Alteraciones de los miembros inferiores:

deformidades angulares, torsionales,

alteraciones de la marcha y dismetras
P. Losada Bardeci
Pediatra puericultor. Centro de Atencin Primaria Santa Orosia. Zaragoza

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

El conocimiento del desarrollo normal, desde una base embriolgica, de la alineacin

rotacional y angular de los miembros inferiores permitir la diferenciacin precisa entre
modelos patolgicos y funcionales. Con estos datos, el pediatra puede orientar al paciente o
a sus padres de estos procesos; ya que, la mayora mejora espontneamente y rara vez son
beneficiosos otros tipos de tratamientos, como zapatos correctores enyesados u ortesis
especiales. Las deformidades persistentes, que se observan despus de la madurez del
esqueleto, son poco comunes y rara vez causan incapacidad funcional notable y en este
caso es la ciruga el nico medio eficaz de corregirlas.
Las dismetras son motivo de frecuentes consultas, de variada causalidad y estando el origen
de la mayora en los alrededores de la rodilla; hay que considerar diversas circunstancias,
sobre todo grado, evolucin, edad sea, para decidir entre las distintas terapias.
Desarrollo normal; Alteraciones torsionales, angulares y de la marcha; Dismetras.

ALTERATIONS OF THE LOWER LIMBS: ANGULAR, TORSIONAL DEFORMITIES.

GAIT ALTERATIONS AND DYSMETRIAS
Knowledge of normal development from an embryological base of the rotational and angular
alignment of the lower limbs would make an exact differentiation between pathological and
functional models possible. With these data, the pediatrician can orient the patient or his/her
parents on these conditions, since most improve spontaneously and other types of treatments
such as corrective shoes, casts, or special orthesis are rarely beneficial. The persistent
deformities observed after the skeleton maturity are not very common and rarely cause
significant functional incapacity and in this case, surgery is the only efficient means of
correcting them.
Dysmetrias are a cause of frequent consultations. They have varied causality and most
originate around the knee; several circumstances must be considered, above all, grade,
evolution and bone age to decide on the different treatments.
Normal development; Torsional, angular and gait alterations; Dysmetrias.
Pediatr Integral 2002;6(5):397-412.

EMBRIOLOGA Y
DESARROLLO POSTURAL
NORMAL
Para comprender las distintas alteraciones de los miembros inferiores es necesario conocer el desarrollo intra y extrauterino: la anteversin femoral al nacimiento, la reduccin progresiva, acompaada
de torsin tibial externa hasta
alcanzar la marcha adulta (hacia los 10 aos).
La extremidad inferior se desarrolla a partir de un foco ectodrmico ocupado por mesoder-

mo, que va creciendo; de tal forma que, entre la quinta y octava

semana se distinguen muslos,
piernas y pies con los respectivos dedos. El ectodermo en la
parte distal forma un engrosamiento, o cresta ectodrmica apical, que por interacciones con el
mesnquima dirige el crecimiento y formacin de los miembros.
En su seno y a expensas del
mesnquima se formarn los
huesos, msculos y articulaciones. Para la aparicin de estas
ltimas, son indispensables los
movimientos embrionarios, pues
cuando se paralizan artificial-

mente no existen articulaciones

mviles.
Durante el desarrollo, los
miembros inferiores rotan en sentido inverso a los superiores; en
estos, el codo es posterior y el
dedo pulgar externo, y en el inferior, la rodilla es anterior y la tibia y el dedo gordo del pie internos. En el pie, que es la continuacin de la pierna, coincidiendo con cambios de posicin
de alguno de sus huesos (calcneo, astrgalo, etc.), su punta se va desplazando ventralmente hasta formar con la pierna el tpico ngulo recto.

397

398

La extremidad inferior sufre,

a lo largo de su maduracin desde la poca embrionaria, torsiones y detorsiones cuya cronologa puede modificarse y adquiere
aspectos patolgicos.
La torsin femoral se mide
por un ngulo que forma el eje
de los cndilos femorales y el eje
del cuellocabeza del fmur. La
medicin de este ngulo en el
embrin es difcil, no slo por el
tamao sino por la casi inexistencia del cuello, lo que justifica
que existan datos contradictorios segn distintos investigadores.
Durante el segundo y tercer
mes, no existe ninguna torsin,
en el cuarto parece existir una
inclinacin del eje cuellocabeza hacia atrs que puede ir desde 27 a 70 (retrotorsin o retroversin).
La retroversin inicial se va
modificando paulatinamente hasta llegar a ser de 25 50 de anteversin en el momento del nacimiento, lo que es beneficioso
para reducir el dimetro transversal bitrocantreo, distancia
que es an menor en las presentaciones de nalgas (donde
adems existe mayor incidencia
de luxacin congnita de cadera y que la anteversin exagerada es una caracterstica de dicha enfermedad).
Esta anteversin fisiolgica,
que es til para el momento del
parto, no lo es tanto para la deambulacin en bipedestacin.
Los aproximadamente 25 o 50
de anteversin irn reducindose progresivamente durante los
primeros aos de la vida, y de
forma ms marcada durante el
primer y el segundo ao, aumentando por tanto la distancia
bitrocantrea. Si la extremidad
no se utiliza para deambular, estas modificaciones no son per-

