bervariasi tergantung penyebab diare dan lama penyakitnya, Kandungan elektrolit pada Kehilangan cairan karena diare yang disebabkan infeksi virus ( mis. Rotavirus ) lebih rendah dengan diare vang disebabkan karena infeksi bakteri. Hasil akhir dari diare adalah dehidrasi, bisa hipotonik, isotonic dan hipertonik, tergantung dari beratnya kehilangan elektrolit, Dehidrasi ini disertai dengan asidosis akibat kehilangan kation dan bikarbonat. Hati-hati dengan dehidrasi hipertor terjadi pergeseran cairan di otak yang bisa berakibat komplikasi neurologis yang k arena bisa serius. Dehidrasi hipertonik dan asidosis harus dikoreksi secara bertahap agar tidak terjadi komplikasi Malmutrisi dan gangguan pertumbuhan Bayi dan anak dengan penyakit gastrointestinal akan memberikan gambaran yang bervariasisesuai dengan kekurangan nutrisinya. Penyakit akan mengakibatkan anoreksia yang berakibat intake tidak adekuat atau ada gangguan absorbsi nutrisi pada usus. Bayi dan anak yang sedang tumbuh adalah organisme anabolik yang tidak mudah menyesuaikan dengan kelaparan dan keadaan katabolik. Jadi nutrisi parenteral penting kecuali bila nutrisi yang adekuat bisa diatasi melalui pipa nasogastrik, jejunum atau ke duodenum. Malnutrisi bisa menyebabkan gangguan penyembuhan Juka dan menurunnya daya tahan terhadap infeksi. Perdarahan gastrointestinal Pada bayi dan anak bisa disebabkan banyak hal. Pada neonatus penyebab perdarahan gastrointestinal bagian atas adalah gastroduodenitis, sering karena terapi salisilat Penyebab Iain adalah “stress ulcer” yang bisa berhubungan dengan tingginya keasaman lambung pada hari-hari pertama kehidupan. Keadaan ini jarang ‘memerlukan tindakan pembedahan. Fisura ani sering menyebabkan perdarahan pada anak dibawah 1 tahun dan memerlukan pembedahan. Intususepsi: mengakibatkan perdarahan dan adanya darah di tinja, sering terjadi pada anak dibawah 2 tahun dengan gizi baik.Pada anak yang lebih besar, memuntahkan darah bisa disebabkan karena menelan darah, misalnya Karena epistaksis, tapi bisa juga karena ulkus peptikum, atau jarang sekali karena varises oesophagus. Penyakit Gastrointestinal yang Memerlukan Pembedahan Abdomen ‘75+ Penyakit esophagus Atresia esophagus, Bisa dengan atau tanpa fistula trakeoesophagea. Bila tidak memungkinkan dilakukan anastomosis primer, maka biasanya dilakukan gastrotomi untuk pemberian makanan, Anastomosis ditunda sampai anak berusia 1 tahun, Duplikasi esophagus, Terdapatnya kista duplikasi dari esophagus yang berasal dari posterior mediastinum. Kista yang berhubungan dengan esophagus berisi mukosa gaster yangmengalirkan isinya ke esophagus, mengakibatkan esofagitis dan erosi, bahkan bisa sampai hematemesis. Pengobatannya adalah eksisi bedab. Selama pembedahan abli anestesi harus waspada terhadap retraksi jalan napas karena pembedaham, pantau ventilasinya. Refluks gastroesofagus Banyak bayi rhengalami regurgitasi, mungkin disebabkan oleh jeleknya koordinasi sewaktu menelan dan lemahnya sfingter esophagus bagian bawah. Bila bayi bertambah besar , sfingter ini akan menguat dan regurgitasi berkurang. Bila tidak ‘menguat , terjadilah refluks gastroesophagus yang menetap. Pengobatannya adalah makanan kental dengan frekuensi sering dan posisi setengah duduk setelah makan, Operasinya adalah ~ Nissen's Fundoplication”, yaitu melingkari esophagus bagian