Specifinosti prevencije oralnih oboljenja i stomatolokog

tretmana kod pacijenata sa uroenim/steenim poremeajima

mokrano-spolnog i endokrinog sistema
-Seminarski rad-

Sadraj:
1.

Uvod............................................................................................................2

2. Stomatoloko lijeenje pacijenata s bolestima mokranog sistema...................................2

2.1. Hronino zatajenje bubrega.............................................................................2
3. Stomatoloko lijeenje pacijenata sa bolestima spolnog sistema.....................................2
3.1. Klamidija...................................................................................................2
3.2. Gonoreja....................................................................................................2
3.3. Sifilis.........................................................................................................2
3.4. Genitalni herpes...........................................................................................2
3.5. Infekcije humanim papiloma virusom................................................................2
4. Stomatoloko lijeenje pacijenata sa bolestima endokrinog sistema.................................2
4.1. Bolesti titne lijezde.....................................................................................2
4.2. Bolesti kore nadbubrene lijezde.....................................................................2
4.4 Stomatoloko lijeenje pacijenata s poremeajem u izluivanju hormona hipofize..........2
4.5 Diabetes mellitus...........................................................................................2
4.6 Trudnoa i dojenje........................................................................................2
5. Zakljuak.........................................................................................................2

1. Uvod
2

Pod pojmom pacijent-rizika u stomatolokoj ordinaciji podrazumijeva se pacijent ije je opte

zdravstveno stanje u toj mjeri ugroeno da bi i uobiajena stomatoloka intervencija mogla da ga
dodatno pogora ako se ne bi preduzele odgovarajue mjere predostronosti ili izvela adekvatna
priprema kojom bi se ova opasnost mogla uspjeno da suzbije. Drugim rijeima, to su pacijenti
koji, uslijed ve naruenog zdravstvenog stanja zbog postojanja neke hronine bolesti,
zahtijevaju dodatni oprez i posebne postupke koje stomatolog treba da preduzme u cilju
bezbijednog izvoenja stomatoloke intervencije. Suzbijanje stresa je mjera koja bitno redukuje
rizik pogoranja opteg zdravstvenog stanja praktino svih pacijenata - rizika.
Za adekvatno zbrinjavanje i lijeenje ovih pacijenata, u nekim sluajevima, potrebna je i
konsultacija stomatologa sa ljekarom koji lijei hroninu bolest. Ova konsultacija se, po pravilu,
obavlja pismeno. Bitno je da ljekara treba podrobno obavijestiti o stomatolokoj intervenciji koja
se planira, eventualno uz naznaku zbog ega se misli da bi ona mogla dodatno da pogora
osnovnu bolest, odnosno opte zdravstveno stanje pacijenta. Na taj nain, mogue je, zajedniki,
napraviti najpogodniji plan i dinamiku potrebnog stomatolokog zbrinjavanja.

2. Stomatoloko lijeenje pacijenata s bolestima mokranog sistema

Bolesti mokranog sistema (bubrega, mokranih cijevi, mokranog mjehura i mokraovoda)

svrstavaju se u naslijedne, kongenitalne i steene, a prema toku mogu biti akutne i hronine. No
za stomatologe je posebno zanimljivo zatajenje bubrega jer ta bolest ima oralne manifestacije, a
stomatoloko lijeenje i ordiniranje lijekova zahtijeva specifinu prilagodbu i pripremu pacijenta.

2.1. Hronino zatajenje bubrega

Hronino zatajenje bubrega (HZB) sindrom je s postupnim, trajnim i ireverzibilnim propadanjem

nefrona, to rezultira insuficijencijom bubrenih funkcija. Dijagnoza HZB-a postavlja se ako
smanjena aktivnost bubrenih funkcija (smanjenje glomeralne filtracije ispod 60 ml/min/1,73 m2
povrine tijela) potraje due od tri mjeseca.
Bolesnici s HZB-om esto imaju anemiju zbog nedostatka eritropoetina, loe prehrane,
poremeaja u metabolizmu eljeza te uinka uremikih toksina koji onemoguuju stvaranje
eritrocita. Oboljeli od HZB-a dobro podnose anemiju koja se kliniki manifestira bljedilom koe
i sluznica. Meu vrlo znaajnim komplikacijama nalazi se poremeaj krvarenja i produeno
krvarenje, a najea je arterijska hipertenzija.

ORALNE MANIFESTACIJE

Gotovo 90 % bolesnika sa HBZ-om ima simptome u usnoj upljini. Promjene zahvataju

tvrda i meka tkiva. Uremini zadah i metalni okus nastaju zbog poviene koncentracije uree u
pljuvaci i njene razgradnje u amonijak. Neki se bolesnici ale i na osjeaj oteenog jezika.
Suhoa usta (kserostomija) pojavljuje se kod mnogih bolesnika na hemodijalizi. Kao uzroci
navode se smanjeni unos tekuina, nuspojave lijekova, promjene u lijezdama slinovnicama i
disanje na usta. Zbog dugotrajne suhoe usta bolesnici se ale na oteano vakanje i gutanje,
tekoe pri govoru i noenju mobilnih proteza te gubitak okusa. Takoer, kao posljedica suhoe
ee su gljivine infekcije i bolesti parodonta.
Bolesnici sa HBZ-om imaju mnogobrojne promjene na oralnoj sluznici. Zbog anemije je blijeda i
sklona oteenjima. este su i bijele keratotine promjene i/ili ulceracije. Lihenoidna reakcija
4

moe se pojaviti kao alergijski odgovor na lijekove. Ekhimoze i petehije posljedica su

trombocitopenije i poremeaja zgruavanja. Rijetko se kod bolesnika sa HBZ-om pojavljuje
uremini stomatitis, no povlai se nakon medicinskog zahvata.
Kliniki postoje etiri oblika ureminog stomatitisa: eritematozni-pultaceozni, ulcerativni,
hemoragijski i hiperkeratotini. Sluznica je eritematozna, bolna, prekrivena sivim pultaceoznim
(kaastim) naslagama sa ulceracijama ili bez njih. Mogu se napipati i metastatske kalcifikacije.

