BOLILE CHIRURGICALE ALE

STOMACULUI I DUODENULUI
Patologia gastro-duodenal este dominat de boala ulceroas
gastro-duodenal i complicaiile acesteia si de cancerul gastric, (cu o
frecven n cretere).
Cu o frcven mult mai mic vom ntlni:
- stenoza hipertrofic de pilor
- volvulusul gastric
- diverticulii gastro-duodenali
- tumorile benigne gastro-duodenale (cu o evoluie oligosimtomatic pn la
apariia complicaiilor)
- traumatismele gastro-duodenale

Boala ulceroas
Pierdere de substan a mucoasei gastro-duodenale ce depete
muscularis mucosae datorit ruperii echilibrului dintre factorii de aprare
(mucus, factorii inhibitori ai gastrinei) si factorii de agresiune
clorhidropeptic (HCl, pepsina), induse pe calea axului Hipotalamohipofizo-corticosuprarenal (este o boal psihosomatic).
Frecventa: - U.D. = mai frecvent la barbaii tineri;
- U.G.= afecteaza egal barbaii i femeile de vrst medie.
Etiopatogenie: n etiologia bolii ulceroase au fost incriminate:
- Infecia cu Helicobacter pilory
- Tahifagie, (intelectuali)
- Tensiune psihic, etilism, nevroz,
- Fumatul, Alcoolul,
- Igiena alimentar defectuoas (ore de pranz neregulate)
- Medicamente antiinflamatorii, nesteroidiene
- Predispoziie genetic.

Tabloul clinic
Simptomul cardinal este DUREREA EPIGASTRIC: expresia unei
contracii supraliminare cu punct de plecare mucoasa ulcerat-hipersensibil,
care induce spasm vascular reflex provocnd crampa ischemic.
Analiza clinic atenta i competent a durerii epigastrice - permite
orientarea diagnosticului care va fi confirmat prin examenul paraclinic
(radiologic, endoscopic, biopsic).
= Durerea epigastric =
1 - Influienat de alimente, este de origine gastro-duodenal:
- exagerat de alimente acide, dulciuri;
- Calmat de alcaline, lapte.
2 - Forma durerii: arsur, acreal, roadere, strpungere
DUREREA ASCUTIT = ulcer, gastro- duodenit hiperacid)
3 - Sediu: - epigastru cu iradiere retrosternal
trasfixiant
- paramedian stng Hipocondru stng = Ulcer gastric.
- paramedian drept Hipocondru drept = Ulcer duodenal
4 - Evolutie ritmic:
a) Mica peridiocitate (periodicitate alimentar) - ritm zilnicU.G.: apare postprandial precoce (1-3 ore) dup mas
leziunea cardiei: la 1or postprandial
leziuni pilorice = la 3 -4 ore postprandial
= rezulta caracterul DIURN = al durerii n ulcerul gastric.
U.D.: apare postprandial tardiv (la 4-6 ore dup mas)
- rezult caracterul NOCTURN al durerii n ulcerul duodenal
- aspect de Foame dureroas
Ritm Moynilian: ingestie - confort - durere

_______________
b) Marea periodicitate (peridiocitate sezoniera)
- evolueaz mai frecvent : - TOAMNA
- PRIMAVARA
- n perioade de 3 sptmni
Alte semne clinice:
- Vrsturi acide care uureaz bolnavul: (frecvent U.G.)
- pirozis, eructaii, regurgitri acide: (frecvent U.D.)
uneori survin episoade de Hemoragie digestiv superioar:
= Triada Ewald: DURERE - HIPERACIDITATE - HDS
Obs. Hemoragiile pot fi oculte sau evidente clinic (sperie bolnavul
care, astfel, se adreseaz medicului).

LABORATOR:
Secreia acid normal a stomacului este de 2 mq/1h iar dup
administrare i.v. de histamin (Testul Kay) secreia acid este de 20 mq/1h
n boala ulceroas nregistrm o hiperaciditate la testul Kay de
ordinul a 40mq/1h
- Nia = Benign:
- margini regulate, suple
- iese din contur
- pliuri convergente
- Ancoa: = semnul indicatorului
(dat de spasm fibrelor musc. circulare de pe marginea opus)

RADIOLOGIE:

ENDOSCOPIA:
- vizualizeaz ulcerul (+ leziunile periulceroase)
- prelev biopsie
- care confirm diagnosticul de ulcer gastric/duodenal
- necesar diagnosticului diferenial cu Cancerul gastric.

