Atención Médica Primaria

ATENCIN MDICA PRIMARIA
PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN EL NIVEL

PRIMARIO DE SALUD
AR II EL TOKUKO
A.R. II El Tokuko | ATENCIN MDICA PRIMARIA b
ATENCIN MDICA PRIMARIA

PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN EL NIVEL
PRIMARIO DE SALUD
AR II EL TOKUKO
Tania Mesa Rojas

Noris M. Acosta Morn
Alexis D. Fuenmayor Boscn
Diego Muoz Cabas
Liliam Gonzlez Mndez
Secretara de Salud del Estado Zulia

Direccin de Investigacin y Educacin
A.R. II El Tokuko | ATENCIN MDICA PRIMARIA c
Francisco J. Arias Crdenas

Gobernador del Estado Zulia
Tania E. Mesa Rojas

Secretaria de Salud

Directora de Investigacin y Educacin

Adjunto de Educacin
Diego S. Muoz Cabas

Adjunto de Investigacin
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN EL NIVEL PRIMARIO DE SALUD

Ediciones de la Secretara de Salud
Primera edicin: Noviembre 2014
Depsito Legal: lf7022014613907
ISBN: 978-980-7232-04-3
Impreso en los talleres grficos de: Ediciones Astro Data, S. A.
Maracaibo, Venezuela
edicionesastrodata@gmail.com
Montaje y Diagramacin: Alexis Fuenmayor Boscn, Luis Morales Bracho y Americo Prez
Diseo de la Portada: Americo Ramn Prez
Reservados todos los derechos.
A.R. II El Tokuko | ATENCIN MDICA PRIMARIA d
Autores de los Captulos

Acosta Morn, Noris M.
Doctora en Ciencias Mdicas Especialista en
Medicina Familiar
Profesora Titular Departamento de Salud Pblica
Facultad de Medicina Universidad del Zulia
Directora Regional de Investigacin y Educacin
Al Awad, Adel
Doctor en Ciencias Mdicas Cirujano Hepatobiliar y
Pancretico
Hospital Coromoto Maracaibo
Profesor Titular de Anatoma Humana
Astudillo Bastidas, Yusmeliz
Profesor Asistente Parasitologa

Adjunto de Investigacin Secretara de Salud del
Estado Zulia
Nuez Pinto, Vctor M.

Mdico Cirujano Especialista en Toxicologa Mdica
Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir
CETOXCHI - Centro Toxicolgico Chiquinquir
Prez Americo Ramn

Mdico Integral Comunitario
Residente Postgrado Medicina General Integral
Ambulatorio Rural II El Tokuko
Ofidiologo Centro de Ofidiologia Militar (EJ)
Master en Salud Publica Gerencia y Direccin
Quiroz Durn, Anglica
Mdica Cirujana
Especialista en Imgenes Diagnsticas
Colombani Parra, Marcelina

Mdica Cirujana Especialista en Medicina Crtica
Jefe del Departamento de Emergencia y Medicina
Crtica (V
Departamento) Hospital Nuestra Seora de
Chiquinquir
DPool Fernndez, Csar

Mdico Cirujano Especialista en Toxicologa Mdica
Jefe de la Unidad de Toxicologa CATI-HUM
Hospital Universitario de Maracaibo
Ferrer, Yuseppi
Mdica Cirujana Especialista en Toxicologa Mdica

Hospital Nuestra Seora de Chiquinquir
CETOXCHI - Centro Toxicolgico Chiquinquir.
Rincn Morales, Rubn Daro

Doctor en Ciencias Mdicas
Especialista en Medicina Interna y Cardiologa
Profesor Asociado de Semiologa y Patologa Mdica
Romero Pabn, Alfonsina

Residente Postgrado Medicina General Integral
Snchez, Mara Elena
Doctor en Ciencias Mdicas Especialista en

Neurologa
Hospital Dr. Pedro Garca Clara. Ciudad Ojeda
Fuenmayor Boscn, Alexis D.

Doctor en Ciencias Mdicas Especialista en Medicina
Familiar
Profesor Agregado Farmacologa Clnica
Adjunto de Educacin Secretara de Salud del Estado
Zulia
Garca Soto, Lenis

Licenciada en Bioanalisis
Profesor Titular Escuela de Bioanalisis.
Mdico Psiquiatra - Psicoterapeuta

Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad
del Zulia
Coordinadora del Postgrado de Psiquiatra de LUZ
Semprn Acosta, Karin

Doctora en Ciencias Mdicas Pediatra Puericultor
Stepenka, Victoria
Medicina Interna
Coordinadora Acadmica de la Unidad
Cardiometablica del
Estado Zulia
Soto Arrieta, Adalberto
Len Rincn, Claritza

Doctora en Ciencias Mdicas Epidemilogo
Coordinadora del Programa Endocrinometablico
Lujn Aizpurua, Heli G.

Especialista en Medicina Familiar
Diplomado en Formacin Docente y Medicina
Ocupacional

Mdico Internista Cardilogo
Intensivista adjunto a la Unidad de Cuidados Intensivos
del
Hospital Universitario de Maracaibo
Sulbarn Gonzlez, Moiss

Residente de Postgrado de Medicina General Integral
Gonzlez Mndez, Liliam C.
Vera Graterol, Sofa
Doctora en Ciencias Mdicas Magister en

Epidemiologa
Profesor Titular Salud Pblica

Medicina Familiar
Profesora Asociada Departamento de Salud Pblica
Moreno Mndez, Heraclio
Zapata Sirvent, Ramn Luis
Mdico Cirujano
Director Regional de Salud Ambiental
Muoz Cabas, Diego S.

Mdico Cirujano Especialista en Metodologa de la
Investigacin

Especialista en Ciruga Plstica y Reconstructiva
Presidente de la Sociedad Venezolana de Ciruga
Plstica,
Reconstructiva, Esttica y Maxilofacial
A.R. II El Tokuko | Autores de los Captulos e
Abreviaturas de uso Comn

AE: Angina estable.
AI: Angina inestable.
ALT: Alanina aminotransferasa (antes llamada
TGP: transaminasa glutmico oxalactica).
APS: Atencin Primaria de Salud.
AST: Aspartato aminotransferasa (antes llamada
TGO: Transaminasa glutmico pirvica).
AVC: Accidente vascularcerebral.
Da: Daltons.
EAP: Edema agudo de pulmn.
ECG: Electrocardiograma.
ECV: Enfermedades cardiovasculares.
FC: Frecuencia cardaca.
FR: Frecuencia respiratoria.
FUR: Fecha de ltima regla.
GC: Gasto cardaco.
HDL-C: Colesterol unido a lipoprotenas de alta
densidad.
HTA: Hipertensin arterial.
ICA: Insuficiencia cardaca aguda.
ICC: Insuficiencia cardaca congestiva.
IM: Infarto agudo al miocardio.
LDL-C: Colesterol unido a lipoprotenas de baja
densidad.
MS: Muerte sbita.
OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
OPS: Organizacin Panamericana de la Salud.
RMN: Resonancia magntica nuclear.
SCA: Sndrome coronario agudo.
SNA: Sistema nervioso autnomo.
SNC: Sistema nervioso central.
SNP: Sistema nervioso perifrico.
SRO: Sales de rehidratacin oral.
TG: Triglicridos.
TP: Tiempo de protrombina.

TPT: Tiempo parcial de tromboplastina.
TRO: Terapia de rehidratacin oral.
U: Unidad.
UCI: Unidad de cuidados intensivos.
UNESCO: Organizacin de las Naciones Unidas
para la Educacin, la Ciencia y la Cultura.
UNICEF: Fondo de las Naciones Unidas para la
Infancia.
VA: Va area.
VDRL: Venereal Dissease Research Laboratories.
VIH: Virus inmunodeficiencia humana.
VSG: Velocidad de sedimentacin globular.
OD: Orden diaria o dosis nica.
BID: Dos veces al da.
TID: Tres veces al da.
QID: Cuatro veces al da.
SC: Va subcutnea.
SNG: Sonda nasogstrica.
IM: Va intramuscular.
IV: Va intravenosa.
c/: Cada.
gr: Gramos.
h: Horas.
Kg: Kilogramo.
mmHg: Milmetros de mercurio.
mg: Miligramo.
min: Minutos.
ml: Mililitro.
cc: Centmetro cbico.
rpm: Respiraciones por minuto.
: Marca registrada.
spp: Especie.
A.R. II El Tokuko | Abreviaturas de uso Comn 6
Grados de Recomendacin y Niveles de Evidencia

En algunos captulos de este texto, los
autores se han referido al grado de
recomendacin y al nivel de evidencia de
alguna recomendacin teraputica, de
manera que creemos oportuno conocer de
que setrata.
En funcin del rigor cientfico del diseo de
los estudios de investigacin, se construyen
escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales se
establecen recomendaciones respecto a la
adopcin de un determinado procedimiento
mdico, intervencin teraputica o sanitaria.
Aunque existen diferentes escalas de
gradacin de la calidad de la evidencia
cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
GRADOS DE RECOMENDACIN
A
Extremadamente recomendable. Buena
evidencia de que la medida es eficaz y los
beneficios superan ampliamente a los
perjuicios.
B
Recomendable. Al menos moderada
evidencia de que la medida es eficaz y los
beneficios superan a los perjuicios.
NIVELES DE EVIDENCIA
I
Al menos un ensayo clnico controlado y
aleatorizado diseado de forma apropiada.
II-1
Ensayos
clnicos
controlados
diseados, pero no aleatorizados.
bien
II-2
Estudios de cohortes o de casos y controles
bien
diseados,
preferentemente
multicntricos.
II-3
Mltiples series comparadas en el tiempo,
con o sin intervencin, y resultados
sorprendentes
en
experiencias
no
controladas.
III
Opiniones basadas en experiencias clnicas,
estudios
descriptivos,
observaciones
clnicas o informes de comits de expertos.
C
Ni recomendable ni desaconsejable. Al
menos moderada evidencia de que la
medida es eficaz, pero los beneficios son
muy similares a los perjuicios y no puede
justificarse una recomendacin general.
D
Desaconsejable. Al menos moderada
evidencia de que la medida es ineficaz o de
que los perjuicios superan a los beneficios.
I
Evidencia insuficiente, de mala calidad o
contradictoria, y el balance entre beneficios
y perjuicios no puede ser determinado.
A.R. II El Tokuko | Grados de Recomendacin y Niveles de Evidencia 7
Sumario
CAPITULO
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
XIV
XV
XVI
XVII
XVIII
XIX
XX
XXI
XXII
XXIII
XXIV
XXV
XXVI
XXVII
XXVIII
XXIX
XXX
XXXI
XXXII
XXXIII
XXXIV
XXXV
XXXVI
XXXVII
XXXVIII
TEMA
PAG.
Atencin Primaria de Salud

Sistema Bolivariano de Referencia y Contrarreferencia
Teraputica razonada
Investigacin cualitativa en salud
Fluidoterapia de urgencias y emergencias
Reanimacin cardiopulmonar bsica
Manejo de la va area
Diarrea aguda
Desequilibrio hidroelectroltico
Manejo de Infecciones Frecuentes en Pediatra
Generalidades de Electrocardiografa
Tratamiento de la Hipertensin Arterial
Sndrome Coronario Agudo
Insuficiencia Cardiaca Aguda
Diabetes Mellitus tipo II
Hipoglucemia
Estado Hiperosmolar Hiperglucmico
Cefaleas
Vrtigo
Enfermedad Vascular Cerebral: Ictus
Actitud de Urgencia ante un paciente con Crisis Convulsiva
Meningitis Aguda
Protocolo de Atencin de Emergencia al paciente Quemado
Atencin del paciente con traumatismo multisistmico
(Politraumatizado)
Traumatismo abdominal
Apendicitis Aguda
Colecistitis Aguda
Pancreatitis Aguda
Asma Bronquial
Infeccin Respiratoria Aguda
Neumona Adquirida en la Comunidad
Infecciones Vaginales
Consulta Prenatal
Atencin del Parto
Complicaciones de la primera mitad del embarazo
Complicaciones de la segunda mitad del embarazo
Parto pretrmino, Amenaza de Parto Pretrmino
Certificado de Nacimiento
A.R. II El Tokuko | Sumario 8
12
18
20
23
28
34
43
57
66
75
81
87
93
104
110
116
121
124
131
136
142
147
153
158
167
174
180
185
191
200
206
211
220
224
232
240
246
250
XXXIX
XL
XLI
XLII
XLIII
XLIV
XLV
XLVI
XLVII
XLVIII
XLIX
L
LI
LII
LIII
LIV
LV
Certificado de Defuncin
Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)
Vigilancia Epidemiolgica
Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Prevenibles por
Vacunas
Control Integral del Dengue
Prevencin de Rabia Humana
Enfermedades de Transmisin Alimentaria (ETA)
Inmunizaciones en personal de salud y embarazadas
Aracneismo, Emponzoamiento Escorpinico y Ofdico
Intoxicacin por Plaguicidas, Herbicidas y Raticidas
Intoxicaciones por Frmacos
Enfoque General del paciente Intoxicado en Emergencia
Urticaria, Angioedema y Anafilaxia

Parasitosis Intestinal y/o Visceral
Urgencias Psiquitricas en Atencin Primaria
El Laboratorio en el Primer Nivel de Atencin
Diagnstico por Imagen en Atencin Mdica Primaria
ANEXOS
Dosis Peditricas de Agentes Antimicrobianos
Esquema Nacional de Nacunacin de la Familia
Escala de Glasgow
Normograma para Clculo de Superficie Corporal
A.R. II El Tokuko | Sumario 9
254
256
266
270
275
279
284
286
290
303
310
317
324
330
350
362
367
374
376
378
379
Prlogo
Tania Mesa Rojas
Desde Alma Ata la salud es considerada un derecho humano fundamental y un objetivo prioritario que
requiere la accin integrada de varios sectores. Sin embargo, a nivel mundial se observa an una
continua exclusin social en salud.
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) propone redefinir la participacin de los mdicos
en el sector salud, dando prioridad a la educacin basada en la comunidad; entrenarlos con una
orientacin generalista, en la que se incluyan contenidos de salud pblica, salud familiar y comunitaria
y fundamentalmente dar un gran enfoque hacia la Atencin Primaria de Salud (APS), que permita
slidas competencias tcnicas y sociales, un pensamiento interdisciplinario y un comportamiento
tico.
Luego de cuarenta aos de haberse definido, la APS contina siendo considerada la ms efectiva
estrategia para reducir las inequidades y promover la salud; ya que permite garantizar la cobertura y
el acceso universal a los servicios de salud, promoviendo la equidad.
La medicina primaria, ubicada en el primer nivel de atencin a la salud, es realizada por profesionales
de orientacin generalista, Mdico General, Mdico Familiar, Mdico Integral Comunitario y en
algunos casos por el Mdico Internista y el Pediatra. El uso de la frase atencin primaria obedece a
que se trata de la primera consulta o primer contacto con el mdico de los servicios de salud por una
determinada dolencia o para prevenir enfermedades.
El trabajo del mdico de atencin primaria, requiere de un conocimiento slido y amplio, de acciones
colectivas y del trabajo en equipo, para lograr solucionar al menos el 80-% de los problemas que se le
consultan. Para ello se requiere de una actitud para que el trabajo alcance a toda la poblacin. El
mbito de actuacin abarca los riesgos y daos especficos de la salud, sus causas directas y sus
determinantes generales; las respuestas sociales e instrumentales para atender las necesidades
colectivas de salud.
En este orden de ideas, la Secretaria de Salud del Estado Zulia, ente adscrito a la Gobernacin
Bolivariana del Zulia posee en un total de 272 Centros de Salud, especificados en Ambulatorios
Rurales Tipo I y II; y Ambulatorios Urbanos Tipo I, II y III; as como 1.055 Consultorios Mdicos
Populares y 64 Centros de Diagnostico Integral (CDI), estos dos ltimos adscritos a la Fundacin
Misin Barrio Adentro; lo que arroja un total de 1.391 centros asistenciales encaminados a la Atencin
Primaria de Salud y para ejercer el nivel primario de prevencin.
La salud entendida como un fenmeno social, requiere de un personal mdico que identifique y se
comprometa con las necesidades sentidas de la poblacin, que participe y coopere con el desarrollo
de los grupos sociales. Cuando esto sucede, la comunidad se convierte en una fuerza que inspira a
alcanzar la visin de salud y el logro de una mejor calidad de vida.
Para esto es necesario generar un nuevo paradigma de ejercicio profesional, que ante la diversidad
de concepciones formativas, se plantee una forma de atencin de salud nica, sustentada en la
atencin integral de la salud, orientada a atender tanto la salud como la enfermedad, donde se
aborden factores de riesgo del individuo, familia y comunidad y se privilegie la participacin social.
La Secretara de Salud de la Gobernacin del Estado Zulia, en su compromiso de atender y mantener
la salud de todo el pueblo de nuestro querido Estado, en la bsqueda de lograr respuestas oportunas
a las necesidades de salud de nuestros ciudadanos, ha identificado la necesidad de fortalecer un
modelo de atencin que privilegie al ciudadano, donde sus necesidades sean atendidas en el
momento que lo necesita, en manos de un talento humano de alta calidad, que desarrolle actividades
eficientes y efectivas.
Es por ello que se ha otorgado la responsabilidad de la actualizacin del personal mdico de salud, a
la Direccin de Investigacin y Educacin de la Secretara de Salud, bajo la direccin de la Dra. Noris
A.R. II El Tokuko | Prlogo 10
Acosta, quien en conjunto con el equipo de trabajo que conforma la direccin, todos personas de alta
preparacin, comprometidos con las
Polticas de Salud del Estado Venezolano, sensibilizados con las necesidades de salud de nuestros
ciudadanos,han superado el reto que represent la elaboracin de este texto, cuyo cometido
redundar en la obtencin de un talento humano asistencial mejor preparado, que nos permita
alcanzar el ideal de la atencin en salud: integral, justa, oportuna, inclusiva y con equidad.
Esto es lo que se persigue lograr con este texto, donde se aborda un conjunto de temas relacionados
con los problemas que ms comnmente se atienden en los servicios de salud del primer y segundo
nivel de atencin sanitaria. Lo cual conllevar no solo a alcanzar el uso racional de los recursos del
sector, sino tambin a brindar mayores oportunidades de atencin, con el consecuente incremento de
la satisfaccin de los usuarios de estos servicios, puesto que se privilegia el derecho a la salud de
todo ciudadano.
A.R. II El Tokuko | Prlogo 11
CAPTULO I
Atencion primaria de salud

Atencin Primaria de Salud
Liliam Gonzlez Mndez

INTRODUCCIN
Luego de la segunda guerra mundial, a partir
de 1978 con el propsito de desarrollar los
servicios de salud, se analiza en la reunin de
Alma-Ata, una nueva percepcin de la salud,
un nuevo paradigma en la forma de concebir la
salud. Impulsado por distintas instituciones
internacionales, la Conferencia de Alma-Ata
promovi la aparicin de un movimiento en pro
de la atencin primaria de salud, lo cual fue
apoyado por los gobiernos de los pases
participantes, quienes decidieron enfrentar la
desigualdad sanitaria imperante en todos los
pases.
Se asume que los problemas y condiciones
subyacentes son determinantes del estado de
salud; se reconoce adems la importancia de
las prcticas preventivas y la responsabilidad
protagnica del hombre en cuidar su salud y la
de su entorno.
As se analiza que los factores estructurales y
las circunstancias de vida, constituyen los
determinantes sociales de la salud, estn
vinculados con la realidad socio econmico de
la poblacin y tienen directa relacin con las
determinantes vinculados al medio ambiente,
las condiciones de vida, el acceso a servicios
pblicos, el poder adquisitivo, las condiciones
laborales, la contaminacin del ambiente, entre
otros.
Los estilos de vida representan patrones que
afectan a la salud y son reflejo de la educacin
y la cultura, de manera que son influenciados
por la accesibilidad a la educacin. Los
determinantes biolgicos son afectados por
aspectos relacionados con la nutricin, el
sistema inmunolgico, la capacidad de
aprendizaje, entre otros.
Como resultado de este anlisis se concluye
que es necesario un modelo mdico diferente
al imperante para el momento, que incluya a la
comunidad y a otros sectores de la sociedad

en la toma de decisiones relacionadas con la
salud.
Paralelamente los movimientos sociales
reconocan el rol de la salud como un elemento
de desarrollo de los pases y a la funcin local
para el desarrollo de las polticas sociales.
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD (APS)

La OMS junto con el UNICEF y los 134 pases
presentes en Alma-Ata se comprometieron a
enfrentar el reto moral y tcnico de definir a la
salud como un derecho fundamental y
adoptaron la estrategia de la Atencin Primaria
de Salud (APS) para alcanzar la meta de
Salud para Todos.
La atencin primaria de salud es la

asistencia sanitaria esencial basada en
mtodos
y
tecnologas
prcticas,
cientficamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participacin y a un costo
que la comunidad y el pas puedan soportar,
en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo
con
un
espritu
de
autorresponsabilidad y autodeterminacin.
La atencin primaria forma parte integrante
tanto del sistema nacional de salud, del que
constituye la funcin central y el ncleo
principal, como del desarrollo social y
econmico global de la comunidad.
Representa el primer nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con el
sistema nacional de salud, llevando lo ms
cerca posible la atencin de salud al lugar
donde residen y trabajan las personas, y
constituye el primer elemento de un proceso
permanente de asistencia sanitaria. 1
A.R. II El Tokuko | Atencin Primaria de Salud 12
Para ese momento se acord que la APS era,

tanto un nivel de atencin de salud como una
estrategia para el desarrollo de la salud. Hoy
en da tiene acepciones diferentes, en los
pases con alta cobertura de servicios de
salud, la consideran como los servicios de
salud esenciales prestados en el primer nivel
de atencin, es el primer contacto del paciente
con los prestadores de salud (mdicos
generales, mdicos familiares), la atencin
mdica primaria desde donde los casos ms
complejos son referidos a los niveles ms
complejos. 2.
En los pases con poca cobertura, la definicin

es ms amplia y se toma como una estrategia
de atencin basada en la justicia y la equidad
para incrementar el acceso a los servicios de
salud y se convierte en parte del desarrollo e
implica el reordenamiento de prioridades en los
niveles de atencin.
Los principios de la APS son: la equidad, la
participacin social, la intersectorialidad, uso
de tecnologas apropiadas y de bajo costos
accesibles, la promocin de la salud. Estas son
la gua para el desarrollo de los sistemas de
salud.
A partir de ese momento, el sector sanitario se
ha
enfrentado
a
grandes
desafos
epidemiolgicos,
sanitarios,
sociales,
econmicos y de polticas pblicas; cuyo
anlisis conduce hoy en da, a enfatizar la
vigencia de la APS en la construccin de
modelos de atencin cada vez ms cercanos a
los usuarios, capaces de adaptarse a las
necesidades locales en materia de salud y a
corregir las inequidades.
Algunos pases han diseado polticas para la
aplicacin de la APS a travs de sus
autoridades nacionales y locales, entre ellos se
encuentra Venezuela. La APS ha contribuido a
mejorar el acceso a servicios esenciales como
los relacionados con la inmunizacin o la salud
maternoinfantil, tambin ha contribuido a una

mayor participacin social y a una mayor
implantacin a escala comunitaria Para
mejorar la salud, la atencin primaria se centra
en la salud de las personas en el contexto de
los otros determinantes; es decir, en el medio
fsico y social en el que las personas viven,
estudian, trabajan y se recrean, ms que en
enfermedades especficas.
En el ao 1992 en Venezuela se inicia en la
APS
una
modificacin
que
pretende
transformar los Consultorios a Centros de
salud, que cmo su nombre lo indica pone
como centro, la salud, y no la enfermedad y en
ese marco, la prevencin y promocin y no la
curacin.
A partir de 1995 se intensifica con ms fuerza

el cambio, invitando a los equipos de salud a
avanzar desde lo biomdico a lo biopsicosocial
y de lo individual a lo familiar y comunitario.
Como consecuencia de ambas cosas: lograr
un mayor empoderamiento de familias y
comunidad con su salud. 3.
trminos generales, priorizar y consolidar las

acciones de atencin integral con nfasis en la
promocin y prevencin, cuidando la salud,
disminuyendo los riesgos y daos de las
personas en especial de los nios, mujeres,
adultos mayores y discapacitados.
Con el advenimiento de un nuevo gobierno en

Venezuela a partir de 1998, se desarroll un
proceso constituyente que dio como resultado
la aprobacin de una nueva Constitucin,
representando sta el marco referencial de la
poltica de salud y que tiene como propsito el
logro de equidad y mejora de la calidad de
vida
del
venezolano.
Se
contemplan
cuestiones, como: la garanta del derecho a la
salud,
la
gratuidad
del
servicio,
la
descentralizacin y la participacin ciudadana,
esta ltima es concebida como pilar
fundamental en la construccin del nuevo
modelo de gestin pblica y est vinculada al
afianzamiento de una democracia participativa.
una manera integral, aplicando los principios

de la APS, es decir una atencin continua y
de calidad orientada hacia la promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin en
salud, para las personas, en el contexto de
su familia y comunidad, a cargo de personal
de salud competente para brindar dicha
atencin con un enfoque biopsicosocial,
trabajando como un equipo de salud
coordinado y contando con la participacin
de la sociedad. 4
El Ministerio de Salud estableci como uno

sus lineamientos fundamentales para
periodo 2002-2012, la implementacin de
Modelo de Atencin Integral. Esto supone,
de
el
un
en
El MAIS busca abordar las necesidades de

salud de la persona, familia y comunidad, de
La importancia del cambio radica en situar al

usuario en un rol protagnico, proactivo, con
un empoderamiento progresivo, a travs de
una interaccin ms horizontal y mucho ms
estrecha con el establecimiento o institucin de
salud.
Por su parte el equipo de salud aumenta su
capacidad para comprender lo que le pasa a
individuos y familias, desde una perspectiva

holstica, buscando en conjunto con ellos,
formas ms integrales de abordar las
demandas en cualquiera de los niveles de
prevencin y promocin de la salud, as como
en los aspectos curativos.
La Atencin Integral en los servicios de la red
ambulatoria forma parte sustantiva del modelo
de atencin de salud, tiene el propsito de
vigorizar los Programas de Salud, fortalecer la
capacidad resolutiva de los servicios, estimular
y procurar una mayor participacin de la
poblacin.
La atencin integral, es entendida como la

forma de organizacin del sistema de salud,
orientada a satisfacer las demandas y
necesidades de la poblacin gracias al
diseo y a la ejecucin de procesos
administrativos, con el fin de articular los
recursos humanos y financieros con la
capacidad fsica de infraestructura y
tecnologas
instaladas
capaces
de
emprender la transformacin del sector,
conllevando de esta manera al logro de la
eficiencia, calidad, universalidad, equidad y
mejoramiento de la calidad de vida del ser
humano, lo que est en estrecha
correspondencia
con
los
principios
planteados en la Constitucin de 1999 y en
el Plan Estratgico Social 3. Ministerio de
Salud y Desarrollo Social. (2001).
d. La concepcin de cmo participa la

comunidad en el proceso sanitario (MSDS,
2001).
El modelo busca fortalecer la red ambulatoria,
encargada fundamentalmente de la atencin
primaria de salud, lo que a su vez puede
reflejar el incremento de una mayor atencin,
puesto que dicha estrategia desarrolla
actividades de promocin y prevencin
orientadas a la equidad y mejora de la calidad
de vida. Adems se busca acercar los usuarios
a las instituciones responsables de prestar el
servicio, facilitando as los niveles de
accesibilidad al sistema de salud y organiza la
atencin por niveles de complejidad y
capacidad de resolucin, toma en cuenta lo
que siente o quiere la comunidad5.
Sus caractersticas son: la integralidad,
continuidad, interdisciplinaridad, universalidad,
equidad, calidad, eficiencia, solidaridad,
respeto a los derechos.
La atencin de salud organizada por niveles es
una caracterstica del modelo:
NIVELES DE ATENCIN
Los ocho elementos de la Atencin