Sl. 1 Uremini stomatitis

Promjene na gingivi ukljuuju krvarenje i hiperplaziju. Prisutna je pominost zuba bez

znakova parodontalne bolesti.
Na mlijenim i trajnim zubima, zbog poremeaja u metabolizmu kalcija i fosfata, moe nastati
hipoplazija cakline. Kao posljedica estog povraanja zbog uremije ili uzimanja lijekova i
munine nakon dijalize, na plohama zuba mogu biti prisutne erozije cakline.
Kod te skupine bolesnika uoena je nia prevalenca karijesa, to se pripisuje inhibitornom uinku
uree na rast bakterija i njenoj neutralizaciji bakterijskih kiselina. Na rtg-u se moe vidjeti suenje
pulpnog prostora i pojava kalcifikata u pulpnom prostoru.
Promjene u kostima posljedica su bubrezne osteodistrofije, a oituju se kao demineralizacija,
gubitak trabekula, fenomen mlijenog stakla, gubitak lamine dure, radiolucentne lezije sa
divovskim stanicama ili smei tumori te metastatski kalcifikati. Kao posljedica demineralizacije
5

mogu nastati lomovi kostiju i komplikacije pri vaenju zuba. Kod djece se dogaaju promjene u
redoslijedu i kanjenju nicanja zuba. (1)

STOMATOLOKO LIJEENJE

Sa stomatolokog aspekta bolesnike sa HBZ-om moemo podijeliti u tri grupe:

-

Pacijenti lijeeni konzervativno

Pacijenti lijeeni hemodijalizama

Pacijenti lijeeni transplantacijom. (2)

Detaljna anamneza osigurava pravilan pristup bolesnicima sa HBZ-om u stomatolokoj

ambulanti. Prije bilo kakvih zahvata potrebno je konsultovati se sa bolesnikovim nefrologom i

informisati se o stepenu bolesti i komplikacijama te o lijeenju, kada bi bilo najbolje poeti sa
stomatolokim tretmanom, o vrsti planiranog stomatolokog zahvata te o moguim
komplikacijama.

Prije stomatolokog tretmana

Bolesnici sa HBZ-om skloni su krvarenju, to je za stomatologa osobito vano. Zato je

prije lijeenja, a posebno invazivnih zahvata (vaenje zuba, parodontolokih terapijskih
postupaka, endodontske terapije itd.), potrebno traiti kompletnu krvnu sliku i koagulogram. U
dogovoru s nefrologom potrebno je analizirati bolesnikove nalaze i procijeniti je li potrebna
hematoloka priprema. Ako je broj trombocita manji od 50*109/l bolesnici moraju dobiti
transfuziju trombocita prije invazivnih stomatolokih zahvata. Ako je broj trombocita vei,
potrebno je osigurati lokalne mjere hemostaze. Ako se oekuje jae krvarenje, pacijentima se
moe ordinirati dezmopresin sistemski, a kod produenog krvarenje moe se dati estrogen.
Bolesnicima na hemodijalizi, zbog toga to primaju heparin tokom dijalize te zbog umora nakon
nje i oscilacije krvnog pritiska, stomatoloko se lijeenje preporuuje dan poslije. Budui da se

veina bolesnika dijalizira tri puta sedmino, najbolje je da se intervencija izvri u meudanima
kada pacijent nije na dijalizi i da bi se omoguilo heparinu da iezne iz organizma. (2)
Iako jo uvijek postoje razliita miljenja, prije invazivnih stomatolokih zahvata kod bolesnika
na hemodijalizi preporuuje se antibiotska profilaksa. Standardna antibiotska profilaksa
podrazumijeva ordiniranje 2 g amoksicilina jedan sat prije zahvata per os. U sluaju alergije na
penicilin preporuuje se 600 mg klindamicina jedan sat prije zahvata per os. Kod bolesnika na
peritonealnoj dijalizi i onih konzervativno lijeenih, rutinski se ne primjenjuje antibiotska
profilaksa. Kod bolesnika sa hroninim bubrenim zatajenjem treba uzeti u obzir da su oni esto
i hipertoniari i dijabetiari. (1)
Kod pacijenata koji se moraju lijeiti transplantacijom, sve stomatoloke intervencije treba
obaviti prije operativnog zahvata. Ukoliko postoji potreba za stomatolokim tretmanom i nakon
operacije, onda je najbolje to uiniti najmanje 6 mjeseci postoperativno. Treba imati u vidu da se
ovi pacijenti nalaze na intenzivnoj imunosupresivnoj i kortikosteroidnoj terapiji, te se prije
stomatoloke intervencije trebaju dati dodatne terapije kortikosteroidima, da bi se sprijeila
akutna adrenalna kriza. Uestale prekanceroze i karcinomi na sluznicama usne upljine mogu biti
posljedica efekta neoplastine mutacije elija indukovane virusnom infekcijom ili direktnim
djelovanjem imunosupresivnih lijekova. Ciklosporin A je najefikasniji imunosupresiv, ali u
velikom broju sluajeva uzrokuje snanu hiperplaziju gingive, koju stomatolog treba da
izdiferenicira u odnosu na hiperplaziju druge etiologije. (2) Netretirane dentalne infekcije u
imunosuprimiranih bolesnika bubrega potencijalno moe doprinijeti morbiditetu i odbacivanju
transplantata. (3) Dakle, postoji potreba za detaljnu procjenu i pruanje dobre oralne higijene
nakon dijagnoze HBZ-a .

Tokom stomatolokog lijeenja

Imajui na umu da je kod tih bolesnika esta hipertenzija, prije stomatolokog zahvata potrebno
je kontrolisati krvni pritisak. Poeljno je zahvate obavljati nakon regulacije pritiska. Zbog
opasnosti od akutnog povienja krvnog pritiska zbog stresa uzrokovanog stomatolokim
zahvatom, svi postupci trebaju biti atraumatski i bolesnika prije zahvata treba eventualno
sedirati.
Izbor lokalnog anestetika ovisi o hipertenziji, no treba uzeti u obzir da se lokalni anestetici
razgrauju u jetri, a izluuju ih bubrezi pa treba izbjegavati velike koliine.
Dijalizirani bolesnici izloeni su mnogobrojnim transfuzijama i zamjenama krvi, to poveava
rizik od infekcije HIV-om, virusom hepatitisa B i C , te uzronikom tuberkuloze- Mycobacterium
tuberculosis. Zato je u radu sa takvim bolesnicima potrebno primijeniti mjere zatite kako bi se
sprijeio prenos infekcije na stomatologa, osoblje i druge bolesnike. (1)

