REVISTA CHILENA ORTODONCIA (2000) 17: 102-711 TRABAJOS DE REVISION Fonoaudiologia: Algo mas que Fonoarticulacion IA VILLANUEVA 8." RESUMEN . Villanueva 8. ABSTRACT Frecuentemente se utiliza el término fonoar. ticulacién para referirse a las alteraciones de la comunicacién humana oral, sin em- argo, la comunicacién humana involucra cuatro diferentes procesos.fn primer lugar la voz 0 fonacién producida a nivel de las cuerdas vocales y amplificada por las cavis dades de resonancia. Una vez producida la voz, ésta es articulada y modificado en la ‘avidad oral y/o nasal produciendo fonemas, a este proceso se denomina habla. E| men: saje emitide debe tener un contenido, una estructuracién gramatical y una adecuacién al interlocutor, proceso cortical superior co- nocido camo lenguaje. Y por dltimo, todo lo que comunicamos debe ser monitoriado mediante el proceso de retroinformacién de la audicién. £1 objetivo de esta revision es presentar al ortodoncista las cuatro reas del quehacer fonoaudiolégico y sus aplica- ciones clinica para favorecer el tratamiento Integral de los pacientes, Palabras claves: Fonoaudiologia, voz, ha- bla, lenguaje, audicién More than articulatory disorders in speech Very often, the concept articulatory disorders in speech, i used to refereed to oral human communication disorders, however, human communication involve four cferent process First ofall, vokce produced at the vocal fold and amplified by resonance cavities. After that, voice is modified by oral and nasal cavities producing phoneme articulation or speech. This message might have a meaning, a grammatical structure and it has to be appropriate to the speaker; cortical function known as language. At ast, every message must be monitored by the hearing biofeedback system. The purpose of this review is to present the orthodontist those four areas of speech therapist job and the clinical application to increase the patient integral treatment. Key words: Speech therapist, voice, speech, language, hearing © Fonoaudidloga y Académica, Escuela de Odontologia y Escuela de Fonoaudiologia, Universidad de Chile fmrozFONOAUDIOLOGIA: ALGO MAS QUE FONOARTICULACION INTRODUCCION En el area odontoestomatolégica, las publi caciones que respectan a las disfunciones de la comunicacin, generalmente se desa- rrollan en torno a la fonoarticulacién; sin embargo, la comunicacién oral involucra otros componentes de relevancia Una de las funciones caracteristicas de ta unidad craneo-cérvico-faciai_ es la fonoarticulacién. ésta es una funcin propia del ser humano, que junto a otras unida- des permite un elaborado sistema de comunicacton'2. Este sistema de comunicacién se conoce como lenguaje y es la capacidad que tiene el hombre de codificar y decodificar a nivel del sistema nervioso central una serie de claves, las cuales son recibidas a por el sistema auditivo y son producidas a nivel de los sistemas emisor y articulador!**s, El mensaje oral se difunde hacia un medio ambiente aéreo usando un cédigo comin entre dos personas 0 mas. Su contenido va desde un emisor a un receptor, siendo es- tos roles alternados para permitir una comunicacién dil y Auda’ Considerando que el odontéloga, en espe- iat el ortodoncista se relaciona frecuente ‘mente con fonoaudilogos en el tratamiento de sus pacientes, es indispensable contar con un lenguaje comiin que permita una fluida y eficiente interaccién entre ellos. El presente trabajo entrega una visién com- pleta y detallada del proceso de comunicacién ‘oral del ser humano, las patologias mas frecuentes de cada uno de sus cuatro com ponentes y las aplicaciones clinicas que favorecen el tratamiento integral de los pa- cientes. LA COMUNICACION HUMANA ORAL El concepto “fonoarticulacién’, comprende los componentes de fonacién 0 voz y el de articulacién habla. Ademés de estos com- ponentes, la comunicacién