Mamas y axilas Coe anaebae 10 Anatomia y fisiologia La mama femenina descansa contra la pared tordcica anterior y se extiende desde la segunda hasta la sexta costillas y del borde esternal a la linea medioaxilar. La superticie posterior se encuentra sobre el muisculo pectoral mayor y el serrato anterior por abajo, Pectoral mayor Sorat anteior 3aAnatomia y fisiologta Para describir los hallazgos clinicos, la glindula mamaria se divide a menudo en cuatro cuadrantes de acuerdo con las lineas vertical y ho- rizontal imaginarias que cruzan por el pezon, Existe una cola de tejido mamario que se extiende hacia el pliegue axilar anterior. Una alterna~ tiva es describir los hallazgos segin la “hora” en la cardtula del velo} (p. ej,,a las 3:00) y la distancia en centi- metros desde el pezén. La glindula mamaria es un tejido sensible a las hormonas que cambia con los ciclos mensuales y el enveje~ cimiento. El fejido glandular, glandu- las tubulealveolares secretoras y sus conductos, forma 15 a 20 lébulos con tabiques dispuestos en forma radial alrededor del pezén; cada uno drena a un conducto galacté- foro y un seno dilatado que se abre a la superficie del pezén. El fejido conjuntivo fibroso proporciona el so- porte estructural en forma de ban- das fibrosas o ligamentos suspenso- rigs conectados con la piel y la fascia subyacente a la mama. El tejido adi- oso, 0 grasa, rodea la glindula y predomina en la parte superficial y periférica. Las proporciones de es- tos componentes varian con la edad, estado nutricional, embarazo y olros factores. Cola ——— Ceadante Cuadrante supotior superior Intermo Cuadante Cuadrance infesior inferior ineroo extorno SO Cevicuts Muscuio pectoral Ligamente stspensorio Tejido glandular 3 : i po 334 CAPITULO 10 ¢ Mamas y axilasAnatomia y fisiologia La superficie de la areola tiene pe- quenas elevaciones redondeadas que se forman por glandulas sebdceas, sudoriparas y unas cuantas glandulas areolares accesorias. Muchas veces se encuentran unos cuantes pelos en la areola, Tanto el pezén como la areola poseen una buena provisién de miisculo liso que se contrae para exprimir la leche del sistema de conductos cuando la madre amamanta al lactante. La tica inervacidn sensorial, sobre todo en el pezin, desencadena el “descenso de la leche” después de 1a estimulacién neurohormonal por la succién del lactante. La estimulacién tactil del rea, incluida la exploracién mama- tia, hace que el pezon se vuelva mas Pequeito, firme y erecto, mientras que la areola se france y arruga. Estos reflejos normales de] misculo liso no deben confundirse con signos de en- fermedad mamaxi. Glinduta sobsices Aves En ocasiones se localizan una o mds glindulas mamarias adicionales (su- pernumerarias) a lo largo de la “linea de la leche’, ilustrada a la derecha, Su ubicacién mas frecuente es la axila 0 justo bajo la mama normal. Por lo general, s6lo hay un pequerio pezén y areola y suele confundirse con un lunar comin. Es posible que haya tejido glandular. La presencia de una slindula supernumeraria carece de significado patolégico. La mama masculina consiste principalmente en un pezén y areola peque- fios. Estas estructuras se encuentran sobre un disco delgado de tejido ma- mario subdesarrollado que puede ser indistinguible del tejido circundante por medios clinicos. En apenas uno de cada tres varones adultos se halla un boton firme de tejido mamario de 2 cm o més de diémetro. Atn no se establecen los limites claros de la normalidad, Cambios con la edad Adolescencia, Bl desarrollo de las glindulas mamarias femeninas inicia du- tante la pubertad. La mama de la preadolescente consiste en un