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Resumen
El presente trabajo describe el tratamiento cognitivo-conductual aplicado en 12 sesiones en el caso de un nio de 11 aos con
sintomatologa ansiosa a la hora de conciliar el sueo, asocindose este problema a la evitacin de mltiples situaciones en
las que apareca la oportunidad de dormir fuera de casa. Se realiz una evaluacin mediante entrevista semiestructurada, y
se aplic la Escala de Ansiedad Infantil de Spence (SCAS) y el Inventario de Depresin Infantil de Kovacs (CDI). Tambin se
utilizaron diarios de sueo y escalas subjetivas de estimacin de miedos. Se llev a cabo la devolucin del anlisis funcional y
topogrfico, se plantearon los objetivos de la intervencin y se determinaron las tcnicas necesarias para conseguir stos. A lo
largo del tratamiento se utiliz la respiracin diafragmtica y la relajacin muscular de Koeppen, tcnicas de visualizacin, tcnicas cognitivas como el entrenamiento en autoinstrucciones de competencia, y exposicin progresiva y en vivo a las situaciones evitadas. Finalizado el tratamiento, se dedic una sesin a trabajar en prevencin de recadas, con el objetivo de que el nio
fuera capaz de relacionar la emisin de una respuesta de afrontamiento adecuada ante una posible situacin problema futura.
Palabras clave: Nios, sueo infantil, dificultades para dormir, ansiedad anticipatoria, tcnicas de afrontamiento.
Abstract
This paper describes a 12-session cognitive-behavioral treatment applied to an 11-year old child with anxiety symptoms at
bedtime, problem associated to the avoidance of multiple situations in which appeared the opportunity to sleep outside from
home. A semistructured interview was conducted, and the Spence Childrens Anxiety Scale (SCAS) and the Child Depression
Questionnaire of Kovacs (CDI) were administered. Sleep diaries and subjective scales for fears estimation were also used. The
functional and topographic analyses were elaborated and the intervention techniques were chosen. During the treatment, the
diaphragmatic breathing training, the Koeppen relaxation technique, visualization techniques, cognitive techniques such as
self-instruction training, and progressive exposure to avoided situations were applied. After treatment, a session was included
to relapse prevention, in order to the child be able to learn an adequate coping response to a possible future problem situation.
Keywords: Children, sleep, difficulty sleeping, anticipatory anxiety, coping techniques.
Correspondencia: Alejandra Antn.
Equipo de Salud Mental Infanto-Juvenil de Badajoz.
Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.
Avda. Damin Tllez Lafuente, s/n 06010, Badajoz (Espaa).
Tfno: 924 21 50 00. E.mail: psiinf.badajoz@ses.juntaextremadura.net
Cognitive-behavioral treatment in a child with anxiety at bedtime
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En cuanto a la intervencin psicolgica, lo habitual es intervenir a nivel conductual y cognitivo, utilizando tcnicas de relajacin y respiracin, apoyo e informacin a los padres, tcnicas
de distraccin, reestructuracin cognitiva, modificaciones en el
estilo de vida, higiene del sueo, etc.
Descripcin del caso
Identificacin del paciente
Pablo es derivado por su pediatra a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil del Hospital Perpetuo Socorro en Badajoz.
El motivo de consulta descrito desde pediatra es ansiedad a la
hora de dormir. En relacin con el sueo, los padres indican
que a los siete meses aproximadamente consiguieron instaurar
en el nio un patrn de sueo satisfactorio, que se ha mantenido hasta el momento actual. Pablo siempre ha sido un nio
que ha presentado mucha facilidad a la hora de dormir, una vez
que se duerme presenta un sueo tranquilo y tiene unas rutinas previas a dormir adecuadas. Duerme solo en su habitacin,
la cual se encuentra en la planta baja de un apartamento, junto
a la habitacin de la hermana. Sus padres duermen en la planta
superior del domicilio.