humana oral necesita de un biofeedback representado por el sistema auditivo y un nivel cognitive que es el lenguaje. Por lo anterior, se detallara cada uno de los cuatro componentes de la comunicacion humana oral, especificando su fisiologia ba- sica, su patologia y su aplicacién clinica. Voz Se considera a la voz o fonacién la produc- cién de un sonido fundamental a nivel laringeo que posteriormente es amplificado y enriquecido de arménicos por el nivel resonador, que luego es proyectado hacia el exterior*”4 Es necesario contar con una eficiencia pulmonar normal para lograr wna adecua- da presién aérea subgistica que permita la fonacién. Es por esto que, el modo respi- ratorio (Via de ingreso del aire) debe ser nasal y el tipo respiratorio (zonas del tron: co que se desplazan al momento de la inspiracién espontanea) debe ser costo diafragmatico, es decir con una activa participacién de los miisculos diafragma e intercostales externos y sin la participacién de los misculos del cuello y hombros (Figura 1). Un adecuado modo y tipo respi- ratorio favorecen la capacidad respiratoria ¥ diminuyen la sensacién de fatiga o falta de aire al comunicarse (incoordinacién fonorespiratoria)"*. En la laringe se produce el tono fundamen- tal o primatio, espectficamente en el espacio Virtual que se genera a nivel de los bordes iibres de las cuerdas vocales que se cono- ce como glotis. Las cuerdas vocales se aducen cortando el paso del aire, generan- do asi una presién subglética aumentada, la que al vencer la resistencia que oponen las cuerdas vocales, produce una vibracién 2103)P, VILLANUEVA 8. Figura 1. Modo respiratorio nasal, tipo respiratorio costodiafragmatico. Incluye un desplaza~ miento del diafragma hacia abajo y de la zona costal hacia delante y afuer aumento de los diametros pulmonares, sincronica y débil conocida como tono fun: damental (Figuras 2 y 3)" Las cuerdas vocales estan compuestas bi- sicamente por el musculo tiroaritenoideo, cuya unidad motora presenta inervacién motriz muy densa (varias placas motoras en una fibra muscular), unidades motoras muy pequefias (un ax6n inerva aproxima: damente 8 fibras musculares) y sincronismo de la respuesta eléctrica, Esto permite que las cuerdas vocales vibren a una velocidad de entre 500 y 3000 ciclos por segundo o Hz, determinando la frecuencia 0 tono de la voz. De esta forma, en una voz aguda las cuerdas vocales vibran mayor numero de veces por segundo que en una voz gta- ven, Una vez emitido el tono fundamental, este atraviesa diferentes cavidades de resonan- cia, en las cuales es amplificado o enriquecido con arménicos (Figura 4). Los arménicos le dan las caracteristicas lt hea ‘con un consecuente timbricas a la voz, que es propia de cada ser humano en particular y no posee rit mo™ Las cavidades consideradas de resonancia son: porcién supraglética de la laringe, fa ringe, cavidad bucal, cavidad nasal y senos paranasales. Con entrenamiento dichas ca vidades pueden modificarse a voluntad con tal de enriquecer y amplificar la voz segin las condiciones del ambiente, Los cantantes profesionales también utilizan como resosadores la regién traquial, toracoabdo- ‘minal y perineopelviana®, Las alteraciones de la voz, en general, se conocen como disfonias. Estas pueden pro- ducirse por alteraciones organicas 0 morfolégicas de las cuerdas vocales a cau- sa de mal uso 0 abuso de éstas, © por disfunci6n no orgénica de la fonacién. Las alteraciones de la resonancia son hipernasalidad, voz con predominio del resonador nasal (gangoso); hiponasalidad, me SaaSFONOAUDIOLOGIA: ALGO MAS QUE FONOARTICULACION Figura 2. La presién aérea subglética vence la resistencia que oponen las cuerdas vocales aducidas y se genera la vibracién 9 tono fun- ‘damental, el que luego es amplificado antes de salir por la cavidad oral. Vista sagital Figura 4. vista sagital de las cavidades de re sonancia nasal y oral. Amplificacion y cenriquecimiento del tono fundamental. voz con disminucién 0 anulacion de la par- Ucipacién del resonador nasal (voz de resfriado); y resonancia faringea, voz con predominio del resonador faringeo, produ: ido por una posicién posterior de fa lengua y una escasa apertura bucal®®'*!