PTPTN-P-04/1-2004 Pin.

Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional

(PTPTN)
Lot G2, Tingkat Bawah, Wisma Chase Perdana
Off Jalan Semantan
Damansara Heights
50490 Kuala Lumpur

Hotline: 03-2080 4455

Portal Rasmi : www.ptptn.gov.my
Aduan: http://icare.ptptn.gov.my

BORANG KEBENARAN POTONGAN GAJI BAGI BAYARAN BALIK PEMBIAYAAN PENDIDIKAN PTPTN
BAHAGIAN 1 BUTIRAN DIRI
Nama Penerima Biaya
No. Gaji

No. K/P Baru

No. K/P Lama/Tentera/Polis

No. Pekerja

Alamat E-mel

No. Tel. (R)

No. Tel. (B)

Alamat Surat Menyurat

No. Tel. (P)

Poskod

Bandar

Negeri
Alamat Tetap
*Jika berbeza dengan di
atas
Poskod

Bandar

Negeri
Catatan :

Bayaran melalui potongan gaji hanya untuk ansuran semasa. Ansuran tertunggak perlu dijelaskan secara sendiri.
Permohonan potongan gaji akan diproses selewat- lewatnya 3 bulan. Bayaran melalui potongan gaji adalah percuma (tiada caj dikenakan).

BAHAGIAN 2 MAKLUMAT MAJIKAN/ PUSAT PEMBAYAR GAJI

AGENSI : Sila pilih (/) Agensi
Perkhidmatan
Kerajaan
Persekutuan
Kerajaan Negeri

Nama Majikan

Alamat Majikan

Badan Berkanun
Swasta

Poskod

Bandar

Negeri
No. Telefon Majikan

No. Faks

Tandatangan
Majikan

Cop
Majikan

BAHAGIAN 3 PENGAKUAN PENERIMA BIAYA

Saya ingin memohon untuk membuat penambahan ansuran bulanan bayaran balik pembiayaan melalui potongan gaji dengan amaun
seperti berikut:
Ansuran Bulanan (Baru)*
R M
:
*Catatan:
i) Ansuran bulanan baru mestilah melebihi daripada ansuran bayaran balik mengikut Jadual Bayaran Balik (JBB) ditetapkan.
Sekiranya ansuran bulanan baru lebih rendah daripada JBB, jumlah ansuran sebenar akan ditetapkan PTPTN mengikut amaun ditetapkan dalam JBB
ii) Sekiranya ruangan ini tidak diisi, jumlah amaun potongan gaji akan ditentukan oleh PTPTN berdasarkan kepada ansuran JBB yang telah ditetapkan.
iii Bagi ansuran bulanan mengikut kadar JBB atau lebih, penerima biaya layak menikmati kemudahan rebat diskaun 10% pada bulan ketiga belas berikutnya.

Saya,, (Nama seperti di dalam Kad Pengenalan) mengesahkan bahawa segala

maklumat yang diberikan adalah benar.
..

..

(Tandatangan)
*Catatan

(Tarikh)

: Sila kembalikan borang ini dalam tempoh 14 hari daripada tarikh surat untuk tindakan lanjut PTPTN.
: Sila lengkapkan dan hantar borang ke Pejabat PTPTN Negeri yang berhampiran.