Pemeriksaan TORCH

DR. dr. Y. Nining S. W, Sp.PK

Kamis, 11 Juni 2015
Cakuled by: Fandry, Angeloliv || Corrected by: Via
Hai hai, selamat datang di kuliah terakhir semester ini dari dokter
kesayangan kita yang selalu kita bikin marah :( Semangat ya. No skip!
^_^
Sebelum kita bahas tentang pemeriksaannya, kita harus tahu dulu apa itu
Toxoplasmosis. Toxoplasmosis adalah suatu penyakit infeksi yang
disebabkan oleh protozoa Toxoplasma gondii. Toxoplasma gondii adalah
parasit intraseluler (tidak dapat hidup diluar sel inangnya) yang menginfeksi
semua mamalia. Si toxo ini tersebar ke seluruh dunia. Penelitian di tahun
1908 oleh Nicolle dan Manceaux menemukan bahwa Toxoplasmosis
menginfeksi hewan pengerat seperti Ctenodactylus gundi di Afrika.
Tahun 1923 di dapatkan kalau toxoplasmosis dapat menyebabkan penyakit
retina dan hydrocephalus. Lalu pada tahun 1970, Hutchinson
mengemukakan bahwa daur hidup T. gondii ada di usus kucing.
Siklus Hidup
1. Takizoid
2. Bradizoid
3. Sporozoid
BAHAYA!

stadium akut, berkembang biak di dalam makrofag.

stadium laten, di dalam kista jaringan.
di dalam oocyst, resisten thdp lingkungan

Penularan Toxoplasma Gondii

1. Makan daging mentah atau kurang matang, jadinya kalau ada protozoa
di dalam daging ya nggak mati dan malah ikut termakan. Tuh yang
suka sushi hahaha
2. Tidak sengaja makan oocyst yang berasal dari tangan. Makanya kalau
abis mainan eek kucing, main tanah atau berkebun selalu cuci tangan.
Sayur dan buah juga dicuci ya.
3. Ibu ke anak melalui plasenta.
4. Melalui transplantasi organ.
5. Kecelakaan di laboratorium (tertusuk jarum yang terkontaminasi)
Kenapasih,
Toxoplasmosis
menjadi
problem
Indonesia?
DI INDONESIA : (Seroprevalence antibodi positif)
Konishi et al., 2000 Di Surabaya (1.761 sample) :
~ Pria (63%)
~ Wanita (52%)

kesehatan

di

 Terazawa et al., 2003 Di Jakarta (1.693 praktisi kesehatan di RS

jakarta)
~ Pria (71%)
~ Wanita (69%)
Cukup tinggi bukan?
Nih ada gambarnya penularannya:

Keterangan:
Si kucing pup sembarangan di tanah, air, rumput, tanaman. Padahal eeknya
ada oocyst toxoplasma gondii, terus tanahnya ada yg dipakai manusia
untuk berkebun, tanamannya yang kena eek dimakan manusia
langsung/dimakan hewan ternak baru di hewannya di makan manusia. Di
proses ini oocystnya udah nyebar dari kucing ke manusia ya. Kalau yang
konsumsi oocyst nya tadi ibu hamil, bisa menginfeksi janinnya juga
dalam bentuk takizoid. Penyebarannya juga bisa melalui transplantasi
organ dalam bentuk bradizoid (di dalam kista jaringan), atau melalui
transfusi darah dalam bentuk takizoid. Nah kalau ada tikus yang nggak
sengaja makan oocyst kucing di air/tanah, dan tikusnya dimakan sama si

kucing, bradizoid di dalam tubuh tikus pindah lagi ke kucing. Gitu terus
siklusnya nggak selesai selesai
Clinical Manifestation
Immunokompeten
o Asimptomatis
o Self-Limiting (bisa sembuh sendiri)
o Jarang memerlukan pengobatan spesifik.
Immunokompromais
o Penderita HIV/AIDS, sering banget terinfeksi toxoplasmosis juga.
o Gejala Klinisfatal&kematian. Bisa karena infeksi akut, bisa
karena infeksi laten.
Diagnosis
Diagnosis klinis dari toxoplasmosis sukar, karena tidak khas, dan mirip
dengan penyakit lain. Diagnosis Laboratoriumnya dengan cara isolasi
T.gondii, histopatologis jaringan, pewarnaan jaringan/giemsa.
Namun ini juga sukar, dan membutuhkan waktu lama.Untuk itu,
dibutuhkan PEMERIKSAAN SEROLOGI!
Diagnosis-PemeriksaanSerologi (Immunokompeten)
Gimana sih pemeriksaan serologi itu? Ya, dengan memeriksa antibody IgM
dan IgG.
1. IgM tanda infeksi AKUT
Dibentuk awal infeksi (5 hari setelah infeksi)
Menurun/menghilang setelah 2-3 bulan
Kadang2 ditemukan selama berbulan-bulan/setahun
2.

