Pregledni lanak

Diferencijalna dijagnoza i terapija Hashimotovog tiroiditisa

Aleksandar Aleksi, eljka Aleksi
Zdravstveni centar Zajear, Sluba za nuklearnu medicinu
Kljune rei: Hashimoto tiroiditis, dijagnoza,
diferencijalna dijagnoza, terapija
UVOD
Definicija, incidenca, etiopatogeneza. Prototip
autoimunskog tiroiditisa, limfomatoznu strumu ili
Hashimotov tiroiditis prvi je opisao Hashimoto 1912. U
originalnom izvetaju on opisuje 4 bolesnice sa strumom i
karakteristinim histolokim nalazom difuzne limfocitne
infiltracije, atrofije parenhimskih elija i fibroze sa
eozinofilnim promenama u pojedinim parenhimskim
elijama.
Incidenca se ocenjuje na oko 70 sluajeva na 100.000
stanovnika opte populacije godinje. Prevalenca se
ocenjuje na 3-4% svih stanovnika. Bolest je 4-20 puta
ea u ena i u njih se poremeaj otkriva najee u 4 i 5
deceniji ivota. Bolest je ea u krajevima bogatim
jodom. Smatra se da je ova bolest najei razlog
hipotireoidizma. Porodina agregacija je poznata i
predstavlja jednu od potvrda genetske transmisije obeleja
(jednog ili vie) odgovornog za pojavu ili razvoj oboljenja.
Ova bolest spada u tipine organ specifine autoimunske
bolesti, jer se odlikuje pojavom elijskog autoimuniteta u
titnoj lezdi i pojavom autoantitela prema tiroidnoj
peroksidazi (TPOAb), odnosno tiroidnom mikrozomskom
antigenu (McAb), tireoglobulinu (TgAb) i antitelima
prema TSH receptorima na membrani tireocita (TRAb),
koja mogu biti blokirajua i aktivirajua.
Upadljiva povezanost ove bolesti sa drugim autoimunim

bolestima kao to su diabetes melitus, Addison-ova bolest,

myastenia gravis, lupus erythematodes, perniciozna
anemija, reumatoidni artritis, idiopatska trombocitopenija,
predstavlja dalju potvrdu da je bolest sekundarna posledica
autoimunske
reakcije (1, 2).
Ova bolest predstavlja jednu u trijadi autoimunih tiroidnih
bolesti koja ukljuuje i Graves-ovu bolest i primarnu
tiroidnu atrofiju (hronini limfocitni atrofini tiroiditis) (13).
Hronini limfocitni tiroiditis nastaje kao rezultat
humoralne i celularne autoimune tiroidne disfunkcije i
destrukcije. Hashimoto tiroiditis, kao i ostale organ
specifine endokrinopatije, posledica je specifinog
genetskog defekta u imunoregulaciji. Ovaj defekt se
izraava kvalitativnim i kvantitativnim poremeajem organ
specifinog klona supresorskih (CD8+) T limfocita, a on
omoguava da spontano mutiran klon helper T limfocita
(CD4+) usmeren prema tiroidnom tkivu preivi.
Supresorski T limfociti u normalnim okolnostima
spreavaju razvoj autoreaktivnih klonova T helper
limfocita i time ih spreavaju da reaguju sa
komplementarnim antigenima tiroidee. Poto u ovom
sluaju imamo genski defekt u imunoregulaciji u vezi sa T
supresorskim limfocitima, njihov defekt omoguava
preivljavanje autoreaktivnih T helper limfocita, koji
reaguju sa komplementarnim antigenima na povrini
tiroidne elije uspostavljajui lokalni i lokalizovani elijski
imuni odgovor. Posledica reakcije sa komplementarnim
antigenima je aktivacija B elija, koje stvaraju
odgovarajua autoantitela (4, 5).
Reakcija ne zahteva bilo kakvu antigenu alteraciju ve
samo prisusustvo antigena i ekspresiju HLA DR antigena,
bilo na povrini elije ili posredstvom antigen
prezentujuih elija.
U autoimunom tiroiditisu opisana su antitela prema
mnogobrojnim antigenima, kao i imuni kompleksi i

