Psicologia Conductual, Vol. 3, N° 2, 1995, pp. 173-182 LA PSICOLOGIA PREVENTIVA: SU VALIDEZ Y EFICACIA EN EL CONTEXTO DE LA PSICOLOGIA CONDUCTUAL Laura Hernandez-Guzman ' y Juan José Sanchez-Sosa Universidad Nacional Autonoma de México Resumen La psicologia preventiva se ha desarrollado a partir de dos fuentes principales: a) la investigacién sobre factores de riesgo y protectores, que valida los cambios que recomienda, y b) la evaluacion de las intervenciones preventivas. La validacion funcional podria complementar a la validacién social en la que suele basarse la psi- cologia conductual, y en acasiones tomar preeminencia sobre aquélla. Asimismo, se sugiere que la psicologia conductual, a su vez, por medio de los métodos que utiliza para promover el cambio de la conducta con base en el andlisis conductual de factores de riesgo, es una alternativa mas eficaz que las estrategias informativas a las que comunmente se recurre en las intervenciones preventivas Pavasras Clave: Psicologia preventiva, psicologia conductual Abstract Preventive psychology has evolved based on two main sources: a) research on risk and protective factors, providing functional validation for recommended beha- Vioral changes, and b) the evaluation of preventive interventions. Behavioral psy- chology ussually resorts to social validation, which could be complemented by functional validation and sometimes even take preeminence over this last one. It is. also suggested that behavioral methods, to promote behavior change on the basis of behavioral risk factor analysis, are more effective than informational strategies commonly used by preventive psychology Key woros: Preventive psychology, behavioral psychology Introduccion Se ha definido la prevencién no sélo en términos de reduccién de la inci- dencia de patologfa fisica y psicoldgica, sino de la promocién del bienestar ge- * Correspondencia: Dra. Laura Hernandez-Guzman, Apartado Postal 22-211, 14001 México D F. (Mexico) El presente trabajo se realizé con el apoyo de la subvencién 4678-h9406 del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologia de México,174 HERNANDEZ-GUZMAN Y SANCHEZ-SOSA neral, entendido éste como competencia, salud y eficacia personales (Cowen, 1980). Esta concepcion de prevencién conlleva la promocidn y/o mantenimiento de estilos de vida y formas de interaccién familiar y social eficaces en individuos sanos. Desde esta perspectiva, prevencién significa no sélo evitar que se den las condi- ciones asociadas con la ocurrencia futura de problemas, sino preservar el bienestar general. Originalmente, fue el campo de la salud publica el que propuso un modelo para ubicar la prevencién dentro del proceso de ruptura del equilibrio de la salud, definiéndola como el evitar problemas de salud en la poblacién. De acuerdo con este concepto, nuestro organismo se encuentra luchando constantemente por con- trarrestar una serie de fuerzas que tienden a romper el equilibrio de la salud Cuando lo consiguen se desarrolla la enfermedad. Es por eso que no podemos pen- sar en la salud como un estado, sino como un proceso a lo largo del desarrollo per- sonal en el que constantemente se estan alterando las condiciones que favorecen o evitan que se rompa ese equilibrio. Las condiciones e influencias externas que afectan al organismo humano y a su desarrollo se conocen como factores ambientales. Estos factores ambientales no slo se refieren a aspectos fisicos, sino también sociales (Leavell y Clark, 1969) Existen, ademés, otras condiciones que contribuyen al proceso y que aporta la persona. Algunas de esas condiciones son la edad, el sexo y ciertas predispo- siciones. Otras como sus habitos, estilos de vida y costumbres son el producto de su interaccién con el ambiente, que incorpora a lo largo de su historia per- sonal y las trae consigo cuando se enfrenta a situaciones nuevas. Ocurren bajo la influencia de caracteristicas genéticas y factores ambientales en constante in- teraccién (Gollin, 1983; Plomin, DeFries y Fulker, 1988). La