Nakon stomatolokog tretmana

Vaan je oprez u izboru i doziranju lijekova zbog injenice da se mnogobrojni lijekovi

razgrauju, a veina izluuje putem bubrega. Zbog toga kod bolesnika sa HBZ-om postoji
opasnost od kumulacije i toksinih uinaka lijekova. Stoga je odreene lijekove, koji se esto
koriste (npr. analgetici, antimikrobni lijekovi itd.), potrebno, ili davati u manjim dozama ili
produiti interval njihovog davanja. Nesteroidni antiinlamatorni lijekovi i acetilsalicilna kiselina
ne bi se smjeli propisivati onima koji boluju od teih oteenja bubrega zbog antiagregacijskog
djelovanja na trombocite. Lijek izbora za analgeziju je paracetamol, s tim da se kod umjerenog
oteenja bubrene funkcije daje svakih est do osam sati, a kod tekih osam do dvanaest sati.
Penicilini i klindamicin daju se u standardnim dozama i antibiotici su izbora kod bubrenih
bolesnika, uz produeno vrijeme davanja kod amoksicilina. Tetracikline zbog njihove
nefrotoksinosti potrebno je izbjegavati. Benzodijazepini daju se u nepromijenjenoj dozi, iako se
moe oekivati jaa sedacija kod bolesnika. Topikalnu fluoridaciju treba primjenjivati oprezno, a
preporuuje se izbjegavati sistemsku primjenu preparata fluorida. (1)

3. Stomatoloko lijeenje pacijenata sa bolestima spolnog sistema

Spolno prenosive bolesti su bolesti koje se prenose intimnim nezatienim spolnim kontaktom sa
inficiranom osobom, a prenose se spolnim odnosom te genitalnim dodirom.
Neke od spolno prenosivih bolesti manifestiraju se u ustima bez istovremenih tegoba u podruju
spolnog sistema.
Stomatolog moe biti prvi zdravstveni strunjak koji vidi i koji moe posumnjati na odreenu
grupu bolesti. Tokom rada takoer moe doi do prijenosa infekcije izravnim doticajem sa
lezijama, krvlju ili slinom na stomatologa i druge osobe.

3.1. Klamidija

Klamidija je najee spolno prenosiva bolest a predstavlja infekciju bakterijom Chlamydia

trachomatis i ee obolijevaju ene.
Oralne lezije nastaju kod 20 do 40 % bolesnika a manifestiraju se kao papule i ulceracije na
obraznoj sluznici , gingivi i usnicama.

STOMATOLOKO LIJEENJE

Nema specifine pripreme bolesnika i prilagodbe stomatolokog lijeenja, ali je potrebno slijediti
standardne mjere zatite kako bi se sprijeio horizontalni prijenos infekcije. (1)

3.2. Gonoreja

Gonoreja je bolest uzrokovana bakterijom Neisseria Gonorrhoeae i ee pogaa ene.

U usnoj upljini i drijelu uzrokuje gonokokni stomatitis i faringitis. Kliniki na sluznici usne
upljine moe nastati eritem s ulceracijama prekrivenim tankim, utim pseudomembranama koje
krvare.
Takoer se moe pojaviti edem jezika, sredinja atrofija jezika, nekroza interdentalnih papila i
vezikule, a bolesnici se mogu aliti na peckanje i osjetljivost sluznice, promijenjeni okus i na
suhou usta. Tonzile su crvene i oteene, a pojavljuje se i regionalni limfadenitis.

STOMATOLOKO LIJEENJE

Nema specifine pripreme i prilagodbe stomatolokog lijeenja a prilikom rada treba potovati
standarde mjere zatite. Takoer ne postoje dokazi o prijenosu infekcije na stomatologa
kapljino, kaljanjem ili slinom. (1)

3.3. Sifilis

Sifilis je hronina zarazna bolest uzrokovana sa Treponemom pallidum. Kliniki tok sifilisa
moe biti primarni, sekundarni i tercijaran. Izmeu kliniki jasnih stadija pojavljuje se latentni
periodi.
-

Primarni sifilis

Pojavljuje se nakon inkubacije 10 do 90 dana na mjestu ulaska bakterije u organizam. Primarni

afekt manifestira se kao bezbolna ulceracija tzv. tvrdi ir. Lezije su najee solitarne. Kod 10 %
sluajeva manifestira se ekstragenitalno.
U usnoj upljini tvrdi ir se najee pojavljuje na usni, rjee na jeziku, nepcu i desnima.
Kliniki promjene poinju kao crvenkastosmea papula koja prelazi u ir te nastaje bezbolni ir
glatke povrine uzdignutih rubova i zadebljane baze.

10

Sl. 2 Ulcus durum (tvrdi ir)

Sekundarni sifilis poinje est do sedam sedmica nakon pojave primarnih lezija a nastaje
kao posljedica irenja bakterija hematogeno i limfogeno. Simptomatologija moe biti
razliita, a u 80% su zahvaene koe i sluznica.

Promjene u usnoj upljini su mukozni plakovi, makularne i papularne sifilidi, te pljosnati

kondilomi uz regionalnu limfadenopatiju.
Mukozni plakovi su najei pokazatelji sekundarnog sifilisa u usnoj upljini, a oituju se kao
pljosnate ili blago uzdignute, bezbolne, okrugle ili jajolike papule s erozijama ili irevima
prekrivenim sivkastobijelim pseudomembranama. Mogu biti okrueni crvenim obrubom a
javljaju se na jeziku, nepcu, usnama, usnim uglovima, obraznoj sluznici i gingivi i vrlo su
kontagiozni.
Makularne sifilide se pojavljuju na mekom nepcu kao mnogobrojne, sitne, jajolike crvene take.
Papularne sifilide su najkarakteristinije promjene sekundarnog sifilisa, a usnoj upljini se
pojavljuju rijetko.
Pljosnati kondilomi oralne sluznice nastaju zbog erodiranja papularnih sifilida te njihovog
spajanja i hipertrofije, a pojavljuju se na uglovima usana i na nepcu.
-

Tericijarni sifilis pojavljuje se obino deset godina nakon infekcije, a karakteriziraju ga

promjene na koi i sluznicama te kardiovaskularnom i centralnom nervnom sistemu. U
tom stadiju bolesnici nisu zarazni.