asocijacije sa limfocitima u antitelo zavisnoj

citotoksinosti (makrofagi i elije ubice). Antitela prema
TPO, TgAb, TRAb mogu biti blokirajua i aktivirajua (1,
5-8).
TgAb pripadaju svim klasama imunoglobulina, ali su to
najee IgG imunoglobulini. Ne fiksiraju komplement i
pokazuju vrsnu (species) specifinost. Mogu se ponekad
nai i u zdravih osoba. Njihov titar je klasino povien u
Hashimoto tiroiditisu, Graves-ovoj bolesti, u subakutnom
tiroiditisu (manji titar) i u nekih tumora takoe u manjem
titru. U Hashimotovom tiroiditisu TgAb se nalaze poviena
u oko 70% pacijenata kao i umereno poveanje
tireoglobulina (1, 9).
TPOAb se lokalizuju imunoflorescencijom na apikalnom
polu folikulskih elija. Ova antitela fiksiraju komplement i
imaju sposobnost indukcije citotoksinih promena.
Histoloke lezije i titarovih antitela pokazuju dobru
korelaciju. Ova antitela se nalaze u vie od 90% pacijenata
sa Hashimotovim tiroiditisom. Mogu se nai i u bolesnika
sa idiopatskim miksedemom, kao i u bolesnika sa Gravesovom boleu, kao i u bolesnika sa nekim tumorima, ali u
niem titru.
Antitela na TSH receptore mogu biti blokirajua i
aktivirajua, te u zavisnosti od njihove prevage moemo
imati sliku hipo ili hipertireoidizma (1).
Genetski aspekti autoimunskog tiroiditisa - postoji vea
incidenca od sluajne pojave auto-imunskog tiroiditisa u
krvnih srodnika. Opisani su homozigotni blizanci od kojih
je jedan imao Graves-ovu bolest a drugi Hashimoto
tiroiditis. Vea od sluajne je i incidenca drugih organ
specifinih autoimunih bolesti udruenih sa autoimunim
tiroidnim bolestima. Osobe sa Hashimotovim tiroiditisom
pokazuju veu uestalost HLA DR5 antigena MHC klase
II. Postoji vea uestalost Graves-ove bolesti u nosilaca
HLA B8 MHC klase I i HLA DR3 MHC klase II. Pacijenti

sa atrofijskim tiroiditisom imaju veu uestalost HLA

DR3. Meutim veina obolelih nema navedeni marker.
Ocenjuje se da je verovatnoa za pojavu bolesti 5 puta
vea u osoba koje imaju neki od HLA markera nego u
osoba koje ih nemaju. To znai da nema specifinog gena
osetljivosti, ali da odgovarajua kombinacija po tipu
poremeaja ravnotee veze moe da uvea rizik za razvoj
imunske disregulacije i pojavu bolesti. Ovo nas navodi na
zakljuak da je pojava ove bolesti poligena i
multifaktorska (11, 12).
Uticaj funkcionog stanja tiroidne lezde na ekspresiju
autoimunskih fenomena - uticaj tiroidnih hormona i TSH
na ekspresiju tiroidnog autoimuniteta ostaje nedovoljno
jasan. Titar TRAb opada kod uvoenja terapije l
tiroksinom i ponovo raste po ukidanju l tiroksina. Takoe
se i titar TPOAb, ponaa na slian nain. Paralelno nalazi
se pozitivna korelacija izmeu nivoa TSH i titra TRAb i
TPOAb. Tiroksin i T3 mogu da deluju neposredno na B
limfocite, koji produkuju antitela prema TSH receptoru.
Dokazi ovakvog delovanja nisu definitivno sakupljeni.
Druga mogunost je da tiroksin modifikuje aktivnost
enzima koji stimuliu sintezu fosfolipida membrane i na taj
nain smanjuje produkciju antigena. Tiroidna lezda sadri
tiroidne receptore, to znai da je i ona sama ciljni organ za
svoje hormone, ime se objanjava modifikacija produkcije
antigena na plazma membrani tirocita. Posle due terapije
tiroidnim hormonima, zabeleeni su sluajevi potpunog
oporavka osoba sa Hashimoto tiroiditisom, u kojih je dolo
do potpune restitucije tiroidne funkcije.
Uloga joda u indukciji hroninog limfocitnog
tiroiditisa - vea uestalost ove bolesti poslednjih decenija
objanjava se bar delom poveanim unosom joda hranom.
Mehanizam kojim jod utie na veu incidencu tiroiditisa
nije jasan, ali je poznato da je Hashimoto tiroiditis osetljiv
na primenu jodnih preparata. Jedno od tumaenja oslanja
se na ovo opaanje i pretpostavlja se da dodatkom joda
latentni tiroiditis samo ubrzava svoj razvoj i demaskira se