bawah dengan fundus dari gaster. Ahli anestesi harus waspada terhadap kemungkinan refluks dan aspirasi saat melakukan induksi anestesia, Sebaiknya dengan induksi cepat dan penekanan crikoid untuk mengamankan jalan napas,Hernia hiatus Yaitu bagian atas gaster masuk kedelam rongga toraks sehingga tampak seperti esophagus yang pendek, Bisa didapat Karena esofagitis atau striktur. Lebih sering, pada anak dengan cerebral Palsy. Gejalanya adalah regurgitasi dan sering mengulang, ‘menelan . Indikasi operasi bila ada bahaya strangulasi dan herniasi gaster. Akhalasia kardia Akhalasia kardia atau kardiospasme pada anak, adalah dilatasi bagian proksimal esophagus dan penyempitan di distalnyaPeristaltik esophagus menghilang dan sfingter esophagus bagian distal tidak bisa relaksasi pada saat menelan. Akibatnya pertumbuhan anak terhambat dan sering ada gangguan paru Karena aspirasi. Pengobatannya adalah myotomi ( Heller's Operation ). Hati-hati pada saat induksi anestesia Karena ada bahaya sisa makanan dan sekresi pada bagian esophagus yang, dilatasi. Dianjurkan induksi cepat setelah persiapan puasa yang cukup. Penyakit Gaster dan Duodenum Volvulus Gaster Gejalanya adalah regurgitasi yang menetap dan muntah , tapi bisa juga berupa distress pernapasan. Pipa nasogastrik tidak masuk . Kadangkadang ada perdarahan gaster. Diagnosis volvulus gaster harus bisa ditegakkan dengan cepat. Operasi harus segera, untuk menghilangkan volvulusnya dan menstabilkan gaster sebelum terjadinya iskemia, Resusitasi cairan sebelum induksi. Sebaiknya induksi cepat atau intubasi sadar. Ruptur Gaster Paling sering terjadi pada periode neonatus dan biasanya iatrogenik, terjadi secara spontan, Predileksinya adalah dekat kurvatura mayor gaster, Gejala klinik adalah lemah, susah makan dan distensi abdomen. Radiologis berupa pneumoperitonium dan tidak adanya gambaran udara di gaster. Pada anestesia umum gas nitrous oksida jangan dipakai karena ada kemungkinan udara bebas di rongga peritoneum,Hipertropik pilorik stenosis Merupakan kelainan bawaan gastrointestinal yang sering terjadi pada bayi. Gejala mulai timbul usia 2-3 minggu, berupa muntah empedu yang sampai proyektil, terjadi sehabis makan, Bayi tampak dehidrasi , ada gerakan peristaltik di kuadran kiri atas serta teraba massa pylorus. Penatalaksanaannya berupa operasi berencana, tidak pemah emergensi. Persiapan operasi yang optimal bisa beberapa hari. Stop makan peroral,pasang pipa nasogastrik dan lakukan pengisapan dengan hati-hati, Ini akan mengurasi sekresi cairan gaster, jadi akan mengurangi Kehilangan elektrolit Umamnya semakin besar defisit, semakin besar peran natrium clorida dalam cairan koreksi. Kadar kalium juga harus dikoreksi. Glukosa juga diberikan selama puasa. Anestesia dimulai denngan preoksigenasi, dilanjutkan dengan pemasangan pipa nasogastrik untuk mengosongkan lambung, Dianjurkan induksi cepat. Ekstubasi pada akhir anestesia bila sudah sadar betul, pada posisi miring, Obstruksi duodenum Bisa Karena blokade intrinsic misalnya atresia atau stenosis duodeni. Gejala awal berupa muntah berwama empedu dengan sedikit atau tanpa distensi abdomen. Malrotasi usus merupakan predisposisi terjadinya volvulus usus. Bayi dengan kondisi ini biasanya dengan distensi abdomen, Kotoran berdarah, peritonitis dan syok hipovolemik, Sebelum dilakukan laparatomi