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Coordinacin editorial:
Introduccin
El electrocardiograma (ECG) es una herramienta diagnstica bsica para la toma de decisiones clnicas. El
objetivo del presente curso de ECG se centra en fomentar el reconocimiento de los patrones de alteraciones
electrocardiogrficas comunes y tambin revisar de forma prctica (a travs de trazados ECG obtenidos
de la prctica diaria) los distintos aspectos clnicos relacionados con el paciente con cardiopata o sospecha
de padecerla, desde la perspectiva de la Atencin Primaria. Con esta sencilla tcnica, hoy incluida en las
competencias bsicas del generalista, se pueden discutir tambin distintos aspectos del manejo diagnstico y
teraputico de los pacientes atendidos en la prctica diaria, tanto en consulta como en urgencias.
Los fundamentos bsicos, la lectura sistemtica del trazado, las variaciones de la normalidad, el
reconocimiento de los trazados comunes en enfermedades prevalentes (hipertensin arterial, cardiopata
isqumica, sncopes, palpitaciones o arritmias, enfermedades valvulares, enfermedades del pericardio,
enfermedades pulmonares, alteraciones metablicas, enfermedades sistmicas, intoxicaciones y un largo
etctera) aparecen reiteradamente en el curso, sin perder la perspectiva del ECG como mera exploracin
complementaria en la valoracin del paciente comnmente atendido en Atencin Primaria, habitualmente
tras la historia clnica y exploracin fsica inicial.
Este nuevo curso de electrocardiografa aplicada a la prctica clnica ha tratado de sintetizar los formatos
y contenidos de los cursos previos de electrocardiografa realizados por nuestro grupo, cindose a los
contenidos que han mostrado ser de mayor valor prctico para el aprendizaje en la actividad presencial,
que supone una mera introduccin o presentacin global del material que compone el curso taller de
electrocardiografa prctica. El mayor rendimiento de este curso, ms all de la imprescindible actividad presencial
introductoria, se basa en mantener una revisin pormenorizada de los materiales que permiten las nuevas
tecnologas y a travs una pgina web (www.cursos-ecg-almirall.com), creada a tal efecto, poder acceder a una
importante base de datos de electrocardiogramas y otros materiales que pueden revisarse con calma y en
profundidad.
Lgicamente se ha solicitado la acreditacin oficial de formacin continuada a travs del sistema vigente
(Agencia Lan Entralgo) para garantizar el necesario rigor en la valoracin del aprendizaje y destrezas
adquiridos mediante el curso. Se dispondr por tanto de tests multirrespuesta, muchas de ellas con
interpretacin directa de trazados ECG, debiendo ir aprobando sucesivamente los 8 mdulos que componen
este nuevo curso (con ms del 80% de respuestas acertadas, para tener la acreditacin completa). El examen
estar disponible para los alumnos inscritos en la pgina web del curso (www.cursos-ecg-almirall.com)
Esperamos que este curso de electrocardiografa aplicada sea til para los profesionales de la medicina, y
agradecemos todos los esfuerzos que han hecho posible su cuidada edicin por Jarpyo Editores. Merece
destacarse nuevamente el importante esfuerzo que Almirall viene desempeando en la formacin
continuada del mdico y en el mantenimiento y mejora de su competencia profesional, lo que sin duda tiene
como objetivo final repercutir en una mejor salud y cuidado de los pacientes.
Los autores
ndice
Mdulo 1. Fundamentos bsicos de electrocardiografa...................................................................................................................................... 7
Caso clnicos................................................................................................................................................ 18
Cuestionario . ....................................................................................................................................................................................................253
M d u l o 1. F u n d a m e n t o s b s i c o s d e l a e l e c t r o c a r d i o g r a f a
Mdulo 1.
Fundamentos bsicos de electrocardiografa
Historia y magia del ECG
Willem Einthoven (1924-1927)
Leiden, Holanda
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M d u l o 1. F u n d a m e n t o s b s i c o s d e l a e l e c t r o c a r d i o g r a f a
Registro de la actividad
elctrica del corazn
Registro de la actividad elctrica del corazn
(msculo cardiaco) a lo largo del tiempo.
Refleja ciclos cardiacos de depolarizacin y
repolarizacin AURCULAS VENTRCULOS.
El intervalo entre las ondas depende de la frecuencia.
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Conduccin cardiaca
Electrocardiograma
El ECG proporciona amplia informacin sobre la situacin y
funcionamiento cardiaco en varios aspectos:
Orientacin del corazn en el trax.
Masa del msculo cardiaco.
Alteraciones del ritmo cardiaco.
Alteraciones en la conduccin aurculo- ventricular.
Presencia de datos sugestivos de isquemia/infarto de miocardio.
Efectos electrolticos y de frmacos/drogas.
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Nodo AV
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Derivaciones
Colocacin de los electrodos para establecer las derivaciones
del plano frontal
Rojo: brazo derecho.
Amarillo: brazo izquierdo.
Verde: pierna izquierda.
Negro (referencia): pierna derecha.
Plano horizontal: derivaciones precordiales (V1 V6).
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En verde se sealan los sndromes en los que normalmente la ecocardiografa proporciona una informacin complementaria de inters.
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Casos clnicos
1.
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2.
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3.
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4.
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5.
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6.
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7.
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8.
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9.
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Es normal.
2.
El trazado muestra un ritmo bajo auricular con ondas P negativas en derivaciones inferiores (P no sinusales).
3.
4.
5.
El trazado muestra arritmia con alguna actividad rtmica auricular que sugiere flutter auricular con conduccin
variable.
6.
El trazado muestra claro ascenso del segmento ST, ondas Q patolgicas de localizacin anterolateral y descenso del
segmento ST en cara inferior (recproco).
31
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7.
Existe una onda Q en D1, AVL y V6 requiere estudios adicionales. Onda T invertida en la cara inferior.
8.
El trazado muestra pobre crecimiento de la onda r por un posible infarto anterior previo y presenta adems
alteracin severa en la repolarizacin en cara anterior.
9.
El trazado muestra alteraciones compatibles con repolarizacin precoz (ancenso de ST con empastamiento final del
QRS).
El trazado muestra bradicardia, alteraciones difusas en la repolarizacin y bajo voltaje y probable CAI.