ceptibles; ya que, la extremidad

est bien alineada con el pie hacia delante, aunque las posturas
pueden modificar esta situacin.
En el momento de iniciar la
marcha, uno de los ms poderosos msculos del cuerpo, el
psoas, no slo lordosar el raquis lumbar, sino que, por la presin que ejerce sobre la cpsula articular de la cadera, ayudar poderosamente a esta retroversin progresiva que se va
haciendo ms lenta hasta llegar
a los 10-12 aos.
Coincidiendo con la conversin de la anteversin femoral, se introduce un nuevo factor
torsional que ir compensando
la detorsin del fmur, es la torsin tibial externa que ya puede
presentar al nacimiento unos 2
de rotacin externa y debe seguir torsionndose hacia fuera,
aumentando hasta 15 el ngulo mencionado. La forma definitiva de la extremidad inferior no
quedar establecida hasta que
la torsin tibial externa arrastre
al pie dndole la inversin definitiva, ayudando a formar el arco del pie y disminuyendo el valgo del taln.
Es importante recordar que
el punto donde se realizan estas
torsiones es siempre a nivel de
la placa epifisrea, la que con
su crecimiento, sometido a vectores de torsin transversales,
genera la torsin de toda la difisis.
Esta historia natural puede
verse alterada por mltiples factores a lo largo de la evolucin:
traumticos, afecciones neuromusculares, displasias, infecciones, etc., que pueden producir alteraciones de fcil identificacin.
Pero la mayor frecuencia en
los vicios de torsin y angulares
se deben a las modificaciones

ligadas a posturas incorrectas

durante el crecimiento, intra y extrauterino.
ALTERACIONES
ROTACIONALES Y
ANGULARES DE LAS
EXTREMIDADES
INFERIORES.
ALTERACIONES DE LA
MARCHA
La mayora de las alteraciones torsionales y angulares
son temporales y mejoran espontneamente, siendo la expresin ms evidente la desviacin interna o externa de los
pies.
Los problemas torsionales y
angulares de las extremidades
inferiores condicionan frecuentes preocupaciones para los padres y gran nmero de tratamientos inadecuados, pues la
mayora de estos procesos mejoran espontneamente por ser
temporales y formar parte del
proceso normal del desarrollo infantil, como ya hemos visto.
La rotacin externa de la extremidad inferior es normal
durante los 10-12 primeros
meses de vida, y es ms
acusada en los nios prematuros; la rotacin tibial externa evidente, va a empeorar con la tendencia natural a una mayor rotacin externa.
La rotacin interna de la tibia,
que da apariencia de genu valgo, es normal hasta los 2-2,5
aos, pero mejora con la edad.
El genu valgo es normal entre los 3-7 aos de vida.
En la torsin femoral, el segmento distal o condileo es la parte fija siendo la parte proximal la
que entra en rotacin sobre su
eje longitudinal. En la anteversin, el eje del cuello femoral gi-

ra hacia delante en relacin con

el plano frontal; en la retroversin gira hacia atrs.
En la torsin tibial, el segmento distal es el que rota hacia
el maleolo interno (torsin tibial
interna) o hacia el externo (torsin tibial externa).
La forma del hueso depende
de factores intrnsecos y extrnsecos.
Las deformidades de los huesos en crecimiento por presiones anormales se conocen desde hace siglos, pero solo actan si se aplican de manera continuada durante un perodo dado de tiempo.
El ritmo de crecimiento epifisreo es afectado por presiones
que se aplican en sus ejes, y as
el aumento de presin inhibe o
reduce el crecimiento, y la disminucin de la presin lo acelera (dismetras).
Existe una predisposicin familiar, sin poder precisar un patrn de herencia.
Las posturas anormales
mantenidas durante el desarrollo intra o extrauterino pueden provocar alteraciones en
las extremidades inferiores.
La posicin intrauterina incorrecta es un factor importante como causa de deformidades,
que se ver mantenido o incrementado con las posiciones incorrectas durante el sueo, posturas sentadas o posicin de llevar al nio en brazos.
El nio que duerme boca
abajo:
Con las piernas en rotacin
interna. Puede dar como resultado:
Favorecer o aumentar la anteversin del cuello femoral.

Torsin tibial interna. Piernas arqueadas. Tobillo

equino, etc. Pies hacia
adentro muy tpico.
Cuando est con las piernas
en rotacin externa. Puede dar
lugar a: Retroversin del cuello femoral. Rotacin externa
de las rodillas. Genu Varo. Torsin tibial externa. Pies hacia
fuera, que no favorece el mantenimiento del equilibrio.
Posicin sentada invertida de
sastre (en W, sentarse sobre los
pies) dar lugar a:
Contracturas de la cadera en
rotacin interna (anteversin).
Torsin tibial interna.
Aduccin de la parte distal
del pie (mantiene el metatarso varo).
De todas formas, la mayora
de lactantes y nios normales se
mueven constantemente y no
mantienen una posicin incorrecta el suficiente tiempo para
que se convierta en una causa
determinante de la torsin o defecto angular.
Alteraciones rotacionales
Torsin femoral
La persistencia de la anteversin fisiolgica del nacimiento
por alteracin del desarrollo, se
caracteriza por la marcha con
los pies hacia adentro y se suele corregir de forma espontnea hacia los 7-8 aos.
La torsin exagerada del fmur hacia delante es una deformidad comn del desarrollo, que
afecta la alineacin de rotacin
de la extremidad inferior y produce desviacin de la punta del
pie hacia dentro, siendo doble
la frecuencia en la nia que en
el nio.

Clnica
El trastorno suele existir al nacer, pero pasa inadvertido hasta que el nio empieza a andar.
La manifestacin principal es que
el nio mete el pie (pie varo). La
marcha es torpe. Rodillas y rtulas estn vueltas hacia adentro y las piernas parecen arqueadas cuando los pies se alinean
hacia delante, por lo que el aspecto de las extremidades es
desagradable y con prdida de
agilidad.
La limitacin de la rotacin
externa de la cadera en posicin
extendida es el dato fsico principal; en cambio, la rotacin interna de la cadera en extensin
est exagerada y puede ser de
hasta 90 (Fig. 1).
En un intento para compensar la falta de rotacin lateral de
la cadera, la parte proximal del
pie desarrolla una deformidad
en valgo y tambin una torsin
tibial externa.
En la marcha, la punta del pie
se desva hacia adentro, la tendencia natural es a corregirse de
manera gradual y espontnea,
a causa de las fuerzas ejercidas
sobre el cuello femoral, cpsula
y ligamentos. Sin embargo, no
se suele corregir el ngulo anormal de la anteversin despus
de los 7 aos.
La tensiones internas pueden
producir cambios artrticos degenerativos de la cadera en la
vida adulta.
La medicin del ngulo formado por el eje del cuello con el
eje diafisreo, (siendo normal
hasta 15), puede hacerse por:
mtodos radiolgicos y mtodos
clnicos (mtodo de Ryder).
Tratamiento
Depende de la intensidad de
la deformidad y de la edad del
paciente.