OBS. Asocierea U.G.+ U.D. = descries de Johnson:

Johnson I: Ulcer gastric subcardial + U.D.
Johnson II: Ulcer gastric pe versant. vertical al marii curburi gastrice + U.D.
Johnson III: Ulcer Gastric pe versant. Orizontal al marii curburi + U.D.

Complicatiile bolii ulceroase

- ACUTE: - PERFORATIA PERITONITA ACUT GENERALIZAT
- HEMORAGIA HDS
Obs. + PENETRATIA/PERFORAIA ACOPERIT (DE ORGANE
PARENCHIMATOASE DIN JUR (FICAT, PANCREAS)
- CRONICE: - STENOZA PILORIC
- MALIGNIZAREA ? = U.G./ CANCER GASTRIC ?
STENOZA PILORIC
Complicaie cronic a bolii ulceroase care evolueaz n dou faze:

I : Faza compensat: caracterizat clinic prin:

SUBIECTIV: colici cu ritm alimentar, cu caracter peristaltic
1.- durerea are caracter colicativ: - colici/ crampe repetitive
2.- durerea are caracter alimentar (apare la 1-3 ore dup mas i
dureaz pan la evacuarea complet a stomacului)
3.- durerea are caracter peristaltic , ritmic + garguimente
4.- Bolnavii sunt uurai de o vrstur alimentar.
OBIECTIV:
Inspectie: S. KSMAULL: se vd undele peristaltice care coincid cu
durerile, declansate de ingestia de alimente.
Palpare: se palpeaz ( clapotaj) undele peristaltice
Ascultatie: S. BOUVERET: se percep garguimente ce nsoesc undele
peristaltice

II : Faza decompensat:
SUBIECTIV: durerile devin mai vagi, (nu mai au caracter colicativ i nici
caracter peristaltic)
- sunt dureri de distensie, plenitudine (incomode dar mai uor de
suportat)
- durerea este diminuat (uurat) de varsaturi abundente care
expulzeaz alimente ndelung stagnate (ingerate de mai multe
zile), cu caracter fetid; sunt dese la inceput, dar se rresc in timp.
- senzaia de saietate care apare la o ingestie minim de alimente.
OBIECTIV:
Inspectie: balonare, meteorism epigastric, distensie abdominal
supramezocolic
Palpare: clapotaj permanent,
Ascultatie: autosenzaia de clapotaj la mers, la schimbarea poziiei.
Percuie: hipersonoritate aton (senzaie de burduf)
+: Semne neurologice: - parestezii, furnicaturi, tetanie
+ Tulburari cardiace, EKG (diselectrolitemie, ( K, Ca, R.Alcalin).
Context clinic: Trecut ulceros ndelungat (n general cunoscut)
RADIOLOGIC: ( Nia) + stenoz piloric
Stomac: - faza I (stenoz compensat): peristaltic vie (de lupt)
- faza II: - stomac dilatat, aton, stomac in chiuveta (n care
cade Bariu asemntor fulgilor de zpad)
LABORATOR: Sindromul Darrow=alcaloz, hipocloremie, hipokaliemie
+ uremie extrarenal

Diagnostic diferenial:
Cancerul gastric (prepiloric)
- debut insidios, n plin sntate, lent dar permanent progresiv
- semne de impregnaie neoplazic
- scadere ponderal, inapeten;
- astenie fizic i intelectual;
- anemie, paloare caracteristic;
Bolnavii devin malnutrii, deshidratai.

Rx: lacuna, ni in lacun

TRATAMENT: Medico-chirurgical
Tratamentul medical:
- Reechilibrare hemo-hidro-electrolitic;
- Reechilibrare energetic (aport G./L./P./Vitamine)
- Reechilibrare acidobazic
+ Tratament etiologic:
- tratamentul bolii ulceroase:
Inhibitori ai pompei de protoni: - Omeprazol/Pantoprazol
Antispastice
Pansamente gastrice
+ Tratamentul afeciunilor asociate (Canrdiace, Pulmonare...)
Tratament chirurgical:
Rezectie gastric distal (2/3) cu:
- Gastro-Duodeno-Anastomoz (Op. Pan-Bilroth I); sau
- Gastro-Jejuno-Anastomoz (Op. Hofmeister-Finsterer sau
Op. Reichel-Polya).

