HEPATITELE ACUTE VIRALE

- 6 virusuri cu tropism hepatic primar

- virusuri cu transmitere fecal orala: A,E
- virusuri cu transmitere parenterala B,C,D,G,TT
- virusuri hepatotrope cu afectare hepatica secundara: EBV, CMV, vs.herpes
simplex, vs.varicelo-zosterian, vs.rujeolic, vs.rubeolic, vs.Coxsackie B si
adenovirusuri.

HEPATITA ACUTA VIRALA TIP A

Etiologie
- vs. hepatitei A este vs. ARN
- unitar antigenic
- multiplicare intrahepatica timp de 4-5 saptamani
- multiplicare sanguina fugace ( la finalul incubatiei)
- excretie fecala 1-2 saptamani dupa infectie
- este prezent in ficat, bila, fecale, sange
- face parte din familia Picornaviridae, genul Hepatovirus
- rezista luni in apa contaminata, apa de mare, reziduuri
- inactivat la 60 de grade C intr-o ora si la 100 grade C intr-un minut
- inactivat de substante clorigene in concentratii obisnuite; radiatii UV
Clinic
- incubatia medie 30 de zile ( 15-50 zile)
- debut acut febril cu
- sdr. pseudogripal (cefalee, mialgii)
- sdr. digestiv ( greturi, varsaturi, inapetenta)
- astenie fizica
- +/- artralgii
- icter
Investigatii de laborator
- serologice:
- Ac anti HVA IgM infectie acuta
- Ac anti HVA Ig G status post infectie acuta, persista toata viata ,
asigura protectie definitiva
- Ag VHA identificat in meterii fecale prin imunelectronomicroscopie

Sursa de infectie- exclusiv umana

- bolnavi cu forme clinice manifeste ( icterice/ anicterice)

- contagiozitatea incepe in ultimele 7-10 zile ale perioadei de incubatie si se

incheie odata cu aparitia icterului ( aproximativ 7-10 zile de la debutul
simptomatologiei).
- bolnavul cu infectie asimptomatica
- nu exista purtatori
- nu exista infectie cronica

Transmitere
- mecanism fecal oral
- indirecta simpla prin apa, alimente contaminate (fructele de mare)
folosite crude sau insuficient prelucrate termic
- indirecta complexa prin obiecte contaminate ,mana murdara,muste
Receptivitatea
- generala
- boala manifesta clinic apare la 45-50 % din infectati
- copilul mic face frecvent infectii inaparente sau forme clinice usoare
manifeste, dar anicterice ( frecvent nediagnosticate)
- copilul mare si adultul fac frecvent forme manifeste ale bolii
- 60-90% din persoanele adulte poseda Ac protectori ( majoritatea dupa
infectii subclinice)
- imunitatea postinfectionala dureaza toata viata
- nu se cunosc recidive sau reimbolnaviri
Factori favorizanti
- factorul natural sezonalitate de sezon rece (toamna-iarna)
- factorul economico-social
- aglomeratia
- conditii de igiena precara
- grad de educatie sanitara scazut
Forma de manifestare
- endemo- sporadica
- endemo- epidemica ( Romania)
- sporadica (tarile dezvoltate)
Profilaxie
- administrarea de Ig standard
- 0,02 0,05 ml/ kg i.m. in maxim 7 zile de la contactul infectant
sau preexpunere
- asigura protectie 3-6luni
- indicatii :

= preexpunere la calatorii neimuni in zonele endemice

de hepatita A
= postexpunere la copii neimuni contacti cu bolnavi
- imunizare activa: vaccin cu vs. inactivat cu formol, adsorbit pe fosfat de
aluminiu

HEPATITA ACUTA VIRALA TIP B

- infectia cu VHB este considerata una din cele mai importante infectii
cronice virale , cuprinzand un spectru larg de manifestari clinice:
- forme inaparente forme fulminante de hepatita acuta
- hepatita cronica
- ciroza hepatica
- carcinom hepatocelular
- anual, peste 50 milioane de persoane sunt infectate cu VHB
- infectia persistenta apare la 0,1- 20% din populatia afectata
- 40% din cei infectati cronic vor deceda
Clinic
- manifestarile clinice sunt asemanatoare cu ale celorlalte tipuri de hepatita
acuta virala, dar cu unele particularitati:
- debut insidios, frecvent marcat de manifestari ale bolii
complexelor imune (artralgii, eruptii)
- perioada prodromala si de stare prelungite
- forme fulminante si complicatii mai frecvente
Etiologie
VHB:
- virus ADN
- face parte din familia Hepadnaviridae
- microscopul electronic: particula sferica de aproximativ 42mm avand
- invelis = anvelopa de 7nm, la nivelul careia se gaseste
AgHBs
- portiune centrala, sferica de 28 nm ce reprezinta
nucleocapsida, care contine:
= AgHBc nedetectabil in sange, ci numai in
hepatocite
= ADN partial dublu catenar
= ADN polimeraza
= AgHBe care este corelat cu replicarea virala si
infectivitatea

