Examenul neurologic la copil Dr. RALUCA TELEANU 1, EXAMENUL NEUROLOGIC LA NOU NASCUT $I SUGAR at, EXAMENUL NEUROLOGIC LA COPIL $I ADOLESCENTILEXAMENUL NEUROLOGIC LA NOU NASCUT SI SUGAR = Examinarea neurologic’ a sugarului trebuie sé se efectueaze tinind seama de dezvoltarea neuromotorie pe etape de varsta Reguli de retinut = dezvoltarea controlului motor se realizeaz& intr-o secventa anume, dinspre extremitatea cefalicé spre membrele inferioare > sugarul intii isi tine capul, ca expresiea controlului asupra extremitatii cefalice, apoi sta in sezut si in final merge (are control asupra membrelor inferioare) = Regula 1: * STAI, UITA-TE SI ASCULTA” pentru c& sugarul nu are capacitatea dea colabora la efectuarea unui examen neurologic. Urmarind activitatea spontand a sugarului se poate aprecia statusul mental al copilului, se pot evalua neryii cranieni, coordonarea si statusul motor = Regula 2: “FA DIN EXAMINARE 0 JOACA” ~copilul este mult mai cooperant daca examenul neurologic este efectuat ca un joc pentru ca stimeste curiozitatea copilului, ti capteaza atentia - = Regula 3: “ LASA PENTRU FINAL CE E NEPLACUT" > examinarea fundului de ochi sau masurarea perimetrului cranian, etc.Anamneza "= Istoricul boll se obtine de la persoanele in ingrjirea cérora se aflé copitul ~feprezint 0 expunere detaat8,cronoogicS asupra modu in care boala a debutat 9 3 eveluat ulterior 1 Antecedentele personale reprezinté un element important al anamnezei exemenului neurologic ~ Se mentioneeza antecedentele antenatale 5 trebule preczat posbili factor de isc antenatal ~ Antecedenteleintranatale se refer la perioade de sarin, modul in care a decurs, dura Tel Grate vara (edere spoke, ope de feces, Operatic cezarian, ntti tu, greutatee copill, Scout Apgar, kistenga une! suferne fetae y ~ Antecedentele neonatale se refer la patlogia now-nscutl in matenitate (aumatism ostecal a nastere, ifr nenatl preg, conv neonatal, infec, ete) 1» Dezvoltarea psihomotorie pe etape de varst_ trebuie obligatoriu mentionat’ "= Antecedentele heredo-colaterale pot aduce informati in special cu privre la boll ale sistemulul nervas prezente la ali membr:ai families, dar alte bol: genetice, sistemice grave. * Concitile n care susarul este cresut (nivel de educate santars, de iien, echilibrul familial, ete), pot explica in anumite cazuri, manifesta neurologice pe care aesta le prezinta Examenul fizic general = examen clinic general >necesar pentru 0 evalure neurologicé corecta = Se incepe cu o evaluare somatic’ prin mésurarea lungimil Sugarului pentru a putea fi comparate cu perimetrul cranian. ' Bramenal tegumentelor este important, tnind seama de feptul cS sistemul nervos si teegumentele provin’din neuroectoderm, ~ diagnosticul de sindrom neurocutanat poate fi suspicionat in urma ‘examingriitegumentelor, Astfel petele “café au lait” sunt sugestive Pentru neurofibromatoza iar maculele hipomelanice pentru Sclerozs tuberoasd — de notat aspectele dismorfice, in special ale fetei, pentru c deseori acestea sunt in strinsé legatur& cu'alte anomah cerebral. indltimit = Examenul aparatului respirator si cardiovascular este deasemnea obiigatoriu de efectuat . = Examinarea abdomenului_aduce informatii cu privire lao eventualé visceromegalie , posibil prezenta intr-o boala metabolic’.Examenul neurologic la nou nascut Comportament = Nou nascutul la termen prezinta migc&ri spontane, simetrice, pare atent la mediul inconjurator, reactioneaza la lumina si sunete puternice. ™ reactioneazd la un stimul neplacut > plins nediferentiat.Examinarea nervilor cranieni Se efectueaz prin observarea activitatii spontane a nou- nscutului. in timpul plinsului si migcdrilor de mimic’ se apreciaz’ simetria sau asimetria facial ceea ce ne oferd relatii depsre nervul facial (VII). Forta si calitatea pfinsului aduc informatii asupra nervilor cranieni glosofaringian ( IX si vag (X). Nervii cranieni oculomotor comun(II1), trohlear (IV) si abducens (VI) sunt evaluati prin urmérirea miscarilor oculare spontane Testarea comportamenului la stimulare luminoas& oferé informatii despre nervul optic (I) iar réspunsul la stimularea sonord asupra nervului vestibulo-cohlear (VIII). Reflexul pupilar, examenul fundului de ochi, reflexul cornean > cu copilul mare. Examinarea mot tii si tonusului 1 Pozitia nou nscutului la termen in decubit dorsal este asemindtoare portteifetale caracterizat® prin flexia membrelor si adductia lor spre de trunchi = Semnul fularului: examinatorul sustine cu o mind capul Copilului si cu cealalté duce mina nou ndscutului maxim spre ungulns. Incl mainie conan MO ‘epiiseasc’ umérul opus iar cotul s8 nu depseasc’ linia median’ a corpului "= Proba de tractiune se efectueazé cu nou nscutulaflat in decubit ventral , prin aducerea acestuia in pozitie sezdind ‘apucind copilul de mini. Se va urméri poziia capulul si a membrelor superioare. Membrele superioare trebuie s8 fie partial flectate iar capul