IgG tanda infeksi KRONIS

Dibentuk kemudian (1-2 mg setelah infeksi)
Kadar tertinggi (1000 / lebih) 6-8 minggu
Menurun setelah beberapa bulan atau tahun
Dapat menetap seumur hidup dengan titer rendah

Kesulitan diagnosisnya adalah IgM dapat menetap berbulan-bulan bahkan

sampai setahun setelah infeksi shg kita bisa mengira adanya infeksi tokso
baru, padahal infeksinya sudah lama terjadi. Untuk itu, perlu ada
pemeriksaan tambahan dengan menggunakan pemeriksaan antibodi IgA
dan IgE, mengapa?
IgA menghilang setelah 3-9 bulan
IgE tidak pernah menetap lebih dari 4 bulan.

Penderita Immunodefisiensi
Penderita Immunodefisiensi seperti:
HIV / AIDS
Keganasan (misal : Hodgkin, dll)
Kemoterapi anti tumor
Transplantasi Organ
Jika diikuti dengan infeksi toxoplasmosis, hal ini dapat mengancam jiwa. Kok
bisa? Ini akibat rekrudesensi infeksi laten, kista bisa menetap di jar.organ
(SSP, dll) seumur hidup. Bisa juga karena transplantasi organ, jadi resipien
yang seronegatif mendapat organ donor dari orang yang seropositif.
Diagnosis serologis pada penderita immunodefisiensi sering gagal.
Mengapa? Karena tidak ada pembentukan zat inti dan tidak ditemukannya
adanya IgM. Makanya, khusus untuk orang yang terkena penyakit
immunodefisiensi, dilakukan pemeriksaan:
1. Test AglutinasiDemonstrasi Antigen Hanya penyakit dini / akut.
2. ELISA mendeteksi antigen T. gondii pada infeksi akut.
3. PCR deteksi antigen yaitu DNA parasit T. gondii
Wanita Hamil
Gimana mengetahui seorang ibu hamil terinfeksi primer T. gondii? Nah
untuk ini perlu dilakukan pemeriksaan rutin pada masa kehamilan. IgG
mencapai puncaknya dalam waktu 2 bulan kemudian tetap tinggi, oleh
karena itu ibu hamil sebaiknya diperiksa pada kehamilan muda sampai 2
bulan.
Dibawah ini hasil pemeriksaannya ya, dibagi 2, 0-2 bulan dan setelah 2
bulan:
1. Hasil Pemeriksaan 0-2 bulan hamil
IgG (-) dan IgM (-) :
Ibu tersebut tidak terinfeksi.
Terus dipantau dan diperiksa setiap 4-6 mg sekali sampai bayi
lahir.
Bila terjadi serokonversi negatif ke positif Pengobatan segera.
IgG (+) dan IgM (-)
Infeksi terjadi 2-3 bulan yang lalu sebelum kehamilan.
Bayi tidak ada resiko tertular
IGG (+) dan IgM (+):
Kemungkinan infeksi setelah konsepsi
Perlu dilakukan pemeriksaan ulang 2-3 minggu kemudian.
Bila tjd kenaikan titer IgG bermakna Infeksi terjadi setelah
kehamilan, maka perlu pengobatan secepatnya mencegah
kerusakan janin.