pequefio pez6n erguido, sin elevaci6n del tejido mamario subyacente. Entre los ocho y 13 afios (11 afios en promedio) aparecen Jos caracteres sexuales secundarios. Aparecen las yemas mamarias y después sigue el mayor creci- 335Anatomia y fisiologia miento de las glindulas mamarias y areolas. Abajo se muestran las cinco etapas del desarrollo mamario segiin las describe la calificacion de Ia ma- durez sextial (CMS) de Tanner. ‘Culificacion de madurez sexual en wiftas: Btapa i Preadolescente, Sélo la elevacién del pezon. Etapa2 Etapa 3 \ Btapa del brote mamario, Blevacién de Mayor crecimiento de la elevacién de la Ja mama y el pezén como in mama y areola, sin separacién de sus pegueno monte; crecimiento del contornos. didmetro areolar Btapa 4 . Proyecci6n de Ia areola y el pez6n para Btapa madura; s6lo hay proyeccién del formar un segundo mente sobre el pezén. La areola retrocedié al nivel de la mama, contorno general de la mama (aunque en algunas mujeres norinales la aceola se mantiene como tuna segunda elevacién). (Guswaciones por cortesta cle W.A. Daniel, Jr, Division of Adolescent Meslcine, University of Alabama, Birmingham) Al mismo tiempo aparece y se disemina el vello pitbico, como se ilustra en Ja pagina 408. Estos dos cambios del desarrollo, en las glindulas mamatias yel vello puibico, son dtiles para la valoracién del crecimiento y la madura- &én, aunque no siempre avanzan en forma sincrOnica. La secuencia de la etapa 2 de la CMS a la etapa 5 tarda alrededor de tres aftos en promedio, con limites de 1.5 a seis aftos. E! vello axilar casi siempre aparece unos dos atios después del puibico. 336 CAPITULO 10 @ Manas y axilasAnatomia y fisiologta Por lo regular, la menarea aparece cuande la nifia esta en la etapa mamaria 304. Para entonces ya habré alcanzado el punto maximo en el brote de crecimiento; el crecimiento adicional es més lento. Las relaciones de la menarca con el desarrollo mamario y el crecimiento son titiles para la ase- sorfa de una nifia que esta preocupada por ser demasiado alta 0 porque la menarca se retrasa en aparecer. La secuencia usual de estos cambios se resume en el diagrama de abajo. a9 to 2 13 4 5 16 7 ote ie crecimiento, 95-145 Menasca a 100-165 Mamas 72RD 30S 4 CE 5 8.0-13.0 13.0-18.0 Vaile ptibico 20559 s SS94ESSSSNS 12 15 Edad en afios os admeros bajo las barras indican fos limites dentro de fos que curren ciertos cam- bios. (Copiado de Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes In boys. Asch Dis Child 1970:45:22,) Las figuras de Tanner se basan en estudios de las nifias blancas inglesas, Un estudio estadounidense indica que las nifias de origen afroamericano tienden a tener mayor desarrollo de caracteres sexuales secundarios que Jas ninas blancas de la misma edad. En las nifias de raza negra también se desarzolla antes el vello axilar que en sus contrapartes caucdsicas, a veces antes de la aparicion del vello puibico. Estas diferencias, junto con el vello pibico relativamente escaso y fino que se describe en las mujeres asidticas, ilustran el cuidado necesario al aplicar las normas de grupo. En una de cada 12 nifias, las glndulas mamarias se desarrollan con ritmo diferente y es posible que haya una asimetria considerable, Habitualmente esto es transitorio y solo esta indicada la informacién tranquilizadora, a menos que fa diferencia sea muy notoria Edad adutta, La glandula mamaria normal de la mujer adulta puede ser suave, pero algunas veces tiene consistencia granular, nodular © con ma- sas. Esta textura irregular es normal y puede denominarse siod:laristad fisio- 4gica. Con frecuencia es bilateral. Es probable que sea evidente