Professional Documents
Culture Documents
KEPERAWATAN
LANJUT USIA
Nety Mawarda Hatmanti
Prodi S1 Keperawatan
Fakultas Keperawatan dan Kebidanan
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
2015
TUJUAN
1. Mengoptimalkan kesehatan scr
umum
2. Memperbaiki / mempertahan
kapasitas fungsional
3. Dipertahankan di rumah untuk
mengurangi biaya perawatan
4. Meningkatkan kualitas hidup
5. Mengoptimalkan kapasitas
fungsional
PENGKAJIAN
Pengkajian
multidimensional :
Kesehatan mental & fisik,
fungsi tubuh & situasi
sosial
ANAMNESA
Akurat, up to date
Persepsi diri sendiri
Hambatan komunikasi
Hambatan penglihatan
Riw penyakit masa lalu
Riw pemakaian obat-obatan
Respirasi
Kardiovaskuler
Gastrointestinal
Genitourinaria
Muskuloskeletal
Neurologis
Psikologis
PX FISIK
Prosedur sama dg kelompok usia
lain
Inspeksi, palpasi, perkusi &
auskultasi
Keadaan umum : TTV, keadaan gizi,
aktivitas tubuh, baik berbaring
maupun berjalan
Penilaian status mental, kesadaran,
kondisi kulit & kelenjar getah bening
Observasi
1. Membandingkan usia kronologis thd
usia skr
2. Aspek gender, suku
3. Perkembangan perawatan
4. Kebersihan (cara berdandan)
5. Ekspresi wajah, cara bicara
6. Pengamatan pd daerah kulit, dilihat
keriput / kerut kerut, warna kulit,
kering & rambut rontok
Observasi
7. Gerakan melambat, menggunakan alat
bantu ambulasi & memperlihatkan
langkah langkah yg kaku
8. Berat & tinggi badan, bentuk tubuh
9. Gejala : tremor, kontraktur, gerakan
asimetris, postur kaki, pergelangan &
jari jari tangan
10. Leher : otot otot / tendon yg
menonjol, redistribusi lemak
Observasi
11. Kesan umum ttg perkembangan
badan, penurunan massa otak,
kegemukan
12. Kebersihan rambut, kuku, bau badan
Temuan Fisik
Sistem
Integumen
Mata
Temuan
Lemak subkutan menyusut
Kulit kering & tipis, rentan thd trauma &
iritasi, lambat sembuh
Arcus senilis, penurunan visus
Telinga
Kardio
pulmoner
Temuan Fisik
Sistem
Muskulo
skeletal
Gastri
intestinal
Temuan
Massa tulang , lbh jelas pd wanita
Jmlh & ukuran otot
Massa tubuh banyak yg tergantikan o/
jaringan lemak yg disertai kehilangan
cairan
Mobilitas & absorbsi sal cerna , daya
pengecap & produksi saliva
Px Fisik Umum
KESADARAN
1. Composmentis
2. Somnolen
3. Sopor
4. Soporo koma
5. Koma
GCS (Glasgow Coma Scale)
Px Fisik Umum
TANDA VITAL
1. Px nadi (/menit)
2. TD (palpasi / auskultasi)
3. Suhu
4. RR (/menit)
Px Fisik Khusus
SISTEM PERKEMIHAN
1. Pengeluaran urine yg dipengaruhi penyakit
2. Inkontinensia
3. Faktor resiko : obat obatan, kondisi
patologis, psikososial, kelainan kognitif &
fungsional
Px Fisik Khusus
SISTEM PERKEMIHAN
Pengkajian faktor resiko yg mempengaruhi
eliminasi urine
1. Apakah pernah op prostat / kandung kemih?
2. Adakah riwayat mslh prostat?
3. Apa punya anak saat lansia ?riwayat partus?
4. Pernah op panggul, kandung kemih / uterus?
5. Pernah ISK?
6. Rasa nyeri saat berkemih?
7. Ada penyakit kronis? Obat yg dipakai?
8. Minum /hari? Jenis? Jumlah?
Px Fisik Khusus
SISTEM PERKEMIHAN
Pengkajian faktor resiko tidak langsung
1. Kesulitan untuk berjalan / gangguan
keseimbangan ?
