Dikirim untuk di cetak

@benthamscience.net

Kardiologi, Ulasan 2014, 10, 57-64

PERANAN ARTERI KOLATERAL PADA TOTAL OKLUSI KRONIK

Gerald S. Werner *
Medizinische Klinik I (Kardiologi & Perawatan Intensif), Klinikum Darmstadt GmbH,
Grafenstrasse 9, D-64283
Darmstadt, Jerman
Abstrak: Sebuah oklusi Total kronis (CTO) menjelaskan arteri koroner yang
tersumbat secara keseluruhan . Jenis lesi ditemukan di sekitar 18% dari semua lesi
yang signifikan pada pasien dengan penyakit arteri koroner. Sebuah sistem koneksi
kolateral yang diamati di hampir semua lesi ini, yang memiliki kapasitas untuk
mencegah nekrosis miokard dan mensuplai metabolik pasokan ke wilayah distal
oklusi untuk mempertahankan kapasitas kontraktil penuh. Selama latihan kolateral
tersebut terbatas dalam cadangan fungsional mereka, dan lebih dari 90% pasien
dengan oklusi baik dijamin akan mengalami iskemia. dengan tidak adanya model
hewan yang ideal yang meniru sirkulasi kolateral manusia, kita perlu mengandalkan
studi manusia. Pengetahuan tentang jaminan fisiologi pada manusia telah meningkat
pesat selama dua dekade terakhir dengan munculnya tersebut sensor intracoronary
tekanan koroner dan kecepatan aliran. Sejumlah pertanyaan fisiologis dasar telah
dijawab oleh studi ini. Pasokan darah melalui arteri koroner tergantung pada arteri
kompleks dalam perlawanan sistem imun, dengan berbagai tambahan beberapa
resistensi paralel pada tingkat kolateral.
Tampaknya ada variabilitas antarindividu yang besar dalam kemaampuan untuk
merekrut koneksi yang tampak pada kolateral dalam kasus oklusi epikardial. Fungsi
kolateral dapat berkembang ke tingkat fungsional serupa pada pasien pasca infark
miokard dengan wilayah rigiditas besar seperti halnya pada pasien dengan fungsi
organ yang normal. Kehadiran viabilitas adalah dengan demikian tidak prasyarat
bagi pembangunan agunan. Pertanyaan relevansi praktis di era terapi intervensi
oklusi kronis juga, apakah ada jaminan pasien dengan penyakit arteri koroner akan

tetap terlindung setelah mengangkat obstruksi pada arteri, atau apakah ada jaminan
regresi dan kehilangan kemampuan fungsional mereka. Kedua Perkembangan
diamati lagi, dan bergantung dari kecenderungan individu.
Kata kunci: penyakit koroner arteri, Stabil angina pectoris, oklusi koroner kronis,
sirkulasi kolateral.
PENDAHULUAN
Total oklusi kronis (CTO) menggambarkan sepenuhnya arteri koroner
tersumbat untuk mencari kesamaan pemahaman pada pasien, konsensus barubaru ini diterbitkan oleh ahli dari eropa memberikan definisi tegas CTO sebagai arteri
yang tersumbat dengan durasi oklusi pada minimal 3 bulan dengan sekali tidak ada
aliran melalui lesi (TIMI 0 aliran) [1]. Oklusi dari 1-3 bulan lamanya bisa ditujukan
sebagai oklusi baru-baru ini, dan dalam waktu 4 minggu setelah infark miokard akut,
subakut sebagai oklusi. Definisi ini dikategorikan terutama relevansi yangmembahas
fungsi bagian lesi koroner.
Data prevalensi CTO pada pasien dengan penyakit arteri koroner bervariasi
antara 20-30% [2-4]. Data terbaru ini yakni lebih dari 16000 angiogram terdiagnostik
yang dikerjakan oleh 3 lembaga di Kanada, prevalensinya ditemukan 18,4% dari
semua lesi yang signifikan pada pasien dengan penyakit arteri koroner [5].
Secara umum, pasien dengan CTO hadir dengan angina stabilpectoris
kecuali lesi koroner lainnya kemajuan danmenyebabkan angina tidak stabil. Mereka
menimbulkan risiko tinggi untuk semua situasidimana memasok arteri agunan yang
terlibat dalam koroner infark miokard akut [6, 7], atau PCI elektif untukcontoh batang
utama kiri di hadapan seorang CTO dari arteri koroner kanan [8], sebagai wilayah
yang berisiko meningkat.
SIRKULASI KOLATERAL DI CTO
Kolateral adalah koneksi interarterial yang menyediakan aliran darah ke wilayah
vaskular yang pasokan asli pembuluh darat yang terhambat. Dengan demikian,
integritas organ yang disediakan oleh pembuluh darah dapat dipertahankan
sebagian atau sepenuhnya. Dalam sistem vaskular koroner koneksi tersebut
diperiksa dengan pencitraan angiografipada pasien dengan penyakit arteri koroner.
kumudian berkembang menjadi arteriogenesis, yaitu, melalui rekrutmen koneksi

interarterial preformed dan sudah ada terutama didorong oleh gaya geser sepanjang
tekanan gradien yang berkembang saat pembuluh darah mengalami sumbatan [9].
Beberapa koneksi ini dapat ditemukan serupa sehingga dapat di kover selama
terjadi oklusi, seperti yang ditunjukkan selama oklusi ballon no arteri koroner [10].
Penilaian fungsional kolateral

seperti yang disebutkan di bawah ini telah

membuktikan bahwa pada pasien kolateral diperlukan waktu 2-12 minggu untuk
sepenuhnya mengembangkan kemampuan fungsionalnya [11].
Ukuran koneksi interatrial bervariasi atas berbagai macam, antara 40 dan
200m, tetapi beberapa koneksi bawaan mungkin memiliki ukuran cabang samping
koroner