ampliacién de esta concepcién a la salud mental dio origen a la prevencién en salud mental (Ca- plan, 1964) y, posteriormente, a la psicologia preventiva (Felner, Jason, Morit- sugu y Farber, 1983). Factores de riesgo y factores protectores Se ha sefalado a las condiciones ambientales y personales que, de alguna ma- nera, anuncian disfuncién psicoldgica, como factores de riesgo. En este sentido, riesgo es el peligro de que ocurra algin suceso que atente contra la integridad ft- sica y/o psicolégica de una persona, representa el peligro de romper el equiliprio de la salud. Contrastando con los factores de riesgo se encuentran los factores que predicen el bienestar personal y familiar y se conocen como factores protectores Representan los estilos de vida sanos y, a su vez, las alternativas de intervencién cuando se detectan factores de riesgo. La investigacién psicolgica ha logrado identificar factores de riesgo y protectores que influyen sobre el desarrollo psicolo- gico de la persona (Coie et al., 1993). Los factores de riesgo y protectores interactuan, neutralizandose mutuamente En general, los datos de investigacién apuntan hacia varios factores de riesgo aso- ciados con diversas formas de disfuncién. Asimismo, un factor de riesgo rara vez se asocia directamente con una disfuncion en particular. Es por ello que su sola pre-La psicologia preventiva 175 sencia no anuncia necesariamente una disfuncién futura. Esto explica por qué no todo el que se ha expuesto a determinados factores de riesgo mostrard signos de deterioro. Cada individuo se habra expuesto a diferentes combinaciones de facto- res de riesgo y protectores a lo largo de su desarrollo personal. En algunos casos, se daran las combinaciones necesarias para romper el equilibrio de la salud psicold- gica, en otros no Jacob (1987) integra los conceptos de la teoria general de sistemas en la pers- pectiva del desarrollo individual y familiar. De acuerdo con esto, los factores de riesgo y protectores tienen efectos cada vez mas notorios con el paso del tiempo y, al interactuar con transiciones vitales, podrian facilitar situaciones de crisis y la apa- ricidn de factores de riesgo adicionales. En la medida en que la familia y el indivi- duo aprendan a afrontar eficazmente las situaciones criticas propias de esos cam- bios y de las transiciones vitales, podran hacerlo con otras en el futuro (Caplan, 1961). Pero si no adquieren las habilidades necesarias para afrontarlas eficazmente, correran el peligro de ver exacerbados sus problemas bajo el impacto de crisis futu- ras (Slaikeu, 1990), acentudndose atin més el efecto deteriorante de los factores de riesgo. Una de las aportaciones mas importantes de {a integracion del enfoque sis- témico y la perspectiva del desarrollo humano es la posibilidad de ubicar las in- tervenciones preventivas en un contexto temporal, proporcionado por la pers- pectiva del desarrollo, y multicausal, dado por el enfoque de sistemas. A pesar de que se reconoce que tanto los factores de riesgo como los protectores provienen del individuo mismo, del ambiente e interaccion familiares, de las ex- periencias escolares y del grupo social mas amplio, es posible tomar como refe- rencia el ciclo vital para trazar la influencia de muchos de los trastornos psicol gicos y ubicar con precisién el alcance de los esfuerzos preventivos. Partiendo del nacimiento hasta la muerte, es posible localizar los sistemas predominantes en las distintas etapas de la vida familiar y los momentos de transicion que puedan repercutir en crisis. A guisa de ejemplo, se presentan a continuacién ‘transiciones tipicas que, de acuerdo con Slaikeu (1990), podrfan culminar en cri- sis. En este caso, se presentan dos fases del ciclo vital, la infancia y la adoles- cencia, asi como el o los sistemas predominantes en cada corte temporal y los factores de riesgo asociados. Infancia temprana TRANSICIONES: Establecimiento del vinculo materno-infantil Adquisicion de habilidades motoras Apaticin del lenguaje ‘SISTEMA PREDOMINANTE:! Sistema