2. Bila di tempat umum adakah mengalami
kesulitan ke toilet ?
Px Fisik Khusus
SISTEM PERKEMIHAN
Pengkajian gejala & keluhan disfungsi urine
1. Bisakah menahan kemih sblm mencapai
toilet? (brp lama), Bgmana jka batuk/yg lain?
2. Apakah perlu selalu bangun berkemih malah
hari?
3. Setelah berkemih apakah merasa tdk
lampias?
4. (Pria) : Sulit mulai berkemih?
Px Fisik Khusus
SISTEM PERKEMIHAN
Pengkajian inkontinensia
1. Kpn mulainya?
2. Apa tindakan anda u/ mengatasinya ? (dg
cara membatasi minum / srg berkemih)
3. Adakah sesuatu hal tertentu yg
memperburuk / dpt menguranginya?
4. Apakah sakit waktu berkemih?
5. (Wanita) : Adakah merasa tekanan di daerah
panggul?
Px Fisik Khusus
SISTEM PERKEMIHAN
Pengkajian ttg rasa takut, sikap,
konsekuensi psikososial
1. Sudahkah mencari pengobatan ?
2. Apakah merasa selalu perlu berada dkt dg
toilet ?
3. Apakah menghindari bepergian krna hal itu?
Px Fisik Khusus
SISTEM PERNAFASAN
1. Perubahan pd sal pernafasan atas
2. Diameter dinding
3. Dinding dada kaku
4. Pernafasan dg bantuan otot nafas tambahan
5. Riwayat merokok, polusi udara
Px Fisik Khusus
MOBILITAS
1. Berkurangnya massa otot
2. Jaringan ikat mengalami perub degeneratif
3. Osteoporosis
4. Perub pd susunan saraf
5. Penurunan kekuatan, daya tahan, koordinasi
gerak otot, adanya hambatan gerak sendi,
rawan jatuh & rawan fraktur
Px Fisik Khusus
SISTEM INTEGUMEN
1. Pertumbuhan epidemis melambat, kulit
kering, epidermis menipis
2. Berkurangnya vaskularisasi
3. Melanosit & kelenjar2 pada kulit
4. Kulit kering, keriput, luka sulit sembuh,
mudah mengalami luka bakar, trauma &
infeksi
5. Terkena sinar ultraviolet, frek kebiasaan
mandi, keterbatasan aktivitas
Px Fisik Khusus
POLA TIDUR
1. Susah tidur pulas, srg terbangun, kualitas
tidur yg rendah
2. Jumlah total tidur
3. Faktor risiko : nyeri, ketidaknyamanan,
pemakaian obat tidur, kegaduhan lingkungan
Px Fisik Khusus
STATUS FUNGSIONAL / INDEKS KATZ
Tingkat A Kemandirian dlm hal makan, kontinen,
berpindah, ke kamar kecil, berpakaian & mandi
Tingkat B Kemandirian dlm semua hal, kec satu dr
fungsi tsb
Tingkat C Kemandirian dlm semua hal, kec mandi & 1
fungsi tambahan
Tingkat D Kemandirian dlm semua hal, kec mandi,
berpakaian & 1 fungsi tambahan
Tingkat E Kemandirian dlm smua hal, kec mandi,
berpakaian, ke kamar kecil & 1 fungsi tambahan
Px Fisik Khusus
STATUS FUNGSIONAL / INDEKS KATZ
Pengukuran kemampuan dalam melakukan
aktivitas sehari hari scr mandiri
KEMANDIRIAN : tanpa pengawasan,
pengarahan atau bantuan pribadi aktif,
didasarkan pd status aktual BUKAN
kemampuan
Individu yg menolak melakukan suatu fungsi
dinggap TIDAK melakukan fungsi, meskipun
dianggap mampu
Px Fisik Khusus
STATUS FUNGSIONAL / INDEKS KATZ
Tingkat F Kemandirian dlm semua hal, kec mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah & 1 fungsi
tambahan
Tingkat G ketergantungan pada keenam fungsi
tersebut
Lain - lain Tergantung pd sedikitnya 2 fungsi, tetapi
tdk dpt diklasifikasikan sebagai C,D,E atau F
Berpakaian
MANDIRI
Mengambil baju dr kloset & laci (berpkaian,
melepaskan pakaian), mengikat (mengatur
pengikat, melepas ikatan sepatu)
TERGANTUNG
Tidak memakai baju sendiri / sebagian msh tdk
menggunakan pakaian
Ke kamar kecil
MANDIRI
Ke kamar kecil (masuk & keluar dr kamar
kecil), merapikan baju, membersihkan organ
ekskresi (dpt mengatur bedpan sendiri yg