El trazado muestra alteraciones compatibles con preexcitacin ventricular (WPW). La presencia de PR corto y onda
delta revela una va anmala de preexcitacin ventricular.
32
Mdulo 2.
Imgenes caractersticas y de fcil reconocimiento.
Patrones ECG ms frecuentes
Bloqueo de rama izquierda (BRI)
33
34
(HARI)
35
Bloqueos AV
1er grado
36
HTA
Sensibilidad(%)
Especif.(%)
10,6
100
22
98
42,5
95
42
96
R V5-6 > 26 mm
25
98
Producto de Cornell
51
95
37
Angina
38
39
40
Impregnacin digitlica
ST
QT
Intervalo QT anormal: 0,30 seg
41
Taquicardia ventricular
42
Fibrilacin auricular
43
Flutter auricular
44
Crecimiento auricular
Derecho
45
Izquierdo
46
Extrasistolia ventricular
Extrasistolia ventricular
Bigeminismo
47
Extrasstole
auricular
Extrasstole
auricular
Extrasstole de
la unin AV
48
Extrasstole de
la unin AV
Extrasstole
auricular
Arritmia sinusal
Variacin de la frecuencia cardiaca que se observa durante la inspiracin y espiracin.
inspiracin
espiracin
Aumenta la
frecuencia
cardiaca
49
Disminuye
la frecuencia
cardiaca
Repolarizacin precoz
Es una causa frecuente de ascenso del segmento ST que plantea diagnstico diferencial con pericarditis e
isquemia.
Frecuente en varones jvenes.
Comienzo precoz de onda T con elevacin de punto J.
Imagen caracterstica: concavidad superior del ST.
En precordiales, y rara vez en bipolares.
50
Sndrome de WPW
V5
Onda delta
51
Hiperpotasemia. Onda T
No est definido el valor normal de la altura de la onda T.
Sospecha de IAM precoz.
Sospecha de # K.
Variante de normalidad.
Bloqueos de rama.
52
Intervalo QT largo
53
54
Casos clnicos
1.
55
2.
56
3.
57
4.
58
5.
59
6.
60
7.
61
8.
62
9.
63
64
65
66
67
68
69
70
1.
2.
El trazado muestra crecimiento auricular derecho, as como taquicardia, patrn de pseudonecrosis anterior,
dextrorrotacin, todo ello compatible con alteracin de cor pulmonale en EPOC de larga evolucin. Bajo voltaje.
3.
El trazado muestra alteracin en QRS en forma de melladura tarda y leve ascenso del segmento ST. Puede ser
compatible con repolarizacin precoz.
4.
5.
El trazado muestra alteraciones en la repolarizacin con ondas T picudas de alto voltaje y segmento ST
supradesnivelado ms ondas Q que sugieren IAM de localizacin anteroseptal en evolucin.
6.
El trazado muestra claro crecimiento auricular izquierdo y ondas T picudas que sugiere hiperpotasemia.
71
8.
9.
El trazado muestra severas alteraciones en la repolarizacin (segmento ST y onda T) que sugieren sobrecarga
sistlica severa de VI y posible isquemia subepicrdica.
El trazado muestra alteraciones en la repolarizacin en cara lateral que sugiere sobrecarga sistlica moderada de VI
y ausencia de crecimiento de onda R en precordiales derechas. HVI.
El trazado muestra crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga sistlica, crecimiento auricular izquierdo y
ondas Q en cara inferior (infarto antiguo).
72
Sobrecarga sistlica de VI con HVI y desviacin del eje elctrico a la izquierda (HARI).
El trazado muestra ascenso en el segmento ST en V1-V2 en morfologa de silla de montar con imagen de BRD:
sndrome de Brugada.
El trazado muestra descenso del segmento ST difuso (lesin subendocrdica). Taquicardia sinusal.
73
Mdulo 3.
El electrocardiograma normal
Paciente asintomtico
Normal
75
El ECG normal
Complejo QRS
Voltaje < 20 mm
< 30 mm
Anchura < 0,10 seg
Onda P
Anchura < 0,10 seg
Altura 2,5 mm
Onda T
positiva
Segmento ST
isoelctrico
Intervalo PR
isoelctrico
> 0,12 seg 0,20 seg
76
77
Alteraciones de la repolarizacin
Patrn de sobrecarga
Repolarizacin precoz
Q finas
(II, III, AV/F y/o V4-V6)
Bloqueo de rama izquierda
Bloqueo de rama derecha
Hemibloqueo anterior de
rama izquierda
78
Arritmias frecuentemente
fisiolgicas
Taqui- y bradicardia sinusal
Arritmia sinusal
Extras supra y ventriculares
(aislados)
Arritmias.
Trastornos de conduccin.
Preexcitacin ventricular.
Exclusin de IC.
Sospecha de C. isqumica.
Pronstico CV (HTA, SM).
79
Arritmia sinusal
Voltajes amplios.
Predominio V. dcho.
Mujer
T negativa V1-V3
Onda T negativa en III
Joven
Anciano
80
81
Frecuencia
aproximada
1
2
3
4
5
6
300
150
100
75
60
50
Empieza aqu y cuenta
la frecuencia (100)
la frecuencia (60)
Empieza aqu y cuenta
300
150 100
75
60
la frecuencia (150)
300
150
82
300
150
100
Otra estimacin para la FC sera contar complejos que se producen a lo largo de 15 cm y multiplicar por 10.
30 cuadros
8 x 10 = 80 lpm
Derecho
83
0,6 - 10%
0,07%
2%
0,9 - 14%
0,1 - 0,3%
2- 30%
1-5%
2 - 3%
1 - 2%
frecuente
84
Casos clnicos
1.
Varn de 85 aos, remitido para estudio de arritmia. Trastorno del ritmo o artefacto?
85
2.
86
3.
87
4.
88
5.
89
6.
90
7.
91
8.
92
9.
93
94
95
96
97
98
99
100
Varn de 85 aos, remitido para estudio de arritmia. Trastorno del ritmo o artefacto?
2.
3.
El trazado muestra taquicardia sinusal con posible crecimiento ventricular izquierdo (criterios de voltaje). Posible
crecimiento auricular izquierdo.