segera, persiapkan dulu resusitasi cairan dan elektrolit. Karena ada bahaya regurgitasi, lakukan induksi cepat atau intubasi sadar. . Penyakit ~ Penyakit Usus Halus Tleus mekonium Suatu kondisi dimana usus halus tersumbat oleh mekonium yang kental padat. Penyakit ini disebabkan sekresi kelenjar usus dengan kekentalan yang abnormal Pengobatan yang sedethana adalah dengan enema gastrografin. Bila gagal perlu dilakukan laparatomi, enterostomi dan irigasi bahkan bila perlu reseksi usus. Pasca bedah masalah yang harus diantisipasi adalah pneumoni, septicemia dan disfungsi usus yang berkepanjangan. Bila perlu lakukan fisioterapi dada dan antibiotik yang adekuat 'Necrotizing enterocolitis pada neonatus Pasien ini sering berhubungan dengan riwayat gawat janin, asfiksia saat kelahiran, sindrom distress pemafasan, apnea karena prematu atau “paten ductus arteriosus” Semua keadaan ini berpotensi untuk menurunkan aliran darah ke daerah mesenterium. Gejala Klinis adalah retensi makanan di gaster, suhu tubuh yang tidak stabil, distensi abdomen, sering buang air besar kadang berdarah Indikasi bedah masih diperdebatkan, tapi umumnya sepakat bahwa perforasi usus yang ditandai dengan pneumoperitonium memerlukan terapi_bedah. Untuk ‘menghindari bahaya regurgitasi dan aspirasi perlu dilakukan intubasi, Intubasi sadar pada prematur dan neonatus berbahaya_ karena_men: intrakranial sehingga bisa terjadi_perdarahan_intrakranial. Sebaiknya pasien ditidurkan dulu sehingga bisa_terjadi_perdarahan_intrakranial, dengan tiopenton dosis rendah atau midazolam dan fentanyl, intubasi difasilitasi dengan relaksanPemeliharaan anestesi tanpa nitrous oksida karena akan memperbesar ~gelembung gas di submukosa dan porta hepatis, bisa dipakai isofluran dan sevoflurane dengan oksigen dan pertahankan saturasi arteri 90 — 95 %. Bila abdomen sudah dibuka, hat-hati terjadi hipotensi , pertahankan tekanan darah dengan menammbah cairan dan inotropik. Pasca bedah bila ventilasi tidak adekuat lanjutkan dengan bantuan ventilasi di NICU ( neonatal intensive care unit ) Intususepsi (invaginasi ) Adalah suatu keadaan dimana satu bagian usus memasuki lumen dari usus yang distaldan_mengakibatkan obstruksi. Usus yang obstruktif bisa iskemik sampai gangrenosa, Karena itu harus segera direposisi. Gejala Klinik adalah sakit perut mendadak , muntah dan adanya darah dan lendir di kotoran , seringkali ada massa berbentuk sosis teraba di abdomen. Anestesi inhalasi dapat juga melepaskan “[tusepsinya dengan mengurangi aktifitas otot polos, relaksasi otot dinding perut dan ‘mengurangi aliran darah splanknikus. Indikasi laparatomi_adalah bila ada peritonitis, obstruksi_, reposisi dengan enema gagal dan intususepsi yang berulang tiga kali, Lakukan induksi anestesia dengan ‘cepat, pemeliharaan sebaiknya tanpa Nitrous oksida OsDefek Besar Dinding Abdomen a Omfaloke! dan Gastraskisis Omfalokel adalah herniasi kongenital dari isi perut didaerah umbilikus. Gastroskisis adalah defek dinding abdomen dan biasanya terletak ‘di sebelah kanan umbilicus yang normal. Bayi dengan defek besar dinding abdomen akan banyak Kehilangan panas dan cairan. Terapi pembedahan masih kontroversi. Sebagian akan rmelakukan operasi penutupan primer terutama pada defek yang kecil, ada juga yang melakukan penutupan defck secara bertahap dengan memakai prostese. Bila direncanakan