di atas 1 mm. Namun, ukuran mayoritas koneksi ini berada di bawah

resolusi bahkan rantai pencitraan angiografi analog. Bahkan hingga media

penyimpanan digital dan resolusi> 0.2mm, kuantitatif angiografi koroner agunan,
yang akan ideal, terbatas.
Sistem penilaian angiografi klasik dan banyak digunakan dijelaskan oleh
Rentrop, et al. tidak benar-benar menilai agunan sendiri, tapi efeknya dalam mengisi
tersumbat segmen arteri [12]. Ini membedakan empat derajat agunan arteri
penerima mengisi dengan media kontras radiografi: kelas 0 = tidak ada jaminan;
kelas 1 = sisi cabang pengisian penerima arteri tanpa mengisi arteri epikardial
utama; kelas 2 = mengisi sebagian dari arteri penerima epikardial utama; kelas 3 =
mengisi lengkap penerima epikardial utama arteri (Tabel 1).
Penilaian

semi-kuantitatif

kolateral

pada

pasien

dengan

CTO

telah

diperkenalkan dan divalidasi dengan mengacu pada langkah-langkah fisiologis

fungsi kolateral menggunakan Metode penilaian baru dimana koneksi koalateral
(CC kelas 0 = tidak ada hubungan

terus-menerus antara penyediaan dan

penerimaan; CC1 = seperti benang koneksi terus menerus CC2 = sisi-cabang

seperti koneksi) [11]. Penilaian ini juga dasar penilaian potensi akses kolateral untuk
direncanakan intervensi koroner pada CTO menggunakan Pendekatan retrograde
rekanalisasi (Tabel 1).
FISIOLOGI PENILAIAN SIRKULASI KOLATERAL PADA CTO
Pasokan darah melalui arteri koroner tergantung pada

kompleks dalam sistem

ketahanan tubuh secara umum, dengan beberapa resistensi paralel pada tingkat
kolateral. Komponen utamanya adalah resistensi arteri epikardial, perlawanan
mikrovaskuler dari arteriol, dan pasokan aliran darah. Dengan oklusi lengkap dan

kronis pada arteri epikardial, yang mengalami

resistensi dari segmen ini tidak

terbatas, oleh karena darah pasokan didasarkan hanya pada koneksi kolateral dan
resistensi mikrovaskuler (Gbr. 1). Namun, jaminan pasokan disediakan melalui
berbagai koneksi anatomi, sebagai jaringan resistensi paralel dengan berbagai
dimensi. Penilaian sederhana tekanan intracoronary distal obstruksi atau sumbatan
tidak memberikan gambar akurat kolateral hemodinamik [13, 14]. Hambatan
mikrovaskuler merupakan bagian integral dari sistem ini dan hanya dapat dinilai
dengan informasi penunjang aliran koroner.
Sedangkan aspek fisiologis sirkulasi kolateral dan pendekatan metodologis
dibahas di tempat lain. tinjauan perlu ditekankan bahwa penilaian fungsi kolateral
CTO memiliki perbedaan kualitas pada lesi non oklusi. Perbedaan utama dapat
dibandingkan dengan penelitian yang diterbitkan dalam arteri non-oklusi yakni
kehadiran keseimbangan pasokan kolateral di waktu penilaian dalam CTO, dan juga
terdapat banyak faktor yang mempengaruhi penilaian kolateral selama oklusi akut
yang sebelumnya dan non-oklusi arteri. Keseimbangan ini dalam CTO hanya bisa
dinilai dengan memajukan MIKROSENSOR distal oklusi dimana aliran antegrade
belum dibentuk kembali. Hal ini hanya dapa dipastikan dengan melewati oklusif
microcatheter dengan rekanalisasi kawat pemandu dan kemudian maju lebih dalam
melalui segmen yang emngalami oklusi.
Penggunaan pertama dari kawat Doppler yaitu untuk menilai efek dari oklusi
koroner pada peningkatan aliran dalam kolateral untuk memasok arteri. Hal ini
ditunjukkan oleh Jan Piek di Morton Kern lab [15]. Evaluasi langsung kolateral
dimana kecepatan aliran dimungkinkan melalui kemajuan kawat Doppler belakang
balon dengan demikian aliran phasic pasokan kolateral menjadi baik. banyak kasus
didapatkan bahwa besarnya jelas lebih tinggi selama sistol; hal ini berbeda dari
aliran arteri koroner asli dengan diastolik yang lebih jelas berkontribusi [16-18].

Gambar. (1). Presentasi Skema model analog listrik sirkulasi koroner dan kolateral
(kiri), dan dari setup eksperimental (kanan). Tekanan aorta berarti (PAO) dicatat
melalui kateter penuntun. Tekanan di lepas dari kolateral dalam arteri donor (PD)
kemudian direkam sebelum rekanalisasi, serta cadangan aliran koroner (CFR) di
dalam arteri donor. Kecepatan aliran darah kolateral (APVOccl) dan tekanan (POccl)
dicatat saat distal oklusi sebelum dilatasi balon, dan CFRR di arteri recanalisasi
pada akhir prosedur. Hambatan dari oklusi (ROccl) sangat kecil, dan indeks
resistensi dihitung untuk menggambarkan donor (RD) dan jaminan resistensi (RC),
serta ketahanan mikrovaskuler distal oklusi (RP). PRA = berarti tekanan atrium
kanan. Cetak ulang dari 27 dengan izin sebelumnya.

Pada tahun 1993, Nico Pijls dan rekan kerjanya mengadakan penelitian
eksperimental dalam penentuan koroner maksimal, aliran darah miokard dan
kolateral

dengan

pengukuran

tekanan

koroner

[19].