399

marcha con los pies hacia

adentro o hacia fuera respectivamente.

FIGURA 1.
Nio en posicin
prona con las rodillas
juntas y las piernas
flexionadas 90.
A. La cadera gira
hacia adentro 80 al
forzar la pierna hacia
fuera.
B. Rotacin externa
reducida unos 20,
cuando debiera ser
casi igual a la interna
(M. Tachdgiam.
Ortopedia Peditrica).

Su significacin como problema anatmico o psicolgico

es controvertida, as como los
mtodos de medicin y la efectividad del tratamiento, pues la
torsin tibial raramente constituye un problema en el adulto.
Al nacer, en la mayora de los
nios, las puntas de los maleolos estn a nivel y suele haber
una ligersima torsin externa de
2. Va aumentando la torsin a
un ritmo de +/-1 por ao, con
fases de incremento o de enlentecimiento hasta los 9-15 y
hasta 20 en el adulto.
La medicin del ngulo formado por el eje de la rodilla con
el eje bimaleolar (siendo normal
hasta 15) se puede realizar por:
Mtodos radiolgicos.
Mtodos clnicos, siendo de
escasa precisin los datos que
aporta. Se observa la rotacin entre el tubrculo tibial proximal y
el punto medio de los maleolos.

Clasificacin y clnica
Torsin tibial interna
B

400

En el nio pequeo se usan

ejercicios pasivos de estiramiento, evitando las posiciones
incorrectas; lo ms importante
es tranquilizar a los padres, pues
la anteversin femoral excesiva
se corregir de forma espontnea con toda probabilidad hacia los 7-8 aos.
No deben usarse frulas de
Denis Browne por su ineficacia
en este caso y porque pueden
producir deformidades secundarias en los segmentos distales.

En nios mayores de 8 aos,

cuya anteversin excesiva no se
ha corregido, estar indicada la
osteotoma desrrotadora y se har antes del final de la adolescencia.
Torsin tibial
La torsin tibial puede ser
interna o externa, siendo la 1
la ms frecuente y tiene generalmente una correccin espontnea. Se caracterizan por

Es la ms frecuente y suele acompaarse de metatarso varo congnito o genu varo

del desarrollo.
A menudo pasa inadvertida
hasta que se inicia la marcha,
siendo ms evidente entre 1236 meses, desviando la punta
de los pies hacia adentro y piernas en arco.
Muchos nios presentan adems rotacin externa del fmur,
por lo que esta combinacin da
el aspecto de pierna arqueada.
El maleolo interno est por de-

Nivel de afeccin

Desviacin interna

Desviacin externa

Pies y tobillos

Pies en pronacin
(desviacin protectora)
Metatarso varo
Talipes varo y equinovaro

Pie valgo por contractura del msculo

trceps sural
Talipes calcaneovalgo
Pie planovalgo convexo congnito

Pierna y rodilla

Tibia vara (enfermedad de Blount) y

Genu varum en desarrollo
Torsin tibial interna anormal
Genu valgum: del desarrollo
(desviacin protectora de la punta
del pie hacia adentro para cambiar
el centro de gravedad hacia adentro)

Torsin tibial externa

Falta completa o hipoplasia del peron

Fmur y cadera

Antetorsin femoral anormal

Espasticidad de los rotadores internos
de la cadera (parlisis cerebral)

Retroversin femoral anormal

Parlisis flccida de los rotadores
internos de la cadera

Acetbulo

Direccin incorrecta: miran hacia

adelante

Direccin incorrecta: miran hacia atrs

trs del externo. El centro de gravedad del cuerpo (que se sita

por delante de la tercera vrtebra lumbar y su eje imaginario
hacia el centro de la tierra pasar por el 2 metatarsiano) caer por fuera.
Suele ser simtrica y se distinguen dos formas: congnita y
adquirida. Tiene importancia
prctica, para el pronstico y tratamiento, determinar los antecedentes familiares.
Si los padres y hermanos
adolescentes tienen alineacin
normal es muy grande la probabilidad de correccin espontnea hacia los 7 u 8 aos de
edad; en caso contrario, el pronstico ser reservado y deber pensarse en medidas teraputicas agresivas.
La desviacin de las puntas
de los pies suele ser una razn
de consulta frecuente por lo que
expongo un cuadro extrado del
Tachdgiam con la etiologa de la
desviacin de la punta del pie
hacia adentro y hacia fuera en
los nios (Tabla 1).