operasi penutupan primer , pasca bedah harus dilanjutkan dengan pemberian pelumpuh otot non-depolarizing secara kontinyu dan ventilasi mekanis selama 24 ~ 48 jam atau lebih ‘Saat induksi anestesia rehidrasi cairan sudah harus optimal, jalan nafas harus terjamin baik dengan melakukan intubasi sadar atau tehnik induksi cepat karena ada bahaya regurgitasi dan aspirasi, Pemeliharaan sebaiknya tanpa N20, pakai volatile dan relaksan dosis penuh , ventilasi dikontrol dan sesuaikan dengan peninggian tekanan intraa abdomen saat penutupan. Pasca operasi, pipa nasogastrik tetap dipasang dan ventilasi mekanis dilanjutkan di ee Sindrom Prune Belly Terdiri dari defisiensi kongenital otot abdomen, dilatasi traktus urinarius dan “undescended festis”. Kelainan congenital lain yang biasa menyertai adalah malrotasi usus, hipoplasia paru, defek jantung, dislokasi panggul dan “club feet”. Dalam melakukan anestesia yang perlu diwaspadai adalah pasien bisa menderita gagal ginjal, mekanisme batuk terganggu karena tidak adanya otot abdomen serta cenderung, infeksi paru. Atresia laring juga bisa bersamaan dengan kelainan ini. Amankan jalan napas dengan pipa endotrakea karena mudah regurgitasi lambung. Ventilasi dikontrol tanpa pelumpuh otot, jangan pakai obat yang diekskresi melalui ginjal. Penyakit-Penvakit pada Kolon dan Rektum Morbus Hirschprung ‘Adalah suatu kelainan kongenital berupa tidak adanya sel ganglion parasimpatis di daerah colon sigmoid dan rectum, Segmen yang terkena tidak dapat berperistaltiksehingga terjadi obstruksi fungsional disertai dilatasi dan hipertrofi di colon proksimalnya. Diagnosa dapat dibuat pada saat neonatus, bila bayi tidak mengeluarkan mekonium tapi terlambat sampai usia beberapa bulan. Ada riwayat konstipasi kronis, termasuk fisura anal, hipotiroid, insuffisiensi adrenal dan gangguan nutrist serta endokrin fainnya Penatalaksanaa bedahnya adalah colostomy . dilanjutkan dengan koreksi definitive pada usia 1 tahun yaitu prosedur “pull-through” Anomali anorektal Anus imperforata dapat dibagi menurut letak ujung saluran, yaitu letak tinggi ( supralevator) dan letak rendah ( translevator ). Bayi dengan anus imperforata sering lahir prematur. Terapi bedah kasus ini tergantung jenis anomalinya. Jika letak rendah, dilakukan insisi tanpa dilakukan kolostomi. Pada letak tinggi biasanya dilakukan kolostomi dulu, dilanjutkan dengan koreksi definitive pada usia 6-12 bulan, Tehnik pembedahannya adalah PSA ( postero sagittal anorectoplasty), pasien posisi telungkup, batas otot sfingter ani dicari dengan nerve elecrostimulator. Maka anestesi sebaiknya jangan memakai pelumpuh otot dulu, karena mengaburkan kerja nerve ee ee ‘Teknik Anestesi pada Pembedahan Abdomen Pasien Pediatrik *** | ( ALU Sebelum melakukan anestesi pada pasien pediatrik dengan penyakit, perlu dilakukan persiapan sebaik- baiknya agar diperoleh hasil yang maksimal, Gejala umum penyakit “Gidaerah abdomen adalah muntah , diare , Kesuliten makan ‘dan minum yang mengkibatkan dehidrasi, gangguan elektrolit dan asam basa . Semua hal itu harus dikoreksi lebih dulu Orangtua pasien harus diberi penjelasan mengenai anestesi dan jenis pembedahannya zy PUASA aa Untuk operasi elektif, pasien harus puasa. Pasien dengan gangguan penyakit abdomen sering mengalami kelambatan pengosongan lambung Karena paralitik usus dan 