BAB I

STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS
A.Identitas Penderita
Nama

: Ny. S

Umur

: 38 tahun

Alamat

: Mojolaban Sukoharjo

No RM

: 01 15 53 73

Tanggal Masuk

: 14 November 2014

Tanggal Periksa

: 19 November 2014

HPMT

: 18 April 2014

HPL

: 13 Januari 2015

Umur Kehamilan

: 30 minggu

B. Keluhan Utama :
Pasien merupakan kiriman dari klinik swasta dengan PEB
C.Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang G3P1A1, 38 tahun, umur kehamilan 30 minggu. Datang kiriman
dari klinik Permata Hati dengan keterangan PEB pada multigravida hamil 31
minggu. Pasien merasa hamil 7 bulan. Gerakan janin masih dirasakan pasien.
Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan. Air kawah belum dirasakan keluar,
lendir darah belum dirasakan keluar. Riwayat mondok di RSDM selama 9 hari
dari tanggal 4-12 November 2014 dengan diagnosa PEB dan pasien APS. Pusing
(-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-).
D.Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit hipertensi

: disangkal

Riwayat penyakit asma

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat penyakit DM

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

E. Riwayat Fertilitas
Baik
F. Riwayat Obstetri
Kurang Baik
G.Riwayat Haid
Menarche

: 14 tahun

Lama haid

: 6-7 hari

Siklus haid

: 28 hari

H.Riwayat Perkawinan
Menikah satu kali, selama 20 tahun.
I. Riwayat Keluarga Berencana
Pasien sebelumnya menggunakan KB suntik 3 bulan.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 14 November 2014
A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik, compos mentis, gizi kesan cukup
Tanda vital

:
Tek. Darah

: 180 / 110

Frek. Napas : 22x/menit

Nadi

: 88x/menit

Suhu

: 370 C

Kepala

: Mesocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

THT

: Sekret (-/-), Tonsil (T1/T1), Faring hiperemis (-)

Leher

: KGB tidak membesar

Thorax

: Normothoraks, retraksi (-)

Cor

: Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo

: Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor / sonor

Auskultasi : SD vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-)

Abdomen : Inspeksi

: Dinding perut > dinding dada,

stria gravidarum (+)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba.

Perkusi

: Timpani pada daerah bawah processus xyphoideus,

redup pada daerah uterus

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Genital

Lendir darah (-), air ketuban (-), darah (-)

Ekstremitas : Oedem (-), akral dingin (-)

B. Status Obstetri
Inspeksi
Thorax

: Glandula mammae hipertrofi (+), areola mammae

hiperpigmentasi (+)

Abdomen

: Dinding perut > dinding dada, striae gravidarum (+)

Genital

: Vulva/uretra tenang, lendir darah (-), air ketuban (-),

peradangan (-), tumor (-)

Palpasi
Abdomen

supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intrauterine,

melintang, kepala di kiri, punggung di atas TFU 22 cm ~
1557gram, His (-)

Ekstremitas :

Oedema (-) akral dingin (-)

Auskultasi
DJJ (+) 155 x / mnt
Pemeriksaan Dalam
VT : Vulva/uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak, eff
10%, belum ada pembukaan, kulit ketuban dan penunjuk belum dapat
dinilai, air ketuban (-), STLD (-).
C. Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah (14-11-2014):

Urinalisis:

Hb

: 12,1 g/dL

Protein

Hct

: 36,0 %

AE

: 4,28106/UL

AL

: 7,5.103/UL

AT

: 295.103/UL

Gol. Darah : O
PT

: 11,8 detik

APTT

: 28,6 detik

GDS

: 97 mg/dL

Ureum

: 40 mg/dL

Creatinin

: 1,6 mg/dL

Albumin

: 2,7 g/dL (turun)

HBsAg

: (-)

: +3

SGOT

: 42 u/l (naik)

SGPT

: 58 u/l (naik)

Na

: 136 mmol/L

: 3,8 mmol/L

Cl

: 111 mmol/L (naik)

LDH

: 629 u/l (naik)

USG 14 November 2014 : tampak janin tunggal, intra uterine, melintang, DJJ (+),
dengan fetal biometri : BPD= 7.89, FL= 5.80, AC= 26.9, EFW= 1619 gram.
Placenta insersi di korpus grade I. Air ketuban kesan cukup. . Tak tampak jelas
kelainan kongenital mayor
Kesan : janin saat ini dalam kondisi baik
III.

