USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
ULTARAGI (Ular Tangga Agar Merawat Gigi)
Sebagai Progran Penyuluhan dan Edukasi Kesehatan Gigi dan Mulut
bagi Anak Usia 7-8 Tahun di SDN Bulak Rukem I / 258 Surabaya
BIDANG KEGIATAN :
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Diusulkan oleh:
Erin Imaniar Basar

021311133151

(Ketua)

Farah Azkiyah

021311133126

(Anggota) Angkatan 2013

Elma Zakiy Annisa

021311133143

(Anggota) Angkatan 2013

Natalia Tjahyono

021311133133 (Anggota) Angkatan 2013

Almira Rachmawati

021411133032 (Anggota) Angkatan 2014

UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2014

Angkatan 2013

PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

2.
3.

4.
5.

1. Judul Kegiatan
: ULTARAGI (Ular Tangga Agar
Merawat Gigi) Sebagai Progran Penyuluhan dan Edukasi
Kesehatan Gigi dan Mulut bagi Anak Usia 7-8 Tahun di SDN
Bulak Rukem I / 258 Surabaya
2. Bidang Kegiatan
: PKM-M
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
: Erin Imaniar Basar
b. NIM
: 021311133151
c. Jurusan
: S1-Pendidikan Dokter Gigi
d. Universitas
: Airlangga
e. Alamat Rumah dan Telp/HP :Jalan Mahakam RT 04 RW XV Kel. Jogotrunan Lumajang
f. Alamat Email
: erinimaniarbasar@gmail.com
Anggota Pelaksana Kegiatan
: 4 orang
Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
: Dr. Indeswati Diyatri, drg., M.S.
b. NIDN
: 0015036204
c. Alamat Rumah/Telepon
: Jalan Ngagel Kebonsari no 1 Surabaya
Biaya Kegiatan Total
a. Dikti
: Rp 12.500.000
Jangka Waktu Pelaksanaan: 5 bulan
Surabaya, 25 September 2014
Menyetujui
Wakil Dekan I
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga

Ketua Pelaksana Kegiatan

(Dr. R. Darmawan Setijanto, drg, M.Kes)

NIP 196110051988031003

(Erin Imaniar Basar)

NIM 021311133151

Direktur Kemahasiswaan

Dosen Pendamping

(Drs. Eko Supeno, M.Si)

(Dr. Indeswati Diyatri, drg., M.S)

NIDN 0015036204

NIP. 196504031989111001

DAFTAR ISI
Halaman Judul
Lembar Pengesahan
Daftar Isi
Daftar Tabel dan Gambar
Ringkasan
Bab 1. Pendahuluan
1.1 Latar belakang
1.2 Perumusan masalah
1.3 Tujuan
1.4 Luaran yang diharapkan
1.5 Kegunaan
Bab 2. Gambaran umum masyarakat sasaran
Bab 3. Metode pelaksanaan
Bab 4. Biaya dan jadwal kegiatan
4.1 Anggaran Biaya
4.2 Jadwal Kegiatan
Lampiran
1. Biodata Ketua serta Anggota Kelompok
2. Justifikasi anggaran
3. Susunan Organisasai Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan
5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

DAFTAR TABEL DAN GAMBAR

Daftar Tabel
Tahap Perencanaan Program
Rencana Kegiatan
Biaya Operasional
Rekapitulasi Biaya
Biaya Habis Pakai
Pembuatan Laporan

Biaya lain-lain
Daftar Gambar
Denah Lokasi SDN Bulak Rukem I / 258 Surabaya

RINGKASAN
Ular tangga merupakan suatu permainan yang sangat menarik dan mudah dimainkan oleh
anak anak. Berkaitan dengan hal tersebut, kami ingin menjadikan permainan ini sebagai
pembelajaran bagi anak - anak yang kurang memahami tentang pentingnya menjaga kesehatan gigi
dan mulut. Oleh karena itu kami membuat ULTARAGI yaitu suatu permainan ular tangga
berukuran besar dengan perubahan pada beberapa bagian seperti pada peralatan (papan dan pion)
dan peraturan yang didesain dengan hal hal yang berkaitan dengan EDE (Elemantary Dental
Education). Hal ini diharapkan agar anak anak lebih tertarik dan mudah mengingat dalam
merawat kesehatan gigi dan mulut.
ULTARAGI dimainkan setelah kami memberikan penyuluhan mengenai EDE tersebut. Pada
saat ULTARAGI dimainakan, disela sela permainan akan diberikan tantangan kepada anak anak
dengan metode remember and repeat. Sehingga, diharapkan anak anak tidak akan mudah lupa
tentang pembelajaran yang telah kami berikan dan akan tertarik untuk mengaplikasikannya.