4.
El trazado no muestra alteraciones significativas salvo desviacin del eje elctrico hacia la izquierda (HARI) ms
crcimiento de A. izquierda.
5.
6.
101
El trazado muestra alteraciones en la repolarizacin con onda T aplanada en cara anterior, an con voltajes
ligeramente elevados en precordiales.
8.
El trazado muestra arritmia por fibrilacin auricular. Bajo voltaje. Onda Q de V1 a V6 compatible con infarto
antiguo extenso.
9.
El trazado muestra voltajes muy aumentados y alteracin de la onda T en precordiales que sugiere sobrecarga
sistlica sever de V.I (straim pattern).
El trazado muestra espigas de marcapasos (unicameral) con morfologa de BCRI y el ritmo de base es fibrilacin
auricular (onda f, ausencia de ondas P).
El trazado muestra HARI y BCRD. PR largo (bloqueo Av de primer grado) por tanto se trata de un bloqueo
trifascicular. Crecimiento problable de V.D.
102
Taquicardia. PR largo. Complejo QRS ancho. Bloqueo completo de rama derecha. Crecimiento de aurcula derecha y
de ventrculo derecho. Eje extremadamente desviado a la derecha.
El trazado muestra taquicardia sinusal (150 lpm). Mala progresin de R precodial. Onda T invertida y profunda de
localizacin anterior extensa. S > R en DI. TEP? Isquemia?
103
Mdulo 4.
Paciente con disnea
Disnea
Sensacin subjetiva de dificultad para respirar.
Causas y aproximacin clnica
Insuficiencia cardiaca
EPOC - asma bronquial
Tromboembolismo pulmonar
Ansiedad
Obstruccin v. area superior
Neumotrax
Neumona aspirativa
Otras: anemia, i. renal, EAP no cardiognico...
Forma de comienzo y desencadenantes
Antecedentes
105
Sntomas acompaantes
H. clnica - E. fsica
Rx Trax
ECG
G. arterial - analtica bsica
Expl. funcional respiratoria
Ecocardiograma
106
caracterstica
ECG alteracin
HVI
Miocardiopata
dilatada
IAM previo
Isquemia aguda
Dolor anginoso. 4 R.
Disnea. Sncope
Valvulopata
Hipert. pulmonar
(1aria o 2aria)
P2 reforzado. Disnea,
sncope
ICC
Estertores, edemas,
disnea...
107
Onda P
Complejo QRS
Segmento ST
Onda T
Otros
Diagnstico diferencial
EPOC
IC
Historia de DISNEA
Larga y recurrente
Rx de trax
Signos EPOC
Semanas/pocos meses
Congetin venosa
pulmonar, edema
intersticial, edema
alveolar
ECG
Eje dcho-vertical
Crec. izquierdo
P pulmonale
isquemia
Bajo voltaje
f. auricular
Espirometra
Patrn obstructivo
Normal o restrictiva
Resp. a DIURTICOS
Resp. a BONCODILAT.
108
+++
+++
Atencin
Bajo voltaje y posible enmascaramiento de otros datos.
Cambios del eje elctrico (sugerente de TEP?).
Taquicardia (desestabilizacin?).
109
Estenosis pulmonar
Estenosis artica
Sobrecarga/
crecimiento V.
derecho
Sobrecarga sistlica VI
HVI
CAI
CAD
FA
BCRD
Insuficiencia mitral
Estenosis mitral
Sobrecarga diastlica
HVI
FA
CAI
CAI
Crecimiento VD
FA
BCRD
BCRI
110
111
Casos clnicos
1.
112
2.
113
3.
Paciente hipertenso
114
4.
115
5.
116
6.
117
7.
Mujer diabtica e hipertensa refractaria. Refiere historia de dolores torcicos recurrentes con el
esfuerzo fsico
118
8.
119
9.
120
10.
Paciente varn de 59 aos con diabetes tipo 2 que refiere disnea progresiva desde hace semanas
121
11.
122
12.
123
13.
Varn con ICC revascularizado hace 4 aos (portador de 2 stent). Situacin basal de disnea de
esfuerzo en CF II
124
14.
Paciente de 78 aos con disnea crnica (aos). Exfumador. Acude por aumento de disnea tras un
catarro
125
15.
126
16.
127
17.
128
18.
129
19.
130
20.
131
1.
2.
3.
Paciente hipertenso.
4.
5.
6.
132
Mujer diabtica e hipertensa refractaria. Refiere historia de dolores torcicos recurrentes con el esfuerzo fsico.
8.
9.
CAI. Crecimiento de ventrculo izquierdo con sobrecarga sistlica severa (strain pattern).
10. Paciente varn de 59 aos con diabetes tipo 2 que refiere disnea progresiva desde hace semanas.
13. Varn con ICC revascularizado hace 4 aos (portador de 2 stent). Situacin basal de disnea de esfuerzo en CF II.
RS con ESA. HARI. Probable HVI. Onda Q de localizacin anterior extensa con probable isquemia subepicrdica.
14. Paciente de 78 aos con disnea crnica (aos). Exfumador. Acude por aumento de disnea tras un catarro.
133
16. Mujer de 82 aos con reciente fractura de cadera. Disnea de comienzo sbito.
RS. CA derecha (p pulmonale) y de ventrculo derecho con sobrecarga sistlica. Eje entre -120 y -150.
BCRD. Probable CAD con P-R lmite. Sobrecarga sistlica de ventrculo derecho. Patrn S1-Q3-T3.
Taquicardia sinusal. Crecimiento de AD y VD con sobrecarga sistlica (strain de corazn derecho) vs. isquemia
subepicrdica anterior extensa.
134
Mdulo 5.
Paciente con dolor torcico
Dolor torcico. Diagnstico diferencial
Angina/Infarto agudo
Neuritis, condritis
Pericarditis aguda
Fractura-fisura costal
Diseccin artica
Sndrome de Tietze
Embolismo pulmonar
Herpes zster
Neumona
Reflujo gastroesofgico
Neumotrax
Espasmo esofgico
Cncer de pulmn
Ulcus gastrointestinal
Patologa pleural
Dolor psicgeno
135
Evaluacin diagnstica
Dolor torcico
Historia clnica
Exploracin fsica
ECG
1. Angina tpica
2. Angina atpica
3. Dolor no anginoso
Factores de
riesgo CV
PROBABILIDAD EC
ANGINA TPICA
90%
50%
Dos criterios
DOLOR ANGINOSO
< 10%
136
137
ECG en la angina
ECG basal
Alteraciones no especficas o ECG basal normal (50%).