en toda la glandula 0 s6lo en algunas partes. La nodularidad puede aumentar antes dela menstruacién, momento en el que las mamas crecen y pueden volver- 337Anatomia y fisiologia se sensibles, incluso dolorosas, En cuanto a los cambios mamarios durante el embarazo, véase las paginas 431-432. Envejecintiento, Las glindulas mamarias de una mujer anciana tienden @ reducir su tamaiio a medida que se atrofia el tejido glandular y se sustituye por grasa. Aungue aumenta la proporcion de grasa, también es probable Gue la cantidad total disminuya, Las glindulas mamarias se vuelven fic das y mas péndulas, como se muestra en la pagina 139. Es més facil palpar los conductos que rodean el pezdn y se reconocen como bandas firmes y similares a cuerdas. El vello axilar es menor, El vardn adolescente. Casi dos de cada tres adolescentes varones presentan sginecomastia, crecimiento mamario en uno © ambos lados. Por lo general, es discreta, pero el crecimiento evidente les resulta vergonzoso. La gineco- mastia puberal se resuelve usualmente en forme esponténea en un afio dos. Linfaticos Casi todos los linfaticos de la gléndula mamaria drenan hacia la axila, De los ganglios linfaticos axilares, los gnriglios centrales son los que se palpan con mayor frecuencia, Se encuentran a lo largo de la pared toracica, por lo regular en la parte alta de la axila y a la mitad de la distancia entre los pliegues axilares anterior y posterior. En ellos drenan los vasos linfaticos que proceden de tres grupos de ganglios, pocas veces palpables: 1. Los gariglios pectorales (anteriores), que se localizan en el borde inferior del pectoral mayor, dentro del pliegue axilar anterior. Estos ganglios drenan la pared toracica anterior y gran parte de la mama. Los ganglios sudescapulares (posteriores), que se encuentran en el bozde lateral del omdplato y se identifican en la profundidad del pliegue axi- Pp Supraclaviculares foiraclaviculares Laterates Centrales fen fa profiad de fa anda g Subescapulores posterioves) Pectorales (an‘eriotes} LAS FLECHAS INDICAN LA DIRECCION DEL FLUJO LINFATICO 338 CAPITULO 10 Manns y axiiasAnatomia y fisiologia lac posterior, Drenan la pared torécica posterior y una porcién del brazo, 3. Los ganglios laterates, que se hallan a lo largo de la parte superior del hiumero y drenan la mayor parte del brazo. La linfa drena de los ganglios axilares centrales a los ganglios infraclavicu- hares y supraclaviculares. No todos los vasos linféticos de la mama drenan en la axila. Las células malignas del cancer mamario pueden diseminarse en forma directa a los ganglios infraclaviculares o a las vias profundas dentro del torax. 339Técnicas de exploracién Mama femenina Abordaje general Es frecuente que las mujeres y las nifas se sientan aprensivas ante la idea de una exploracién mamaria, ademas del temor de lo que pudiera encon- trar el médico. Tranguilice a la paciente y adopte un abordaje cortés y gentil. Digale que va a explorar sus glandulas mamazias, Este puede ser un buen momento para preguntarle si ha notado alguna masa u otro probl ma y si practica autoexploraciones mensuales. Si no conoce la auto- exploracién, debe ensefiarle una buena técnica para que explore sus pro- pias glindutlas mamarias y aytidele a repetir las maniobras después de usted, Una inspeccién adecuada requiere la exposicisn completa del trax, peto en las partes subsecuentes de la exploracién es conveniente cubrir un lado mientras se palpa el otro. Puesto que las mamas tienden a hincharse y a experimentar una consistencia més nodular antes de la mensteuacién, el mejor momento para explorarlas es una semana después de iniciar el