Torsin tibial externa anormal

Suele ser secundaria a otra
alteracin y hay un progresivo
empeoramiento por la evolucin normal hacia la rotacin
tibial externa.
Suele ser una deformidad
adquirida, secundaria a la
contractura de la cintilla ilio-tibial,
aunque ocurre en ocasiones
como deformidad congnita.
Puede ser uni o bilateral; en la
forma congnita suele ser
bilateral. En posicin erecta,
cuando las rtulas apuntan en
lnea recta hacia delante, los
pies lo hacen hacia afuera. El eje
de gravedad est por dentro del
primer metatarsiano; el maleolo
externo se encuentra por detrs
del interno. Se buscar cualquier
deformidad de las rodillas y la
contractura de la cintilla ilio-tibial
(prueba de Ober). La torsin
tibial externa puede ser
secundaria a anterversin
femoral anormal; en este caso,
ya sabemos que la rotacin

TABLA I.
Etiologa de la
desviacin de la
punta de los pies
(M. Tachdgiam.
Ortopedia
Peditrica).

externa est limitada, en tanto

que en la contractura de la
cintilla ilio-tibial es la rotacin
interna la que est limitada.
Durante la marcha, desva la
junta de los pies hacia fuera y
ms tarde puede tener dificultad
con la carrera.
Tratamiento
Depende de la edad, gravedad y existencia o no de antecedentes familiares.
En nios, el crecimiento corregir de manera espontnea
la torsin tibial externa; estn indicados ejercicios pasivos para evitar contracturas y, sobre
todo, para tranquilizar a los padres.
Rara vez existe la necesidad de usar dispositivos ortopdicos. La frula de Denis
Browne fijada al zapato se ha
usado de manera indiscriminada, a veces corrige a travs
de las articulaciones del tobillo y rodilla por lo que mejora el
aspecto, pero el fundamento
de la lesin, el ngulo eje trans-

401

FIGURA 2.
A. Apoyo plantar
clsico.
B. Apoyo plantar
segn Viladot.
(Ortesis y prtesis del
aparato locomotor.
R. Viladot, O. Cohi,
S. Clavel).

Primer doble apoyo: los dos

pies contactan con el suelo;
uno contacta con el taln, el
otro inicia el despegue del
suelo y se apoya con la cabeza del primer metatarsiano y dedo gordo.
Primer apoyo unilateral: un
pie se despega del suelo e
inicia su oscilacin, por lo que
el peso recae en el otro pie,
el de apoyo.
Segundo doble apoyo: es similar al primer doble apoyo
con el pie cambiado.
Segundo apoyo unilateral: es
similar al primer apoyo unilateral con el pie cambiado.

402

condilio eje transmaleolar, se

ha alterado poco con su uso;
adems, esta frula fuerza el
pie en abduccin y produce genu valgo; su uso (con barra que
separe los pies no ms de 10
cm) debe reservarse para los
nios con torsin tibial excesiva, de ms de 40, con antecedentes familiares, en los que
no est ocurriendo correccin
espontnea y a partir de los 24
meses.
A veces, se han usado moldes y si persiste la lesin despus de los ocho aos est indicada la osteotoma desrrotadora.
Si bien la torsin interna es
ms molesta para los padres,
la torsin externa es menos deseable desde el punto de vista mdico, por no haber mejora espontnea, ms bien empeora, siendo dudosa la utilidad de frulas nocturnas desrrotadoras, por lo que si la deformidad es acusada, ser necesario practicar una osteotoma supramaleolar desrrotadora.

Alteraciones de la marcha
La alteracin de la marcha,
en forma de cojera, es la manifestacin ms frecuente de
los trastornos ortopdicos.
La locomocin bipodal es
una caracterstica del hombre
que lo diferencia del resto del
reino animal. Ms que el desarrollo de un reflejo innato, parece un proceso aprendido, alcanzando hacia los 7 9 aos
la marcha caracterstica de una
persona adulta. Hasta esa edad,
el nio est experimentando con
todo su sistema neuro-msculo-esqueltico, hasta llegar a alcanzar un verdadero control,
mostrando unas caractersticas
propias que definen cada persona, dependiendo de mltiples
factores; por eso, podemos reconocer a distancia a una persona por su manera de caminar.
Pero existen unos elementos
comunes que llamamos tiempos
de la marcha (combinacin de
apoyo y balanceo).

Clsicamente, se consideraba que el pie en contacto con el

suelo se apoyaba en cuatro fases (fases de apoyo plantar) (Fig.
2):
Choque de taln.
Apoyo taln, borde externo y
antepi.
Apoyo de antepi.
Despegue del antepi y finalizando con el dedo gordo.
Se ha comprobado que esta forma clsica slo tiene lugar
en el 30% de los individuos normales, pero que tienen una ligera insuficiencia en la bveda
plantar. En el 70% restante, segn Viladot, la 2 fase del apoyo plantar sera distinta, pues
habra apoyo de taln y antepi,
seguido de un fugaz apoyo del
borde externo del pie. Conocer
los aspectos del desarrollo normal de la marcha es til para diferenciar los procesos de maduracin de los procesos patolgicos.
Cada uno de las afecciones
del miembro inferior tiene en su
fase tpica una marcha caracterstica que ayuda al diagnstico
(Fig. 3):

 El nio con anteversin de la

cadera realiza un movimiento de rotacin interno, vindose obligado a caminar con
la punta de los pies mirando
hacia dentro (Fig. 3A).
El nio con luxacin congnita de cadera realiza oscilaciones laterales mximas del
tronco. La cada de la pelvis
hacia el lado opuesto del apoyo es visible a cada paso y la
vertical del enfermo se encuentra a nivel del hombro
contralateral (marcha oscilante). El paso se ensancha,
el ngulo ligeramente aumentado y la longitud del paso disminuido. (Fig. 3B).
El nio con genu valgo realiza un paso ampliado y un poco cerrado acompaado de
una translacin lateral del tronco a cada paso (Fig. 3C).
El nio con genu varo realiza
un paso semejante al del genu valgo con ms oscilacin
lateral, con inclinacin compensatoria del tronco a cada
paso (Fig. 3D).
El nio con dismetra puede
compensarla de dos formas:
Caminar flexionando la rodilla sana.
Caminar con equino del pie
afecto; apoyando con el antepi a lo largo de todo el
perodo del apoyo (Fig. 3E).
La extremidad ms larga al
contactar con el suelo lo realiza con la planta sin que exista el
choque del taln clsico.
Alteraciones angulares
Las deformidades angulares pueden tener un origen fisiolgico (variaciones) que son
las ms frecuentes o patolgico (deformidades), siendo caracterstica la forma de las piernas, en varo o en valgo, con

FIGURA 3.
Marcha caracterstica
de:
A. Anteversin de
cadera.
B. Luxacin congnita
de cadera.
C. Genu valgo.
D. Genu varo.
E. Dismetra.
(Ortesis y prtesis del
aparato locomotor.
R. Viladot, O. Cohl,
S. Clavel).

mejora espontnea, generalmente, las de origen fisiolgico o de desarrollo.