(1, 2).
Priroda oteenja tiroidnog tkiva u Hashimoto
tiroiditisu - destrukcija tiroidnih elija (tireocita) je
uobiajena pojava u ovoj bolesti. Mehanizam oteenja
obuhvata tri puta:
Antitela prema konstituentima elijske membrane
mogu da privuku nespecifine prirodne ubice (NK)
elije sa posledinim antitelo zavisnim citotoksinim
oteenjima.
Kompleks Ag-At na elijskoj membrani moe da
aktivira komplement i da dovede do oteenja elije
klasinim zapaljenskim mehanizmom koji koristi
komplement.
Specifino senzibilisani T limfociti reaguju sa
komplementarnim antigenom na povrini elije i
neposredno izazivaju citolizu.
Imunoglobulini sa osobenostima antitela prema TSH
receptoru imaju posebno mesto u patogenezi klinikih
pojava kod ove bolesti. Dominantna klasa ovih antitela ima
blokirajue osobenosti za razliku od TRAb u Graves-ovom
hipertiroidizmu. Hipofunkcija tiroidne lezde u ranijoj fazi
bolesti, kada nije dolo do destrukcije epitela, moe se
pripisati dejstvu blokirajuih antitela. Raznovrsnost
klinike slike (hipo i hipertiroidizam) i mogunost
promene prirode bolesti upravo se pripisuje ovim
imunoglobulinima. Kada se ovakva udruenost prepozna, u
nekim izvetajima se koristi izraz "Hashiotoxicosis".
Patohistoloke promene - u klasinom ispoljavanju lezda
je simetrino uveana 2-4 puta. Uveanje je difuzno i
zahvata oba lobusa, istmus i piramidni lobus. Kapsula
lezde je glatka i ne pokazuje promene. Histoloka slika
odlikuje se zapaljenjskim infiltratima sa podrujima
folikulskih hiperplazija i visokih kolumnarnih elija, uz

razliit, esto i oskudan, sadraj koloida. Folikulske elije

mogu biti rasporeene u vidu masa sa vakuolizovanom
izrazito eozinofilnom citoplazmom i masom eozinofilnih
inkluzija koje odgovaraju mitohondrijama (Askanazy-eve
ili Hurtle-ove elije). Limfocitna infiltracija je obimna,
esto sa stvaranjem germinalnih centara i velikim brojem
plazmocita. U pojedinim varijantama postoji upadljiva
fibroza, tako da se i makroskopski izgled lezde razlikuje
od tvrdih, malih lezda do velikih, sonih struma. U
pojedinim varijantama epitel pokazuje izraenu oksifiliju
skoro svih tirocita. Stepen fibroze je razliit, tako da u
nekim sluajevima fibroza moe biti dominantna dok je
limfocitna infiltracija samo blago naznaena. Ovaj oblik se
izdvaja u posebnu kategoriju fibroznog tiroiditisa. U
atrofinim oblicima lezdani parenhim je jako redukovan.
Razlikovanje fokalnog limfocitnog tiroiditisa od
netoksine tiroidne strume, koja moe pokazivati izvestan
stepen limfocitne infiltracije, nekada je teko.