pe- riodo menstrual. Si teconoce nédulos sospechosos durante la fase pre- menstrual, programe una nueva evaluacion después. Inspeecién Revise las glandulas mamarias y pezones con la paciente sentada y desnu- da hasta la cintura, La exploracién minuciosa incluye inspeccién cuidadosa en busca de cambios cuténeos, simetria, contoznos y retraccién en cuatro posiciones: con los brazos a los lados, brazos sobre la cabeza, brazos presio- nando contra las caderas e inclinada al frente. Brazos a tos Iados. Observe las caracteristicas clinicas mencionadas abajo, + La apariencia de la pie! Color Engrosamiento de la piel y poros demasiado prominentes, los cuales pueden acompaiar a la obstruccidn linfatica + El tamavto y sinetria mamaria. Bs frecuente, y casi siempre normal, cierta diferencia en el tamafo de las glandulas mamarias, incluidas las areolas, como se muestra en la fotograiia de la pagina 341 + El contorno mamario. Busque cambios como masas, hoyuelos 0 aplana- miento, Compare un lado con el otro Ejemplos de anormalidades Los factores de riesgo para el cancer mamario incluyen edad avanzada, cancer previo en la ‘otra mama, cancer mamario en la madre o una hermana, me- narca temprana, embarazos tar- dios 0 ausencia de los mismos, menopausia tardia y exposicién Enrojecimiento por una infec: cién local 0 carcinoma inflama- toric. El engrosamiento y poros pro- minentes sugieren cancer ma- mario, Fl aplanamiento de la mama normalmente convexa sugiere cancer. Véase el cuadro 10-1, Signos visibles de céncer ma- mario (pag. 352). 340 CAPITULO 10. Manus y axitasEjemplos de anormatidades BRAZOS 4 LOS LADOS + Las caracteristieas del pezéi Su tamaiio y forma. En ocasiones el pezén esia invertido (depri- mido por abajo de la superficie areolar), como se ilustra. La in- versin prolongada casi siempre es una variante normal; excepto por la posible dificultad para amamanitar a un lactante, no tie- ne consecuencias clinicas PEZON INVERTIDO, La direccién a la que sefalan (Io normal es hacia afuera, a menudo hacia abajo) r exantema o ulceracion Cualey Cualquier secrecién Cuando explore a una adolescente, valore el desarrollo mamario de acuer- do con las calificaciones de madurez sexual de Tanner descritas en la pagi- ha 336, Dado que la adolescente suele estar preocupada acerca de sus glan- dulas mamarias, es itil indicarle que su desarrollo es normal (si es asf); use los diagramas para revisar su secuencia usual de desarrollo, Califique por separado el desarrollo de vello pubico en una parte ulterior del examen. Brazos sobre la cabeza, manos presionadas contra las caderas. Para eviden- iar la presencia de hoyelos o retraccién, que de otra forma seria invisible, pida a la paciente que eleve los brazos sobre la cabeza; luego, que presione sus manos contra las caderas para contraer los musculos pectorales. Obser- ve el contorno mamario con cuidado en cada posi Fl aplanamiento fijo reciente © la depresién del pezn sugie- ren retraccién del mismo, Tam- bién es posible que el pez6n aplanado sea ademas ancho y esté engrosado, lo cual sugiere un tumor maligno subyacente. La asimetria en las direcciones de los pezones sugiere cancer subyacente. Enfermedad de Paget mamaria (véase pag. 352). Los hoyuelos o la retraccién en las mamas en cualquiera de es- tas posiciones sugiere cancer subyacente. Cuando un tumor maligno o las bandas fibrosas 301INCLINACION AL PERE "7 Inclinacién al frente. Si las mamas son grandes o péndulas, es éitil una cuarta posicion. Pida a la mujer que se ponga de pie ¢ incline al frente, apoyada en el respaldo de una silla o en las manos del médico, Ejemplos de anormalidades relacionadas