CLINCAL PATHWAYS

SMF Peny.Dalam RSUD ZAINOEL ABIDIN

DM Tipe 2 dengan Ulkus Diabetik
2011
Nama Pasien

Umur

Berat Badan

Tinggi Badan

...................................

......................

.................. Kg

................ cm

Diagnosis Awal :

Kode ICD 10 : E.11.5

Rencana Rawat :
Tgl/Jam Keluar Lama Rawatan
Kelas

Ruang Rawat

Tgl/Jam masuk

.......................

.......................

.......................

....................

.....................

HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

Penyakit
Utama

.......................

.......................

.......................

.......................

...................

Penyakit
Penyerta

.......................

.......................

.......................

.......................

...................

.......................

.......................

.......................

.......................

...................

Pemeriksaan
Dokter

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

Konsultasi

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

Diet DM

Diet DM

Diet DM

Diet DM

Aktivitas
Pelayanan

hari

Diagnosis

Komplikasi

Asessmen Klinis

Pemeriksaan Penunjang
KGD
DTL
Foto polos pedis
ABI
Angiograf
USG Doppler
Monoflament
Vibrasi garpu tala 128 Hz
Kultur Pus & ST AB
Tindakan

Debridement/nekrotomi
Pasang IVFD

Obatobatan :

AB emperis kombinasi
sebelum ada kultur
Insulin 0,3-0,5 unit/kgbb
IVFD kristaloid
Aspirin 80 mg atau
clopidogrel 75

Nutrisi

Diet DM

Mobilisasi
Hasil (outcome)
...............

...............

...............

...............

...............

SIRS

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

KGD

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

Denyut nadi

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

Warna kulit

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

Edema

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

Perubahan
suhu

(+) (-)

Kesadaran

Keadaan Baik
Umum
Jelek
Pendidikan/Ren
cana
Pemulangan

Variasi

(+) (-)
Baik

Jelek
Penjelasan Penyakit

..................

..................

(+) (-)
Baik

(+) (-)
Baik

Jelek
Jelek
Perawatan kaki diabetes

..................

..................

(+) (-)
Baik

Jelek
Peran nutrisi dalam penyembuhan

..................

Diagnosa Akhir :

Tgl dirawat

ICD 10

Jenis Tindaka

.............
Tgl Pulang

Utama

..........

Penyerta

Lama Rawatan

.......hari

Komplikasi

Nama Pelaksana Verifkasi

.............................................

E. 11.9
Visite/konsul : Anamnesis
E. 11.5
Visite/konsul Pemeriksaa
................ Pemeriksaan mikroskop d
................ Foto Polos Pedis
................ Pemasangan IVFD & Inj. O
................ Oksigen
Nama Dokter
.............................................

................................
................................
................................
................................
................................

1. Waspadji S. Kaki diabetes. Dalam:Sudoyo W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buk
Dalam.Jakarta:Internal publishing; 2009. 1961-5.
2. Perkeni. Pedoman Penatalaksanaan Kaki Diabetes. Jakarta: PB Perkeni; 2009.

CLINCAL PATHWAYS

F Peny.Dalam RSUD ZAINOEL ABIDIN

DM Tipe 2 dengan Ulkus Diabetik

2011
Nomor Rekam Medik
..................................
Rencana Rawat :

hari
Tarif/hr (Rp)

Biaya (Rp)

.......................

............................

HR6

HR7

...................

...................

...................

...................

...................

...................

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

AB sesuai kultur

Diet DM

Diet DM

...............

...............

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)
Baik

(+) (-)
Baik

Jelek
Jelek
Peran nutrisi dalam penyembuhan luka

..................

..................

Jumlah Biaya:

Diet DM

Jenis Tindakan :

ICD 9-CM

Visite/konsul : Anamnesis
89.0
Visite/konsul Pemeriksaan Fisik
89.7
Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
Foto Polos Pedis
87.44
Pemasangan IVFD & Inj. Obat
99.2
Oksigen
93.96
Nama Perawat
.............................................

ohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit

CLINCAL PATHWAYS
SMF Peny.Dalam RSUD ZAINOEL ABIDIN
Diabetes Melitus tipe 2
2011
Nama Pasien

Umur

Berat Badan

...................................

......................

.................. Kg

Diagnosis Awal : Diabetes Mellitus tipe 2

Kode ICD 10 : E.11.9

Aktivitas Pelayanan

Ruang Rawat
.......................

Harian

Tgl/Jam masuk
.......................
3-6 bln

Tgl/Jam Keluar

Lama Rawatan

.......................
1 tahun

Diagnosis
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi

.......................

.......................

.......................

.......................

.......................

.......................

Asessmen Klinis
Pemeriksaan Dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

KGD N / 2 J PP
HbA1C
RFT
Lipid profle

Albuminuria
Foto thorak
EKG
Fundusjopi
Ukur ABI

Tindakan
Obat-obatan :

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Monoflamen test
Evaluasi KGD Harian
Hitung IMT kg/m2
Ukur TD
Sulfonilurea
Glinid
Tiazolidindion
Metformin
Acarbose
Insulin 0,3-0,5 mg/kg
Diet DM

IMT
KGD
HbA1C
Lipid profl
creatinin
mikroalbuminuria
Albumin globulin dan
ALT
Funduskopi
Foto thoraks

18,5- < 23
Nucter 80-<100 mg/dl, 2
JPP80-144 mg/dl
< 6,5 %
LDL < 100; HDL > 40;
Trigliserida < 150

EKG

Keadaan Umum

Baik

Baik

Baik

Baik

Jelek

Jelek
Penjelasan Penyakit

Jelek

Jelek
Nasehat berobat teratur

Pendidikan/R.
Pemulangan

Variasi

..................