sa se ridice pentru c&teva secunde inainte de a cddea posterior sau anterior.Examinarea reflexelor (1) Reflexele osteo-tendinoase Ideal este ca nou nascutul s8 fie nist si cu capul situate pe linia median8, '= Sunt examinate intai reflexele rotuliene care sunt cel mai usor de ‘obtinut prin plasarea membrului inferior intr-un unghi de 96 grade fa nivelul genunchiuiul.. = Absenta reflexelor osteo-tendinhoase este mult mai sugestiv’ decit o hiperreflexie la nou nascut, putand fi asociaté cu o boala de neuron motor periferic. Reflexul cutanat plantar = R&spunsul normal la stimularea pe marginea lateral8 a plantei cu un obiect ascutit, este extensia halucelui cu rdsfirarea celorlalte degete ~ IH! nu trebuie confundat cu semnul Babinski care este un semn patologie, presenta ll se datoreazs mielneSik Incomplete Wacturilor Cortico-sfinale in primul an-de vat. Reflexele cutanate abdominale = Sunt prezente inc& din primele zile dup’ nastere dar au semnificatie edusa deoarece din cauza sistemulul nervos imatur apare un raspuns generalizat de tresérire la declangarea lor. Examinarea reflexelor (2) Reflexele tranzitorit sunt reflexe primitive, apar in anumite etape ale dezvoltari sistemului nervos si permit 0 apreciere a nivelului (Virstei) de dezvoltare biologic’ a Copilulu Examinarea lor este important’ in special diagnosticul paralizilor cerebrale infantile. REFLEXUL DE SUPT prezent de la nastere. Se obtine prin, atingerea buzelor sau a gbrazului, raspunsul constind in deschiderea gumii si miscariritmice de supt. -prezenta lui peste varsta de 6 luni este considera patologics REFLEXELE POSTURALE 1. Reflexul de péisire sau reflexul de mers automat este rezent de {a nastere si dispare in luna a 6-7-2 de viata. lou nascutul este sustinut axilar iar le contactul cu planul de sprijin va executa miscari de pasire. 3. Reflexul de cddere, al ascensorulul. Copilul este sustinut vertical, sustinut de trunchi print-o deplasare brusca in _ J05, Se produce intinderea bratelor cu degetele rasfirate in evantal, Trebuie urmarita simetria miscatii.Examinarea reflexelor (3) REFLEXUL MORO este deasemnea prezent de la nastere dar prezenta [ui peste varsta de 6 luni este considerata patologica = poate fi demonstrat prin mai multe manevre; ~ sential este reaizarea scumbr pore cap in reaie cu franc cu tou nase aft pou Geta Cora ee mai eigent, manew este cea in care capul nou nse ‘este lsat s8 cad brusc in mina examinatoral CU aproximtv 530 grade fat de pozija trunchuulu extins, Raspursul const Int ‘Omiscare de abducte si extensie a membrelor, urmats Ge 0 ade ma lent cu poatonarea membre nfrma itere — ipotonia sau spastictatea severd reduc intenstateareflexul Reftexul este aamevic in: paral de pex brahia, hemiplegia, spastic, fractura de humerus sau clavicl, REFLEXUL DE APUCARE (GRASP ..) apare la nastere si dispare la 3-4 luni, varsté Ia care se dezvolta prehnsiunes. ~ Plasarea degetelor examinatorulu sau a unul abect in contact cu tequmentelepamare sau plartae determina exe reflex agatare cu degetele, Examenul craniului = Masurarea perimetrului cranian denumit si circumferinta occipito-friontalé, pentru ca masuratoarea se efectueaza plasind cu metrul de croitorie pe cea mai proeminenta regiune a osului frontal respective occipital. = Palparea suturilor si fontanelelor (anterioara si posterioara) este obligatorie la nou nascut, se va si dimensiunea fontanelelor. La nastere fontanela anterioara are dimensiuni de 2,5/5cm.Examenul neurologic la sugar Comportament la 3 funisugarul este atent la migcérile din jurul s8u, igi tine ‘capul, apare "zimbetul social”, iar la sfarsitul primului trimestru de viati copilul gingureste, isi priveste mainile, se uitd fix la figurr La 6 Juni sugarul st in sezut, este extrem de activ, se rostogoleste de pe burta pe spate, rispunde prompt la stimuli Vvizuali $i auditivi localizeaza stimulit auditivi, transfer un obiect dintr-o mand in alta, La aceast8 varst& sugarul gangureste, isi recunoaste mama, La 412 Juni sugarul devine timid si fricos. Este de preferat ca examinarea acestuia s8 se desf&soare in pozitie gezdnd in bratele mamei. Sugarul imita diverste activitati ale adultului, lutur’ mana in semn de la revedere, intelege si execut& comenzi simple, ajut la imbracat, spune cuvinte “copilaresti” clare,Examinarea nervilor cranieni = Se efectueazi la fel ca si la nou-n8scut prin observarea activititi spontane a sugarulu = La 3 luni sugarul poate urmar in plan orizontal tun obiect afiat in cimpul su vizual iar expresia faciala este simetricd = La 6 luni sugarul poate urmari in plan orizontal si vertical un obiect aflat in cimpul su vizual. Miscdrile faciale pot fi evaluate urmarind sugarul in timpul risului sau pinsului = La 12/unisugarul este atent, urmareste bine / i cu privirea, examenul nervilor cranieni se bazeaza in continuare pe observarea copilului ( urmirirea ocular’, observarea mimici faciale, reactia la sunete, 