Professional Documents
Culture Documents
HiperIHipotireoza PDF
HiperIHipotireoza PDF
SADRAJ
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
UVOD
HIPERTIREOZA
2
3
DEFINICIJA
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
FAKTORI RIZIKA
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
KLINIKA SLIKA
FIZIKALNI PREGLED
PRETRAGE
LIJEENJE
PREVENCIJA
11
DOBRO JE ZNATI
12
HIPOTIREOZA
13
DEFINICIJA
13
KLASIFIKACIJA
13
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
13
FAKTORI RIZIKA
15
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
16
KLINIKA SLIKA
16
FIZIKALNI PREGLED
17
PRETRAGE
17
LIJEENJE
18
19
PREVENCIJA
20
DOBRO JE ZNATI
20
PRILOZI:
21
21
22
KLASIFIKACIJA PREPORUKA
23
LITERATURA
24
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
UVOD
Tiroidna lijezda lui tiroksin (T4) i trijodtironin (T3) koji utiu na nivo bazalnog
metabolizma, neuroloke i srane funkcije. Oboljenja titne lijezde mogu da izazovu
promjene u sekreciji hormona, uveanje lijezde ili obe promjene istovremeno.
Hipotalamus lui tireotropni releasing hormon, koji stimulie oslobaanje
tireostimulirajueg hormona (TSH) iz prednjeg renja hipofize. TSH se otputa u
cirkulaciju i kontrolie stvaranje i oslobaanje T3 i T4, koji, opet, inhibiraju
oslobaanje TSH iz hipofize.
Manju koliinu T3 izluuje titna lijezda, ali se najvei dio stvara dejodinacijom T4 u
perifernim tkivima. I T3 i T4 su u cirkulaciji vezani za proteine nosae (prvenstveno
tiroksin vezujui globulin thyroid binding globulin TBG).
Samo slobodni (nevezani) hormon raspoloiv je tkivima, zbog toga stanje
metabolizma bolje korelira s koncentracijom slobodnog (free), nego sa
koncentracijom ukupnog hormona u plazmi, pa je homeostatska regulacija funkcije
titne lijezde usmjerena prema odravanju normalne koncentracije slobodnog
hormona (FT3 i FT4).
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
HIPERTIREOZA
E 05
Hyperthyreosis
DEFINICIJA
Kliniki manifestan hipertireoidizam, takoe nazvan i tireotoksikoza,
prouzrokovan je djelovanjem povienih vrijednosti hormona titne lijezde ije
poveano luenje moe biti posljedica raznih oboljenja/stanja.
Supkliniki hipertireoidizam karakterie normalan nivo slobodnog T4 i T3 i
nizak nivo TSH. Kliniki simptomi i znaci su odsutni ili nespecifini.
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
UZROCI
KARAKTERISTIKE
Graves - Basedowa
bolest
(Toksina difuzna
struma)
Toksina
multinodularna
struma
(Plummer-ova bolest)
Vie nodusa u lijezdi. Uzrok je hipertireoidizma u 515% sluajeva. Uveanje je esto praeno
dislokacijom traheje.
Toksini adenom
Subakutni tireoiditis
(de Quervain-ov
tireoiditis)
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
Hronini, Hashimotov
(limfocitni) tireoiditis
Postpartalni tireoiditis
Lijekovima izazvani
tiroiditis
- amiodaron
- litijum karbonat
Tireotoksikoza zbog
prekomjerne,
nekontrolisane
primjene tireoidnih
hormona
(Thyreotoxicosis
facticia)
Metastatski tiroidni
karcinom folikularni
hormonski aktivan
Metastaze folikularnog
karcinoma najee u
plua i kosti.
Ovarialni tumor
(Struma ovarii)
Trofoblastni tumor
(hCG -human
chorionic
gonadotropin)
sekretujui
Pituitarni tumor
Lui TSH
FAKTORI RIZIKA
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Netireoidne bolesti sa slinim simptomima:
BOLEST/STANJE
KARAKTERISTIKE
Kardiovaskularne bolesti
Stanja anksioznosti
Maligne bolesti
Gubitak na teini.
Ciroza jetre
Hiperparatireoza
Sprue
Proljevaste stolice.