KLINIKA SLIKA
Struma je najistaknutija klinika karakteristika Hashimotovog
tiroiditisa (HT), obino raste postepeno, ali u izvesnim sluajevima
moe imati i brzi rast, kada je praena bolom i osetljivou i moe
liiti na subakutni tiroiditis. Struma je obino umerene veliine,
vrste konzistencije i pokretna pri gutanju. Povrina joj je glatka ili
neravna, ali nema jasno definisanih nodusa. Oba lobusa su uveana.
Moe biti prisutno i uveanje regionalnih limfnih vorova ali nije
esto. Struma sa vremenom ili ostaje iste veliine ili se postepeno
poveava ako se ne lei. Kliniki znaci se obino razvijaju tokom
nekoliko godina kod pacijenata koji su eutireoidni pri prvom
pregledu (1-4).
Pacijent zapaa zadebljanje u prednjoj loi vrata ili ima nelagodnost
kod gutanja ili okretanja glave. esto je pacijent bez simptoma, a
struma se otkriva sluajno. este su tegobe po tipu malaksalosti i
zamorljivosti i veina tih tegoba lii na pojave u hipotireoidizmu.
Ree su manifestacije sline u pojavama u hipertireoidizmu kada je u
pitanju koegzistencija oba stanja. Kliniki simptomi i znaci
hipotireoze kod HT isti su kao i kod drugih uzroka hipotireoidizma i
obuhvataju suvu kou, nepodnoenje hladnoe, promuklost,

dobijanje u teini, zatvor, smanjeno znojenje, parestezije, gubitak

kose, slabost i zamor, usporenost, grubu kou i kosu, hladnu kou,
periorbitalne otoke, bradikardiju.
Zbog udruene pojave autoimunih oboljenja razliitih organa i
sistema, klinika slika u HT moe biti izmenjena nekim znacima koji
potiu od koegzistentnog stanja (perniciozne anemije, Adisonove
bolesti, dijabetesa melitusa, reumatoidnog artritisa).

DIJAGNOZA
Imajui u vidu sve veu uestalost HT i prirodnu istoriju neleenog
oboljenja, moe se rei da difuzna struma u odrasle osobe izvan
endemskog podruja skoro obavezno znai HT.
Dijagnoza HT se potvruje nalazom antitiroidnih antitela u serumu
obino u visokom titru. Antimikrozomska (TPOAb) peroksidazna
antitela se ee otkrivaju i u viem titru nego TgAb. Skoro svi
pacijenti pokazuju poviene titre TgAb ili TPOAb, ili oba. Kod
adolescenata, meutim, prisustvo niskih titara antitela ne mora
iskljuiti dijagnozu HT. U ovom sluaju je potrebna aspiraciona
biopsija radi potvrde dijagnoze. (3, 4, 12-14).
Nalaz autoantitela nije iskljuivo vezan za tiroiditis, jer se ona mogu
nai i u mnogim drugim tiroidnim oboljenjima, pa ak i u zdravih
osoba, te se moe rei da nema specifinog laboratorijskog testa za
dokaz HT. Opisani su ak sluajevi histoloki dokazanog HT u kojih
je titar autoantitela bio nizak ili potpuno negativan. U kasnijem toku
bolesti, u atrofijskoj fazi kada je kliniki prisutan hipotireoidizam,
titar autoantitela opada i ona se mogu sasvim izgubiti. U sluaju
koegzistencije HT i Graves-ove bolesti mogu se nai i antitela prema
TSH receptoru, i to, ako dominira slika hipertiroidizma, dominantan
je TRAb, dok je u domina-ntnom tiroiditisu tipa Hashimoto preteno
povien TBII (imunoglobulin koji blokira vezivanje TSH, TSH
binding, inhibitory immunoglobuline (10, 11).
Ostali nespecifini labaratorijski nalazi ukljuuju brzinu
sedimentacije, koja je obino poveana (ali nikada kao u subakutnom
tiroiditisu), porast gama globulinske frakcije i fibrinogena u plazmi
kao dokaza hroninog zapaljenskog procesa.
Nivo tiroidnih hormona i TSH zavisi od stadijuma bolesti. U prvim
fazama bolesti postoji povien TSH i normalne koncentracije T4 i
T3, kada je i test fiksacije radio joda obino povien. U poetku,
kada je struma vea, obino se nalazi porast obima fiksacije u ranom
periodu, do tri sata po davanju markera. Zbog ozleda tiroidnog
epitela, preuzi-manje joda nije praeno daljim matabolikim
stadijumima tako da on naputa lezdu bre nego normalno. Obim