familiar176 HERNANDEZ-GUZMAN Y SANCHEZ-SOSA. FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS: Madre que desatiende las necesidades del nifto Problemas en la alimentacion Enfermedades Rechazo por parte de la madre Ambiente poco predecible, ausencia de habitos Escasa estimulacion verbal y afectiva Adolescencia “TRANSICIONES: Cambios corporales Cambios emocionales Propension a la independencia Inicio de relaciones de pareja ‘SISTEMAS PREDOMINANTES: Sistema de compafieros y amigos Sistema familiar Sistema escolar FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS Baja autoestima Presion de grupo hacia el uso de alcohol y drogas Embarazo no deseado Ruptura con la pareja Carencia de habilidades sociales Rechazo por parte del grupo de companeros Conflictos con los padres Rigidez farniliar respecto a la independencia del adolescente Abuso de drogas y alcohol por parte de los padres Bajo rendimiento escolar Conflictos con profesores De la misma manera, habra transiciones, sistemas predominantes y factores de riesgo tipicos de otras etapas. Cowen (1983) ha propuesto dos corrientes de inves- tigacién necesarias para el desarrollo de la psicologia preventiva: (a) la corriente ge- nerativa que fundamenta la intervencién preventiva, y (b) la corriente ejecutiva que se refiere a la instrumentacion y evaluacién de la intervenci6n. El ejercicio preven- tivo conileva asi la intervencién a través de Ja vida familiar y social. La investigacionLa psicologia preventiva 177 sobre factores de riesgo nos permite, por lo tanto, disefiar intervenciones preventi- vas durante etapas especificas del ciclo vital, dirigidas a uno o mas sistemas predo- minantes en un momento dado, La integracién de los datos emanados de la inves- tigacion permite asi orquestar estrategias preventivas que tengan en cuenta todos los sistemas en los que el individuo esté inmerso en los diferentes momentos de su desarrollo. Como la disfuncién evoluciona, habra distintos puntos en los que se pueda ac- tuar para prevenir y otros en los que una intervencin resulte rehabilitadora o palia- tiva. Por lo tanto, autores como Leavell y Clark (1969) han definido un continuo di- vidido en dos etapas en el proceso de aparicion de la disfuncién psicolégica. La primera etapa comprende la presencia de factores de riesgo, antes de que la salud psicolégica del individuo misrno muestre signos de deterioro. La segunda etapa co- mienza cuando el individuo entra en contacto con factores de riesgo, y éstos em- piezan a ejercer presion. Termina cuando ya son evidentes sus efectos, cuando la disfuncién ya es observable (Felner y Aber, 1983). Se distinguen por lo menos tres momentos en los que se pueda dar la prevencién en salud mental: la més tardia o prevencién terciaria, una intermedia o secundaria y la inicial o primaria La prevenci6n terciaria implica intervenir cuando ya se aprecia la presencia de una disfuncién psicolégica avanzada. Simplemente, se propone reducir los efectos residuales y las consecuencias negativas de un problema emocional grave ya pre- sente en el individuo. En sentido psicologico, este tipo de intervencién se da cuando se desea que una persona con problemas emocionales graves pueda fun- cionar minimamente en un futuro. Estrictamente, no es realmente prevencidn, sino una forma de intervencién paliativa o de rehabilitacién La prevencién secundaria se aplica cuando el problema no es atin muy grave y se busca acortar su duracién y reducir sus consecuencias negativas. Implica el de- tectar los signos tempranos de la disfuncién psicoldgica e intervenir para que el problema no se complique. Sin embargo, al igual que en el caso de la prevencién terciaria, el proceso de deterioro ya se aprecia Finalmente, la prevencin primaria difiere notablemente de las dos anteriores. Se dirige a quienes todavia no presentan signos de deterioro psicolégico. Se identi- fican los factores de riesgo en el ambiente circundante o en su comportamiento, pero atin no les impactan con respecto al problema que