El arqueamiento interno ligero o moderado de las extremidades inferiores, tanto de tibia

como de fmur, es comn y normal en el recin nacido y lactante
pequeo por persistencia de la
posicin fetal. Sin embargo, el
genu varo intenso puede ser por
detencin del desarrollo en el
tero.
Con el desarrollo de la postura erguida y la marcha, la desviacin interna de las piernas

se corrige de forma espontnea,

si no interfieren factores externos.
Entre los 2-3 primeros aos
hay una tendencia hacia el genu varo y el genu valgo, que se
corrigen de manera espontnea
entre los 4-10 aos (Fig. 4).
Genu varo
del desarrollo
Las piernas arqueadas en
O con afectacin fmoro tibial de grado medio o moderado, que se pone en evidencia con el inicio de la marcha,
mejoran espontneamente antes de los 3 aos.

403

Caractersticas clnicas
Como se ha sealado, es
normal en la lactancia en un grado mnimo o moderado. La rotacin interna de la extremidad
exagera el arqueamiento que
afecta al fmur y a la tibia. Alineando bien las piernas, de modo que las rtulas miren en lnea recta hacia delante y los
maleolos internos en contacto,
se puede medir la distancia entre los cndilos femorales internos. No se suele buscar atencin ortopdica hasta que el nio empieza a erguirse y a andar, llamando la atencin el amplio espacio entre las rodillas.
La marcha es basculante y con
la desviacin de la punta del pie
hacia adentro, que se debe a la
torsin tibial interna acompaante y pronacin de los pies.
Si la deformidad aumenta con
la marcha, se justifica un estudio radiolgico (Fig. 5).

FIGURA 4.
Evolucin fisiolgica
de la alineacin de la
extremidades
inferiores
(M. Tachdgiam.
Ortopedia Peditrica).

FIGURA 5.
Genu varo bilateral.
(M. Tachdgiam.
Ortopedia Peditrica).

404

Datos radiolgicos
Los planos transversos de la
rodilla y tobillos estn inclinados hacia adentro.
La tibia est angulada hacia adentro a nivel de la unin
del tercio proximal y medio,
y el fmur a nivel del tercio
distal.
Las corticales internas de la
tibia y fmur estn engrosadas y esclerosadas.
Epfisis, fisis y metfisis tienen aspecto normal y no hay
pruebas de enfermedad sea
intrnseca.
La afeccin suele ser simtrica.
El diagnstico diferencial debe hacerse con el raquitismo,
con la tibia vara (enfermedad de
Blount: la angulacin es a nivel
de la unin del tercio proximal y
hay antecedentes familiares), disostosis metafisarea y trastornos

asimtricos del crecimiento de

las fisis.
Tratamiento
No se requiere tratamiento
especial; se puede asegurar que
se corregir de manera espontnea hacia los 2-2,5 aos, y que
probablemente hacia los tres
aos desarrollar de manera temporal un genu valgo que se corregir hacia los 7 aos.
Estn contraindicadas de manera definitiva las frulas de Denis Browne, pues exageran el
genu valgo fisiolgico y la pronacin de los pies que ya tienen
estos nios.
En el nio mayor con pronacin notable y persistente del pie,
est indicado un arco longitudinal de sostn como prtesis en
el calzado, indicando a los padres que de manera temporal
puede incrementarse la desviacin de los pies hacia adentro.
El genu varo del desarrollo
no precisa osteotoma tibial, s la
necesitar la forma familiar grave de tibia vara.
Genu valgo
de desarrollo
Las piernas en X se producen como continuacin de
una correccin excesiva del
genu varo. Se observa hacia
los 3 aos, pero se corrige espontneamente antes de los 78 aos; si persiste es rara la
correccin espontnea.
Caractersticas clnicas
Es comn en los nios de entre 2 y 6 aos tener un genu valgo de unos 5 a la altura de la
rodilla; suele ser simtrico. Cuando es notable (unos 15), la marcha es torpe, balancea una pierna alrededor de la otra para evitar el choque de la rodilla. Puede presentar dolor en la panto-

rrilla y superficie anterior del muslo, y se fatiga fcilmente. Los pies

estn pronados y desviados hacia adentro. Si hay contractura
del trceps y cintilla ilio-tibial, las
desviar hacia fuera. En el genu
valgo intenso, las rtulas pueden
subluxarse hacia fuera; como
son inactivos suelen ser obesos;
en los adultos, por desgaste excesivo de las rodillas, puede producir artritis degenerativas.
Alineando bien los pies, de modo que las rtulas miren en lnea
recta hacia delante con las rodillas apenas tocndose, se puede
medir la distancia entre maleolos internos y segn la misma, clasificar en cuatro grados (Fig. 6):
Grado 1. Distancia intermaleolar menor de 2,5 cm.
Grado 2. De 2,5 a 5 cm.
Grado 3. De 5 cm a 7,5 cm.
Grado 4. De 7,5 cm o ms.
Cuando el genu valgo supera los 15 o es asimtrico, o el
nio es bajo de estatura, debe
sospecharse una anomala del
crecimiento, por lo que deberan solicitarse radiografas apropiadas de la rodilla.
Tratamiento
La mejora progresiva y espontnea que comienza hacia
los 2,5 aos de edad, hace que
a los 6-7 aos la mayora se haya corregido, sobre todo el que
desva la punta de los pies hacia adentro; si se desvan hacia fuera, hay que tratar las contracturas con ejercicios pasivos
y estiramientos.
Si los pies estn pronados,
se puede aadir una cua interna de unos 3 mm al taln, que
debe de ser fuerte para que resista la distorsin; un arco longitudinal de sostn proteger al
pie de la fatiga.
En los nios con genu valgo
intenso de unos 20 y si tienen