Primaria de Salud
El Modelo de Atencin Integral de salud
expresa:
a. Las polticas y estrategias de la organizacin
sanitaria.
b. La concepcin que se tiene de la
saludenfermedad en la poblacin.
c. La importancia que se le atribuye a los
componentes de la salud-enfermedad y
Primer Nivel de Atencin:

Es el primer escaln de la organizacin del
modelo de atencin integral, en el se abordan
los problemas ms frecuentes de la
comunidad,
proporcionando
servicios
preventivos, curativos y de rehabilitacin
capaces de maximizar la salud y el bienestar
de la poblacin o de una comunidad dada.
Cubre la totalidad de la p
oblacin y en l desarrollan las actividades de

promocin y proteccin de la salud de las
personas, servicios de fomento del desarrollo
saludable de grupos de poblacin priorizada,
servicios de deteccin temprana y atencin
oportuna y adecuada de los principales
problemas de salud que padece la poblacin.
Los servicios de este nivel se prestan en la
tecnolgico y a la generacin de nuevos

conocimientos aplicables a la realidad del pas.
familia, en la comunidad y en unidades bsicas

dispuestas en la comunidad para la atencin
local.
ensear opciones de estilo de vida saludables,

identificar y tratar afecciones mdicas
comunes, evaluar la urgencia de problemas
mdicos y guiarlo a usted hacia el mejor lugar
para esa atencin, hacer referencias a
especialistas cuando sea necesario6.
Generalmente se presta en forma ambulatoria,
entre los mdicos para la atencin primaria se
encuentran los mdicos generales, mdicos
familiares, mdicos integrales comunitarios,
mdicos generales integrales, pediatras,
internistas, gineclogos obstetras.
Segundo Nivel de Atencin:

Es el nivel organizativo que brinda continuidad
a la atencin iniciada en el primer nivel de
atencin. En este nivel se atiende a los
usuarios con problemas de salud que por su
complejidad y/o requerimientos tecnolgicos
no pueden ser resueltos en nivel precedente,
por lo que
requieren una atencin
especializada.
Tercer Nivel de Atencin:
Es el nivel responsable de proporcionar
servicios ambulatorios y de hospitalizacin en
todas las sub-especialidades mdicas y
quirrgicas de alta complejidad. Brinda apoyo
diagnstico y teraputico que amerita alta
tecnologa y mayor grado de especializacin
de servicios que son de alto costo. Desarrolla
actividades cientficas dirigidas al desarrollo
Otro aspecto importante a definir en el modelo

es el tipo de asistencia mdica que se presta,
de manera que se habla de la atencin mdica
primaria, la cual cumple las siguientes
funciones: prestar atencin preventiva y
Como reflexin a estos planteamientos se

plantea que la atencin primaria de salud y sus
distintas estrategias de desarrollo, son para los
ciudadanos
del
mundo
un
derecho
fundamental, pero tambin una legtima
aspiracin humana y un elemento configurador
de la justicia social.
Otorga libertad, oportunidades y bienestar a
los ciudadanos, quienes poseen el derecho al
ms alto nivel de salud.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. OMS/UNICEF. Atencin Primaria de Salud.
Informe conjunto del Director General de la
OMS y del Director Ejecutivo de UNICEF a la
Conferencia Internacional sobre la Atencin
Primaria de Salud, Ginebra y Nueva York;
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2. Ministerio de Salud de Panam,
Representante de la OPS/OMS. (2004).
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Prcticas y Tendencias.
3. Organizacin Mundial de Salud. (2008). La
Atencin Primaria de Salud. Ms necesaria
que nunca. Informe Mundial de Salud.
4. Rodrguez Carolina. (2012). Modelo de

Atencin Integral de Salud. Universidad de
Oriente. Venezuela.
5. Colmenares Isabel, Rincn Mara, Ochoa
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Venezuela en el Gobierno de Hugo Chvez.
Universidad de Oriente, Venezuela. Vol 17.
No 2.
6. Crabtree BF et al. Resumen del proyecto
nacional sobre las recomendaciones de
cuidados centrados en el paciente. Fam Med.
2010;8 (Suppl 1):s80-s90.
CAPTULO II
Sistema Bolivariano de Referencia y

Contrarreferencia
Sistema Bolivariano de Referencia y Contrarreferencia
Nilda Caizalez Luque

QUINES SOMOS?
ubicacin de
necesidades.
los
pacientes
segn
sus
PROCEDIMIENTO TRASLADO
El Sistema Bolivariano de Referencia (SBR),
es un servicio adscrito a la Secretara de Salud
del Estado Zulia, orientada a garantizar la
ubicacin y traslado de pacientes dentro de la
red
interhospitalaria,
priorizando
sus
necesidades en atencin a la condicin o
enfermedad que presente.
1. Recepcin y procesamiento de la llamada

por el mdico de guardia.
2. Canalizacin y gestin ante el centro
asistencial.
3. Despacho de la ambulancia.
4. Bsqueda y entrega del paciente al sitio de
destino.
OBJETIVOS
ORGANIZACIN FUNCIONAL
Accesibilidad al servicio.
Categorizacin adecuada del paciente.
Contacto oportuno y adecuado con los
centros de salud o el domicilio del paciente.
Mejora en la calidad de los servicios de
salud.
Articulacin en redes.
Capacitacin.
REAS DE ACCIN
1. Atencin mdica prehospitalaria:
Atencin de emergencias mdicas.
Canalizar cupos hospitalarios.
Realizar y monitorizar traslado de pacientes.
PROPSITO
Optimizar la atencin mdica prehospitalaria a
travs de criterios clnicos definidos y lograr la
2. Atencin comunitaria (Clnica mvil):

Puntos de salud.
Jornadas mdicas.
Operativos especiales.
A.R. II El Tokuko | Sistema Bolivariano de Referencia y Contrarreferencia 18
IMPACTO
GESTIN DE TRASLADO
Limitacin del dao.

Disminucin de la mortalidad.
Fortalecimiento del 2do y 3er nivel de
atencin.
Gestin bsica de traslado.

Gestin de traslado con conexin (trasbordo).
SOLICITUD DEL SERVICIO

0800-SRSALUD (0800-777.25.83).
0424- 659.79.84
0414-622.88.38
A.R. II El Tokuko | Sistema Bolivariano de Referencia y Contrarreferencia 19
CAPTULO III
Terapeutica razonada
Teraputica razonada
Karin Semprn Acosta

NOCIONES GENERALES
El acto mdico est ntimamente relacionado
con la teraputica, el diagnstico per se:
En el diagnstico se debe tener una visin

clara de la alteracin fisiopatologa, con el fin
de saber cules son los elementos que son
susceptibles a ser modificados mediante una
intervencin farmacolgica o teraputica de
otrotipo.
Una vez establecido el diagnstico y los
elementos de la enfermedad modificables con
herramientas farmacolgicas, se deber
establecer cul de las herramientas es la
quedebe utilizarse.
ELEMENTOS A CONSIDERAR EN LA
ELECCIN DEL MEDICAMENTO
farmacodinmicas que permiten establecer un
esquema posolgico en funcin del cuadro
fisiopatolgico que se presenta.
medicamento
a prescribir, adems de las reacciones
adversas y su impacto sobre la calidad de vida
del paciente.
El mdico al momento de prescribir se halla
sujeto a un sin fin de influencias que rebasan
el mbito de la farmacologa y la teraputica.
Existen influencias:
Comerciales que son provenientes de las
campaas publicitarias de los laboratorios.
Sociales provenientes del paciente mismo y
del mbito mdico en donde se realiza el acto
mdico.
Cultural de las que ni el mdico ni el

paciente se encuentran.
La prescripcin de medicamentos por todo lo
sealado; es un proceso esencial en la
actividaddel mdico. La informacin pertinente
y su continua actualizacin juegan un papel
importante, para orientar al mdico ante la
avalancha de informacin sobre teraputica
que recibe (algunos llaman a este fenmeno
infoxicacin).
En la prctica de la teraputica razonada el
mdico o el prescriptor de medicamentos se
debe preguntar:
siempre con un Frmaco?
ltimo?
mdico?
Principios
razonada:
bsicos
de
la
teraputica
menos frecuente.
ALGORITMO DE LA ERAPUTICA
RAZONADA
salud
del paciente.
adecuadas.
grupos
de
frmacos
farmacolgico).
de los frmacos o
efectivos
(Perfil
seleccin.
-P (Formulario
P).
A.R. II El Tokuko | Teraputica razonada 20
y
advertencias.
1. Definir el problema de salud del paciente:

Se debe hacer el diagnstico correcto
integrando datos como la queja del paciente,
una anamnesis detallada, exploracin fsica,
pruebas de laboratorio, radiografas u otras
exploraciones.
La eleccin de un tratamiento adecuado
depender de un buen diagnostico.
2. Especificar el objetivo teraputico:
Los mdicos antes de escoger un tratamiento
deben establecer adecuadamente el objetivo
teraputico teniendo como referencia la
fisiopatologa y la clnica de la enfermedad en
el paciente.
Esta es una buena manera de estructurar el
pensamiento. Concentrarse en el problema
real, limitando el nmero de posibilidades
teraputicas segn el juicio clnico y las guas
de prcticas clnicas, hacindose ms fcil la
eleccin.
Conveniencia/Costo
Incluye considerar la indicacin del frmaco y
la conveniencia de la forma farmacutica.
Guarda relacin con las contraindicaciones y
las posibles interacciones. Grupos de riesgo
elevado.
6.
Elegir
el/los
Medicamentos-P
(FormularioP):
En este momento el mdico debe individualizar
el tratamiento farmacolgico a las necesidades
del paciente.
y
las medidas no farmacolgicas de su
Formulario-P.
seleccin
realizado antes de la consulta
del paciente.
P es
adecuado para este paciente en particular.
Verificar la conveniencia de los MedicamentosP ya seleccionados para mi paciente de
acuerdo a su patologa:
adecuados para m paciente?
3. Seleccionar las estrategias teraputicas:

Se expresa al seleccionar la estrategia
teraputica de acuerdo con el paciente, el
tratamiento puede ser farmacolgico o no
farmacolgico.
Todos los problemas de salud no necesitan

de medicamentos para su tratamiento.
En caso de que el tratamiento sea
farmacolgico se debe seleccionar primero el
grupo farmacolgico correcto y despus dentro
del grupo elegido el frmaco adecuado para el
paciente,
atendiendo
a
la
relacin
beneficio/riesgo.
4. Hacer un inventario del o los grupos de
frmacos efectivos:
Principio activo:
5. Elegir un grupo(s) segn los criterios de

seleccin:
Eficacia/Seguridad
adecuada para mi paciente?

adecuado
para mi paciente?
Comprobar que el tratamiento propuesto para
este paciente sea: EfectivoSeguro.
frmaco
y la conveniencia de la forma farmacutica.
contraindicaciones y
las posibles interacciones. Grupos de riesgo
elevado.
7. Comenzar el tratamiento.
8. Dar informacin, instrucciones y
advertencias:
Con este paso se garantiza la correcta
adhesin del paciente al tratamiento, un 50%
de los pacientes no toman los medicamentos
que se les ha prescrito de manera correcta, los
toman de manera irregular o no los toman, las
razones
ms
frecuentes
son
porque
desaparecen los sntomas o han aparecido
efectos indeseados.
9. Supervisar y (Detener?) el tratamiento:

La supervisin del tratamiento le permite
determinar si ha dado resultados (si se
haresuelto el problema del paciente) o si es
necesario aplicar alguna otra medida.
Si el paciente no vuelve, probablemente ha
mejorado. Si no mejora y vuelve hay tres
posibles razones:
to no fue seguro, por ejemplo, a
causa de efectos indeseados inaceptables.
ejemplo,
era difcil seguir la pausa de dosificacin o el
sabor era desagradable.
Qu es un Tratamiento-P?:
Es la eleccin de un tratamiento para un
paciente
con
condiciones
clnicas
determinadas.
Medicamentos-P:
Los Medicamentos-P de nuestro formulario
fueron seleccionados a partir de situaciones
desalud prevalentes.
RCIPE MDICO
Es un documento mdico-legal que contiene
las instrucciones para el dispensador sobre los
principios activos, forma farmacutica y
concentracin necesarios para tratar la causa
de consulta del paciente.
Regulacin
de
la
prescripcin
de
medicamentos en Venezuela:
Es obligatorio que el mdico prescriba
utilizando la denominacin comn internacional
(DCI) del frmaco.
mayo
de 2013.
Ejemplo de Rcipe Mdico:

Dra. Karin Semprn C.I. N V-12.345.678
Especialista en Pediatria
MPPS N12.345 CM N1.234
Telf. Contacto: 0416-12.345.678
Rp/
Denominacin Comn Internacional (DCI)
Forma Farmacutica - Concentracin
Cantidad
____________________________________
Firma y Sello del Mdico
Nombres y Apellidos del paciente:
____________________________________
C.I. N:______________________________
INDICACIONES
Fecha:_____/_____/_____
Nombre y Apellido:
____________________________________
Indicaciones:
Escribir en forma clara y precisa la unidad
posolgica a seguir.
Evitar abreviaturas.
Escriba alguna advertencia especial.
CAPTULO IV
Investigacion Cualitativa en Salud

Investigacin cualitativa en salud
Diego Muoz Cabas

INVESTIGACION CUALITATAIVA EN SALUD: UNA ESTRATEGIA PARA LA
IDENTIFICACIN DE NECESIDADES SOCIOCOMUNITARIAS
INTRODUCCIN
Las expectativas de bsqueda de la verdad y
superacin de necesidades en espacios
comunitarios,
han
generado
profundas
contradicciones entre el impacto del desarrollo
cientfico, tecnolgico y bienestar social,
presentando
una
orientacin
cientfica
plenamente tcnica que haba sesgado la
condicin humana; por tanto, se demanda el
desarrollo de la prctica clnica para avanzar
en la construccin del estado de salud desde
una visin integradora.
Por tal motivo, la investigacin, no escap de
esas transformaciones, contrario a ello, se
introducen nuevos modelos centrados en la
cualidad del hombre y la validez de la
experiencia como primer eslabn del
conocimiento; inspirando a autores como
Martnez Miguelez (2009) en su obra
Comportamiento Humano, a develar la
emergencia de un nuevo paradigma cientfico
socializado.
Surge de esta forma el Paradigma de
investigacin cualitativa, tambin llamado
introspectivo-vivencial. Segn Sandn (2003),
la investigacin cualitativa es una actividad
sistemtica orientada a la comprensin en
profundidad de fenmenos sociales, la
transformacin de prcticas y escenarios, toma
de decisiones y el descubrimiento de un
cuerpo organizado de conocimiento.
En el mismo orden, en palabras de Prez
(1998), la investigacin de corte cualitativo es
un proceso activo, sistemtico y riguroso de
indagacin, en el cual se toma decisin sobre
lo investigable en tanto se est en el campo de
estudio. El foco de atencin de los

investigadores cualitativos radica en una
descripcin detallada de situaciones, eventos,
personas, interacciones y comportamientos
observables; incorporando la voz de los
participantes, sus experiencias, actitudes,
creencias, pensamientos y reflexiones, tal y
como son expresados por cellos mismos.
En efecto, la investigacin cualitativa se centra
en la cualidad del hombre y en el auge de las
implicaciones sociocontextuales de hechos,
situaciones o fenmenos como va para lograr
la construccin del conocimiento y la
comprensin integrada y armnica del proceso
saludenfermedad, as como de los diversos
determinantes que la condicionan, tomando
fundamento en lo expuesto hace 36 aos por
la Conferencia Internacional sobre Atencin
Primaria de Salud de Alma-Ata, realizada en
Kazajistn y su realce de la Atencin Primaria
de Salud como estrategia para alcanzar un
mejor nivel de salud de los pueblos.
Esto hace pertinente recordar la definicin
ofrecida por la mencionada Conferencia
(1978):
Estado de total bienestar fsico, social y

mental, y no simplemente la falta de
enfermedades o malestares, siendo un
derecho humano fundamental y convirtiendo
a la bsqueda del mximo nivel posible de
salud en la meta social ms importante a
nivel mundial, cuya realizacin requiere de la
participacin de otros sectores sociales y
econmicos en adicin al sector salud.
A.R. II El Tokuko | Investigacin cualitativa en salud 23
Se devela la necesaria articulacin en el

proceso expresado, es decir, no slo el sector
salud garantizar este derecho, sino la
participacin congruente de las instituciones
del estado, universidad y comunidad, mediante
la generacin de polticas pblicas que
permitan operativizar la aplicabilidad en
espacios sociocomunitarios, tal como ocurre
con el Programa de Desarrollo Econmico y
Social de la Nacin (2007) y el Plan Nacional
de Salud 2014---2019 (2014), promovidas por
el Estado Venezolano.
CARACTERSTICAS GENERALES DEL

MODELO CUALITATIVO
Entre las caractersticas centrales del enfoque
en cuestin se encuentran: inductivismo,
holismo e integralidad, flexibilidad, emergencia,
apertura metodolgica e inclusin, las cuales
son fcilmente transferibles al sector salud.
El inductivismo, parte de hechos, situaciones
o fenmenos particulares para llegar a
conclusiones generales sobre el estado de
salud de una comunidad; el holismo, pretende
evaluar las mltiples implicaciones sociales,
personales y culturales que inciden en una
situacin problemtica; la flexibilidad, permite
que el investigador a travs de la prctica
clnicocomunitaria, se impregne de la realidad
en un contexto global.
As mismo, el termino emergencia, hace
referencia a la propiedad de resurgir o emerger
de los determinantes de la salud, las posible
explicaciones a las situaciones no deseadas
en salud; por tanto, el investigador no predice
en momentos iniciales el rumbo final de la
investigacin, esto depende del plano
interaccionista que tome el investigador con los
investigados.
A travs de la Apertura metodolgica, se
logra
un
proceso
constante
de
retroalimentacin en cada fase de la
investigacin. Estas fases son alternadas y
permiten el trnsito de una a otra sin mayores
limitaciones que las que imponga la seriedad
de la investigacin; se aborda entonces un
inicio, diversas fases del proceso y luego una
reentrada a recoger nuevos datos para llegar a

la reinterpretacin.
Finalmente, la inclusin, garantiza la ausencia
de las divisiones clsicas investigador e
investigado, ambos forman parte del mismo
continuo, por tanto la construccin del
conocimiento se logra dentro de un proceso
interaccionista y relacionista. El investigador no
lleva su verdad ni la descubre, la verdad se
construye en el momento de la ocurrencia de
los fenmenos, diferencia fundamental con el
positivismo lgico.
Caractersticas de la investigacin cualitativa
en salud
Fuente: Elaboracin propia
De igual forma, podemos mencionar a

continuacin los principales mtodos de
estudio
propios
de
este
paradigma
introspectivovivencial:
Mtodo
fenomenolgico, centrado en el estudio y
registro de las situaciones o fenmenos tal
como
ocurren
en
la
realidad;
hermenuticadialctica, consiste en la
interpretacin de acotamientos o hechos
registrados mayormente en fuentes escritas;
mtodo etnogrfico, se basa en el abordaje
de grupos humanos que mantienen creencias,
valores o prcticas comunes; la investigacin
accin, a diferencia de los otros mtodos
estudia las situaciones problemticas con el fin
de
abordarlas,
intervenirlas
y
lograr
transformar la realidad social; mtodo de
historias de vida, a travs del cual se
persigue el entendimiento de un contexto a
travs de las vivencias de una persona
representativa del contexto tomando en cuenta
las etapas vitales del desarrollo; y la teora
fundamentada, mtodo consistente en la
construccin y generacin de elementos
teorticos, partiendo de supuestos generales y
axiomas sobre una situacin determinada a
estudiar.
Ahora bien, entre las estrategias amparadas
por el enfoque cualitativo, se encuentran la
interpretacin hermenutica, convivencia y
desarrollo de experiencias socioculturales,
anlisis dialcticos, intervenciones en espacios
vivenciales y en situaciones problemticas

reales y los estudios de casos; estos ltimos
muy afines y aplicables al sector salud.
como un actor integrante de la misma. Esta

contemplacin es lo que se ha denominado
tradicionalmente como observacin.
El investigador cualitativo en salud, observa

espacios vivenciales, sistematizando las
experiencias de los actores involucrados en la
situacin-problema del cual el mismo
investigador forma parte.
Proyeccin: Es una forma de recoleccin de

datos donde el investigador observa las
explicaciones que los actores de una situacin
dan de su propio comportamiento; estos no
siguen las normas y valores objetivos que el
investigador impone, por el contrario producen
la realidad desde dentro mediante la
interpretacin del medio social que les rodea.
LA RECOLECCIN DE DATOS
CUALITATIVOS
Las tcnicas de recoleccin de datos, son los
medios y estrategias que permiten dar
respuesta al objetivo y responder las preguntas
iniciales de investigacin, develando de esta
manera la esencia del problema mediante el
acercamiento en todo caso hasta el sitio de
ocurrencia del mismo; de ah que Marshall y
Rossman (1999), los considere el corazn de
los estudios cualitativos.
El primer paso que resulta obligante en la
recogida de los datos cualitativos en el
acercamiento del investigador a la realidad en
salud, a fin de buscar la mayor proximidad a la
situacin;
son
recogidos en
aquellos
momentos donde el observador tenga relativa
facilidad para acceder a ellos, sin recurrir
nunca a recrear situaciones inexistentes en las
realidades.
Tal como lo afirma Ruiz (2007), la recogida de
datos se orienta hacia la mayor riqueza de
contenido de significados, es decir, los datos
estratgicos de cada situacin, lo cual lleva
muchas veces un proceso de negociacin
previa con los dueos sociales de los datos; se
puede asumir este proceso desde varias
perspectivas:
Contemplacin.
Proyeccin.
Conversacin conceptual.
Intercambio metafrico.
Comprensin y
Palimpsesto.
Contemplacin: Modo de recoger la
informacin donde el investigador observa
directamente una situacin, bien desde fuera
como simple observador, bien desde dentro
Conversacin conceptual: Es aquel mtodo

para recopilar informacin utilizando una
conversacin sistemtica. El investigador a
travs de la tcnica mayutica ayuda al sujeto
a que reproduzca la realidad social de la
misma forma como ocurre en su naturaleza
misma.
Corresponde
a
la
tcnica
conocida
universalmente
como
entrevista
en
profundidad.
Algunas consideraciones sobre las

tendencias actuales de la investigacin
cualitativa en el sector salud
En los tiempos actuales, la investigacin
inscribe entre sus postulados el indetenible
camino
hacia
la
transformacin,
comprometiendo principios de inclusin,
equidad, responsabilidad social y excelencia.
Lo antes planteado encuentra contexto
explicativo en la Conferencia Mundial de
Educacin Superior (UNESCO, 2009), donde
se declara, la necesidad de valorar la
diversidad como elemento enriquecedor del
pensamiento innovador, constituyendo una
plataforma de oportunidades de aprendizaje e
investigacin que satisfagan las aspiraciones
individuales y el tejido social. Se incorpora la
necesidad de resaltar la investigacin, como
una manera de detectar, programar e intervenir
los desequilibrios que afectan al mundo y la
convivencia de los pueblos.
Algunos estudios epistemolgicos apuntan
sobre a la necesidad que la investigacin
cualitativa adopte la capacidad de articular
mtodos y tcnicas dentro del mismo

paradigma, as como su reorientacin a asumir
de varias disciplinas puntos de vista
convergentes para la solucin de los
problemas.
estudio muestran una metdica predominante

pero no es excluyente, por el contrario, puede
tomar insumos de reas con la cuales tenga
nodos
de
interconexin
tericas
o
procedimentales.
En consecuencia, se presentan las dos

tendencias actuales de la investigacin
cualitativa en salud, como son: condicin
transdisciplinaria
y
condicin
autoorganizadora.
Condicin autoorganizadora de la
investigacin
Condicin transdisciplinaria de la
investigacin
La investigacin es un proceso dinmico y en
constante construccin-desconstruccin, por
tanto, su evolucin muestra un cambio
significativo en su praxis disciplinar, logrando
la trascendencia desde la perspectiva
unidisciplinar hasta la transdiciplinar, es decir,
la transdisciplinariedad es la condicin que
permite buscar relaciones entre diferentes
disciplinas y de esta manera asumir los
elementos que le sean comunes mediante el
reparto de tareas.
En palabras de McMichael (1998), la
transdisciplinariedad
es
una
prctica
transformadora y generadora del conocimiento,
es decir, a la vez que transforma el
conocimiento de cada disciplina, genera
saberes nuevos con utilidad a las ciencias
afines. El objetivo de la transdisciplinariedad es
la comprensin del mundo actual, para lo cual
uno de los imperativos es la unidad del
conocimiento global, la interaccin entre
disciplinas o la combinacin entre varias, a fin
de ejercer su trabajo en forma de
interdependencia y as lograr eficiencia en un
objetivo comn.
De lo anterior se presenta, la necesidad de
asumir la investigacin cualitativa como una
va para la construccin del conocimiento
desde la perspectiva transdisciplinaria, a travs
de la cual los saberes generados en un rea
determinada, puedan complementarse con los
aportes significativos de disciplinas afines.
Actualmente, la epistemologa abre nuevos

caminos a los investigadores, para reflexionar
sobre las posibilidades de autoorganizacin de
la gestin y el trabajo investigativo-social, a
travs de pautas de conexin entre las
personas,
las
organizaciones
y
sus
intenciones. Esto implica pasar de un
pensamiento
jerrquico
hacia
una
epistemologa pensada como red, es decir,
concebir la realidad a travs de relaciones y
conexiones.
Reflexin final
Despus de haber analizado este captulo, se
abre un espacio de reflexin para los
profesionales del sector salud sobre la
necesidad de emergencia de un nuevo
paradigma
de
investigacin
integrador,
complementario y multidisciplinar que sea
aplicable a la atencin primaria. Este se centra
en la integracin de las corrientes del
pensamiento descritas hasta ahora, logrando
trascender de una racionalidad lineal a una
racionalidad colectiva y comunitaria, llegando
de esta manera a la solucin de los problemas
en salud a travs de diversos puntos de vista.
Sin embargo, es importante aclarar que la
intencin de esta postura epistemolgica de
investigacin no es oponerse al paradigma
positivista del cual surge el Modelo Biomdico
que impera en la investigacin en ciencias de
la salud. Por el contrario, se pretende dar a
conocer otras rutas cientficas que en conjunto
con la cuantificacin pueden aportar mayor
fuerza a la comprensin de la realidad en salud
desde el contexto social y sobre todo, a la
transformacin
de
los
problemas
sociocomunitarios desde una visin holstica e
integradora.
Transfiriendo esto al trabajo cualitativo, la

forma de abordar las situaciones objeto de
En consecuencia, la complementariedad es
entonces el camino, sabiendo que la nica va
para hacer ciencia no es a travs de la
experimentacin y el control de variables para
su posterior cuantificacin, sino abarcar incluso
la triangulacin de mtodos, tcnicas, fuentes
de informacin y visiones compartidas de otras
disciplinas tradicionales que son afines a la
medicina.
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11. Sandn, Mari Paz. (2203). Investigacin
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Tradiciones. McGraw and Hill
Interamericana. Madrid.
CAPTULO V
Fluidoterapia de Urgencias y Emergencias