2gomote,etc) Paralzie facil8 periferica la sugar Examinarea tonusului si motilitati La 3 Junin decuiit ventral. sugarul se sprijin pe brate si mentine ‘capul drept citeva minute i a ~ Mina sugarului este acum intro pozitie deschisd, el, pringe uh object care i este agezatm mina, Gar Inc lrméreste s8 prindd_ acest obvect. Rigicat in sezut sugerul nu are inc un control bun al extremitati ‘xfalice | boatja colganei vertebrate este rotunyts ain cauza hipotoniei axialefiziologice La 6 luniin decubit ventral sugarul isi intinde bratee si se spin’ ‘pe palme. In acest8 pozite copitul se poate migca in jurul proprie! axe Proba de tractiune se efectueaz’ cu sugarulaflat in decubit ventral api aducerea aces in poze sezandapucind capil de min. | ey.§ Sugarul are acum un bun control al capulul st trunchiului 51 se % protecteazd inainte pentru a ajunge in poate in sezut, ¢ La 42 luni sugarul merge singur sau sustinut, se dic sigur ip poaitia de sezut. Poate fi examinat in joaca sti se Imprima miscari pasive pentru a aprecia tonusul muscular La 6 luni ~ prehensiune cubito-palmara. La 7-8 luni apare pensa rao Palmard, a 9 luni urmezz’ instalarea pense! poiceindex iar intre 9-12 luni indexul se individualizeaz’ in achunea de prebensiuneExaminarea reflexelor Reflexele osteo-tendinoase 1 Reflexele osteo-tendinoase sunt vil din cauza lipsei de milelinizare a c piramidale. Reflexul cutanat plantar 1 Persist ia sugar aspectul descrs la nou ndscut, adi stimularea pe ‘marginea laterala a plantel cu un obiect ascutit apare extensia halucelui cu rasfirarea celorialte degete. Reflexele cutanate abdominale = Dup’ varsta de 2-3 luni reflexele se localizeaz’ gi modifcarile lor au semnificatie patologica. Declansarea lor se face in aceelasi manierd ca si la copilul mare. Examinarea reflexelor Reflexele tranzitorii Se testeaz8 in functle de varsta sugarulu toate reflexele tranaiton descrise anterior iin plus alte reflexe care apar rural fa sugar = REFLEXUL LANDAU. apare la varsta de 4 luni gi este. Considerat patologic dacs este prezent dupa varsta de 2 ani , Gopilut este sustinut in suspensie, in pronatie: daca seextinde @ W Capul va apare 0 extensie 2 tuchiuul 9 membrelor infenoare; aed se flecteaz® capul va apare o flesie 2 Capulul st membrelor inferioare. Manevra este util in detectarea hipotonie’ si hipertonie! la sugar. = REFLEXUL PARASUTEI apare la 8-9 luni de viat «La provectarea copillul cu capul spre planul patului acesta va Intinde minile pentru a Se sprijn. ‘= Anomalile care pot surveni constau in ; persistenta reflexelor peste varsta la care ar trebui si dspara $t prezenta unui Féspuns asimetric (asimetria reflexelor este intotdeauna patologics) 10Examenul craniului = Perimetrului cranian trebuie masurat la fel ca la nou ndscut si pentru incadrarea corecta a dimensiunilor craniului se vor utiliza nomograme m= Fontanela anterioara se inchide intre 10-20 luni. — Daca sugarul este linistit in timpul examinaril, fontanela va avea un aspect plat sau usor concav. ~ in timpul plinsului fontanela bombeaza in mod fiziologic. IILEXAMENUL NEUROLOGIC LA COPIL $I ADOLESCENTAnamneza = Anamneza va preciza: motivele intrendirii, date de istoric , antecedente personale fiziologice si patologice, antecedente heredocolaterale si conditile de viaté ale copilului Examenul fizic general = Dupa efectuarea anamnezei copilul trebuie supus unui examen clinic general care s& cuprinda urmatoarele: stare constitutional, examenul tegumentelor si mucoaselor, tesutul celular subcutanat, sistemul ganglionar , sistemul Osos si muscular, examenul aparatului cardiovascular, respirator , digestiv si renal, examenul sistemului endocrin, oricare dintre aceste aparate putind determina prin suferinta lor si manifestri neurologice. Atitudini particulare = Lezarea anumitor str caracterizate prin poziti segmente de membru. ri nervaase ->apariia unor atitudin! paticulare normale ale corpului, membrelor sau a unor = Pozitja in ,cocos de pusca” apare la copii cu sindrom meningean. = Paralizia complet de plex brahial determin’ aspectul de membru ,in limb’ de clopot”. 1 Paralizia nervului radial determina aspectul de care apare prin ridicarea antebratului cind datorit extensorilor, mina va cédea in flexie pe antebrat, = Paralizia de nerv ulnar determin’ aspectul de ,grifé cubitala sau mir ghiaré” care apare datoritd extensiei prime’ falange a degetelor 2- Gu fiexia celorialte dous, in boala Little apare ,mersul in foarfec’” in care copilul la flecare pas incalecd genunchi urlul peste celal ‘= Atitudinea de ceremonial apare in tumorile de fos posterioaré —+ capul este flectat si inclinat lateral. = Capul este flectat lateral, cu barbia ridicata si rotata de partea opusa in torticolisul spasmodic, iar capul flectat anterior se numeste anterocolis si posterior, retrocolis. ind in git de lebada” paralizietSemne meningeale = Redoarea cefel se examinenzi prin efectuarea mica de flexie 2 ‘apului