anuncian. Como apunta Cowen (1983), es la prevencién primaria la unica que cumple con los requisitos de temporalidad y caracteristicas de las poblaciones meta. Este tipo de prevencién se lleva a cabo una vez que se conocen los factores de riesgo cuya pre- sencia se ha asociado con problemas emocionales posteriores, y se acta para evi- tar o mitigar su ocurrencia. De igual manera, se promueven y mantienen los facto- res protectores que predicen el bienestar personal y familiar Validacién funcional versus validacion social Sélo recientemente se han empezado a desarrollar estrategias basadas en inves- tigaciones sobre prevencién primaria para prevenir 0 moderar la disfuncién y para promover la saluc! psicolégica. La intervencién preventiva originada en la investiga-178 HERNANDEZ-GUZMAN Y SANCHEZ-SOSA. cin acerca de factores de riesgo y protectores posee validez funcional (Sanchez- Sosa y Hernandez-Guzman, en prensa), ya que se basa en relaciones fiables entre la disfuncién y los factores de riesgo, por un lado, y la salud psicolégica y los factores protectores, por el otro. Como se apreciara posteriormente, esto es especialmente cierto cuando los factores se definen y manejan en sentido conductual Desde el punto de vista metodolégico, el psicdlogo conductual que disefia e ins- trumenta intervenciones preventivas en el area de la salud en general, y en la de la salud psicolagica en particular, se ve enfrentado a tres necesidades fundamentales a) seleccionar variables predictoras del deterioro funcionalmente validas, es decir, vinculadas eficazmente con el desarrollo del problema, ) en congruencia con los principios conductuales, procurar el maximo posible de objetividad y fiabilidad, tanto en el momento de operacionalizar dichas variables como al valorar su im- pacto preventivo; y ¢) asegurarse de que las variables sean de naturaleza tal que es~ tén al alcance real del individuo, es decir, que su nivel de observacién y manejo per- mitan a quien las administre la posibilidad de alterar sus valores. Dos procedimientos comunmente usados para elegir las conductas objeto de in- tervencidn consisten en: 1) la validacion social, concebida como el disefio de inter- venciones a partir de la opinion de usuarios orientados hacia lo socialmente desea- ble o «politicamente correcto». Esta validacién puede estimarse sobre la conducta a modificar 0 sobre la intervencién misma. 2) El uso de datos sociodemograficos que se han asociado de manera global con la incidencia 0 gravedad del problema en cuestion. El primero entrafa el riesgo de que lo deseable o aceptable tenga poco o nada que ver con las condiciones que originaron el problema o con las conductas que lo puedan solucionar o prevenir. El segundo suele consistir en variables practi- camente inmodificables para el psicdlogo o aun para el usuario mismo. Asi, el propdsito de seleccionar variables funcionalmente validas contrasta con el de validarlas socialmente, ya que el primero busca generar intervenciones efica- ces y el segundo intervenciones aceptables 0 populares. Esto, por supuesto, no pre: juzga el que pudiesen darse variables o intervenciones que reunieran ambas carac- teristicas. Por otra parte, el andlisis de variables predictoras del deteriora en la salud psico- logica suele adoptar la siguiente modalidad. Se detectan y abordan sujetos pertene- cientes a poblaciones tipificadas clinicamente y se recogen datos a través de proce- dimientos tales como entrevista que, en el mejor de los casos, se guian por listas de signos o sintomas, agrupadas en sindromes 0 cuadros clinicos. Pueden afiadirse preguntas complementarias sobre el pasado interactivo 0 «psicadinamico» del pa- ciente para buscar sucesos que ayuden a explicar su problema actual. Ademéas de que esto muy rara vez se realiza con el fin expreso de investigar el valor predictivo de estilos estables de interaccién o crianza para el desarrollo de problemas psicoldgicos, su exploracién suele ser fragmentaria y poco sistematica ‘Ademés, es muy probable que en las