Fluidoterapia de urgencias y emergencias
Karin Semprn Acosta

INTRODUCCIN
La fluidoterapia intravenosa constituye una de
las medidas teraputicas ms importantes y
frecuentemente utilizadas en medicina de
urgencias y emergencias. Su objetivo
primordial consiste en la correccin del
desequilibrio hidroelectroltico, hecho habitual
en pacientes crticos.
Su utilizacin constituye un arsenal teraputico
de vital importancia en cuidados crticos,
siendo tradicionalmente mal conocida e
infravalorada tal vez porque el manejo de este
tipo de la fluidoterapia requiere unos
conocimientos precisos sobre la distribucin de
lquidos corporales, la fisiologa y la
fisiopatologa del desequilibrio hidroelectroltico
y acidobsico.
El conocimiento de estos fundamentos
permitir adoptar las medidas oportunas en
cada circunstancia eligiendo de forma correcta
el tipo de solucin intravenosa y el ritmo de
administracin
adecuado
para
cada
circunstancia.
DEFINICIN DE FLUIDOTERAPIA
Es la parte de la teraputica medica que se
encarga de mantener o restaurar el volumen y
la composicin de los lquidos corporales
mediante administracin parenteral de lquidos
y electrolitos.
Se dispone de gran variedad de soluciones
para administrar segn convenga y segn las
necesidades de cada paciente; lo ms
importante ser reconocer en las posibilidades
de que se dispone, la forma correcta de
administrar dichas soluciones y el efecto
clnico que se espera ejercer con la
administracin de ellas.
En ocasiones no bastar con una solucin

estandarizada y habr que aadir diferentes
componentes, segn prescripcin, para poder
corregir los trastornos hidroelectrolticos, de
volumen o acidobsicos.
INDICACIONES DE FLUIDOTERAPIA
Las indicaciones de la fluidoterapia IV van a
ser todas aquellas situaciones en las que
existe una severa alteracin de la volemia, del
equilibrio hidroelectroltico o ambos.
Indicaciones de Fluidoterapia Intravenosa
Shock hipovolmico:
Hemorrgico.
No hemorrgico: Quemaduras, deshidratacin,
tercer espacio.
Deplecin de lquido extracelular:
Vmitos.
Diarreas, fstulas.
Ascitis (3er espacio).
leo.
Trastornos renales.
Deplecin acuosa:
Reduccin ingesta: Coma.
Aumento de prdidas.
Sudoracin excesiva.
Diabetes inspida.
Ventilacin mecnica, etc.
Deplecin salina:
Diurticos.
Nefropatas.
Prdidas digestivas.
Insuficiencia suprarrenal aguda.
Indicaciones de Fluidoterapia Intravenosa
Hipernatremia:
Causas renales.
Causas extrarrenales.
Diabetes inspida.
A.R. II El Tokuko | Fluidoterapia de urgencias y emergencias 28
COMPLICACIONES
La utilizacin de fluidos IV no est exenta de
complicaciones. Segn su origen se distinguen
dos tipos:
a. Complicaciones derivadas de la tcnica:
Flebitis.
Irritativa.
Sptica.
Extravasacin.
Embolismo gaseoso.
Puncin arterial accidental; hematomas.
Neumotrax.
Hemotrax, etc.
b. Complicaciones derivadas del volumen
perfundido:
Insuficiencia cardiaca.
Edema agudo de pulmn.
Edema cerebral.
Estas
complicaciones
pueden
evitarse
mediante el recambio adecuado de catteres,
la aplicacin de tcnica depurada y la correcta
seleccin del fluido, monitorizando al paciente
y adecuando los lquidos al contexto clnico del
enfermo.
NORMAS GENERALES PARA EL USO

DE FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA
No existe un protocolo general exacto de
fluidoterapia IV, para cada cuadro clnico.
Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a

cada caso individualmente.
Pautar lquidos en funcin del dficit

calculado.
Ajustar especialmente en situaciones de

insuficiencia orgnica (insuficiencia cardaca,
insuficiencia
renal
aguda,
insuficiencia
heptica).
Seleccionar adecuadamente el fluido para

cada situacin clnica.
Balance diario de lquidos, ajustando segn

los aportes y las prdidas.
Evitar soluciones hipotnicas en situaciones

de hipovolemia por incrementar el volumen
extravascular.
Evitar soluciones glucosadas en enfermos

neurolgicos. Se comportan como hipotnicos
y pueden favorecer la aparicin de edema
cerebral.
Monitorizar hemodinmicamente en enfermos

crnicos sometidos a fluidoterapia intensiva:
Presin arterial, diuresis/hora, FC, PVC,
ionograma, osmolaridad, etc.
TIPOS DE SOLUCIONES:
CARACTERSTICAS Y CLASIFICACIN
Soluciones cristaloides:
Son soluciones electrolticas y/o azucaradas
que
permiten
mantener
el
equilibrio
hidroelectroltico,
expandir
el
volumen
intravascular y en caso de contener azcares
aportar energa. Pueden ser hipo, iso o
hipertnicas respecto del plasma. Su
capacidad de expandir volumen est
relacionada de forma directa con las
concentraciones de sodio.
El 50-% del volumen infundido de una solucin
cristaloide tarda como promedio unos 15
minutos en abandonar el espacio intravascular.
No causan reacciones alrgicas.
Favorecen la funcin cardaca, disminuyen la
viscosidad y mejoran la microcirculacin. No
alteran la coagulacin, salvo en forma
dilucional, no afectan la tipificacin sangunea.
Solo el 25-% del volumen infundido permanece
alrededor de 76 minutos en el espacio
intravascular. El 75-% restante trasvas al
lquido intersticial.
Se necesitan infundir 4 veces el volumen de
las prdidas en cristaloides.
a. Soluciones cristaloides hipotnicas:
1. Hiposalina al 0,45-%: Aporta la mitad del
contenido de ClNa que la solucin fisiolgica.
Ideal para el aporte de agua libre exenta de
glucosa.
b. Soluciones cristaloides isoosmticas:

Se distribuyen fundamentalmente en el lquido
extracelular, permaneciendo a la hora slo el
20% del volumen infundido en el espacio
intravascular. Se distinguen varios tipos.
1. Solucin fisiolgica al 0,9-%: Indicada
para
reponer
lquidos
y
electrolitos
especialmente en situaciones de prdidas
importantes
de
cloro
(ej:
estados
hiperemticos) ya que en la solucin fisiolgica
la proporcin cloro:sodio es 1:1 mientras que
en el lquido extracelular es de 2:3. Se requiere
infundir de 3---4 veces el volumen de prdidas
calculado
para
normalizar
parmetros
hemodinmicos.
Debido a su elevado contenido en sodio y en
cloro, su administracin en exceso puede dar
lugar a edema y acidosis hiperclormica por lo
que no se indica de entrada en cardipatas ni
hipertensos.
2. Solucin de Ringer: Solucin electroltica
balanceada en la que parte del sodio de la
solucin salina isotnica es sustituida por
calcio y potasio. Su indicacin principal radica
en la reposicin de perdidas hidroelectrolticas
con deplecin del espacio extravascular.
3. Solucin de Ringer lactato: Similar a la
solucin anterior, contiene adems lactato que
tiene un efecto buffer ya que primero es
transformado en piruvato y luego en
bicarbonato durante el metabolismo como
parte del ciclo de Cori. La vida media del
lactato plasmtico es de 20 minutos
aproximadamente y puede llegar a 4---6 horas
en pacientes en estado de schock.
Los preparados disponibles contienen una
mezcla de D-lactato y L-lactato. El Dlactato
tiene una velocidad de aclaramiento un 30-%
ms lenta que la forma levgira.
En condiciones fisiolgicas existe en plasma
una concentracin de D-lactato inferior a 0,02
mmol/L, concentraciones superiores a 3
mmol/L pueden dar lugar a encefalopata. La
presencia de hepatopatas o bien una
disminucin de
la perfusin heptica
disminuira el aclaramiento de lactato y por
tanto aumentara el riesgo de dao cerebral,
por lo que se debe usar con precaucin en

estos casos.
4. Solucin glucosada al 5-%: Sus
indicaciones principales son como solucin
para mantener va, en las deshidrataciones
hipertnicas (por falta de ingesta de lquidos,
intensa sudoracin etc.) y para proporcionar
energa durante un periodo corto de tiempo. Se
contraindica en la enfermedad de Adisson ya
que pueden provocar crisis adissonianas.
5. Solucin glucosalina isotnica: Eficaz
como hidratante, para cubrir la demanda de
agua y electrolitos.
c. Cristaloides hipertnicas:
1.
Solucin
salina
hipertnica:
Se
recomienda al 7,5-% con una osmolaridad de
2.400 mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los
niveles de sodio plasmtico y la osmolaridad
para que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y
de 350 mOsm/L respectivamente.
2. Soluciones glucosadas al 10-%, 20-% y
40-%: Aportan energa y movilizan sodio desde
la clula al espacio extracelular y potasio en
sentido opuesto. La glucosa producira una
deshidratacin celular, atrapando agua en el
espacio intravascular.
d. Soluciones alcalinizantes:
Indicadas en caso de acidosis metablica.
1. Bicarbonato sdico 1/6M (1,4-%):
Solucin ligeramente hipertnica. Es la ms
usada habitualmente para corregir la acidosis
metablica. Supone un aporte de 166 mEq/l de
bicarbonato sdico.
2. Bicarbonato sdico 1M (8,4-%): Solucin
hipertnica (2.000 mOsm/l) de eleccin para la
correccin de acidosis metablica aguda
severa. Eleva de forma considerable la
produccin de CO2.
3. Solucin de lactato sdico: Ya comentada
anteriormente.
e. Soluciones acidificantes:
1. Cloruro amnico 1/6M: Solucin isotnica.
Se indica en la alcalosis hipoclormica como
por ejemplo en los casos de alcalosis grave

por vmitos no corregida con otro tipo de
soluciones. El amonio se convierte en urea,
proceso en el que se generan protones. La
alcalosis con cloruro amnico debe realizarse
lentamente (infusin de 150 mL/h mximo)
para evitar mioclonas, alteraciones del ritmo
cardiaco y respiratorias. Est contraindicada
en caso de insuficiencia renal y/o heptica.
Soluciones coloides:
Son soluciones que contienen partculas de
alto peso molecular en suspensin por lo que
actan como expansores plasmticos. Estas
partculas aumentan la osmolaridad plasmtica
por lo que se retiene agua en el espacio
intravascular, esto produce expansin del
volumen plasmtico y al mismo tiempo una
hemodilucin, que mejora las propiedades
reolgicas sanguneas, favorecindose la
perfusin tisular. Los efectos hemodinmicos
son ms duraderos y rpidos que los de las
soluciones cristaloides.
Estn indicadas en caso de sangrado activo,
prdidas proteicas importantes o bien cuando
el uso de soluciones cristaloides no consigue
una expansin plasmtica adecuada. En
situaciones de hipovolemia, suelen asociarse a
los cristaloides en una proporcin aproximada
de 3 unidades de cristaloides por 1 de coloide.
Existen coloides naturales y artificiales:
a. Coloides naturales (Albmina):
1. Albmina: Protena oncticamente activa,
cada gramo de albmina es capaz de fijar 18
ml de agua libre en el espacio intravascular. Se
comercializa en soluciones salinas a diferentes
concentraciones (5, 20 y 25-%). Las soluciones
de albmina contienen citrato, que tiene la
capacidad de captar calcio srico y dar lugar a
hipocalcemia con el consiguiente riesgo de
alteracin de la funcin cardiaca y renal. La
alteracin de la agregabilidad plaquetaria y la
dilucin de los factores de la coagulacin
aumentan el riesgo de sangrado.
A pesar de ser sometida a un proceso de
pasteurizacin que logra destruir los virus de la
inmunodeficiencia humana y de la hepatitis A,
B y C, las soluciones de albmina pueden ser
portadoras
de
pirgenos
y
bacterias
constituyendo un riesgo de infeccin.
Asimismo, en el proceso de pasteurizacin
pueden formarse polmeros de albmina muy
alergnicos que podran containdicar su uso en
algunos pacientes. Por todo ello se prefiere el
uso de coloides artificiales, ms econmicos e
igual de potentes desde el punto de vista
onctico
donde
estos
riesgos
estn
minimizados, reservndose su uso a estados
edematosos severos y en paracentesis de
evacuacin
asociando
frecuentemente
diurticos tipo furosemida.
Caractersticas generales de la albmina:
Solucin coloide natural.
Gran expansin del volumen plasmtico.
25 gramos: volemia 400 cc.
A los 2 alcanza el espacio intravascular.
Vida media; 4---16 horas.
Carece de factores de coagulacin.
Presentacin: Albmina 20-% 50 cc. 200
mg/ml.
Indicaciones:
Situaciones
de
hipovolemia:
Shock,
quemaduras, etc.
Situaciones de hipoproteinemia: Ascitis,
malnutricin, etc.
Protocolo de Paracentesis: 50 cc albmina
20-% por cada 1.000---2.000 cc evacuados.
Ventajas:
Menos cambios en los tiempos de
protrombina.
Disminuye los edemas.
No causa reaccin anafilctica.
Desventajas:
Contiene citrato: Capta calcio srico.
Disminucin de la agregacin plaquetaria y
los factores de la coagulacin.
b.-Coloides
artificiales
(Dextranos,
almidones, derivados de la gelatina):
1. Dextranos: Son polisacridos de sntesis
bacteriana. Se comercializan 2 tipos de
dextranos,
el
Dextrano
40
o
Rheomacrodexy el Dextrano
70 o
Macrodex.
El
Rheomacrodexes
un
polisacrido de peso molecular 40.000 Da y de
2---3 horas de vida media, se comercializa en
solucin al 6-% de suero fisiolgico y al 6% de
glucosado. No debe administrare ms de 20

ml/Kg/da. El Macrodextiene un peso
molecular de 70.000 Da y una capacidad
expansora plasmtica mayor a la albmina,
con vida media aproximada de 12 horas. Se
presenta en solucin al 10-% bien en solucin
fisiolgica o glucosada. La dosis mxima de
infusin es de 15 ml/Kg/da.
Tanto
el
Macrodexcomo
el
Rheomacrodexdeben ser administrados
junto a soluciones cristaloides. A los dextranos
se les adjudica un efecto antitrombtico;
debido a esto y a la hemodilucin que
producen parecen mejorar el flujo sanguneo a
nivel de la microcirculacin, esto hace que
estn indicados en estados de hiperviscosidad
para prevenir fenmenos trombticos y
tromboemblicos as como en estados de
shock.
Como efectos adversos destaca el riesgo de
anafilaxia en pacientes atpicos, la induccin
de fallo renal cuando son administrados a altas
dosis as como la aparicin de diuresis
osmtica. Dan lugar a errores en la medicin
de la glucemia y a falso tipiaje de grupo
sanguneo por alteraciones en la superficie
eritrocitaria.
2. Hidroxietilalmidn (HEA): Bajo este
epgrafe se incluyen molculas de diferente
peso molecular obtenidas apartir del almidn
de maz. Desarrollan una presin isoonctica
respecto del plasma (25 - 30 mmHg).
Los HEAs ms recientes son molculas de
unos 200.000 Da de peso molecular.
Se comercializan en soluciones al 6-% de
solucin fisiolgica (Hesteril6-%, Elohes6%) y presentan como ventaja frente a los
primeros almidones comercializados (que
tenan mayor peso molecular) que no alteran la
hemostasia ni se acumulan en tejidos a las
dosis recomendadas de 20 ml/Kg/da. Son los
preparados
menos
alergizantes
en
comparacin con los coloides habituales
(albmina gelatinas y dextranos).
Las propiedades expansoras del HEA son
similares a las de las otras soluciones coloides,
variando el tiempo de eficacia volmica
sostenida del coloide en plasma segn las
propiedades fisicoqumicas de la molcula

comercializada (de 6 horas para Hesteril6-%
y
12
horas
para
Elohes6-%
aproximadamente).
3. Derivados de la gelatina: Son soluciones
de polipptidos de mayor poder expansor que
la albmina y con una deficiencia volmica
sostenida de 1---2 horas aproximadamente.
Las ms usadas son las gelatinas modificadas,
obtenidas a partir de colgeno bovino como
Hemocal 3,5-% que supone una fuente de
nitrgeno a tener en cuenta en pacientes con
alteracin severa de la funcin renal.
Tiene un alto contenido en sodio y calcio por lo
que no se puede infundir con sangre. A dosis
habituales no altera la hemostasia siendo el
efecto adverso ms importante el fenmeno de
anafilaxia.
Indicaciones:
Hay
diferentes
tipos
de
gelatinas
comercializadas:
Poligelinas: 3,5-%. Alto contenido de Ca+
y K+.
Succiniladas: Poco contenido de Ca+ y K+.
Reposicin del volumen intravascular.
Las de alto contenido en Ca+ y K+ no se deben
administrar en los siguientes casos:
Hiperpotasemia.
Intoxicacin digitlica.
Conjuntamente con sangre.
Dosis: 20 ml/Kg/da.
4. Manitol:
Caractersticas generales del manitol:
Diurtico osmtico.
Favorece el paso de agua desde el tejido
cerebral al espacio vascular.
Los efectos aparecen en 15 y duran varias
horas.
Presentacin: Manitol 20-%, solucin 250
ml.
Indicaciones:
Hipertensin
intracraneal
posterior
a
traumatismo craneoenceflico.
Pauta: 0,5---1,5 gr/Kg, IV, en 30 (250 ml
Manitol 20-% en 30).
Mantenimiento: 0,25 - 0,50 gr/K/6 horas.
Precauciones:
Vigilar Na+, K+, Glucemia y tensin arterial.
Vigilar osmolaridad.
Vigilar frecuencia cardiaca y diuresis.
Puede producir hipertensin intracraneal por
Volemia, flujo cerebral y efecto rebote.
Contraindicaciones:
Shock hipovolmico.
INDICACIONES GENERALES DE LOS

FLUIDOS IV MS UTILIZADOS
.
Fluidos Intravenosos
Fluidos
Indicaciones
Coloides artificiales
Reposicin de volumen
(Dextranos,
en hipovolemia
Hemoce)
Quemados (SC > 50 %).
Coloides naturales
Ascitis cirrtica.
(Albmina)
Sndrome nefrtico.
Situaciones de 3er
espacio (albmina <2,5gr/l)
Reposicin de volumen.
Deplecin acuosa.
Solucin
Deplecin de lquido
Fisiolgica 9%
extracelular.
Shock hipovolmico.
Hipocloremia.
Deshidratacin con
Solucin hiposalina
hipernatremia.
Solucin glucosalina
Postoperatorio inmediato.
Shock hemorrgico.
Salina
Grandes quemados.
Hipertnica
Traumatismo
Crneoenceflico grave.
Reposicin de volumen.
Deplecin acuosa.
Ringer
Deplecin de lquido
Lactato
extracelular.
Shock hipovolmico.
Deshidratacin
hipertnica.
Solucin
Glucosada 5-%
Deplecin acuosa.
Hipernatremia.
BIBLIOGRAFA
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Hospital Reina Sofa. Ed. Mosby,
1996.
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prctica de cuidados intensivos. Hospital 12 de
Octubre. Ed. Cirsa, 1998.
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Principios de urgencias, emergencias y cuidados
crticos. Ed. Alhulia, 1999.
12. Montejo, J. C.; Garca de Lorenzo, A. et. al.
Manual de medicina intensiva. Ed. Harcourt,
2000.
CAPTULO VI
Reanimacion Cardiopulmonar Basica

Reanimacin cardiopulmonar bsica
Marcelina Colombani Parra

INTRODUCCIN
La medicina de emergencia, basa sus
principios y acciones en la comprensin de los
procesos agudos fisiopatolgicos causantes de
muerte; los conocimientos de los mtodos de
reanimacin, sus lmites biolgicos y las
posibilidades teraputicas de reversibilidad de
los estados clnicos, permite precisar un
pronstico favorable o no, tras cualquier
agresin al organismo y permite minimizar las
secuelas del paro cardiorespiratorio 1.
Actualmente las nuevas tecnologas, son
elementos muy tiles en las tcnicas de la
enseanza de la Reanimacin Cardiopulmonar
(RCP), no solamente al personal con
adiestramiento, como mdicos y paramdicos,
sino tambin a la poblacin en general.
Permitiendo que con un mnimo de tiempo,
llegar a donde se encuentre cualquier vctima
en paro cardiorespiratorio3.
DEFINICIN
El paro cardiorespiratorio es el cese de la
actividad cardiaca. Se diagnostica por la
ausencia de conciencia, pulso y ventilacin. La
totalidad de las medidas que se implementan
para revertir ese escenario se denominan
Reanimacin Cardiopulmonar. Es sumamente
importante tratar de establecer la causa que
condujo al paro, esto ayudara a decidir la
intensidad y continuidad de las maniobras. La
mortalidad sigue siendo alta, cercana al 95%, y
los resultados siguen siendo desalentadores 2.
de las maniobras bsicas de reanimacin,

asistencia ventilatoria y el tratamiento mdico
especfico, todo debe ocurrir en un periodo
menor a los 10 minutos de acuerdo a los
estndares reconocidos.
Esto con relacin a una respuesta comunitaria
(paro extra hospitalario). Diferente es un paro
intrahospitalario, es habitual que el mdico de
guardia en sea el encargado de intervenir en
una RCP en pacientes hospitalizados. En
ambas situaciones los pronsticos son
totalmente diferentes 2.
Objetivos:
Restablecer la respiracin y la circulacin
espontnea efectiva que mantenga la
perfusin adecuada.
Preservar la funcin de rganos vitales.
Realizar compresiones torcicas eficaces
(ventilacin).
Mantener va area segura (preferentemente
utilizando una intubacin endotraqueal).
Vasopresores en dosis adecuadas para
mantener la circulacin coronaria y cerebral.
EPIDEMIOLOGA
Se reconoce que la causa principal o ms
frecuente en la vctima adulta es la fibrilacin
ventricular con antecedentes de enfermedades
coronaria en un 15% aproximadamente de los
casos. A esto obedece los grandes esfuerzos
internacionales para optimizar los sistemas de
rescate, al tratar de educar a la poblacin en
2
general .
Cadena de sobrevida:
Constituye el proceso de atencin en relacin
al tiempo, es decir, lo que ocurre despus del
paro reconocido, solicitud de ayuda y el inicio
A.R. II El Tokuko | Reanimacin cardiopulmonar bsica 34
QU ES EL EXMEN DEL ABCD?

Son una serie de exmenes
autorizados por el ILCOR
cientfico internacional en RCP
comprenden:
Examen ABCD primario.
Examen ABCD secundario.
mdicas avanzadas (requiere
endotraqueal).
en secuencia
en consenso
del ao 2005,
Examen ABCD Primario

Algoritmo N 1
Intervenciones
de intubacin
SECUENCIA DE ACCIONES PARA EL

RCP BSICO
Acciones preliminares:
Asegurar el escenario, con seguridad tanto
para el reanimador(es) y la vctima, sin ningn
peligro para ambos.
Una vez iniciada la RCP bsica no mover al
paciente.
Si existe sospecha de traumatismo en la
cabeza y cuello, no movilizar sin la adecuada
proteccin.
Posicin de la vctima y rescatador:
Colocar a la vctima en decbito supino con
los brazos en ambos lados de su cuerpo sobre
una superficie firme y dura.
Si se sospecha de traumatismo mantener
cabeza, cuello y columna en posicin recta, la
posicin del reanimador en el piso es
arrodillado a la altura de los hombros de la
vctima.
Apertura de va area (A) - Clase I

2 tcnicas bsicas:
1. Elevacin de la mandbula:
Figura N 1
Figura N 2
2. Traccin de la mandbula:
a.
b.
Figura N 4
Figura N 3
Ventilacin (B) - Clase I
Mantener va area abierta (valoracin por
tcnica de MES: Mirar - Escuchar - Sentir
larespiracin).
Se recomienda que para adultos, el volumen
de insuflacin sea lo suficiente para provocar
elevacin visible del trax (de 6 - 7 ml/Kg
peso).
La respiracin boca a boca es una manera
rpida y eficaz, con dispositivos de barreras.
Coloque una mano en la frente del paciente y
con los dedos pulgar e ndice en forma de
pinzas, cierre fosas nasales. Efectuar dos
insuflaciones lentas de aproximadamente 1
minuto cada una, luego retirar dedos de las
fosas nasales para la espiracin.
Figura N 5
Circulacin (C) - Clase IIa
Evaluar pulso durante 5 a 10 minutos, si
notiene pulso, inicie compresiones torcicas.
Tcnicas de masaje cardiaco externo:
Coloque el taln de la mano (regin tenar)
sobre la mitad inferior del esternn, en el
centro del trax de la vctima. La segunda
mano sobre la primera, apoyndola donde el
punto donde se une a la mueca. Se
entrelazan los dedos de ambas manos,
manteniendo la regin de ambos antebrazos
en extensin firme. Repetir 100 compresiones
en un minuto (Clase II A) si el paciente se
encuentra con intubacin endotraqueal. Si no
est intubado, depende de 1 o 2 reanimadores.