2. Hasil Pemeriksaan setelah >2 bulan hamil

IgG (+) dan IgG (-):
Tidak dpt dipastikan apakah infx. Sebelum kehamilan / sesudah
kehamilan.
Diagnosis cara lain Penentuan anti-toxopIasma IgG avidity
Bila didapatkan serokonversi IgG dan positifnya antitoksoplasma IgM/IgA
disertai aviditas IgG yg rendah menunjukkan toksoplasmosis
maternal
primer baru (sekitar 4 bulan yang lalu).
Janin baru Lahir
Untuk mendiagnosis neonates (bayi) yang terinfeksi toxoplasmosis,
dilakukan dengan cara melihat klinis dan radiologis. Jika terinfeksi,
neonatusnya nanti akan seperti apa? Bisa terkena hidrosefalus,
kalsifikasi serebral dan choroidoretinitis. Untuk diagnosisnya ,
dilakukan
isolasi
plasenta
dan
sample
darah
neonatus.
Interpretasinya?
Isolasi (+) toksoplasmosis,
Isolasi (-) tidak menyampingkan diagnosis toksoplasmosis.
Infeksi kongenital berkaitan dengan infeksi maternal akut (ibunya yang
terinfeksi). Jika IgM ibu negatif, maka dipastikan bayinya tidak
terjadi toxoplasmosis congenital. Perlu diingat, masa paruh IgM
hanya 5 hari dalam darah bayi (karena antibodi yang diperoleh
secara pasif dari ibu berumur sangat pendek). Jadi, jika didapatkan
IgM spesifik bayi negatif, bukan berarti tidak ada toxoplasmosis,
dan diperlukan lagi tes IgG secara serial (bertahap) selang 2 bulan
pemeriksaan pertama (karena IgG spesifik yang berasal dari darah
ibu berumur sekitar 30 hari). Jika IgG spesifik menetap tinggi,
terjadi infeksi pada bayi.
Treatment
Untuk treatmentnya, lebih baik mencegah sih. Makanya diperlukan
diagnosis sedini mungkin pada wanita hamil dan neonatus. Sehingga jika
memang terdiagnosis terinfeksi, langsung dapat dimulai pengobatan
secepatnya. Obat toxoplasmosis dibagi menjadi 2, apa saja?
Penghambat Sintesis Protein Mikroba
Spiramisin,
Klindamisin,
Roksitromisin,
Klaritomisin,
Azitromisin.
Penghambat enzim dihidrofolat reduktase
Pirimetamin danTrimetoprim.

FYI, enzim dihidrofolat reduktase itu berfungsi untuk membantu mitosis dan
multiplikasi sel yang terinfeksi protozoa, jadi kalau dihambat maka tdk tjd
multiplikasi lagi.
Pencegahan
1. Masak daging sampai matang
2. Cuci tangan setelah berkebun, pegang daging mentah dan sebelum
makan
3. Cuci buah dan sayur atau kupas kulitnya
4. Hindari kontak dg barang yang terkontaminasi tinja kucing
5. Pakai sarung tangan saat berkebun
6. Cegah lalat dan kecoa menghinggapi makanan
7. Penyuluhan
Lanjut lagi tentang TORCHnya yaaaa
RUBELLA
Sifat
o Non arthropod-borne togavirus (1 tipe serologis)
o Tergolong virus RNA
o Berbentuk pleomorphic-enveloped particle, ukuran medium 50 75
nm, helical symmetry
o Mengaglutinasi eritrosit burung
o Tidak tahan panas & pendinginan secara konvensional
o Bereplikasi di nasofaring dan limfonodi regional
o Masa inkubasi: virus berada dlm darah dan sekresi faring, H-7 sebelum
muncul bercak merah
Gejala
Biasa asimptomatis
Demam ringan
Bercak merah (menyebar ke bawah, dari muka belakang telinga)
Disertai pembesaran KGB daerah leher belakang
Jarang komplikasi
Fase Viremia
Ibu hamil terinfeksi virus Rubella virus beredar banyak dalam darah
virus menembus barrier plasenta sebabkan kerusakan kromosom /
hambat produksi protein untuk mitosis mitosis terhambat KELAINAN
ORGAN
Kelainan Organ
Usia
Gestasional Resiko Abnormalitas

Efek Abnormalitas

saat Infeksi
8 minggu

40 60 %

9 12 minggu

30 35 %

12 - 16 minggu

10 %

Defek
multiple
kongenital dan/atau
aborsi spontan
Defek
tunggal
(penyakit
jantung
kongenital, tuli)
Defek
tunggal
(biasanya tuli)

Sering :

Katarak

Ketulian saraf

Kelainan Jantung = PDA, VSD, Stenosis Arteri Pulmonalis, Tetralogi

Fallot

Rubella Syndrome:
Hepatosplenomegali
Retardasi mental
LBW (Low Body Weight)
Trombositopenia purpura
Jaundice (Ikterus)
Anemia
Lesi pada metafisis tulang panjang
Komplikasi
Ensefalomielitis
Arthralgia
Trombositopenik purpura
Penularan Rubella
Kontaminasi dari saluran pernafasan & barier plasenta
Menular dari H-8 sampai H+8 munculnya gejala klinik
Kemungkinan reinfeksi, jika titer antibody rendah

Diagnosis Lab
Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan Kimia
Pemeriksaan Serologi
o IgM anti-virus Rubella dengan ELISA/immunofluororescence
o IgG anti-virus Rubella dengan test HI
Isolasi dengan Kultur Virus
Siapa yang didiagnosis Rubella ?
1. Ibu Hamil
- Sebelum kehamilan
- Mulai hamil
- Sero follow up
2. Bayi baru lahir
- Rubella konginetal
3. Orang dg gejala klinis untuk konfirmasi diagnosis
4. Vaksinasi sebelum terkena, dan lakukan follow up
CYTOMEGALOVIRUS (CMV)
Sifat
Sebabkan infeksi konginetal dan ketulian pada anak