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
Gigi tidak hanya memiliki fungsi untuk mengunyah makanan tapi juga memiliki fungsi
ekstetika yang menunjang penampilan. Karenanya, sangat perlu untuk menjaga kebersihan dan
kesehatan gigi tersebut. Jangan sampai gigi rusak akibat kurang dijaga kebersihannya. Kerusakan
pada gigi juga dapat menimbulkan gangguan pada organ tubuh lain. Komplikasi penyakit yang
menjalar ke organ lain akibat gangguan kesehatan pada gigi sering ditemukan. Untuk itu, kesehatan
gigi harus benar-benar diperhatikan.
Sebaiknya merawat gigi sejak dini. Jangan sampai menunggu gigi bermasalah baru
kemudian mengunjungi dokter gigi. Gigi yang dirawat sejak dini akan lebih sehat dan
membebaskan kita dari masalah dan gangguan kesehatan gigi saat kita dewasa. Gigi yang putih

belum tentu sehat. Namun, gigi yang sehat haruslah ditunjang dengan gusi dan akar yang kuat.
Sebenarnya, untuk mendapatkan gigi yang sehat, tidak membutuhkan usaha yang sulit.
Menjaga kesehatan gigi anak sejak dini merupakan salah satu hal yang tidak dapat kita
abaikan begitu saja. Harvard School of Dental Medicine, menemukan 615 bakteri yang berbeda ada
dalam mulut anak dan orang dewasa yang dapat menyebabakan kerusakan gigi apabila kesehatan
rongga mulut tidak dirawat dengan baik dan benar. Oleh karena kita harus mengajarkan anak anak
agar mau menjaga kesehatan gigi dan mulutnya.
Pada dasarnya, sebagian besar anak anak malas untuk menjaga kesehatan gigi dan
mulutnya. Hal ini dikarenakan mereka belum tahu betapa pentingnya menjaga kesehatan gigi dan
mulut. Selain itu anak anak juga menganggap bahwa menjaga kesehatan gigi dan mulut, seperti
menyikat gigi merupakan suatu hal yang membosankan. Mereka menganggap hal ini
membosankan, karena kurangnya media yang dapat mengubah pemikiran anak anak bahwa
menjaga kesehatan gigi dan mulut itu bisa dilakukan dengan hal yang menarik dan mudah dingat.
Sehingga mereka akan mengaplikasikannya dengan baik.
Kami mambuat suatu media pembelajaran mengenai kesehatan gigi dan mulut kepada anak
anak dengan nama ULTARAGI singakatan dari Ular Tangga Agar Merawat Gigi. Ular tangga
merupakan suatu permainan yang sangat menarik dan mudah dimainkan oleh anak anak. Kami
ingin menjadikan permainan ini sebagai pembelajaran bagi anak - anak yang kurang memahami
tentang pentingnya menjaga kesehatan gigi dan mulut. Oleh karena itu kami membuat ULTARAGI
yaitu suatu permainan ular tangga dengan perubahan pada beberapa bagian seperti pada peralatan
dan peraturan yang didesain dengan hal hal yang berkaitan dengan EDE (Elemantary Dental
Education). Hal ini diharapkan agar anak anak lebih tertarik dan mudah mengingat dalam
merawat kesehatan gigi dan mulut.
ULTARAGI dimainkan setelah kami memberikan penyuluhan mengenai EDE tersebut. Pada
saat ULTARAGI dimainakan, disela sela permainan akan diberikan tantangan kepada anak anak
dengan metode remember and repeat. Sehingga anak anak tidak akan mudah lupa tentang
pembelajaran yang telah kami berikan dan akan tertarik untuk mengaplikasikannya.
1.2 Perumusan Masalah
1 Rendahnya pemahaman anak usia dini mengenai cara menjaga kesehatan gigi dan
mulut.
2

Kurangnya media edukatif dan inovatif untuk pembelajaran kesehatan gigi dan mulut

pada anak usia dini.