Miastenia gravis
Miina distrofija
Feohromocitom
Hipokalemijska periodina
paraliza
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
Tromboza kavernoznog sinusa,
meningeom sfenoidnog grebena,
retrobulbarni tumori (npr.
leukemijski depoziti),
granulomatozna bolest,
pseudotumor oka
Uremija, akcelerantna
hipertenzija, hronini
alkoholizam, HOPB, Cushingov
sindrom
Oftalmoplegija.
KLINIKA SLIKA
Nervoza i razdraljivost,
Palpitacije i tahikardija,
Nepodnoenje topline,
Pojaano znojenje,
Gubitak na teini uprkos normalnom ili poveanom apetitu,
Tremor,
Osjeaj pritiska u vratu, suhi kaalj,
Hipermotilitet crijeva i diareja,
Poremeaj menstrualnog ciklusa (oligomenoreja, amenoreja),
Pojava mase na vratu (uveanje titne lijezde),
Egzoftalmus,
Povean arterijski pritisak (sistolni),
Zamor i slabost miia,
Razvoj steriliteta,
Pretibijalni edemi,
Limfadenopatija,
Splenomegalija.
FIZIKALNI PREGLED
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
Palpacija titne lijezde (moe se palpirati dobro definisan nodus ili vie
nodusa ili difuzno uveana titna lijezda),
Auskultacija titne lijezde (izraen vaskularni sum),
Neuroloki pregled (tremor, sigurnost u hodu, vrtoglavica),
Koa (topla, vlana, barunasta),
Nokti mogu biti odvojeni od podloge (Plummerovi nokti),
Kosa je tanka, svilenkasta,
Pregled oiju: periorbitalni edemi, egzoftalmus, oftalmopatija ,
Palpacija limfnih vorova i slezene,
Pretibialni edemi (kod pacijenata sa gravesovom boleu),
Auskultacija srca i plua: tahikardija (fibrilacija pretkomora), sistolni um.
PRETRAGE
Laboratorijske analize - odreivanje FT4 i TSH
Porodini doktor treba da, nakon uzete anamneze i fizikalnog pregleda, odredi
vrijednosti FT4 i TSH.
Mjerenje TSH, koji ima funkcionalnu senzitivnost 0,02
mU/L, poeljno je za rano postavljanje dijagnoze
hipertireoidizma.
Ako su vrijednosti TSH sniene, treba odrediti nivo FT4.
Nivo
preporuke
B
Nivo
preporuke
B
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
O potrebi drugih pretraga odluuje konsultant:
Odreivanje FT3
Ako FT4 nije povien kod pacijenata sa snienim TSH,
potrebno je uraditi FT3.
Nivo
preporuke
B
Tireoidna autoantitijela
Autoantitijela na tireoglobulin (Tg-at) i autoantitijela na tireoidnu peroksidazu
(Anti TPO-at) mogu imati poviene vrijednosti i u Graves-Basedovoj bolesti i u
Hashimotovom tireoiditisu.
Autoantitijela na TSH receptore (TR-at) pozitivna su u Graves-Basedovoj
bolesti. Postoji visok stepen korelacije izmjerenog titra TR-at sa stanjem i
prognozom autoimunog hipertireoidizma.
Ultrazvuni pregled titne lijezde
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
LIJEENJE
CILJ LIJEENJA
Cilj terapije je da se postigne eutireoidno stanje.
MEDIKAMENTNO LIJEENJE
Tireostatici (tiamazol, propiltiouracil) - antitireoidni lijekovi
Koriste se za lijeenje hipertireoidizma, kod pripreme pacijenata za
tireoidektomiju i kao dugotrajna supresivna terapija.
Daju se dok se ne postigne zadovoljavajua remisija. Terapija poinje visokim
dozama (npr. 10-20 mg tiamazola svakih 8 sati ili 100-150 mg propiltiouracila
svakih 8 sati). Kada se postigne eutireoidno stanje, prelazi se na jednu
dnevnu dozu koja predstavlja najmanju koliinu lijeka koja moe kontrolisati
tireotoksikozu.
Funkcija titne lijezde kod pacijenata koji su na terapiji
tireostaticima, prati se kontrolom nivoa FT4 i TSH u serumu i
nivo FT4 je kljuna odrednica pri donoenju odluke o daljoj
terapiji.