™ 13, Figura 3. Visién superior de las cuerdas vo- ‘ales, aducidas en la linea media, produciendo €l tono fundamental por medio de la vibracién, Habla Es el término que utilizamos para referir- nas ala materializacién del lenguaje o a la articulacién de la voz. Esto se traduce en la produccién de sonidos diferenciados que denominamos “fonemas”. Dentro del habla también se consideran las caracteristicas del ritmo y de la fluidez'*3"67, Una vez amplificado y enriquecido el tono fundamental, este es articulado en la cavi- dad bucal, es decir, la columna de aire que fue interrumpida a nivel glético, es ahora ‘modificada a nivel bucal, produciéndose dis- tintos fonemas. Un fonema es la minima unidad fénica que es capaz de producir deferencia de significado, ejemplo: /mapa/, ‘/tapa/= /m/, /t/ son fonemas™'* Los fonemas se pueden dividir en: vocélicos y consonanticos. Los fonemas vocalicos se producen sin obs~ truccion bucal de la columna de aire, sélo se modifica la posicion de los drganos fonoarticulatorios. En los fonemas vocalicos espafoles el aire sale s6lo por la boca,P. VILLANUEVA 8. manteniéndose el cierre velofaringeo, que Impide que el aire salga por la cavidad nasal. Para realizar los fonemas consonénticos se produce obstruccién parcial o total al paso del aire por la boca. Los fonemas consonanticos se subdividen segiin: punto de articulacién, modo de articulacién, fun- cién de las cuerdas vocales y funcién velar. Zona o punto de articulacion: se de- nominan segiin los érganos que se contactan (© que se aproximan para producir cada fonema. Por lo que cada fonema se deno- mina como: Bilabial, cuando contactan ‘ambos labios; labiodental cuando los inci: sivos superiores contactan el labio inferior, postdental superior o inferior cuando el pi ce o punta de la lengua contacta la cara lingual de los incisivos superiores (Figura 5) © inferiores respectivamente; alveolar cuan: do el pice lingual contacta los rebordes Figura 5. Vista sagital de ta articulacién del fonema /d/. Se observa el dpice lingual contactando la cara palatina de los incisivos su: pperiores y el velo del paladar cerrando el paso del aire hacia la cavidad nasal 106 alveolares superiores, especificamente las arrugas palatinas; palatal cuando el dorso lingual se eleva hacia el paladar y velares cuando el postdorso lingual se eleva hacia el velo. Modo de articulacién: cada fonema se denominan segiin la forma en que se rela~ clonan los 6rganos involucrados en su articulacién. Existen tres modes de articu: lacién: oclusivo cuando los érganos anticulatorios ocluyen completamente el paso del aire y el fonema se produce mediante una explosién; Fricativo cuando los érganos articulatorios se aproximan pero no ocluyen y el aire pasa entre ellos produciéndase un roce 0 fricacién; y africado cuando los 6r- ganos articulatorios se ocluyen en una primera instancia y luego se mantienen aproximados, se produce una explosién y luego un race, De acuerdo a la funcion de las cuerdas vocales, cad2 fonema puede ser denomi nado come afono, cuando no existe vibracién en las cuerdas vocales 0 come sonore, cuando las cuerdas vocales se aproximan y vibran durante la produccién del fonema. Por dltimo, segiin la funcion velar, cada fonema puede denominarse como oral cuando el aite se exterioriza s6lo por via oral, manteniendo un adecuado cierre velofaringeo, 0 nasal, cuando la cavidad oral es obstruida y el aire se exterioriza por via nasal (Tabla 1). Asi, por ejemplo, los fonemas /t/ y /d/ son igualmente postdentales