10cobstruksi, arena itu harus waspada kemungkinan muntah dan regurgitasi Pemasangan pipa lambung tidak menjamin lambung sudah kosong. Dalam kondisi normal, patokan puasa sebagai berikut ~ Neonatus sampai 12 bulan Fientikan susu formula atau AST mulai 4 jam sebelum operasi Boleh diberikan cairan bening sampai 2 jam sebelum operas. + Setelah usia 1 tahun. ——HariiRan suse formula, susu atau makanan padat mulai 6 jam sebelum operas Boleh diberikan cairan bening sampai 4 jam sebelum operasi. ( ASI bukanlah cairan bening ) PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN LAMBUNG PENUH__**** Walaupun sudah terpasang pipa lambung, ulangi pengosongan lambung, dengan pengisap. Bila waktu memungkinkan beri premedikasi dengan obat yang bisa mengurangi volume dan asiditas isi lambung. Antikolinergik yang paling efektif adalah glikopirolat, dosis 0,01 mg/kgBB im, diberikan sekurangnya 30 menit sebelum induksi, atau atropin sulfa. Cimetidine, suatu H2 antagonis juga dapat diberikan untuk mengurangi Keasaman lambung, dosis 7,5 mg/kgBB diberikan iv/oral 1- 3 jam sebelum induksi Metoclopramide merupakan antiemetik sentral dan melancarkan pengosongan lambung ke usus halus dan meninggikan tonus sfingter esophagus bagian bawah, dosis 0,1 - 0,2 mg/kgBB iv, diberikan 30 menit sebelum induksi. Obat_antikolinergik mempengaruhi kerja metoclopramide , jadi pemberian sebaiknya ditunda sampai saat induksi anestesia, Intubasi sadar dianjurkan pada bayi yang lambungnya penuh , karena refleks untuk menjaga jalan nafas masih tetap ada sampai pada saat intubasi. Bila gagal bayi masih bisa menjaga jalan nafas dan bemnafas spontan. Tetapi harus dipahami, bahwa pada saat intubasi sadar terjadi respon fisiologis yaitu peningggian tekanan intrakranial, yang pada neonatus prematur bisa mengakibatkan perdarahan intrakranial. Pada bayi prematur dalam keadaan stress, maka autoregulasi perdarahan otak terganggu, sehingga peninggian tekanan arterial ( misalnya saat intubasi sadar ) akan langsung dilanjutkan ke pembuluh darah otak yang halus. 1 uPada bayi dengan sakit berat, hipoksia dan bayi premature, intubasi sadar sebaiknya diubah. Induksi engan thiopental dosis rendah , 2-3 mg/kgBB . pelumpuh otot sebaiknya depol, dan lidokain 1 mg/kgBB iv akan mengurangi peninggian tekanan darah vang disebabkan oleh intubasi. Intubasi sadar masih merupakan cara yang paling aman pada keadaan tertentu, misalnya fistula trekeaesofagus, sebaiknya disemprotkan lidokain topikal pada lidah dan gusi terlebih dulu Intubasi sadar tidak banyak dipakai pada anak yang lebih besar, karena sangat tidak nyaman dan cenderung berontak kecuali bila keadaannya sangat buruk dan lemah. Bisa dipakai induksi inhalasi dengan pasien posisi miring pada anak dengan lambung penuh. Sebaiknya dipakai inhalasi yang cepat dan tidak merangsang misainya sevoflurane. Sekarang umumnya pasien pediatrik memakai teknik yang sama dengan dewasa , yzitu induksi cepat dan penekanan cricoid. Suksinilkolin pada pasien dibawah 10 tahun tidak meninggikan tekanan intragastrik, karena itu tidak perlu pemberian pelumpuh otot nondepol dosis kecilterlebih dahulu. Pada pasien yang diduga rehidrasinya masih kurang , induksi sebaiknya dnegan ketamine 3 mg kg/BB iv setelah preoksigenasi, dengan 0.02 mg/kgBB atropine iv dan suksinilkoline 1-2 mg/kgBB dengan cara induksi cepat dan