Nivo
preporuke
B
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
Leukopenija moe nastati kao posljedica upotrebe antitireoidnih lijekova.
Blaga i prolazna leukopenija se javlja kod 10% takvih pacijenata i nije
indikacija za prekid terapije. Kada je apsolutni broj polimorfonuklearnih
leukocita 1500 u mm treba prekinuti davanje lijekova.
Rutinsko mjerenje leukocita i DKS slui za rano otkrivanje agranulocitoze i
preporuuje se da se radi svake dvije sedmice tokom prva 2 mjeseca, a zatim
mjeseno.
Pacijentu treba dati savjet da u sluaju pojave visoke temperature i bolova u
grlu, tokom uzimanja tireosupresivne terapije, obavezno mora da se javi
porodinom ljekaru radi provjere L i DKS (agranulocitoza).
Terapiju treba prekinuti i kod pojave: agranulocitoze, urtikarije, holestatske
utice, hepatocelularne toksinosti, eksfolijativnog dermatitisa i akutne
artralgije.
Ako postoji alergijska reakcija (koja se manifestuje raom) na propiltiouracil,
pacijent moe koristiti tiamazol.
Nakon uvoenja terapije tireostaticima od strane konsultanta,
tireoidnu funkciju (FT4 i TSH) treba kontrolisati svakih 4-6
sedmica. Uestalost testiranja e se smanjiti na svaka 3
mjeseca kada se postigne eutireoidno stanje i pree na jednu
stardardnu dozu lijeka.
Nivo
preporuke
B
10
RADIOAKTIVNI JOD
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
Nivo
preporuke
B
HIRURKO LIJEENJE
U novije vrijeme preporuuje se totalna tireoidektomija. Pacijent se mora
dovesti u eutireoidno stanje antitireoidnim lijekovima. Sedam do deset dana
pred zakazani termin operacije, u terapiju se uvodi Lugolov rastvor po shemi
koju odreuje konsultant.
Indikacije za hirurko lijeenje hipertireoidizma su: velike strume sa
simptomima kompresije, difuzne strume koje ne reaguju adekvatno na
medikamentnu terapiju, multinodozne strume zbog sumnje na malignu
alteraciju, toksini adenom.
Praenje pacijenta nakon tireoidektomije je
radioaktivnim jodom.
isto
kao
kod
tretmana
PREVENCIJA
Funkcionalno testiranje titne lijezde (skrining) ne preporuuje se kod
asimptomatskih osoba, osim ukoliko su prisutni neki od navedenih faktora
rizika za nastanak hipertireoidizma.
11
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
DOBRO JE ZNATI
12
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
HIPOTIREOZA
E03
Hypothyreosis
DEFINICIJA
Hipotireoza se definie kao nedovoljna koliina bioloki aktivnih hormona na
tkivnom nivou ili nesposobnost tkiva da koristi tireoidne hormone.
KLASIFIKACIJA
Prema vremenu nastanka:
Kongenitalni hipotireoidizam,
Steeni hipotireoidizam.
Prema tkivnoj strukturi (odgovornoj za hipotireoidizam):
Primarni (tireoidna lijezda),
Sekundarni (hipofiza),
Tercijalni (hipotalamus),
Kvaternalni (periferna rezistencija tkiva na hormone).
Prema klinikoj slici:
Kliniki/manifestni,
Subkliniki.
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Hipotireoza je posljedica primarnih poremeaja u titnoj lijezdi u vie od 98%
sluajeva, a samo oko 2% su ostali uzroci, van titne lijezde.
13
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
Primarni hipotireoidizam (> 98%) izostanak T4 i T3
UZROCI
KARAKTERISTIKE
Kongenitalni
hipotireoidizam
(priblino 1:4000
novoroenih)
Tireoidna disgenezija(90%):
- agenezija (30%),
- ektopija (60%).
Tireoidna loa
prazna.
lijezda uveana
(struma).
Steeni
hipotireoidizam
Difuzno uveana
titna lijezda,
palpatorno
bezbolna.
Atrofini tireoiditis
(autoimuni tireoiditis).
titna lijezda
smanjena, jedva
palpabilna.
Primjena J u lijeenju
tireotoksikoza.
Difuzno i/ili
multinodozneo
uveanje titne
lijezde.
Smanjena/atrofina
titna lijezda.