pe torace, la copilul aflat in decubit dorsal si cu membrele extinse. = Semnul Brudzinski 1 (semnul cefei): manevra se efectueaz’ cu copilul aflat in decubit dorsal , examinatorul lecteaza capul paacientului pe torace ceea ce’va duce la flectarea gambelor pe ‘coapse sia copselor pe bazin. = Semnul Brudzinski 2 (semnul contralateral): manevra se efectueaza cu copilul aflat in decubit dorsal, examinatorul flecteaza forbat gamba pe coapsd si coansa pe bazi, ceea ce duce la fectarea celulilatt membru. = Semnul Kernig 1 : copilul aflat in decubit dorsal nu se poate ridica in sezut cu memibrele inferioare extinse, ridicarea trunchiului si apului produce flexia gambelor pe coapse . = Semnul Kernig 2: copilul aflat in decubit dorsal nu poate efectua tidicatea membrelor inferioare in unghi de 90° pe bazin decit prin flectarea gambelor pe coapse. Ortostatiune = examinare—se invit’ copilul s& stea in picioare cu plantele alipite. = proba Romberg - copilul st8 cu in ortostatiune cu plantele alipite si ochii inchisi. ~ Proba Romberg este pozitiva la tabetici cind imediat dupa inchiderea ochilor apare o deviere a corpului cu modificarea ortostatiunii; ~ in leziunile vestibulare periferice devierea corpului se face lent, cu timp de latent de 10-15 secunde, cu c&dere de partea vestibulului lezat. — Proba Romberg este negativa in sindroamele cerebeloase inchiderea ochilor nu accentueaza tulburérile de echilibru Mers = Se examineazi modu! in care copilul merge: marimea bazei de sustinere, m&rimea pasului, modul in care piciorul se desprinde de pe sol si cum p&seste pe sol, amplitudinea miscérilor de flexie i extensie ale membrelor inferioare in timpul mersului, intoarcerea din mers. 13Motilitatea activa si forta segmentara = copilul va executa diverse migc&ri active care Implic’ progresiv toate regiunile corpulul. = Examenul fortei segmentare se efectueaz opunindu-ne unor misc’ active pe care copilul le executé la comands. 1 Probe de parez’~Putile pt. evidentierea unor deficite motori fruste: = proba Barre: copilul té in decubit ventral, cu gambele flectate la 90° pe oapse, dupa un timp de latent se observa o osalaie a gambel de partea pareticd, urmaté de ciderea et pe planul patulul; ~ proba Mingazziy: cop st in decubt dorsal, cu membre inerigare Gepértate unul de celélalt si cu coapsele Nectate la 90° fata de abdomen, respectiv gambele flectate fa 90° pe coapse, la pacientil cl defict motor ‘membrul pelvin paretic cade primul; = proba bratelorintinse: copilu aft in ortostatiune sau in decuibit dorsal Ese inate $8 ntnd’ bagel, de partes paretic8 membrl Superior v2 dea; = Diminuarea motilititii active se numeste parez’ iar pierderea motilitati se numeste plegie sau paralize. Examenul tonusului muscular = tonus muscular — starea de tensiune usoaré in care se afl muschii striati in Srare de repaus ‘= palparea maselor musculare urmérindu-se: consistenta, elasticitatea acestora,, apoi se percuta masele musculare pentru a vedea iritabilitatea musculard, iar in Apul mgcariorpasve se umbrest ampitudinea migcar, tenaunea densbifates mose! muscle 1 Diminuareatonulu muscular se numeste hpotonc, bola lu atone, Cresterea fenusule muses senumesee prion Bist teste speciale pena evideta mode de onus muscular: Nest cadet bop cre exert ca rate op rr fel in cae eas ca poten or ces ous + nfrunevo' ean ~ papdarsnl membre nerere cop 38 a _mcgnes pati ou membre eae epee nt a a Cana mod hrm 6: see! Ge penddses nenbrca nse, hose et a ep eth 1 nine mc once onde roseExamenul tonusului muscular In hipertonia piramidal§ se deficitul este ectromelic, cu caracter electiv interesind flexor $1 pronatorii la membrele ‘Supericare, extensorii la membrele pelvine. = Qalté particulaitate este caracterul elastic al contracturi, adicé dup teva, migcéri pasive ea dispare dar se reinstaleaz8 cu intensitatea intial’ ddupé incetared miscari in hipertonia extrapiramidald deficitul este rizomelic, se constaté _ Interesarea globala atit a flexorior cit si a extensorilor; diminueazé la miscarile active si cedeaza in timpul somnulul.Contractura este plasticd, ceroasd. ~ Semnuf Negro la migcSrle pasive contactura cedeaz’ sacadat asemanator trageri unt lant pe o roat dntats ~ seminul Noica > examinatorul imprim& miscari pasive de flexie-extensie a ‘main, solictand atundiridicarea de pe planul patului a membrului pelvin homoliteral (extins) si se remarca biocarea ma Miscarile involuntare Sunt contractii musculare care survin spontan si independent de vointa bolnavului. Se prezinté clinic sub aspecte variate: miocionii, faciculatii, tremor, ticuri, migcari coreiforme, atetazice, hemibalism. ‘Miocioniile sunt contractii musculare involuntare, constiente, bruste, clonice, aritmice, limitate la un fascicul muscular sau un muschi. Tremuréturile sunt miscari involuntare regulate, ritmice, stereotipe. ~ Principalele tipuri de tremor sunt: tremorul cerebelos, familial (esentja), tremorul