penekanan cricoid Premedikasi Disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Hindari prem anak, Kehadiran orang yang dekat dengan pasien sudah merupakan penenang yang terbaik. Bila sangat gelisah dapat diberikan midazolam oral sampai 0,75 me/kgBB , 30 menit sebelum induksi, atau 0,2-0,3 mg/kgBB intranasal. Rasa pahit midazolam dihilangkan denagn mencampur dengan sirup parasetamol atau jus jeruk. Bisa juga dipakai diazepam 0,25 mg/kgBB per rectal. ~~“ Stropin dapat diberikan prabedah oral atau saat induksi anestesia secara iv. Dosis vagolitik pada saat pemberian suksinilkolin pada bay: usia dibaeah 6 bulan adalah 0,03 mg/kgBB. Atropin tidak rutin diberikan karena menyebabkan muka si secara im pada +—merah , delirium, gelisah dan agitasi setelah anestesia, Pemasangan ‘v line sebaiknya didahului dengan EML4 ( sejenis anestetik local )krim untuk menghindari nyen. 12Induksi dan Pemeliharaan Anestesia Bila infus sudah terpasang sebaiknya dilakukan induksi intravena. Bila sirkulasi baik dapat diberikan thiopental. Bila sirkulasi dan rehidrasi kurang baik sebaiknya dipakai ketamine 1 - 3 mg/kgBB , atau menggunakan‘narkotik seperti fentanyl 2— 3 mg/kgBB dikombinasikan dengan midazolam 0,2 my/keBB. Pemberian pelumpuh otot nondepol sebaiknya atas indikasi saja, terutama pada bayi kecil, karena dengan hiperventilasi sudah menyebabkan apne. Pankuranium tidak dianjurkan karena kerjanya fama dan efek takikardi Pada kasus tertentu seperti hernia diagfragmatica dan obstruksi usus dihindari pemakaian nitrousoksid, sebaiknya dipakai kombinasi oksigen dan zat volatile. _ Bila infus belum terpasang dapat dilakukan induksi inhalasi dengan N20, oksigen dan zat inhalasi yang bekerja cepat dan tidak merangsang ( sevoflurane ) pada posisi miring, Untuk operasi besar intraabdomen pada bayi resiko tinggi, Giovanni dk memakai cara kaudal blok , dengan mempergunakan bupivakain 0,375 % 1 mg/kgBB, arenalin 1/200000 dan Klonidin 1 ugr/kgBB, pasca bedah diberikan parasetamol 30 mg/kgBB dan nalbuphin 200 ugr/kgBB/8 jam, hasilnya cukup baik ~~ Penanganan Nyeri Pasca Bedah qo Tidak benar bahwa neonatus dan anak kecil kurang merasakan nyeri karena dianggap system sarafnya belum berkembang. Juga tidak benar bahwa analgetik yang poten berbahaya bila dipakai pada anak karena ada efek samping dan adiksi. Harus diusahakan mengatasi nyeri pasca bedah Karena anak belum bisa mengutarakan perassannya, ekspresi dari ketidaknyamanannya karena_nyeri adalah _menangis, gelisah, tidak bisa tidur. tidak mau makan, takikardi dan sebagainya. Infiltrasi anestetik lokal Yo Dapat diberikan sepanjang luka operasi sebelum pasien bangun. Dapat dipakai Bupivakain 0,25 % ., cara ini mudah dan aman. 32 Kaudal blok*? Bisa dipakai bupivakain 0,25 %. Untuk blok lumbosakral 0,5 mg /kgBB , untuk thorako lumbar Img/kgBB, untuk blok mid toraks 1.25 mg/kgBB Untuk memperkuat dan memperpanjang efek analgesia bisa dikombinasi dengan clonidin, fentanyl atau morfin. NSAID (non-steroid anti inflammatory drug) °° Pada anak dapat dipakai ibuprofen sirup dan supositotoria, dosis 20 mg/keBB/har Diclofenac supp, dosis sampai 3 mg/kgBB/hari. Ketorolac bisa im,iv dosis 0,5 mg/kgBB , dilanjutkan | mg/kgBB tiap 6 jam, tidak dianjurkan untuk anak usia dibawah 1 tahun, Non Opioid Analgeik — Parasetamol efektif untuk nyeri ringan sampai sedang, Dosis oral 