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Reumatologa
VENTILACIN MECNICA NEONATAL pg. 8
Puntos clave
La fiebre
displasia
reumtica
(FR)
broncopulmonar
es una
enfermedad
(DBP) es unainflamatoria
dificultad
sistmica
respiratoria
caracterizada
crnica de
por
origen
afectar
multifactorial,
al corazn, las
articulaciones,
que es ms frecuente
el sistema
nervioso
cuanto menor
central,
es la
la piel
edad
y el
tejido
gestacional
celularalsubcutneo.
nacer.
Es
Lossecuela
factores
dede
una
riesgo
infeccin
son antecedentes
farngea de
por
corioamnionitis,
estreptococoventilacin
betahemoltico
mecnica (VM) del
(volutrauma
grupo A.
y atelectrauma), ductus
arterioso
La
edad de
persistente,
mxima
fluidoterapia
incidencia
es excesiva
entre los
5
ey
infeccin
los 15 aos.
nosocomial.
La
Estas
FR lesiones
est mediada
inducen
por
en eluna
pulmn
reaccin
inmaduro
inmunolgica.
una detencin y una
alteracin del desarrollo
alveolar
Tiene
una
y vascular.
sintomatologa tpica
pero Es
cada
importante
vez ms precisar
se ven
casoselmenos
diagnstico
floridos
y el
que
obligan
grado de
a afectacin
hacer un extenso
(leve,
diagnstico
moderada odiferencial.
grave) con
los criterios de consenso
actuales.
El
diagnstico se
sigue basando en
los criterios
El conjunto
de Jones
de
modificados
esteroides
y los
prenatales,
de la
Organizacin
controlar estrictamente
Mundial delala
Salud
oxigenoterapia,
(OMS). disminuir
la duracin y el impacto de
la VM,
El
tratamiento
cafena para
facilitar
es
la penicilina.
extubacin y
Es
vitamina
fundamental
A parenteral
en la son
prevencin
medidas preventivas
de las recadas.
con
eficacia probada.
La DBP establecida
requiere
tratamiento sintomtico
(cardiorrespiratorio,
nutricional, restriccin
hdrica) y, antes del alta,
vacunas y profilaxis
contra la infeccin viral,
apoyo a la familia y
plan de seguimiento
multidisciplinario.
Fiebre reumtica:
una enfermedad emergente
Joan B. Ros-Viladoms
Unitat Integrada Hospital Clnic-Sant Joan de Du. Hospital Sant Joan de Du. Universidad de Barcelona.
Barcelona. Espaa.
jbros@hsjdbcn.org
Definicin
La fiebre reumtica (FR) es una enfermedad
inflamatoria sistmica caracterizada por la presencia de lesiones que afectan al corazn, las
articulaciones, el sistema nervioso central, la
piel y el tejido celular subcutneo como secuela
de una infeccin farngea por estreptococo betahemoltico del grupo A.
El sustrato morfolgico es una reaccin inflamatoria mesenquimatosa desencadenada,
en algunos individuos susceptibles, por los
componentes celulares y/o los productos extracelulares de distintos tipos de estreptococos del
grupo A.
Las manifestaciones clnicas habituales, en
su forma clsica, son la fiebre, la poliartritis
migratoria y la carditis, adems de otras manifestaciones que pueden presentarse como la
corea de Sydenham, los ndulos subcutneos
y el eritema marginado. Es una enfermedad
autolimitada, pero con capacidad para lesionar
las vlvulas cardacas de manera crnica y evolutiva, que puede condicionar un fallo cardaco
y ocasionar la muerte del paciente o quedar con
graves y permanentes secuelas.
Las personas que han padecido un ataque de
FR estn ms predispuestas a padecer recidivas
tras infecciones respiratorias por el estreptococo del grupo A1-7.