Cancerul gastric
Cancerul gastric cu o frecven n scdere n ultimii 30 de ani, se afl
pe un loc important n ceea ce privete cauzele de mortalitate; ocop locul
trei ca localizare dintre cancerele tubului digestiv i locul 6 dup cancerul
colo-rectal, cancerul snului, cancerul pulmonar, cancerul prostatei i
cancerul de esofag.
Are un maxim intre 50 - 70 ani, cu un maxim n jurul vrstei de 60 de ani.
Etiopatogenie:
Au fost incriminate:
1.- Ereditatea
2.- Stri precanceroase:
- Gastrita cronic atrofic
- Ulcerul gastric: versant orizontal al marei curburi
- Stomac operat pentru ulcer gastric
- Polipii gastrici adenomatoi
- Metaplazia intestinalgastric
- boala Mntrier
- Hernia hiatal
3. - Infecia cu Helicobactyer pilory
4. - Factorii exogeni:- alimentatia: bogat n nitrozamine,
hidrocarburi policiclice, alimente afumate,
srate
- Radioactivitatea
Anatomie patologic
Macroscopic: - forma vegetant/ulcero-vegetant
- forma ulcerat (ulcerul gastric malign)
- forma infiltrativ (schirul gastric )
Microscopic: ADENOCARCINOM (CARCINOM TRABECULAR)
Foarte rar sarcom.

Propagare:
- extindere direct
- invazie pe cale limfatic
- invazie pe cale venoas
- invazie intraperitoneal: - Epiploon
- Peritoneu
- Ovare (Tumora Krukenberg)

Stadializare:
T0 tumor in situu
T1 - t = mucoas
T2 - t = submucoas
T3 - t = muscular
T4 - t = tot peretele

M0, M1, MX / NX
N0 = nu exista ganglioni
N1 = ganglioni juxtagastrici
N2 = ganglioni intermediari
N3 = ganglioni intermediari
N4 = ganglioni la distanta

Stadiu I: T0 1 N0 M0
Stadiu II: T1 4 N0 M0
Stadiu III: T1 4 N1 - 4 M0
Stadiu IV: T1 4 N1 - 4 M1
TABLOUL CLINIC
CONTEXT CLINIC:
- etilism, edentaie
- cauze generale cu aciune ndelungat: - abdominale
- psihice
- toxice
Caracteristici: Debut insidios cu evoluie rapid, ireversibil
I - Sindrom dispeptic
- INAPETEN selectiv (pentru carne, paine)
- DISCONFORT POSTPRANDIAL, Plenitudine epigastric
- Diaree, meteorism, (datorit anaciditii)
- Greuri, vrsturi apoase, (apa de cancer)
- Halen fetid
Localizare juxtacardial: disfagie, regurgitaii, senzaie de stop.
Localizare prepiloric: - plenitudine epigastric;

- regurgitaii fetide;
- vrsturi abundente cu miros de putrefacie;
Gura este uscat, limba sabural.
II - Durerea
(cu caractere hipostenice)
- este sub form de senzaie de de greutate, de apsare, este vag,
difuz, surd.
- sediu: epigastru etalat.
- nu este influenat clar de alimente:
- poate fi exacerbat de stomacul plin;
- nu este calmat de ingestia de alcaline (lapte);
- poate fi calmat de alimente acide;
- nu are ritm precis: poate apare imediat postprandial si s dureze mult
OBIECTIV
INSPECIE: - Emaciere, tegumente cu paloare: - murdar (teroas)
- galben pai caracteristic
PALPARE: - mpastare epigastric dureroas (~)
- tumor epigastric dur, neregulat
- hepatomegalie neregulat, ganglion Wirow - Troisier
PERCUIE:- clapotaj jeune (n forme stenozante)
- matitate hepatic lrgit (hepatomegalie)
ASCULTAIE: - clapotaj jeune n formele stenozante

III Semne generale (IMPREGNATIE NEOPLAZICA)

- Inapeten la nceput selectiv (ptr carne), apoi sever
- Scadere ponderal marcat Casexie progresiva, important
- Anemie sever galben pai caracteristic
- Astenie important fizic i intelectual
Induc n plan general: dezechilibre hemo-hidro-electrolitice + acidobazice

 Complicatii: - anemie sever, rebel

- hemoragii
- stenoz piloric/cardiala
- icter (MTS hepatice)
- fistule, rar perforaie