11

U usnoj upljini se manifestira pojavom guma te atrofinim i intersticijskim glositisom, a gume

su locirane na tvrdom i mekom nepcu i jeziku.
Gume na tvrdom nepcu mogu biti destruktivne i uzrokovati perforaciju kosti u sinus ili nosnu
upljinu. Jezik je gladak zbog atrofije filiforminih i fungiformnih papila.
Intersticijski glositis nastaje iz difuznih gumatoznih infiltracija-guma koje spontano cijele i
dovode do kontrakture jezinih miia, a zbog toga jezik izgleda renjasto sa dubokim fisurama i
glatkom povrinom. Lijei se penicilinom kao lijekom izbora.
Stomatoloko lijeenje
Nelijeene lezije primarnog i sekundarnog sifilisa vrlo su zarazne kao i bolesnikova krv i
pljuvaci, tako da u ovim stadijima bolesti obavljaju se samo hitni stomatoloki zahvati uz
primjenu pojaanih mjera zatite.
Stomatoloki tretman preporuuje se nakon to se povuku lezije u usnoj upljini vodei rauna o
serolokom nalazu. (1)

3.4. Genitalni herpes

Genitalni herpes je rekurentna, neizljeiva virusna infekcija genitalija uzrokovana herpes

simpleks virusom tipa 1 i 2.
ORALNE MANIFESTACIJE

HSV-1 ee i HSV-2 rjee u usnoj upljini uzrokuje primarnu infekciju i rekurentne infekcije.
Kod 90% inficiranih primarna infekcija prolazi asimptomatski, a kod ostalih se manifestira kao
primarni herpetini gingivostomatitis.

12

Sl. 3 Gingivostomatitis herpetica

Bolest poinje prodromalnim simptomima poput povine temperature, glavobolje, opte slabosti,
znojenja, peenja i arenja u ustima. Gingiva je edematozna, eritematozna i bolna. Na sluznici
usne upljine nastaju sitne vezikule s tankim pokrovom koje brzo erodiraju i nastaju bolne
okrugle erozije sa bijeloutim pseudomembranama koje okruuje eritematozni halo.
Lezije su najee locirane na tvrdom nepcu i dorzalnoj strani jezika. Jezik je esto bijel i
obloen, a bolest prati obostrana regionalna limfadenopatija. Nakon primoinfekcije virus se u
orofacijalnoj regiji pohranjuje u regionalnim ganglijama.
Stimulacija virusa uzrokuje rekurentne infekcije koje se u toj regiji pojavljuju na usnama ili
mastikatornoj sluznici bilo na tvrdom nepcu ili desnima. Lezije na usni izgledaju grozdasto te
nakon dan ili dva dobiju krustozni pokrov.
Lijei se primjenom antivirusnih lijekova-aciklovira ili famciklovira, a lijeenje ovisi o teini
klinike slike.
Nema specifine pripreme pacijenta za stomatoloki tretman. S obzirom da su oralne lezije
( vezikule i erozije) vrlo zarazne, u toj fazi se obavljaju samo hitni zahvati. U ovoj fazi
stomatoloki zahvati mogu uzrokovati inokulaciju virusne infekcije u druge regije u tijelu
bolesnika a mogu zaraziti i stomatologa, te se lijeenje preporuuje nakon to lezije zarastu.
Lezije prekrivene krustom se smatraju relativno zaraznim. (1)

13

3.5. Infekcije humanim papiloma virusom

Infekcija HPV-om najea je u genitalnoj i analnoj regiji, ali se moe pojaviti i u usnoj upljini.

ORALNE MANIFESTACIJE

Oralne infekcije HPV-om posljedica su direktnog kontakta sa inficiranom koom ili sluznicama,
tj. nezatienog oralno-spolnog odnosa i kontakta usta-usta. Prenosi se i autoinokulacijom.
Dobroudne oralne lezije povezane sa HPV-om obino su bradavica, iljasti kondilom, oralni
papilom ploastih stanica i arina hiperplazija epitela.
Obina bradavica ( verucca vulgaris) se obino pojavljuje na usnama i nepcu, a neto rjee na
obraznoj sluznici. Kliniki izgledaju kao dobro ograniene egzofitine izrasline nalik cvjetai,
bijele ili ruiaste boje.

Sl. 4 Verucca vulgaris

iljasti kondilom se na oralnoj sluznici pojavljuje rijetko, a najee lokalizacije su dorzum

jezika, usne, gingiva, obrazi i nepce. Ima izgled viestrukih ili pojedinanih voria koji stvaraju
izrasline.
Skvamozni papilom je najei dobroudni tumor oralne sluznice. Najee se javlja na
ventralnoj strani jezika, u podruju frenuluma, na nepcu i vermilionu usne. Kliniki se oituje
kao keratinizirana ili nekeratinizirana izraslina.
14

arina hiperplazija epitela (Heckova bolest) je dobroudna hiperplastina promjena, ee

lokalizirana na obraznoj sluznici i jeziku, a rjee na gornjoj usni, desnima i nepcu. Kliniki se
javljaju multiple, bezbolne, blago uzdignute papule ili noduli promjera 1-10 mm. Glatke su
povrine, bijele ili ruiaste boje.

Sl. 5 Heck-ova bolest

STOMATOLOKO LIJEENJE

Nema specifine pripreme pacijenata sa HPV-om prije stomatolokog tretmana, a tokom

tretmana potrebna je primjena mjera zatite ( rukavice, maska, zatitne naoale...). (1)

15

4. Stomatoloko lijeenje pacijenata sa bolestima endokrinog

sistema
4.1. Bolesti titne lijezde
4.1.1 Hipotireoza
Hipotireoza nastaje zbog smanjene funkcije titnjae i nedostatka hormona titnjae u
stanicama. Lijei se levotiroksinom.
ORALNE MANIFESTACIJE

Poveanje lijezde slinovnice

Makroglosija

Glositis

Usporeno nicanje zuba

Sklonost parodontalnim bolestima

Disgeuzija.

STOMATOLOKO LIJEENJE

Mogua komplikacija je koma koja moe nastati ako se uzimaju vee koliine sredstava za
smirenje. Zato je potrebno kontrolirati bolove azotnim oksidom jer diazepami i midazolam mogu
uzrokovati komu.
-Prije stomatolokog lijeenja

Prepoznati o kojoj je bolesti titnjae rije

Provjeriti kardioloki status

Konsultirati se sa specijalistom interne medicine u vezi sa posljednjim nalazom hormona

Zatraiti osnovni nalaz krvi mogue leukopenija i anemija

Provjeriti je li bolesnik na antikoagulantnoj terapiji

Provjeriti krvni pritisak.