KESIMPULAN
Seorang G3P1A1, 38 tahun, Umur Kehamilan 30 minggu, riwayat
fertilitas baik, riwayat obstetrik kurang baik, teraba janin tunggal, intra uterin,
melintang (kepala di kiri punggung diatas), his (-), DJJ (+), TBJ 1619 gram.
Portio lunak, eff 10%, belum ada pembukaan, kulit ketuban dan penunjuk belum
dapat dinilai, air ketuban (-), STLD (-).

IV.

DIAGNOSIS
PEB partial HELLP syndrome pada multigravida h.pretem bdp + hipoalbumin
(2.7)

V.

PROGNOSIS
Dubia

VI.

PLANNING
-

Konservatif pertahankan kehamilan

Mondok HCU

Cek lab lengkap

NST reaktif

Usul pemeriksaan staff bangsal

Protap PEB:
o O2 3 lpm
o Inf. RL 12 tpm
o Inj. MgSO4 20% 4 gr (syringe pump) maintenance MgSO4 20%
1 gr/jam selama 24 jam (infus pump)
o Nifedipine 3 x 10 mg (jika tekanan darah 160/110)
o Pasang DC

Awasi tanda-tanda impending eklampsia

EVALUASI 15 November 2014

Keluhan

:-

Keadaan Umum : Baik, compos mentis

Vital Sign

: Tek. darah : 140/90

Nadi

: 84x/menit

Respiration Rate : 20x/menit

Suhu

: 36,70C

Mata

: Konjngtiva anemis (-/-) Sclera Ikterik (-/-)

Thorax

: Cor / Pulmo dalam batas normal

Abdomen

: supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal intrauterine

melintang kepala di kiri punggung di atas his (-), DJJ (+)
154x/mnt

Genital

: darah (-), lochia (-)

DIAGNOSIS

PEB respon terapi partial HELLP Syndrome pada multigravida hamil preterm
belum dalam persalinan + hipoalbumin (2,7).

TERAPI
1.
2.
3.
4.
5.

Konservatif Pertahankan kehamilan

Mondok HCU
NST reaktif
Usul pemeriksaan staf bangsal
Protab PEB
a. O2 3 lpm
b. Infus RL 12 tpm
c. Inj. MgSO4 20% dengan kecepatan 1 gr/jam (infuse pump)
d. Awasi KU/VS/ BC tanda-tanda impending eklamsi
e. Nifedipin 3 x 10 mg jika TD 160/110

EVALUASI 16 November 2014

Keluhan

: sesak napas

Keadaan Umum : Baik, compos mentis

Vital Sign

: Tek. darah : 180/100

Nadi

: 120x/menit

Respiration Rate : 29x/menit

Suhu

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax

: Cor dalam batas normal

: 36,70C

Pulmo SDV +/+, RBH +/+, RBK -/-, Whezing (-/-)

Abdomen

: distended, nyeri tekan (+), pekak alih (+), undulasi (+), teraba
janin tunggal intrauterine melintang kepala di kiri, punggung
di atas, his (-), DJJ (+) 130x/mnt

Genital

: darah (-), discharge (-)

USG (16 November 2014)

Tampak janin tunggal, intrauterine, melintang, DJJ (+),dengan fetal biometri :
BPD= 7.51, FL= 5.71, AC= 25.55, EFW= 1482 gram. Placenta insersi di
korpus grade II. Air ketuban kesan cukup. Tak tampak jelas kelainan kongenital
mayor. Tampak floating gut.

Kesan : janin saat ini dalam kondisi baik dengan ascites.