parkinsonian. Miscdrile coreice sunt hiperkinezii_bruste, neregulate, ilogice, rapide, aritmice, care intereseaz orice grup musculara. Apar atit in repaus cl sin timpul migcarilor involuntare. Miscdrile atetozice au amplitudine mai redus’ decit cele coreice, sunt lente, ondulante, neregulate, aritmice si sunt localizate in special sau exclusiv ectromelic la nivelul membrelor superioare. Hemibalismul este o miscare foarte ampli, brusc, rapid’, discordant’, ‘are intereseaz un membru in intregime, Ticurile sunt migcari involuntare, intermitente, stereotipe, bruste, rapide, care deseori reproduc un gest.Reflexele osteotendinoase Reflexele frecvent examinate sunt: 1 = reflex bioptal(C5-C5); examinatorul sustine cotul pacientului cu mana, antebratul find in semiflexie usoard ronal, percuts direct tendonul bicepsulu sau propriul Seget intépus inte tendon si cocan, constatandu-se Comtracio Sicepsului cu flex antebratului si usoara Supinatie = = reflexul trcipital (C6-C7- CB): examinatorul sustine bratul copiliului, aft in abcucte, antebratul atamand vertical; percutia tendonuli tricepsulul deasupra olecranulut Fealizeaza extensia antebrafulu pe brat = = reflexu/ stiloradial (C5-C6):examinatorul__sustine artebyatul, copii semifente 3 semipronae, epoca Stiloida radialé find orientata in sus, efectul motér aparut prin percutia apofizei const in flexia antebratuiui $1 Supinatia antebratului; 1 -reflexul cubyto-pronator (C6-7-C8-Th1): examinatorul sustine antebraful copilulut in semifiexi si semipronatie 51 Percutia apofize!stilide cubitale induce pronatia. antebratulul & Reflexele osteotendinoase = -reflexu! rotulian (L2-13-L4): percutia tendonului rotulian sub marginea inferioara a rotulei realizeaza extensia genunchiului prin contractia cvadricepsulul; reflexul se poate examina cu copilul in decubit dorsal, cu copilul agezat_pe scqun sau la marginea patului, cu picioarele atarndnd sau cu un picior peste genunchiul celuilat. = -reflexu! achilian (L5-S2): percutia tendonulu Ache deasupra insert! sale pe calcaneu induce flexia plantara a piciorului din glezna; copilul find in decubit dorsal, piciorul interesat find in flexie si sustinut de gamba opusd sau in genunchi pe un scalin, etc; 16Reflexele cutanate Se examineaz’ prin aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase. = reffexele cutanate_abdominale: copilul_ in decubit dorsal, examinatorul stimuleaza cu un ac bont peretele abdominal = reflexul cutanat abdonimal superior (T7-T8) stimulul tequmentar este, ‘injat oblic de jos $\1n tard spre finta mechana In regiunea epigastric’ $1 drept raspuns ombilcul se depiaseaza in sus In afara = reflerul cutanat abdominal milocis (79-711) stimulul tequmentar este aplicatorizontal dinspre lateral spre linia mediané si ca Faspuns ‘ombilicul deviaz’ in afar = refiexul cutanat abdominal inferior (T12-L1) stimulul tequmentar se, aplicd oblic n Jos, din lateral spre linia mediana iar omblicul deviaza in jos sin afara; = reflexul cutanat plantar (14-52): se obtine prin stimularea cu un ac bont a marginii externe a plantél de la calcai spre degete, copilul flind in decubit dorsal, rspunsul consta in flexia plantara a lor Reflexele patologice ‘= Reflexul sau, semnul Babinski: se stimuleaz’ planta pe marginea extern’ tect ca soe deel rsp const ete Haas 3, fonts, @ halves, precum 51+ Sernnul evantatlt: separaree cel 4 degete ee emau Babns este nto in eur crtcale, medulare prin insuficenta fanejonal Wactti pram = Semnul Babinski se poate pune n evident prin ate manewe: “semnul Oppenheim: rin apasarea sfrecarea suprafetel mediale a tie de susin jos mitre polele $1 indexul exemnatorulut Inne! Garon: compresines muscatrt posteroare 2 gambet . “semnut Schaffer const in clupireatendonuli Reile : “Semnul haddock const in stinulare cutanat, in semicerc, cu un obiect asc, regiuni maleolare exteme [Alt reflexe patologice care apar in lezunipiramiale sunt: 1 semnul Ressolmo se efectueaz cu cop in deevbit dorsal se percuts iiftima falanga 3 degetclor picioruiui ceea ce produce flexia [or plantara, ‘= semnu/ Hoffmann const in_cupiea falangel distale a degetuli milo s+ fectarea 6 rgice aca eed pramncls fea 9 acai poet lena ndexulu = Inlezunite piramicale Carus etn acne sate: arin Ren eran 9, Tarski eae se consi deplesaren rimeh'n'is fines 2 TO. = Ceansulpantarse declangeazs pi eectuarea nel misc apde de Nexo Series eee nat ement cares const sean nice o& Mex 51 ‘tense ae prorat 7Examenul nervilor cranieni Nervul olfactiv. Determinarea acuitatil olfactive se face folosind diferite substante odorizante cu maxim efecte olfactive si minim efect trigeminal: cafea, tiga, lamai, portocale; =" Patologic. se constat& anosmi, hiposmi, hiperosmil, parosmii interpretare “eronata ‘2 mirosunior), Reluemati olfactve paroxistice (percepti olfacive ferd obiect, de obicel dezagrabile). Nervul optic. ~ ‘Aauitatea viguals (AV) se examineazd cy ajutrultabeleloroptatip. Se texploreazd