3

Belum adanya program khusus baik dari pihak sekolah maupun pemerintah
mengenai peningkatan taraf kesehatan gigi dan mulut pada
anak usia dini.

1.3 Tujuan
1. Untuk memberikan pemahaman kepada anak usia dini tentang bagaimana cara
merawat kesehatan gigi dan mulut.
2. Untuk menyediakan media yang edukatif dan inovatif untuk pembelajaran kesehatan
gigi dan mulut pada anak usia dini yaitu ULATARAGI
3. Untuk menciptakan program khusus mengenai peningkatan taraf kesehatan gigi dan
mulut pada anak usia dini.
1.4 Luaran yang Diharapkan
ULTARAGI merupakan peralatan pendukung berupa permainan ular tangga yang
mengedukasi anak berkebutuhan dini tentang pentingnya menjaga kesehatan gigi dan mulut.
Didesain sedemikian mungkin dengan harapan mampu menarik minat dan perhatian pada
anak untuk memahami materi tentang kesehatan gigi dan mulut, Pada pelaksanaannya,
ULTARAGI digunakan sebagai peralatan penyuluhan yang didalamnya berisi tentang cerita
bagaimana merawat kesehatan gigi dan mulut . Setelah dilakukan penyuluhan kami
mengajak siswa sekolah dasar untuk bermain ular tangga yang telah dimodifikasi, dengan
perubahan pada peraturan permainan dan diberikannya beberapa tantangan. Dengan
menggunakan metode remember and repeat, mereka dapat mengingat kembali
pembelajaaran yang sudah kami berikan mengenai kesehatan gigi dan mulut dan mengulang
kembali apa yang sudah kami ajarkan dan mengaplikasikannya dalam kehidupan sehari
hari.
1.5 Kegunaan
1.

Sebagai penyuluhan menggunakan media edukasi berupa permainan ular tangga

ULTARAGI yang menarik untuk anak usia dini dalam mempelajari dan memahami
bagaimana merawat gigi dan mulut dengan benar.

2.

Sebagai media yang mempermudah orang tua maupun guru dalam memperkenalkan
metode perawatan kesehatan gigi yang menarik kepada anak usia dini.

BAB 2
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN
Objek yang akan kami angkat disini adalah siswa siswi SDN Bulak Rukem I/ 258
Surabaya yang terletak di kecamatan Bulak, Surabaya. Lebih tepatnya dari arah selatan sekolah ini
berdekatan dengan selat Madura, sedangkan sebelah timur tepat bersebelahan dengan pasar, dan
sebelah barat berdekatan dengan jalan masuk tol Suramadu. Menurut keterangan yang kami peroleh
dari alumni sekolah tersebut, sebagian besar mata pencaharian dari orang tua siswa adalah
wiraswasta terutama pedagang pasar.
Sekolah ini menjadi pilihan lokasi PKM kami dikarenakan berdasarkan hasil wawancara
sementara dengan siswa-siswi dan alumni sekolah tersebut, menunjukkan adanya ketidaktepatan
pada cara menyikat gigi anak-anak berikut juga kurangnya pengetahuan mengenai kesehatan gigi
dan mulut.

Jika hal ini berlanjut secara terus-menerus, dikhawatirkan dapat mempengaruhi

perkembangan kesehatan gigi dan mulut mereka hingga dewasa. Dari keseluruhan gambaran
masyarakat ini, kami ingin membantu memberikan pengetahuan kepada murid-murid melalui
ULTARAGI yang diharapkan dapat meningkatkan kesadaran anak-anak di SDN Bulak Rukem
I/258 Surabaya untuk menjaga kesehatan gigi dan mulut.

BAB 3
METODE PELAKSANAAN

Sasaran ULTARAGI adalah anak-anak usia 7-8 tahun. Program ini dilaksanakan
melalui 3 tahap, yakni perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Berikut detail metode
pelaksanaan program :

Perencanaan

Membuat desain ULTARAGI

Mencetak ULTARAGI
Didahului dengan pemberian penyuluhan lalu
dilanjutkan dengan pemutaran video, permainan
ULTARAGI dan pengecekan karang gigi dan karies
sebagai evaluasi
1 bulan setelah tim mendatangi
sekolah