Signos de isquemia crnica o necrosis antigua.
HVI, sobrecarga sistlica VI, BCRI.
Durante el episodio
Descenso del segmento ST.
Inversin onda T.
Pseudonormalizacin onda T.
Arritmias (ES, FA, TV).
Ascenso del ST (A variante?).
138
139
Tiempo
Fase inicial
Pocos minutos
Primera fase
Hasta 6 horas
Fase intermedia
Fase avanzada
Das
Fase crnica
Residual
ECG
140
II
III
aVL
aVF
V4r
V1
V2
Septal
Anteroseptal
Anterior
V3
V4
Lateral
Lateral alto
V5
V6
Inferior
Ventrculo derecho
Posteroinferior
X
X
141
ha observado esta imagen en deportistas que fallecieron sbitamente, por lo que su presencia implica la
necesidad de descartar miocardiopata hipertrfica.
Pericarditis aguda: en su fase inicial y en la miopericarditis.
Embolia pulmonar.
Hiperpotasemia: una onda T alta y picuda es ms evidente que la elevacin del segmento ST que la
acompaa, pero en ocasiones puede ser llamativa.
Hipotermia.
Sndrome de Brugada.
Displasia arritmognica del ventrculo derecho.
Aneurisma disecante de la aorta.
Neumotrax izquierdo.
Toxicidad secundaria al uso de cocana, u otras drogas de abuso.
142
Casos clnicos
1.
143
2.
144
3.
145
4.
146
5.
147
6.
Paciente de 69 aos con antecedente de cardiopata isqumica en tratamiento, que comienza con
angina de esfuerzo hace das
148
7.
149
8.
Paciente de 67 aos con dolor torcico irradiado al hombro tras una discusin
150
9.
151
10. Paciente hipertenso con dolor torcico severo (escozor, quemazn retroesternal)
152
11. Paciente joven con dolor precordial opresivo (inferior a 1 h) y antecedente de uso de drogas
153
12. Mujer diabtica de 85 aos con disconfort abdominal desde hace 12 horas
154
13. Paciente de 56 aos con mltiples FRCV y dolor torcico de tipo isqumico
155
14. Varn con dolores torcicos recurrentes en reposo (le han despertado por la noche)
ECG durante el dolor
El dolor desaparece y el ECG se normaliza tras la administracin de nitroglicerina sublingual, siendo su duracin total de
unos 20 minutos, lo que sugiere una angina de Prinzmetal.
156
157
15. Paciente con cardiopata isqumica y episodio de dolor epigstrico desde hace unas horas
158
159
160
161
19. Varn con dolor precordial en reposo y malestar general (de ms de 12 horas)
162
163
1.
2.
3.
Bajo voltaje. Elevacin del ST difusa compatible con pericarditis.Taquicardia sinusal o flutter a 150 lpm (?).
4.
RS. HARI. HVI con sobrecarga sistlica severa con isquemia anterior
y lateral asociada.
5.
6.
Paciente de 69 aos con antecedente de cardiopata isqumica en tratamiento, que comienza con angina de
esfuerzo hace das.
Bradicardia sinusal. Onda Q e inversin de onda T en I y AVL. Isquemia subepicrdica anterior extensa.
164
8.
Paciente de 67 aos con dolor torcico irradiado al hombro tras una discusin.
9.
10. Paciente hipertenso con dolor torcico severo (escozor, quemazn retroesternal).
11. Paciente joven con dolor precordial opresivo (inferior a 1 h) y antecedente de uso de drogas.
Lesin subepicrdica de localizacin anteroseptal compatible con IAM. Imagen recproca en cara inferior.
12. Mujer diabtica de 85 aos con disconfort abdominal desde hace 12 horas.
Taquicardia sinusal. HVI y CAI. Onda Q y ligera elevacin del ST en cara inferior compatible con infarto agudo en
evolucin.
13. Paciente de 56 aos con mltiples FRCV y dolor torcico de tipo isqumico.
165
ECG durante el dolor: RS. Isquemia subendocrdica y lesin subepicrdica (ascenso de ST) de localizacin anteroseptal.
15. Paciente con cardiopata isqumica y episodio de dolor epigstrico desde hace unas horas.
Bloqueo completo de rama izda. Ascenso de ST de localizacin inferior (probable IAM inferior).
Lesin subepicrdica extensa (anterior y lateral alta). BCRD. Compatible con IAM.
19. Varn con dolor precordial en reposo y malestar general (superior a 12 horas).
Onda Q de V1 a V4 con ligera elevacin del segmento ST y onda T invertida (isquemia subepicrdica).
166
Mdulo 6.
Paciente con palpitaciones
Palpitaciones
Definicin
Sensacin molesta del latido cardiaco.
Causas
Latido hipercintico.
Ejercicio fsico.
Anemia.
Fiebre.
Tirotoxicosis.
Estrs, ansiedad.
167
Las palpitaciones constituyen la sensacin molesta del latido cardiaco. Pueden deberse a un aumento
de la contractilidad cardiaca en sujetos con circulacin hipercintica (ejercicio fsico, anemia, fiebre,
tirotoxicosis...) o a un umbral de percepcin disminuido (palpitaciones en presencia de latidos normales);
no obstante, las de mayor relevancia clnica son las debidas a las alteraciones en la frecuencia cardiaca o el
ritmo.
QRS ancho
Arrtmicas
Rtmicas
Rtmicas
Fibrilacin
auricular
Flutter (bloqueo
variable)
TA multifocal
Arritmia
respiratoria
Taquicardia S/A
Flutter A
(bloqueo fijo)
RIN, WPW
(ortodrmico)
Taquicardia
V WPW
(antidrmico)
TSV + BCR
TSV + WPW
168
Arrtmicas
FV
FA + BCR
FA + WPW
Torsades
Taquicardias supraventriculares
Tipos
Diagnstico electrocardiogrfico
Onda P antes del QRS (PR < RP): taquicardia auricular (TA) o
taquicardia sinusal (TS).