Diasumsikan

bahwa

mikrovaskuler minimal selama farmakologi yang disebabkan hiperemi konstan serta

tidak terikat terhadap ada atau tidaknya

stenosis epikardial. Kedua asumsi ini

memiliki keterbatasan [20]. Kudian Studi lain menyatakan bahwa aliran kolateral
dapat disimpulkan dalam arteri yang benar-benar tersumbat, baik secara alami
dalam kasus ini yakni total oklusi koroner kronis atau secara iatrogenik oleh balon
[21]. Keuntungan besar dari cadangan aliran fraksional yaitu untuk penggunaan
praktis dalam kardiologi intervensi dengan evaluasi yang dapat dengan

ukuran

fisiologis perfusi dari tekanan tunggal rekaman lesi distal ke koroner , namun, untuk
pendekatan ini dibutuhkan induksi hiperemia maksimal.

PENGARUH HIPERMIA MAKSIMAL PADA ALIRAN KOLATERAL : PENGGANTI

ARTERI KORONER
Studi awal menyatakan bahwa hiperemia maksimal diyakini disebabkan oleh fakta
balon yang mengaalami oklusi sendiri

kemudian mendorong iskemia distal,

sehingga menghindarkan kebutuhan untuk stimulus hiperemik tertentu seperti

adenosin sistemik. Selain itu, terdapat

beberapa perdebatan tentang interaksi

keparahan lesi epikardial dan ketahanan mikrovaskuler [22, 23]. Dalam non-oklusif
lesi koroner asumsi ini mungkin benar, setidaknya pada pasien dengan moderat
atau kekurangan pasokan karena pasokan kolateral yang baik, hiperemia maksimal
mungkin tidak diinduksi dan karena

tekanan ini tidak dapat digunakan

sendiri

sebagai ukuran sederhana perfusi kolateral [24].

Fakta lain juga menjelaskan bahwa tekanan menghasilkan gambaran yang tidak
lengkap dari hemodinamik di wilayah distal ke obstruksi atau sumbatan oleh karena
pengaturan seri konduktansi besar melalui jalur yang terintegrasi dalam model
sirkulasi ini. Selain dari konduktansi yang ditentukan dengan panjang dan diameter
kolateral tersebut mungkin sering menunjukkan aliran yang berliku-liku, konduktansi
di segmen arteri kolateral donor harus diperhitungkan, dimana aterosklerosis difus
dapat menghambat mengalir darah, namun tidak sedikit konduktansi dari

konsekuensi arteri mikrosirkulasi dari distal miokardium ke tempat yang mengalami

oklusi [25-27].
Salah satu kesalahpahaman yaitu menyatakan bahwa jaminan perfusi mungkin
terjadi melalui mikrosirkulasi, namun, masuknya dari jaminan selalu mengelakkan
arteriol dan masuk langsung ke tingkat epikardial arteri yang tersumbat. Ini dapat
ditunjukkan oleh pengukuran sederhana oksigen pada darah di wilayah yang
tersumbat. Pada pemeriksaan laboratorium kita dapat mengukur saturasi oksigen
dalam kisaran normal 95% dan mungkin lebih). Masalah yang lebih penting dalam
memahami dan menafsirkan langkah-langkah fisiologis dibuat distal ke tersumbat
arteri adalah asumsi bahwa konduktansi dari mikrosirkulasi adalah konstan dan
selama oklusi mungkin maksimal meningkat (respons hyperemic).
Penilaian selektif respon dari kedua tekanan dan kecepatan aliran distal ke oklusi
serta penurunan tekanan sepanjang donor kolateral segmen sebelum dan selama
farmakologi-diinduksi oleh hiperemia maksimal menunjukkan keragaman dan
individualitas dari perubahan kolateral dan mikrosirkulasi konduktansi [27]. Kami
telah mengamati tidak hanya pasien yang memiliki cadangan untuk meningkatkan
aliran ke wilayah tersumbat, tetapi juga sekitar 40% dari pasien, menunjukkan
penurunan paradoks aliran: fenomena klasik "koroner tergantikan". Perbedaan
utama antara kedua kelompok ini adalah respon

dari mikrosirkulasi: yaitu, baik

cadangan di mikrosirkulasi untuk peningkatan lebih lanjut dalam konduktansi, atau

kasus pasien dengn fungsi koroner yang terganti sudah maksimal meningkat pada
konduktansi awal. Ada kemungkinan banyak faktor yang terlibat termasuk
mikrosirkulasi pada pasien individual maupun dalam arteri donor, tetapi di antara
faktor-faktor lain yang kita telah amat yakni disfungsi daerah pada pasien dengan ''
fenomena koroner yang terganti [27].
Sebuah korelasi yang erat antara tekanan dan aliran fungsi kolateral hanya
ditemukan pada pasien yang

didominasi pada aliran yang direkrut, tidak pada

sumbatan arteri kronis, seperti dengan pendekatan oklusi akut selama oklusi balon
koroner [28]. Pasien-pasien ini tidak memiliki infark miokard sebelumnya pada
wilayah yang diteliti, hal ini menunjukkan fungsi ventrikel kiri normal. Sebagai
prasyarat ini ditemukan tidak pada semua pasien, dan lebih relevan pada
pertanyaan yang perlu dijawab dalam pengaturan pasien yang lebih kompleks,