Evaluasi program berupa :

pengecekan karang gigi dan
karies kepada anak - anak

1. Perencanaan Program
Perencanaan program dilakukan untuk mempersiapkan segala sesuatu yang dibutuhkan
pada pelaksanaan program agar program berjalan dengan lancar. Adapun beberapa hal yang
harus dipersiapkan, sebagai berikut:
Pembuatan Desain dan Peralatan ULTARAGI
Waktu

: 5 bulan

Deskripsi :Membuat desain ULTARAGI mulai dari papan permainan ,dadu dan pion.
Ketiga perlatan tersebut didesain dengan menggunakan gambar bertemakan
kesehatan gigi dan mulut. Pembuatan kartu yang berisikan pertanyaan
mengenai penyuluhan yang sudah kami lakukan serta pembuatan video
tentang kesehatan gigi dan mulut.
2. Pelaksanaan Program

Didahului dengan pemberian penyuluhan lalu dilanjutkan dengan pemutaran video,

permainan ULTARAGI dan pengecekan karang gigi dan karies sebagai evaluasi
Waktu
Deskripsi

:1 hari
:Memberi penyuluhan tentang pengetahuan kesehatan gigi dasar disertai
dengan pemutaran video tentang kesehatan gigi dan mulut. Penjelasan
singkat kepada anak-anak SDN Kalibokor Surabaya tentang ULTARAGI.
Memulai permainan edukatif menggunakan ULTARAGI serta , memberikan
pertanyaan pertanyaan yang mengacu pada penjelasan kami seputar
kesehatan gigi dan mulut. Kemudian ditutup dengan pemberian hadiah
kepada anak anak.

3. Evaluasi Program
Pengamatan setelah ULTARAGI disosialisasikan
Waktu : 1 bulan
Pengecekan karang gigi dan karies pada anak anak
Waktu
Deskripsi

: 1 hari
: Melakukan pengecekan terhadap karies dan karang gigi pada anak anak,
sehinngga kita bisa mengevaluasi apakah anak anak sudah bisa merawat
dan menjaga kesehatan gigi dan benar. Sehingga kita dapat melihat hasil
bahwa ULTARAGI ini berhasil menambah minat dan ketertarikan anak
anak untuk merawat dan menjaga kesehatan gigi dan mulut.
BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Biaya estimasi pembuatan ULTARAGI dengan pertimbangan perancangan media sebagai
berikut :
No Jenis Pengeluaran
.
1.
Peralatan Penunjang
2.
Bahan Habis Pakai
3.
Pejalanan
4.
Lain-lain
Jumlah

Biaya (Rp)
3.125.000
4.375.000
3.125.000
1.875.000
10.445.000

4.2 Jadwal Kegiatan

TABEL KEGIATAN
No.
1.

Kegiatan
Perencanaan Program

Bulan I
Bulan II Bulan III Bulan IV Bulan V
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Perijinan
Persiapan Media dan
alat
Pemantapan Materi
Pelaksanaan program
Peninjuan Ulang dan
perbaikan metode
Evaluasi dan laporan

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing
Lampiran Ketua
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomer Telepon/HP

Erin Imaniar Basar

Perempuan
S1- Pendidikan Dokter Gigi
021311133151
Lumajang, 23 September 1994
erinimaniarbasar@gmail.com
082232431262

B. Riwayat Pendidikan

Nama Institusi

SD
SD Islam
Tompokersan
Lumajang

SMP

SMA

SMP N 1
Lumajang

SMAN 2 Lumajang

Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

2001-2007

2007-2010

IPA
2010-2013

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

No
1
2
3

Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar
-

Judul Artikel
Ilmiah
-

Waktu dan Tempat

-

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No.
Jenis Penghargaan
Tahun
Penghargaan
1.
2.
3.

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1
2
3
4
5

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir

6
7

E-mail
Nomer Telepon / HP

Farah Azkiyah
Perempuan
S1 Pendidikan Dokter Gigi
021311133126
Sidoarjo, 15 Maret 1995
farahbeatlemania@gmail.com
081335198473

B. Riwayat Pendidikan

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SD
SDN Dermo 1
Bangil
2001 - 2007

SMP
SMPN 1
Bangil
2007 - 2010

SMA
SMAN 1 Bangil
IPA
2010 - 2013

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

No

Nama Pertemuan Ilmiah /

Judul Artikel

Waktu dan Tempat

Seminar
-

1
2
3

Ilmiah
-

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No.
1
2

Institusi Pemberi
Penghargaan
LOPI (Lembaga Olimpiade
Pendidikan Indonesia)
Dinas Pendidikan Kabupaten
Pasuruan