169
170
Flutter auricular
Frec. auricular
prxima a-300/min.
Ondas en forma de dientes (ondas F) con conduccin regular o irregular a travs del ndulo AV.
Bloqueo A-V fijo
150/100/75/60.
171
Fibrilacin ventricular
Estimulacin elctrica ventricular catica.
Incompatible con la vida (ausencia de pulso).
172
Palpitaciones (FA)
Fibrilacin auricular es la arritmia sostenida ms prevalente en la poblacin.
Caractersticas
Ausencia de ondas P.
Irregularidad (ondulaciones) de la lnea isoelctrica (ondas f).
Frecuencia auricular 400-700/min con arritmia completa (irregularidad R-R).
Frecuencia ventricular a menudo superior a 100 latidos/minuto.
173
Casos clnicos
1.
174
2.
175
3.
176
4.
177
5.
Paciente joven con episodio sincopal, hipotenso, plido y sudoroso desde hace menos de 1 hora
178
6.
179
7.
Paciente con dolor torcico de tipo opresivo (3 horas) con sncope y claros signos de hipoperfusin
180
8.
Paciente con ICC que refiere aumento de la disnea basal desde hace unos das
181
9.
182
10. Trabajador de la construccin trado al centro de salud por intenso dolor en el pecho. Prdida de
conciencia
183
11. Paciente de 76 aos con EPOC y aumento reciente de la disnea sin causa aparente
184
12. Mujer de 84 aos con insuficiencia cardiaca congestiva.Acude por debilidad intensa y anorexia
185
13. Mujer de 75 aos hipertensa que acude por palpitaciones y disnea de comienzo reciente
186
187
188
16. Paciente mayor con ICC en tratamiento con IECA, digital y diurticos
189
190
191
192
193
21. Mujer de 79 aos hipertensa con ictus previo anticoagulada, que presenta episodio sincopal reciente
194
1.
2.
El trazado muestra una taquicardia paroxstica supraventricular (QRS estrecho). Esta arritmia puede deberse a uno
de dos mecanismos: reentrada intranodal (va lenta va rpida) o reentrada utilizando una va accesoria (haz de
Kent). Descenso del segmento ST difuso.
3.
Trazado sugestivo de taquicardia paroxstica supraventricular. Existe una onda P retrgrada, que se aprecia
claramente en la derivacin V1.
4.
5.
Paciente joven con episodio sincopal, hipotenso, plido y sudoroso desde hace menos de 1 hora.
6.
195
Paciente con dolor torcico de tipo opresivo (3 horas) con sncope y claros signos de hipoperfusin.
Taquicardia ventricular.
8.
Paciente con ICC que refiere aumento de la disnea basal desde hace unos das.
9.
10. Trabajador de la construccin trado al centro de salud por intenso dolor en el pecho. Prdida de conciencia.
Fibrilacin ventricular.
11. Paciente de 76 aos con EPOC y aumento reciente de la disnea sin causa aparente.
Flutter auricular a 150 lpm (bloqueo 2:1) Eje con desviacin derecha extrema. Crecimiento de VD.
12. Mujer de 84 aos con insuficiencia cardiaca congestiva. Acude por debilidad intensa y anorexia.
13. Mujer de 75 aos hipertensa que acude por palpitaciones y disnea de comienzo reciente.
196
16. Paciente mayor con ICC en tratamiento con IECA, digital y diurticos.
FA. BCRD.
21. Mujer de 79 aos hipertensa con ictus previo anticoagulada que presenta episodio sincopal reciente.
197
Mdulo 7.
Paciente con sncope
Sncope
Definicin: prdida de conciencia
Inicio brusco.
Repentina o precedida de mareo/inestabilidad.
Prdida del tono postural (sin relajacin de esfnteres).
Recuperacin espontnea (sin clnica residual).
2 a $$ reversible del flujo sanguneo cerebral.
Epidemiologa
Prevalencia: 3%.
Recurrencia: 30% (a los 3 aos).
Responsables del 3% de las urgencias hospitalarias.
199
Se entiende por sncope la prdida brusca de la conciencia y del tono postural que se recupera de forma
espontnea, secundaria a una disminucin brusca y reversible del flujo sanguneo cerebral con alteracin del
metabolismo neuronal. Los mecanismos de autorregulacin de los vasos cerebrales son capaces de mantener
un flujo constante, independiente de las variaciones tensionales, pero fracasan cuando la presin arterial
sistlica desciende por debajo de 60-70 mmHg durante ms de 10 segundos. Se trata de un proceso muy
frecuente, pero con datos poco fiables dada la dificultad para establecer parmetros clnicos diagnsticos
fcilmente mensurables.
Sntomas presincopales
Mareo, aturdimiento, desvanecimiento.
Sensacin de calor.
Diaforesis.
Nuseas.
Visin borrosa.
Inestabilidad.
Zumbido de odos
Con frecuencia, sobre todo en los sncopes neuromediados, precediendo a la prdida de conocimiento o
sustituyndola en ocasiones, puede aparecer un cuadro podrmico de sntomas muy inespecficos comunes a
200
los de otras patologas (sensacin de mareo, aturdimiento, visin borrosa, diaforesis, nuseas, etc.), que son
de difcil interpretacin para el paciente y para el propio mdico, y que dificultan el diagnstico clnico.
Cardiovasculares.
Enfermedad cerebrovascular.
ACVA vertebrobasilar?
Migraa basilar.
Robo de la subclavia
Otras causas:
Alteraciones metablicas.
Psicgenas
Son mltiples los procesos que pueden producir de forma sbita una hipotensin severa, pero desde
un punto de vista prctico, atendiendo al pronstico, se pueden agrupar en dos grandes grupos: los
neuromediados, secundarios a la alteracin de los reflejos vasopresores, que cursan con una vasodilatacin
intensa no compensada por el incremento del gasto cardiaco, y los cardiognicos, que cursan con un
descenso brusco del gasto cardiaco no compensado por una vasoconstriccin perifrica. Las causas
neurolgicas de sncope son poco frecuentes e incluyen solo dos cuadros: la migraa basilar y el robo de la
subclavia.