FIGURA 6.
Genu valgo bilateral.
(R. Viladot, O. Cohl,
S. Clavel. Ortesis y
prtesis del aparato
locomotor)..

antecedentes familiares, se puede usar un soporte de uso nocturno, que consiste en una barra vertical nica, recta y lateral,
fijada al zapato, que a la altura
del muslo y pantorrilla se fija con
unas cintas para acercar esas
zona a la barra.
Cuando el genu valgo es mayor de 20 de angulacin o unos
10 cm de separacin entre los
maleolos internos y el nio tiene
ms 10 aos debe de considerarse el tratamiento quirrgico a
nivel de la deformidad femoral
(la mayora de las veces) o tibial,
en el momento adecuado segn
edad sea, con grapas y ms
adelante con osteotoma.
Vigilar que en estos nios, que
suelen tener sobrepeso, no sea
la grasa de los muslos la que exagera la distancia intermaleolar.
Tibia vara. Enfermedad de
Blount
La tibia vara idioptica es
la causa patolgica ms frecuente de la deformidad progresiva en genu varo. Es una
alteracin del crecimiento en
el lado interno de la fisis proximal de la tibia.
405

FIGURA 7.
Las seis etapas de la
tibia vara en relacin
con la edad.
(LangesKild.
Acta Chir Scand 1952).

Introduccin
Blount describi un tipo infantil, que comienza entre el 1
y 3 ao de la vida, y un tipo adolescente, de comienzo posterior
a los 9 aos, menos frecuente y
unilateral.
El tipo infantil es el ms comn; se inicia al caminar con
afectacin similar entre varones
y mujeres, bilateral, indoloro, con
predominio claro en los obesos
de escasa estatura que deambulan precozmente, con un curso habitualmente progresivo, con
aumento de la deformidad en varo de la tibia proximal. Se producen cambios articulares secundarios, que incluyen: laxitud
ligamentosa, torsin tibial interna y desviacin lateral de la tibia sobre el fmur.

406

Etiologa
Existe un trastorno del crecimiento y de la osificacin de la
parte pstero-interna de la epfisis proximal de la tibia, sin existir acuerdo causal; no hay evidencias infecciosas, traumticas
o isqumicas, pudiendo ser el
exceso de presin sobre la zona la que inhibe el crecimiento
del lado interno de la fisis, pro-

duciendo un crecimiento asimtrico sin trastornos de la osificacin endocondral. La necrosis (inexistente al principio) es
para algunos autores la causa
principal del trastorno, favorecida por las presiones.
Caractersticas clnicas
Se observa el arqueamiento
fuerte por debajo de la rodilla.
Se palpa una prominencia en el
lado interno de la metfisis tibial.
Con la rodilla ligeramente flexionada, se aprecia inestabilidad significativa de la tibia sobre el fmur. El nio camina con
la rodilla flexionada.
La enfermedad de Blount debe diferenciarse del raquitismo,
trastornos traumticos, etc., pero sobre todo de la pierna arqueada fisiolgica grave (esta
mejora hacia los dos aos y las
alteraciones radiolgicas angulares estn entre el fmur y la tibia; en la enfermedad de Blount,
es progresiva y la alteracin radiolgica es en el extremo superior tibial).
Signos radiolgicos
Angulacin acusada en varo
de la metfisis tibial.

Irregularidades y engrosamiento de la porcin medial

de la tibia.
Irregularidades y acuamiento del lado medial de la
epfisis.
Prominencias en forma de
pico de la metfisis interna
de la tibia, a veces con islotes calcificados del cartlago.
ngulo metafisario-diafisario
mayor de 11.
Segn el aspecto radiolgico, LangesKild las clasific en
6 estadios que tienen utilidad para el pronstico y el tratamiento
(Fig. 7).
Estadio I (de 2-3 aos). Deformidad en varo de la tibia asociado a irregularidades del cartlago del crecimiento, con prominencia del lado interno de la
tibia.
Estadio II (de 2,5 a 4,5 aos).
Se aprecia una depresin de la
fisis y el acuamiento de la epfisis del lado interno. En estos
estadios todava es posible la
curacin completa.
Estadio III (4 a 6 aos). La depresin de la fisis es ms ancha,
permanece el acuamiento del
lado interno de la epfisis y apa-

recen pequeos focos de calcificacin en el borde interno del

cartlago del crecimiento.
Estadio IV (5 a 10 aos). El
cartlago de crecimiento se ve
reducido a una estrecha placa
y el lado interno de la epfisis presenta irregularidades definitivas.
Incluso en este estadio, se puede lograr una restauracin relativamente normal de la articulacin.
Estadio V (de 10 a 11 aos).
La epfisis y superficie articular
del lado interno de la tibia presentan deformidades severas,
se puede ver una doble lnea del
cartlago del crecimiento, debido a que el hueso epifisario se
ha separado del resto de la epfisis.
Estadio VI (de 11 a 13 aos)
Se produce osificacin de las
dos lneas del cartlago del crecimiento del lado interno, mientras permanece abierto en el lado externo.
Los estadios V y VI presentan daos estructurales irreparables.
Tratamiento
El tratamiento conservador
con ortesis se emplea en los estadios I y II, antes de la edad crtica; a pesar de ello, en la mitad
no se corregir. La ortesis ser
colocada de forma permanente todo el da, controlndose cada 2 meses y si al ao no hay
mejora debe tratarse quirrgicamente. Por tanto, el tratamiento
ortopdico debe de ser lo ms
precoz, pues de ello depende el
pronstico.
En los que fracasa este tratamiento, o la edad de aparicin
es tarda, o las deformidades son
moderadas o graves, precisan
tratamiento quirrgico; a pesar
de ello, slo conseguir curaciones completas en los estadios