Jenis Penghargaan
OSN Biologi
OSN Biologi Tk.
Kabupaten

Tahun
2011
2011, 2012

A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomer Telepon/HP
Pendidikan
Nama Institusi

Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
Presentation )

Elma Zakiy Annisa

Perempuan
S1 Pendidikan dokter gigi
021311133143
Surabaya, 14 Juli1995
annisaelmazakiy@yahoo.co.id
085733149281

SD
SDN Bulak
Rukem I
Surabaya
2001-2007

Nama Pertemuan Ilmiah /

Seminar
-

No
1
2
3

SMP
SMPN 15
Surabaya

2007-2010
Judul Artikel
Ilmiah
-

B. Riwayat

SMA
SMAN 4 Surabaya
IPA
2010-2013
Waktu dan Tempat
-

pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No.

Jenis Penghargaan

Best Danton

Best Danton

Institusi Pemberi
Penghargaan
Paskibra SMAN 17
Surabaya
Paskibra SMAN 1 Surabaya

Tahun
2012
2012

C. Pemakala
h
Seminar
Ilmiah
(
Oral

D. Pengharg
aan
dalam 10
tahun
terakhir
(dari

A. IdentitasDiri
1
2
3
4
5
6
7

NamaLengkap
JenisKelamin
Program Studi
NIM
TempatdanTanggalLahir
E-mail
NomerTelepon/HP

Natalia Tjahyono
P
FKG
021311133133
Surabaya, 17 Desember 1994
nat.tjahyono@gmail.com
031-8702803 / 087852041333

B. RiwayatPendidikan

NamaInstitusi
Jurusan
TahunMasuk-Lulus

SD
SD Kr. Petra
13
2001 2007

SMP
SMP Kr.
Petra 3

SMA
SMA Kr. Petra 2

2007 - 2010

2010 2013

C. Pemakalah Seminar Ilmiah( Oral Presentation )

N
o
1
2
3

NamaPertemuanIlmiah /
Seminar
-

JudulArtikelIlmia
h
-

WaktudanTempat
-

D. Penghargaandalam 10 tahunterakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No.
1.
2.
3.

JenisPenghargaan

InstitusiPemberiPenghargaan

Tahun

A. Identitas Diri
1
2
3
4
5

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIM
Tempat dan Tanggal Lahir

6
7

E-mail
Nomer Telepon / HP

Almira Rachmawati
Perempuan
Pendidikan Dokter Gigi
021411133032
Lamongan, 24 Maret 1995
alr_mira@yahoo.com
085733306555

B. Riwayat Pendidikan

Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

SD
SDN Sukorejo
II Lamongan
2001-2007

SMP
SMPN 1
Lamongan
2007-2010

SMA
SMA Darul Ulum 2
Jombang
IPA
2010-2013

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah /
Seminar
-

No
1
2
3

Judul Artikel
Ilmiah
-

Waktu dan Tempat

-

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
No.

1
2

Jenis Penghargaan
Juara 3 Pertandingan
bola basket tingkat
SMP/MTS Putri Kab.
Lamongan
Juara 1 Pertandingan
bola basket tingkat

Institusi Pemberi
Penghargaan

Tahun

Bupati Kabupaten
Lamongan

2009

Bupati Kabupaten
Lamongan

2009

SMP/MTS Putri Kab.

Lamongan
3

Lembaga Olimpiade
Pendidikan Indonesia
(LOPI)

OSN Astronomi

2012

Lampiran Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1
2
3
4
5
6
7

Nama Lengkap (dengan

gelar)
Jenis Kelamin
Program Studi
NIDN
Tempat dan Tanggal Lahir
E-mail
Nomer Telepon/HP
Pendidikan
Nama Institusi

Dr. Indeswati Diyatri, drg., M.S.

B. Riwayat

Perempuan
Pendidikan Dokter Gigi
0015036204
Yogyakarta, 15 Maret 1962
Indes_diyatri@yahoo.com
031-5921201/08123262426

S1
Univ.
Airlangga

Jurusan

Dokter Gigi

Tahun Masuk-Lulus

1980-1985

S2
Univ.
Airlangga
Ilmu
Kedokteran
Dasar
1990-1993

SMA
Univ.
Airlangga
Ilmu
Kedokteran
2008-2012

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan
kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan Hibah.