Dinamica markerilor virali in infectia acuta cu VHB

- AgHB
- este primul marker ce apare in infectia acuta
- apare in sange la 1-2 saptamani dupa infectie, respectiv 3-6
saptamani anterior manifestarilor clinice
- persista in perioada de stare aproximativ 12 saptamani
- dispare in convalescenta ( la aproximativ 1/3 din infectati)
- daca persista mai mult de 6luni=> purtator cronic
- AgHBe
- apare imediat dupa AgHBs
- dispare la aproximativ 10 saptamani dupa debutul clinic
- persistenta > 10 saptamani = infectie persistenta
- ADN viral
- al 3-lea marker ce apare
- detectat prin PCR
- marker de replicare virala
- Ac.HBC
- apar inainte de debutul clinic
- cresc in perioada de stare si convalescenta
- scad rapid in primul an dupa infectie
- IgM anti HBc persista pana la 2 ani; reprezinta marker de replicare
virala
- poate fi marker de diagnostic al infectiei acute in absenta AgHBs
- Ig G anti HBc persista toata viata la cei cu infectie cronica
- Ac. anti HBs
- apar in convalescenta, tardiv, dupa disparitia AgHBs
- la 10-20% pot apare inainte de debutul clinic , formeaza
complexe imune Ag-Ac => eruptie, artrita
- persista toata viata si asigura protectie fata de reinfectie
AgHBs + AcIgM anti HBc= infectie acuta
AgHBs + AcIgG anti HBc= infectie persistenta
AcIgM anti HBc + Ac anti HBs= infectie autolimitanta recenta
AcIg G anti HBc + Ac anti HBs = infectie autolimitanta in antecedente

Sursa de infectie umana

- bolnavi ( 25-45%) cu forme acute icterice/ anicterice
- infectatii cu forme inaparente ( infectia inaparenta este consecinta dozelor
infectante mici)

- infectatii persistent ( purtatori sanatosi de AgHBs) persoane cu raspuns

imun inadecvat/ modificat
- reprezinta rezervorul natural de VHB
- portajul apare la 0,1- 20% din infectati, in functie de varsta, doza
infectanta, sex M> F, factori genetici, boli asociate
- foarte frecventi la nou nascuti si sugari cu infectie transmisa de la
mama ( 70-90%)
- infectiile manifeste clinic realizeaza rar persistenta la adulti (<1%)
- supravietuitorii formelor fulminante nu realizeaza portaj
- cele mai mici prevalente ale portajului sunt la donatorii de sange
(0,1 1%)
- cele mai mari prevalente ale portajului sunt la grupele
- portajul este mai frecvent la anumiti bolnavi: boala Down, lepra
lepromatoasa, leucemie cronica, infectati HIV)
- portajul este mai frecvent la anumite grupari etnice (chinezi,
africani)
- purtatorii convalescenti de AgHBs
- bolnavii cu hepatita cronica, ciroza hepatica, HCC
Transmiterea
- AgHBs a fost identificat in toate secretiile si umorile organismului , dar
implicate in transmitere sunt:
- sangele si derivate de sange
- saliva
- secretii genitale
9
7
- doza infectanta este de 10 10 , in prezenta unor minime leziuni
tegumentare sau mucoase
- infectivitatea serului dispare la 90 grade C dupa 20 min
- exista 3 modalitati de transmitere importante
1. Transmiterea percutana /permucoasa prin sange
- inoculari prin manopere medicale ( tratamente parenterale, tratamente
stomatologice, transfuzii, investigatii invazive, interventii chirurgicale)
- inoculari prin manopere nemedicale: consumatorii de droguri i.v, tatuaj,
piercing, manichiura, barbierit)
- inoculari oculte , prin mod de viata posibile datorita rezistentei crescute
a VHB pe obiecte ce pot intra in contact cu leziuni mucoase si cutanate
( importante in coabitari prelungite : intrafamiliar, unitati de ingrijire de
lunga durata)
2. Transmiterea sexuala
- prin secretii genitale si saliva
- homosexuali /heterosexuali cu parteneri multipli
- intrafamilial