digunakan hnya malam hari & dpt / tdk dpt
menggunakan dukungan mekanis)
TERGANTUNG
Menggunakan bedpan atau menerima bantuan
saat masuk & menggunakan toilet
Berpindah
MANDIRI
Berpindah ke & dr tempat tidur scr mandiri
serta berpindah duduk & bangkit dr kursi scr
mandiri (dpt / tdk dpt menggunakan dukungan
mekanis)
TERGANTUNG
Bantuan dlm berpindah naik / turun dr tempat
tidur dan / atau kursi (tdk melakukan satu atau
lbh perpindahan)
Kontinen
MANDIRI
Berkemih & defekasi dikontrol sendiri
TERGANTUNG
Inkontinensia parsial atau total pd perkemihan /
defekasi (kontrol total atau parsial dg enema,
kateter, atau penggunaan urinal / bedpan
teratur)
Makan
MANDIRI
Mengambil makanan dr piring / ketepatan
memasukkan ke mulut,(memotong daging &
menyiapkan makanan, spt mengolesi roti dg
mentega, tdk memasukkan dlm evaluasi)
TERGANTUNG
Bantuan dlm hal makan, tdk makan sama
sekali / makan per parental
Px Fisik Khusus
STATUS KOGNITIF / AFEKTIF (STATUS
MENTAL)
Komponen pemeriksaan status mental
Tingkat kesadaran
Perhatian
Bahasa
Kefasihan
Pengertian
Pengulangan
Memori
Interpretasi peribahasa
Kemiripan
Kalkulasi
Penulisan
Kemampuan konstitusional
Px Fisik Khusus
STATUS KOGNITIF / AFEKTIF (STATUS
MENTAL)
Short Portable Mental Status Questionnaire
(SPMSQ)
U/ mendeteksi adanya tingkat KERUSAKAN
INTELEKTUAL
Pengujian tdr 10 pertanyaan yg berkenaan dg
orientasi, riwayat pribadi, memori dalam
hubungannya dg kemampuan perawatan diri,
memori jauh & kemampuan matematis atau
perhitungan
SPMSQ
INSTRUKSI :
Ajukan pertanyaan 1-10 pd daftar
Catat semua jawaban
Ajukan pertanyaan 4A hanya JIKA klien tdk punya
no.telp
CATAT jumlah kesalahan total berdasarkan 10
pertanyaan
SPMSQ
+
No.
Pertanyaan
1.
2.
3.
4.
Berapa nomer
telepon Anda?
Jawaban
klien
Jawaban
benar
SPMSQ
+
No.
Pertanyaan
6.
7.
Presiden Indonesia
sekarang?
8.
Siapa presiden
sebelumnya?
9.
Jawaban
klien
Jawaban
benar
SPMSQ
INSTRUKSI UNTUK MELENGKAPI SPMSQ :
Pertanyaan 1 : dinilai benar hnya pd waktu bulan,
tanggal & tahun yg diberikan scr benar
Pertanyaan 2 : penjelasan sendiri
Pertanyaan 3 : harus dinilai sbg benar bila diberikan
gambaran yg benar dr lokasi. rumah saya, nama yg
benar dr kota/daerah tempat tinggal, atau nama rumah
sakit / institusi
Pertanyaan 4 : harus dinilai sbg benar bila nomor
telepon benar dpt dipastikan, atau klien dpt
mengulang yg sama pd bentuk pertanyaan yg lain
SPMSQ
SPMSQ
Penilaian SPMSQ
Kriteria Penilaian:
KESALAHAN 0-2 : Fungsi intelektual utuh
KESALAHAN 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
KESALAHAN 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
KESALAHAN 8-10 : Kerusakan intelektual berat
Px Fisik Khusus
STATUS KOGNITIF / AFEKTIF (STATUS
MENTAL)
Mini Mental State Exam (MMSE)
Menguji aspek kognitif dr fungsi mental : orientasi,
registrasi, perhatian & kalkulasi, mengingat
kembali & bahasa
Nilai tertinggi = 30 ; jika 21 indikasi adanya
kerusakan kognitif yg memerlukan penyelidikan
lbh lanjut
Nilai
pasien
Pertanyaan
Nilai
pasien
Pertanyaan
Nama 3 objek (1 detik tiap objek)
Minta klien mengulangi 3 objek
setelah Anda menyebutkannya
Nilai
pasien
Pertanyaan
Mulai dari angka 100 & hitung mundur
setiap kali 7 angka (hentikan setelah
jawaban ke-5)
Alternatif pengganti : eja kata dunia
dari belakang ke depan
Nilai
pasien
Pertanyaan
Minta untuk mengulang nama ketiga
objek yg telah disebutkan di atas.