201
Vasodilatacin intensa
Hipotensin severa
202
203
Hasta el 45% de todos los sncopes; suelen corresponder a los denominados benignos que presentan el
siguiente perfil: jvenes, presencia de prdromos, aparecen en bipedestacin, desencadente claro, corta
duracin, exploracin neurolgica y cardiovascular normal y sin alteraciones en el ECG. Suelen corresponder a
sncopes neuromediados, el pronstico es excelente y no se requieren otras pruebas diagnsticas.
Desencadenante
Ambientes calurosos.
Aglomeraciones.
Fatiga, hambre o ayuno.
Dolor intenso.
Situaciones estresantes.
Bipedestacin prolongada.
Clnica
Frecuentes los prdromos.
Raro en decbito.
Precedido de latido intenso y taquicardia.
Recuperacin rpida con el decbito.
204
Sncope cardiognico
Causas cardiovasculares
Bradiarritmias (frecuencia cardiaca < 30-35 lpm).
Bloqueos A-V.
Cardiopatas estructurales.
Obstruccin tracto salida artico: estenosis artica, miocardiopata hipertrfica.
$ $ del llenado ventricular: taponamiento, E. mitral, TEP, HPT pulmonar...
205
Marcapasos bicameral
Implantacin de marcapasos en la aurcula derecha y pex del ventrculo derecho, a travs de v. subclavia.
Posicin habitual de los cables y del generador en el paciente con marcapasos DDD (bicameral) implantado a
travs de la vena subclavia).
206
207
Casos clnicos
1.
208
209
210
Marcapasos VDD.
211
3.
212
4.
213
5.
214
6.
215
7.
216
217
8.
218
9.
Paciente con ICC y funcin renal deteriorada, en tratamiento con torasemida, IECA y espironolactona
219
220
221
222
13. Mujer de 84 aos con insuficiencia cardiaca congestiva. Acude por debilidad intensa y anorexia
223
224
225
226
Marcapasos VDD.
3.
4.
5.
227
7.
8.
9.
Paciente con ICC y funcin renal deteriorada, en tratamiento con torasemida, IECA y espironolactona.
Marcapasos VVI
Marcapasos en V. derecho
RS con bloqueo A-V de 2 grado. Ascenso del ST en cara inferior y lateral (V5-V6) con R alta e imagen especular en
V1-V3: IAM inferoposterolateral.
13. Mujer de 84 aos con insuficiencia cardiaca congestiva. Acude por debilidad intensa y anorexia.
FA con RV lenta. Extrasistolia ventricular con bigeminismo. Bajo voltaje. Sospecha intoxicacin digital.
228
229
Mdulo 8.
Alteraciones diversas (miscelnea).
Revisin de trazados ECG
ECG:
alteraciones electrolticas y frmacos
Hipopotasemia
Trastornos de la repolarizacin.
Descenso del segmento ST.
Ondas U prominentes que pueden superponerse con la onda T subsiguiente.
Hiperpotasemia
Ondas T altas y picudas que posteriormente se aplanan y ensanchan. Complejos
QRS anchos.
231
Hipocalcemia
Prolongacin del intervalo QT.
232
A. Normal.
Calcio: (2,1 - 2,5 mEq/l)
233
B. K+ 6-7 mEq/l
C. K+ 7-8 mEq/l
D. K+ > 9 mEq/l
234
Bloqueos sino-auriculares
Bloqueo sinusal 3er grado (ritmo de escape idionodal)
235
El bloqueo del estmulo sinusal tiene lugar entre el nodo y las aurculas, por lo que afecta a la gnesis de la
onda P, sin alterar la relacin entre la onda P y el QRS. El bloqueo de 1er grado no se puede detectar en el ECG
convencional; el bloqueo de 2 grado (ausencia de alguna onda P) si es fijo tipo 2:1 se manifiesta como una
bradicardia sinusal. Suelen indicar afectacin orgnica del nodo sinusal o del rea prxima, generalmente
de causa isqumica, o ser secundario al efecto de frmacos (digoxina, calcioantagonista, -bloqueante...).
Forma parte del sndrome del nodo sinusal enfermo, y requiere implantacin de un marcapasos cuando es
sintomtico y de causa no reversible.
Existen dos formas principales de la enfermedad del nodo, la que cursa con bradicardia sinusal inapropiada
(a veces con parada sinusal), y el sndrome bradicardia-taquicardia (coexistencia de la bradicardia sinusal con
una taquicardia supraventricular, que generalmente es una fibrilacin o un flutter auricular).
236
Casos clnicos
1.
237
2.
238
3.1. Mujer hipertensa de 74 aos en tratamiento con ARA-2 y episodio sincopal en domicilio
239
240
241
4.1. ECG basal. Mujer joven con dolor torcico atpico y palpitaciones
242
243
5.
244
245
246
247
7.
248
249
250
1.
Ritmo sinusal. Morfologa de BRD con ascenso del ST en precordiales derechas: sndrome de Brugada (patrn en
silla de montar).
2.
3.1. Mujer hipertensa de 74 aos en tratamiento con ARA-2 y episodio sincopal en domicilio (potasio al ingreso 9,3
mEq/l).
Taquicardia regular de QRS ancho. Onda T anormal convergiendo con QRS. Aplanamiento de ondas P.
251
Taquicardia ventricular con morfologa de BCRI. Diagnstico final = displasia arritmognica de ventrculo derecho.
5.
Fibrilacin ventricular.
7.
RS 80 lpm. HVI. Onda P (-) en II, III, aVF; (+) en aVR (ritmo auricular bajo).
252
Cuestionario
CUESTIONARIO
1.
2.
Nodo A-V.
B.
Septo interauricular.
C.
Nodo sinusal.
D.
Septo interventricular.
E.
Tejido de Hiss.
-30 y +60.
B.
-30 y +90.
C.
+30 y +100.
D.
-30 y +60.
E.
+20 y +10.
255
3.
4.
B.
C.
D.
E.
Aurcula izquierda.
B.
Aurcula derecha.
C.
Ventrculo izquierdo.
D.
El septo interventricular.
E.
Ventrculo derecho.