 Penularan = lewat kontak dengan saliva, sekret genital / urin

sebabkan hepatitis ringan, atipikal limfositosis
Infeksi primer = keluhan tdk khas
80% merupakan infeksi oportunistik pada pasien imunosupresi
tanpa terapi
Infeksi, kehamilan, atau stress picu reaktivasi virus secara periodic
selama imunosupresi ringan virus jadi laten
Biasanya reaktivasi asimptomatik (kecuali pada imunokompromis
berat)
Kebanyakan janin terinfeksi konginetal lahir normal, tapi dalam
perkembangannya akan muncul gejala sisa jangka panjang
(ketulian, gangguan intelektual) terjadi pada 10 15% bayi yg
lahir dari ibu hamil terinfeksi primer
Jika infeksi terjadi pada awal kehamilan terjadi fetal damage
Reaktivasi pada wanita hamil infeksi fetal/perinatal
Sulit menentukan kapan terjadi infeksi pada infeksi primer
asimptomatik dengan re-aktivasi
Wanita hamil yg dicurigai infeksi primer
Ada riwayat kontak langsung (+)
Pemeriksaan serologis = positif (+)
Tes fungsi hati
Apusan darah tepi = ditemukan kissing cell
IgM anti CMV positif (+)
Positif (+) palsu IgM anti-CMV ditemukan karena :
o Reaksi silang
o Reaktivasi virus
o Kadar IgM anti CMV pasca infeksi primer RENDAH
Aviditas IgG anti-CMV dapat membedakan infeksi baru dgn infeksi
lama yg sdh terjadi

Keterangan:
Klasifikasi CMV dibagi menjadi 2, yaitu Congenital (isolasi virus <3 mg) dan
Perinatal (isolasi virus >3 mg). Pada CMV kongenital, ditemukan bahwa 90%
wanita dengan sosial ekonomi rendah malah lebih kebal terhadap virus ini,
sedangkan pd wanita dg sosial ekonomi tinggi hanya 50% yang kebal. Pada
CMV Perinatal, 90% nya asymptomatik.
Penularan dari Ibu ke Bayi
Mekanisme belum sepenuhnya dimengerti
CMV menumpang di leukosit (via plasenta) ke fetus CMV
bereplikasi
dalam
fibroblast
plasenta,
sinsitiotrofoblas,
dan
sitotrofoblas tersebar dalam sirkulasi fetus (via tali pusat) infeksi
kongenital
Diagnosis Lab

Pemeriksaan darah lengkap, MDT

Pemeriksaan kimia


Pemeriksaan serologi IgM & IgG anti-CMV

Pemeriksaan aviditas IgG anti-CMV

Pemeriksaan antigenemia
Kelebihan :

Tepat sensitivitas 90%, spesifisitas 96%

Cepat 5 jam

Mudah

Murah

Tdk perlu alat canggih

PCR paling sensitive & spesifik, tapi biaya mahal

HERPES
Etiologi dan Sifat Virus
Virus Herpes
Tipe 1 & 2
Bentuknya spheris
Tergolong virus DNA
Ukuran virus 100 nm
Kategori penyakit = infeksi primer, reaktivasi
Transmisi HSV dari Ibu ke Janin

Keterangan:
HSV dari ayah ditularkan ke ibu. Jika yang ditularkan HSV tipe 1,
ditransmisikan lewat plasenta, baru ke janin. Tetapi jika yang ditularkan
HSV tipe 2, ditularkan langsung ke bayi baru lahir.
Diagnosis Lab

Isolasi Virus
Bahan sample : Cairan vesikel, Swap kulit, Saliva, Cairan
konjungtiva, Corneal scrapping, Biopsi

 Inokulasi : Biakan sel (cth : BHK21)

Pengamatan : CPE, sel bulat/sperti balon
Penentuan tipe virus : dengan uji netralisasi
Complement Fixation Test
Bermanfaat pada infeksi primer, kesulitan interpretasi pada
reaktivasi
Pengamatan langsung : dengan mikroskop electron/fluorescence
Diagnosis molekuler : PCR
Kinetik dari Serologic Marker pada infeksi TORCH

Panel TORCH
Anti toxoplasma IgG & IgM
Anti Rubella IgG & IgM
Anti CMV IgG & IgM
Anti HSV tipe 2 IgG & IgM

SELAMAT UJIAN DAN SELAMAT LIBURAN