con él se unen ala piel y la fascia que cubre los mitsculos pectorales, la contrac. cion pectoral tira de la piel y ocasiona los hoyuelos o depre- sidn de la misma. En ocasiones, estos signos se relacionan con lesiones benig- nas, como la necrosis adiposa postraumatica o la ectasia del conducto mamario, pero siem- pre deben evaluarse con mu- cho cuidado. Esta posicion puede revelar asi metria de la mama o el pezon que no seria visible de otra for- ma, La retraccién del pezon y la areola sugiere un tuimor ma- ligno subyacente. Véase el cua- dro 10-1, Signos visibles de cancer mamario (pag. 352). 342 CAPITULO.10 4 Mamas y axilasPte rata Ejemplas de anormatidades Palpacién La mama, Solicite a la paciente que se acueste, A menos que las glandulas mamarias sean pequerias, coloque una pequena almohada bajo el hombro 1 cm) y firmes 0 duros, aglomerados 6 fijos a la piel o tejidos subya- centes sugieren compromiso maligno. usEjemplos de anormalidades Use su: mano izquierda para explorar la axila derecha. Si los ganglios centrales se sienten grandes, duros o sensibles, existe la sospecha de alguna lesién en las areas que drenan esos ganglios; busque los otros grupos ganglionares de la axila: + Ganglios pectorales: tome el pliegue axilar anterior entre su pulgar y dedos; con los dedos palpe dentro del borde del misculo pectoral + Ganglios laterales: desde la parte alta de la axila, palpe a lo largo de la parte superior del htimero + Ganglios subescapulares: parese atrés del paciente y palpe con los de- dos dentro de! musculo del pliegue axilar posterior Palpe también los ganglios infraciaviculares y explore de nuevo los gan- glios supraclaviculares. Técnicas especiales Valoracidn de la secrecién espontanea por ef pezon, Si existe el antecedente de secrecién espontinea por el pezon, intente identificar su origen compri- miendo la areola con el dedo indice, que se coloca en posiciones radiales alrededor del pezén. Observe la aparicién de la secreci6n a través de algu- na de las aberturas ductales en la superficie del pezn. Reconozca el color, consistencia y cantidad de cualquier secreci6n, asi como el punto exacto por donde aparece. La secrecién lechosa que no se relaciona con un embarazo pre- vio y lactancia se denomina ga- Inclorrea no puerperal. Las princi- pales causas son hormonales y farmacolégicas. M6 CAPITULO 10 © Mamas v axiasee ees eae Exploracion de ta paciente con mastectomfa. La raujer que se ha sometido a mastectomia requiere atencién especial durante la exploracion. Inspeccio- nea cieatriz y Ia axila con cuidado en busca de cualquier masa o nodulari- dad inusual. Identifique cualquier cambio en el color o signos de inflama- cién. Es probable que haya linfedema en la axila y brazo por el drenaje linfatico anormal después de la operacion. Palpe con suavidad alo largo de la cicatriz; es probable que estos tejidos sean hipersensibles, Aplique un movimiento circular con dos o tres dedos. Ponga especial atencisn al cua- drante superior externo y Ia axila. Detecte cualquier crecimiento de gan- glios linfaticos 0 signos de inflamacién o infeccién. Es muy importante palpar con cuidado el tejido mamario y las Iineas de incisidn en pacientes que se han sometido a procedimientos de aumento o reconstruccién mamaria. Instrucciones para la autoexploracién mamaria. La visita al consultoric 0 al hospital es un momento valioso para enseftar ala paciente cGme realizar la autoexploracién mamaria (AEM). Un porcentaje alto de las masas mama- tias es descubierto cuando la mujer se explora a si misma. Aunque no se ha demostrado que la AEM reduzca la mortalidad por céincer mamario, la AEM