superiores, oclusivos y orales; sélo se diferencian por el rasgo “funcién de las cuerdas vocales’ Es por lo anterior que ust solo rasgo puede cambiar el fonema y por ende el significa- do de 1a palabra, ej: cantado-candado. Al igual que la evolucién de la denticion, cada fonema tiene un tiempo de aparicién relativamente similar entre los nifios que hablan un mismo idioma y viven dentro de una misma comunidad, sin embargo porFONOAUDIOLOGIA: ALGO MAS QUE FONOARTICULACION Tabla 1. Fonemas consonanticos del espaiiol hablado en Chile Fonema Punto Art Modo Art Funcién Vocal Funcién Velar fmf Bilabial Oclusive Sonoro Nasal Io/ Bilabial Oclusivo Afono Oral Tod Bilabial Oclusive Sonoro Oral a" Labiodental Fricativo Afono Oral Ist Postdental inf Fricative Afono Oral Wy Postdental sup Oclusive Afono Orat sah Postdental sup Octusive Sonoro Oral fof Alveolar Oclusive Sonoro Nasal mu Alveolar Fricativo Sonoro Oral Ww Alveolar Fricativo Sonora Oral feel Alveolar Fricativo Sonoro Oral 18/ Palatal Oclusive Sonoro Nasal feh/ Palatal Africado Afono Oral Wi Palatal Africado Sonoro Oral at Velar Fricativo Afono Oral iki Velar Oclusivo Afono Ora io/ Velar Oclusivo Sonoro ral razones practicas podemos agrupar los fonemas de la siguiente forma para los me. nores que hablan espafol en Chile: = Alos 3 ° afios: estan presentes todos los fonemas, excepto /r/ y /tt/ + Alos 4 afios: aparece fonema /+/ + Als 5 aflos: aparece fonema /rr/ La ausenci2 o alteracién en la produccién de los fonemas se conoce como dislalia. La mas frecuente en los nifios es la dislalia de Jt], y las mas frecuentes en la clinica odontolégica son las dislalias por interposi: cién lingual de los fonemas /s/, ft, /6/2*8%, Debido a la concordancia con las estructu: ras anatomicas utilizadas en la articulacién de fonemas y en la deglucién, es que esta funcién y su tratamiento son involucradas en el quehacer fonoaudiolégico dentro del rea de habla!951709, Es frecuente observar pacientes que pre- sentan respiracién bucal, deglucién atipica € interposicién lingual en fonemas, princi: palmente los fonemas postdentales superiores MU, (Af; postdental inferior /s/, alveolares Inj. My palatales /y/, /ch/. Los fonemas mas alterados son generaimente los postdentales". Para verificar dicha interpo: sicl6n es necesario que el paciente diga rntimeros del 30 al 40 (debido a la fre cuencia del fonema /t/), 0 que repitasilabas © palabras simples que contengan el fonema, sin mirar la boca del profesional que evalia. La interposicién lingual del fonema /s/ es la dnica audible, por lo que para detectar interposicin lingual de los demas fonemas hay que observar la arti- culaci6n de fonemas del paciente de frente y de perfil Dentro del componente Habla, se incluyen también los pardmetros de ritmo y fuidez". Las alteraciones de la fluidez son denomi nadas espasmofemias 0 tartamudez, Pueden ser t6nicas, cuando al paciente le cuesta comenzar la palabra, ej: Pundsame la pelota; 0 puede ser clénica cuando el pa- ciente repite alguna silaba, ej: pa pa pasame 107 BS. VILLANUEVA B. la pe pe pelota, las alteraciones del ritmo son la taquilalia cuando el ritmo del habla esta aumentado y bradilalia cuando el ritmo del habla est disminuido. Lenguaje Es un conjunto convencional de signos y simbolos utilizados por un grupo determi nado de personas. Involucra los procesos mentales superiores de codificacion (expre- si6m) y decodificacién (comprensién)'*« Expresién: es la capacidad que tiene un sujeto para transmitir ideas, sentimientos 0 intenciones, a través de un mensaje oral. Comprensién: es la capacidad que tiene tun sujeto para recibir un mensaje oral, pro- cesarlo e Incorporarlo a su experiencia (Figura 6). Las etapas del desarrollo del lenguaje en los nifios, aparecen en edades similares. Existen ciertas diferencias entre los nifios y las nifias, y en el ritmo de progresién de