Epidemiologa
Afecta al mismo grupo de edad que las infecciones por estreptococos betahemolticos del
grupo A, y es excepcional por debajo de los
2-3 aos. La edad de mxima incidencia es la
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Reumatologa
Fiebre reumtica: una enfermedad emergente
J.B. Ros-Viladoms
Bibliografa
Lectura
rpida
recomendada
Definicin
Afecta preferentemente a
nios entre 5 y 15 aos.
El 60% de los individuos
que presentan fiebre
reumtica aguda (FRA)
desarrollarn enfermedad
cardaca reumtica. Segn
datos de la OMS de 2004,
15,6 millones de personas
padecen enfermedad
cardaca residual con una
incidencia muy variable
segn se trate de pases
desarrollados o no, con
mxima incidencia en Asia,
frica y Sudamrica.
Etiopatogenia
Todos los estudios coinciden en la relacin
entre la faringitis estreptoccica y la FR. La
infeccin debe ser farngea para que se inicie
el proceso reumtico. Las infecciones cutneas
(imptigo) estreptoccicas no van seguidas de
FR. No todas las cepas de estreptococo del
grupo A causan la enfermedad. Aunque los
estreptococos C y G pueden producir faringoamigdalitis y provocar una respuesta inmunitaria, tampoco desencadenan FR; las cepas
causantes presentan una cpsula mucoide rica
en cido hialurnico. Todo ello se evidencia
por una serie de aspectos:
1. Presencia de relacin temporal entre los
brotes epidmicos de faringitis estreptoccicas
y escarlatina con la aparicin de FR.
2. El tratamiento adecuado con penicilina reduce en un 90% los ataques de FR.
3. La administracin preventiva de frmacos
antiestreptoccicos previene las recidivas.
4. En casi todos los casos de FR existe evidencia de respuesta inmunolgica.
La FR est mediada por una reaccin inmunolgica. Se ha demostrado la existencia de deter-
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Reumatologa
Fiebre reumtica: una enfermedad emergente
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Fisiopatologa
Artritis
Es el signo ms frecuente. Aparece en el 75%
de los pacientes con ataque agudo. Es una
poliartritis de carcter agudo que afecta a las
grandes articulaciones (tobillos, rodillas y codos); es migratoria, errtica, y cambia en pocos
das de una a otra articulacin. Presenta signos
inflamatorios con calor, rubor y tumefaccin
con dolor intenso. Cuando existe derrame,
ste no es purulento. La artritis cura sin dejar
secuelas. Cuanta ms afectacin articular se
presenta, menor afectacin cardaca.
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xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Fisiopatologa
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
En individuos
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genticamente
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predispuestos la
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
infeccin estreptoccica
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
desencadena una
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
respuesta inmunitaria
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
causante de la lesin
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
cardaca, articular o
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
cerebral. Est mediada
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
por una reaccin
xxxxxxx.
inmunolgica. Se ha
demostrado la presencia
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
de determinantes
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
antignicos
comunes
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
entre
el estreptococo y el
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
miocardio, que sugieren
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
reactividad cruzada.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Los cuerpos de Aschoff
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
son los caractersticos de
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
la carditis. Se producen
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
lesiones inflamatorias
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
con posterior fibrosis y
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
calcificacin que originan
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
alteraciones valvulares
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
con insuficiencia y
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
estenosis.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxx.
Criterios mayores
Carditis
Es la afectacin ms grave, y puede suponer
la muerte en la fase aguda o provocar graves
secuelas valvulares. Se trata de una pancarditis
que afecta a todas las estructuras cardacas, pero principalmente a las valvas. La incidencia es
del 40-50% y suele aparecer antes de la tercera
Sintomatologa
Bibliografa
Lectura rpida
recomendada
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Reumatologa
Fiebre reumtica: una enfermedad emergente
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Lectura rpida
Sintomatologa
Clsicamente se dice
que la FRA lame las
articulaciones y muerde
el corazn. La artritis es
migratoria sin secuelas
y la afectacin cardaca
puede causar lesiones
valvulares crnicas. La
sintomatologa es variable
y en ocasiones puede
ser muy atpica, lo cual
dificulta el diagnstico.