mensual no tiene costo y promueve una mayor conciencia de la salud yun cuidado personal mas activo. Para la deteccidn temprana de cancer, la AEM es mas Util cuando se combina con la exploracién mamaria regular por parte de un médico experimentado y con mamografia. El mejor mo- mento para la AEM es justo después de la menstruacién, cutando es baja la estimulacién hormonal del tejido mamario. Ejemplos de anormatidades La presencia de secrecién no lechosa unilateral sugiere en- fermedad mamaria local. Por lo general, la lesién causal es be- nigna, pero es posible que se: a maligna, sobre todo en mujeres ancianas. Arriba se muestra u papiloma ductal benigno en localizacién subareolar usual. mm su Observe la gota de sangre que exuda por la abertura de un conducto 47Ejemplos de anormatidades Tustrucciones a la paciente para la autoexploracion mamaria Posicién supina 1, Acuéstese con una almohada bajo st hombro derecho. Coloque st brazo derecho bajo su cabeza. 2, Use las yemas de los tres dedos intermedios de su mano izquierda y palpe en busca de masas en fa mama dlerecha, Las yemas de los dedos son el Gltimo tercie de cada dedo. 3. Presione con firmeza suficiente para percibir Ja naturaleza de la mama. Es normal una cresta firme en la curvatura inferior de cada glandula mamaria. Sino est segura de la firmeza con la cual debe presionar, hable con el profesional de la salud De pie 6. 6 6 intente copiar la forma en que lo hacen el médice o la enifermera. Palpe toda la glandula con un desplazamiento establecido, Puede elegir hacerlo en efreuilos, en linea vertical o en forma de cunas, pero aseguirese de hacerlo en la misma forma siempre. Cubra toda el rea mamaria y recuerde cémo se sintis el mes anterior que practics Ia autoexplorscién. Repita el examen en el lado izquierdo con les yemas de los dedos de la mano derecha. Si encuentra algiin cambio, visite a su médico de inmediato 1. Repita la exploracién en ambas mamas mientras permanece de pie con un brazo atris de la cabeza. La posicién vertical fecilita la revisién de la porcidn superior y externa de Ja glandula (hacia la axila). Esta es la regién en la quee surgen la mitad de Jos tumores malignos. Es probable ‘que desee practicar esta parte de la autoexploracién mientras esta en la regadera, Las manos jabonosas —— eee ee ee Fuente: American Cancer Society, 1997, 348° CAPITULO 10 © Mamas y exilas ayudarin a revisar la consistencia mamaria al deslizarse sobre la piel Para mayor seguridad, es conveniente que observe sus glandulas mamarias frente a un espejo justo después de la autoexploracién menstal, Observe si hay algiin cambio en la apariencia, come hoyuelos en la piel, cambios en el pez6n, enrojecimiento 0 aumento de volumen.Educacion y promocién de la salud Es probable que la mujer experimente una amplia variedad de cambios en el tejido y sensaciones mamarias, desde el edema y nodularidad ciclicos hasta una masa distintiva. La exploracién mamaria proporciena una opor- tunidad importante para que el médico y la paciente exploren algunos aspectos importantes pata la salud de la mujer: qué hacer si se detecta una masa?, écuidles son los factores de riesgo para el cancer mamario y las me- didas de deteccién, como la AEM, la exploracidn clinica por parte de un médico capacitade y la mamografia? Las masas mamatias tienen causas muy diversas, desde fibroadenomas y quistes que se encuentran en mujeres j6venes, hasta abscesos 0 mastitis y cancer mamario primario. Todas las masas mamarias requieren una eva- luacién cuidadosa. En la valoracién inicial, la edad de la paciente y las caracteristicas fisicas de la masa proporcionan datos acerca