Historia del problema
Las dificultades por las que es derivado a consulta empezaron a manifestarse nueve meses antes cuando, tras acudir a un
campamento, empez a presentar problemas a la hora de conciliar el sueo, algo que nunca haba sucedido en campamentos
anteriores aos atrs. Dichos problemas que se hicieron presentes el primer da del campamento, se mantuvieron durante
toda la semana que dur el mismo. Tras el campamento y a raz
de esta situacin, Pablo empez a evitar cualquier situacin en
la que tuviera que dormir fuera del hogar, presentando mucha
ansiedad anticipatoria ante la posibilidad de quedarse en algn
sitio a dormir y no poder conciliar el sueo. Dichas dificultades se mantuvieron durante aproximadamente 6 meses sin
solicitar ayuda profesional, de manera que cuando acuden a
consulta los problemas ya se han generalizado al mbito familiar, teniendo los padres muchas dificultades para manejar la
situacin. Describen que ha habido un aumento de la atencin
hacia la conducta de Pablo, y se han modificado en ste algunas rutinas y hbitos a la hora de dormir tales como: peticin
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de acostarse ms tarde, dormir con la luz del pasillo encendida, solicitud de que la hermana ya est dormida o se acueste
a horas similares, etc. Si la hermana no est en casa o el tiempo
que transcurre entre que Pablo se acuesta y concilia el sueo
es elevado, los padres tambin llegan a modificar sus hbitos
de sueo, permitiendo que Pablo suba a la habitacin de stos
para dormir juntos o bajando ellos a la habitacin de Pablo
para acompaarlo hasta que se duerma o incluso dormir en la
misma habitacin.
Los padres no describen ningn otro problema en la vida
cotidiana de Pablo y consideran que las dificultades nocturnas
no han repercutido en ninguna otra rea del funcionamiento
diario. Es la primera vez que Pablo recibe tratamiento psicolgico. Tanto l como sus padres presentan una alta motivacin
hacia la intervencin. As tambin, los padres de Pablo nos
explican que esta situacin preocupa al nio, ya que ha solicitado explcitamente que no cuenten al entorno ms cercano
sus dificultades ya que le da mucha vergenza que alguien se
entere y que piensen que es una tontera.
Al explorar otras reas de dificultad a lo largo del proceso
evolutivo, nos indican que Pablo siempre ha sido un nio sin
problemas relevantes, solo destacan de l y en comparacin con
su hermana y otros nios de su edad, que es algo ms miedoso
y que suele preocuparse ms de lo habitual cuando algn familiar est enfermo. Si hay dificultades en casa o tiene exmenes
o muchas tareas escolares a veces presenta ansiedad, aunque
no lo valoran como algo excesivo ni como algo problemtico.
En el momento actual, presenta algunas dificultades para quedarse solo en casa aunque sea por perodos de tiempo breves,
aspecto que no les preocupa en exceso, pero que tampoco les
importara modificar.
Evaluacin del caso
Para evaluar el problema, se realiz una entrevista semiestructurada tanto a los padres como a Pablo. Fueron necesarias
dos sesiones de evaluacin, ya que a Pablo le cost mucho
informar sobre su problema en la primera entrevista; apenas expresaba qu le suceda y cuando lo intentaba apareca
el llanto. Ante esto, se plante con l como objetivo inicial
empatizar, crear un buen clima de confianza, y obtener y proporcionar informacin de forma gradual. Ya en la segunda
entrevista se mostr ms participativo y relajado. Como a la
primera sesin slo acudi uno de los padres, se aprovech esa
segunda entrevista para que pudieran acudir ambos progenitores, pudiendo ampliar la informacin y obtener otro punto de
vista. En las dos sesiones de evaluacin se obtuvo informacin
sobre el motivo de consulta, antecedentes personales y familiares (tanto aspectos fsicos como psicolgicos), rendimiento
escolar, relaciones interpersonales, historia mdica y desarrollo evolutivo en principales reas de inters, relaciones familiares, etc. Tras la primera entrevista y como tarea para casa,
se le pidi que cumplimentase la Escala de Ansiedad Infantil
de Spence (SCAS) ya que, tal y como describieron los padres
en el primer encuentro, Pablo siempre haba sido ms miedoso
que otros nios de su edad, ms preocupado que otros iguales
por aspectos como los estudios o la salud de la familia, y con
dificultades desde que era pequeo para quedarse solo en casa
aunque fuera por perodos breves de tiempo. As tambin, se
decidi aplicar el Inventario de Depresin Infantil de Kovacs,
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Figura 1. Diferencia de minutos en la percepcin del tiempo en conciliar el sueo entre los padres y el nio
35
Tiempo en minutos
30
25
20
15
10
5
0
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
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Dicultades
campamento
de
verano
Pensamientos
nega:vos
(cronicidad
e
incompetencia)
Nio
miedoso
y
preocupadizo
Ansiedad
Dicultades
para
dormir
Conductas
de
evitacin
y
escape
Llamadas
de
atencin
(quejas,
lloros)
Atencin
de
los
padres
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