Un reanimador la relacin es 30:2. Mientras
que 2 reanimadores la relacin es 15:2 (ciclos).
Desfibrilador externo automtico:

Es
una
herramienta
fundamental
computarizada, de fcil manejo en toda
institucin de salud (Clase I) al utilizarlo da
indicaciones verbales al reanimador, cuando
iniciar las descargas, tan fciles que personal
de instituciones pblicas o no puede utilizar
dicho equipo; como policas, bomberos,
auxiliares de vuelos, personal de seguridad,
tripulaciones de barcos, etc. Esto explica
entonces su inclusin en la RCP bsica.
Figura N 6
Otras tcnicas:
En RCP bsica intra hospitalaria incluye las
siguientes tcnicas de avanzada5.
Compresin- descompresin.
Chaleco RCP (Vest CPR).
Compresores mecnicos (Trumper).
Compresin- descompresin cclica tracoabdominales Liftick (R).
Vlvula de impedancia intermitente.
Figura N 8
Desfibrilador Externo Automtico (DEA)
Obstruccin de vas areas por un cuerpo
extrao (OVACE)
Una vctima puede tener obstruccin de vas
areas superiores (causa intrnseca en la
prdida de conciencia); como desplazamiento
de la lengua hacia atrs. Los cuerpos extraos
pueden bloquear total o parcialmente las vas
areas superiores, sucede entonces la asfixia,
si est consciente tose enrgicamente y puede
hablar, requiriendo acciones mediatas, si a
obstruccin se agrava requiere de acciones
inmediatas. Es comn ver al paciente ansioso
y llevndose las manos al cuello, se puede
observar inspiracin sibilante o estridor, si se
obstruye totalmente la va, el paciente puede
presentar cianosis y prdida del conocimiento.
Figura N 7 - Chaleco Vest CPR
Tcnicas para OVACE:

Vctima consciente (Clase IIb)
Maniobra de Heimlich: Iniciar compresiones
abdominales de pie y al lado de la vctima,
coloque los brazos alrededordel abdomen, e
inclinndose hacia adelante (la vctima) para
provocar que el cuerpo extrao salga por la
boca.
(Figura N 9).
Vctima inconsciente (Clase II b)

Maniobra de Heimlich: Coloque a la vctima
en decbito dorsal, eleve la mandbula para as
elevar la lengua, con el dedo ndice haga un
barrido en la boca para extraer cualquier objeto
que sea visible. Compruebe el MES. Si es
fallido, se le realiza respiracin boca a boca
lenta y efectiva, simultneamente compruebe
si hay circulacin (pulso) e inicie compresiones
torcicas. Maniobra de Heimlich en vctimas
inconscientes, es la misma tcnica pero el
paciente en decbito dorsal.
(Figura N 10).
Figura N 10
Cuando la vctima adulto de OVASE es obesa
o est embarazada, las compresiones son
torcicas.
USO DE FRMACOS EN RCP BSICA

El uso de algunos frmacos en RCP queda
supeditado a personal mdico y paramdico
con adiestramiento y conocimiento de los
mismos.
Vasopresores:
Adrenalina - Clase IIb:
Es el frmaco de eleccin en todas las
situaciones de parada cardiaca, sigue siendo
contundente e invariablemente positiva. Se ha
demostrado que a altas dosis no mejora la
sobrevida o supervivencia de una vctima en
paro.
Vasopresina:
La vasopresina exgena aumenta la perfusin
coronaria e incrementa el flujo cerebral y
perifrico. Estudios realizados en el ao 2000
la recomendaron en paro cardiaco por
fibrilacin ventricular. Sin embargo aos ms
tardes en otros estudios de meta anlisis no
demostr recuperacin de la circulacin
comparada con la adrenalina.
Figura N 9
Antiarrtmicos:
Amiodarona - Clase IIb:
Es de primera eleccin para el tratamiento
mdico en fibrilacin o taquicardia ventricular
que no responden a descargas del DEA y a las

aminas vasopresoras.
considerarse en pacientes con enfermedades

cardiacas o con historia previa de miocarditis3.
Lidocana - Clase indeterminada:
Cadena de sobrevida:
Prevenir lesiones o paros.
RCP bsica precoz y eficaz.
Activacin del SEM.
Asistencia vital avanzada, estabilizacin,
traslado y rehabilitacin.
Al igual que con los adultos, en pediatra
tiene que haber seguridad para los
reanimadores y las vctimas.
El uso de la lidocana en la fibrilacin y

taquicardia ventricular sin pulso refractaria al
DEA y aminas vasopresoras es poco til, sin
embargo hay estudios que la siguen apoyando,
por su utilidad en las arritmias ventriculares, ya
que reducen la pendiente de la fase 4 de la
despolarizacin ventricular.
Magnesio - Clase IIb:

Es utilizado en una vctima en paro
cardiorespiratorio si se comprueba que
presenta hipomagnesemia y en Torsade de
Pointes. No es de uso rutinario.
Sulfato de atropina:
Este frmaco es un parasimpaticoltico, que
aumenta el automatismo del nodo sinusal y la
conduccin aurculo-ventricular. Se utiliza
como tratamiento de leccin en bradicardia
severa, no debe utilizarse durante el paro
cardiorespiratorio.
Bicarbonato de sodio - Clase IIa:

Solamente se utiliza en algunas situaciones y
en un contexto clnico como: Si el paciente
tiene hiperpotasemia, si tiene acidosis previa o
sobredosis de antidepresivos tricclicos. En
pacientes intubados y ventilados con RCP
prolongada (Clase IIb). Sus efectos adversos
son ampliamente conocidos y solamente lo
debe utilizar personal mdico especializado.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
BSICA PEDITRICA
Generalidades:
El paro cardiorespiratorio en pediatra es
raramente un evento sbito, la supervivencia
en paro extra hospitalario es baja, al igual que
en adultos, quedan secuelas neurolgicas. El
evento inicial es una bradicardia con actividad
elctrica, pero sin pulso y finalmente la victima
cae en asistolia. En vctimas adolescentes
solamente en un 15% se describe la fibrilacin
y taquicardia ventricular. El paro cardiaco de
causa primaria cardiaca puede ocurrir y debe
Objetivos:
Restablecer la respiracin y circulacin
espontnea efectiva.
Preservar la funcin de los rganos vitales.
Realizar compresiones torcicas eficaces
(ventilacin).
Mantener va area segura (preferentemente
intubacin endotraqueal).
Epidemiologa:
Hablar de Paro Cardiorespiratorio solamente
ocurre entre 2---10% en eventos extra
hospitalarios que sobreviven y la mayora tiene
grave secuelas neurolgicas.
Paso A. Control de Vas Areas - Clase IIb
Desobstruir la va area de la victima
acomodando la cabeza en posicin de
extensin y elevacin del mentn (Figura 11).
Si se sospecha traumatismo de columna
cervical, se deber traccionar la mandbula sin
inclinar la cabeza para permeabilizar la va
area sin extender el cuello. Si no se
pudierapermeabilizar la va area del paciente
con trauma con la maniobra de traccin
mandibular, se puede utilizar la maniobra de
extensin de la cabeza, en forma de E-C
debido a que se debe priorizar la ventilacin
(Clase I), ver Figura 12.
Asistencia Bsica Vital Peditrica

Algoritmo N 2
Figura N 12
F.I.: II Consenso de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica (2006).
Figura N 13
Figura N 11
Paso B. Ventilacin:
Al mismo tiempo que se optimiza la posicin
de la cabeza, el resucitador mira los
movimientos respiratorios sobre el trax y
abdomen, escucha y siente el aire exhalado
por la boca (MES), ver figura 13.
Soporte Ventilatorio (Recomendaciones):

Se recomienda hacer 2 ventilaciones iniciales
efectivas, realizarlas lentamente y con fuerza
suficiente para mover el trax. El volumen
corriente correcto para cada respiracin es el
volumen que produce el movimiento del trax
(Clase IIa). Cada respiracin debe provocar
una elevacin visible del trax, si este no se
eleva, se debe reposicionar la cabeza e
intentarlo de nuevo. Si la vctima en paro tiene
va area no controlada (paciente con
ventilacin boca a boca o con mscara) se
debe realizar una pausa para dar dos
ventilaciones y treinta compresiones si es un
rescatador, si son dos rescatadores 15
compresiones y 2 ventilaciones. Si el paciente
tiene una va area controlada, (paciente
intubado o con mscara larngea) los

rescatadores no deben realizar ciclos de RCP,
sino se tiene que realizar compresiones de 100
por minuto sin pausas para la compresin y de
8 a 10 ventilaciones por minuto. Los
rescatadores deben cambiar el rol cada 5
minutos para evitar la fatiga y evitar el
deterioro de la frecuencia y calidad de las
compresiones. Evitar la hiperventilacin, ya
que impide el retorno venoso y disminuye el
volumen minuto cardiaco, el flujo sanguneo
cerebral y la perfusin coronaria por
incremento de la presin intratorcica, adems
de producir atrapamiento areo y barotrauma
en pacientes con obstruccin de las vas
areas pequeas; e incrementa el riego de
distencin gstrica, regurgitacin y broncoaspiracin, por lo tanto utilizar solamente la
fuerza y el volumen corriente necesario para
hacer que se eleve el trax.
Se ha demostrado que para los nios que
necesitan control de la va area a nivel
prehospitalario la ventilacin con bolsamscara tiene resultados equivalentes a los de
la ventilacin por tubo endotraqueal, sobre
todo si los tiempos de traslado son breves. La
ventilacin con bolsa-mscara es el mtodo de
eleccin en traslado prolongado si no es
posible la ventilacin con tubo endotraqueal.
Paso C. Circulacin:
Una vez que la va area este permeable y se
han realizado dos ventilaciones de rescate, el
reanimador debe determinar la necesidad de
iniciar el masaje cardiaco. Chequeo del pulso,
las contracciones cardiacas ausentes o
inexistentes resultarn en la ausencia de pulso
palpable en las grandes arterias. El lugar de
palpacin del pulso difiere segn la edad,
braquial o femoral en un lactante, y en un nio
mayor, pulso carotideo. La palpacin del pulso
no debe demorar ms de 10 segundos, sino se
palpa en ese tiempo, es decir no hay pulso o
no se est seguro de palparlo, realizar
compresiones torcicas. Si el pulso est
presente, pero la respiracin espontanea
ausente, el reanimador debe ventilar a la
vctima hasta la recuperacin de la respiracin
durante el rescate, volver a evaluar el pulso
cada dos minutos aproximadamente (Clase
IIa). Si el pulso no es palpable o su frecuencia
es baja (menor de 60 por minuto) y hay signos

de mala perfusin (palidez, cianosis, apnea) se
iniciarn compresiones torcicas. La presencia
de bradicardia y perfusin deficiente es
indicacin para realizar compresiones, porque
es un signo que indica que el paro
cardiorespiratorio es inminente.
Las compresiones torcicas tendrn posicin,
mtodo y frecuencia segn la edad, cuando la
vctima es un lactante mayor los reanimadores
o reanimador debern comprimir el esternn
con dos dedos colocados inmediatamente por
debajo de la lnea media intermamaria (Clase
IIb).
Cuando la vctima es un lactante menor y hay
dos reanimadores, la tcnica recomendada es
rodear el trax con las dos manos, extender
los dedos alrededor de l y unir los dos
pulgares sobre la mitad inferior del esternn,
comprimir con fuerza el esternn con los
pulgares mientras se oprime el trax con los
dedos para hacer contrapresin (Figura 14).
Recomendaciones
en
la
relacin
ventilacincompresin:
Con un solo rescatador: 30 compresiones, 2
ventilaciones. Para todas las edades. (Clase
IIb).
Con dos rescatadores: 15 compresiones, 2
ventilaciones. No se debe ventilar y comprimir
el pecho simultneamente ya sea que se
trabaje con ventilacin boca a boca o con
bolsa o mscara. La relacin 15:2 para dos
rescatistas es aplicable a nios hasta
comienzos de la pubertad.
Figura N 14
BIBLIOGRAFA
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3era Edicin. Autores P. Safar y N.G. Bircher.
Editorial Interamericana. M Gran Hill. Ao
1990. Madrid, Espaa. Pg. 17-128.
2. Terapia Intensiva 4ta edicin. Autor: SATI.
Editorial Mdica Panamericana. Ao 2007.
Buenos Aires, Argentina. Pg. 3-14 y 24-30.
3. II Consenso de Reanimacin Cardiopulmonar
Peditrica 2006. 1ra parte.
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0325-
00752006000500016&script=sci_arttext.
4. La educacin en las maniobras de
Reanimacin Cardiopulmonar y Cerebral es
la clave del xito.
http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti2002/ti021d.pdf
5. Sobre la necesidad de mejorar la calidad de
la reanimacin cardiopulmonar.
dianelt.unirioja.es/servlet/artculo?cdigo=42
56888
CAPTULO VII
Manejo de la Va Aerea
Manejo de la va area
Heli G. Lujn Aizpurua

INTRODUCCIN
El manejo adecuado de la va area requiere
de un conocimiento detallado de la anatoma,
las variantes anatmicas, la fisiologa y la
fisiopatologa respiratoria.
Conceptos bsicos:
Ventilacin: Es la entrada constante de aire
a los alvolos pulmonares que permite el
adecuado intercambio de O2 y CO2.
Volumen corriente: Volumen de aire por
cada inspiracin (500 ml en reposo).
Espacio muerto anatmico: 150 ml.
Volumen minuto: Cantidad de aire inspirado
en un minuto.
Volumen minuto = Volumen Corriente x FR
Volumen minuto = 500 ml x 14 rpm

Volumen minuto = 7.000 ml/min o 7 l/min
(en reposo).
Hipoventilacin:
Volumen Minuto = 100 ml x 40 rpm
Volumen Minuto = 4.000 ml/min o 4 l/min.
Conduce a:
Disminucin O2 y aumento del CO2.
Se debe valorar la frecuencia respiratoria y la
profundidad ventilatoria.
Causas de hipoventilacin:
Perdida de ventilacin.
Obstruccin del flujo de aire.
Disminucin de la expansin pulmonar.
Causas de hipoxia:
Disminucin de la difusin de oxigeno a
travs de la membrana alveolo capilar.
Disminucin del flujo sanguneo a los
alveolos.
Incapacidad del aire para alcanzar los
capilares.
Diminucin del flujo sanguneo a las clulas

de los distintos tejidos.
Va area:
Es el conjunto de rganos o estructuras
anatmicas que transportan el aire desde el
exterior hasta los pulmones.
Control de la va area:
Obstruccin aguda.
OVACE (Obstruccin de va area por cuerpo
extrao).
Apnea.
Hipoxia.
Paro cardiorespiratorio.
Trauma penetrante en regin cervical.
Trauma crneoenceflico severo (T.C.E.).
Shock.
Traumas que alteran el mecanismo
ventilatorio.
FR mayor de 30 rpm o menor de 10 rpm.
Hemorragias masivas.
Trauma maxilofacial.
Contusin pulmonar.
Trauma en trquea.
Edema de glotis.
E.V.C. con Glasgow disminuido.
Glasgow menor de 8 puntos.
Emergencia respiratoria:
Es cuando la respiracin es deficiente o se
detiene por completo, con la consecuente
disminucin de la oxigenacin (O2) y aumento
del CO2 en todos los rganos y tejidos.
Respiracin deficiente:
Respiracin superficial y lenta (<-10 rpm).
Respiracin superficial y rpida (>-30 rpm).
Respiracin ruidosa y forzada (tiraje).
A.R. II El Tokuko | Manejo de la va area 43
Presencia de sudoracin y cianosis.

Disminucin del nivel de conciencia.
Permeabilizacin de la va area:
A: Abrir va area.
B: Buscar respiracin.
C: Circulacin.
OBSTRUCCIN DE LA VA AREA
Existen dos tipos:
Obstruccin total.
Obstruccin parcial.
Verificar estado de conciencia.

Abrir boca, si se ve el objeto realizar barrido
de gancho, si no es as no introducir los dedos.
Evaluar la respiracin por 5 seg. (VOS).
Sujetar al beb y colocarlo boca abajo
para dar golpes en la espalda en 5 ocasiones.
Colocarlo hacia arriba y dar sobre el esternn
5 compresiones.
Obstruccin parcial:
Existen ruidos ventilatorios.
Se deber invitar a la vctima a que tosa.
No golpear la espalda.
El poco aire que entra podr ser suficiente si
se mantiene la calma.
Obstruccin total:
No existen ruidos ventilatorios.
Hay presencia del signo universal.
Se deber preguntar; Puede toser?
Se deber dar confianza a la vctima.
Se aplica la Maniobra de Heimlich.
Maniobra de Heimlich:
Colquese detrs de la vctima y coloque los
brazos alrededor de la cintura de la vctima.
Haga un puo y ponga la cara del pulgar de
su puo contra el abdomen superior de la
vctima, debajo del esternn y sobre el
ombligo.
Agarre su puo con la otra mano y presione
en el abdomen superior de la vctima
empujando hacia atrs y hacia arriba en forma
de j.
Siga hasta que salga el objeto o la victima
quede inconsciente.
Maniobra de Heimlich
Y si est solo?
Puede inclinarse sobre un objeto horizontal
fijo (borde, silla, barandilla, etc.) y presione su
abdomen superior contra el borde para
producir un empuje ascendente rpido. Repita
hasta que el objeto salga.
Atragantamiento en bebes:
TCNICAS DE APERTURA DE LA VA
AREA
Manuales:
Inclinacin de cabeza y elevacin del
mentn.
Tcnica de dedos cruzados
Tcnica de levantamiento del mentn.
Inclinacin de la cabeza - Levantamiento
del mentn:
Esta tcnica solo se recomienda para abrir la
va area en ausencia de trauma de cuello y
cabeza.
Maniobra de Heimlich (slo)

Realizar la maniobra hasta que se libere el
objeto.
Reanimacin ventilatoria:
Tambin conocida como:
Ventilacin de salvamento.
Ventilacin de emergencia.
Ventilacin artificial.
Ventilacin boca a boca.
Ventilacin asistida.
El ser humano no posee la capacidad de
almacenar oxgeno, de ah que la falta de este
gas pueda causar la muerte biolgica de la
vctima en pocos minutos o producir secuelas
permanentes por hipoxia en el paciente.
Despus del paro respiratorio, los pulmones y
el corazn siguen oxigenando la sangre por
algunos minutos y as se mantienen en buen
estado el cerebro y algunos otros rganos; por
esta razn es importante que la persona que
atiende el paro, como primer respondiente,
identifique
esta
condicin
y
actu
inmediatamente.
Ventilacin artificial:
Es incorporar aire a los pulmones, cuando el
paciente no est respirando adecuadamente.
Mtodos:
Boca - Barrera - Boca.
Boca - Nariz.
Boca - Mascarilla.
Boca - Estoma.
Bolsa - Vlvula - Mascarilla.
Dispositivo ventilatorio impulsado por oxgeno
(ventilador o respirador artificial).
Boca - Barrera - Boca:

Adultos:
Una insuflacin cada 5 Segundos por 12
veces.
Nios y bebes:
Una insuflacin cada 3 segundos por 20
veces.
Al trmino de cada ciclo se debe reevaluar al
paciente por medio del VOS.
Si el paciente sigue en paro respiratorio se
continuar con la ventilacin asistida.
Si el paciente cae en paro cardiorespiratorio
se le proporcionar RCP.
Si el paciente respira y tiene pulso se
colocar en Posicin de Recuperacin.
La primera causa de obstruccin de la va
area en el paciente inconsciente es la lengua.
Determinar
si
el
paciente
ventila
adecuadamente (VOS o VES) 10 segundos.
Iniciar 2 ventilaciones de rescate.
En caso de recuperacin autnoma colocar
al paciente en posicin de recuperacin.
La ventilacin, y por tanto la permeabilizacin y

el aislamiento de la va area en el paciente
portador de una emergencia vital, es uno de
los retos a los que cotidianamente se deben
enfrentar los mdicos y enfermeros dedicados
a las urgencias y emergencias tanto
prehospitalarias como hospitalarias.
A. Apertura de la va area:
Flexin de la cabeza hacia atrs y
levantamiento del mentn.
Visualiza la cavidad oral y en caso de cuerpo
extrao slido, realizar tcnica de barrido, de
forma rpida.
B. Valorar la respiracin:

Laringoscopia difcil: Cuando no es posible
visualizar ninguna porcin de las cuerdas
vocales mediante laringoscopia directa.
Gracias a la aplicacin de diferentes
maniobras se puede mejorar esta visualizacin
o bien intentar IOT a ciegas.
Intubacin traqueal difcil: Necesidad de

ms de tres intentos para realizar intubacin
traqueal ante una laringoscopia no difcil.
VAD: Es aquella situacin clnica en la que

nos encontramos ante unaventilacin con
mascarilla facial difcil ms una intubacin
traqueal difcil, es decir, en la que personal
experimentado en manejo de la VA tiene
dificultad para mantener una saturacin O2 del
90% ventilando con bolsa (Amb) conectado
a oxgeno al 100-% y dificultad para la IOT tras
tres intentos consecutivos.
Posicin de recuperacin
Este apoyo a la ventilacin se ha venido
realizando mediante dos procedimientos
principalmente, uno no invasivo como es la
ventilacin con presin positiva mediante
mascarilla facial y baln de resucitacin
autohinchable, y otro invasivo como es la
intubacin naso u orotraqueal mediante
laringoscopia directa.
Tras una adecuada formacin tericoprctica,
es la actividad diaria y la realizacin frecuente
de estas tcnicas lo que permite mantener y
alcanzar un alto grado de experiencia y
destreza en las mismas.
VA AREA DIFCIL (VAD)

La ventilacin con Baln Resucitador y la
Intubacin Naso u Orotraqueal (IOT) son los
pilares fundamentales en el manejo de la VA
de pacientes con fallo para mantener una
adecuada permeabilidad de la misma y una
ptima ventilacin. Dependiendo de la
dificultad que encontremos en la aplicacin de
estas tcnicas podemos hablar de:
Ventilacin con mascarilla facial difcil:
Incapacidad de mantener una saturacin de O2
superior al 90-% aplicando oxgeno al 100-%
un reanimador solo.
Ventilacin difcil con mascarilla facial:

Debemos asegurarnos de que se est
realizando una adecuada apertura de la VA, la
cual se facilitar con el empleo de cnulas
orofarngeas. Del mismo modo, la peticin de
ayuda y la ventilacin con 2 reanimadores (uno
fijara con ambas manos la mascarilla a la cara
del paciente, mientras que el otro comprime el
baln autohinchable) mejoran los resultados de
la ventilacin, obtenindose un mejor sellado
de la mascarilla a la cara del paciente, con lo
que evitamos fugas. Maniobras de compresin
de cartlagos larngeos como las expuestas
ms adelante pueden ayudar en parte dicha
ventilacin, dificultando el paso de aire a va
digestiva y, por ende, facilitndolo hacia la VA.
Laringoscopia difcil:
Clasificaciones como la de Mallampati y la de
Cormack y Lehane nos predicen y clasifican,
respectivamente, la dificultad de la visin
gltica mediante laringoscopia. Ante esta
situacin debemos recolocar, en la medida de
lo posible, la posicin del paciente, teniendo en
cuenta que cuando realicemos diferentes
intentos de laringoscopia en cada uno de ellos
debemos haber modificado algo.
Clasificacin de Mallampati
Clase 1
Sin Dificultad
Se visualiza la vula, los
pilares amigdalinos y el
paladar blando.
Clase 3
Clase 2
Sin Dificultad
Se visualizan los pilares
amigdalinos y el paladar
blando.
en palo de golf muy eficaz para la IOT en

situaciones difciles). La de Frova posee una
camisa por la que ventilar de emergencia al
paciente, y los estiletes luminosos son guas
semiflexibles, con una luz fra en su extremo
distal, la cual mediante transiluminacin de los
tejidos larngeos nos permite conocer su
situacin en la luz larngea y realizar la IOT a
ciegas.
Clase 4
Dificultad Moderada
Dificultad Severa
Se visualiza slo el paladar

blando.
No se visualiza el paladar
blando. Slo puede
observarse el paladar duro.
La realizacin de tcnicas como la de Sellick o

la de Burp (back, up, right, pressure), ambas
basadas en la compresin externa de
cartlagos larngeos, van a producir un
desplazamiento dorsal de la glotis, permitiendo
una mejor visualizacin de la misma.
Otra tcnica de gran utilidad es colocar una
manta doblada o almohada bajo la nuca,
elevando la misma unos 10 cm sobre el plano
dorsal, con lo que se alinearn los ejes
farngeo y larngeo, facilitando la visualizacin
de la glotis.
Intubacin traqueal difcil:
Puede producirse por la visin parcial de la
glotis o por dificultad en la progresin del tubo
endotraqueal (TET) a travs de la misma. Se
han diseado multitud de guas, tanto flexibles
como semirrgidas, que sirven para que
introducidas en la luz del TET le podamos dar
forma y consistencia suficiente para llevar a
cabo la IOT.
De ellas mencionaremos los estiletes flexibles
(son las guas convencionales), guas
semiflexibles de Eschmann o Frova (guas que
presentan una angulacin de 45% en su
extremo distal, confirindole al TET una forma
Maniobra de Sellick
ltimamente se han realizado modificaciones
en los TET, permitiendo redireccionar su punta
mediante un dispositivo situado en la porcin
proximal. Son los denominados tubos Endotrol,
en los que al traccionar de una anilla proximal
conseguimos una angulacin en el extremo
distal del TET.
Siempre que sospechemos que el aislamiento

de la VA nos va a ocupar un tiempo
prolongado (entendiendo por tal ms de 30--60 segundos), debemos realizar una adecuada
preoxigenacin del paciente, si no las
complicaciones secundarias a la apnea
prolongada van a ir apareciendo segn el
grado de hipoxia (90 segundos de apnea de un
paciente que respira aire ambiente puede sufrir
dao cerebral hipxico si no se puede ventilar
o intubar).
En pacientes conscientes en los que podemos
demorar la IOT, aplicaremos oxgeno a alto
flujo y utilizando mascarillas faciales con

reservorio durante 3---5 minutos.
Indicaciones de Intubacin Orotraqueal (IOT)
ms frecuentes en Urgencias-Emergencias
Parada cardiorrespiratoria.
Apnea.
Obstruccin de la va area.
Hipoventilacin.
Deterioro del nivel de conciencia (Glasgow <
8 puntos).
Shock hemorrgico grave.
Proteccin de broncoaspiracin de sangre o
vmito por reflejos larngeos disminuidos.
Fracturas faciales o heridas que puedan
comprometer la va area.
Hematoma en cuello.
Lesin traqueal o larngea y estridor.
Inhalacin de humos, existencia o sospecha de
quemaduras fsicas o qumicas de la va area.
Traumatismos torcicos cerrados importantes.
Traumatismos torcicos abiertos (algunos casos).
Necesidad de ventilacin con presin positiva.
Traumatismo craneoenceflico que requiere
hiperventilacin.
Imposibilidad de mantener adecuada oxigenacin
con aporte de oxgeno suplementario a alta
concentracin (pulsioximetra < 90).
Signos de insuficiencia respiratoria grave:
Bradipnea (< 10 rpm) o taquipnea (> 30 rpm), que
originen una ventilacin ineficaz; trabajo respiratorio
excesivo.
Cricotiroidotoma.
Ante intentos fallidos de IOT en pacientes que
no presentan invasin de la VA por
secreciones abundantes, sangre o vmito,
debemos iniciar ventilacin manual.
En estos casos est indicado la colocacin de
una sonda nasogstrica (SNG) que permita la
salida de aire del estomago, as como la
compresin de cartlago cricotiroideo para
evitar la hiperinsuflacin gstrica.
Los elementos que vamos a citar a
continuacin son medidas y tcnicas
temporales y siempre como alternativa a la
IOT, ya que no alcanzan un aislamiento de la
VA como la IOT, existiendo el riesgo de paso
de aire al estmago durante la ventilacin y de
regurgitacin. Para evitar esto, cuando
estemos ventilando con estos dispositivos
supraglticos debemos reducir el volumen de
aire que se mueve en cada respiracin,
conocido como Volumen Tidal (VT); en el
adulto en lugar de los 700---1.000 habituales
aplicaremos 500 ml.
Los pacientes en apnea sern ventilados con

baln resucitador ms bolsa reservorio,
conectados a oxgeno; siempre tendremos la
precaucin de realizar presin cricoidea
paraevitar insuflacin gstrica, y en lugar de
los tres minutos citados lo que haremos ser
realizar 4 insuflaciones profundas en unos 30
segundos, evitando con ello el peligro de
insuflacin gstrica.
La exposicin de los dispositivos y las tcnicas
alternativas a la IOT ante una VAD, as como
de las indicaciones y el modo de realizacin,
extenderan de forma excesiva el presente
artculo, por lo que, basndonos en el
algoritmo que la Sociedad Americana de
Anestesia (citado) propuso ante una IOT
fallida, expondremos los tres mtodos
alternativos a la IOT propuestos, como son:
Mascarilla larngea (ML).
Combitubo.
Mascarilla larngea: Ubicacin en laringe
Algoritmo de la Sociedad Americana de