256
5.
6.
V1-V2.
B.
V3-V4.
C.
V5r-V6r.
D.
V5-V6.
E.
V7-V8.
4 izquierdo.
B.
1 izquierdo.
C.
2 izquierdo.
D.
4 izquierdo.
E.
6 izquierdo.
257
7.
8.
B.
C.
D.
E.
B.
C.
D.
E.
258
9.
Se denomina punto J a:
A.
B.
C.
D.
E.
10. En lo que se refiere a la velocidad normal del trazado, un cuadro de 1 mm de lado corresponde a:
A.
0,2 seg.
B.
-0,12 seg.
C.
0,4 seg.
D.
0,04 seg.
E.
1 seg.
259
CUESTIONARIO
1.
Paciente con sncope que muestra el trazado que se aporta. Qu diagnstico electrocardiogrfico le
parece ms acertado?
A.
Bloqueo AV completo.
B.
Bradicardia sinusal.
C.
D.
E.
Parlisis auricular.
260
2.
B.
Trastorno de conduccin tipo BCRI. Requiere estudio para valorar cardiopata estructural.
C.
D.
E.
261
3.
Paciente con demencia que muestra el siguiente trazado. No es posible obtener datos de la historia
clnica.
A.
B.
C.
Impresiona de MP normofuncionante.
D.
E.
262
4.
5.
La hipertensin pulmonar.
B.
El tromboembolismo pulmonar.
C.
Ausencia de cardiopata.
D.
E.
FA e isquemia subepicrdica.
B.
C.
D.
E.
Ninguna de ellas.
263
6.
EPOC.
B.
Pericarditis.
C.
D.
E.
Isquemia subendocrdica.
264
7.
B.
C.
D.
E.
265
8.
9.
B.
C.
D.
E.
B.
C.
D.
E.
266
10. Cul de las siguientes entidades clnicas no suele asociarse a una elevacin del segmento ST en el
ECG?
A.
B.
Pericarditis aguda.
C.
D.
E.
267
CUESTIONARIO
1.
2.
B.
Hipertensin arterial.
C.
Estenosis artica.
D.
Miocardiopata hipertrfica.
E.
Insuficiencia mitral.
Cul de los siguientes hallazgos tiene una mayor especificidad para el diagnstico ECG de HVI?
A.
B.
C.
RI > 11 mm.
D.
E.
268
3.
B.
Probable HVI.
C.
HARI.
D.
E.
269
4.
5.
B.
C.
D.
E.
B.
C.
D.
E.
270
6.
7.
B.
C.
D.
E.
B.
C.
D.
E.
271
9.
A.
B.
C.
D.
E.
B.
C.
D.
E.
272
10. En las siguientes situaciones sera esperable encontrar bradicardia sinusal, excepto:
A.
B.
Debido a vagotona.
C.
D.
E.
273
CUESTIONARIO
1.
Paciente hipertenso de larga evolucin que muestra el siguiente trazado ECG. Qu alteraciones
electrocardiogrficas considera ms significativas?
A.
B.
Trastorno de conduccin tipo BCRI. Requiere estudio para valorar cardiopata estructural.
C.
D.
E.
274
2.
B.
C.
D.
E.
275
3.
Se muestra el trazado electrocardiogrfico de un paciente con disnea aguda en las ltimas horas.
A.
B.
C.
D.
E.
276
4.
Paciente de 43 aos que refiere una cardiopata congnita operada en la infancia. Actualmente
asintomtico salvo disnea de esfuerzo. El ECG sugiere:
A.
B.
C.
Crecimiento biventricular.
D.
E.
277
5.
Ritmo sinusal, datos de crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga sistlica severa.
B.
C.
D.
E.
278
6.
B.
C.
D.
E.
279
7.
B.
C.
D.
E.
Bajo voltaje.
280
8.
B.
Taquicardia de la unin.
C.
D.
E.
281
presenta el siguiente
9.
Paciente con IC severa. Present un infarto complicado hace 6 meses. Actualmente estable en disnea
grado III tratado con medidas generales, AAS, IECA, b-bloqueantes y estatinas con buena adherencia
teraputica. El trazado que se muestra puede sugerir la presencia de:
A.
B.
C.
D.
Comunicacin interauricular.
E.
Miopericarditis.
282
10. Un paciente no hipertenso con disnea de esfuerzo y soplo sistlico en borde paraesternal izquierdo y
que ha presentado un episodio sincopal tiene el siguiente ECG. La primera posibilidad diagnstica a
considerar es:
A.
Estenosis artica.
B.
Cardiopata isqumica.
C.
Estenosis pulmonar.
D.
Coartacin artica.
E.
Comunicacin interventricular.
283
CUESTIONARIO
1.
Paciente con probable sndrome coronario agudo que presenta mareo e hipotensin. Se muestra la
derivacin II, que corresponde a:
A.
Artefacto.
B.
C.
D.
E.
Bloqueo transitorio.
284
2.
Un paciente anciano con antecedente de HTA en tratamiento es trado al Centro por presentar en las
ltimas 24 horas disnea progresiva y desorientacin. E. fsica: TA 170/95 mmHg. Sudoracin. Cianosis.
Crepitantes. Sin edemas. Valorando conjuntamente la clnica y el trazado ECG que se muestra, el
diagnstico ms probable es:
A.
Episodio de FA paroxstica.
B.
TEP.
C.
D.
Accidente cerebrovascular.
E.
Crisis hipertensiva.
285
3.
Paciente fumador que solicita atencin urgente por dolor retroesternal opresivo y disnea. TA 110/60
mmHg. Crepitantes en ambas bases pulmonares. El diagnstico ms probable es:
A.
Miopericarditis aguda.
B.
IAM posteroinferior.
C.
Embolismo pulmonar.
D.
E.
286
4.
El siguiente trazado ECG corresponde a un paciente con disnea, dolor torcico y sudoracin profusa.
Cul considera la opcin diagnstica ms probable?
A.
Diseccin artica.
B.
C.
Crecimiento biventricular.
D.
Tromboembolismo pulmonar.
E.
287
5.
Paciente de 28 aos con dolor torcico punzante en las ltimas 24 horas. El trazado sugiere:
A.