penggunaan kombinasi dari tekanan dan kecepatan aliran penilaian adalah wajib
[24]. Sayangnya, skarena kurangnya pengembangan lebih lanjut dari teknik kawat
Doppler, metode penilaian gabungan dari kedua tekanan dan Penilaian Doppler
jarang diterapkan saat ini, dan tidak ada publikasi yang ditemukan dalam 5 tahun
terakhir. Penyempurnaan teknis dari Doppler dan tekanan kawat gabungan, yang
dikembangkan oleh Volcano Corp (San Diego, Amerika Serikat), akan menjadi
langkah besar untuk membawa kembali penilaian gabungan degan fungsi
kateterisasi dalam laboratorium.
Salah satu kebutuhan untuk meneliti seluk-beluk ini metodologi ini yaitu dengan
mengevaluasi data eksperimen yang dipublikasikan pada manusia dengan
kolateral. Sebagian besar publikasi tidak ikuti direkomendasikan pada tersebut, dan
setiap upaya lebih lanjut untuk menemukan korelasi dengan penanda genetik untuk
pengembangan kolateral, atau mencoba untuk memodifikasi fungsi kolateral melalui
intervens medis tidak dapat menghasilkan hasil yang berarti dan tidak penilaian
menjadi penentu utama jaminan konduktansi.
KAPASITAS FUNGSIONAL KOLATERAL PADA CTO : HUBUNGAN DENGAN
VIABILITAS DAN ISKEMIA
Fungsi kolateral dapat berkembang ke tigkat fungsional yang sama pada pasien
pasca infark miokard dengan rigiditas besar, seperti halnya pada pasien dengan
Fungsi regional biasa . Kehadiran viabilitas demikian bukan merupakan prasyarat
untuk pengembangan kolateral. Hal ini sesuai dengan studi eksperimental pada
arteriogenesis, yakni bahwa penurunan tekanan sepanjang koneksi interarterial
preformed adalah kekuatan pendorong yang merekrut hubungan ini dalam kasus
oklusi arteri asli [29].
Kita tahu bahwa kolateral memiliki kapasitas untuk mencegah nekrosis miokard dan
meampu memenuhi pasokan metabolik ke distal wilayah yang mengalmi oklusi
untuk mempertahankan kapasitas kontraksi penuh Tapi penilaian langsung dari
fungsi kolateral

menunjukkan bahwa kompetensi fungsional kolateral pada Total

sumbatan koroner kronis terbatas bahkan pada pasien tanpa riwayat Q-wave MI.
Selama protokol standar dengan infus sistemik adenosin kecepatan aliran koroner
dan perubahan tekanan distal ke oklusi berada jauh di bawah nilai cut-off untuk

menilai cadangan fungsional di penghalang koroner non-oklusif (yaitu, FFR atas

0.75) (Gbr. 2). Oleh karena itu, kolateral berkembang dengan baik namun tidak
mencegah iskemia selama latihan [26, 27, 30].

Gambar. (2). Distribusi cadangan aliran fraksional (FFR) diukur distal ke CTO
selama infus adenosine sistemik, berdasarkan data diterbitkan pada 30. Garis putusputus menunjukkan nilai rata-rata dari semua 94 pengukuran 0,29.
Aspek tambahan lain yakni kapasitas fungsional suplai kolateral adalah tingkat
penyakit aterosklerosis arteri donor kolateral. Di antara pasien dengan koroner yang
tergantikan, FFR diukur dalam arteri kolateral donor proksimal kolateral secara
signifikan lebih rendah dibandingkan pada pasien tanpa koroner yang terganti [27].
Di sisi lain FFR yang diukur di lokasi donor kolateral arteri juga ditentukan oleh
jumlah miokardium disediakan oleh arteri ini [19]. Dalam kasus besar Daerah yang
disediakan kolateral pada lesi dalam arteri donor mungkin menghasilkan nilai yang
lebih rendah dari FFR dibandingkan dengan

lesi yang sama tanpa miokard.

Kolateral bergantung pada wilayahnya . Hal ini dibuktikan dengan pengamatan yang
baik di mana FFR diukur sebelum dan sesudah rekanalisasi kolateral sesuai dengan
wilayah yang terkena [31].

FUNGSI KOLATERAL SELAMA DAN SESUDAH REVASKULARISASI

Studi pada hewan anjing telah menunjukkan regresi kolateral setelah perfusi
dikembalikan, dan kapasitas untuk pulih selama oklusi berkepanjangan [32, 33].
Penerapan ini data ke patofisiologi manusia tidak demikian
pengukuran langsung fungsi kolateral

hingga munculnya

manusia dengan sensor miniatur aliran

koroner dan tekanan seperti dijelaskan di atas. Penentu klinis kolateral yang regresi
bisa dicetuskan oleh

diabetes mellitus, fungsi LV pada daerah oklusi dan

kelangsungan hidup miokard, atau faktor-faktor seperti angiografi anatomi kolateral

dan ukurannya, serta kejadian restenosis atau reoklusi.
Timbul pertanyaan apakan

pasien dengan penyakit arteri koroner akan tetap

dilindungi oleh kolateral setelah menghapus obstruksi di arteri kolateral , atau

apakah kolateral akan kehilangan kapasitas fungsionalnya. Insiden MI dalam kasus
reoklusi setelah rekanalisasi sukses dalam prospektif baru-baru ini Studi bukti
menunjukan bahwa untuk kolateral

yang mengakami regresi [34, 35]. Namun,

tingkat MI lebih kecil dari kejadian reoklusi. Hal ini dapat dijelaskan oleh potensi
kolateral pada saluran rekrutmen atau kolateral pada beberapa pasien [36, 37].