Anestesia modificado para situaciones
crticas.
Mascarilla larngea:
Es un tubo de silicona similar a los TET, que
presenta en su porcin distal una mascarilla
(dilatacin piriforme) con un reborde neumtico
que una vez introducida en la VA superior se
adapta y sella a nivel de la hipofaringe.
La porcin distal de la mascarilla descansa en
el esfnter esofgico superior, mientras que la
porcin proximal de la mascarilla se apoya en
la epiglotis, de forma que el orificio de salida
del tubo que se conecta a la mascarilla queda
enfrentado a la glotis.
Existen 7 tamaos. Est fabricada con silicona,
no existiendo ltex en su estructura.
Son de mltiples usos, tras esterilizacin en
autoclave.
Tcnica de colocacin:
Se procede a un vaciado total del manguito y
lo lubricamos con lubricante hidrosoluble por la
pared posterior.
El reanimador se debe colocar a la cabeza
del paciente, aunque se puede hacer mediante
abordaje frontal.
Con la mano no dominante realizaremos una
extensin de la cabeza en pacientes no
traumatizados. Ante sospecha o evidencia de
trauma esta mano fijar la cabeza en posicin
neutra para evitar movimientos de cuello.
Se coge con la mano dominante la ML a
modo de lpiz, introduciendo el ndice en el
ngulo anterior existente entre el tubo y la
dilatacin piriforme.
Se introduce la ML en la boca y se avanza
realizando una discreta presin contra el
paladar. Progresamos hasta donde nuestros
dedos alcancen, dejando en ese lugar la ML y
retirando la mano al tiempo que con la otra
presionamos el tubo hacia abajo para que no
se salga.
Mediante la vlvula que existe en el extremo
proximal rellenamos de aire la estructura
piriforme, notando como se produce una
discreta elevacin del tubo.
La cantidad de aire (volumen de hinchado)
depende del nmero de la mascarilla
seleccionada (ver tabla).
Iniciar
ventilacin
al
tiempo
que
comprobamos mediante auscultacin la
correcta colocacin y adecuada ventilacin.
Las ventajas que presenta la ML son las

siguientes:
No precisa una laringoscopia de tipo directa.
No precisa la movilizacin cervical del
paciente.
Su entrenamiento y colocacin son mucho
ms fciles que la IOT por laringoscopia.
Existe menos respuesta hemodinmica del
paciente.
Permite realizar ventilaciones de aquellos
pacientes a los que tenemos dificultad para
acceder.
Una variante es la ML Portex Solf-Seal, la cual
es de un solo uso. En ella se han modificado la
curvatura y angulacin del tubo, lo que permite
que su colocacin no requiera que hagamos
traccin mandibular ni depresin lingual. Su
dimetro es mayor, lo que permite el paso de
TET y fibrobroncoscopios.
mientras que el tubo esofgico lo tiene por

debajo del neumo ms distal.
Colocacin de la Mascarilla Larngea
Otra variacin de la ML es la Fastrach de

intubacin, la cual viene montada en un tubo
de acero que facilita su agarre e introduccin.
Esta mascarilla permite que, debido al mayor
dimetro y menor longitud de su tubo,
podamos realizar a su travs IOT, para lo que
necesitamos un TET especial para Fastrach.
No existen Fastrach para nios de menos de
30 kg.
Peso (Kg)
<5
5 - 10
10 - 20
20 - 30
30 - 70
> 70
> 90
Mascarilla Larngea
Tamao
Volumen (ml)
1
1,5
2
2,5
3
4
5
4
7
10
15
20
30
40
Combitubo
Es el resultado de la unin de un tubo
esofgico (ms largo) y un tubo traqueal (ms
corto). Ambos tubos tienen una apertura
proximal universal de 15 mm (blanca el
esofgico y azul el traqueal) y una apertura
distal.
Igualmente
posee
dos
neumotaponamientos, uno distal (esofgico) y
otro proximal (orofarngeo). El tubo traqueal
tiene su salida distal entre ambos neumos,
Portex Solf-Seal
Fastrach
Su utilizacin se basa en que en un 95% de los

casos, ante una intubacin a ciegas nos
introduciremos en va digestiva donde quedar
alojado el tubo esofgico, mientras que al
ventilar por el tubo traqueal el aire saldr a
nivel de la laringe, continuando hacia la
trquea, ya que la faringe y el esfago estarn
bloqueados por los neumos.
Existen 2 tamaos, 37F, til para adultos
pequeos y 41F, para adultos grandes, no
existiendo tamaos peditricos (< 122 cm).
Tcnica de colocacin:
El paciente debe tener abolidos los reflejos
farngeos y larngeos.
Se recomienda que el reanimador se site a

la cabeza del paciente o a la izquierda, aunque
se puede insertar desde cualquier situacin.
Con el pulgar de la mano no dominante

realizaremos una depresin lingual al tiempo
que con la otra mano iremos introduciendo el
combitubo, con la curvatura hacia abajo,
realizando una discreta compresin contra la
lengua.
Avanzaremos hasta que una seal existente

en el tubo quede a la altura de los incisivos
superiores. Procederemos a inflar ambos
balones, comenzando por el azul (proximal) en
el cual introduciremos 85 o 100 ml,
dependiendo
del
tamao
elegido,
y
posteriormente inflaremos el blanco (distal) con
5 - 12 ml segn el tamao.
Iniciaremos la ventilacin por el tubo azul al
tiempo que auscultamos. Debemos notar la
entrada de aire en los pulmones y observar la
expansin de los mismos. Si esto no es as,
quiere decir que el extremo distal se ha
introducido en la trquea, por lo que
procederemos a ventilar por el tubo blanco y
comprobar.
Combitubo
Tcnica de Colocacin
Por el tubo esofgico podemos introducir

unaSNG. Entre las ventajas que presenta el
combitubo podemos enumerar las siguientes:
No precisa laringoscopia directa.
Permite su insercin con el paciente en
posicin neutra o discreta flexin cervical,
siendo posible su colocacin incluso en
portadores de collarn cervical.
Su entrenamiento y colocacin es mucho
ms fcil que la IOT por laringoscopia.
Permite su colocacin desde diferentes
posiciones.
Existe menos respuesta hemodinmica del
paciente.
Permite ventilaciones de pacientes en los
que tenemos dificultad para acceder y aislar
VA o ventilar de alguna otra forma.
Permite ventilaciones con presiones ms

altas que la ML.
Protege algo ms que la ML frente a
regurgitaciones.
Como problemas tiene que no permite
aspiracin de zona laringotraqueal, pudindose
acumular secreciones que dificulten la
ventilacin.
Cricotiroidotoma:
En las situaciones en que no podemos tener
un buen acceso va oral o en aquellos casos
en los que nos encontramos con cuerpos
extraos supraglticos que van a impedir una
adecuada ventilacin del paciente, debemos
recurrir a procedimientos ms invasivos, con
los que conseguiremos un acceso a la VA a
nivel subgltico.
La cricotiroidotoma es la alternativa de nivel 1
cuando no hemos conseguido IOT por
laringoscopia y existe sangre o vmito en
faringe.
Esta tcnica se puede realizar de diferentes
formas, dependiendo de la experiencia del
reanimador, el tiempo del que disponemos y el
material, pudindose realizar cricotiroidotoma
de diferentes formas existiendo diferentes
tcnicas para ello.
Cricotiroidotoma por puncin:

Es una tcnica fcil de aprender y realizar,
consistente en la puncin mediante un
angiocatter grueso (N12 o 14) de la
membrana cricotiroidea. Nos va a permitir una
oxigenacin mediante Jet durante 35---40
minutos. Cuando no disponemos de sistema
Jet podemos conectar la cnula del
angiocatter a un macarrn conectado a
oxgeno, o bien realizar un montaje con TET y
as poder ventilar con baln de resucitacin.
Tcnica:
Procederemos
a
la
desinfeccin
y
preparacin del campo. Con el paciente en
decbito supino y el cuello en posicin neutra
localizaremos por palpacin la membrana
cricotiroidea.
Con un angiocatter grueso, montado en una
jeringa con suero, realizaremos una puncin
sobre la membrana en sentido caudal, al
tiempo que aspiramos con la jeringa.
Una vez que hayamos penetrado en luz
traqueal se nos llenar el suero de burbujas,
en ese momento progresamos el catter
lentamente a la vez que retiramos la gua.
Puncin Cricotiroidea
Combitubo. Situacin en va
Por el catter podremos ventilar de diferentes

formas:
Mediante sistema de muy alto flujo,
denominado Jet, el cual, mediante un
manmetro y un inyector especial, permite
administrar oxgeno a altas presiones al

paciente en un breve espacio de tiempo.
Uniendo al angiocatter una jeringa a la cual
aadiremos la conexin de un TET del 7,5 (la
jeringa debe ser de 2 cc), y en esta conexin
podremos acoplar al baln resucitador, nos
permitir ventilar de una forma precisa.
O bien, mediante una jeringa de 5 cc en la
que retirado el mbolo podemos introducir en
su interior un TET (si es pequeo, inflaremos el
neumo), conectando el TET a un baln de
resucitacin y la jeringa al angiocatter
facilitar igualmente la ventilacin.
Inconvenientes:
La ventilacin que estamos realizando es a
todas luces insuficiente, producindose
hipercapnia y acidosis respiratoria, por lo que
debemos variar la relacin inspiracin
/espiracin (I/E), prolongando la espiracin
(relacin 1/3-6). Esto nos obligar a mantener
frecuencias respiratorias algo ms bajas (en
torno a 10 rpm).
No debe existir obstruccin completa de la VA
superior, ya que no se producira una
adecuada espiracin. Es una contraindicacin
absoluta.
Siempre debemos tener colocado una cnula
de Guedel que nos permita evitar la
obstruccin de la va area superior por la
lengua descendida del paciente.
Cricotiroidotoma incisin clsica: Tcnica
de Seldinger:
Con ella colocaremos un catter en el espacio
cricotiroideo, obteniendo un acceso a la VA de
mayor dimetro que con la tcnica anterior.
Tcnica:
El paciente se colocar en decbito supino
con el cuello en posicin neutra o ligera
extensin. El reanimador se colocar a la
izquierda del paciente.
Existen equipos en el mercado con todo el
material necesario para llevarla a cabo.
Realizaremos desinfeccin y localizacin del
espacio cricotiroideo. Fijando con la mano no
dominante la laringe realizaremos en la piel y
el tejido celular subcutneo una incisin
transversal, con bistur, de unos 2 cm, o
vertical de unos 3 cm. Quedar a la vista la

membrana cricotiroidea, la cual puncionaremos
de la misma forma que hacamos en la tcnica
por puncin ya vista.
Material para Cricotiroidotoma

Tcnica Seldinger
Retiraremos la aguja y dejaremos el catter,
por el que introduciremos la gua, retirndolo
cuando estemos con la gua en luz traqueal.
Posteriormente montaremos la cnula sobre
el dilatador y procederemos a introducirla
sobre la gua, ampliando la incisin en caso de
necesidad. Cuando hayamos introducido
aproximadamente la mitad de la cnula
procederemos a la retirada del dilatador, al
tiempo que acabamos de introducir la cnula.
En los kits que disponen de varios
dilatadores stos se irn introduciendo
sucesivamente para conseguir un acceso ms
amplio por el que introducir finalmente la
cnula.
Fijaremos cnula al cuello y mediante la
conexin a baln resucitador iniciaremos la
ventilacin.
Una variacin de esta tcnica, cuando no
disponemos de set comercializado, consiste en
obtener un acceso por puncin, tras al cual
realizaremos una incisin en la piel y el tejido
celular subcutneo. Una vez tengamos visin
de la membrana cricotiroidea haremos un corte
transversal en la misma de 1---2 cm en la zona
ms prxima al cricoides. Con tijera roma o
mango de bistur dilataremos la incisin
realizada y por la va obtenida podremos
introducir un TET del 5---6, posteriormente

inflaremos
neumo
y
ventilaremos,
comprobando mediante auscultacin y visin
directa el adecuado llenado pulmonar.
Pasos de la cricotiroidotoma
Tcnica de Seldinger
Cricotiroidotoma por tcnica percutnea

directa:
Para su realizacin debemos disponer de set
comercializado, que incluye una cnula
montada sobre un mandril metlico con bisel
muy afilado.
El paciente lo colocaremos en decbito supino
en extensin de cuello.
El acceso que se obtiene es del mismo calibre
que con la tcnica clsica, pero requiere
menos tiempo para su realizacin.
penetremos en luz traqueal veremos burbujas

de aire en suero de jeringa, momento en el que
avanzaremos la cnula y retiraremos el
mandril.
Fijaremos la cnula al cuello del paciente
mediante unas correas que trae el set y
procederemos a ventilar, comprobando la
adecuada ventilacin pulmonar.
Cricotiroidotoma percutnea directa
Resumen:
El control avanzado de la VA es una tcnica
habitual en el manejo de pacientes crticos.
Una ventilacin inadecuada del paciente va a
condicionar el tratamiento y la evolucin del
mismo, por lo que los mdicos deben estar
preparados para tal eventualidad, disponiendo
y estando familiarizados con al menos un
dispositivo alternativo con el que dominar la
situacin.
Tcnica:
Localizacin, desinfeccin y fijacin de
laringe igual que lo expuesto en las tcnicas
anteriores.
Realizar una incisin mediante bistur en la
piel y el tejido celular subcutneo (son
estructuras de gran resistencia que van a
dificultar la introduccin del mandril).
Con la cnula unida a una jeringa con suero
procederemos a puncionar la membrana
cricotiroidea en sentido caudal con un ngulo
de 45, al tiempo que realizamos presin
negativa en el mbolo de la jeringa. Cuando
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12. Cruz Roja Colombiana. Manual de
primeros
auxilios y autocuidado. Bogot: Lerner Ltda;
1995.__
CAPTULO VIII
Diarrea aguda
Diarrea aguda
Rosario C. Urribarr Parra

DEFINICIN
La diarrea es debida a una alteracin en el
mecanismo de transporte de agua y electrolitos
en el intestino delgado.
Se trata de tres (3) o ms evacuaciones de
consistencia liquida o semilquida en 24 horas
o una con presencia de moco, sangre o pus.
EPIDEMIOLOGIA
Mundialmente se calculan 1.300 millones de
episodios en menores de 5 aos. 3,2 millones
de muertes anuales con promedio de 3,3
episodios por nio.
Cuarta causa de mortalidad en menores de 5
aos en pases en desarrollo.
Segunda causa de morbi-mortalidad en el
pas.
Segunda causa de morbi-mortalidad en el
estado Zulia.
Cuarta causa de mortalidad en nios de 1 - 4
aos en el municipio Maracaibo.
La incidencia esta en relacin directa con
malas condiciones de vivienda, hacinamiento,
desnutricin, bajo nivel de educacin y
dificultad en el acceso a los servicios de salud.
La desnutricin sigue siendo el mayor
indicador
pronstico
adverso
para
la
mortalidad relacionada con la diarrea.
Con la aplicacin de la Terapia de
Rehidratacin Oral (TRO) se estima que cada
ao se previenen entre 500.000 y 1 milln de
muertes de nios a nivel mundo.
CLASIFICACION
Segn su duracin:
Diarrea Aguda: Menos de 14 das.
Diarrea Persistente: 14 das y ms.
Diarrea Crnica: Ms de 30 das.
Segn su etiologa:
No Infecciosa: Cambios de osmolaridad por

uso de medicamentos o por alimentos.
Infecciosa.
Segn su fisiopatogenia:
Osmtica.
Secretora.
Alteracin de la motilidad.
Invasiva.
En atencin a la clasificacin fisiopatogenica,
encontramos:
Diarrea osmtica:
La mucosa del intestino delgado es un epitelio
poroso, a travs del cual se movilizan
rpidamente agua y electrolitos a fin de
mantener el balance osmtico entre el
contenido intestinal y el lquido extracelular.
Bajo estas condiciones, puede presentarse
diarrea si se ingiere una sustancia
osmticamente activa, de absorcin pobre. Si
la sustancia es ingerida como una solucin
isotnica, el agua y solutos simplemente
pasaran por el intestino sin absorberse,
causando diarrea.
Solutos
osmticamente
activos
no
absorbibles.
Desaparece con el ayuno o al interrumpir la
ingesta de producto nocivo.
Dentro de este grupo podemos mencionar:
1. Laxantes osmticos.
2. Malabsorcin de carbohidratos: Deficiencia
de lactasa.
Diarrea secretora:
Causada por la secrecin anormal de lquidos
y electrolitos en el intestino delgado. Ello
ocurre cuando se altera la absorcin de sodio
por las vellosidades intestinales, mientras
continua o aumenta la secrecin del cloro en
las criptas. El resultado es un aumento de la
secrecin intestinal por arriba de los niveles
A.R. II El Tokuko | Diarrea aguda 57
que pueden absorberse, lo que lleva a la

produccin de diarrea liquida con prdida de
agua y electrolitos, causando deshidratacin.
Alteracin en el trasporte de lquidos y
electrolitos.
Muy voluminosas, acuosas, indoloras,
persisten a pesar del ayuno, no hay diferencia
osmtica fecal.
Dentro de este grupo se encuentran:
1.
Medicamentos:
Laxantes,
txicos
ambientales (arsnico).
2. Ablacin intestinal, enfermedad de la
mucosa o fstulas enteroclicas.
3. Hormonales: Tumores hormongenos
(carcinoide, cncer medular de tiroides,
gastrinoma, adenoma velloso colorectal).
4. Defectos congnitos de la absorcin.
Trastorno en la motilidad intestinal:
Trnsito
acelerado,
hiperperistaltismo
intestinal.
Ejemplos:
Hipertiroidismo,
sndrome
carcinoide, colon irritable (este cuadro alterna
con perodos de estreimiento y prdida de
peso).
Diarrea invasiva:
Esta forma de diarrea se observa con relativa
frecuencia. Es producida por la invasin de la
porcin terminal del leon y la mayor parte del
intestino grueso por agentes invasores
(bacterias y parsitos). Estos agentes son
capaces de atravesar la capa de moco y la
membrana luminal del enterocito y proliferar en
su interior o en la lmina propia, dando lugar a
la produccin de una citotoxina de origen
endocelular que presenta 3 propiedades:
Inhibir la formacin de cadenas de protenas
a nivel del ribosoma del enterocito, provocando
la muerte de este y de los tejidos adyacentes
dando lugar a la formacin de lceras que vab
a producir evacuaciones con moco, pus y
sangre. Ejemplo: Shigella dysenteriae tipo A1.
Acta como enterotoxina, la cual induce a la
formacin de 3,5 AMP cclico en el enterocito
del intestino delgado produciendo una diarrea
secretoria.
Ejemplo: Shigella sonnei (D), S. flexneri (B).
Produce necrosis de los vasos sanguneos
del sistema nervioso central, dando lugar a una
gran afectacin del estado general, adems de

la produccin de delirio y convulsiones.
Ejemplo: Shigella dysenteriae (A), S. flexneri
(B), S. sonnei (D), S. Boydii (C).
ETIOLOGA
Infecciones intestinales:
Virales:
Rotavirus del grupo A.
Adenovirus entrico (serotipo 40---41).
Virus de Norwalk.
Astrovirus.
Calicivirus.
Coronavirus.
Bacterianas:
Escherichia coli. (E. coli enterotxica, E.
coli enteropatgena, E. coli
enterohemorrgica, E. coli enteroinvasiva).
Campylobacter spp .
Salmonella spp .
Shigella spp.
Yersinia spp.
Vibrio cholerae.
Otras.
Infecciones por parsitos:
Giardia lamblia .
Entamoeba histolytica .
Cryptosporidium spp.
Otros.
Asociada a otras enfermedades:
Neumona bacteriana, infecciones del tracto
urinario, otitis media.
Trastornos congnitos:
Enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis
qustica, enfermedad celaca, trastornos
autoinmunes.
Intolerancias alimentarias.
Reacciones a medicamentos.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Viral: Generalmente afecta lactantes y nios
pequeos, de comienzo brusco, con vmitos y
fiebre que preceden en varias horas el
comienzo de las deposiciones.
Bacterianas: Son acuosas con moco y

sangre, puede corresponder a disentera cuya
causa ms frecuente es por Shigella , E. coli
enterohemorrgica. En los casos de Shigella
puede haber compromiso del sensorio.
Parasitarias: Entamoeba hystoltica puede
causar
diarrea
mucosanguinolenta
generalmente con poco compromiso del
estado general.
FISIOPATOLOGA
Desbalance entre las funciones absortivas y
secretorias del epitelio intestinal.
Atrofia de las vellosidades.
Produccin y liberacin de enterotoxinas.
Invasin directa de la mucosa y submucosa.
Adherencia y rotura citotxica de las
microvellosidades.
EVALUACIN DEL NIO CON DIARREA

La historia clnica y examen fsico se orientan a
reconocer:
El grado de deshidratacin.
El grado de compromiso general.
El tipo de diarrea.
El agente etiolgico.
Duracin de la diarrea.
Historia clnica:
Al momento de realizar el llenado de la historia
clnica
y
realizar
el
examen
fsico
correspondiente,
se
debe
tomar
en
consideracin:
Caractersticas de las deposiciones: volumen,
consistencia, presencia de sangre, mucus,
pus.
Sntomas y signos asociados: fiebre, dolor,
vmitos, etc.
Cantidad y calidad de los lquidos ingeridos.
Factores de riesgo.
Investigacin de otras personas sintomticas.
Examen fsico:
Es de importancia capital, examinar
siguientes parmetros:
Signos de deshidratacin.
Presencia de vmitos.
Signos de hipovolemia (choque).
Presencia de fiebre.
los
Taquipnea.
Estado nutricional.
Examen macroscpico de las heces.
ORIENTACIN DIAGNSTICA
Viral:
Vmitos frecuentes generalmente preceden a
la diarrea hasta por 24 horas, los virus
provocan deposiciones acuosas de gran
volumen, sin moco ni sangre, con eritema del
rea del paal.
Prueba azul de metileno (PAM). Tincin de
Wright usualmente 10 leucocitos por campo
a predominio de mononucleares (linfocitos y
monocitos).
Bacteriana:
Presentan pocos vmitos, deposiciones que
usualmente no son voluminosas, presentan
generalmente moco, pus y sangre (disentera).
PAM o tincin de Wright 10 leucocitos a
predominio de polimorfonucleares.
Protozoaria:
Amibiasis: Deposiciones pequeas con
mucus y/o sangre, pujo, tenesmo; s hay
mejora usualmente hay recurrencia.
Giardiasis: Deposiciones voluminosas, dolor y
distensin abdominal, nauseas y vmitos.
EVALUACIN DEL NIO CON DIARREA

Laboratorio clnico:
Hemograma.
Examen directo de heces y seriado.
Examen directo de heces con tincin de
Wright.
Coprocultivo.
Determinacin de pH y sustancias reductoras
en heces.
Coloracin de Gram en heces.
Examen de orina.
Se pueden indicar otras pruebas de acuerdo
con los sntomas: ionograma, gasometra,
osmolaridad del plasma y otras.
DESHIDRATACIN POR DIARREA

Disminucin sensible y patolgica del
contenido hdrico del organismo con alteracin
del equilibrio hdrico y electroltico.
Los nios deshidratados por diarrea aguda
pierden hasta el 10-% de su peso en forma
sbita; la prdida de ms del 10-% se
relaciona con shock hipovolemico.
En la diarrea se pierde agua, sodio, potasio y
bicarbonato, en concentracin isotnica
hipotnica en relacin con el plasma.
El sodio es el principal soluto que mantiene el
volumen extracelular. Su concentracin
promedio en ese espacio es 140 meq/L (135 a
145 meq/L) y en el espacio intracelular de 10
meq/L.
Segn la concentracin de sodio srico, la
deshidratacin puede ser:
Hiponatrmica: Na+ < 130 mEq/L.
Isonatrmica: Es la ms frecuente, en estos
casos la prdida de lquido del espacio
extracelular repercute poco en el volumen del
lquido intracelular.
Hipernatrmica: Na+ > 150 mEq/L.
Deshidratacin Hiponatrmica:
Tienden a presentarse con Na+ < 120 mEq/L.
Sntomas mortales con Na+ < 105 mEq/L.
El desarrollo, grado e intensidad est
relacionado con la velocidad de desarrollo de
hiponatremia, grado de concentracin srica y
volumen de agua extracelular.
Clnica: Apata, calambres musculares,
alteraciones del estado de conciencia,
alteraciones del ritmo respiratorio, insuficiencia
circulatoria,
convulsiones
(focales
o
generalizadas), debilidad, nauseas, poliuria,
vmitos, paro respiratorio.
Deshidratacin isonatrmica:
Ocurre cuando la prdida de agua y sodio
estn en la misma proporcin que las
normalmente encontradas en el lquido
extracelular.
Dficit balanceado de agua y sodio.
La concentracin de sodio es normal (130--150 mmol/L).
La osmolaridad del suero es normal (275---295
mmol/L).
Hipovolemia como resultado de la prdida

sustancial de lquido extracelular.
Clnica: Sed, disminucin de la elasticidad de
la piel, taquicardia, mucosas secas, ojos
hundidos, ausencia de lgrimas, fontanela
hundida (lactantes menores), oliguria.
Los signos fsicos comienzan a aparecer
cuando el dficit de liquido alcanza el 5% del
peso corporal, cuando llega al 10% la
deshidratacin se vuelve grave y aparece
anuria, hipotensin, pulso radial dbil y rpido,
extremidades fras, letargia.
Cuando el dficit de lquido es mayor de 10-%
del peso corporal conduce rpidamente a la
muerte por colapso circulatorio.
Deshidratacin
Hipernatrmica
o
Hipertnica:
Hipernatrmia: Na > 150 mEq/L.
Es el principal soluto responsable del medio
extracelular; su concentracin es de 140
mEq/L y la intracelular 10 mEq/L.
En las heces; su concentracin entre 19 y 26
mEq/L.
Refleja un dficit de agua con relacin al
contenido corporal total del sodio.
Genera un gradiente osmtico; favorece el
desplazamiento de agua del EIC al EEC; con
deshidratacin celular.
Factores de riesgo: Nios < 1 ao (inmadurez
renal), fiebre, ingreso incrementado de solutos
con relacin al contenido de agua, productos
de rehidratacin oral con soluciones con alto
contenido de sodio.
Clnica:
Estn
determinadas
por
la
deshidratacin intracelular cerebral. Signos de
compromiso circulatorio son de aparicin
tarda, letargia alternada con irritabilidad,
convulsiones o coma, hipertonicidad e
hiperreflexia.
CMO HIDRATAMOS?
El Programa de Control de las Enfermedades
Diarreicas de la OMS y UNICEF, recomiendan
una frmula nica para hidratacin oral basada
en agua, electrolitos y glucosa.
La base fisiolgica de la hidratacin oral es el
transporte acoplado de sodio y nutrientes
(glucosa, galactosa, aminocidos, dipeptidos y
tripeptidos) a travs de la membrana del borde

en cepillo del enterocito, por una protena
cotransportadora.
Sales de rehidratacin oral (SRO):
Los factores fisiolgicos que influyen en la
composicin y en la eficiencia de las sales de
rehidratacin
oral
y
que
han
sido
extensamente investigados son:
Contenido de electrolitos y bases en las
SRO.
Tipo y concentracin de locarbohidratos.
Osmolaridad.
Glucosa como sustrato en proporcin 1:1 con
el sodio.
Potasio para reemplazar las prdidas
generadas.
Citrato trisdico, se utiliza en la solucin
electroltica
para
corregir
la
acidosis
metablica.
Recomendaciones de la OMS / UNICEF
Cloruro
de Sodio
Potasio
Citrato
Trisdico
Dehidratado
Glucosa
Osmolaridad
Grs/L
Osmolaridad
mOsm/L*
3,5
90
1,5
20
2,9
10
111
311
* Al ser disueltas en un litro de agua.
20
-
TRATAMIENTO
Diarrea en el hogar, el ABC (Alimentos,
Bebidas y Consulta).
Tratamiento de deshidratacin por va oral.
Tratamiento del shock hipovolmico
Plan A: Tratamiento de la diarrea en el
hogar:
La conducta se basa en las siguientes tres (3)
reglas fundamentales:
1. Aumentar la ingesta de lquidos (tanto como
el nio quiera tomar).
2. Se emplean principalmente lquidos
disponibles en el hogar y las sales de
rehidratacin
oral
(SRO
frmula
OMS/UNICEF).
Cundo suministrar el suero? Cada vez que
el nio presente diarrea.
Cunto suministrar? La cantidad que el nio
desee, sin forzarlo.
Cmo se suministra? En lactantes con
cucharita. En nios mayores con vaso en
sorbos pequeos.
Si el nio vomita se debe esperar 10 minutos,
y luego continuar con las sales de
rehidratacin, pero a un ritmo ms lento.
Hasta cundo se da el suero?
Mientras dure la diarrea.
3. Se debe continuar con la alimentacin del
nio para prevenir la desnutricin:
Se contina la lactancia materna si el nio la
vena recibiendo.
Suministrar la leche que se le estaba dando,
sin diluir, en las cantidades que tolere.
Mayores de seis meses continuar con la
alimentacin habitual.
Debido a la anorexia habitual en el nio con
diarrea se le deben ofrecer seis pequeas
raciones de comida durante el da.
Despus de la diarrea se administrar una
racin extra de alimentos durante una o dos
semanas, con el fin de que el nio recupere el
peso que ha perdido durante el cuadro de
diarrea.
Cundo regresar?:
Consultar al mdico si el nio no mejora
despus de dos das de tratamiento en el
hogar o en cualquier momento si presenta
cualquiera de los siguientes signos:
Abundantes deposiciones lquidas.
Vmito incoercible o de difcil tratamiento
(presencia de cuatro o ms vmitos en una
hora).
Sed intensa.
Fiebre alta persistente.
Presencia de sangre en las heces.
Si el nio come o bebe poco.
Plan B: Diarrea con algn grado de
deshidratacin:
1. Determinar la cantidad de lquido a
administrar de acuerdo al peso y a la edad del
nio.
2. Cantidad de SRO: 50 a 100 ml, ofreciendo