14
Tumori hipotalamusa,
Infekcije (encefalitis),
Sistemske bolesti (sarkoidoza).
titna lijezda je smanjena/atrofina.
FAKTORI RIZIKA
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
Hipotalamusne bolesti:
15
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Kretenizam se javlja kod dojenadi zbog nedostatka tireoidnih hormona. Kod
djece je u poetku teko razlikovati Daunov sindrom od kretenizma. Daunov
sindrom se razlikuje od kretenizma po karakteristinim promjenama na oima
- Brushfieldove takice na arenici, hiperekstenzibilnosti zglobova i normalnoj
grai koe i kose.
Netireoidne bolesti sa slinim simptomima kod odraslih osoba:
BOLEST/STANJE
Hronina bubrena
insuficijencija
Nefrotski sindrom
Teke anemije
KARAKTERISTIKE
Klinika slika slina hipotireoidizmu.
U ovim stanjima mogu da se dobiju niske vrijednosti
ukupnog tiroksina, zbog poremeaja transportnih
proteina za tireoidne hormone.
Provjerava se FT4 i TSH.
Eutireoidna hipotiroksinemija
u tekim hroninim bolestima
Parkinsonova bolest
U poetku, bolesti imaju slinu kliniku sliku.
Alchajmerova bolest
KLINIKA SLIKA
16
Umor,
Bolnost miia, grevi u miiima,
Smanjenje koncentracije,
Oslabljena memorija, mentalno usporavanje,
Nepodnoenje hladnoe,
Opstipacija,
Bradikardija,
Blijeda, suha, hladna koa ,
Hrapav glas,
Neregularni menstrualni ciklusi, sterilitet ,
Hiperlipidemija,
Struma,
Miksedem,
Poveanje tjelesne teine,
Hipotermija,
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
FIZIKALNI PREGLED
PRETRAGE
Glavni pokazatelj ovog stanja je sniena koncentracija hormona titnjae, T3
(<0,75 nmol/L) i T4 (<58 nmol/L) te poviena koncentracija TSH (>5,00 mJ/L).
Laboratorijske analize - odreivanje FT4 i TSH
Nakon detaljno uzete anamneze i obavljenog fizikalnog pregleda, dovoljno je
da porodini ljekar odredi vrijednosti FT4 i TSH.
Dijagnoza primarnog hipotireoidizma postavlja se mjerenjem
nivoa FT4 i TSH.
Nivo
preporuke
B
17
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
dehidrogenaze.
Prema tome, mogu se uraditi: KKS, lipini status, jonogram, kreatinin
fosfokinaza (CPK), AST, ALT, LDH, prolaktin, kao i urea, kreatinin, klirens
kreatinina, urin (radi diferencijalne dijagnoze insuficijencije bubrega i
nefrotskog sindroma).
EKG
Nalaz: bradikardija, QRS-kompleksi niskih amplituda i izravnani ili obrnuti T
talasi.
Navedene laboratorijske pretrage i EKG porodini ljekar moe da uradi prije
upuivanja na vii referalni nivo.
U nadlenosti konsultanta tireologa su sledee pretrage:
Tireoidna autoantitijela
Poviene vrijednosti anti-Tg i antiTPO-at ukazuju na autoimunu bolest
(Morbus Basedow-Graves, thyreoiditis chronica Hashimoto ili atrofini
tireoiditis).
Ultrazvuni pregled titne lijezde
Vizuelizuju se oblik, veliina i ehostruktura. Heteroehogna i/ili hipoehogena
struma se najee vidi u hroninom tireoiditisu.
Aspiraciona citodijagnostika
Punkcija titne lijezde ima poseban znaaj u dijagnostici limfocitne infiltracije
u hroninom Hoshimotovom tireoiditisu
Scintigrafija titne lijezde
Nezaobilazna pretraga kod detekcije postoperativno preostalog tkiva.
LIJEENJE
CILJ LIJEENJA
Cilj lijeenja je da se nivoi hormona dovedu u referentne vrijednosti, tj.
postigne eumetaboliko stanje.
18
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
Levotiroksin
Sintetiki levotiroksin je terapija izbora za hipotireoidizam.
Poetna doza levotiroksina je 50 g kod mlaih osoba. Normalno
metaboliko stanje kod starijih osoba (naroito ako imaju sranu bolest) treba
uspostaviti postepeno, pa je poetna dnevna doza kod njih 25 g.