Salah satu alasan utama yang kadang-kadang membingungkan yakni Hasil studi
pada beberapa

manusia yang berkaitan dengan regresi Fungsi kolateral

disebabkan oleh heterogenitas yang berbeda pada tiap pasien. Hal paling terkenal
yang menyebabkan pertentangan pada tiap pasien. bahkan hingga hari ini, salah
satu laporan kelompok tentang recruitability diawetkan dengan

fungsi kolateral

setelah revaskularisasi yang baik, sedangkan laporan kelompok lain pada kolateral
mengalami kerugian fungsional [38, 39]. Kedua pengamatan memiliki beberapa
kebenaran dalam pengaturan spesifik dan jelas berbeda, dan telah terbukti sudah
lebih dari sepuluh tahun sebelumnya, tapi tampaknya akan terjawab oleh banyak
peneliti: ada perbedaan ketika mempelajari fungsi jaminan pembuluh darah nonsumbatan selama terjadi

oklusi balon dibandingkan dengan kolateral Fungsi

permanen direkrut pada arteri yang benar-benar tersumbat. Yang terakhir tentu saja
membutuhkan kajian sebelum membangun kembali aliran antegrade.
Kolateral yang terjadi secara akut hampir tidak pernah mencapain kapasitas
fungsional yang sama dengan kolateral secara permanen pada fungsinya. Dalam
jurnal oleh Pereira dan rekan mengungkapkan perbedaan tekanan kolateral indeks

19% dari aorta pada tekanan dalam arteri non-oklusi, dibandingkan dengan sekitar
32% pada arteri benar-benar tersumbat [39]. Oklusi berikutnya dapat menghasilkan
fungsional yang sama Kapasitas bahkan dalam satu hari setelah mendapat terapi
pada lesi

non oklusi, sedangkan pada kelompok terakhir dari total arteri yang

tersumbat, kerugian fungsional segera nampak dalam waktu 5 menit setelah arteri
terbuka. Hal ini dapat ditunjukkan dengan menggunakan kabel Doppler dalam
penilaian secara berurutan

sebelumnya, segera setelah dan satu hari setelah

rekanalisasi arteri kronis yang tersumbat [40].

Untuk lebih menjelaskan perubahan yang dibawa bersama dengan terbukanya
arteri tersumbat kronis, dan efek baik pada fungsi kolateral dan mikrosirkulasi, kami
telah menggunakan penilaian yang dikombinasikan dengan tekanan dan Doppler
[41]. Tampaknya ada perbedaan dalam recruitability dari kolateral

awal setelah

angioplasti antara diabetes dan pasien non-diabetes, awalnya kurang menunjukan

rekrutmen yang jelas terutama ketika durasi oklusi sebelumnya kurang dari 3 bulan
[42]. Hal ini bisa menjadi bagian dalam teka-teki yang menjelaskan resiko pasien
diabetes dengan penyakit arteri koroner, dan insiden yang lebih tinggi dan efek
samping besar bahkan dengan terapi intervensi medis.
Kami lebih meningkatkan pengamatan regresi kolateral setelah rekanalisasi sukses
dari oklusi kronis dengan penilaian yang sistematis terhadap fungsi kolateral selama
jangka panjang [43]. Selama revaluasi menggunakan balon oklusi dalam stent
ditanamkan sebelumnya, regresi fungsional lebih lanjut dapat terlihat lengkap
Namun, pemulihan fungsi kolateral diamati pada pasien yang disajikan dengan
reoklusi (pada saat penelitian hanya bare metal stent yang tersedia dan tingkat
reoklusi cukup) menunjukkan bahwa kolateral tetap direkrut selama kekambuhan
dari oklusi dan rekanalisasi tidak hilang sepenuhnya.
Olehnya itu, sangat jelas bahwa kita tidak bisa melakukan reoklusi tahan lama dalam
diri manusia, dan dalam durasi yang direncanakan 3 menit, oklusi balon lebih luas
dalam beberapa pasien karena angina. Oleh karena itu interval waktu yang
dibutuhkan untuk pemulihan fungsional penuh pada manusia sulit untuk ditentukan.
tapi tampaknya lebih panjang dari pada uji model hewan. Dalam kasus oklusi akut,
pemulihan kolateral akan memakan waktu terlalu lama, sehingga untuk mencegah
iskemia pada kebanyakan pasien karena hanya 18% pasien memiliki indeks tekanan

di atas 0,3 pada follow-up nya, hal ini menunjukkan ambang batas yang bisa
mencegah iskemia berat selama reoklusi [44].
Mekanisme yang terlibat dalam regresi kolateral dan pemulihannya kemungkinan
besar tergantung pada

aliran-perubahan kolateral tonus pembuluh darah. Pada

awal arteriol mikrovaskuler dan kolateral akan melebar maksimal, dan kedua
kolateral dan konduktansi perifer yang tinggi. setelah rekanalisasi arteriol perifer
meningkat sehingga konsekuensi potensi autoregulasi dari mikrovaskuler perfusi
perlu ditingkatkan, dan konduktansi diturunkan. Yang jauh lebih curam yaitu
penurunan kolateral
kolateral tersebut

konduktansi menunjukkan bahwa mungkin terlepas

tidak diperlukan lagi

ketika

setelah penghapusan gradien tekanan

antara donor dan penerima arteri. Sebuah oklusi tahan lama akan meningkatkan lagi
gradien tekanan dan menyebabkan pembukaan kembali koneksi kolateral .
Fungsi kolateral juga direkrut dari 18% dekat dengan fraksi koneksi kolateral alami
yang

diamati pada arteri yang sehat, hal ini menunjukkan kehadiran dan

pemeliharaan dari preformed koneksi interarterial besar yang akan memberikan

jaminan pasokan [10]. Tidak ada klinis penentu (kehadiran diabetes, MI sebelumnya)
kolateral

regresi dapat dideteksi. Bahkan ada korelasi dari tingkat restenosis

dengan fungs kolateral yang direkuti. Kerugian langsung fungsi kolateral

terkait

dengan ukuran koneksi kolateral [43]. Dan juga terjadi setelah beberepa bulan,
kolateral yang lebih besar dari koneksi kelas 2 akan tetap berpotensibesar untuk
mengembalikan fungsinya. Seperti sedia kala.
JALUR GANDA KOLATERAL
Perlu dicatat, bahwa mayoritas pasien dengan sumbatan arteri koroner kronis akan
memiliki beberapa

jalur kolateral , tidak hanya koneksi paralel misalnya melalui

septum, tetapi juga memisahkan koneksi epikardial [11, 45, 46]. Apabila anterior kiri
tersumbat, arteri dapat menerima suplai darah baik dari septum yang cabang
posterior kanan turun arteri, serta dari cabang epikardial cabang ventrikel kanan,
dan sebagai koneksi baik distal melalui cabang posterolateral dari meninggalkan
arteri sirkumfleksa. Hal ini menjadi relevan secara klinis di kasus perkembangan
penyakit arteri koroner atau bahkan oklusi akut selama infark miokard akut pada
salah satu arteri donor [47, 48].