15 mg/kgBB sampai maksimal 60 mg/kgBB dalam 24 jam. Untuk memperkuat efek analgesia dan rmenambah sedasi dapat dikombinasi dengan kodein Opioid v Dapat diberikan dengan cara yang sama dengan orang dewasa. Semakin besar dosis ,semakin besar bahaya depresi napas.” Kodein : untuk’ nyeri ringan sampai sedang. Dapat dikombinasi dengan parasetamol. Dosis oral atau im 0,5 — 1 mg/kgBB / 4 jam, supositoria 1 mg/kgBB /4 jam. Morfin : merupakan analgetik pilihan untuk anak yang dirawat. Dosis oral 200 - 400 megikgBB/4 jam, Dosis scim 100 - 150 mog/kgBB/ 4 jam. Dosis iv 50 ~ 100 5-40 meg/kgBB/jam meg/kgBB dalam 30 menit sebagai loading dose., kem Petidin : dapat diberikan dengan dosis 1 - 1,5 mg/kg kgBB/ 6 jam im Anak yang sensitive terhadap opioid , dosis harus dikurangi sesuai usia. Anak dibawah berat badan 5 kg sebaiknya tidak diberikan opioid kecuali dengan pengawasan ketat 14Kebutuhan Cairan™*4 Sebelum operasi “maximum allowable blood loss estimate” ( MABLE ) sebaiknya di hitung untuk memenubi target hematokrit. Volume cairan pengganti yang diberikan mungkin melebihi volume darah yang hilang asalkan hematokrit tidak lebih 45 - 48 persen, RUMUS PENGGANTIAN DARAH YAN‘ EBV MABLE PRC atau WB 4X %BV (0,85 % bayi baru lahir sampai 0,7 % anak > 1 tahun ) EBV X ( preblood lost Het- Het target / prebloodiost Het EBV X Het target)-(EBV- EBL) X Het prebloodloss 0.7 PRC atau 0,35 WB . EBY :estimated blood volume,.wt : weight, BV: blood volume, PRC spacked red cell HB: whole blood Kebutuhan cairan pemeliharaan adalah 4 mi/kgBB untuk berat 10 kg pertema, ditambah 2 mi/kgBB untuk 10 kg kedua, ditambah 1 ml /kgBB untuk berat diatas 20 kg. Untuk operasi abdomen diperlukan tambahan cairan yang hilang di third space sebanyak 10 mV/kgBB tiap 1 jam operasi. Defisit cairan yang ada prabedah harus dikoreksi. Kulit dan mukosa yng kering menggambarkan defisit 5 %. Perifer dingin, hilangnya elastisitas kulit, bola mata dan fontanel cekung serta oliguria menggambarkan defisit 10 9 dengan hipotensi, tak bereaksi terhadap nyeri menggambarkan defisit 15 %. Kebutuhan volume ceiran untuk koreksi defisit adalah : %edefisit x 10 mVkgBB Pasien gawat Penutup Secara umum, pasien pediatrik memeriukan anestesi yang khusus dan komprehensif , mengingat fisiologinya yang berbeda pada dewasa. Ketrampilan, pengambilan keputusan anestesi serta pengetahuan farmakologi dan patofisiologi kasus bedah pediatrik memegang peranan penting pada penatalaksanaan anestesi pada kasus bedah abdomen pediatrik agar tercapai hasil yang optimal terhadap_pasien Tehnik anestesi yang dipakai harus disesuaikan dengan kasus bedah abdomen dan kondisi Klinis pasien, berdasarkan evaluasi akhir serta persiapan perioperati pasien yang optimal 15Daftar Pustaka 1 Steward DJ, MB. Diseases of the gastrointestinal system. Anestesia and uncommon pediatric diseases : Scond ed.: 1993: 296-315 Cote CJ. Preoperative evaluation of pediatric patients in A Practiceof Anesthesia for Infants and Children.3" ed, 2001; 37-25 . Chuciaro G . single dose caudal anesthesia for mayor intraabdominal operations in high risks infants, Anesthesia Analg.2001: 92: 1439-41 Holl JW. Anesthesia for Abdominal Surgery in paediatric Anesthesia. Gregory GA. 4" ed. 2002;567-84. Kulka PJ. Clonidine Prevents Sevoflurane induced Agitations in Children.,Anesth, Analg. 2001; 93: 93;335-8. 16