las etapas, que puede variar entre distintas sujetos. Figura 6. Representacién de la funclén cortical superior "Lenguaje", incluye decodificacién 0 comprensin del mensaje y codificacién o ela boracién del mensaje 10s, Basicamente el desarrollo del lenguaje co- mienza al afio de edad, antes de esta etapa hablamos de prelenguaje (0 - 1 afo) en el cual el nifio se prepara realizando vocali zaciones, juegos vocales y silabaciones. Alafio de edad y hasta los dos afios espe- ramos que el nifo diga sus primeras palabras, comprenda érdenes simple e interactie con sus pares y adultos. Entre los 2 y 3 afios de edad un nifio co- mienza a formar sus primeras frases (mama agua, papa mas), comienza a usar el “no” y repite todo lo que escucha (ecolalia), su lenguaje aumenta, pero se le entiende poco. Entre los 3 y 4 afios de edad el rifio es capaz de comunicarse con personas extra- fas, debido a que su expresi6n es mucho mas clara, pese a que persisten algunos errores de pronunciscién, utlizan frases mas largas y pueden referirse a experiencias pasadas. Entre los 4 y 5 afos el niio es capaz de negociar lo que desea utilizando su len: guaje oral. Esta es la etapa del gpor qué?, eComo?, gD6nde?. Entre los 5 y 6 afios el menor posee un lenguaje similar al de un adulto de su mis ‘ma comunidad, es capaz de comunicarse cen forma eficaz con conocidos y extrafios, se adectia a distintas situaciones comunicativas. Desde los seis afios en adelante, cada nino continiia su desarrollo del lenguaje, siendo los cambios menos perceptibles. El voca- bulario y el uso del lenguaje o adecuacién apropiada a distintas situaciones comuni- Cativas, seguiran desarrollandose a lo largo. de la vida de cada sujeto, de acuerdo a las experiencias que la corresponda vivir: es- tudios especificos, profesién, idiomas, etc, Alteraciones en el desarrollo especifico del lenguaje se pueden clasificar basicamente en: trastorno leve 0 moderado de lenguaje, cuando el nifio sélo presenta alteraciones en la expresién, y trastorno severo y grave cuando presentan alteracién en la compren-FONOAUDIOLOGIA: ALGO MAS QUE FONOARTICULACION, si6n y en la expresién oral" A nivel cortical se encuentran zonas espe- ializadas para el habla y et lenguaje, las cuales tienen miiltiples interrelaciones con zonas de asociacién cortical, subcortical y cerebelosas. Cuando algunas de estas zo nas se dafia después de haber desarrollado el lenguaje, se presenta un trastorno del lenguaje adquirido denominado Afasia, cuando el trastorno adquiride se presenta en la funcién del habla es denominado Disartria. Las causas mas frecuentes son accidentes vasculares encefalicos y traumatismos**, Audicion La audici6n cumple un completo rol de re- troalimentacién en la comunicacién efectiva, nos permite determinar cuando comenzar a hablar, manteniendo de esta forma un intercambio fluido de turnos entre emisor y receptor También funciona como automonitoreo en cuanto a que se mantiene informando cons tantemente las caracteristicas de nuestra voz: intensidad, tono, timbre, resonancia, etc, asi como las caracteristicas de nuestra articulacion de fonemas, ritmo, fluidez y hasta la atingencia de las estructuras que ustlizamos en nuestro discurso. El desarrollo de la audicin en un nifio, esté prdcticamente completo al tercer ano de edad, Durante el primer afio de vida, los menores son capaces de reconocer ento- naciones de aprobacién 0 rechazo, reconocer su nombre y sonidos intimos como la voz de su madre, comprender ér denes simples, y responder a estimulos sonoros girando su cabeza hacia el estimu lo (Figura 7). A los dos afios, es capaz de diferenciar sonidos similares, diferencia de intensidades, tonos, etc. Las alteraciones a nivel de los umbrales auditivos se conocen como: hipoacusia cuando existe un deficit en la audicién y anacusia 0 sordera cuando no existe audi- ci6n en