Pericarditis.
B.
Infarto anterior.
C.
Tromboembolismo pulmonar.
D.
Repolarizacin precoz.
E.
Angina de Prinzmetal.
288
6.
B.
C.
D.
E.
289
7.
Cul de las siguientes entidades clnicas no suele asociarse a una elevacin del segmento ST en el
ECG?
A.
B.
Pericarditis aguda.
C.
D.
E.
290
8.
9.
B.
C.
D.
E.
Ondas Q.
Isquemia subendocrdica.
B.
C.
Fibrilacin auricular.
D.
E.
291
10. Una mujer de 67 aos con cardiopata isqumica conocida acude refiriendo sensacin de mareo y
astenia, as como un cuadro sincopal. En el trazado se pone de manifiesto:
A.
B.
C.
D.
E.
Probables artefactos.
292
293
CUESTIONARIO
1.
Taquicardia ventricular.
B.
C.
D.
E.
Flutter auricular.
294
2.
Paciente EPOC con mareo inespecfico y palpitaciones frecuentes que presenta el siguiente trazado
electrocardiogrfico. Qu diagnstico le parece ms probable?
A.
B.
Taquicardia de la unin.
C.
D.
E.
295
3.
La taquicardia ventricular.
B.
C.
D.
E.
296
4.
5.
B.
C.
D.
E.
Ante una taquicardia rtmica a 150 lpm con QRS estrecho debemos pensar en:
A.
Fibrilacin auricular.
B.
C.
D.
Taquicardia ventricular.
E.
297
6.
7.
La hipertensin pulmonar.
B.
El tromboembolismo pulmonar.
C.
La cardiopata hipertensiva
D.
E.
La valvulopata mitroartica.
Taquicardia auricular.
B.
Fibrilacin auricular.
C.
D.
E.
298
8.
9.
B.
El intervalo PR es corto.
C.
D.
E.
Cul de los frmacos antiarrtmicos citados puede producir alteracin en el ECG pero no disminuye
la contractilidad cardiaca?
A.
Propafenona.
B.
Amiodarona.
C.
Atenolol.
D.
Verapamilo.
E.
Quinidina.
299
10.
B.
C.
D.
E.
300
CUESTIONARIO
1.
B.
C.
D.
E.
301
2.
Paciente con probable sndrome coronario agudo que presenta mareo e hipotensin. Se muestra la
derivacin II, que corresponde a:
A.
Artefacto.
B.
C.
D.
E.
Bloqueo transitorio.
302
3.
4.
B.
C.
D.
E.
Un paciente de 71 aos refiere dos episodios sincopales recientes, el ltimo de ellos con traumatismo
facial. En el ECG se observa:
A.
B.
C.
D.
E.
303
5.
Paciente joven con episodios recidivantes de palpitaciones. Se muestra su ECG basal. El paciente
presenta:
A.
Sndrome de Brugada.
B.
Un ECG normal.
C.
D.
E.
304
6.
B.
C.
D.
E.
b y c son ciertas.
305
7.
8.
El PR es > 0,20.
B.
C.
D.
E.
Cualquiera de las siguientes entidades, excepto una, puede ser causa de un sncope cardiognico:
A.
Estenosis artica.
B.
FA paroxstica.
C.
Taquicardia ventricular.
D.
E.
306
9.
10.
Un varn de 37 aos acude para estudio, ya que su hermano menor (31 aos) ha tenido una muerte
sbita haciendo deporte. Tras realizar el ECG que se muestra, el diagnstico ms probable sera:
A.
B.
Cardiopata isqumica.
C.
Hipertensin pulmonar.
D.
Miocardiopata hipertrfica.
E.
Comunicacin interauricular.
307
308
CUESTIONARIO
1.
2.
Aparicin de ondas U.
B.
C.
D.
E.
Arritmias ventriculares.
Obesidad.
B.
Derrame pericrdico.
C.
D.
Hipotiroidismo.
E.
Pericarditis constrictiva.
309
3.
4.
Una transicin precoz con R superior a S en V1 o V2 puede verse en las siguientes circunstancias
excepto:
A.
B.
IA posterior.
C.
Preexcitacin.
D.
BCRI.
E.
Distrofia muscular.
Una pobre progresin de la R (R en V3 menor a 3 mm) puede verse en las siguientes circunstancias
excepto:
A.
IAM anteroseptal.
B.
BCRI.
C.
Cardiomiopata.
D.
E.
Preexcitacin ventricular.
310
5.
6.
B.
C.
D.
A y B son ciertas.
E.
Un varn de 70 aos consulta por un cuadro clnico caracterizado por dolor centrotorcico
relacionado con el esfuerzo. Presenta factores de riesgo. Se realiza un ECG basal sin dolor que no
muestra alteraciones. El diagnstico de sospecha debe centrarse en uno de los siguientes:
A.
Angina de esfuerzo.
B.
Angina inestable.
C.
D.
E.
Dolor musculoesqueltico.
311
7.
8.
Un varn de 53 aos de edad, fumador, que refiere un cuadro viral desde hace una semana, acude
por dolor torcico anterior opresivo intenso y que aumenta al respirar profundo. El ECG muestra
ascenso difuso del segmento ST. Probablemente el cuadro corresponde a:
A.
Pericarditis aguda.
B.
Angina de pecho.
C.
D.
Miopericarditis aguda.
E.
Tromboembolismo pulmonar.
Cuando la deflexin mxima del QRS en las derivaciones frontales mide 15 mm o menos.
B.
Cuando la deflexin mxima del QRS en las derivaciones frontales mide 25 mm o menos.
C.
Cuando la deflexin mxima del QRS en las derivaciones frontales mide 5 mm o menos.
D.
Cuando la deflexin mxima del QRS en las derivaciones precordiales mide 10 mm o menos.
E.
C y D son correctas.
312
9.
Dihidropiridinas.
B.
b-bloqueantes.
C.
Digitlicos.
D.
Amiodarona.
E.
Calcioantagonistas no dihidropiridnicos.
10. Como regla general, la elevacin del segmento ST en un episodio de IAM trasmural evolucionado en
24 horas es:
A.
Plano.
B.
C.
D.
Bicuminado.
E.
Descendido.
313