in mod separatflecare ochi in parte , copiul va sta Ia'5 m de tabloul optotip care are randuri de litere cu diménsuni descrescatoares * Amblopia (iminvarea acti vale) $1 amauroza pierderea acu vial). Aeestoe 30 saver un sau bratral G a + iscromatopsiareprezntS 0 tulburare de percent a veder in culo) * Nicola reprezin dvinyares acuta vzuale la lumina scBzut3, pe Tnserate g Scr nop ar hereraiona repeantscmuarea ecu) vale tp ~ Examenul cimpului vizual (CV) se efectueazé cu campimetrul, Ins’ la patul boinavulul examinatorul se aseaza la 1 m de acesta, acopers un ochi $1 Fecomand8 pactentulut si privease’ int-un punct foc stuat In fata Iu. Degetele examinatorului se deplaseaza de la pectferie spre centru, a'0 distant de san de oh iar cop este rugt a precacze moméntul aparitiel ior in campul sdu vizual. Se proceaza astfel pentru flecare din cele patru cadrane si apot sila ochiul opus. * Modifica cmpulu vauelconstau in = ingustare concentric (sc8derea CV dela tether artes BET rte ih sul cin CV tn care copia vet), et ierderea une ju Ge CV de a tecare och aaa 7= Fundul de ochi (FO) se examineaz cu oftalmoscopul. in mod normal papita nervului optic este ovala, roz-galbuie, cu margine mai estompats in regiunea nazala. Retina are in mod normal o coloratie rosie, omogen’, = Modificdrile patologice ale FO sunt: ~ edemul papilar $i staza papilar ( papila este tumefiat’, proeminenté, cu contur sters, vene sunt dilatate, iar arterele Sunt subtiri spastice, cu hemoragii papilare si peripapilare) — atrofia optic primitiva (papila este alb- str&lucitoare ,,papila cretacee’cu contur net, depresiunea fiziologica este mal profunda) ~ atrofia opticé secundard (papila are contur mai sters, decoloraté, alb-ari, iar vasele sunt imecitieate) bs — papilita (papila este rosie,proeminent, cu margini sterse,cu dilatatii Venoase si hemoragii) Examen oftalmologic FO NORMAL, EDEM PAPILA\ EDEM PAPILAR CU HEMORAGII 19.Examen oftalmologic STAZA PAPILARA ATROFIE OPTICA Nervil oculomotor. Motitatea alobior ocular se testeas ina cu ambi och, aol cu fecare ochiv separat cella tind acopert uti se overtores pre eke medals, Jo, sus aeral, ss 9 mea, jos slater Joss mcd, spre Vartul hasull testinduse sete eonvegerla Leziunea nervior oculometon determin stabism,diplope | imtarea migci dlobior our "srabism:devere slobulul ocular in deci opus muschiui zat, prin achunen muschaufanayonet ~ plop: perceperea ine magin dble din cauza faptulc8 glob etd tau she pail, 1 Parag complet a ceulometorallcomun (gerechea a Ita) determin bioia pleoapel superoae,sraoem diverges intone rgranior glooler {carlin us Jos 8 un, mrard cucsbulreahixoer Busan = Paralizia abducens sau oculomotor extern (perechea aVi-a): se manifest’ iN dipiopie omonima, strabism convergent, ncinarea copului ‘de partea afectata, 20Examenu! pupiefor-- normal pupilele sunt egale inte ele, disuse in centrul insului $i au forms rotunda. — simpaticul cu efectidodiatator si parasimpaticul este iidoconstrictor ~ dametrul poplar normal este 3-4 mm. — Migriaza repreaint’ cresterea diametrului pupllar peste $ mm * administrare de droguti simpaticomimetice, parasimpaticoltice(atropina), Brovese expansive inacraniene care produc compresuie pe oclomotorul Eomunrintnsec, botulism, = Mioza reprezint® scderea diametrulul puplar sub 2 ram * lntoxcai cy pace sau rico, hemorag cerebral cu nundaie ventral, lobes = Anizocoria reprezint& inegalitatea diametrulul pupilar. Reflexele pupilare: '= -reflexul fotomotor: se efectueaz’ pentru fiecare ochi in parte, lumina va proce mora, Reflex folomotor poate directs ral ens fa Seal tluminat, consensual: apare 31 fa ochiul opus. = teflexul de acomodare si converge(d: copilul este invitats& priveasc’ dlgetul examinatorul are se apropie 31 se departeazs de chi sa pe maura ce se apropiea degetul se onsewv8 conergenta glebior oculartcare determina mioza bilateral, Ia indepartarea degetului va apare midriaza Nervul trigemen. = trei ramuri: oftalmicé, maxilar& si mandibular’.primele dou sunt senzitive , iar ultima este senzitiva si motorie "= motor: se interogheaz4 pacientul dacd are probleme cu masticatia, va efectua migc&ri de coborae, ridicare, proiectare ininte si imapoi a mandibulei, Diminuarea fortei musculare la nivelul musculaturii maseterine se pune in evident’ invitand copilul s§ str8ng’ cu putere intre dinti un creion sau un abaisiang, care este tras din gura de catre examinator. — fn leziunile trigeminale bilaterale se observ ciderea mandibulei, masticatia find compromisé, in leziunile trigeminale unilaterale la deschidrea guril apare © deviere a mandibulei de partea lezat’ ~ in sindromul de excitatie a trigemenulul apare trismusul care consta intr-o Contractura a musculaturii maseterine cu imposibiltatea deschiderii gui = senzitiv: se examineaz’ sensibiltatea tactli, termic3, dureroasé la nivelul fetel, dar si @ mucoaselor: comee, conjunctive, vestibulul bucal, sensibiltatea la