de su origen, pero es necesario iniciar las medidas diagnésticas definitivas. “Masas mamarias palpables Edad Lesién frecuente Caracteristicas 15.25, Fibroadenoma Casi siempre pequenos, redondos, méviles, insensibles 25-50 Quistes Por lo general blandos a firmes, redondos, méviles; a menudo sensibles Cambios fibroguisticos Nodulares, similares a cuerda Cancer Inregulares, estelares, firmes, sin bordes nitidos con el tejido circundante Mis de 50 Cancer hasta probar lo Igual al anterior contrario Embarazo/ Adenomas de lactancia, Igual al anterior Tectancia quistes, mastitis y cfncer ceo rrEeEESEE ee ‘Adapiado de Schultz MZ, Ward BA, Reiss M. Breast diseases. En Noble J, Greene HL, Levinson W, Modest GA, Young Mj (eds) Primary Care Medicine, 2" ed. St, Louis: Mesby 1986, cap, 139. Factores de riesgo para cancer mamario, Una mujer de Estados Unidos tiene untiesgo de 12% de desarrollar céncer en algiin momento de sit vida y un riesgo de 23.59% de morir por esa enfermedad.* Aunque el 70% de las muje- res afectadas no tiene una predisposicién conocida, los facteres de riesgo definitivos estén bien establecidos. El médico y la paciente deben com- prender y revisar estos factores, como edad, antecedentes familiares, ante- cedentes repraductivos y enfermedad mamaria benigna previa. Edad. Aunque una de cada nueve mujeres desarrollara finalmente céncer mamario, es importante sefalar que éste es un riesgo estimado acumulat * Hares JR, Morrow M, Bonadonna G. Cancer of the breast. En DeVita VT, Hellman $, Rosenberg SA (ois), Cancer principles & practice of oncology, 5# ed. Philadelphi, Lippincott Raven 1997, 349vo; mas de la mitad del riesgo de una mujer ocurre después de los 65 afios, Para las mujeres entre 35 y 95 sin factores mayores de riesgo, la probabili- dad de desarrollar este tumor es s6lo del 2.5%. ‘Antecedente familiar, El riesgo relativo (0 riesgo relativo de un individuo sin un factor de riesgo determinado) de cancer mamario relacionado con los antecedentes menstruales, embarazo y alteraciones y enfermedades mamarias se resume en el recuadro inferior. El riesgo por cincer mamario familiar cae en dos patrones: antecedente familiar de céncer mamario y predisposicién genética. Los familiares en primer grado, esto es; lamadre o fina hermana con este tipo de tumores, establecen un “antecedente fami- fiar positive”. Dentro de este grupo, el estado menopausico y la extensidn de la enfermedad juegan un papel clave. El antecedente de un familiar en primer grado con cancer mamario en edad premenopéusica con enferme- Had bilateral confiere el mayor riesgo. Sin embargo, incluso cuando la ma- dre o una hermana tienen tumores bilaterales, la probabilidad de cancer mamario es s6lo del 25%. La enfermedad hereditaria en mujeres portadoras de mutaciones en los genes de susceplibilidad para cincer mamario representa s6lo el 5a 10% de Este tipo de tumores. No obstante, estos genes confieren un riesgo del 50% de enfermedad a mujeres menores de 50 aftos y uno del 80% para los 65 Gnos, Las banderas rojas de la posible enfermedad hereditaria incluyen ‘nuchos familiares (maternos o paternos) con céncer mamario, antecedente familiar de céncer mamario combinado con cancer avérico y antece- dente familiar de céncer mamaria bilateral o de inicio temprano- Factor Riesgo relative Antecedente familiar Cancer mamario en familiar de primer grado 1.230 Premenopausico 31 Premenopéusico y bilateral 85.90 Posmenopausice 18 Posinenopausico y bilateral 4054 Antecedentes menstruales Edad < I2en la menarca 13 Edad > 8 en la menopausia 15-20 Embarazo Primer parto entre 25-29 afios 15 Primer parto después de los 30 