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Fiebre reumtica: una enfermedad emergente
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Carditis
Poliartritis
Corea
Eritema marginado
Ndulos subcutneos
Mamifestaciones menores
Fiebre
Artralgia
FR previa
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Diagnstico
El diagnstico se basa en
criterios modificados de
Jones y en criterios de
la OMS. No hay ninguna
prueba patognomnica.
En 1944 se introdujeron
los criterios de Jones que
se actualizaron en 1992
por la American Heart
Association.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin frente al estreptococo contina siendo la penicilina. Si a pesar
de todo se desarrolla un brote de FR, el tratamiento debe orientarse a la erradicacin del
germen, a la desaparicin de la inflamacin y a
la prevencin de las secuelas.
VSG alta
PCR alta
Leucocitosis
PR alargado
Signos evidentes de infeccin estreptoccica
Escarlatina reciente
Frotis y/o cultivo positivo
ASLO u otros anticuerpos
Estreptoccicos altos
ASLO: antiestreptolisinas; FR: fiebre reumtica; PCR: protena
C reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
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Reumatologa
Fiebre reumtica: una enfermedad emergente
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Lectura rpida
Presentacin
Diagnstico diferencial
Poliartritis
AIJ-LES-artritis sptica-artritis postinfecciosa
Crisis de clulas falciformes-enfermedad del
suero-enfermedad de Lyme
Gota-sarcoidosis
Profilaxis y tratamiento
El tratamiento profilctico
es la penicilina,
fundamental para prevenir
la enfermedad cardaca.
La penicilina sigue
siendo el medicamento
de eleccin para evitar la
infeccin, tratar el proceso
inflamatorio y seguir la
profilaxis a largo plazo.
Carditis
Endocarditis infecciosa-miocarditis viral-enfermedad
de Kawasaki
Otras miocardiopatas
Ndulos subcutneos
AIJ-sarcoidosis-xantomatosis
Eritema marginado
Corea
Tratamiento
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Reumatologa
Fiebre reumtica: una enfermedad emergente
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Prevencin primaria
Es la prevencin de los ataques iniciales de FR
aguda y depende del correcto diagnstico y
tratamiento de las infecciones faringoamigdalares. Se deben tomar una serie de medidas de
actuacin primaria:
1. Mejora de las condiciones socioeconmicas
de la poblacin.
2. Programas de deteccin estreptoccica mediante el diagnstico precoz, tanto clnico como
analtico (estudio de anticuerpos, faringotest,
cultivo), sin olvidar que, a veces, la infeccin
estreptoccica es una escarlatina, una sinusitis,
una otitis, etc.
3. Tratamiento de la infeccin correcto y precoz,
antes del noveno da, y asegurndose de que se
mantengan valores teraputicos durante 10 das
como mnimo. El antibitico de eleccin sigue
siendo la penicilina, tanto en su forma de benzatina como la procana o la oral. Por su comodidad
y eficacia se usa ms la penicilina benzatina, en
dosis de 600.000 U, en nios menores de 10 aos
y con peso inferior a 30 kg; 900.000 U si es mayor de 10 aos y 1.200.000 U en caso de adultos
o pacientes con peso superior a los 30 kg. Es una
buena alternativa usar penicilina V oral, a dosis de
400.000 U (250 mg), cada 6 h, durante 10 das.
En casos de alergia a la penicilina, se usa la eritromicina a 20 mg/kg/da (estolato) y a 40 mg/
kg/da (etilsuccinato), cada 6 h y durante 10 das.
Es conveniente recordar que han aparecido cepas
de estreptococos resistentes a la eritromicina, y se
aconseja entonces la clindamicina (tabla 4).
4. Vacunacin antiestreptoccica: hasta el momento no se ha conseguido una vacuna eficaz,
debido a la toxicidad del antgeno M, para producir respuesta de anticuerpos y a la presencia
de ms de 60 tipos de estreptococos del grupo
A, cada uno con un antgeno M especfico36.