20 ml/Kg cada 20 minutos.
Cantidad de Lquido a Administrar
Segn Edad y Peso
< de 4
4
12
2
Edad
meses
Meses
meses
Aos
< de
6 a 10
12 a 19 10 a 12
Peso
6 kg
kg
Kg
Kg
Cantidad
200 a
300 a
500 a
600 a
en ml
600
1.000
1.200
1.900
Plan B. Administracin de SRO en las 4

primeras
horas
a
un
nio
con
deshidratacin leve en el Servicio de Salud.
Peso
Edad
< de 5 kg
5 a 8 kg
8 a 11 kg
11 a 16 kg
16 a 50 kg
< de 4 meses
4 a 12 meses
12 m a 2 aos
2 a 5 aos
5 a 15 aos
Cantidad de
SRO
200 a 400 ml
400 a 600 ml
600 a 800 ml
800 a 1.200 ml
1.200 a 2.200 ml
Plan B. Determinar la cantidad de SRO que

se le dar al nio durante las primeras 4
horas.
Si el nio desea ms SRO que la indicada,
se le dar ms.
A los lactantes menores de 6 meses que no
son amamantados, darles tambin 100 - 200
ml de agua limpia durante este perodo.
Ensear a la madre como dar la solucin de
SRO:
Administrar sorbos pequeos y frecuentes de
sales de rehidratacin oral con una taza.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos.
Luego continuar la administracin, pero ms
lentamente.
Seguir amamantando al nio cada vez que lo
desee, no suspender la lactancia materna.
Plan B. Despus de 4 horas:
Reevaluar al nio y clasificar nuevamente su
grado de deshidratacin.
Seleccionar el plan apropiado para seguir el
tratamiento.
Comenzar a alimentar al nio en el
consultorio.
Si la madre debe irse antes de finalizar el

tratamiento:
Ensear cmo prepara la solucin SRO en el
hogar.
Indicarle qu cantidad de SRO debe darle al
nio para terminar el tratamiento de 4 horas en
el hogar.
Entregarle suficientes sobres de SRO para
completar la rehidratacin tambin darle 2
paquetes segn se recomienda en el Plan A.
Explicarle las 3 reglas del tratamiento en el
hogar:
1. Aumentar la ingesta de lquidos.
2. Seguir dando alimentos.
3. Cuando debe regresar.
Plan B. Tratamiento de Deshidratacin por
va oral:
Despus de 4 horas, evaluar:
Si no hay signos de deshidratacin pasar al
Plan A.
Si contina con deshidratacin, repetir
Plan B por 2 a 4 horas y revalorar.
Si empeora la deshidratacin aplicar Plan
C.
Plan C. Diarrea con deshidratacin grave:
Administrar solucin fisiolgica 0,9 % o
Ringer lactato: 100 ml/Kg peso en 3 horas.
1ra hora
2da hora
3ra hora
50 ml/Kg
25 ml/Kg
25 ml/Kg
Evaluar cada 10---15 minutos para aumentar

o disminuir la velocidad de infusin con el
objetivo de combatir la hipoperfusin.
Tratar la deshidratacin grave rpidamente:
Reevale al nio cada 1---2 horas, si no hay
mejora aumentar la velocidad de goteo.
Tan pronto el nio pueda beber administre
SRO en pequeas cantidades, mientras
contina la terapia IV.
Reevale al lactante despus de 6 horas y al
nio, despus de 3 horas. Clasifique la
deshidratacin. Luego elija el plan adecuado
(A, B o C) para continuar el tratamiento.
Rehidratacin por Sonda Nasogstrica

(SNG):
Administrar 20 ml/Kg/hora de SRO durante 6
horas (total 120 ml/Kg).
Reevale al nio cada 1 - 2 horas:
En caso de aparecer vmito o distensin
abdominal se disminuye el flujo a la mitad
durante media hora, si la distensin disminuye
puede continuarse con el mismo mtodo; si
persiste la distensin se suspende la
aplicacin por 15 min. Y si al cabo de los
mismos no disminuye se considera que el
mtodo fracas y se pasa entonces a la va
venosa.
Antibiticos:
La OMS recomienda el uso de antibiticos
nicamente en los casos sospechosos de
clera y en los pacientes con disentera,
independientemente de que pueda o no
comprobarse el agente mediante coprocultivo.
Los virus constituyen la etiologa ms
frecuente de las diarreas (ms de 40-% de los
episodios agudos).
Los episodios de diarrea bacteriana se
autolimitan en ms del 50-% de los casos.
El uso inadecuado de antibiticos favorece la
emergencia de patgenos resistentes y
empeora el curso de la diarrea por Escherichia
coli (O157:H7) y aumenta el estado de
portador crnico de Salmonella spp.
Inicio de tratamiento emprico en caso de:
Recin nacidos y lactantes menores
(especialmente menores de 6 meses).
Paciente febril con compromiso del estado
general.
Pacientes con enfermedades subyacentes:
Inmunodeficiencias
(incluye
desnutricin
severa).
Enfermedades hemato-oncolgicas.
Hemoglobinopatas.
Enfermedad crnica gastrointestinal.
Antiparasitarios:
Usarse slo para tratar casos de:
Amebiasis y Giardiasis.
Vitamina A.
Zinc.
Drogas antisecretoras.
Probiticos:
Son microorganismos vivos que cuando son
suministrados en cantidades adecuadas
promueven beneficios en la salud del
organismo husped.
Incluyen lactobacilos y bifidobacterias.
Su accin: Competencia con bacterias
patgenas por receptores o nutrientes
intraluminales, produccin de sustancias
antibiticas y estimulacin de defensas en el
husped.
No son patgenos, excepto en casos en que
se suministran a individuos inmunodeficientes.
Vitamina A:
Protege la mucosa e interviene con la
absorcin intestinal.
Dficit: Mayor adherencia bacteriana.
Dosis: 25.000 Uds. < 6 meses.
Zinc:
Modulador de estructuras proteicas y
estabilizador de membranas, necesario para la
reparacin del epitelio intestinal.
Dficit: Atrofia del tejido linfoide, reduccin de
la actividad de los linfocitos T, de las
disacaridasas intestinales e incremento de la
actividad secretora de la mucosa.
Prevenir el deterioro nutricional.
Dosis: En menores de 6 meses: 10 mg, en
mayores de 6 meses: 20 mg.
Duracin del tratamiento: 14 das.
Racecadotril:
Acta inhibiendo la encefalinasa intestinal,
evitando as la activacin de las encefalinasas
endgenas y reduciendo la secrecin de agua
y electrolitos al intestino.
No retarda el trnsito intestinal.
No favorece el crecimiento bacteriano.
Reduce las prdidas por materia fecal.
Dosis: 1,5 mg/Kg/, cada 8 horas.
Terapia coadyuvante:
Probiticos y agentes bioteraputicos.
Tratamiento Nutricional:
Su objetivo es evitar el deterioro nutricional y la
evolucin de la enfermedad hacia la
cronicidad.
Fundamentacin: Presencia de nutrientes en
la luz intestinal tiene los siguientes efectos:
Estimulan el recambio celular, induce la
actividad enzimtica y mantiene la funcin de
los mecanismos regulatorios neuroendocrinos.
Recomendaciones: En menores de 6 meses:
Lactancia materna, mayores de 6 meses
lactancia + complementacin (absorbentes o
astringentes).
La alimentacin debe ser: Temprana,
oportuna y adecuada.
La nutricin es fundamental en la
enfermedad diarreica. Las dietas indicadas
deben ser equilibradas, altamente digeribles,
de bajo costo, basadas en alimentos de
disponibilidad local, aceptados culturalmente y
de fcil preparacin.
COMPLICACIONES
Abdominales:
Peritonitis o invaginacin intestinal.
Perforacin intestinal.
Neumatosis intestinal.
Extraabdominales:
Deshidratacin: Hper o hiponatrmica.
Acidosis metablica.
Hipokalemia.
Insuficiencia renal aguda.
Insuficiencia circulatoria.
PREVENCIN
Nutricin.
Lactancia materna.
Vitamina A.
Inmunizacin.
Vivienda.
Agua potable.
Higiene ambiental.
Evaluacin del Estado de Hidratacin del Paciente

Signos Clnicos
Situacin A
Situacin B
Situacin C
Ojos
Lgrimas
Boca y Lengua
Bien,
alerta
Normales
Presentes
Hmedas
Sed
Bebe normal, sin sed
Intranquilo,
irritable
Hundidos
Ausentes
Secas
Sediento, bebe rpido y
vidamente
*Letrgico, inconsciente,
hipotnico
Muy hundidos y secos
Ausentes
Muy secas
*Bebe con dificultad o
no es capaz de beber
Desaparece
rpidamente
Desaparece
lentamente
*Desaparece muy
lentamente (> 2)
No tiene signos de
deshidratacin
Si presenta dos o ms
signos, tiene
Deshidratacin
Moderada
Dos o ms signos que

incluyen al menos 1 con
asterisco: Deshidratacin
con Shock
Plan A
Plan B
Plan C
1 Observe
Condiciones Generales
2 Explore
Signo del pliegue
3 Decida
4 Trate
Conducta:
BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Manual de atencin integral a las
enfermedades prevalentes de la infancia.
Organizacin Panamericana de la Salud. OPS.
7 Paltex 2004.
2. Efficacy of oral rehydratation in dehydrating
diarrhoea of children. Ali NH, Dutta K y Col.
Med Assoc. 2003 Jun.

3. Manual del tratamiento de la diarrea. Oficina
Sanitaria Panamericana. Oficina Regional de
la Organizacin Mundial de la Salud. 1987.
4. Enfermedades diarreicas en el nio. Dcima
edicin. MacGraw Hill Interamericana. 1996.
CAPTULO IX
Desequilibrio Hidroelectroltico
Desequilibrio hidroelectroltico
Karin Semprn Acosta

INTRODUCCIN
El
organismo
est
compuesto
aproximadamente por 75 billones de clulas,
todas ellas contienen lquido y estn, a su vez,
baadas en el lquido que entra y sale de los
vasos
sanguneos.
Estos
lquidos,
constituyentes del 56% del cuerpo humano, se
distribuyen en dos grandes compartimentos:
Lquido intracelular (25 litros).
Lquido extracelular: Compuesto por los
compartimentos vascular e intersticial.
Los lquidos del organismo estn formados por
tres tipos de elementos:
Agua.
Electrolitos.
Otras sustancias.
En todos los procesos fisiolgicos y vitales se
mantiene un equilibrio constante. Para ello,
nuestro
organismo
ha
desarrollado
mecanismos de control y de regulacin que
mantienen el equilibrio entre compartimentos.
As, se define la homeostasia como el estado
de equilibrio en el medio interno del organismo
mantenido por respuestas adaptativas.
El agua es el compuesto principal (distribucin:
40-% en el lquido intracelular y 20-% en el
lquido extracelular). En un individuo adulto
sano,
el
agua
corporal
representa
aproximadamente el 60-% del peso corporal en
varones, y el 50-% en mujeres. El porcentaje
de agua del total del peso corporal puede
variar en funcin de la edad.
Porcentaje de Agua segn la Edad
Edad
% de Agua
Nio recin nacido
75
Hombre adulto
57
Mujer adulta
55
Ancianos
45
El agua extracelular, que representa alrededor

del 20-% del peso corporal, se halla distribuida
en dos compartimentos: el intersticial, con un
16-% del peso corporal, y el intravascular o
plasmtico, que supone entre un 4---5-% del
peso corporal. Un tercer compartimento es el
lquido transcelular (1 litro) que incluye los
lquidos
del
espacio
cefalorraqudeo,
gastrointestinal, sinovial, pleural y peritoneal.
La composicin de los solutos es diferente en
el agua intracelular y extracelular. Estas
diferencias se deben a que la mayora de
membranas celulares poseen sistemas de
transporte que activamente acumulan o
expelen solutos especficos.
Sodio, calcio, bicarbonato y cloro:
Abundan en los lquidos extracelulares.
Potasio,
magnesio
y
fosfatos:
Son
intracelulares.
Glucosa: Penetra en la clula mediante
transporte activo por la insulina, y una vez en
su interior, es convertida en glucgeno u otros
metabolitos, por lo que slo se encuentra en
cantidades significativas en el espacio
extracelular.
Urea: Atraviesa libremente la mayora de las
membranas celulares, por lo que su
concentracin es similar en todos los espacios
corporales.
Protenas intravasculares: No atraviesan la
pared vascular, creando as una presin
onctica que retiene el agua en el espacio
intravascular.
Cationes
(Carga Positiva)
Sodio
Potasio
Calcio
Magnesio
Aniones
(Carga Negativa)
Cloro
Bicarbonato
Fosfato
Sulfato
cidos Orgnicos
Protenas
A.R. II El Tokuko | Desequilibrio hidroelectroltico 66
ELECTROLITOS
El torrente sanguneo contiene muchos
qumicos que regulan funciones importantes
del cuerpo. Esos qumicos se denominan
electrolitos.
Cuando se disuelven en agua, se separan en
iones con carga positiva y en iones con carga
negativa. Las reacciones nerviosas del cuerpo
y la funcin muscular dependen del
intercambio correcto de estos electrolitos
dentro y fuera de las clulas.
Algunos ejemplos de electrolitos son: Calcio,
magnesio, potasio y sodio. El desequilibrio
electroltico puede causar distintos sntomas.
Valores Normales de Electrolitos
en Adultos
Calcio
4,5 - 5,5 mEq/L
Cloruro
97 - 107 mEq/L
Potasio
3,5 - 5,3 mEq/L
Magnesio
1,5 - 2,5 mEq/L
Sodio
136 - 145 mEq/L
Qu es el desequilibrio electroltico?
Existen muchas causas de un desequilibrio
electroltico, entre ellas:
Prdida de fluidos corporales por perodos
prolongados con vmitos, diarrea, sudoracin
o fiebre alta.
Dieta inadecuada y falta de vitaminas de los
alimentos.
Mal absorcin: El cuerpo no puede absorber
estos electrolitos debido a distintos trastornos
estomacales,
medicamentos, o por la forma en que se
ingieren los alimentos.
Trastornos hormonales o endocrinolgicos.
Enfermedad renal.
Una complicacin de la quimioterapia es el
sndrome de lisis tumoral. Esto ocurre cuando
el cuerpo destruye las clulas tumorales
rpidamente despus de la quimioterapia y
baja el nivel de calcio en sangre, aumenta el
nivel de potasio y se producen otras
anormalidades electrolticas.
Ciertos medicamentos pueden causar un
desequilibrio electroltico, como por ejemplo:
Medicamentos para quimioterapia:
Cisplatino.
Diurticos: Furosemida o Bumetanida.
Antibiticos: Amfotericina B.
Corticosteroides: Hidrocortisona.
Cules son algunos de los sntomas de
desequilibrio electroltico que hay que tener
en cuenta?
Un desequilibrio electroltico puede causar
muchos sntomas. Estos sntomas se basan en
el nivel del electrolito afectado.
Si los resultados del anlisis de sangre
indican niveles alterados de potasio, magnesio,
sodio o calcio, puede experimentar espasmos
musculares, debilidad o convulsiones.
Los niveles bajos en los resultados de los
anlisis de sangre pueden provocar: latidos
irregulares, confusin, cambios en la presin
sangunea, trastornos del sistema nervioso y
seo a largo plazo.
Los niveles elevados en los resultados
anliticos pueden provocar: debilidad o
espasmos musculares, entumecimiento, fatiga,
latidos irregulares y cambios en la presin
arterial.
Cmo se diagnostica el desequilibrio
electroltico?
Por lo general, un desequilibrio electroltico se
diagnostica segn la informacin que se
obtiene mediante:
La historia clnica en busca de la evolucin
de los sntomas.
Examen fsico Adecuado.
Resultados de laboratorio en sangre.
Si hay otras anormalidades basadas en estos
estudios, el mdico puede sugerir exmenes
ms exhaustivos, como un electrocardiograma.
(Los niveles muy altos o bajos de potasio,
magnesio y/o sodio pueden afectar el ritmo
cardaco).
Si el desequilibrio es por problemas renales,
se puede solicitar una ecografa o un estudio
renal.
Cmo es el Tratamiento del desequilibrio
electroltico?
Identificar y tratar el problema subyacente
que causa el desequilibrio electroltico.
Fluidos
intravenosos,
reemplazo
de
electrolitos.
Un desequilibrio electroltico menor se puede

corregir con cambios en la dieta.
Por ejemplo, realizar una dieta rica en potasio
si tiene niveles bajos de potasio, o restringir la
ingesta de agua si el nivel de sodio en la
sangre es bajo.
Cmo
Jerarquizar
el
desequilibrio
hidroelectroltico?
1. Volemia.
2. Equilibrio cido-base.
3. Osmolaridad (Na+).
4. Otros iones (K+, Ca++, Mg++, etc.).
5. Aporte calrico (Carbohidratos).
6. Sustrato (Protenas, grasas, minerales,
etc.).
DESEQUILIBRIO HDRICO
La libre permeabilidad de las paredes capilares
al agua y a pequeos solutos (sodio, potasio,
cloro,
calcio,
etc.)
hace
que
las
determinaciones de las concentraciones en
plasma se consideren equivalentes a las del
medio intersticial o extracelular en conjunto.
Cada electrolito puede tener una funcin
especfica en el organismo, pero, en general,
sus funciones principales son las siguientes:
Sodio:
Es
imprescindible
para
el
mantenimiento de la osmolalidad de los
lquidos corporales.
Potasio, calcio y magnesio: Tienen una

importancia vital en la fisiologa neuromuscular
y hormonal.
Hidrogeniones: Su concentracin determina

diversas reacciones qumicas del organismo.
Alteraciones en la composicin corporal de
sodio y agua
El Agua Corporal Total (ACP) representa el 60% del peso (50-% en mujeres) y se distribuye
como sigue: 2/3 en el lquido intracelular (LIC)
y 1/3 en el lquido extracelular (LEC) donde, a
su vez, las 3/4 corresponden al lquido
intersticial y 1/4 al plasma. Los cambios en el
LEC dependen de la ganancia o prdida de
sodio que hace secundariamente que se gane
o pierda agua.
a. Deplecin del LEC

Situaciones en las que se pierde tanto sodio
como agua.
Clnica:
Anorexia,
nuseas,
vmitos,
ortostatismo y sncope (en casos gravesse
puede llegar al shock y coma) y prdida de
peso. Disminucin de turgencia de la piel,
hundimiento ocular, oliguria, disminucin de la
sudacin y taquicardia.
Causas: Prdidas gastrointestinales, renales
(diurticos
o
nefropatas),
enfermedad
suprarrenal, hemorragia o formacin de tercer
espacio.
Tratamiento: Reponer agua y electrolitos por
va oral o intravenosa dependiendo de la
gravedad.
b. Exceso de LEC
Clnica: Aumento de peso (es el signo ms
sensible y constante); edemas que aparecen
cuando ya hay un acumulo de 2---4 litros.
Otros: disnea, taquipnea, aumento de la
presin venosa yugular, reflujo hepatoyugular,
crepitantes y galope por tercer tono.
Causas: Retencin de sodio y agua
(insuficiencia heptica, cardiaca y renal y en el
sndrome nefrtico).
Tratamiento: Etiolgico y diurtico.
c. Poliuria
Se define como una diuresis diaria mayor a 3--4 litros; sta a su vez puede ser acuosa
(osmolalidad urinaria <-250 mosmol/L) u
osmtica
(osmolalidad
urinaria
>-300
mosmol/L).
Diuresis osmtica: Diabetes mellitus,
yatrgena (tratamiento con salino, manitol);
alimentacin hiperproteica.
Diuresis acuosa: Infusin de soluciones
hipotnicas; polidipsia primaria (generalmente
Na = 135---140 mEq/L); diurticos de asa;
diabetes inspida (Na = 140---145 mEq/L).
d. Osmolalidad plasmtica e hiato osmolar
La osmolalidad plasmtica normal es de 280-295 mosmol/L; se puede calcular en el
laboratorio y a partir de la frmula: 2 [Na + K] +
(Gluc/18) + (BUN/2,8)
Cuando la osmolalidad calculada y la

determinada por el laboratorio difieren en ms
de 10 mOsm/L, denota la presencia de

osmoles no calculados (hiato osmolar) que
pueden corresponder a manitol, glicina, lpidos,
protenas o alcoholes txicos.
INTERPRETACIN DEL
DESEQUILIBRIO
HIDROELECTROLTICO
HIPONATREMIA
Hay hiponatremia cuando el Na + plasmtico es
menor de 130 mEq/L. La hiponatremia suele
acompaarse de hipoosmolalidad.
a. Clnica: Fundamentalmente neurolgica
(focalidad si existe enfermedad de base). Los
sntomas dependen de los niveles plasmticos
de sodio:
120---125 mEq/L: Nuseas y vmitos.
115---120 mEq/L: Cefalea, letargia y
obnubilacin.
100---115 mEq/L: Convulsiones y coma.
b. Tratamiento: El paso fundamental previo al
tratamiento
es
realizar
un
adecuado
diagnstico que permita determinar la
etiologa. Ante cuadros neurolgicos graves
producidos por hiponatremias intensas, deber
aumentarse con rapidez (dentro de unos
lmites) la osmolalidad plasmtica con
soluciones hipertnicas.
Calcular dficit de Na+:
[0,5 x Kg x (Na+ deseado - Na+ plasmtico)]
Asintomtica o leve: 0,5 mEq/h hasta Na + =

120 mEq/L.
Convulsiones o grave: 5---10 mEq/L
rpidamente; 1---1,5 mEq/L por hora.
Deplecin volumen: Salino.
Edematoso: Poca ingesta H2O; Grave:
solucin Salina hipertnica; Dilisis.
Hipernatremia (Na > 150 mEq/L).
Todos los estados de hipernatremia se asocian
con un aumento de la osmolalidad plasmtica.
La clnica es variable: temblor, irritabilidad,
ataxia, espasticidad, confusin, convulsiones y
coma. Las causas podemos dividirlas
generalmente en tres grandes grupos de
acuerdo a la causa que la produce:
Prdida de agua libre.
Baja ingesta de agua.
Aumento neto de sal.

Para limitar el riesgo de encefalopata
desmielinizante, la tasa de ascenso del sodio
plasmtico no debe ser superior a 0,5 mEq/L
por hora y su concentracin final no ha de
exceder los 130 mEq/L.
HIPERNATREMIA
La hipernatremia se define como un
incremento de la concentracin de sodio
plasmtico por encima de 150 mEq/L.
a. Hipernatremia por prdida de agua
superior a la de sodio:
Existe una prdida mixta de agua y sodio, pero
con predominio de la prdida de agua.
Estos pacientes presentan signos propios de
hipovolemia con hipotensin, taquicardia y
sequedad de piel y mucosas. Puede deberse
a:
Prdidas hipotnicas extrarrenales a travs
de la piel, durante una sudoracin profusa: por
diarreas acuosas, especialmente en nios.
Prdidas hipotnicas a travs del rin
durante una diuresis osmtica.
La prdida de cualquiera de los lquidos
corporales
(orina,
diarrea,
secreciones
gstricas, sudor, diuresis por furosemida)
provoca hipernatremia.
b. Hipernatremia por prdida exclusiva de
agua:
La prdida de agua sin sal raramente conduce
a situaciones de hipovolemia clnica. La
hipernatremia progresiva crea un gradiente
osmtico que induce el paso de agua desde el
espacio intracelular al extracelular, con lo que
la hipovolemia queda minimizada. Esta
situacin puede deberse a:
Prdidas extrarrenales a travs de la piel y la
respiracin durante estados hipercatablicos o
febriles que coincidan con un aporte
insuficiente de agua.
Prdidas renales de agua que se dan en la
diabetes inspida central y en la nefrognica.
c. Hipernatremia con balance positivo de
sodio:
Se da por un exceso de sodio. Excepto en los
casos de moderada hipernatremia que
producen los sndromes con exceso de

aldosterona (hiperaldosteronismo primario), la
mayora de los casos son iatrognicos. En este
ltimo grupo, por ejemplo, se encuentra la
administracin de cantidades excesivas de
bicarbonato de sodio, las dietas y la
administracin de soluciones hipertnicas.
Clnica:
La mayora de los sntomas estn relacionados
con manifestaciones clnicas del sistema
nervioso central como expresin de la
deshidratacin
celular:
sed
intensa,
irritabilidad, agitacin, convulsiones, coma y
muerte, hipotensin ortosttica y debilidad
general.
Tratamiento:
En la hipernatremia con hipovolemia,
inicialmente se administrarn soluciones
isotnicas para corregir la volemia y luego se
darn soluciones hipotnicas para corregir la
hipernatremia. Los valores plasmticos de
sodio deben reducirse gradualmente para
prevenir un movimiento muy rpido de agua
hacia las clulas que ocasionara un edema
cerebral. En la hipernatremia sin hipovolemia,
el tratamiento se realizar con reemplazo
exclusivo de agua.
Tratar la causa.
Reposicin de lquidos; calculando el agua
perdida.
ACT actual = Na+ normal x ACT normal en litros
Na actual
Dficit de Agua = ACT normal - ACT actual
Si hay signos y sntomas de deshidratacin

tratarlos segn clasificacin clnica.
Deben administrarse soluciones de dextrosa
al 5-% o solucin salina hipotnica al 0,45-%.
En caso de sobrecarga salina puede ser
necesario dilisis peritoneal o hemodilisis.
ALTERACIONES DEL POTASIO

El potasio es el electrolito principal del medio
intracelular, oscilando sus valores sricos
normales entre 3,5---5 mEq/L. El potasio
corporal total de un adulto normal es de unos
40---50 mEq/Kg de los que slo el 1,5-% se
encuentra en el lquido extracelular. La ingesta
normal es de 1---1,5 mEq/Kg; el 10-% se
pierde en las heces y el sudor y el 90-% por el

rin.
HIPOPOTASEMIA O HIPOKALIEMIA
Niveles de K+ srico < 3,5 mEq/L
Por cada mEq de potasio por debajo del lmite
normal existe una prdida total de 200---400
mEq.
Clnica:
Aparece cuando el potasio srico es menor
de 2,5 mEq/L
Malestar
general,
fatiga,
alteraciones
musculares
(debilidad,
hiporreflexia,
parestesias, calambres, sndrome de piernas
inquietas, parlisis, insuficiencia respiratoria,
rabdomilisis).
Gastrointestinales:
estreimiento,
ileo,
vmitos.
Encefalopata heptica.
Cardiovasculares: hipotensin ortosttica,
arritmias (sobre todo si se asocia a tratamiento
digitlico); alteraciones electrocardiogrficas
(aplanamiento de la T, disminucin del QRS y
depresin ST).
Rin y electrolitos: alcalosis metablica,
alteraciones de la concentracin de la orina
con poliuria, disminucin de la filtracin
glomerular, intolerancia a la glucosa.
Tratamiento:
Tratar la causa que ha provocado la
hipopotasemia.
Si el K+ srico es menor que 3,5 mEq/L,
analizar la causa y hacer correccin.
Si el K srico es menor de 3 mEq/L, se
realizar
la
correccin
aunque
est
asintomtico.
Si el K srico es mayor que 3 mEq/L, hacer
correccin solo si se presentan sntomas.
Clculo:
mEq/L de K+ = K+ Ideal K+ Real x peso (Kg)
Reglas para la administracin de potasio:

No ms de 15 a 20 mEq/h
No ms de 3 mEq por va endovenosa
directa.
No ms de 150 mEq en 24 h.
Concentracin en venoclisis no mayor que 60
mEq/L
Si se administran ms de 60 mEq, se debe
utilizar vena central.
a. Hipokaliemia leve (K+ > 2,5):

Cloruro potsico por va oral (si existe alcalosis
metablica y bajo lquido extracelular).
Diurticos ahorradores de potasio (si hay
prdidas renales).
Si hay intolerancia oral se utilizar cloruro
potsico IV a razn de: 10 mEq/h a una
concentracin de 30 mEq/L (administrar en
suero no glucosado).
b. Hipokaliemia grave (K+ < 2,5) y
alteraciones
ECG
o
sntomas
neuromusculares graves:
Cloruro potsico 40 mEq/h (60 mEq/L). En vas
grandes (femoral; lejos del corazn) se pueden
introducir hasta 200 mEq/L (100 mEq/h).
HIPERPOTASEMIA O HIPERKALIEMIA
Potasio srico > 5 mEq/L
Clnica:
Con potasio srico mayor de 6,5 mEq/L
aparece debilidad, parestesias, arreflexia,
parlisis
ascendente
y
alteraciones
cardiovasculares: bradicardia, incluso asistolia,
aumento de conduccin AV con bloqueo
completo y fibrilacin ventricular.
Alteraciones electrocardiogrficas:
K+ srico 5,5---6 mEq/L: Ondas T picudas
y acortamiento QT.
K+ srico 6---7 mEq/L: PR largo y
ensanchamiento del QRS.
K+ srico 7---7,5 mEq/L: Aplanamiento de la T
y mayor ensanchamiento del QRS.
K+ srico > 8 mEq/L: Onda bifsica (por
fusin del QRS ensanchado y la onda T); paro
inminente.
Estas alteraciones son mayores y ms graves
si se asocia con hiponatremia, hipocalcemia y
acidosis.
Tratamiento:
Tratar la causa.
Dieta: suprimir ingesta de potasio.
a. Hiperkaliemia leve (5,5---6,5 mEq/L):
Restringir potasio de la dieta: se utilizan
resinas de intercambio catinico que eliminan
el potasio del tubo digestivo. Resincalcio por
va oral, 15---30 gr/8h, o en enema 30---50 gr/8
h en 200 cc de agua.
b. Hiperkaliemia moderada (6,5---7,5mEq/L):

Solucin glucosada al 20-%. 500 cc con
insulina de accin rpida. La insulina favorece
la entrada de potasio a la clula y la glucosa
previene la aparicin de hipoglicemia.
Administracin de bicarbonato de sodio va
intravenosa para corregir la acidosis.
15 UI Actrapid, a pasar en una hora.
Bicarbonato sdico 1 M 50---100 ml (300---600
1/6 M) en 30 minutos (si existe acidosis).
Mantener las medidas de hiperkaliemia leve.
c. Hiperkaliemia grave (> 7,5 mEq/L):
Gluconato de clcio IV para contrarrestar los
efectos sobre el corazn (1 ampolla al 10-% en
2,5 minutos; que se puede repetir a los
5minutos) o bien 3 ampollas de Calcium
Sandoz 10-% en 50 cc de solucin
glucosada a pasar en 10 minutos. Se
mantienen las medidas anteriores.
Hemodilisis si fracasan las medidas
anteriores o no se puede aplicar o aparece
hiperpotasemia de rebote.
d. Los casos crnicos (insuficiencia renal):
Tratamiento etiolgico (restriccin diettica y
diurticos.
HIPOCALCEMIA
Etiologa:
Las patologas o anomalas que producen
Hipocalcemia pueden ser las siguientes:
Hipoparatiroidismo: es una de las causas
ms
frecuentes
que
produce
hipocalcemiacrnica.
Dficit de vitamina D.
Hipomagnesemia: en esta situacin se
suprime la secrecin de la hormona
paratiroidea PTH y adems existe una
resistencia del hueso a la accin de la PTH.
Insuficiencia renal.
Hiperfosfatemia: dificulta la produccin de
colecalciferol.
Hipoalbuminemia: debido a que el calcio
circulante se halla unido a la albmina en su
mayor parte, en situacin de hipoalbuminemia
existir una disminucin de la calcemia, pero
como el calcio inico ser normal, no se
producirn sntomas.
Pancreatitis: aumenta la liplisis, los cidos

grasos se unen con el calcio y disminuyen el
nivel plasmtico de ste.
Politransfusiones sanguneas: el citrato
utilizado como anticoagulante se une con el
calcio.
Alcalosis: el pH elevado aumenta la unin
del calcio a las protenas.
Abuso de laxantes o sndromes de mal
absorcin.
Clnica:
Hiperreflexia, calambres musculares: la tetania
por irritabilidad neuromuscular es el signo
clnico fundamental. La tetania latente se
puede poner de manifiesto mediante dos
maniobras:
Signo de Chvostek: se estimula ligeramente
la zona del nervio facial, con lo que se produce
una contraccin de los msculos faciales.
Signo de Trousseau: se infla el manguito de
presin por encima de la tensinarterial
sistlica y se produce un espasmo carpal.
Otros sntomas:
Adormecimiento alrededor de la boca.
Hormigueo.
Espasmo larngeo.
En situacin de hipocalcemia severa se
pueden dar convulsiones, psicosis o demencia.
En el sistema cardiovascular puede aparecer
una
disminucin
de
la
contractilidad
miocrdica, que es posible que contribuya a la
aparicin de insuficiencia cardaca y de
taquicardia ventricular.
Tratamiento:
Es el tratamiento de la causa. En situaciones
agudas se administra Gluconato de calcio va
intravenosa. Cuando la Hipocalcemia es
crnica, el tratamiento consistir en aporte de
vitamina D y suplementos de calcio por va
oral.
HIPERCALCEMIA
Etiologa:
Entre los factores causantes se encuentran:
Hiperparatiroidismo.
Intoxicacin por vitamina D y vitamina
A (la vitamina A aumenta la secrecin de
PTH).
La inmovilizacin prolongada aumenta el
recambio seo.
Tumores slidos, con o sin metstasis seas.