artos 19 Primer parto después de los 35 anos 20-30 Nulipara 3.0 Alleraciones y enfermedades mama Enfermedad no proliferativa 10 Enfermedad proliferativa 19 Proliferativa con hiperplasia atfpica 4a Carcinoma lobular in situ 69-120 ‘Aaptado de Blnria MM, Morrow M. The womtan at increase ak for breast cancer: evalulion and rmaniagement strategies, Ca 1995,A5(5):26) 350 CAPITULO 10 © Mamas y exilesAntecedentes menstruales y embarazo, La menaca tardia, el retraso de la menopausia y el primer parto después de los 35 afios o la ausencia de embarazos elevan dos o tres veces é] riesgo de cincer mamario. Alteraciones y enfermedades mamarias, La enfermedad mamaria benigna con hallazgos en la biopsia de hiperplasia atipica 0 carcinoma lobular int sitt: supone riesgos relativos muy altos: 4.4 y 6.9 a 12.0, respectivamente. Deteccién de cancer mamario. En todo el mundo se recomienda la detec cién con exploracion mamaria clinica y mamografia, con base en la edad de |a paciente. Por lo general, se recomienda que todas las mujeres de 40 arios © mas se sometan a una exploracién clinica anual; es conveniente que las mujeres con factores de riesgo se sometan a los eximenes desde edades més tempranas. Los lineamientos de la mamografia atin estin en evolucion conforme se establecen mas hechos. En la actualidad, para las mujeres de 30 a 69 afios se indica el mamograma solo o combinado con exploracién clinica cada uno © dos aiios. En las mujeres de 40 a 50 afios, los benelicios de Ia mamografia de deteccién son todavia tema de controversia, ya que antes de la menopausia el tejido mamario casi siempre es mas glandular y |a mamografia es menos sensible. Con frecuencia, los médicos recomien- dan un mamograma basal a los 40 afios, En las mujeres de 70 afios o mas fambién son menos claros los beneficios de la mamografia y la prueba debe considerarse segiin sean las circunstancias individuales. 351Cuadro 10-1. Signos visibles de cincer mamario ——— faze o uozad [9 us aquotenaad smewanp sojnbrons sfomsus bed ap pepoussyus 8 SAE oe gieuueus tow ean fey SOUOSESG | ¥ au wpsainber ewew cierto eet aeny ecm ond vy anb 2jqps0d eo Up ap aprovesisoos zd coma scaTua ajats a8 Kopeypurste a5 PPEIOTEA IO To UEpRA : Toor 8 a ep ef uae eons eo enserat |” P]"Bs rrareduso) & eureus EPED 2P Scat ee maul se oprenat grad (q— (eaiou ps Uuppeuea soinbyeno anbseg ugza ap uorremasp f ts9MEI - sojouuaoue s01110}10-) 3 ugrad Bp Use ova some anb mre ells] as ows0> ‘WUTEW P| gpsena: ap s0U3}s So] aonpUt 0504 uugpiod vy we o uanow jp f sayeoodse sauopisod Siso ap olugjWeHOse =D OPI wh sar® 2 sae ed 8] AP 7825 [0 109 OU: Donpord ‘ezueA® OUELIPUE J2OUYD [2 2 pop 1 song oi frei cls Mamas y axilas CAPITULO 10 352Cuadro 10-2. Diferenciacién de los nédulos mamarios usuales —. ———s——— saquasaid sviso uapang sajqisuacur arduiats :se) sauarexgns sopilaa vo Jatd ey ofy aesa apang soquepunaip sopilar so] uo sostpaid sau mig comp 0 ou awpaysa o wou] sompou sono uo> systx2eo apand anbume “oot senZ24 0] 40, seuepur o empet pepe ua saialnut us ‘0g 9p sauoXeur ue auanr2y) spur 96-06 saquasny sjq3suas opnuain y sou0W sopeauap uaig so2usppo aldurays 09 ‘sou » sopuetg sopuopoy sajdijnw o soup, ootuaouysa o7ua}Weyes ‘hoy opuens oydooxa ‘rsnedouour ¥1 ap sendsap uesaafar ‘oc-0¢ saquasny sayqysurasuy aqunurpeseuasy sopingu Anpy sopeaurep wai, [Pouad 0} 10d orad “sopurtg © ‘onsip un ¥ saxeqrunys sejduqpw as uapand ‘soomm ayuowjens, sour ge so wsey asiequosus uapand o1ad ‘wjnpe pepo ap ommyt © peyragnd ej ua arduioss 1829 ‘¢z-sp up12esit ap sousig uopeyung epuaystsuoy ruuoy ort Tensn pepy eouy so21doosoxseur saysing) PLIES Ua Castor gets vurouaproraly 353