uno 0 ambos oidos. También existen deficit especificos en la discriminacién auditiva, es decir, que un sujeto pese a presentar umbrales auditivos normales pre- senta dificultades en diferenciar distintos tonos, frecuencias, fonemas, etc.22" APLICACIONES CLINICAS €l ortodoncista y el fonoaudidlogo frecuen temente conforman equipos multidisciplinarios que atienden pacientes con anomalias dentomaxilares 0 malformaciones faciales: asociadas con alteraciones funcionales de reposo, respiracion, deglucién y/o articula- cién de fonemas. Estas pueden ser potenciales factores de alteracion en el cre- cimiento y desarrollo normal de las estructuras 6seas maxilares, En el caso de tos pacientes que asisten a consulta a la clinica ortodéncica, seria de mucha utilidad observar al paciente en re poso mientras se entrevista a los padres; observando la posicién habitual de los la- bios y a via de ingreso del aire en reposo (modo respiratorio). Luego, deje hablar al Figura 7. Al afio de vida, el menor tiene la capacidad de reconocer la ubicacion de un so- nnido, girando su cabeza hacia el lado que escuché el estimula.P. VILLANUEVA 6, paciente en forma espontanea por unos dos minutos; si mientras escucha y mira la arti culacién de fonemas del paciente, presenta algiin sonido distorsionado y/o observa el pice lingual entre las arcadas dentarias, pidale que mire fijamente a la limpara y que repita palabras simples o silabas que contengan el fonema observado (cuidando que el paciente no vea su boca). Mientras el paciente habla es posible corroborar la observacién la via de ingreso del aire 0 modo respiratorio, la deglucién esponténea ¥ por ditimo la calidad de su voz, es decir que ésta sea clara y no disfénica. Consignando dentro de su ficha estos cinco puntos: reposo labio/lingual, respiracion (modo), deglucién, articulacion de fonemas (habla) y voz; facilitaremos el diagnéstico funcional de nuestros pacientes, ademas de Figura 8. Tratamiento fonoaudiolégico: Reeducacion del tipo respiratorio costodifrag- mitico, wno, su oportuno y adecuado abordaje terapéu- ico. multidisciplinario (Figuras 8, 9, 10 y 1D. Figura 9. Tratamiento fonoaudiolégico: Elongacién ‘de labio superior corto no funcio- nal, para facilitar el cere labial sin esfuerzo. Figura 10. Tratamiento fonoaudiolégico: Rea- lizacion de praxias labiales de propiocepcién, para la reeducacion de cierte labial y fonemas bilabiales, Figura 11. Tratamiento fonoaudiolégico: Ge- neralizacion de los fonemas aprendidos en habla espontinea, mediante estimulacién lidica.FONOAUDIOLOGIA: ALGO MAS QUE FONOARTICULACION CONCLUSIONES La eficiencia de la comunicacién no sélo re- quiere de una indemnidad organica, sino que ademas requiere de la normalidad en las funciones e interrelaciones que existen entre cada uno de los cuatro procesos an: tes descritos. Es por lo anterior, que al referirse a la comunicacién humana oral, no se puede ol- vidar que los procesos de habla y voz (fonoarticulacién), siempre estan en estre. cha e inseparable relacién con los procesos de lenguaje y audicién. De esta forma, se desarrolla una comunicacién oral eficaz para una sociedad determinada. El conocimiento acabado de estos procesos permitira al profesional ortodoncista, con: tar con un criterio informado al momento de derivar al paciente a fonoaudiologia, BIBLIOGRAFIA 1. JOHNSTON €, JOHNSTON A. Desarrollo del Lenguaje. Lineamientos Piagetanos. Bue- ‘nos Aires. Eultorial Panamericana. 1958 2.+ MANNS A, DIAZ G, Sistema Estomatognatico, Santiago. Facultad de Odontologia, Univ de Chile 1995, 3. PENA CASANOVA J. Manual de Logopedia Barcelona. Editorial Masson. 1988 4. PERELLO J. Perturbaciones del Lenguaie. Barcelona. Editorial Cientiica Médica 1979. S.- LAUNAY C, BORELMAISONNY §, Trastor nos dei lenguaje, la palabra y la voz en el nifo. 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