Sebuah contoh ilustrasi menggambarkan jalur hidup bersama dengan mengubah

prevalensi penyakit koroner selama rurutan revaskularisasi (Gbr. 3). Ini juga mnjadi
bukti klinis yang diamati bahwa terbesar hanya 2-3 kolateral menyediakan pasokan
kolateral utama pada

wilayah yang tersumbat berdasarkan hukum Ohm resistensi

paralel [46]. Fakta bahwa beberapa jalur kolateral

paralel mungkin "Aktif" dan

angiografi tidak terlihat jelas i selama observasi sesuai prosedur rekanalisasi, ketika
kolateral dipandu dengan kabel khusus dicoba dan kadang-kadang berhasil melalui
saluran yangtidak terlihat pada awalnya. Saluran ini mungkin terbatas, tapi tidak
terhalang, sehingga dapat dilalui oleh kabel hidrofilik [49, 50].

KESIMPULAN
Ilmu pengetahuan tentang fisiologi kolateral pada manusia telah meningkat jauh
selama dua dekade terakhir dengan munculnya

sensor intracoronary tekanan

koroner dan kecepatan aliran. Sejumlah studi eksperimental menunjukan banyak

aspek fisiologi koroner manusia, banyak di antaranya berkaitan dengan praktek
klinis sehari-hari dalam intervensi kardiologi. Namun, pasien manusia tidakdidefinisikan dengan baik pada Model eksperimental dengan komorbiditas dan
variasi individu, hal ini karena

dibatasi studi kuantitatif yang tepat dan masih

terdapat bersama beberapa ketidakpastian. Namun demikian, karena tidak adanya

model hewan yang ideal yang dapat menyerupai kolateral sirkulasi manusia
sehingga perlu mengandalkan studi pada manusia.
Sejumlah pertanyaan fisiologis dasar telah dijawab oleh studi ini. Kita tahu bahwa
kolateral

memiliki Kapasitas untuk mencegah nekrosis miokard dan bahkan

mungkin menegakkan pasokan metabolisme ke distal wilayah ke oklusi untuk

mempertahankan kapasitas kontraktil penuh, tapi selama latihan kolateral tersebut
terbatas dalam cadangan fungsional mereka, dan lebih dari 90% pasien dengan
oklusi baik pada kolateral akan mengalami iskemik

Gambar. (3). Dinamika penampilan angiografi kolateral. Seorang pasien berusia 50

tahun dengan oklusi kronis pada arteri koroner kanan (RCA) (A, panah terbuka) dan
arteri sirkumfleksa (LCX) (B, panah terbuka). kolateral pasokan baik CTO. RCA CTO
meluas proksimal sampai bifurkasi distal pada inti cordis, dan menerima baik
kolateral ipsilateral dari proksimal RCA (A, ditutup panah, CC2 ukuran) dan kolateral
kontralateral dari sistem koroner kiri melalui cabang septum (B, ditutup panah,
ukuran CC2). The LCX CTO diisi distal melalui kolateral

bridging ipsilateral

sepanjang CTO (B). The RCA kemudian recanalisasi, dan gambar akhir
menunjukkan sudah tidak lagi mengisi kolateral ipsilateral (C). Cabang distal
ditandai dengan panah putus-putus. Empat bulan kemudian pasien kembali
diperiksa untuk melakukan rekanalisasi dari LCX CTO. Pada saat itu cabang RCA
sekarang sepenuhnya berkembang

sebagai kolateral kontralateral yang besar

terhadap LCX CTO (D, panah putus-putus), sedangkan kolateral ipsilateral terlihat
pada B menjembatani kolateral yang tidak lagi terlihat (E), dan mengisi antegrade
dari distal LCX ke CTO sekarang dengan kontralateral kolateral washout.
Pengembangan kolateral

secara umum, mengalami proses berminggu sampai

beberapa bulan, namun kecenderungan individu yang telah memiliki inter arterial
dapat dengan mudah direkrut menjadin koneksi untuk menentukan respon individu
terhadap oklusi, dari miokard berat dan luas infark ke oklusi sepenuhnya diawetkan
pada fungsi ventrikel kiri. Hanya kolateral yang berkembang dengan baik akan
mempertahankan kelangsungan hidup, namun di sisi lain, terbentuknya kolateral

tidak menjadi jaminan pada kelangsungan hidup. Jadi ketika kita mengamati arteri
yang tersumbat dengan baik mengisi angiografi tetapi akinesia di dipasok pada
wilayah miokard, kita harus mendasarkan indikasi untuk revaskularisasi, tidak pada
kualitas kolateral, tetapi berdasarkan pada tes viabilitas miokard.
kolateral akan mengalami regresi setelah arteri asli yang digantikan dengan kolateral
yang telah terrevaskularisasi. proses ini dimulai segera setelah aliran antegrade
dibentuk kembali dengan kerugian langsung padakolateral konduktansi, dan meluas
lebih banyak pada beberapa bulan setelah angioplasty atau pada revaskularisasi.
Oklusi akut misalnya pada kasus stent thrombosis akhir akan menyebabkan
Sindrom akut koroner dalam kebanyakan kasus, seperti perekrutan kolateral yang
terjadi tidak secara langsung.

KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis selama satu tahun terakhir menerima honor pembicara dari perusahaan
berikut: Abbott Vascular; ASAHI Intecc; Bayer AG; Boehringer Ingelheim Pharma
GmbH & Co KG; Boston Scientific Corp .; Terumo.
UCAPAN TERIMA KASIH
tidak tercantum.
REFERENCES
[1] Di Mario C, Werner GS, Sianos G, et al. European perspective in
the recanalisation of chronic total occlusions (cto): Consensus
document from the eurocto club. EuroIntervention 2007; 3: 30-43.
[2] Delacretaz E, Meier B. Therapeutic strategy with total coronary
artery occlusions. Am J Cardiol 1997; 79: 185-7.
[3] Christofferson RD, Lehmann KG, Martin GV, Every N, Caldwell
JH, Kapadia SR. Effect of chronic total coronary occlusion on
treatment strategy. Am J Cardiol 2005; 95: 1088-91.
[4] Werner GS, Gitt AK, Zeymer U, et al. Chronic total coronary occlusions

in patients with stable angina pectoris: Impact on therapy

and outcome in present day clinical practice. Clin Res Cardiol
2009; 98: 435-41.
[5] Fefer P, Knudtson ML, Cheema AN, et al. Current perspectives on
coronary chronic total occlusions: The canadian multicenter
chronic total occlusions registry. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 7.
[6] van der Schaaf RJ, Vis MM, Sjauw KD, et al. Impact of multivessel
coronary disease on long-term mortality in patients with stelevation
myocardial infarction is due to the presence of a chronic
total occlusion. Am J Cardiol 2006; 98: 1165-9.
[7] Moreno R, Conde C, Perez-Vizcayno MJ, et al. Prognostic impact
of a chronic occlusion in a noninfarct vessel in patients with acute
myocardial infarction and multivessel disease undergoing primary
percutaneous coronary intervention. J Invasive Cardiol 2006; 18:
16-19.
[8] Migliorini A, Valenti R, Parodi G, et al. The impact of right coronary
artery chronic total occlusion on clinical outcome of patients
undergoing percutaneous coronary intervention for unprotected left
main disease. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 125-30.
[9] Schaper W. Collateral circulation: Past and present. Basic Res
Cardiol 2009; 104: 5-21.
[10] Wustmann K, Zbinden S, Windecker S, Meier B, Seiler C. Is there
functional collateral flow during vascular occlusion in angiographically
normal coronary arteries? Circulation 2003; 107: 2213-20.
[11] Werner GS, Ferrari M, Heinke S, Kuethe F, Surber R, Richartz
BM, Figulla HR. Angiographic assessment of collateral connections
in comparison with invasively determined collateral function
in chronic coronary occlusions. Circulation 2003; 107: 1972-7.
[12] Rentrop KP, Cohen M, Blanke H, Phillips RA. Changes in collateral
channel filling immediately after controlled coronary artery
occlusion by an angioplasty balloon in human subjects. J Am Coll
Cardiol 1985; 5: 587-92.
[13] Nichols WW, O'Rourke MF, McDonald DAB. Mcdonald's blood
flow in arteries: Theoretic, experimental and clinical principles.

London: Hodder Arnold; 2005.

[14] Maasrani M, Drochon A, Harmouche M, Corbineau H, Verhoye JP.
Theoretical study of the flow rate toward the right heart territory in
case of total occlusion of the right coronary artery. Med Eng Phys
2013; 35: 103-7.
[15] Piek JJ, Koolen JJ, Metting van Rijn AC, et al. Spectral analysis of
flow velocity in the contralateral artery during coronary angioplasty:
A new method for assessing collateral flow. J Am Coll
Cardiol 1993; 21: 1574-82.
[16] Kern MJ, Donohue TJ, Bach RG, Aguirre FV, Caracciolo EA, Ofili
EO. Quantitating coronary collateral flow velocity in patients during
coronary angioplasty using a doppler guidewire. Am J Cardiol
1993; 71: 34D-40D.
[17] Kern MJ, Piek JJ, Aguirre FV, Bach RG, Caracciolo EA, Donohue
TJ. Collateral flow velocity alterations in the supply and receiving
coronary arteries during angioplasty for total coronary occlusion.
Cathet Cardiovasc Diagn 1995; 34: 167-74.
[18] Yamada T, Okamoto M, Sueda T, Hashimoto M, Kajiyama G.
Relation between collateral flow assessed by doppler guide wire
and angiographic collateral grades. Am Heart J 1995; 130: 32-7.
[19] Pijls NH, van Son JA, Kirkeeide RL, De Bruyne B, Gould KL.
Experimental basis of determining maximum coronary, myocardial,
and collateral blood flow by pressure measurements for assessing
functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal
coronary angioplasty. Circulation 1993; 87: 1354-67.
[20] Spaan JA, Piek JJ, Hoffman JI, Siebes M. Physiological basis of
clinically used coronary hemodynamic indices. Circulation 2006;
113: 446-55.
[21] Pijls NH, Bech GJ, el Gamal MI, et al. Quantification of recruitable
coronary collateral blood flow in conscious humans and its potential
to predict future ischemic events. J Am Coll Cardiol 1995; 25:
1522-8.
[22] Meuwissen M, Chamuleau SA, Siebes M, et al. Role of variability
in microvascular resistance on fractional flow reserve and coronary