-Tokom stomatolokog lijeenja

Ispitati stanje lijezda slinovnica

Ako pacijent uzima beta-blokatore treba oprezno primijeniti anestetik sa adrenalinom
Minimalizirati stresne situacije.
16

-Nakon stomatolokog lijeenja

Pacijenti s hipotireoidizmom osjetljiviji su na djelovanje barbiturata i antidepresiva

Obavezna kontrola boli

Uzeti premedikaciju NSAD-a, osim aspirina

Nastaviti s osnovnom terapijom bolesti.

4.1.2 Hipertireoza
Hipertireoza je bolest koja nastaje zbog hiperfunkcije titnjae, a tireotoksikoza je bolest koja se
pojavljuje zbog vika hormona titnjae u organizmu.
ORALNE MANIFESTACIJE

Pojaana sklonost nastanku karijesa

Parodontalna bolest

Prisutnost ekstraglandularnog tiroidnog tkiva (struma ovarii najee na lateralnom

stranjem dijelu jezika)

Ubrzano nicanje zuba

Sindrom peenja usta.

STOMATOLOKO LIJEENJE

Bolesnici sa simptomima nelijeene hipertireozne bolesti mogu biti anksiozni i napeti.

Stomatoloke zahvate trebalo bi obavljati s pomou lokalnih anestetika i sedativa, ako je
potrebno. Mogu se koristiti prilokain ili lidokain. Nije uoena pojaana ekscitabilnost nakon
upotrebe anestetika s adrenalinom te se ne smatra da je prilokain s kateholaminskim
vazokonstriktorom (felypresinom) sigurniji anestetik. (1)

4.2. Bolesti kore nadbubrene lijezde

17

Hiperfunkcija kore nadbubrene lijezde

4.2.1 Cushingov sindrom

Cushingov sindrom izazvan je dugotrajnim hiperkortizolizmom, a moe biti endogenog ili
egzogenog uzroka.
STOMATOLOKO LIJEENJE

Tokom stomatoloke terapije dobro je koristiti se sredstvima za smirivanje bolova, a za opu

anesteziju bolesnik mora biti hospitaliziran. Iako nema specifinih oralnih manifestacija mogue
su komplikacije zbog kortikosteroidne terapije i adrenalne krize pri traumi, operaciji ili
anesteziji. Takve osobe esto pate i od hipertenzije, kardiovaskularnih bolesti, dijabetesa,
psihoza, miopatija te multiplih endokrinih adenomatoza.
4.2.2. Dugotrajno uzimanje glukokortikosteroida
STOMATOLOKI ASPEKT

Bolesnici na dugotrajnoj terapiji glukokortikoidima imaju manju koliinu kolagena u potkonom

tkivu, a fibroblasti proizvode manje izvanstaninih proteina. Zbog toga nastaje krvarenje,
cijeljenje rana je sporije, a stvaranje oiljaka traje due. Zbog oslabljenog imunog sistema
skloniji su infekcijama. Antibiotska profilaksa koristi se zbog primarne bolesti, a ne zbog
uzimanja lijeka. Bolesnici s Cushingovim sindromom ee imaju gljivine infekcije.
VANO!
Bolesnici sa hroninom upalom, ako dugo uzimaju male koliine glukokortikoida i stanje im je
stabilno, dobro e podnijeti stomatoloko lijeenje sve dok se mogu izbjei posljedice
insuficijencije nadbubrene lijezde.
Za razliku od njih bolesnici na dugotrajnoj terapiji s visokim dozama kortikosteroida esto imaju
simptome Cushing sindroma, a zbog imunosupresije tee im cijele rane, poremeena je
homeostaza te su skloni infekcijama. (1)

4.4 Stomatoloko lijeenje pacijenata s poremeajem u izluivanju hormona hipofize

18

U sluaju stomatoloke terapije preporuuju se lokalna anestezija ili sedacija. Opa anestezija je
mogua, ali treba obratiti pozornost na mogue komplikacije povezane s osnovnom boleu kod
koje se pojavljuje opstrukcija dinih puteva zbog kifoze, guavosti i slabije mobilnosti glasnica.
4.4.1 Dijabetes insipidus (DI)
Dijabetes insipidus je poremeaj u radu neurohipofize zbog deficita antidiuretskog hormona. Za
njega je svojstveno izluivanje velikih koliina mokrae niske specifine teine i vrlo jaka e.
ORALNE MANIFESTACIJE

U literaturi se navodi da se moe pojaviti i pojaana fluoroza kod osoba s dijabetes insipidusom,
ako piju fluoridiranu vodu. Mogua je i suhoa usta.
STOMATOLOKO LIJEENJE

Nema posebnih specifinosti u terapiji bolesnika s DI-om, no mogua je interakcija s lijekovima

koji se koriste za neuralgije n. trigeminusa. Nakon ozljede glave DI se moe privremeno pojaviti,
iako su opisani sluajevi pojaanog izluivanja ADH.
4.4.2 Hiperfunkcija adenohipofize

Akromegalija

Akromegalija je hronina potencijalno smrtonosna bolest koja nastaje zbog trajne hipersekrecije
hormona rasta najee zbog adenoma hipofize.
ORALNE MANIFESTACIJE

Traje li bolest due, poveavaju se supraorbitalni lukovi, nastaje protruzija donje eljusti s
promjenjenim zagrizom, esto ukrtenim, i poveanim razmakom donjih zuba. Pacijenti imaju
karakteristian protrudiran izgled lica, a enama se povea uzlazni krak mandibule.
U sluaju stomatoloke terapije preporuuju se lokalna anestezija ili sedacija. Opa anestezija je
mogua,ali treba obratiti pozornost na mogue komplikacije povezane s osnovnom boleu kod
koje se pojavljuje opstrukcija dinih puteva zbog kifoze, guavosti i slabije mobilnosti glasnica.
4.4.4 Hipofunkcija kore nadbubrene lijezde

19

To je stanje kada se nedovoljno izluuju hormoni razliite etiopatogeneze, a moe nastati zbog
bolesti kore nadbubrene lijezde (Addisonova bolest-primarna insuficijencija kore nadbubrene
lijezde) ili je posljedica nedostatka ACTH (sekundarna insuficijencija kore nadbubrene
lijezde).

Addisonova bolest

Oteenje kore nadbubrene lijezde najee je autoimuno. Tkivo postaje atrofino i infiltrirano
citotoksinim limfocitima T.
ORALNE MANIFESTACIJE

Kod bolesnika s Addisonovom boleu u velikom postotku ak 75 % vidljiva je smea ili crna
pigmentacija kao posljedica visoke koncentracije melanocito-stimulirajueg hormona MSH i
zahvata podruja normalne pigmentacije ili podruja koja su doivjela traumu.
STOMATOLOKO LIJEENJE

Zbog opasnosti od hipotenzivnog kolapsa potrebno je predoperativno primijeniti kortikosteroide.