DIAGNOSIS
Suspect Udem pulmo PEB tidak respon terapi partial HELLP Syndrome pada
multigravida hamil preterm belum dalam persalinan + hipoalbumin (2,7) +
ascites + insufisiensi renal (Ur 47 cr 1,3).
TERAPI
-

Protab PEB
o
O2 3 lpm
o
Infus RL 12 tpm
o
Inj. MgSO4 selesai
o
Awasi KU/VS/ BC tanda-tanda impending eklamsi
o
Nifedipin 3 x 10 mg jika TD 160/110

SF 1x1

Usul pemeriksaan staff bangsal

Konsul Paru

Usul terminasi SCTP em + IUD

Usul post SCTP em perawatan di ICU

Konsul Perinatologi (bayi kecil)

EVALUASI 16 November 2014 jam 14.30

Hasil konsul paru tidak ada kelainan (tidak ada oedem paru)
DIAGNOSIS
PEB tidak respon terapi partial HELLP Syndrome pada multigravida hamil
preterm belum dalam persalinan + hipoalbumin (2,7) + ascites + insufisiensi
renal (Ur 47 cr 1,3).
TERAPI

- Usul terminasi dengan SCTP em + Insersi IUD

Informed consent
Konsul anestesi
Usul perawatan post SC di ICU
Konsul fetomaternal

Instruksi Post OP (16 November 2014)

- Awasi KU/VS/BC ketat
- Awasi tanda tanda perdarahan
- Cek DR 3 post OP
- Protab PEB :
o O2 3 lpm
o Infus RL 12 tpm
o Inj. MgSO4 20% dengan kecepatan 1 gr/jam (infuse pump)
o Pasang DC
o Nifedipin 3 x 10 mg jika TD 160/110
EVALUASI 16 November 2014 (2 jam Post OP)
Keluhan

:-

Keadaan Umum : Baik, compos mentis, gizi kesan cukup

Vital Sign

: Tek. darah : 150/90

Nadi

: 92x/menit

Respiration Rate : 22x/menit

Suhu

: 370C

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)

Thorax

: Cor / Pulmo dalam batas normal

Abdomen

: supel, nyeri tekan (-), TFU 2 jari di bawah pusat,

kontraksi(+), tampak luka op ditutup perban

Genital

: darah (-), lochia (+)

DIAGNOSIS
Post SCTP-em + insersi IUD DPH 0 a/i PEB tidak respon terapi partial HELLP
Syndrome pada multigravida hamil preterm belum dalam persalinan +
hipoalbumin (2,7) + ascites + insufisiensi renal (Ur 47 cr 1,3).

TERAPI
-

Protab PEB :
o O2 3 lpm
o Infus RL 12 tpm
o Infus MgSO4 20% 10gr dalam 500 cc RL dengan kecepatan 1-2 gr /

jam
o Pasang DC
o Nifedipin 3 x 10 mg jika TD 160/110
Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam

Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam

Awasi KU/VS/BC ketat

Konsul Cardio

EVALUASI 17 November 2014

Keluhan

:-

Keadaan Umum : Baik, compos mentis

Vital Sign

: Tek. darah : 150/90 mmHg Respiration Rate : 20x/menit

Nadi

: 92x/menit

Suhu

: 36,60C

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax

: Cor / Pulmo dalam batas normal

Abdomen

: supel, nyeri tekan (-), TFU 2 jari di bawah pusat,

kontraksi(+), peristaltic (+), tampak luka op ditutup perban

Genital

: darah (-), lochia (+)

DIAGNOSIS
Post SCTP-em + insersi IUD DPH I a/i PEB tidak respon terapi partial HELLP
Syndrome pada multigravida hamil preterm belum dalam persalinan +
hipoalbumin (2,7) + ascites + insufisiensi renal (Ur 47 cr 1,3).

TERAPI
-

Protab PEB :
o O2 3 lpm
o Infus RL 12 tpm
o Infus MgSO4 20% 10gr dalam 500 cc RL dengan kecepatan 1 gr / jam
dalam 24 jam
o Nifedipine 3 x 10 mg jika TD 160/110
Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
Cek lab PEB hari ini
Usul pindah bangsal setelah MgSO4 selesai

Hasil Konsul Cardio :

Diagnosis

: PEB + hipoalbumin ( 2.7)

Terapi

: Metildopa 3 x 250 mg
Inj. Furosemid 20 mg / 24 jam

Hasil Laboratorium 17 November 2014

Laboratorium Darah :
Hb

: 10,2 g/dL

Hct

: 30,0 %

AE

: 3,47.106/UL

AL

: 14,2.103/UL

AT: 269.103/UL
SGOT

: 97 u/l (naik)