I y II; en los restantes, las curaciones en el mejor de los casos

sern parciales.
DISMETRAS
Las discrepancias de la longitud del fmur, la tibia o ambos son frecuentes y el diagnstico diferencial es extenso
y mltiples las modalidades teraputicas.
Las discrepancias (trmino
que define con ms precisin y
especificidad) de la longitud del
fmur, la tibia o ambos son frecuentes y las causas ms importantes son:
Congnitas:
Deficiencia local femoral
proximal, coxa vara.
Hemiatrofa-hemihipertrofa.
Neurofibromatosis.
Del desarrollo:
Luxacin del desarrollo de
la cadera (o mal llamada
luxacin congnita de la
cadera.)
Enfermedad de Legg-Calv-Perthes.
Neuromusculares:
Poliomielitis.
Parlisis cerebral (hemiplegia).
Post-inyeccin.
Infecciones:
Osteomielitis pigena con
lesin de la fisis.
Artritis sptica.
Traumatismos:
Lesin de la fisis con cierre prematuro.
Hipercrecimiento post-fractura.
Defecto de la consolidacin de fracturas.
Tumorales o displasias:
Destruccin de la fisis.
Lesin de la fisis por radiacin.
Hipercrecimiento.

Alrededor del 65% del crecimiento de la totalidad de la extremidad inferior corresponde a

los alrededores de la rodilla (el
38% a la epfisis femoral distal y
el 27% restante a la epfisis tibial
proximal); por tanto, es en esa
zona donde con mayor frecuencia puede alterarse el crecimiento.
Mtodos de medicin de la
longitud de las extremidades
Mediciones clnicas
Los mtodos clnicos disponibles son menos precisos que
los radiolgicos. La medicin
ms utilizada es la distancia entre la espina iliaca ntero-superior y el maleolo interno (pues reduce el error secundario a la oblicuidad plvica).
Tambin, es posible medir la
longitud de la extremidad, nivelando la pelvis, colocando bloques de distinto grosor debajo
del pie afectado; el grosor de sus
bloques indicar la magnitud de
la discrepancia.
Mediciones radiolgicas
Es el mtodo ms exacto y
se puede efectuar por:
Teleorradiografa: consiste en
una sola exposicin de ambas extremidades inferiores.
Estn indicadas en nios menores de 6 aos; tiene un pequeo error de aumento pero es muy descriptiva.
Ortorradiografa: consiste en
hacer tres exposiciones distintas, aunque ligeramente
superpuestas, sobre un chasis largo; la medicin es directa, el aumento menor, es
descriptiva pero es muy grande y de manejo incmodo.
Escanografa: es el mtodo
ms exacto de medicin pero no permite ver por com-

407

TABLA II.
Tratamiento
recomendado para
cada nivel (0 a ms de
20 cm) de diferencia
en longitud de
extremidades.
(MT. Dahl. Clin Pediat
Norteamericana 1996).

0 1 cm 2 cm

3 cm 4 cm 5cm

6 cm

15 cm

20 cm

Tratamiento no
quirrgico

Acortamiento del
miembro ms largo

Alargamiento del
miembro ms corto

Combinacin de
acortamiento y
alargamiento

Prtesis
recomendada

Alzas o elevacin
en el calzado

Epifisiodesis con
detencin de la
placa de crecimiento
o acortamiento seo
por ablacin

Distraccin
Osteognesis y
elongamiento

Tratamiento por
combinacin

Amputacin

pleto las deformidades angulares. Actualmente, se est utilizando la tomografa

computarizada (TAC), que
proporciona la mxima precisin.

408

Otros factores de discrepancia

La precisin en la medicin
del grado es muy importante; por
lo comn, discrepancias de menos de 2 cm son aceptadas y
pueden tratarse por un mtodo
no quirrgico, por ejemplo con
un realce en el zapato, o dejarse sin tratamiento.
En el otro extremo de la escala, la desigualdad mayor de
18 cm supera la correccin que
puede lograrse combinando los
distintos procedimientos.
Tiene importancia clnica distinguir entre discrepancia absoluta o verdadera y relativa o aparente, que puede deberse a una
contractura en abduccin, (pierna ms larga) o a una contractura en aduccin, (pierna ms
corta); situaciones que se observan en trastornos neurolgicos.
Hay que tener en cuenta por
su importancia, la edad sea del
nio y pronstico de talla final,
especialmente si se contempla

la correccin por mtodos de detencin del crecimiento (grapas);

con edad sea cercana o que
ha llegado a la maduracin esqueltica, la correccin mediante
detencin del crecimiento es imposible. Ms factores a considerar seran el valorar la estabilidad o progresin de la discrepancia, para predecir su evolucin, as como el estado articular, muscular y psicolgico de
padres y nios.

pancias entre 2-5 cm se tratan mediante epifisiodesis

(cierre fisario quirrgico) o
con grapas sobre la lmina
epifisaria.
Alargamiento de la extremidad ms corta. Las discrepancias superiores a 5 cm se
tratan con esta tcnica.
A veces, es necesario establecer una combinacin de ambas.
BIBLIOGRAFA

Tratamiento
Las discrepancias inferiores
a 2 cm son aceptables y pueden no tratarse, pues no afectan demasiado a la marcha, o
puede ponerse un realce en el
calzado para mejorar la misma
y sobre todo si crea molestias
lumbosacras o escoliosis funcional compensadora (aunque
existen controversias, parece
ser que nunca una escoliosis
funcional se vuelve estructural).
Los padres deben de ser tranquilizados al respecto para aliviarlos de aos de ansiedad
(Tabla II).
En el resto, se imponen los
tratamientos quirrgicos:
Acortamiento de la extremidad ms larga. Las discre-