fiksacije nakon 24 h je obino nii od normalnih vrednosti. U

kasnijim fazama bolesti (atrofijsaka faza) obim fiksacije opada, tako
da u hipotireoidnoj fazi pokazuje vrednosti kao u hipotireoidizmu
bilo kog porekla. U poetnim fazama bolesti pacijent je
eumetabolian, ukazujui na to da je odgovor lezde na TSH
adekvatan i kompenzuje abnormalnosti u biosintezi tiroidnih
hormona uzrokovanih oboljenjem. S vremenom, sposobnost tiroidee
da odgovori na TSH se smanjuje a nivo T4 i fiksacija radiojoda
progresivno padaju. U fazi smanjene tiroidne rezerve ili subklinike
hipotireoze TSH je jako povien a T3 normalan. Konano, i T3 se
smanjuje ispod normalnih vrednosti i javljaju se znaci hipotireoze (3,
4, 5).
Scintigrafski nalaz u poetku oboljenja pokazuje uveanje lezde sa
relativno ravnomernim vezivanjem. U kasnijim fazama zapaa se
karakteristina neujednaena raspodela markera u parenhimu, koja
daje mrljast izgled, sa poljima normalnog i oslabljenog vezivanja.
Kada se razvije atrofija parenhima, vezivanje markera postaje sve
slabije (6-9).
Ultrazvuni nalaz otkriva postojanje strume bez posebnih
karakteristika u krvotoku lezde. Upadljiva nodularnost nije
karakteristika HT i, ako se nae takav nalaz treba misliti na
degeneraciju proste strume ili druge razloge za pojavu nodusa (1013).
Aspiraciona biopsija nema vie veliki znaaj u dijagnozi, sem u
sluajevima HT kod adolescenata kod kojih titar autoantitela moe
biti nizak (14).
Vrednost biopsije tankom iglom razliito je ocenjena u pojedinim
serijama, postoje izvetaji da je od izuzetnog znaaja, ali i oni koji
istiu da je neupotrebljiva za dijagnozu HT. Za sada nema
definitivnog stava o vrednosti ovog postupka .
Otvorena biopsija lezde se retko primenjuje, sem u sluajevima
sumnje na malignitet. Ako se kao kriterijum uzme povien titar
TPOAb, HT se moe utvrditi u vie od 30% bolesnika sa nodusom u
tiroidnoj lezdi. Ukoliko se prilikom aspiracione biopsije tankom
iglom nae vea koliina Hurthle-ovih elija, diferencijalna
dijagnoza prema neoplazmi postaje ozbiljan problem i mora se reiti
nalazom biopsije (12, 13).