blood flow velocity reserve in intermediate coronary lesions. Circulation

2001; 103: 184-7.
[23] Aarnoudse W, Fearon WF, Manoharan G, et al. Epicardial stenosis
severity does not affect minimal microcirculatory resistance. Circulation
2004; 110: 2137-42.
[24] Meuwissen M, Siebes M, Chamuleau SA, Tijssen JG, Spaan JA,
Piek JJ. Intracoronary pressure and flow velocity for hemodynamic
evaluation of coronary stenoses. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003;
1: 471-9.
[25] Demer L, Gould KL, Kirkeeide R. Assessing stenosis severity:
Coronary flow reserve, collateral function, quantitative coronary
arteriography, positron imaging, and digital subtraction angiography.
A review and analysis. Prog Cardiovasc Dis 1988; 30: 307-22.
[26] Werner GS, Figulla HR. Direct assessment of coronary steal and
associated changes of collateral hemodynamics in chronic total
coronary occlusions. Circulation 2002; 106: 435-40.
[27] Werner GS, Fritzenwanger M, Prochnau D, et al. Determinants of
coronary steal in chronic total coronary occlusions donor artery,
collateral, and microvascular resistance. J Am Coll Cardiol 2006;
48: 51-8.
[28] Seiler C, Fleisch M, Billinger M, Meier B. Simultaneous intracoronary
velocity- and pressure-derived assessment of adenosineinduced
collateral hemodynamics in patients with one- to twovessel
coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 198594.
[29] Heil M, Schaper W. Influence of mechanical, cellular, and molecular
factors on collateral artery growth (arteriogenesis). Circ Res
2004; 95: 449-58.
[30] Werner GS, Surber R, Ferrari M, Fritzenwanger M, Figulla HR.
The functional reserve of collaterals supplying long-term chronic
total coronary occlusions in patients without prior myocardial infarction.
Eur Heart J 2006; 27: 2406-12.
[31] Sachdeva R, Uretsky BF. The effect of cto recanalization on ffr of
the donor artery. Catheterization and cardiovascular interventions

: official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions

2011; 77: 367-9.
[32] Khouri EM, Gregg DE, McGranahan GM, Jr. Regression and reappearance
of coronary collaterals. Am J Physiol 1971; 220: 655-61.
[33] Fujita M, McKown DP, McKown MD, Franklin D. Coronary collateral
regression in conscious dogs. Angiology 1990; 41: 621-30.
[34] Sirnes PA, Golf S, Myreng Y, et al. Stenting in chronic coronary
occlusion (sicco): A randomized, controlled trial of adding stent
implantation after successful angioplasty. J Am Coll Cardiol 1996;
28: 1444-51.
64 Current Cardiology Reviews, 2014, Vol. 10, No. 1 Gerald S. Werner
[35] Buller CE, Dzavik V, Carere RG, et al. Primary stenting versus
balloon angioplasty in occluded coronary arteries: The total occlusion
study of canada (tosca). Circulation 1999; 100: 236-42.
[36] Moles VP, Meier B, Urban P, Pande AK. Instantaneous recruitment
of reversed coronary collaterals that had been dormant for six
years. Cathet Cardiovasc Diagn 1992; 26: 148-51.
[37] Moriuchi I, Mifune J, Takahashi Y, et al. Reappearance of collateral
vessels in patients with chronic total coronary occlusion. J
Cardiol 1993; 23: 311-8.
[38] Zimarino M, Ausiello A, Contegiacomo G, et al. Rapid decline of
collateral circulation increases susceptibility to myocardial ischemia:
The trade-off of successful percutaneous recanalization of
chronic total occlusions. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 59-65.
[39] Perera D, Kanaganayagam GS, Saha M, Rashid R, Marber MS,
Redwood SR. Coronary collaterals remain recruitable after percutaneous
intervention. Circulation 2007; 115: 2015-21.
[40] Werner GS, Richartz BM, Gastmann O, Ferrari M, Figulla HR.
Immediate changes of collateral function after successful recanalization
of chronic total coronary occlusions. Circulation 2000; 102:
2959-65.
[41] Werner GS, Ferrari M, Betge S, Gastmann O, Richartz BM, Figulla
HR. Collateral function in chronic total coronary occlusions is related
to regional myocardial function and duration of occlusion.

Circulation 2001; 104: 2784-90.

[42] Werner GS, Richartz BM, Heinke S, Ferrari M, Figulla HR. Impaired
acute collateral recruitment as a possible mechanism for increased
cardiac adverse events in patients with diabetes mellitus.
Eur Heart J 2003; 24: 1134-42.
[43] Werner GS, Emig U, Mutschke O, Schwarz G, Bahrmann P, Figulla
HR. Regression of collateral function after recanalization of
chronic total coronary occlusions: A serial assessment by intracoronary
pressure and doppler recordings. Circulation 2003; 108:
2877-82.
[44] Seiler C, Fleisch M, Garachemani A, Meier B. Coronary collateral
quantitation in patients with coronary artery disease using intravascular
flow velocity or pressure measurements. J Am Coll Cardiol
1998; 32: 1272-9.
[45] Levin DC. Pathways and functional significance of the coronary
collateral circulation. Circulation 1974; 50: 831-7.
[46] Rockstroh J, Brown BG. Coronary collateral size, flow capacity,
and growth: Estimates from the angiogram in patients with obstructive
coronary disease. Circulation 2002; 105: 168-73.
[47] Claessen BE, van der Schaaf RJ, Verouden NJ, et al. Evaluation of
the effect of a concurrent chronic total occlusion on long-term mortality
and left ventricular function in patients after primary percutaneous
coronary intervention. JACC Cardiovascular interventions
2009; 2: 1128-34.
[48] Claessen BE, Dangas GD, Weisz G, et al. Prognostic impact of a
chronic total occlusion in a non-infarct-related artery in patients
with st-segment elevation myocardial infarction: 3-year results
from the horizons-ami trial. Eur Heart J 2012; 33: 768-75.
[49] Surmely JF, Katoh O, Tsuchikane E, Nasu K, Suzuki T. Coronary
septal collaterals as an access for the retrograde approach in the
percutaneous treatment of coronary chronic total occlusions. Catheter
Cardiovasc Interv 2007; 69: 826-32.
[50] Sianos G, Barlis P, Di Mario C, et al. European experience with the
retrograde approach for the recanalisation of coronary artery

chronic total occlusions. A report on behalf of the eurocto club. EuroIntervention

2008; 4: 84-92.