palpare a punctelor supraorbitar si infraorbitar reflexul cornean: este un reflex trigeminofacal, la atingerea cornell se produce inchiderea ochiului prin contractia orbicularului pleoapei "= -reflerul masterin: percutia cu ciocanul de reflexe a barbiel > ccopilului determina o miscare rapida de ridicare a mandibulei prin ccontractia maseterului 21Nervul facial . Patologle i cazul paral Dlutior feel, gon ‘motor a inspectie se urmireste aspect purr fete, al Citelor fun, imenstunes fant paipebrste, seta santurlor Tazoigbile 39 coms bucaey pentru exarnenl motte = Soiet® copii sh efecuene diverse mises ce tinies Sensibitatea a nivelul conduct aut exter, timpan examonul guste testears in 2/3 anteroare ae i unde Se plc tampoane imbibats cu Gverse subeonte ave gust ile, Saray ser, aa (efleru!nazo palpebral: perc rédcini nasi produce fchiderea picoapetr bisterat S reflera)opticopapebra:exctatia lumincass brs say propia brosed a unui obiet de Sen va produce aehiere Bleotpelor reflex cohleo-palpebra:\azgomote puternice se produce iichidereapeoapetor simulta volutans ie! nerul facia se constati:estomparea maa ‘papas apace ig, Serseres ‘sorta nada, operas comsunt bu, pra ac srg pe crac saya oe surge cot Sh, nu ponte incre runes, na ete hehe oon, spore ma oateardta citi, nu poate fiieray se cose ca plabrans din Pores partis fu pata la miare, afc din Gomer hervafacia fez3t Sunt able Nervul acustico-vestibular. se exarineaz ri ese cu voce sop a unor cite, ce, pol cu vce tare ‘Audometa repress metodo blend de tetarecantatvl aur. Vert exe orncpala manfestore site» suernel vestibular, Aces poate thc (Goll te sequo cage deplosars spay sespea sce (copl are Sento cae spl in jul ss se degaseass istagmusul constants delosare len, tonic, de orgie vestbuars 2 lobler acl, Ural deo revenre ronda ones pols Ini, ooneta rade tagnsth {te ma sor de remarcat# denest Sau msgs Probe Romero: coplul ee ivtat si tain ortsttism, cu pcoarceaipte so och inchs cant nce cor Gevaes ten oma pee vat Rong pss In ca ‘gstematizat”s1apare in sindromul vestibular perfei, {p eazul in care corpul devez’ de fecare data i alls arecte vort de Romberg pout“ nesstematzat spare in sindromul vestibular cental Pro esl sea Babfat Mel contest slat 8 mea inate nap cu ‘chit inchis In lezunile vestibulare copii dewaza $ pe urmele a 6-7 excursi mainte. inapor ‘se Téalizeazé forma de ste. ‘Sindromul vestibular de tp penferic sau sincromul vestibular armonics se caractesizeaz8 pin vertyputemic, cu carecer prox, cu sens rotator cla, ricagrnus orizontal cu secuso ropiad care béte spre partea opus léziuni, devienle force ale brafeor sf ale corp toate in aceetasidrecic, de partea leztun, Zuburar vegetabve accentuate (oretun, varsitun, Wanspirate, paloare), simptome auctive asoclate hposcuie, scufend Sindromul vestibular de tip central sau sindramul vestibular alzarmonic. vertjul este mai putin intes, neon ipceste,stagmagut are serisa rapes nmal mute cect, Neve verbcalé sau abled, devenie force ale. bratetor sale corpul sunk ctimp Ge latent dar nestematiat,apar ake semne se lez rch crea 22Nervul glosofaringian. = Examinarea cuprinde: evaluarea deglutitiei pentru alimente solide, precum si mobilizarea peretelui posterior al faringelui. = In cazul unei leziuni unilaterale se constatii semnul cortinei Vernet: peretele posterior al faringelui si uvula sunt mobilizate spre partea sanatoasd, iar copilul prezinta un grad moderat de disfagie. ™ se testeazd sensibilitatea in loja amigdaliand si peretele posterior al faringelui. Se testeazi_gustul amar atinganda-se limba in 1/3 osterioar8 cu un tampon de vata imbibat cu 0 substanté amar’ (Ganing). = Reflexu! faringian: prin atingerea mucoasei peretelui posterior al faringelul apare ridicarea si contractia musculaturi faringelui,cu retractia limbit Nervul vag se urméreste degluttia lichidelor = reflexul velopalatin~- stimularea unilateralé a peretelui anterior al valulu palatulul apare deviereaIpsiaterala 9 Uvulei 5 ridicarea palatull moale. Nervul spinal se distribuie muschilor_sternocleidomastoidian si trapez avind rol in miscarea capului si gatulut. = In paralizia unilateral de nerv spinal se constat coborarea ipsilaterala a umérulul cu devierea scapulei, diminuarea sau abolirea tonusului muschiulul trapez $1 Uneori a muschiului sternocleidomastoidian, Nervul hipoglos. = Se evalueazi pozitia limbii in situ si in protruzie, mmisc&rile limbittroficitatea limbil, prezenta fibilatilor sal a fascicular. = in paralizia unilateral de hipoglos limba este atrofiat’ de partea leziunii, este increfit si prezint& fasciculati, in protruzie varful limbii deviaza spre partea bolnava. = fn leziuni bilaterale apare atrofia limbii in intregime, dizartrie, jen in masticatie si deglutitie.Coordonarea = Desfagurarea armonioasd a migcérilor depinde esential de cerebel, care este considerat centrul coordondirii = Tulburérile de coordonare sunt cunoscute sub numele de