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Razlikovanje HT od difuzne netoksine strume je kliniki esto
teko, mada je struma kod difuzne netoksine strume meka nego
kod HT. Kod adolescenata je ak i tee razlikovati ova dva stanja jer,

kao to je ve reeno, HT u ovom uzrastu ne mora biti praen

visokim titrima antitireoidnih antitela. U tom sluaju bi bilo
neophodno utvrditi dijagnozu aspiracionom biopsijom.
Netoksinu multinodoznu strumu od HT razlikuje prisustvo dobro
definisanih nodusa.
Kada se radi o differencijalnoj dijagnozi (DDG) HT i tiroidnog
karcinoma, ona se ponekad moe postaviti i kliniki. Struma koja je
sedite tiroidnog karcinoma, obino je nodozna, tvrda i moe biti
fiksirana za okolne strukture. Kompresija nervusa rekurensa sa
sledstvenom promuklou je praktino patognomonina za tiroidni
karcinom (TK). Podatak o skoranjem poveanju strume je ei kod
TK nego kod HT. Uveanje regionalnih limfnih vorova je
uobiajeno za TK, a neuobiajeno kod HT. Konano kod TK
scintigrafija tiroidee moe otkriti izolovana nefunkcionalna polja,
dok je kod HT aktivnost obino prisutna u celoj lezdi.
DDG prema difuznoj netoksinoj strumi olakana je odsustvom ili
niskim titrom TPOAb, u ovom obliku strume (1-6).

POSEBNI ASPEKTI
Hashimoto tiroiditis i tiroidni karcinom. Mada neke studije ukazuju
na poveanu prevalencu tiroidnog karcinoma kod pacijenata sa HT,
druga istraivanja ne pokazuju ovu udruenost. Prisustvo
koegzistentnog HT je ak povoljan prognostiki inilac kod
pacijenata sa papilarnim karcinomom .
HT je glavni faktor rizika za tiroidni limfom (5-10).
Jedna od hipoteza je da maligna neoplazma dolazi od proliferativnog
epitela pod dejstvom TSH, a, kao to je ranije reeno, jedna od
histopatolokih osobenosti HT jeste hiperplazija tireocita. Neki
autori opisuju prelazne zone proliferiueg epitela izmeu podruja
HT i nesumnjivo neoplastinog tkiva. Zbog toga postoji i decidirano
stanovite da je HT premaligno stanje.
Koegzistencija karcinoma tiroidne lezde i HT u literaturi kree se
manje od 1-23% u zavisnosti od grupa ispitanika terapijskih
postupaka i dijagnoznih procedura. Zanimljivo je da skoro nema
razlike u incidenci malignoma i HT u osoba sa i bez anamneze i
radijacije vrata.