..................

Diagnosa Akhir :

Tgl dirawat

..................

..................

ICD 10

.............
Tgl Pulang

Utama

..........

Penyerta

Lama Rawatan

.......hari

Komplikasi

Nama Pelaksana Verifkasi

.............................................

E.11.9
................................
................
................................
................
................................
................
................................
................
................................
................
Nama Dokter
.............................................

1. Purnamasari Diah. Diagnosis dan klassifkasi diabetes mellitus. Dalam:Sudoyo W, Setiyohadi B, Alwi I, Sim
Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta:Internal publishing; 2009. 1880-3.
2. Perkeni. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB Perkeni

CLINCAL PATHWAYS
y.Dalam RSUD ZAINOEL ABIDIN
Diabetes Melitus tipe 2
2011
Tinggi Badan

Nomor Rekam Medik

................ cm

..................................

Rencana Rawat :
Kelas

hari
Tarif/hr (Rp)

Biaya (Rp)

.....................

.......................

............................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

 Baik

Baik

Jelek
Jelek
Pengaturan Pola Perawatan
makan
kaki
..................

..................

Baik
Jelek
Latihan
jasmani
..................

Jumlah Biaya:
Jenis Tindakan :
ICD 9-CM

Visite/konsul : Anamnesis
89.0
Visite/konsul Pemeriksaan Fisik
89.7
Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
Foto Thorak PA
87.44
EKG
99.2
Funduskopi
93.96
Nama Dokter
Nama Perawat
.............................................
.............................................

tus. Dalam:Sudoyo W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku

880-3.
Melitus tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB Perkeni; 2006.

CLINCAL PATHWAYS
SMF Peny.Dalam RSUD ZAINOEL ABIDIN
DM Tipe 2 dengan krisis Hiperglikemia
2011
Nama Pasien

Umur

Berat Badan

...................................
Diagnosis Awal : Keto asidosis diabetikum + underlying diseases

......................

.................. Kg

Aktivitas
Pelayanan

Ruang Rawat

Tgl/Jam masuk

Kode ICD 10 : E.11.1

Tgl/Jam Keluar

Lama Rawatan

.......................

.......................

.......................

7 hari

HR1

HR2

HR3

HR4

Diagnosis
KAD/HHS

Penyakit Utama

.......................

.......................

Penyakit
Penyerta

.......................

.......................

Komplikasi

.......................

.......................

Asessmen Klinis
Pemeriksaan
Dokter

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

Konsultasi

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

Pemeriksaan Penunjang
Kgd ad random/jam
DTL
Elektrolit/6 jam
Keton darah
Keton urin
AGDA/6 jam
EKG
RFT

Foto thorak
Oksigen
NGT
Tindakan

Pasang IVFD 2 line

Drip Insulin continuos
Folley catheter

Obat-obatan :

Sol Nacl 0,9%

Inj.antibiotik sesuai sumber
infeksi
Insulin reguler
Replacement Kalium
Natrium bikarbonat

Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)
Kesadaran
KGD
AGDA
Elektrolit

Diet sonde

diet DM

 Baik
Keadaan Umum Jelek

Baik
Jelek
Penjelasan Penyakit

Pendidikan/R.
Pemulangan

Variasi

..................

..................

Baik
Jelek

Baik
Jelek
Nasehat berobat teratur

..................

Diagnosa Akhir :

Tgl dirawat

..................

ICD 10

.............
Tgl Pulang

Utama

..........

Penyerta

Lama Rawatan

.......hari

Komplikasi

Nama Pelaksana Verifkasi

.............................................

E.11.9
E.11.1
................
................
................
................
Nama Dokter
.............................................

................................
................................
................................
................................
................................

1. Soewondo P. Kaki diabetes. Dalam:Sudoyo W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. B

publishing; 2009. 1906-10.
2. Perkeni. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB Perk

CLINCAL PATHWAYS
Peny.Dalam RSUD ZAINOEL ABIDIN
Tipe 2 dengan krisis Hiperglikemia
2011
Tinggi Badan

Nomor Rekam Medik

................ cm

..................................

Rencana Rawat :
Kelas

hari
Tarif/hr (Rp)

Biaya (Rp)

.....................

.......................

............................

HR5

HR6

HR7

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

(+) (-)

 Baik
Jelek

..................

Baik
Jelek

..................

Baik
Jelek

..................

Jumlah Biaya:
Jenis Tindakan :

ICD 9-CM

Visite/konsul : Anamnesis
89.0
Visite/konsul Pemeriksaan Fisik
89.7
Pemeriksaan mikroskop darah
90.5
Foto Thorak PA
87.44
Pemasangan IVFD & Inj. Obat
99.2
Oksigen
93.96
Nama Dokter
Nama Perawat
.............................................
.............................................

, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta:Internal

Melitus tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB Perkeni; 2006.