- pentru tarile cu endemie inalta este modalitatea de transmitere cea mai

importanta la varsta adulta
3. Transmiterea perinatala
- poate surveni prin infectie in utero, in timpul nasterii, sau dupa nastere
( prin alaptare) de la mama cu infectie acuta in trim III de sarcina sau
purtatoare de AgHBs
- infectia aparuta la nou-nascut este asimptomatica
- la nou-nascut imediat dupa nastere: Ig specifice antihepatita B+ vaccinare
antihepatita B
Receptivitatea
- in zonele cu prevalenta mare a portajului de AgHBs infectia este
dobandita frecvent perinatal si apoi intrafamilial
- in zonele cu prevalenta mica a purtatorilor, infectia se realizeaza
preponderent la varsta adulta, procentul infectatilor crescand cu varsta
Factori favorizanti
- aglomeratia
- promiscuitatea sexuala
- carentele igienice in colectivitati
Manifestarea procesului epidemiologic
Exista 3 zone de prevalenta a portajului de AgHBs
1.
-

tari cu nivel scazut al portajului AgHBs

tari dezvoltate (SUA, Australia, Noua Zeelanda, Europa de Nord si Vest)
portaj AgHBs < 1% din populatia globala
profilaxia este recomandata grupelor cu risc

2.
-

tari cu nivel mediu al portajului AgHBs

Europa de Est si zona mediteraneana
portaj AgHBs 2-7% (Romania 7-8%)
profilaxia este recomandata nou-nascutilor si grupelor cu risc de infectie
(personal sanitar, familiile purtatorilor, homosexuali, drogati i.v)

3.
-

tari cu nivel crescut al portajului AgHBs

portaj AgHBs 8-30%
Asia de Sud, Africa, Alaska
profilaxia recomandata de la nastere

Profilaxia
Specifica
1. vaccinarea antihepatita B
- actual: vaccin recombinant ce contine AgHBs
- viitor: vaccin recombinant ce contine antigene de suprafata + antigene de
miez
- asocierea de imunostimulatori care sa optimizeze raspunsul imun
pe viata numai cu 2 doze vaccinale
2. imunoglobuline specifice antihepatita B
- nou- nascuti din mame AgHBs pozitive (Ig 0,05 ml/ kg c + vaccinare)
- postexpunere (intepari accidentale)
= administrare in primele 48h
= doza: 0,07ml/ kg c ( aprox.5ml la adulti)
= asociere vaccinare
= se favorizeaza sangerarea
= spalare cu apa si sapun ( pt stropirile oculare- aprox.500ml apa)
= dezinfectie locala 1-5min: apa oxigenata 3%, alcool etilic 70%,
iodofori 2,5%, clorhexidina 0,05%, acid boric 3%, colir antiseptic
Nespecifica
- screeningul atent al donatorilor (excluderea definitiva a purtatorilor de
AgHBs si temporar -1an- a contactilor pacientilor cu hepatita acuta virala
si a persoanelor care au primit sange in ultimele 6luni)
- limitarea transfuziilor
- autotransfuzia
- sterilizarea corecta a instrumentarului medical
- pentru instrumentele sensibile ( endoscoape,tubulaturi de intubatie)
imersie in substante dezinfectante (glutalardehida 24%)
- .
HEPATITA CU VHD
Etiologie
- vs. ARN , citopatogen
- sferic, 35-37 nm ( descoperit in 1977 de Rizetto)
- miez cu ARN monocatenar circularizat + proteina ce reprezinta Ag D
- este un virus defectiv , necesitand VHB pentru realizarea infectiei si a
replicarii
- infectia cu VHD este urmata de leziune hepatica si supresia replicarii
VHB
- infectia cu VHD se realizeaza in 2 moduri:

= coinfectie VHB si VHD

- hepatita acuta in evolutia bifazica clinica si biochimica
- frecvent se obtine vindecare
- 5-10% cronicizare
= suprainfectie VHD a purtatorilor cronici VHB
- faza acuta-> frecvent hepatita fulminanta
- faza cronica -> progresia catre hepatita cronica si ciroza hepatica in 70%
din cazuri.
Sursa de infectie- umana
- bolnavul si purtatorul cronic de VHD
- incubatie 2-10 saptamani
Transmiterea
- similara cu a VHB, prin secretiile si umorile ce contin virusul, pe cale
percutana, per mucoase si sexual.
- cei mai afectati sunt: consumatorii de droguri i.v, hemofilici, mai putin
homosexualii.
Receptivitatea
- coinfectia depinde de circulatia VHB si VHD si de expunerea repetata
- suprainfectia poate surveni oricand la purtatorii de AgHBs
Manifestarea procesului epidemiologic
- studiile seroepidemiologice au demonstrat ca hepatita D are o distributie
mondiala, dar modelul ei nu se suprapune cu cel al hepatitei B
- prevalenta cea mai mare este in bazinul mediteranean, Africa Centrala,
bazinul Amazonului si tari est europene
- epidemii severe au fost observate in America de Sud si Africa Centrala
Profilaxie
- presupune prifilaxia VHB