Sedaciju treba izbjegavati, a opu snesteziju obavljati vrlo oprezno samo u bolnici.

Feohromocitom

Feohromocitom je tumor hromafnih stanica koji izluuje kateholamine, a nastaje u sri

nadbubrene lijezde ili simpatikim ganglijima. eerna bolest je prisutna u 10% sluajeva.
STOMATOLOKO LIJEENJE

este komplikacije feohromocitoma su aritmija i akutna hipertenzija koja moe znatno

komplicirati stomatoloku terapiju. U hitnim stanjima potrebno je kontrolirati krvni pritisak alfa i
beta adrenergikim blokatorima. Bolesnici koji u anamnezi navode adrenalnu operaciju mogu
imati hipofunkciju kore nadbubrene lijezde te je tada potrebna steroidna zatita tokom
hirurkog zahvata. Moe se dati lokalna anestezija s adrenalinom, a preporuuje se sedacija za
kontrolu anksioznosti. Opa anestezija i neuroleptanalgezija moraju se primjeniti samo
hospitalno. (1)
4.5 Diabetes mellitus

20

Diabetes mellitus ili eerna bolest obiljeena je apsolutnom ili relativnom inzulinopenijom s
posljedinom hiperglikemijom, uz koju se tokom dueg razdoblja razvijaju hronine
komplikacije na malim i velikim krvnim ilama, ivcima te bazalnim membranama razliitih
tkiva. (5)
ORALNE MANIFESTACIJE

Stomatolog moe biti prvi koji, kada uoi oralne simptome, posumnja na dijabetes i uputi
pacijenta na dalju obradu i lijeenje. Patognomonini oralni simptomi za dijabetes su halitoza i
destrukcija alveolarne kosti. Nepatognomonini znaci su kserostomija, stomatopiroza, povean
rizik od karijesa, poveana gingivalna eksudacija i poveana sklonost ka infekcijama. Nedostatak
pljuvake, glikosijalija (izaziva poveanu viskoznost pljuvake) i acidoza predisponirajui su
faktori za nastanak karijesa, pa kod dijabetiara ee nastaje.

Sl. 6 Gingivitis kod 19.-godinjakinje sa nekontrolisanim diabetes mellitus-om

Alveolarna destrukcija kosti se ogleda u produbljivanju intraosealnih i infraosealnih kotanih
depova. Pojavljuju se multipli parodontalni apscesi i zubi esto ispadaju. Gingivitis i
parodontitis kod dijabetiara imaju teu kliniku sliku i vii stepen upale.

21

Sl. 7 Rtg snimak teke alveolarne destrukcije kosti kod pacijenta sa diabetes mellitus-om

Kserostomija i stomatopiroza povezane su sa manjkom pljuvake u akutnom ili hroninom

obliku, a uzrok je dehidracija zbog poliurije. Sluznica je osjetljiva, bolna i sklona ozljeda, te je
oteano noenje protetskih nadoknada.
U nekontrolisanom dijabetesu oralna kandidijaza je najea infekcija sluznice. Izaziva je
uvjetno patogena gljivica Candida albicans koja je dio normalne mikrobne fizioloke flore u
usnoj upljini, a ivi kao saprofit. U sluaju da je poremeena lokalna ili sistemska imunost,
moe izazvati oportunistiku infekciju. Zbog smanjene koliine ili poveane viskoznosti sline
nedovoljna je proizvodnja protumikrobnih enzima koji kontroliu broj patogena.
Sistemske komplikacije uz nekontrolisani dijabetes, koje se jo mogu oitovati oralnim
manifestacijama, jesu smanjeni miini tonus (jezik je mlohav s nazubljenim rubom), u sluaju
dijabetine neuropatije glosodinija i stomatodinija, a uz dijabetinu nefropatiju moe se pojaviti
lihen ruber. Ako je rije o dijabetinoj mikroangiopatiji , ee nastaju pulpitisi i atrofija papila
jezika zbog slabije opskrbe krvlju.
STOMATOLOKO LIJEENJE

-Prije stomatolokog lijeenja

Prije nego to se odlui na bilo kakav zahvat, stomatolog mora upoznati pacijenta dijabetiara i
dobiti sve potrebne informacije vezane za njegovu bolest. Treba imati dobru komunikaciju s
bolesnikom i ljekarom koji se brine o pacijentovom dijabetesu, dakle svakako mora imati line
22

podatke ljekara koji vodi pacijenta. Od pacijenta ili ljekara najvanije je doznati i procijeniti
stepen kontrole dijabetesa. Za to je potrebno znati od kojeg tipa DM-a pacijent boluje, koliko
esto odlazi na kontrole dijabetologu i kada je bio posljednji put, koliko dugo bolest traje, vrstu
terapije, pojavu i uestalost hipoglikemije te ima li komplikacije.
Kod pacijenata s dobro kontrolisanim dijabetesom izgledi za povoljan ishod zahvata jednaki su
kao i kod svakog drugog pacijenta u stomatolokoj ordinaciji.
S pacijentima neovisnima o inzulinu moe se raditi kao i sa svim ostalim zdravim pacijentima.
Veina pacijenata ovisnih o inzulinu uzima lijek jedanput na dan, zato je vrlo vano obratiti
panju na vrijeme ugovoranja termina. Naime, takav se inzulin obino aktivira dva sata nakon
to se aplicira, a vrhunac aktivnosti je osam do dvanaest sati nakon uzimanja. Termini izbora su,
dakle, jutarnji (jer je tada niska razina glukoze u krvi, a velika inzulinska aktivnost, pacijent je
sklon hipoglikemiji. Kako je to sluaj poslijepodne, termini u to doba nisu tako povoljni.
Nekontrolisanim, nestabilnim pacijentima ili onima sa visokim sistemskim komplikacijama treba
objasniti da se u terapijske zahvate mogu uputati tek nakon to reguliu razinu glukoze u krvi.
Kod svakog ponovnog dolaska stomatolog mora provjeriti uzima li pacijent lijekove te je li
dovoljno jeo. Laboratorijski nalazi koji potvruju normalizaciju glukoze u krvi ne bi smjeli biti
stariji od tri dana.
Kod dijabetiara veliku brigu treba posvetiti psihikom i emocionalnom statusu, odnosno
postizanju maksimalnog pozitivnog statusa. Bol (akutni stres) potie izluivanje kortikosteroida.
Oni postiu razinu glukoze i smanjuju otputanje inzulina u krv, stoga je kod dijabetiara vano
reducirati bol. Kako bi se maksimalno smanjio bilo koji stresni faktor moe se dati i sedative per
os ili intravenski.
Kod stabilnih i kontroliranih pacijenata, iako je vea sklonost infekcijama i oekuje se sporije
cijeljenje, antibiotska se zatita ne preporuuje. Naime, u sluaju prevelike upotrebe antibiotika
poveava se mogunost lokanih i sistemskih gljivinih infekcija (kandidijaza) i rezistentnih
bakterija te se zato ne trebaju koristiti prije nego to se uoe simptomi komplikacija koji bi
zahtijevali takvo lijeenje.