Examene paraclinice
1. Ex: radiologic:
- Lacuna (n forma vegetant)
- Nia malign (n forma ulcerat): NIA N LACUN
- nu iese din contur
- are perei rigizi
- nu prezint convergena pliurilor (pliurile sunt dezorganiz)
- marginile niei sunt anfractuoase
2. Endoscopia: vizualizeaz cancerul si permite biopsia dirijat
(sigura care poate confirma dgn. de cancer).
3.Ex. C.T, Ecografia (evideniaz MTS ggl. i viscerale.. precum i
relaiile tumorii cu organele vecine).
4. Examenul citologic al lichidului de spalatur gastric (dup
administrare de Tetraciclin (1g/zi - 5 zile) - Celulele
tumorale devin fluorescente la lumina ultraviolet.
LABORATOR:
- Hemograma: anemie sever feripriv. (normo sau microcitar)
- VSH mult crescut,
- HEMORAGII OCULTE +
- Proteine totale = scade albumina seric, creste Haptoglobina seric
- Secreia gastric: hipo/aclorhidrie gastric:
- 50% histamino refractar
- 25% hipoaciditate
- 25% normoaciditate
+ ~ crete LDH n sucul gastric
+ ~ creste -glicuronidaza in sucul gastric
+ ACE
- prezent n sucul gastric ( 90% ) de la nceput
n sange crete n prop. De 60% n fazele avansate
foarte important dozarea ACE postoperator:
Obs.- ACE scade postoperator anun vindecarea
- ACE persist sau crete = susp. recidiva postoperatorie

- P*: captarea de ctre celule neoplazice crete

- F. Alcalin crete (semnificnd prezena MTS)
- Dezechilibre electrolitice, A-B = prin vrsturi n formele stenozante
Diagnostic diferential:
I - gastrita, ulcer gastro-duodenal, pancreatita, afect. hepato-biliare)
II - Tumori gastrice benigne
- Tumori hepatobiliare: - benigne
- maligne
- Tumori pancreatice: - benigne
- maligne
- Tumori ale colonului
- Metastaze epiplooice - benigne
- maligne
Evolutie/Prognostic: grav
- fr tratam. supravieuire de 1 an de la debut;
- cu tratament:
Supravieuire la 5 ani postoperator: - 80 - 90% - stadiu I
- 70% - stadiu II
- 40% - stadiu III
- 9 - 22% - stadiu IV
TRATAMENT:
de elecie: chirurgical
= GASTRECTOMIA - TOTALA (putini o prefera)
= GASTRECTOMIA SUBTOTALA: (de preferat)
I = cu intenie de radicalitate
II = cu intenie paliativ:
- Gastrectomia de curire;
-Tratamentul unei complicaii: (fistul, hemoragie, stenoz, icter, etc.)

Alte afectiuni gastro-duodenale

Stenoza hipertrofic de pilor
Atrezie fibro-muscular antropiloric sau miomatoza piloricaeste considerat o manifestare tardiv a unei leziuni congenitale careia i
s-au supraadaugat elemente inflamatorii. Poate fi atribuit i unui
pilorospasm prelungit care prin persistent sau repetare se organicizeaz.
Semnele clinice apar dupa 30 de ani si constau n algii epigastrice care se
intensific posprandial i care nu sunt influentate de medicaia alcalin i
nici de vrstur.
Rx. Evidentiaza semnul BARRET: tot sau nimic (stoparea complet a
tranzitului (baritat) la nivel piloric - iar dup o perioada de timp variabil
sficterul se deschide brusc si continutul gastric se evacueaza integral.
Tratament: chirurgical: sfincterotomie piloric extramucoas (D. Gavriliu).

Volvulusul gastric
Torsiunea (volvere = ntoarcere) stomacului in jurul unui ax:
- axul organului: cardia-pilor = volvulus organoaxial (marea
curbur a stomacului se deplasez pe dinainte i ajunge subdiafragmatic
astfel nct faa ventral a stomacului devine dorsal.
- axul oblic ntre hilul hepatic i micul epiploon
(poziie decliv) = Volvulus mezentericoaxial =
cand pilorul are tendina de a se apropia de cardia micarea pilorului
fcndu-se de la dreapta spre n sus si dreapta. Rotirea este incomplet fiind
limitata de pars condensa a micului epiploon.

Clasificare = volvulusul poate fi: acut, intermittent sau cronic

CLINIC: = sindrom de obstrucie nalt=

Volvulusul acut: = TRIADA BORCHARDT:
1. sindrom de ileus = distensie nalt epigastric
2. efort de varsatur lipsit de efect (greuri incoercibile)
3. imposibilitatea cateterizrii (sondajului) gastric (stomacul refuz
sonda)
Volvulusul cronic
senzaie de plenitudine gastric, de tensiune epigastric superioar:
de la primele inghiituri.
accentuate de noile inghiituri
Iniial nsoite de vrsturi mici, alimentare, care uneori uureaz
bolnavul, apoi devin fr efect;
Insoite: de eructatii, regurgitatii
de palpitatii, extrasistole, dureri precordiale
Diagnostic: precizat prin exam. radiologic.
Tratament chirurgical : - Gastropexie
- Gastrectomie parial