Lijek se uzima u jednoj dozi, po pravilu prije doruka.
Nadoknadom hormona treba postii da nivo TSH bude
normalan i da se pacijent dobro osjea.
Nivo
preporuke
B
Nivo
preporuke
B
Nivo
preporuke
B
19
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
PREVENCIJA
DOBRO JE ZNATI
Prekomjerna terapija hipotireoidizma moe da prouzrokuje pogoranje angine
pektoris, aritmija, infarkta miokarda i osteoporoze.
20
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
PRILOZI
LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI
HIPERTIREOIDIZMA, A KOJI SU REGISTROVANI U REPUBLICI
SRPSKOJ1:
TIREOSTATICI:
KARAKTERISTIKE
Inhibie sintezu hormona (spreava organifikaciju joda).
Ispoljava tireo (imuno) supresivno dejstvo (inhibie stvaranje
TRat).
Dobri efekti se postiu dnevnim dozama 20-40 mg.
tiamazol
propiltiouracil
21
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
22
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
KLASIFIKACIJA PREPORUKA
Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani
materijali relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i
nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sledeim kriterijumima:
Stepen dokaza:
Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija.
Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).
IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.
IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija.
IIIa: Sistematski pregledi case control studija.
IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija.
IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije.
V: Ekspertska miljenja.
Nivo preporuka:
Nivo
preporuke
Na osnovu
stepena dokaza
Ia i Ib
IV i V
Obrazloenje:
Zahtijeva bar jednu randomiziranu
kontrolisanu studiju kao dio literature koja
obrauje odreeno podruje.
Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i
randomiziranu studiju iz odreenog
podruja.
Preporuka uprkos nedostatku direktno
primjenljivih klinikih studija dobrog
kvaliteta.
23
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
LITERATURA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
24
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
15. Surks MI, Ortiy E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al.
Subclinical Thyroid Disease. Scientific Review and Guidelines for
Diagnosis and Management. JAMA. 2004; 291(2): 228-238.
16. The Association for Clinical Biochemistry, British Thyroid Association,
British Thyroid Foundation. UK Guidelines for the Use of Thyroid Function
Tests. 2006.
17. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Thyroid Disease:
Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2004; 140: 125-127.
18. Woeber KA. Clinical aspects, laboratory investigation, and treatment of
hypothyreoidism and hypothyroidism are reviewed in light of recent
information. Special special circumstances, such as hyperthyreoidism
during pregnancy, Graves ophthalmopathy, iodine-induced
hyperthyroidism, and subclinical hypothyroidism, are also considered.
Arch Intern Med. 2000; 160: 1067-1071.
25
HIPERTIREOZA I HIPOTIREOZA
KLINIKI VODII ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZATITU
Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine,
ali i svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti.
Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim
saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u
Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia". Na nivou primarne
zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine
medicine Republike Srpske.
Kliniki vodi pripremila je konsultantska kua "Bonex inenjering" d.o.o.
Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog sektora (HSEP) projektni
zadatak "Revizija i unapreenje klinikih vodia za primarnu zdravstvenu
2
zatitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke .
Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu
26
Ukoliko:
Prima tireosupresivnu terapiju
Ukoliko postoje:
Lijeen hipertireodizam
Trudnoa
Supsituciona terapija?
Mjerenje nivoa
TSH fT4 fT3
Mjerenje nivoa
TSH
Mjerenje nivoa
TSH i/ili fT4 fT3
Normalan nivo
TSH
STOP
Normalan nivo
TSH
da
NE radi se
fT4 fT3
malo
Mjerenje nivoa
fT4
STOP
ne
TSH
povien/snien
mnogo
Mjerenje nivoa
fT4
Nivo fT4
STOP
visok
nizak
normalan
NE radi se
fT3
Mjerenje nivoa
fT3
STOP
SIMPTOMI I ZNACI
Mjerenje nivoa
TSH
snien
Nivo TSH
Mjerenje nivoa
fT4
normalan
Nivo fT4
povien
(rijetko)
Mjerenje nivoa
fT4
povien
Nivo fT4
povien
Primarni
hipertireoidizam
Sekundarni
hipertireoidizam