23

Ako se pojavi gljivina infekcija treba je sanirati kako bismo se mogli posvetiti ostalim
zahvatima u usnoj upljini. Lijeenje kandidijaze obavlja se antimikoticima tokom dvije sedmice
i ispiranjem antiseptinom otopinom. Mobilne protetske nadoknade (ako ih oboljeli nosi)
potrebno je nou odloiti u dezinficijens. Vano je istaknuti da kandidijaza nee reagirati na
terapiju antimikoticima u sluaju poviene koncentracije glukoze u krvi i slini, dakle terapija
treba poeti tek nakon regulacije glukoze.

Sl. 8 Oralna kandidijaza kod pacijenta sa DM-om

Kad se planiraju opseniji hirurki zahvati treba oekivati da e pacijent nekoliko dana oteano
jesti. Kako dijabetiari ne smiju samoinicijativno preskakati obroke, potrebno je konsultirati se s
dijabetologom radi prilagodbe doze inzulina i naina prehrane (hrana mora biti preporuenog
sastava i energijske vrijednosti, a uz to mekana i kaasta).
-Tokom stomatolokog lijeenja
Kod rada s dijabetiarima nuan je pojaan oprez i njenije manipulisanje u usnoj upljini zbog
vrlo osjetljive sluznice sklone krvarenju i infekcijama.
S obzirom na to da bilo kakve infekcije (pa i odontogene i ostale oralne infekcije) mogu
kompromitovati kontrolu i regulaciju dijabetesa, preporuuje se to prije ukloniti njihov
potencijalni izvor. Nakon toga trebalo bi primijeniti brz i uinkovit, a prema potrebi, i agresivan
oblik terapije. Sistemski kortikosteroidi su kontraindicirani! Kortikosteroidi potiu razgradnju
glikogena, pa nastaje glukoza i poveava se njena koncentracija u krvi. Isto se dogaa i kod
upotrebe nesteroidnih antiinflamatornih lijekova!
24

Pri apliciranju anestezije treba imati na umu da 30 do 40 mg/dL adrenalina u lokalnom anestetiku
nema toliko utjecaja na razinu glukoze u krvi te se moe slobosno upotrebljavati. Vei problem
moe izazvati izluivanje adrenalina iz nadbubrene lijezde uvjetovano stresom.
Terapija gingivitisa i parodontitisa provodi se kod kontrolisanih pacijenata kao i kod ostalih, a
sastoji se od uklanjanja zubnog kamenca i ostalih iritacija, edukacije o oralnoj higijeni i
parodontalne hirurgije za sanaciju parodontalnih depova. U sluaju parodontalnih apscesa
indicirana je incizija i drenaa uz primjenu antibiotika.
U sluaju akutne oralne infekcije ona moe kompromitovati kontrolu bolesti, ali i odbranu
organizma. Ako se radi o pacijentima s DM-om koji nije dobro kontrolisan (vrijednosti glukoze
manje od 3,8 mmol/L ili vee od 11,1 mmol/L tada treba obavljati samo hitne zahvate (inciziju,
drenau, ekstrakciju zuba) uz upotrebu antibiotika, te, ako je mogue, bilo bi dobro
hospitalizirati pacijenta zbog stalnog nadzora razine glukoze i konsultacije s dijabetologom.
Kao i kod svih ostalih pacijenata, tako i kod dijabetiara karijesne lezije potrebno je sanirati, s
time da treba ustrajati na prevenciji karijesa te ih zato treba naruivati ee na kontrole i stalno
upozoravati na to koliko je vana oralna higijena i njena primjena.
Endodontski zahvati mogu izazvati prolaznu bakterijemiju tokom zahvata i nakon njega, to
moe pogorati postojeu bolest. Zato se preporuuje antibiotska zatita za pacijente s inzulinski
ovisnim DM-om. Preporuuju se doze kao i kod profilakse IE-a.
Ekstrakcije zuba u sluaju DM-a relativna su kontraindikacija zbog sklonosti hemoragiji
(posebno u sluaju nekontrolisane bolesti). Ako je vaenje prijeko potrebno valja procijeniti
hitnost stanja i svakako provjeriti ima li pacijent uredne hematoloke nalaze.
Terapija stomatopiroze temelji se na uklanjaju zubnog kamenca, mehkih naslaga i drugih iritacija
te ordiniranju antiseptinih otopina na bazi hlorheksidina i vitamina (zbog smanjivanja oralne
flore i jaanja imuniteta oralne sluznice). Veina bolesnika ali se i na suhou usta, pa im zato
treba propisati preparate za nadoknadu sline.
Kod komplikacija u sluaju DM-a (nefropatije, ateroskleroze, sranog li modanog udara unatrag
est mjeseci) preporuuju se samo hitni zahvati. Te i sve ostale zahvate poeljno je obaviti nakon

25

savjetovanja sa specijalistom dijabetologom jer daljnje stomatoloko lijeenje treba prilagoditi

njegovom miljenju (dat e ga nakon procjene opeg zdravstvenog stanja pacijenta).
Ako pacijent s DM-om ima i krvoilne komplikacije te komplikacije s oteenjem bubrene
funkcije, tokom stomatolokog lijeenja preporuuje se kontrola pritiska. Kod bolesnika sa
oteenom bubrenoom funkcijom takoer treba izbjegavati nefrotoksine lijekove (aciklovir,
NSAIL, paracetamol u visokim dozama).
-Nakon stomatolokog lijeenja
Svaka tri mjeseca (prema potrebi i ee) preporuuju se redovne stomatoloke kontrole kada je
potrebno obaviti ienje mehkih i tvrdih naslaga te stalno upozoravati pacijenta na to koliko je
vano odravati oralnu higijenu i redovno dezinficirati protetske nadoknade. Za prevenciju
karijesa preporuuju se preparati s fluorom.
VANO!