ataxie, Ataxia cerebeloasé 1 Dismetria semnifca dimensionarea gresit8 a miscBrilor,pacientl nefing capabil sa ating’ tinta propusé initial ~ Proba indice-nas: se solicit& copilului aplicarea varfului indexului de la o mana pe varful nasului, alternativ cu o mand si cu alta; ~ Proba indice-indice: copilul cu ochit inchisi este solicitat si isi apropie in mod corectvarfurledegetelor, in len cerebetoase greseste inta, ~ Prob céilcéi-genunchicopilul in decubit dorsal este solicitat s& aplice calcaiul pe genunchiul de partea opusd, dace exist o leziunee cerebeloasd se remarca depasires tintel. Disciadocokinezia imposibiltatea dee a executa migcéri alternative succesive, Se poate evidentia prin mai multe probe. ~ Froba marfoneteor: se soit copii 8 efectuaze miscar repetate de supinatie-pronatie ale antebratelor si mainilor.in lezitni cerebeloase se constata succesiunea lent si sacadat a miscarilor. ~ Proba moristi'se solicit’ copilului s8 roteascé mainile, una in fata Celeilalte.In cazul unei afectéri cerebeloase de partea afectata se Constaté 0 lentoare in executarea migcarilor. "= Asinergia consta in imposibiltatea de a cgordona actiunea difertelor grupe ‘musculare in vederea executani unei miscari complexe Cerebelosul va vorbirea, catd (dialog) si spontand (naratiune): copilul este solicitat sé raspund’ la intrebari: nume, unde locuieste, etc; > vorbirea automata copilul este rugat s8 enumere zilele sptémanii, lunile anulu, anotimpurie, et); > vorbirea repetaté(itere, cuvinte, proporiti:treizedi si trei de cocostici pe asa lui Kogainiceanu) > lexia expresivd (copilu va ct cu voce tare ltere, cuvinte, cifre, propoztti) > lexia receptivd (copilul va citi numele propri, va explca gestual cuvintele Ge ve is bitte corespncaoaré cir ce, va exec rane scrisé Exist dou mari grupuri de tulburéri de vorbire: tulburin ale emis! articuii cuvintle: asta, lsora,distena, 2aa = tubule infelegei,formulii gl exprimde vorbis afzia ‘= dislaa reprezints imposibiltatea pronunta anumite sunete; disfonia este o tulburare iinvemistunea fonemelor, cuvintelor; = disfazile eprezint’ tulburérl ale armonie, modula, ale ritmulul vorbini; fafa Const in imposbiltatea exprimare vocald. = afazia_Wemicke sau afazia senzorialé sau surditatea verbal este o stare in care Palin ate dar nunfeege' mi pste deca serra sonore imbajului; 1 afazia motorie sau afemiareprezinta imposibiitatea exprimériimbajului sonor; grata mposibitaiea exprimari limbajulul scris, = alexia sau cectatea verbalS const’ in Imposibiitatea bolnavului de a decodifica Semnalete grafice ale limbajulut Gnozia 1 functe cortical integratvg, pe baza cela copil poate recunoaste ‘oblectele, enomenele din jurul sau precum si semnificata lor -tUlburarea acestei fincti se numeste agnozie. ‘= Agnozia tactilé (astereognozia): deficit de recunoastere a obiectelor cu Sfutorul pppatulu(copill hind cu ochit inchs, féré tulburdri de sensibiltatea Superficila 31 profunds), afiiognaza defict de recunoastere @ materialulul din care esté format. obiectul, amorfognozia deficit de recunoastere formei si dimensiunii obiectului, asimbolia tactild in care bolnavul nu poate nurrecunoaste obiectul. = Agnozite vzvale:pierderea capaci de recunoastere 2 obeceloy co Sjutorul vederi. Agnozia vizualé pentru obiecte, agnazia vizualé pentru imagini in care poate recunoaste obiecte concrete, dar nu Tecunoaste accleasi obiecte prezentate in imagini), agnazie vizuals ‘ata n cre bolnavl nu poste apreciadstafa inte obiecte 3 reat ior spatiale), agnoza ‘vzualé pentra simboluni grafice, présopagnozia sau agnozia pentru fizionomi = Agnozii audtive: incapactatea de a identifica sunete, 0 arie muzica 27Praxia 1 era napcttes de ect mia ade unl sap 1 on tty sod copa aaron are unr oa ae ~ Mle rena ene nee be) nt hon Sees Sr Se AR a ae ea es Pei rue (one pe ng eat tdci, Ices i nce se cs ka = Anraxiaideatorei,cape este perturats reprezentarea cortical a execute! unul ct (ono are foul rei) se aracenecart pe aera, ‘iscatlortranctve Pate efeciua mised simple Gar nu si pe'cee Compe = Apraxia deomotorie: se cracterzeazs prin aerrea migcaror intanztve, interesears ata actole compicate ct 4 cele smple, dat dont be eae exeetate la ordi, u5 pe cele automate (de exermpu se poste Inches automat Io un nasture dar fla erence) Apres buco faci-Inqualéin care copiul nu poate efectua misc voluntare ale fel gun mb e soltaren examinatoruli( nu pose fala ail nu poste flr nu poate exeecita gest shuts comands). Arava mers repre perce nave inden mer: bate p8ul pe loc, merg Cu pes mil, desprind grew pcoorele de sol dar tun Biman in urs 1 Apraxia de imbrdcarein care cpl pu poate manipula obiectele de ftekhinte sponta sts rman " Examen p: = Se vor examina functiile: — intelectuale (memoria de fixare, de evocare, atentia, calculul mintal, orientarea auto- si allopsihica, functia perceptiva) — afective si volitionale (activitatea, initiativa, comportamentul copilului, mimica).