observaciones se inmiscuyan numerosas varia- bles que afectan su fiabilidad; para mencionar tan sdlo unas cuantas: seleccién ses- gada por el entrevistador de los aspectos importantes de lo que cuenta el paciente, induccién inadvertida de elementos tendenciosos y brechas conceptuales entre el informe del paciente mismo y la ocurrencia real de sucesos en el pasado. Una des ventaja adicional de este enfoque consiste en que es muy poco practico para unaLa psicologia preventiva 179 estimacién de la incidencia del problema en cuestién, en una poblacién aparente- mente sana, por los tamajios de las muestras requeridas Otra modalidad, mas usual de los estudios de corte epidemiolégico, recolecta datos simples de incidencia de problemas psicologicos a través de cuestionarios cu- yos ftems dificilmente reflejan dimensiones conductuales estimables con objetividad y precision, ademas de dejar de lado la porcién relativa al andlisis retrospectivo de la interaccion y la crianza, 0 explorando estos conglomerados de variables en forma global y asistematica. Una opcién que busca reunir la viabilidad de la recoleccién de datos en grandes muestras con la objetividad del juicio en el autoinforme de variables conductuales que conduzcan al andlisis del vinculo entre disfuncién y riesgo, propone el uso de instrumentos disefiados para validar funcionalmente dicho vinculo. Con objeto de afrontar el déficit clasico de los instrumentos psicométricos que permiten demasiada distancia entre la autoobservacién (actual o retrospectiva) y su descripcién o registro verbal, hace falta adoptar las siguientes precauciones meto- dolégicas: 1, Redactar, aun las descripciones piloto de los items, en un lenguaje que de- note conducta observable, mas que estimaciones susceptibles de mas de una inter- pretacion. 2. Ajustar cuidadosamente los términos de los {tems al lenguaje habitual de las personas a incluir en muestras o grupos. 3. Dotar a cada item de un parémetro temporal, de frecuencia o de proporcio- nalidad de ocurrencia que facilite al sujeto la identificacién de cantidades o intensi- dades para cada variable 4. Incluir items que describan, en caso de estar disponibles, sucesos vitales ya documentados en la literatura de la investigacion experimental o actuarial como. predictores de la disfuncién psicolégica. Es especialmente importante en este caso valorar con cautela la credibilidad de dichos hallazgos en funcién del control meto- dolégico, su fiabilidad y la calidad de los esquemas 0 disefios de comparaciones usados. Cuando datos fiables permiten cotejar para una misma persona signos concre- tos de disfuncién psicoldgica con estilos interactivos personales en la historia farni- liar, se abre la posibilidad de detectar la fluctuaciOn simultdnea de variables en am- bas areas. Si, adicionalmente, se realiza dicho analisis en muestras relativamente grandes de poblacion, se tiene la posibilidad de transformar hallazgos sobre predic- tores funcionalmente validos en componentes especificos de intervenciones preven- tivas. Validacion predictiva Por otra parte, la prevencién ofrece ventajas indiscutibles sobre la intervencién terapéutica, correctiva o paliativa. Ast, la investigacién psicolégica apunta hacia di- ferentes fuentes de factores de riesgo y protectores a los que se podria exponer la180 HERNANDEZ-GUZMAN Y SANCHEZ-SOSA persona a lo largo de su desarrollo. El psicélogo profesional debera estar familiari- zado con ellos para ejercer una practica eficaz y responsable. Quienes se dedican a la psicologia preventiva deben fomentar estilos de vida saludables. En la medida en que la poblacién goce de salud psicolégica, se podran prevenir también muchos problemas sociales. Si bien el campo de la psicologia preventiva ha puesto especial interés en garan- tizar la validez funcional de los cambios que recomienda a partir de la investigaci6n sobre factores de riesgo y protectores, poca atencién presta a la validez predictiva de los métodos que utiliza para promover esos cambios. El problema subyacente a