Nakon hirurkog zahvata rutinsko ordiniranje antibiotika se ne preporuuje kod dobro

kontroliranih dijabetiara (antibiotici se ordiniraju samo u sluaju razvoja akutne infekcije);

Kod dijabetiara se ne treba koristiti acetilsalicilna kiselina (iako je uoeno da im se

sniava razina glukoze u krvi); treba ordinirati analgetike s paracetamolom;

Ako se tokom zahvata pojave simptomi hipoglikemije (slabost, vrtoglavica,

dezorijentiranost, oamuenost, znojenje, ubrzano lupanje srca, trnci) zahvat se mora prekinuti i
pacijentu odmah dati eer (nekoliko lica eera, zaslaeni napitak, okoladicu ili sl.);

Hipoglikemija je najopasnija komplikacija dijabetesa u stomatolokoj ordinaciji jer moe

imati letalan ishod; potrebno ju je na vrijeme prepoznati, reagirati i lijeiti; simptomi

hipoglikemije mogu sliiti znakovima vazovagalne reakcije! Razlika je u tome da nema
poboljanja stanja nakon to se bolesnik spusti u vodoravni poloaj.

26

4.6 Trudnoa i dojenje

Trudnoa i dojenje fizioloka su stanja ene, kada je potrebno posebnu panju usmjeriti na njeno
psihocijalno stanje, te zatiti i dobrobit ploda. U planiranju stomatolokog tretmana, poeljno je
konsultovati se sa ljekarom ili ginekologom, te dobiti podatke o krvnom pritisku, pulsu i disanju.
Posjete trebaju biti kratke sa pauzama, trudnice moraju biti u ugodnom poloaju, sa jastukom
ispod lea, da bi se smanjio pritisak uterusa na venu cavu. Primarni cilj stomatologa treba da
bude prevencija bolesti trudnice, a samim tim i zatita djeteta intrauterino, a nakon djetetova
roenja potrebno je dati upute za ouvanje zdravlja usne upljine. Preventivni programi
ukljuuju informacije o oralnoj higijeni, savjete o prehrani, te jednostavne postupke skidanja
mekih i tvrdih naslaga, kako bi se sprijeio gingivitis gravidarum, parodontitis i karijes. Hitni
postupci obavljaju se da bi se sprijeile infekcije i za kontrolu boli. Iako se radiografsko zraenje
ne moe smatrati apsolutnom kontraindikacijom u trudnoi, potreban je vei oprez i primjena
propisanih metoda zatite, posebno u prvom trimestru zbog organogeneze. Drugi trimestar je
najsigurniji za obavljanje stomatolokih intervencija.
Lokalni anestetici sa adrenalinom smatraju se dosta sigurnim za upotrebu u trudnoi. Analgetik
izbora je acetaminofen (paracetamol).

27

5. Zakljuak
Svaki pacijent je individua za sebe i svaki od njih zahtijeva individualni pristup u skladu sa
stanjem u kojem se nalazi. Kljuna taka prevencije oralnih promjena prvenstveno se odnosi na
kontrolu dentalnog biofilma, tanije, na pravilno i redovno odravanje oralne higijene, pravilnu
ishranu, te primjenu odgovarajuih hemijskih sredstava s ciljem lake kontrole stanja oralnog
kaviteta. Da bi se privukla panja pacijenata, te da bi se stimulisali na provoenje ve pomenutih
taaka, neophodno je takve osobe, ili njihove staratelje, na pravilan nain educirati, jer je
edukacija temeljni i najvaniji korak provoenja prevencije, a za nju je u velikoj mjeri
odgovoran sam stomatolog. Svaki stomatolog obavezan je osigurati da pacijenti koji se ubrajaju
u rizine, budu fiziki, emocionalno i intelektualno zdraviji to je vie mogue, i u tom smislu se
potrebe ovih pacijenata ne smiju razlikovati od potreba zdravih osoba. Na koncu, uprkos
velikom tehnolokom napretku koji je ve odavno prisutan u stomatolokoj praksi, prevencija,
kojom se garantuje ouvanje zdravlja oralnog kaviteta sa posebnim naglaskom na rizine grupe
pacijenata, ostala je, i ostat e zlatni standard.

28

Literatura
1. Zukanovi A., ei S., Prohi S. Stomatoloko lijeenje medicinski kompromitovanih
pacijenata. Zagreb: Hrvatska komora dentalne medicine; 2012.
2. Jovanovi G. (et al), Problematika bolesti rizika u stomatolokoj praksi. Ni: Medicinski
fakultet; 2011.
3. A. Kaushik, S. S. Reddy, L. Umesh, B. K. Y. Devi, N. Santana, and N. Rakesh. Oral and
salivary changes among renal patients undergoing hemodialysis: A cross-sectional study.
Indian J Nephrol. 2013 Mar-Apr; 23(2): 125129.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3658290/
4. Awatif Y. Al-Maskari, Masoud Y. Al-Maskari and Salem Al-Sudairy. Oral Manifestations
and Complications of Diabetes Mellitus. Sultan Qaboos Univ Med J. 2011 May; 11(2):
179186. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3121021/
5. eljko Metelko, Zdravko Babi, Ivana Pavli-Renar. eerna bolest i ateroskleroza.
Sveuilina klinika za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma Vuk Vrhovac.
http://hrcak.srce.hr/19056
6. Slika 1, preuzeto sa http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s180759322005000300013&script=sci_arttext
7. Slika 2, preuzeto sa http://doktori.mk/element/view/5367dd7089e3a/Najopasnite-oralnizaboluvanja
8. Slika 3, preuzeto sa http://www.dentalcare.com/en-US/dental-education/continuingeducation/ce323/ce323.aspx?ModuleName=coursecontent&PartID=1&SectionID=2
9. Slika 4, preuzeto sa http://oralmaxillo-facialsurgery.blogspot.com/2010/05/viralinfections-of-mouth-cont-2.html
10. Slika 5, preuzeto sa http://www.dermis.net/dermisroot/en/1196239/image.htm
11. Slika 6, preuzeto sa http://www.ausdcc.com.au/page41.php
12. Slika 7, preuzeto sa http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3121021/
13. Slika 8, preuzeto sa http://dentaldominion.blogspot.com/2011/09/oral-manifestations-ofsystemic.html

29