TERAPIJA

Kod mnogih pacijenata nije potrebno leenje, jer je struma mala a

bolest asimptomatska. Kod ostalih leenje tiroidnim hormonima je
usmereno ka smanjenju strume ili otklanjanju hipotireoze ili oboje.
Pune doze tiroidnih hormona trebalo bi dati kada se razvije
hipotireoza ili kada se dokae subklinika hipotireoza (1-5).
Terapija se sprovodi l-tiroksinom u poetnoj dozi 75-100 mcg
dnevno. Kod starijih pacijenata inicijalna doza bi trebalo da bude
manja od 50 mcg dnevno, jer postoji mali rizik za precipitaciju
angine, aritmije ili srane slabosti, a ukoliko se zna da pacijent ima
isheminu bolest srca ili aritmije, poetna doza bi trebnalo da bude
25 mcg dnevno, peroralno jednokratno. Poboljanje hipotireoze
(srane frekfence i diureze) deava se unutar jedne do dve nedelje, a
odgovarajue vreme za prvu kontrolu je 4-6 nedelja. Pre toga ne bi
trebalo poveavati dozu, jer za ovo vreme pojedinana oralna doza
postaje potpuno delotvorna. Najvei broj simptoma i znaka
hipotireoze nestaje unutar jednog do dva meseca, mada neke
neurofizioloke i biohemijske abnormalnosti mogu zaostajati i 4-6
meseci. Procena adekvatnosti doze bazira se na klinikom odgovoru
i koncentraciji TSH, a vri se obino u estomesenim intervalima.
Cilj leenja je da se postigne dobro stanje i normalizuje
koncentracija TSH (0.3-3 mU/L). Nedovoljna doza moe biti
udruena sa hiperholesteronemijom a prekomerna doza sa
smanjenom gustinom kosti. Meutim, nema dokaza poveanog
rizika od ishemine KVS bolesti kod pacijenata leenih nedovoljnim
dozama ili uestalijim prelomima kod onih koji dobijaju vee doze
od potrebnih. Prema tome, poto su ovi rizici u velikoj meri
hipotetiki, dozu ne bi trebalo menjati samo zbog toga to pacijent
ima lako abnormalnu serumsku koncentraciju TSH u trenutku
kontrolnog pregleda.
Neto nie doze su obino potrebne kod starijih, jer imaju sporiji
klirens T4. Trudnice i gojazni pacijen-ti mogu zahtevati vee doze.
Pacijenti sa intestinalnim poremeajima i oni koji uzimaju razne
lekove koji vezuju T4 u GIT-u takoe mogu zahtevati vee doze
zbog smanjene apsorpcije, a takoe i mlai pacijenti i oni koji
uzimaju fenitoin, karbamazepin, rifampicin, jer oni ubrzavaju
klirens.
Pacijenti koji ne mogu uzimati T4 oralno, zbog bolesti ili operacije,
ne moraju ga uzimati 5-7 dana. Ukoliko je oralno uzimanje lekova
potpuno nemogue, trebalo bi I.V. dati 50-75% uobiajene doze T4
dnevno (4-8).
Postoje dva osnovna gledita u terapiji HT. Prvo zauzima stav
obavezne hirurke intervencije irokog obima zbog poveanog rizika
od razvoja maligniteta u HT. Drugo gledite je takvo da se u njemu
smatra da rizik od maligniteta nije u toj meri povean, da bi se
preduzela hiruka intervencija, te da je dovoljna supstituciona

terapija i redovno praenje pacijenta. Postoje izvetaji koji

podravaju stanovite da kod malih struma koje su asimpto-matske
nije potrebna nikakva terapija, mada je ovakvo gledite preteran
liberalizam. Po iskustvu autora, uvoenje terapije tiroksinom dovodi
do ublaavanja zapaljenskih i imunolokih manifestacija, to se
kliniki ogleda razmekanjem lezde. Suprotno, ako se terapija ne
uvede, dolazi do poveanja strume sa kasnijom atrofijom i razvojem
hipotireoidizma. Ukoliko je struma izraenija, sa prateim
kompresivnim sindromom, supstitucija je jo opravdanija, kada se
preporuuje da nivo TSH bude suprimovan do bazalnih vrednosti
(13).
Primena 150-200mcg L-tiroksina dnevno obino je dovoljna da se
postigne eljeni efekat. Lek se daje peroralno u jednoj dozi, pri emu
se mora voditi rauna o dozi u starijih osoba i sranih bolesnika (4).
Ukoliko postoji sumnja na koegzistencionalni adrenalitis,
supstitucija tiroksinom se ne sme zapoeti pre postavljanja dijagnoze
Addison-ove bolesti i adekvatne supstitucije steroidima.
U sluaju istovremenog postojanja hipertiroidizma (Hashitoxicosis)
prvenstveno se lei hipertireoidizam. Strumektomija i primena
radioaktivnog joda u ovim sluajevima znatno je ee praena
hipotireoidizmom.
U osnovi ukoliko postoji solitarni nodus sa sumnjivim ili suspektnim
nalazom citologije ili uz nesposobnost regresije kod supresije TSH,
kao i u koliko postoji i neki faktor rizika kao to je iradijacija vrata
razlozi za operaciju su opravdaniji. Operacija izbora je lobektomija
sa ouvanjem paratireoidnih lezda in situ ili autotransplantacijom u
sternokleidomastoidni mii. Ako se ex tempore dokae malignitet
pristupa se totalnoj tireoidektomiji, a ako se ne dokae malignitet, a
postoji visok stepen sumnje moe se prvobitna parcijalna resekcija
upotpuniti naknadnim operativnim zahvatom ukoliko definitivni
preparati pokau malignu prirodu (10-13).