SGPT

: 93 u/l (naik)

Albumin : 2.8 g/dl (turun)

Kreatinin : 1,2 mg/dl (naik)
Ureum

: 68 mg/dl (naik)

LDH

: 1006 u/I (naik)

EVALUASI 18 November 2014

Keluhan

:-

Keadaan Umum : Baik, compos mentis

Vital Sign

: Tek. darah : 130/80 mmHg Respiration Rate : 20x/menit

Nadi

: 84x/menit

Suhu

: 36,60C

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax

: Cor / Pulmo dalam batas normal

Abdomen

: supel, nyeri tekan (-), TFU 2 jari di bawah pusat,

kontraksi(+), tampak luka op ditutup perban

Genital

: darah (-), lochia (+)

DIAGNOSIS
Post SCTP-em + insersi IUD DPH II a/i PEB tidak respon terapi partial
HELLP Syndrome pada multigravida hamil preterm belum dalam persalinan +
hipoalbumin (2,8) + ascites + insufisiensi renal (Ur 68 cr 1,2).
TERAPI
-

O2 3 lpm
Infus RL 12 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam
Inj Furosemid 40 mg / 6 jam
Metildopa 3 x 250 mg

EVALUASI 19 November 2014

Keluhan

:-

Keadaan Umum : Baik, compos mentis

Vital Sign

: Tek. darah : 130/90 mmHg Respiration Rate : 20x/menit

Nadi

Mata

: 84x/menit

Suhu

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

: 36,60C

Thorax

: Cor / Pulmo dalam batas normal

Abdomen

: supel, nyeri tekan (-), TFU 2 jari di bawah pusat,

kontraksi (+), tampak luka op ditutup perban

Genital

: darah (-), lochia (+)

DIAGNOSIS
Post SCTP-em + insersi IUD DPH III a/i PEB tidak respon terapi partial
HELLP Syndrome pada multigravida hamil preterm belum dalam persalinan +
hipoalbumin (2,8) + ascites + insufisiensi renal (Ur 68 cr 1,2).
TERAPI
-

O2 3 lpm
Infus RL 12 tpm
Metildopa 3 x 250 mg
Cefadroxil 2 x 1
SF 1 x 1
Vit C 2 x 1
Asam mefenamat 3 x 1
Metil Prednisolon 2 x 8 mg
Medikasi luka luka kering usul BLPL

ANALISIS KASUS
Pasien merupakan rujukan dari Klinik Permata Hati dengan keterangan PEB
pada multigravida hamil 31 minggu.
Dari anamnesis saat ini kami dapatkan pasien usia 38 tahun hamil ketiga dan
pasien merasa hamil 7 bulan. Gerakan janin masih dirasakan pasien. Kencengkenceng teratur belum dirasakan. Air kawah belum dirasakan keluar, lendir darah
belum dirasakan keluar. Riwayat mondok di RSDM selama 9 hari dari tanggal 4-12
November 2014 dengan diagnosa PEB dan pasien APS. Pusing (-), pandangan kabur
(-), nyeri ulu hati (-). Riwayat hipertensi sebelumnya (-), sakit jantung (-), diabetes
(-), alergi (-), asma (-).