la instrumentacion de intervenciones, muchas veces costosas, disefiadas para fo- mentar factores protectores y evitar la influencia de factores de riesgo, es que no es posible conocer de antemano su posible éxito 0 fracaso. Dado que los resultados de la evaluacién de intervenciones se conocen, en el mejor de los casos, una vez que se han apreciado sus efectos iniciales, resulta importante contar con métodos previamente evaluados y de eficacia demostrada, basados también en resultados de investigaciOn sdlidos y fiables. Uno de los retos mas importantes para la psicologia preventiva es que pueda garantizar que los cambios en el comportamiento que prescriba se producen real- mente. De hecho, todo esfuerzo de intervencion, ya sea preventiva 0 no, aspira a producir una modificacién duradera del comportamiento. Lamentablemente, no siempre es éste el caso. Se cree erroneamente que basta con informar a las pobla- ciones meta 0 bajo riesgo acerca de los efectos y consecuencias de ciertas acciones 0 situaciones. No solamente no se puede garantizar un cambio en el comporta- miento a partir de la mera informacién, sino que en el caso de la prevencién de problemas como la farmacodependencia, por ejemplo, las estrategias informativas por si solas parecen aumentar la curiosidad y la experimentaci6n con drogas (Bro- wer y Anglin, 1987). Por consiguiente, los métodos y estrategias que se disefien para prevenir con eficiencia la disfuncién psicolégica deberan responder a las ex- pectativas de modificacion del comportamiento en el sentido deseado La modificacién de conducta se ha preocupado por investigar precisamente di- versos métodos para promover cambios en el comportamiento y estrategias gene- rales para mantenerlos a lo largo del tiempo. Es importante el ctimulo de investiga- ciones que demuestran la eficacia de los métodos derivados del andlisis de la conducta y su combinacién con estrategias cognitivas (véanse, por ejemplo, Kanfer y Goldstein, 1991; Tunks y Bellissimo, 1991). La incorporacin de estos métodos y estrategias propios de la modificacion de conducta y la medicina conductual a la psicologia preventiva afiadirlan solidez al esfuerzo preventivo, ya que éste no sdlo seria el resultado de indagaciones acerca de la influencia de determinados factores de riesgo y protectores, sino de datos sistematicos que sugieren la eficacia de pro- cedimientos que facilitarian los cambios prescritos por esas indagaciones. Si bien, en cuanto a sus preceptos basicos, la psicologia preventiva y la conduc- tual tal vez no encuentren puntos de coincidencia, la validacién funcional, derivada de la corriente generativa de la psicologfa preventiva, supera a la validacion social. Igualmente, la aplicacién de los métodes conductuales y cognitivo-conductuales a la toma de decisiones sobre cémo intervenir preventivamente y como evaluar el re- sultado de esa intervencién constituyen una aportacion digna de consideracion se-La psicologia preventiva 181 ria. La investigacion futura en psicologia preventiva debera poder predecir con cierta confianza la eficacia de las intervenciones que instrumente y evitar fracasos sélo detectables después de su aplicacién Referencias Brower, K J. y Anglin, M. D. (1987). Adolescent cocaine use: Epidemiology, risk factors and prevention. Journal of Drug Education, 17, 163-180 Caplan, G. (1961). An approach to community mental health. Nueva York: Grune and Strat- ton. Caplan, G. (1964). Principles of preventive psychiatry. Nueva York: Basic Books Coie, J D., Watt, N. F,, West, S. G., Hawkins, |. D., Asarnow, 1. R, Markman, H.1, Ramey, S. L., Shure, M. B. y Long, B. (1993). The science of prevention. A conceptual framework and some directions for a national research program. American Psychologist, 48, 1013- 1022 Cowen, E, L. (1980). The wooing of primary prevention. American Journal of Community Psychology, 8, 258-284 Cowen, E. L. (1983). Primary prevention in mental health: Past, present and future. En R. 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