Berikan 1 poin untuk setiap
kebenaran
Nilai
pasien
Pertanyaan
Perlihatkan sebatang pensil serta jam
tangan, dan minta klien untuk
menamai kedua objek tersebut
Nilai
pasien
Pertanyaan
Ulangi hal berikut :
Tak ada jika
Dan
Atau tetapi
Nilai
pasien
Pertanyaan
Ikuti perintah 3 langkah :
Ambil secarik kertas dengan tangan
kanan Anda
Lipat menjadi dua
dan taruh di lantai
Nilai
pasien
Pertanyaan
Px Fisik Khusus
STATUS KOGNITIF / AFEKTIF (STATUS
MENTAL)
Inventaris Depresi Beck (IDB)
IDB berisikan 13 hal tentang gejala & sikap yg
berhubungan dengan depresi.
Setiap hal direntang menggunakan skala 4 poin
untuk menandakan intensitas gejala.
Alat mudah dinilai & dapat dilakukan sendiri atau
diberikan perawat dalam 5 menit
Penilaian dg cepat membantu dalam
memperkirakan beratnya depresi
Diagnosa Keperawatan
GANGGUAN PROSES PIKIR
Definisi :
Gangguan aktivitas dan kerja kognitif
(misalnya : pikiran sadar, orientasi realitas,
pemecahan masalah dan penilaian)
Diagnosa Keperawatan
GANGGUAN PROSES PIKIR
Batasan Karakteristik
SUBJEKTIF
Ketidaksesuaian kognitif
Ketidaksesuaian interpretasi lingkungan
Ketidaksesuaian pemikiran
Diagnosa Keperawatan
GANGGUAN PROSES PIKIR
Batasan Karakteristik
OBJEKTIF
Mudah distraksi
Egosentris
Terlampau atau kurang waspada
Defisit atau masalah memori
Diagnosa Keperawatan
GANGGUAN PROSES PIKIR
Tujuan / Kriteria evaluasi (NOC):
Klien menunjukkan Orientasi Kognitif, yang
dibuktikan oleh indikator berikut (sebutkan
1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang,
ringan, atau tidak ada gangguan) :
mengidentifikasi diri; orang terdekat, tempat
saat ini; dan hari, bulan, tahun dan musim
yang tepat.
Diagnosa Keperawatan
GANGGUAN PROSES PIKIR
Intervensi NIC :
MANAJEMEN DEMENSIA
1. Berikan lingkungan dengan stimulasi
sedikit (misalnya musik yang lembut dan
menenangkan, tidak ingar bingar dan
sederhana, pola dekorasi yang dikenali,
harapan performa yang tidak membutuhkan
kemampuan proses kognitif yang
berlebihan dan makan malam dalam
kelompok kecil)
Diagnosa Keperawatan
GANGGUAN PROSES PIKIR
Intervensi NIC :
MANAJEMEN DEMENSIA
2. Identifikasi dan singkirkan barang-barang di
lingkungan yang berpotensi
membahayakan pasien
3. Persiapkan untuk berinteraksi dengan
kontak mata dan sentuhan, jika diperlukan
4. Berikan satu petunjuk sederhana dalam
satu waktu
Diagnosa Keperawatan
Selamat Belajar