Surabaya, 25 September 2014

Pengusul,

(Erin Imaniar Basar)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan utama dan penunjang
Justifikasi
Harga Satuan
Kuantitas
Jumlah (Rp)
2. Bahan
Pemakaian
(Rp)
Habis Pakai
Pemeriksaan
Kaca
mulut
Material
Justifikasi
Kuantitas 30.000
Harga Satuan 450.000
Jumlah (Rp)
karang
gigi
15
Pemakaian
(Rp)
dan caries
Cetak Papan
Penyuluhan
2
400.000
800.000
EDE
Ultaragi
dan
(elementary
Panthom Gigi
5
300.000
1.500.000
permainan
dental
Kartu Pertanyaan education)
Penyuluhan 50 lembar
3500
175.000
dan
Pembuatan
EDE
1
1.100.000
1.100.000
permainan
Video
DaduGigi
Ukuran
Penyuluhan
4
150.000
600.000
Sikat
EDEdan
5
15.000
75.000
Besar
panthom
permainan
SUB TOTAL (RP)
3.125.000
Pion Ukuran
Penyuluhan
6
150.000
600.000
Besar
dan
permainan
Penghargaan
Medali (Hadiah)
kepada
10
30.000
300.000
pemenang
Souvenir
Sikat dan Pasta
agar Anak
50
25.000
1.250.000
Gigi Anak
rajin sikat
gigi
Pemeriksaan
Masker
karang gigi
1 pack
100.000
100.000
dan caries
Pemeriksaan
Sarung tangan
karang gigi
5 pack
50.000
250.000
medis
dan caries
Sterilisasi
Alkohol
4 botol
400.000
300.000
alat
SUB TOTAL (RP)
4.375.000
Material

3. Akomodasi
Material
Bensin untuk 5
bulan
pelaksanaan
program

Justifikasi
Kuantitas
Pemakaian
Transportasi
persiapan,
Untuk 5
pelaksanaan
anggota
program dsb.
SUB TOTAL (RP)

HargaSatuan
(Rp)
125.000 x 5
bulan =
625.000 per
anggota

Jumlah (Rp)
3.125.000
3.125.000

4. Lain-lain
Material
Pulsa
modem
untuk 5
bulan
Pulsa
Handphone
untuk 5
bulan

Justifikasi
Pemakaian

Kuantitas

Upload data, dsb.

Untuk 5
anggota

Komunikasi
antar anggota,
komunikasi
dengan dosen
pembimbing,dsb.

Jilid,
materai,
map, buku
folio

Keperluan
administrasi

Tinta Printer

Print data

Untuk 5
anggota

HargaSatuan
(Rp)
40.000 x 5
bulan =
200.000 tiap
anggota
20.000 x 5
bulan =
100.000 tiap
anggota

Jumlah (Rp)

1.000.000

500.000

100.000
1 set

200.000

Lampiran
3.
Susunan
Organisasi Tim
Peneliti
dan
Pembagian
Tugas

200.000

No.
Nama / NIM
Program 1 RIM
Bidang Ilmu 75.000Alokasi 75.000
Uraian Tugas
Kertas A4
Print data
Studi
Waktu
SUB TOTAL (RP)
(jam/minggu)
1.875.000
1.
Erin Imaniar
S1Kedokteran
52 jam
Ketua pelaksana
KESELURUHAN
12.500.000
Basar / TOTAL
Pendidikan
Gigi
PKM, pengusul
021311133151
Dokter
Gigi
S1Fraha Azkiyah
Pendidikan
Kedokteran
2.
/
52 jam
Anggota
Dokter
Gigi
021311133126
Gigi
S1Elma Zakiy
Anggota
Pendidikan
Kedokteran
3.
Annisa /
52 jam
Dokter
Gigi
02131133143
Gigi
S1Natalia
Pendidikan
Kedokteran
Anggota
4. Tjahyono /
52 jam
Dokter
Gigi
021311133133
Gigi
S1Almira
Anggota
Pendidikan
Kedokteran
5. Rachmawati /
52 jam
Dokter
Gigi
021411133032
Gigi

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra

Arah Tol Suramadu

Arah RSUD Dr. Soetomo Surabaya