ZAKLJUAK
Hronini limfocitni tiroiditis (autoimuni tiroiditis, Hashimoto
tiroiditis) je relativno esta bolest koja ee pogaa ene i koja je
najei uzrok hipotireoze sa strumom u podrujima sa dovoljnom
snabdevenou jodom. Primetan je porast incidence ovog oboljenja.
Oboljenje u prvim fazama pojave i razvoja ne mora menjati tiroidni
status, ali uobiajeni tok je da tokom godina dolazi do hipotiroidnog
stanja. Opisani su i sluajevi pojave manifestacija Graves-ove bolesti
(hipertireoza, endokrina oftalmopatija). Oboljenje po razvoju
hipotiroidnog stanja zahteva doivotnu supstitucionu terapiju

tiroksinom.
Literaturni podaci u pogledu uestalosti HT i TK su kontraverzni, a
objavljene incidence su od vrlo niskih (manje od 1%) do relativno
visokih (23%). S obzirom na ovakvu mogunost, kliniar mora biti
oprezan u praenju pacijenata sa HT u smislu ranog otkrivanja bilo
kakvih znakova koji bi ukazali na tiroidnu neoplaziju.

LITERATURA
1. Manojlovi Dragoljub, Bogi M., Bokovi D.,Bulaji M.,
olovi M., orevi P. i ost. Bolesti lezda sa unutranjim
luenjem. U: Interna medicina. Bjeleti D. Ed. 1140-1158.
Zavod za udbenike i nastavna sredstva Beograd, Beograd
1998.
2. Phelix P.Baxter J.and Frohman L.A. The thyroid. In
Endocrinology and metabolism. Graw M.C. Ed.435553.1995.
3. Trbojevi B.Tiroidna lezda. ip tampa Beograd, 1994.
4. Wilson J.D.and Foster D.W. The tyroid gland. In Williams
Textbook of Endocrinology. Saunders Ed. 350-487.
Philadelphia 1992.
5. Clark O, Greenspan FS, Dunphy JE: Hashimoto-s thyroiditis
and thyroid cancer: indication for operation. Am J Surg
1980;140:65.
6. De Groot Lj, Hoye K, Refetoff S: Serum antigenes and
antybodies in the diagnosis of thyroid cancer. J Clin Endocrin
Metab 1980;45:1220.
7. De Groot Lj, Quintans J: The causes of autoimune thyroid
disease. Endocrin Rev 1989;10:537.
8. Dong RP, Kimura A, Ohkubo R, et al:HLA-A and DPBI loci
confer susceptibility to Graves disease. Hum Immunol.
1992;35:165.
9. Doniach D, Bottazzo GF, Russel RCG: Goitrous autoimmune
thyroiditis (Hashimoto desease). Clin Endocrinol Metab

1979;8:63.
10. Drexhage HA, Bottazzo GF, Bitemsky C:Thyroid growth
blocking antibodies in primary mixoedema. Nature
1981;289:594.
11. Flynn SD, Hishiyama RH, Bigos ST: Autoimmune thyroid
disease: immunological, pathological an clinical aspects. Crit
Rev Clin Lab Sci 1988;26:43.
12. Hamburger JI: The various presentations of thyroiditis:
Diagnostic considerations. Ann Intern Med 1986;104:219.
13. Pagi A, Caccavo D, Ferri GM, Prima Ma, Amoroso A:
Anticardiolipin antibodies in autoimmune thyroid disease.
Clin Endocrinol 1994;40:329.
14. Riddervold F: Natural course of inermittent chronic
autoimmune thyroiditis. Acta Endocrinol 1983;102:46.

Adresa autora:
Aleksandar Aleksi,
Nikole Paia 83A II/2, 19000 Zajear,
Telefon: 019-421-609, 064-2329568
E-mail lukaal@ptt.yu
Rad primljen 27. 05. 2004.
Rad prihvaen 02. 06. 2004.
Elektronska verzija objavljena 05. 08. 2004.