HEPATITA CU VHC
- descoperita in 1989
- > 100 milioane infectati cu VHC in lume
Etiologie
- VHC este un vs. ce contine ARN monocatenar cu 10.000 nucleotide
- apartine familiei Flaviviridae, genul Hepacivirus
- exista 6 genotipuri cu mai multe subtipuri
- Romania: genotipul 1b asociat cu cele mai mari rate de cronicizare si cel
mai prost raspuns la tratament
- vs. are rezistenta scazuta in mediul extern
- vs. se replica la nivelul hepatocitelor fara efect citopatogen, mecanismul
leziunilor hepatice este probabil imunologic
- aparitia HCC se produce in 20-30 ani din momentul infectiei
- detectarea ARN viral prin PCR este singurul marker al replicarii virale,
utilizat si in monitorizarea tratamentului antiviral
- Ac anti VHC sunt neprotectori, ei fiind markeri de infectivitate
Clinic
- boala manifesta clinic este rara si putin severa
- 95% sunt infectii inaparente
- tendinta marcata la cronicizare si malignizare (>50%)
- incubatia intre 2 sapt- 6luni (obisnuit 6-9 saptamani)
Sursa de infectie umana
- purtatorii cronici de VHC prevalenta crescuta la :
- consumatorii de droguri i.v. ( 48- 74%)
- hemofilici si politransfuzati
- hemodializati
- homosexuali
- HIV pozitivi
- bolnavii cu hepatita acuta cu VHC
- viremia apare la 1-2 saptamani dupa contactul infectant si persista
aprox. 10 saptamani in infectiile autolimitante sau indefinit in infectiile
cronice
- VHC se identifica in sange, saliva, secretii genitale
- bolnavii cu hepatita cronica cu VHC

Transmiterea
- parenterala, percutan si permucoase
- posttransfuzionala (actual riscul este de 1/2000- 6000 de unitati de sange
transfuzat)
- administrarea de droguri i.v.(>40% din infectii)
- sexuala, posibila, dar mult mai redusa si mai putin eficienta decat
transmitea VHB sau HIV
- transmiterea intrafamiliala este posibila dar cu risc redus ( 3-5%)
- transmiterea verticala posibila ,este cu risc redus (3-5%) dependenta de
sarcina virala a mamei.
- coinfectia cu HIV s-a dovedit a fi favorizanta pentru transmiterea verticala
si sexuala a VHC
- saliva contine virus , dar este implicata in mod exceptional in transmitere.

Receptivitatea- generala
- 95% din infectii sunt inaparente
Manifestarea procesului epidemiologic
- infectia cu VHC este raspandita in intreaga lume, dar imbolnavirile sunt
rare

Profilaxia
- nu exista profilaxie specifica
- nespecifica, similara cu a infectiei cu VHB

HEPATITA CU VHE
-VHE particule sferice , neinvelite ,de 24-34nm
- apartine familiei Caliciviridae ,genul Hepevirus
- este un vs.ARN, continand un ARN monocatenar
- vs.a fost vizualizat prin microscopie electronica in materiile fecale ale
infectatilor
Clinica
- evolutia clinica este similara cu a hepatitei A
- boala este autolimitanta , nu cronicizeaza, nu exista stare de purtator
- evolutie severa la gravide, cu Mt = 20-40%
- incubatia 15-65 zile (medie 25-40 zile)

- contagiozitatea premerge debutul clinic disparand precoce in perioada de

stare
- IgM VHE semnifica infectia acuta

Sursa de infectie- umana

- bolnavi cu infectie aparenta clinic si inaparenta
Transmiterea
- cale fecal orala, prin apa contaminata , contact persoana-persoana
- prin sange,putin probabila, datorita viremiei de scurta durata
Receptivitatea
- majoritatea infectiilor la copii sunt inaparente ( ca si la VHA)
- la adulti, forme manifeste clinic
- imunitatea postinfectioasa este solida, durabila, indiferent de forma de
manifestare clinica
Manifestarea procesului epidemiologic
- endemo- epidemica si endemo- sporadica in stransa legatura cu consumul
de apa contaminata fecal
- mari epidemii hidrice au fost raportate in India, Pakistan, China, Mexic,
ex- URSS, tari din nordul Africii
Profilaxie
- nespecifica - similara cu a hepatitei A
- nu exista profilaxie specifica

HEPATITA CU VHG
- VHG este un virul ARN
- transmiterea preponderent prin sange si manevre parenterale
- frecvent infectii cronice