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 180/110 mmHg, pada

pemeriksaan abdomen didapatkan supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal,
intrauterine, melintang, kepala di kiri punggung di atas, TFU 22 cm ~ TBJ 1557 gr,
His (-), DJJ (+) 155x / reg. Pada pemeriksaan dalam VT didapatkan vulva/uretra
tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak, eff 10%, belum ada
pembukaan, kulit ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai, air ketuban (-), STLD
(-).
Pemeriksaan penunjang tanggal 14 November 2014 menunjukkan SGOT: 42
u/l, SGPT : 58 u/l, LDH : 629 u/l, albumin 2,7 g/dl, pada pemeriksaan urin protein
kuantitatif +3. Pada pemeriksaan USG 14 November 2014: tampak janin tunggal,
intra uterine, melintang, DJJ (+), dengan fetal biometri : BPD= 7.89, FL= 5.80, AC=
26.9, EFW= 1619 gram. Placenta insersi di korpus grade I. Air ketuban kesan
cukup. . Tak tampak jelas kelainan kongenital mayor. Kesan : janin dalam keadaan
baik.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien
didiagnosis dengan PEB partial HELLP syndrome pada multigravida hamil preterm
belum dalam persalinan dengan hipoalbumin (2,7 g/dl).
Diagnosis PEB ini ditegakkan berdasar pemeriksaan ditemukan hipertensi
(180/110 mmHg), dan proteinuria (+3). Sedangkan proteinuria +2 termasuk dalam
kategori PEB. Sementara hipoalbuminemia diakibatkan oleh karena turunnya fungsi
ginjal menyebabkan protein ikut terlarut dalam urin sehingga albumin dalam darah
menjadi turun.
HELLP sindrom (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet
counts) merupakan kumpulan gejala multi sistem pada penderita PEB dan eklampsia.
Gejala klinis HELLP sindrom merupakan gambaran adanya vasospasme pada sistem
vaskuler hepar yang menurunkan fungsi hepar. Oleh karena itu gejala HELLP sindrom
memberi gambaran gangguan fungsi hepar yang dapat berupa : malaise, nausea, kadangkadang disertai vomitus dan keluhan nyeri di perut kanan atas. Karena gejala dan tanda
bervariasi maka seringkali terjadi salah diagnosis, sehingga ada peneliti yang

merekomendasikan bahwa semua ibu hamil yang memiliki salah satu dari gejala
tersebut hendaknya dilakukan pemeriksaan apusan darah, jumlah trombosit dan
enzim hepar serta tekanan darah ibu. Diagnosis HELLP sindrom ditegakkan
berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium. Pada pasien ini
didiagnosis dengan HELLP syndrome karena dari hasil pemeriksaan laboratorium
darah SGOT: 42 u/l, SGPT : 58 u/l, LDH : 629 u/l.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,
didapatkan diagnosis kerja pada pasien adalah PEB partial HELLP syndrome pada
multigravida hamil preterm belum dalam persalinan dengan hipoalbumin (2,7 g/dl).
Pada pasien ini umur kehamilan 34 minggu ( < 35 minggu ) dan tidak didapatkan
adanya tanda-tanda impending eklampsi yaitu seperti nyeri kepala frontal, nyeri ulu
hati, pandangan kabur, sehingga diberikan pengobatan konservatif (stabilisasi
hemodinamik) untuk mencegah ibu jatuh dalam keadaan eklampsia.
Penatalaksanaan protap PEB dengan pemberian oksigen nasal 3 lpm agar
oksigenasi ibu dan janin baik, infus RL 12 tpm dan injeksi MgSO4 yang dapat
diberikan karena syarat-syarat pemberian, yaitu refleks patela (+), tidak ada depresi
pernafasan, produksi urin 25cc/jam dan tersedia antidotum, yakni kalsium glukonat
terpenuhi. MgSO4 diberikan dengan tujuan sebagai antihipertensi ringan, antikejang
ringan, sedatif ringan, diuretik ringan, dan untuk memperbaiki sirkulasi
uteroplasenter. Nifedipin sebagai Calcium Channel Blocker yang mempunyai efek
vasodilatasi kuat arteriolar diberikan jika tekanan darah 160/110 mmHg. Dosis: 10
mg per oral, dapat ditingkatkan sampai dosis maksimal 120 mg/ hari. Penggunaan
bersamaan

dengan

MgSO4

dapat

menyebabkan

hipotensi

dan

blokade

neuromuskular. Pada pasien ini telah diberikan protab PEB selama 24 jam namun
tidak respon terapi.
Sindrom HELLP bukan merupakan indikasi segera untuk dilakukannya
terminasi kehamilan dengan SC. Persalinan per vaginam menjadi pilihan utama bila
tidak ada kontraindikasi obstetrik. Jika serviks sudah matang, maka dapat dilakukan
induksi persalinan dengan oksitosin per infus. Jika serviks belum matang dapat

dilakukan pematangan serviks dengan menggunakan regimen progtaglandin, atau

dengan SC elektif. Pada pasien ini terminasi kehamilan dilakukan secara
perabdominal karena ada kontraindikasi obstetrik berupa kelainan letak lintang
(kepala di kiri dan punggung di atas) dan adanya PEB tidak respon terapi.