Los asteriscos reflejan el inters de los

trabajos a juicio del autor.
1.*** Loveel - Winter. Ortopedia peditrica. E. Panamericana.
Tratado de ortopedia infantil con incorporacin de los avances diagnsticos
teraputicos.
2.** Behrman R, Weiegman RF. Interamericana.
Compendio de Pediatra Nelson. Texto
actualizado de los problemas ms frecuentes en ortopedia- pediatra
3.** Pablos Gonzlez Herranz J. Apuntes de ortopedia infantil. Madrid: Ergon; 2001.
Lecciones muy descriptivas de fcil lectura que favorecen el diagnstico diferencial y la comprensin de los diversos
tratamientos.
4.***Tachdgiam M. Ortopedia Peditrica. Edicin Interamericana.
Libro clsico muy explicativo de la clnica
de los problemas peditricos.

5.* Viladot R, Cohi O, Clavel S. Ortesis

y prtesis del aparato locomotor.
E. Masson S.A.
Estudio de las distintas patologas con
descripcin detallada del uso y confeccin de ortesis y prtesis que se utilizan
en cada caso.

Caso clnico
Nio de 6 aos de edad,
procedente de ambiente rural,
que consulta porque se cansa con el ejercicio y presenta
un andar basculante.
Antecedentes familiares: sin
inters.
Antecedentes personales:
embarazo normal. Parto normal.
Inicio de la marcha a los 12 meses. Desarrollo psico-motor normal.
A los 3 aos, con motivo de
un accidente con cada de un
objeto sobre la extremidad inferior, se produce una fractura diafisaria femoral derecha,
tercio medio, correccin cerrada con frula de escayola y traccin; controles sucesivos de 1
y 6 meses normales.
Frecuentes procesos catarrales de vas altas con mejora
progresiva a partir de los 4 aos.

6.** Clnicas peditricas de Norteamrica. 1996; 4. Problemas ortopdicos comunes. Stephen P. England.
Recopilacin y puesta al da de la ortopedia peditrica segn diversos autores.

7.* Clnicas peditricas de Norteamrica. 1998; 4.

Richard M. Schwend y Jennifer Geiger.
Enumeracin de las afecciones ms
frecuentes e importantes ortopdicas.

Exploracin: nio de cinco

aos y medio con sobrepeso
P75-90, talla P50.
Se aprecia una leve cojera
basculante de la cadera con
flexin ligera de la rodilla izquierda.
No se aprecia dolor al movimiento de las extremidades
inferiores y espalda, ni alteraciones a la palpacin, salvo una
ligera hipertrofia gemelar izquierda.
Existe una escoliosis lumbar convexa hacia el lado
derecho, es decir hacia el lado de la depresin de la pelvis que desaparece al sentarse.
La revisin neurolgica, articular y vascular da resultados negativos, as como la exploracin de otros aparatos,
salvo la existencia de una soplo sistlico vibrtil en foco de
Erb II/VI.

Las medidas con cinta metlica desde la prominencia de

la espina iliaca ntero-superior
hasta la prominencia del maleolo interno, la medicin desde
el ombligo al mencionado maleolo, as como al taln (para
evitar variaciones de pelvis y
pies) indican una discrepancia
de 2 cm . El resto de las medidas como altura las rodillas y
pies son normales.
Nivelando la pelvis por bloques de distintos tamaos bajo el pie derecho, se aprecia
que miden 2 cm y desaparece
la escoliosis.
Se practica una telerradiografa que confirma el diagnstico de discrepancias de la
extremidad inferior derecha con
escoliosis funcional, por lo que
se remite al servicio de ortopedia infantil.
Este nio tiene actualmente
9 aos de edad.

409

ALGORITMO:
ROTACIN
FEMORAL

ROTACIN FEMORAL

Retroversin femoral intratero

Anteversin femoral al nacimiento

(pies hacia adentro)

410

Fisiolgica

Variacin

Deformidad

Correccin
antes
de los 2 aos

Fisiolgica
exagerada

No correccin
espontnea

Correccin
entre 2 y 8 aos

Ciruga
desrrotadora

ALGORITMO:
ROTACIN TIBIAL

ROTACIN TIBIAL

Externa (pies hacia fuera)

Fisiolgica
Bilateral
2 nacim.
a +15 de
7 a 8 aos

Variacin +15
uni o bilateral
Adquirida
Correccin de
causa

Interna (pies hacia adentro)

Deformidad
+15
Bilateral
Congnita
Ciruga
desrrotadora

Variacin 1-3 aos

Mejora a los 7-8 aos
Bilateral
No ant. familiares
T. ortopdico y
fisioterpico

Deformidad congnita
S ant. familiares
T. ortopdico
Fisioterapia

Ciruga desrrotadora

411

ALGORITMO:
ANGULACIONES

ANGULACIONES

Genu valgo

Fisiolgico
2,5-7 aos
fmur y tibia
Pies hacia adentro
Pies hacia afuera

T. fisioterpico
y ortopdico

Genu varo

Deformidad
+20
Ant. familiares
T. ortopdico

T. quirrgico

Fisiolgico
Fmur y tibia
Tercio proximal y
medio
-Nacimiento
GV moderado
-6 meses
GV ligero
-18 meses GV
corregido

Variaciones
Correccin de 2 a
2,5 aos

T. ortopdico

Patolgico
Enf. de Blount
Tibia tercia
proximal
F. infantil
-Inicio entre 1-3
aos progresivo
-T. ortopdico
precoz

T. quirrgico
F. adolescente
-Inicio 8-15 aos

412