Algunos tumores sin metstasis seas
producen sustancias que estimulan la
resorcin osteoclstica del hueso.
Clnica:
El exceso de calcio bloquea el efecto del sodio
en el msculo esqueltico, con lo que se
reduce la excitabilidad de ambos, msculos y
nervios.
Las manifestaciones de la Hipercalcemia
dependen del nivel de calcio srico y de la
enfermedad de base.
Es posible encontrar un paciente totalmente
asintomtico y que el hallazgo sea casual o
que, por el contrario, cuando las cifras de
calcio sean ms altas, aparezcan sntomas
como letargia, debilidad, disminucin de los
reflejos,
confusin,
anorexia,
nuseas,
vmitos, dolor seo, fracturas, poliuria,
deshidratacin.
Por otro lado, hay crisis de Hipercalcemia,
caracterizadas por una Hipercalcemia severa,
insuficiencia renal y obnubilacin progresiva, y
si no se trata, puede complicarse con
insuficiencia renal aguda oligrica, estupor,
coma y arritmias ventriculares. En los estados
hipercalcmicos
crnicos
se
producen
calcificaciones en diferentes tejidos.
Tratamiento:
En los casos en que no exista afectacin renal,
el tratamiento inicial se hace con soluciones
salinas isotnicas y un diurtico de asa
(Furosemida, cido etacrnico) para facilitar la
eliminacin
urinaria
de
calcio.
En
hipercalcemias moderadas o graves en las que
no funcionen las medidas anteriores, se puede
administrar calcitonina, que facilita la fijacin
sea del calcio.
HIPOMAGNESEMIA
Etiologa:
La causa ms frecuente es:
Alcoholismo, debido generalmente a los
vmitos.
Diarrea, mal absorcin por pancreatitis
crnica.
Hepatopata
con
hiperaldosteronismo
secundario que acompaan a esta situacin.
Otras causas que producen dficit en la
absorcin intestinal de magnesio son los
sndromes de mal absorcin y los ayunos

prolongados.
Otro
mecanismo
de
produccin
de
hipomagnesemia son las prdidas renales, que
pueden ser consecuencia de: uso de
diurticos, hiperaldosteronismo primario o
secundario o nefrotoxicidad de algunos
frmacos.
Se puede observar tambin hipomagnesemia
durante la correccin de la cetoacidosis
diabtica debido a la diuresis osmtica y la
eliminacin de cidos orgnicos que fuerzan
las prdidas de magnesio con la orina.
Clnica:
En
algunos
enfermos
no
se
dan
manifestaciones clnicas.
Cuando aparecen sntomas, stos se
localizan principalmente en el sistema
neuromuscular con astenia, hiperexcitabilidad
muscular con fasciculaciones, mioclonas o
tetania.
Tambin
puede
existir
encefalopata
metablica con desorientacin, convulsiones y
obnubilacin.
A nivel cardaco se puede manifestar con
arritmias ventriculares graves.
Tratamiento:
El tratamiento consiste en administrar una sal
magnsica por va parenteral. La ms usada
es el sulfato de magnesio.
HIPERMAGNESEMIA
Etiologa:
La causa ms frecuente de hipermagnesemia
es la insuficiencia renal. Tambin puede
aparecer cuando se administran tratamientos
con sales de magnesio (como puede ser el
caso de algunos anticidos o laxantes).
Clnica:
La hipermagnesemia inhibe la liberacin de
acetilcolina, por lo que a nivel neuromuscular
se produce parlisis muscular, cuadraplejia e
insuficiencia ventilatoria, y a nivel cardaco
pueden aparecer bradiarritmias, bloqueo
auriculoventricular y paro cardaco. Por efecto
vasodilatador perifrico va a dar lugar a
hipotensin.
La hipermagnesemia crnica moderada de la
insuficiencia renal no produce sntomas.
Tratamiento:
Si la clnica es importante, se puede
administrar gluconato de calcio. El calcio
antagoniza el magnesio a nivel perifrico.
La hipermagnesemia crnica moderada y
asintomtica
habitualmente
no
precisa
tratamiento.
HIPOFOSFATEMIA
Etiologa:
Entre las causas aparecen: estados diarreicos
crnicos, sndromes de mal absorcin,
desnutricin, alcoholismo crnico, anticidos
que contengan hidrxido de aluminio, dficit de
vitamina D y diurticos de accin en el tbulo
proximal (acetazolamida) que disminuyen la
reabsorcin de fosfato.
Otra causa de Hipofosfatemia sin modificacin
del fosfato total del organismo es el paso del
fosfato del espacio extracelular al intracelular.
Esto ocurre tras la administracin de insulina o
soluciones glucosadas, en la alcalosis
respiratoria y cuando se utiliza nutricin
parenteral sin suplemento de fosfato.
En pacientes con alcoholismo crnico
hospitalizados
probablemente
sea
la
interrupcin de la ingesta de alcohol la causa
ms frecuente de Hipofosfatemia.
Clnica:
La Hipofosfatemia se asocia a miopata con
debilidad muscular proximal. Dolor muscular.
En casos severos se puede afectar la
musculatura respiratoria con insuficiencia
ventiladora.
Problemas cardacos, arritmias, disminucin
del volumen de llenado, miocardiopata. En las
hipofosfatemias severas pueden aparecer
alteraciones del sistema nervioso central,
encefalopata,
confusin,
obnubilacin,
convulsiones y coma.
Tratamiento:
Es preferible la administracin de fosfato va
oral. La va endovenosa estara justificada en
situaciones de urgencia con hipofosfatemia
severa y sintomtica. El tratamiento profilctico
con fosfato endovenoso slo est indicado en
la nutricin parenteral.
HIPERFOSFATEMIA
Etiologa:
La causa ms frecuente de hiperfosfatemia es
la insuficiencia renal aguda o crnica. Otras
causas seran: hipoparatiroidismo, acidosis
lctica, acidosis respiratoria crnica, excesivo
aporte externo de fosfatos (habitualmente en
los nios en forma de enemas hipertnicos, y
en los adultos, en forma de laxantes),
quimioterapia para ciertos tumores (linfomas),
ingesta de grandes cantidades de vitamina D
que aumenta la absorcin gastrointestinal de
fosfato.
Clnica:
La hiperfosfatemia favorece la formacin de
complejos de fosfato de calcio con
calcificaciones en tejidos blandos como
articulaciones, arterias, piel, riones y crnea e
hipocalcemia.
Cuando los depsitos se crean en el corazn,
puede aparecer paro cardaco.
Tratamiento:
En situaciones agudas, cuando el paciente
tiene una funcin renal normal, se realiza una
hidratacin forzada y diurticos de accin a
nivel de tbulo proximal (acetazolamida) para
favorecer la eliminacin urinaria de fosfato. Si
existe insuficiencia renal, se tendr que recurrir
a la dilisis.
La hiperfosfatemia crnica se trata con dieta
pobre en fosfatos y quelantes intestinales,
como el hidrxido de aluminio.
BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. Andreoli TE. Disorders of fluid volume, electrolyte
and acid-base balance. In: Thomas
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Philadelphia: Ed. W.B. Saunders, 1988:528558 :il.
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Interamericana/McGraw-Hill,1994,1-2.
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Guyton
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Ed. Cientifico-Tcnica, 1985: 375-410:il.
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alteraciones hidroelectrolticas. Manual de
enfermera Mdico-Quirrgica.
10. Rayn E, del Puerto I, Narvaiza MJ, Madrid,
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11. Oshea MH. Trastornos hidroelectrolticos.
En: Oshea MH. Woodly H. (eds.).
CAPTULO X
Manejo de Infecciones Frecuentes en

Pediatra
Manejo de Infecciones Frecuentes en Pediatra

INTRODUCCIN
Las enfermedades de tipo infecciosas son un
problema
grave
de
salud
pblica,
constituyendo una causa importante de
morbilidad y mortalidad, de all que su
conocimiento y manejo debe convertirse en
una necesidad primordial para el personal
mdico en pro del beneficio de los pequeos
pacientes.
El diagnstico y el adecuado diagnstico
diferencial
entre
enfermedades
virales,
bacterianas, fngicas y parasitarias, nos
permitirn la acertada seleccin e indicacin
de un antimicrobiano que sea ptimo en su
accin y sobretodo seguro.
La seleccin del antibitico inicial, debe excluir
entonces infecciones de tipo viral y debe
basarse en criterios tales como:
En
este
captulo
contemplaremos
el
tratamiento de las enfermedades infecciosas
de la edad peditrica ms comunes en
atencin primaria.
CLASIFICACIN DE ANTIBIOTICOS1
-Lactmicos: Penicilinas
Sub-grupo
Naturales
Resistentes a
penicilinasas
Aminopenicilinas
1. Edad del paciente.

2. Sitio de la infeccin.
3. Evolucin clnica:
Proceso agudo.
Crnico.
4. Lugar donde se adquiri la infeccin:
Comunidad.
Hospital.
Antipseudomonas
(Espectro extendido)
Antibitico
Penicilina cristalina
Penicilina procanica
Penicilina benzatnica
Penicilina V
Cloxacilina
Dicloxacilina
Flucloxacilina
Meticilina
Nafcilina
Oxacilina
Ampicilina
Ampicilina/Sulbactam
Amoxicilina
Amoxicilina/Clavulnico
Bacampicilina
Ticarcilina
Ticarcilina/Clavulnico
Carbenicilina
Piperacilina
Piperacilina/Tazobactam
Mezlocilina
-Lactmicos: Cefalosporinas
Sub-grupo
Primera generacin
5. Enfermedad de base.
6. Conocimiento de las caractersticas
bacterianas de la institucin, de ser el caso.
Segunda
generacin
A.R. II El Tokuko | Manejo de Infecciones Frecuentes en Pediatra 75
Antibitico
Cefalexina
Cefadroxilo
Cefadrina
Cefapirina
Cefalotina
Cefazolina
Cefuroxima
Cefprozil
Cefaclor
Tercera
generacin
Cuarta
generacin
Cefamandol
Cefonicid
Loracarbef
Cefotetn
Cefoxitin
Cefmetazol
Ceftibuten
Cefpodoxima
Cefnidir
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ceftizoxima
Moxalactam
Ceftazidima
Cefoperazona
Cefoperazona/Sulbactam
Cefixima
Cefepima
Cefpiroma
Quinolonas
Sub-grupo
Primera generacin
Segunda generacin
Tercera generacin
Cuarta generacin
Antibitico
cido Nalidxico
Ciprofloxacina
Enoxacina
Lomefloxacina
Norfloxacina
Ofloxacina
Pefloxacina
Levofloxacina
Tosufloxacina
Clinafloxacina
Garefloxacina
Gemifloxacina
Moxifloxacina
Lincosaminas
Sub-grupo
Antibitico
Clindamicina
Lincomicina
-Lactmicos: Carbapenems
Sub-grupo
Antibitico
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
Nitroimidazoles
Sub-grupo
-Lactmicos: Monobactmicos
Sub-grupo
Antibitico
Aztreonam
Antibitico
Metronidazol
Fenicoles
Sub-grupo
Antibitico
Cloranfenicol
Tianfenicol
Glucopptidos
Sub-grupo
Antibitico
Daptomicina
Ramoplanina
Teicoplanina
Vancomicina
Aminoglucsidos
Sub-grupo
Antibitico
Amikacina
Dibekacina
Estreptomicina
Gentamicina
Kanamicina
Netilmicina
Tobramicina
Macrlidos
Sub-grupo
Antibitico
Azitromicina (azlido)
Claritromicina
Diritromicina
Eritromicina
Josamicina
Roxitromicina
Sulfonamidas
Sub-grupo
Antibitico
Sulfisoxazol
Sulfametoxazol
Diaminopirimidinas
Sub-grupo
Antibitico
Trimetoprim
Diaminopirimidinas + Sulfonamidas
Sub-grupo
Antibitico
Trimetoprim/
Sulfametozaxol
Rifamicinas
Sub-grupo
Antibitico
Rifampicina
Nitrofuranos
Sub-grupo
Antibitico
Nitrofurantona
Tetraciclinas
Sub-grupo
Antibitico
Doxiciclina
Limeciclina
Minociclina
Tigeciclina
Fosfonados
Sub-grupo
Antibitico
Fosfomicina
Polimixinas
Sub-grupo
Antibitico
Colistina o Polimixina E
Aminociclitoles
Sub-grupo
Antibitico
Espectinomicina
Oxazolidonas
Sub-grupo
Antibitico
Eperezolid
Linezolid
Ketlidos
Sub-grupo
Antibitico
Telitromicina
Streptograminas
Sub-grupo
Antibitico
Quinupristina/Dalfopristina
MECANISMOS DE ACCIN
Alteracin de la sntesis de la pared:
Penicilinas.
Cefalosporinas.
Carbapenems.
Monobactmicos.
Glucopptidos.
Alteracin de la sntesis protica:
Aminoglucsidos.
Macrlidos.
Clindamicina.
Cloranfenicol.
Doxiciclina.
Linezolid.
Telitromicina.
Quinupristina/Dalfopristina.
Alteracin de la sntesis de los cidos

nucleicos:
Quinolonas.
Metronidazol.
Rifampicina.
Inhibicin de la sntesis del cido flico:
Sulfonamidas.
Diaminopirimidinas.
Trimetoprim/Sulfametoxazol.
Inhibicin de enzimas del metabolismo:
Nitrofurantona.
FIEBRE SIN FOCO

La fiebre es un motivo de consulta muy
frecuente en pediatra. La mayora son
ocasionadas por infecciones virales benignas y
generalmente autolimitadas que no precisan
tratamiento con antibiticos.
La fiebre sin foco es la presencia de una
temperatura 38 C en un paciente en el que
el examen fsico no permite identificar el origen
de la fiebre.
Indicaciones de ingreso y de uso de
antibiticos endovenoso:
Afectacin del estado general del paciente.
Recin nacidos.
Lactantes de 1 a 3 meses con leucocitosis (>
15.000 mm3) y/o neutrofilia (> 10.000 mm3).
Nios entre 3 y 24 meses con pruebas de
laboratorio alteradas y buen estado general.
Tratamiento:
< 1 mes:
Grmenes:
S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes .

Ampicilina: < 7 das, 50 mg/Kg/8 h. 8 a 28
das: 50 mg/Kg/6 h, IV + Gentamicina:
2,5 mg/Kg/12 h.
1 a 3 meses:
Grmenes:
S.
pneumoniae,
H.
influenzae,
N.
meningitidis, L. monocytogenes.
Ampicilina: 50 mg/Kg/6 h, IV + Cefotaxima:
50 mg/Kg/6 h, IV.
> 3 meses:
Grmenes:
S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmonella

spp.
Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 h, IV.
OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)

Es una de las enfermedades infecciosas ms
frecuentes en pediatra, siendo en el 60 % de
los casos causada por bacterias.
Grmenes causantes:
S. pneumoniae (30 %), H. influenzae (20---25
%). Menos frecuente son: M. catarrhalis , S.
pyogenes
y S. aureus .
Es una infeccin que posee una alta tasa de
resolucin espontnea (80---90 %) y con una
baja incidencia de complicaciones, por lo que
la prescripcin generalizada de antibiticos no
se justifica.
Otitis media aguda confirmada:
Otorrea de aparicin aguda (que se presenta
en las ltimas 48 h.).
Otalgia de aparicin aguda (ltimas 48 h.) +
presencia de abombamiento timpnico con o
sin enrojecimiento.
Otitis media aguda probable:
Sin otalgia: Evidencia de exudado en el odo
medio, con enrojecimiento timpnico.
Sin otoscopia: Otalgia en el nio mayor o
llanto injustificado de presentacin brusca,
especialmente nocturno y despus de varias
horas en la cama, en el lactante.
Factores de riesgo:
Edad < 2 aos.
OMA grave (otalgia intensa, irritabilidad
marcada y/o fiebre > 39 C).
Presencia de otorrea.
OMA bilateral.
Enfermedad
de
base
grave
(inmunodeprimidos, alteraciones anatmicas).
Historia personal: OMA recurrente ( 3
episodios durante los ltimos 6 meses), OMA
persistente, complicada, supurada, o drenaje
transtimpnico).
Historia familiar de complicaciones ticas por
OMA (familiares de primer grado).
Tratamiento:
Nios 6 meses a 2 aos (diagnstico
sospecha, cuadro no grave y sin factores
de riesgo).
Nios > 2 aos sin factores de riesgo.
No usar antibiticos de rutina. Conducta
expectante. Tratamiento analgsico.
Nios 6 meses a 2 aos (diagnstico
certeza).
Nios > 2 aos con factores de riesgo o
grave.
Nios > 2 aos sin remisin clnica tras 48 72 h.
Amoxicilina: 25 - 50 mg/Kg/8 h, VO, por
7 a 10 das. 5 das en > de 2 aos sin factores
de riesgo.
OMA grave (< 2 aos). OMA + conjuntivitis.
OMA recurrente.
Nios < 6 meses.
Antecedentes familiares de secuelas ticas
por OMA frecuentes.
Fracaso terapetico con amoxicilina (tras
48---72 horas).
Amoxicilina + cido clavulnico : 80
mg/Kg/da, dividido cada 8 o 12 horas, VO, 10
das.
Fracaso teraputico con amoxicilina + cido
clavulnico.
Ceftriaxona : 50 mg/Kg/da, OD, IM, 3 das.
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA (FAA)

Es un proceso agudo, febril, de origen
generalmente infeccioso, que cursa con
inflamacin de la faringe, amgdalas farngeas,
con presencia de eritema, edema, exudados,
lceras y/o vesculas.
Generalmente es vrica. Entre las bacterias,
para la cual est indicado tratamiento
antibitico es el Streptococcus pyogenes o
estreptococo beta hemoltico del grupo A.
La epidemiologa, la edad, la poca del ao,

los aspectos clnicos, orientan hacia una
etiologa vrica o bacteriana.
Infeccin localizada a vejiga y uretra. La

sintomatologa
es
miccional:
disuria,
polaquiuria, tenesmo e incontinencia urinaria.
Orientacin Diagnstica
Infeccin del tracto urinario superior o

pielonefritis aguda:
Infeccin localizada a urter, sistema colector y
parnquima renal. El sntoma ms importante
en el nio es la fiebre.
Viral
Estreptoccica
Edad: < de 3 aos.

Comienzo gradual.
Tos.
Febrcula.
Rinorrea,
afona,
ronquera.
Enantema vrico.
Exantema
inespecfico.
Adenopatas
submaxilares pequeas.
Exudado puntuado o
en membranas.
Diarrea.
Edad: 3 a 15 aos.
Comienzo brusco.
Cefalea.
Fiebre elevada.
Odinofagia.
Enantema
faringoamigdalar.
Exantema
escarlatiniforme.
Adenopatas
Submaxilares grandes.
Exudado en placas.
vula edematosa y
enrojecida.
Dolor abdominal.
Tratamiento:
Amoxicilina: 25 a 50 mg/Kg/da, VO,
divididos c/8 o 12 h, 10 das.
Intolerancia oral:
Penicilina G benzatina:
< 12 aos y 27 Kgs: 600.000 U, IM, dosis
nica.
> 12 aos o 27 Kgs: 1.200.000 U, IM, dosis
nica.
Alergia a penicilina:
Azitromicina: 12 a 20 mg/Kg/da, VO, 5 das.
Claritromicina: 15 mg/Kg/da, VO, dividido
cada 12 horas, 10 das.
Absceso periamigdalino, parafarngeo y
retrofarngeo:
Amoxicilina + cido clavulnico: 90
mg/Kg/da, dividido cada 8 o 12 horas, IV, 10
das.
Alternativa o en fracaso teraputico:
Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 h, IV, 10 das +
Clindamicina: 7,5 mg/Kg/6 h, IV, 10 das.
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

Infeccin del tracto urinario inferior o
cistitis:
Criterio de ingreso hospitalario:

Edad: < 3 meses.
Afectacin del estado general, aspecto
txico.
Vmitos o intolerancia a la va oral.
Deshidratacin, mala perfusin perifrica.
Malformaciones del sistema urinario:
uropata obstructiva, displasia renal, rin
nico.
Cuidado deficiente o dificultad para el
seguimiento.
Inmunodeficiencia primaria o secundaria.
Alteraciones electrolticas o de la funcin
renal.
Paciente afebril:
mg/Kg/da, VO, dividido cada 8 o 12 horas, 3 a
5 das.
Alternativa: Cotrimoxazol: 8 a 12 mg
(Timetoprim)/Kg/da, VO, dividido cada 8 a 12
horas, 3 a 5 das.
Paciente febril:
Cefixima: 16 mg/Kg/1er da, luego 8
mg/Kg/da, VO, cada 12 horas.
Alternativa: Amoxicilina + cido clavulnico
(igual esquema) o Cefuroxima: 50 mg/Kg/da,
VO, dividido cada 12 horas.
Signos de sepsis, vmitos incoercibles o
deshidratacin:
Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 u 8 h, IV o IM.
Alternativas: Gentamicina: 5 a 7 mg/Kg/da,
OD, IM o IV. Amoxicilina + cido
clavulnico : 100 mg/Kg/da, dividido cada 6 a
8 horas, IV. Cefuroxima: 50 mg/Kg/da, IV,
dividido cada 8 horas.
Imptigo, foliculitis localizada o celulitis

simple:
Tratamiento local, lavado con agua y jabn,
uso de soluciones antispticas.
Infeccin profunda o grave de herida

quirrgica:
Tratamiento:
mg/Kg/da, dividido cada 8 horas, IV.
Formas extendidas de imptigo, foliculitis o

celulitis:
BIBLIOGRAFA
INFECCIONES DE PIEL
Tratamiento:
Amoxicilina + cido clavulnico: 25 a 50
mg/Kg/da, VO, dividido cada 8 o 12 horas.
Alternativa: Clindamicina: 10 a 40 mg/Kg/da,
c/6 a 8 horas, VO.
Celulitis grave que requiere ingreso:
Tratamiento:
mg/Kg/da, dividido cada 8 horas, IV. Al
mejorar pasar a VO (40 - 50 mg/Kg/da), hasta
completar 10 das.
Alternativa: Cefotaxima: 50 mg/Kg/6 u 8 h, IV
+ Cloxacilina : 50 a 100 mg/6 horas, IV.
Infeccin superficial de herida quirrgica:
Tratamiento local, lavado con agua y jabn,
uso de soluciones antispticas.
1. Manual de Antibiticos en Pediatra.

Sociedad Venezolana de Puericultura y
Pediatra. Editorial Mdica Panamericana.
Primera edicin. 2011.
2. Korta, Javier; Landa, Joseba; Olaciregui,
Izaskun. Gua de Tratamiento Emprico de
las Enfermedades Infecciosas en Pediatra.
Comit de Poltica Antibitica. Hospital
Universitario de Donostia. 2013.
3. lvez, Fernando. Uso racional de antibiticos
en las infecciones ms comunes de los nios.
Servicio de pediatra. Hospital Clnico
Universitario. Santiago de Compostela.
Espaa. An Pediatr Contin. 2010;8(5):221-30.
4. Vzquez Florido, Antonio M., Prez
Rodrguez, Antonio; Rodrguez Quecedo,
Jess. Gua rpida de dosificacin en
pediatra. Unidad de Gestin Clnica, Sevilla,
Espaa. 2010.
5. Saied, Joleini. Farmacologa peditrica en
atencin primaria. Servicio de Atencin
Rural (SAR) Mejorada del Campo, Madrid,
Espaa. 2008.
CAPTULO XI
Rubn Daro Rincn Morales

DEFINICIONES
Electrocardiografa:
Registro grfico de la actividad elctrica
provocada por la actividad del corazn, como
mtodo para el examen de la funcin de ste
rgano.
Electrocardiograma:
Es el registro grfico de las fuerzas elctricas
producidas por el corazn. Inscripcin de
ondas por cada ciclo cardaco. Einthoven llam
a estas ondas P, Q, R, S, T, U, segn el orden
de inscripcin.
Papel de Inscripcin:
Es un papel cuadriculado en donde se
representa la actividad elctrica cardaca. Los
cuadros en la horizontal representan el tiempo
y en la vertical el voltaje de las ondas.
Electrocardigrafo:
Aparato especial que permite registrar las
fuerzas elctricas del corazn.
Est compuesto por cuatro elementos:
Amplificador.
Galvanmetro.
Sistema inscriptor.
Sistema de calibracin.
Tipos de Derivaciones:
Derivaciones del plano frontal:
Derivaciones bipolares.
Derivaciones monopolares de miembros.
Derivaciones del plano horizontal:
Derivaciones monopolares precordiales.
Derivaciones bipolares:
A.R. II El Tokuko | Generalidades de Electrocardiografa 81
Leyes de Einthoven:
La suma algebraica de todas las diferenciasde
potencial en un circuito cerrado es igual a 0.
Tringulo de Einthoven:
DI + DII + DIII = 0
- DII = DI + DIII
DII = DI + DIII
Derivaciones
monopolares
miembros:
de
los
Sistema Axial:
Derivaciones monopolares precordiales:
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
Rutina
de
interpretacin
electrocardiograma:
del
Ritmo / FC / P / PR / QRS / EJE QRS / QT / QTc
Ritmo:
El ritmo Sinusal tiene las siguientes
caractersticas:
Ondas P positivas en DI, DII, AVF y de V2 a
V6, negativa en AVR, variable en DIII y AVL y
bifasica en V1.
Cada onda P va seguida de un complejo
QRS.
El intervalo PR es de valor constante entre
0,12 y 0,20 segundos.
Intervalos RR regulares.
Frecuencia cardiaca entre 60 y 100
pulsaciones por minuto.
Onda P:
Positiva: DI, DII, VF y de V2 a V6.