Prevencin secundaria
Consiste en la prevencin de las recadas tras
un primer ataque de FR aguda. Precisa un
Lectura rpida
Pronstico
La afectacin cardaca
marcar el pronstico
a largo plazo. La
artritis, la corea y las
lesiones cutneas
son autolimitadas. El
pronstico viene dado por
el grado de afectacin
cardaca y las lesiones
valvulares residuales.
Prevencin terciaria
Es la profilaxis de la endocarditis infecciosa en
pacientes con secuelas de cardiopata reumtica. Estos pacientes tienden a sufrir infecciones
de las vlvulas y de miocardio tras bacteriemias.
Por ello es obligatorio administrarles proteccin antibitica tras pequeas intervenciones o
exploraciones39.
Pronstico
Con una profilaxis adecuada la recurrencia de
FR es mnima, pero sin ella, la tasa de recurrencia alcanza el 65%. Se acepta que la aparicin del primer brote de FR ocurre en menos
del 3% de la poblacin general, aunque ya se
ha mencionado que intervienen muchos factores que cambian este porcentaje en diferentes
pases. Sin tratamiento correcto la tasa de mortalidad en la fase aguda es del 5%; al cabo de
10 aos, el 50% de pacientes han desarrollado
cardiopata y puede llegar al 65-70%; slo el
30% se recuperan por completo.
La mayor parte de las recurrencias se presentan
en los primeros 2 aos tras el ataque inicial, y
Penicilina-benzatina
Penicilina v
Sulfadiacina
No recomendada
i.m.: intramuscular.
An Pediatr Contin. 2010;8(1):17-25 23
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Fiebre reumtica: una enfermedad emergente
J.B. Ros-Viladoms
Bibliografa
recomendada
Ayoub EM, Alsaeid K. Acute
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
rheumatic
fever and postxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
streptococcal
reactive
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
arthritis.
En: Cassidy JT,
Petty RE, editores. Textbook
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
of Pediatric Rheumatology.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
5th ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2005. p. 614-29.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Captulo en el libro de
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
referencia en reumatologa
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
peditrica. Extensa revisin
yxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
anlisis en profundidad
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
de la etiologa, patogenia,
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
manifestaciones clnicas y
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
tratamiento.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Carapetis JR, Mc Donald M,
xxxxxxx.
Wilson NJ. Acute rheumatic
en
una de las revistas ms
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
importantes
de medicina.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Cilliers AM. Rheumatic fever
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
and its management. BMJ.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2006;333:1153-6.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Revisin
sobre el
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
tratamiento.
Planteado
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
en
funcin de preguntas
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
relacionadas
con la fiebre
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
reumtica.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxx.
Dosis-intervalo
Va
Penicilina-benzatina
Intramuscular
Penicilina v
250 mg cada 12 h
Oral
250 mg cada 12 h
Oral
Sulfadiacina
Oral
Oral
Duracin: sin carditis, 5 aos desde el ltimo brote o hasta los 20 aos; con carditis: toda la vida.
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Bibliografa
20.
21.
22.
Importante
Muy importante
23.
n Epidemiologa
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25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
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34.
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36.
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38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
Bibliografa
recomendada
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kaplan EL. Patogenesis of
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
acute rheumatic fever and
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
rheumatic heart disease:
evasive after half a century
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
of clinical,epidemiological
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
and laboratory investigation.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Heart. 2005;91:3-4.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Analiza
la patogenia y
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
las
hiptesis autoinmunes
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
implicadas
en la enfermedad
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
yxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
sus secuelas cardacas.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
National Heart Foundation of
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Australia and the Cardiac
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Society of Australia and
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
New Zealand. Diagnosis
xxxxxxx.
and management of acute
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Revisin
basada en
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
la
evidencia. Guas
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
australianas.
En la pgina
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
web
se puede descargar de
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manera
gratuita la revisin
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de
la
gua
y 5 guas rpidas
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para
profesionales.
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xxxxxxx.
n
An Pediatr Contin. 2010;8(1):17-25 25
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