Negativa: VR.
Variable: DIII, VL.
Bifsica: V1.
Duracin: Hasta 0,11 segundos.
Voltaje: 2,5 mm.
Clculo de la frecuencia cardaca a travs

del electrocardiograma:
Frecuencia sinusal normal = 60 a 100
pulsaciones por minuto.
Complejo QRS:
Q: Es la primera deflexin negativa del QRS
y precede a la R.
R: Cualquier deflexin positiva del QRS.
S: Es cualquier deflexin negativa que
aparezca despus de una R.
25 mm
X
1 seg
60 seg
60 x 25
X = ----------------------- = 1.500 mm
1
25 mm
1 mm
1 seg
X
1x1
X = --------------------- = 0,04 seg
25
Entre
dos
lneas
oscuras
del
electrocardiograma hay cinco milmetros
(5mm) lo que es igual a 0,20 seg.
No. de espacios de 1/5 seg. (0,20
seg.) entre dos RR consecutivos
1 (5 espacios de 0,04) 300 1
2 (10 espacios de 0,04) 300 2
3 (15 espacios de 0,04) 300 3
4 (20 espacios de 0,04) 300 4
5 (25 espacios de 0,04) 300 5
6 (30 espacios de 0,04) 300 6
7 (35 espacios de 0,04) 300 7
8 (40 espacios de 0,04) 300 8
9 (45 espacios de 0,04) 300 9
10 (50 espacios de 0,04) 300 10
Frecuencia
por minuto
300
150
100
75
60
50
43
37
33
30
Onda T:
Eje Elctrico:
Normal: Positivo en DI, Positivo en aVF.
A la Izquierda: Positivo en DI, Negativo en
aVF.
A la Derecha: Negativo en DI, Positivo en
aVF.
Opuesto: Negativo en DI, Negativo en aVF.
Intervalo QT:
Positiva: DI, DII, y de V3 a V6.

Negativa: VR.
Variable: DIII, VL, VF, V1 y V2.
Voltaje: 5 mm.
QT corregido:
Mientras ms rpida es la FC menor es el QTc
y viceversa.
Eje Elctrico:
DI 0DII + 60DIII + 120
aVF + 90aVL 30aVR 150
Sistema Hexaaxial de Bailey:
Frecuencia
Cardaca
QT
Corregido
50 x
55 x
60 x
65 x
70 x
75 x
80 x
85 x
90 x
95 x
100 x
105 x
110 x
115 x
120 x
0,40
0,39
0,38
0,37
0,36
0,35
0,34
0,33
0,32
0,31
0,30
0,29
0,28
0,27
0,26
CAPTULO XII
Tratamiento de la Hipertension Arterial


INTRODUCCIN
Las
enfermedades
cardiovasculares
constituyen la primera causa de muerte en el
mundooccidental.
La Hipertensin Arterial (HTA) es la
enfermedad cardiovascular crnica ms
frecuente, segn la Organizacin Mundial de la
Salud, es responsable de ms de siete
millones de muertes prematuras cada ao a
nivel mundial.
De un 15 a un 30-% de la poblacin occidental
sufre
de
hipertensin
arterial,
aproximadamente la mitad de los pacientes
todava no ha sido diagnosticado, la mitad de
los diagnosticados no reciben tratamiento y
slo la mitad de los que reciben tratamiento
tienen la tensin arterial controlada.
La hipertensin arterial, generalmente, no
produce sntomas y por eso ha sido llamada el
Asesino Silencioso. Mueren mundialmente por
este grave problema de salud pblica, 800
personas cada hora.
La hipertensin arterial es un factor de riesgo
para enfermedad coronaria, ictus, IC y otras
enfermedades
cardiovasculares,
y
de
insuficiencia renal. Adems, los niveles de
presin arterial se correlacionan de forma
inversa con la funcin cognitiva y la HTA se
asocia con un incremento en la incidencia de
demencia.
El principal aumento de la morbilidad y de la
mortalidad en relacin a la HTA se produce
sobre todo a travs de la cardiopata isqumica
y el ictus, su proporcin vara en distintas
partes del mundo. Sigue muy de cerca la
insuficiencia cardiaca, habitualmente como
expresin final de la enfermedad coronaria, la
cardiopata hipertensiva, o ambas. La HTA
contribuye igualmente, en forma importante, a
la enfermedad renal, junto con la diabetes

mellitus.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de HTA contina en aumento y
se espera que lo siga haciendo en todo el
mundo. Algunos expertos vaticinan que para el
ao 2025 la hipertensin habr aumentado un
24-% en los pases desarrollados y hasta un
80-% en aqullos en vas de desarrollo.
Las desfavorables modificaciones del estilo de
vida en la poblacin mundial, el aumento del
sobrepeso, la obesidad, el sedentarismo y la
diabetes
mellitus;
han
aumentado
la
prevalencia y hacen ms difcil su control.
Entre las primeras 25 causas de morbilidad
reportadas oficialmente en Venezuela, la
hipetensin arterial ocupa el 14lugar (Anuario
de Morbilidad 2011, Ministerio del Poder
Popular para la Salud).
Al analizar la mortalidad para el mismo ao las
enfermedades del corazn ocupan el primer
lugar con el 21,36-% ocupando la enfermedad
cardaca hipertensiva el 2,15-%. Otras
enfermedades hipertensivas ocupan el lugar
15con el 1,29-% agrupando la hipertensin
esencial y la enfermedad renal hipertensiva.
CLASIFICACIN DE LA TENSIN
ARTERIAL
Niveles de Tensin Arterial
Grados de Tensin Arterial en Adultos
Sistlica
Diastlica
Clasificacin
mmHg
mmHg
Tensin Arterial Normal
Prehipertensin
(Normal Alta)
Hipertensin Nivel 1
Hipertensin Nivel 2
Hipertensin Sistlica
Aislada
< 120
< 80
120 - 139
80 - 89
140 - 159
160
90 - 99
100
140
< 90
A.R. II El Tokuko | Tratamiento de la Hipertensin Arterial 87
La clasificacin del paciente se har en funcin

de la cifra mayor de presin arterial
encontrada, sin tratamiento previo.
PARMETROS Y CONDICIONES
CLNICAS QUE DEFINEN ALTO RIESGO
EN EL PACIENTE HIPERTENSO
PA 180 y/o 110 mmHg.
PA sistlica >-160 mmHg con PAdiastlica
baja (< 70 mmHg).
Diabetes mellitus.
3 factores de riesgo cardiovascular.
Una o ms de las siguientes condiciones de
dao orgnico subclnico:
a. HVI en ECG o ecocardiograma.
b.-Engrosamiento de la pared arterial carotidea
o presencia de placas de ateroma.
c. Aumento de la rigidez arterial.
d.-Aumento moderado de la creatinina srica.
e.-Disminucin de la tasa de filtracin
glomerular o del aclaramiento decreatinina.
f. Microalbuminuria o proteinuria.
Enfermedad
cardiovascular
o
renal
establecidas.
Sndrome metablico.
The
National
Cholesterol
Education
Programs, Adult Treatment Panel III Report
(ATP III) identifica seis (6) componentes de
este sndrome que se relacionan con
enfermedad cardiovascular:
1.
Obesidad
abdominal
(circunferencia
abdominal > 102 cm en el hombre y > 88 cm
en la mujer).
2. Dislipidemia aterognica: Triglicridos >150
mg/dl, con niveles de HDL < 40 mg/dl en el
hombre y < 50 mg/dl en la mujer.
3. Presin arterial elevada, con valores > de
130/85 mmHg.
4. Resistencia a la insulina + intolerancia a la
glucosa, glucemia basal > 100 mg/dl y < de
126 mg/dl.
5.
Estado
proinflamatorio
reconocido
clnicamente por elevacin de la protena C
reactiva (PCR). Uno de los mecanismos que
elevan su valor en las personas obesas es el
exceso de tejido graso que libera citoquinas
inflamatorias.
6. Estado protrombtico, caracterizado por el

aumento del inhibidor activador plasmingeno
plasmtico (PAI)-1 y fibringeno.
CUANDO REFERIR A CONSULTA

ESPECIALIZADA
Algunas
causas
requieren
atencin
especializada, entre ellas podemos mencionar:
Hipertensin acelerada (hipertensin severa
y retinopata grado III-IV).
Hipertensin severa (> 220/120 mmHg).
Presencia
de
complicaciones
(AIT,
insuficiencia ventricular izquierda).
Creatinina srica elevada.
Proteinuria o hematuria.
Resistencia al tratamiento mltiple (3
agentes).
Paciente menor de 20 aos o mujer mayor de
65 aos con HTA de reciente aparicin.
Hipertensin en el embarazo.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Las modificaciones en el estilo de vida deben
estar siempre presentes con o sin tratamiento
farmacolgico.
1. Reduccin de peso: El descenso de la
tensin arterial se observa ya con una prdida
de peso de 2 - 4 kg, observndose un
descenso de 5 - 20 mmHg. Mantener un IMC
entre 20 - 25 kg/m2.
2. Dieta hiposdica: Menos de 3,8 g/da de
ingesta de sal (ingesta de Na+ < 1,5 g/da).
3. Tipo de dieta. Pobre en grasas, predominio
de verduras y frutas (4 5 raciones por da),
legumbres, aceite de oliva, pescado, limitar las
carnes.
Disminuir la ingesta de grasas saturadas y
colesterol.
Dieta mediterrnea.
Dieta DASH.
4. Disminucin del consumo de alcohol:
Por debajo de 10 - 30 g/da en varones y 10 20 g/da en mujeres.
5. Actividad fsica regular: 30 minutos de
marcha por lo menos tres veces a la semana.
6. Supresin del tabaquismo.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PA = GC x RP
PA: Presin arterial.
GC: Gasto cardiaco.
RP: Resistencia perifrica.
GC: Diurticos y -bloqueantes.
RP: Resto de los antihipertensivos.
Grupos teraputicos:
Diurticos.
Bloqueantes adrenrgicos: y .
Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina.
Inhibidores de la renina.
Bloqueantes de los receptores AT1 de la
angiotensina II.
Antagonistas del calcio.
Vasodilatadores directos.
Agonistas centrales de los receptores 2.
Antagonistas de la neurona adrenrgica
perifrica.
A pesar de existir diferentes grupos
teraputicos, y usando mtodos rigurosos
basados en la evidencia, los miembros del
Eighth Joint National Committee (JNC 8)
desarrollaron
recomendaciones
para
el
tratamiento de la hipertensin arterial tratando
de cumplir con las necesidades del usuario,
especialmente del mdico que realiza atencin
primaria y recomendando la utilizacin en la
prctica de cuatro grupos teraputicos:
Diurticos.
angiotensina.
angiotensina II.
Antagonistas del calcio (AC).
Diurticos:
Disminuyen el volumen plasmtico, reducen
el retorno venoso y producen una disminucin
del gasto cardaco. A largo plazo, reducen la
resistencia perifrica.
Constituyen excelentes frmacos de primera
opcin.
Se asocian a otros antihipertensivos.
retencin de sodio y agua. til en
pacientes con edema y ancianos.
Frmacos:
Tiazidas:
Hidroclorotiazida, clortalidona.
Ahorradores de potasio: Espironolactona,
amilorida, triamtereno.
De asa:
Furosemida, bumetanida.
Diurticos
Lmites posolgicos
Dosis (mg)
Frecuencia
Tiazidas
Clortalidona
Hidroclorotiazida
12,5 - 50
12,5 - 50
1/da
1 - 2/da
1,25 - 5
1/da
0,5 - 4
20 - 320
2,5 - 20
2/da
2 - 3/da
1/da
5 - 10
25 - 150
25 - 100
1 - 2/da
1 - 2/da
2 - 3/da
Derivados indolnicos
Indapamida
Diurticos de asa
Bumetanida
Furosemida
Torasemida
Ahorradores de potasio
Amilorida
Triamtereno
Espironolactona
Indicaciones de diurticos de asa:

Incrementos transitorios de la presin arterial
por exceso en el consumo de sal.
Tratamiento de crisis hipertensivas.
Tratamiento oral prolongado de pacientes
hipertensos y comorbilidad como ICC y/o
insuficiencia renal.
Posiblemente la torasemida, por su accin
prolongada, sea ms adecuada para el
tratamiento de los pacientes hipertensos.
angiotensina (IECA):
Inhiben la enzima que convierte la
angiotensina I en angiotensina II, anulando el
efecto hipertensor de la misma y disminuyen la
produccin de aldosterona.
Son drogas de primera eleccin por su perfil
de Seguridad.
Potentes antihipertensores, especialmente en
los casos de HTA con renina elevada.
Mejoran los fenmenos de Remodelacin y
la hipertrofia ventricular izquierda.
A dosis bajas, se usan en insuficiencia
cardaca.
Frmacos: Captopril, enalapril, benazepril,

cilazapril, espirapril, fosinopril, lisinopril,
perindopril, quinapril, ramipril, trandopril.
Efectos Adversos:
Urticaria, angioedema.
Neutropenia, agranulocitosis.
Hiperpotasemia e insuficiencia renal.
(Pocos frecuentes).
Tos irritativa persistente (se presenta
generalmente en el 20---25-% de los casos).
IECA
Benazepril
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Ramipril
Lmites posolgicos
Dosis (mg) Frecuencia
5 - 20
12,5 - 150
2,5 - 40
5 - 40
5 - 30
5 - 40
1,25 - 10
1 - 2/da
2 - 3/da
1 - 2/da
1 - 2/da
1/da
1 - 2/da
1 - 2/da
Una observacin importante es que no deben

administrarse inhibidores de la ECA ni ARAII a
mujeres embarazadas y deben suspenderse si
la paciente queda embarazada. Los frmacos
que interfieren con el sistema reninaangiotensina pueden producir morbilidad,
muerte fetal y neonatal.
Inhibidores de la renina:
Aliskiren : 150---300 mg/da, OD.
angiotensina II (BRA o ARAII):
Son bloqueantes selectivos de los receptores
de la angiotensina (AT1).
Producen hipotensin gradual y progresiva,
no causan taquicardia.
Frmacos: Losartan, valsartan, irbesartan,
candesartan, telmisartan, olmesartan.
BRA o ARAII
Candesartn
Irbesartn
Losartn
Telmisartn
Valsartn
Olmesartn
Lmites posolgicos
16 - 32
150 - 300
50 - 100
40 - 80
80 - 320
20 - 40
1/da
1/da
1/da
1/da
1/da
1/da
Efectos adversos:
Escasos. Son una excelente alternativa.
No producen tos irritativa, urticaria,
angioedema.
Contraindicados en el embarazo.
ni
Bloqueantes de los canales del calcio o

antagonistas del calcio:
Bloquean los canales del calcio, disminuyen
la concentracin de ste en el citoplasma,
causando vasodilatacin arterial y venosa.
Tratamiento de la HTA.
Verapamilo y diltiazem: Se usan como
antiarrtmicos y antianginosos.
Nifedipino
(Dihidropiridinas,
segunda
generacin): Se usan como antihipertensivos.
Frmacos: Verapamilo, diltiazem, nifedipino,
amlodipino, felodipino, lacidipino, lercadipino,
nicardipino,
nisoldipino,
nitrendipino,
barnidipino.
Antagonistas del
calcio
Lmites posolgicos
No dihidropiridinas
Diltiazem
Verapamilo
120 - 360
90 - 360
2/da
1 - 2/da
2,5 - 10
2,5 - 20
5 - 20
60 - 90
30 - 90
2-8
10 - 20
1/da
1/da
1/da
1/da
1/da
mg/da 1/da
1/da
Dihidropiridinas
Amlodipino
Felodipino
Isradipino
Nicardipino
Nifedipino
Lacidipino
Lercanidipino
Efectos adversos:
Cefalea, sofoco.
Edema maleolar.
Taquicardia.
Verapamilo: Estreimiento importante.
No producen hiperlipidemia.
Otros frmacos:
-Metildopa:
Uso en la hipertensin arterial inducida por el
embarazo.
Dosis: 250 mg. BID o TID. Mximo: 3 g/da.
Clonidina:
Produce estimulacin central de los
receptores 2, con lo que disminuye la
actividad simptica.
No produce hipotensin ortosttica, pero si
sedacin y sequedad de boca.
La interrupcin brusca puede causar rebote.
Dosis: 0,150 mg. Mximo: 0,9 mg/da
(dividido 2 dosis).
TRATAMIENTO COMBINADO
Bases para justificar la combinacin:
Optimizacin del control (> al 75-%).
Mejor tolerabilidad.
Menos efectos colaterales.
Mayor adherencia.
Requisitos para la combinacin de
antihipertensivos:
Bien tolerado.
Efecto sinrgico.
Farmacocintica
y
farmacodinmica
compensatoria.
Duracin del efecto: 24 horas.
No producir hipotensin.
Antihipertensin en diferentes grupos de
riesgo.
Las combinaciones ms usadas y con las que
se tienen ms experiencia, comprenden:
Diurticos e IECA.
Diurticos y ARAII.
Diurticos y -bloqueantes.
IECA y antagonistas del calcio.
La utilizacin de una combinacin mejora la
eficacia en ciertos grupos de pacientes que
habitualmente no responden a determinados
agentes, algunas situaciones incluyen:
Paciente de raza negra: IECA o ARAII ms
un diurtico.
Hipertensin estadio II o con hipertrofia
ventricular izquierda: IECA y diurtico, ARAII y
diurtico o -bloqueantes y diurtico.
Diabetes mellitus (con o sin proteinuria):
IECA y diurtico o ARAII y diurtico.
RECOMENDACIONES JNC 8
1. En la poblacin general de 60 o ms aos,
inicie el tratamiento farmacolgico para reducir
la presin arterial con una presin arterial
sistlica (PAS) de 150 mmHg o mayor, o con
una presin arterial diastlica (PAD) de 90
mmHg o mayor, y trate hasta una meta de PAS
menor de 150 mmHg y una meta de PAD
menor de 90 mmHg.
2. En la poblacin general menor de 60 aos,
inicie
el
tratamiento
farmacolgico
antihipertensivo para reducir la PAD que sea
mayor o igual a 90 mm Hg, y trtelo hasta una
meta de menos de 90 mmHg.
3. En la poblacin general menor de 60 aos,
inicie
el
tratamiento
farmacolgico
antihipertensivo para reducir la PAS que sea
mayor o igual a 140 mmHg, y trtelo hasta una
meta de menos de 140 mmHg.
4. En la poblacin general con 18 aos o ms
y con enfermedad renal crnica, inicie el
tratamiento farmacolgico antihipertensivo
para reducir la PAS que sea mayor o igual a
140 mmHg y la PAD que sea mayor o igual a
90 mmHg, y trtela hasta una meta de menos
de 140 mmHg (PAS) y menos de 90 mmHg
(PAD).
5. En la poblacin general con 18 aos o ms
y con diabetes, inicie el tratamiento
farmacolgico antihipertensivo para reducir la
PAS que sea mayor o igual a 140 mmHg y la
PAD que sea mayor o igual a 90 mmHg, y
trtela hasta una meta de menos de 140

mmHg y menos de 90 mmHg respectivamente
6. Si se excluye a los pacientes de raza negra,
en la poblacin general, incluyendo a los
diabticos, el tratamiento inicial debe incluir un
diurtico tipo tiazida, un bloqueador de los
canales de calcio (AC), un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) o
un bloqueador del receptor de angiotensina
(ARAII).
7. En la poblacin general de pacientes
negros, incluyendo a aquellos que tienen
diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial
debe incluir un diurtico tipo tiazida o un
bloqueador de los canales de calcio.
8. En la poblacin de 18 aos o ms con
enfermedad renal crnica e hipertensin, el
tratamiento
antihipertensivo
inicial
(o
agregado) debe incluir un IECA o un ARAII
para mejorar los eventos renales.
Esto se aplica a todos los pacientes con
enfermedad renal crnica e hipertensin,
independientemente del grupo tnico o de la
presencia de diabetes.
9. El principal objetivo del tratamiento es
alcanzar y mantener la presin arterial meta. Si
esta no se alcanza en un mes de tratamiento,
aumente la dosis de la droga inicial o agregue
una segunda droga de las clases mencionadas
en la recomendacin 6. El mdico debe
continuar ajustando el tratamiento hasta que
se alcanza la presin arterial meta. Si esta no
se alcanza aun, agregue y titule una tercera
droga de la lista. No use un IECA y un ARA
juntos en el mismo paciente. Pueden usarse
drogas de otras clases si la presin arterial
meta no se puede alcanzar usando las drogas
recomendadas debido a una contraindicacin o
la necesidad de usar ms de 3 drogas. Puede
estar indicada lareferencia a un especialista en
hipertensin si la presin meta no puede
alcanzarse usando la estrategia anterior o para
el manejo de los pacientes complicados.
El panel no recomend a los -bloqueadores
para el tratamiento inicial de la hipertensin
porque en los estudios el uso de un bloqueador result en una mayor tasa del
resultado primario compuesto por muerte por

causas cardiovasculares, infarto de miocardio
o accidente vascular cerebral, en comparacin
con un ARA u otros; este hallazgo estuvo
principalmente determinado por un aumento en
el
accidente
vascular
cerebral.
Los
bloqueadores -adrenrgicos no fueron
recomendados como terapia de primera lnea
porque en los estudios el tratamiento inicial
con un bloqueador result en peores
resultados cerebrovasculares, de insuficiencia
cardiaca
y
eventos
cardiovasculares
combinados en comparacin con un diurtico.
No hay estudios aleatorizados de calidad
buena o moderada comparando las siguientes
clases de drogas con alguna de las clases
recomendadas: bloqueadores adrenrgicos
duales -1 y (como carvedilol), bloqueadores
vasodilatadores
(como
nevibolol), agonistas adrenrgicos centrales 2 (como clonidina), vasodilatadores directos
(como hidralazina), antagonistas del receptor
de aldosterona (como espironolactona),
antagonistas adrenrgicos perifricos (como
reserpina), y diurticos de asa (como
furosemida).
Por lo tanto, esas drogas no se recomiendan
como terapia de primera lnea.
BIBLIOGRAFA
1. Cardiologa & Atencin Primaria.
Hipertensin arterial: Enfoque actual del tratamiento
combinado. Volumen 7, Nmero 1, Enero 2010.
J&C Ediciones Mdicas S.L.
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2. Moser, Marvin. Tratamiento clnico de la
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3. Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
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2003.
4. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Evidence
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pressure in adults: Report from the panel members
appointed to the Eighth Joint National Committee
(JNC
8).
JAMA
2014;
DOI:10.1001/jama.
2013.284427.
CAPTULO XIII

Rubn Daro Rincn Morales

INTRODUCCIN
El conocimiento del importante impacto de los
factores de riesgo cardiovascular sobre el rbol
coronario, y las relevantes consecuencias de
sus efectos, han determinado que la
comunidad
cientfica
realice
esfuerzos
importantes para tratar de contener los
avances de la agresin intimal, como as
tambin afrontar exitosamente a la enfermedad
aterotrombtica instalada.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) las Enfermedades Cardiovasculares
(ECV) son la principal causa de muerte en todo
el mundo. Cada ao mueren ms personas por
ECV que por cualquier otra causa. Se calcula
que en 2004 murieron por esta causa 17,3
millones de personas, lo cual representa un
30-% de todas las muertes registradas en el
mundo; en su mayora se debieron a
Sndrome Coronario, afectando por igual a
ambos sexos, y principalmente en pases del
tercer mundo en el 20201,2.
En Venezuela para el 2009 en el reporte anual
de mortalidad del Ministerio del Poder Popular
para la Salud se encuentran las enfermedades
del corazn como principal causa de muerte,
seguida de cncer y en tercer lugar homicidios
y suicidios. El estado Zulia no escapa de
dichas estadsticas del total de muertes, en el
2009 de 18.165, corresponden a las
enfermedades del sistema circulatorio 3196, en
su mayora por cardiopata isqumica 3.
DEFINICIN
El Sndrome Coronario Agudo (SCA) es un
trmino que describe un grupo de sndromes
cuyo elemento etiolgico comn es la isquemia
miocrdica aguda4. Para la OMS el SCA es la
incapacidad cardaca aguda crnica,
derivada de una reduccin supresin del

aporte de sangre al miocardio, consecutiva a
procesos patolgicos ubicados en el sistema
arterial coronario 5.
Mientras que la cardiopata isqumica es la
enfermedad cardiaca y sus complicaciones
derivadas, producidas como consecuencias de
alteraciones fisiopatolgicas que conllevan la
aparicin de un desbalance entre el aporte y la
demanda de oxigeno del musculo cardiaco 6.
Por lo tanto el trmino Sndrome Coronario
Agudo (SCA) implica una constelacin de
sntomas atribuibles a una isquemia aguda del
miocardio. Las presentaciones clnicas de la
cardiopata isqumica incluyen:
Isquemia silente.
Angina de pecho estable inestable.
Infarto de miocardio con sin elevacin del
ST.
Muerte sbita 7.
La Angina es una molestia dolor torcico
retroesternal, de intensidad variable, de
carcter constrictivo, con sensacin de
opresin, puede irradiarse por lo general al
borde cubital del brazo, antebrazo y mano
izquierda 8.
Esta a su vez puede ser:
Angina Inestable (AI) que se caracteriza por
dolor torcico de tipo anginoso, compatible con
la presencia de isquemia en el musculo
cardiaco en circunstancias que no son propias
de la angina estable sin elevacin significativa
de marcadores sricos de dao miocrdico.
Angina de reposo: Menos de una semana de
evolucin y ms de 20 min.
Angina de esfuerzo de resiente comienzo: De
menos de 60 das.
A.R. II El Tokuko | Sndrome Coronario Agudo 93
Angina progresiva: Agravamiento en los

ltimos dos meses.
Angina de Prinzmetal: Producida por
espasmo arterial coronario.
Angina postinfarto de miocardio resiente: Se
presenta en las seis primeras semanas
despus de un infarto del miocardio; es el
infarto sin onda Q (para algunos autores)9,11.
La Angina Estable (AE) es un sndrome
clnico caracterizado por malestar en el pecho,
mandbulas, hombros, espalda o brazos, que
aparece con el ejercicio o estrs emocional y
remite con el descanso o con la administracin
de nitroglicerina. Con menos frecuencia, el
malestar puede aparecer en la zona
epigstrica.
Habitualmente este trmino se confina a los
casos en los que el sndrome es atribuido a
isquemia miocrdica 12.
El Infarto Agudo al Miocardio (IM) es la
necrosis de la fibra miocrdica que se produce
como consecuencia de la isquemia grave
mantenida en el tiempo por ausencia o
disminucin critica de riego coronario 11.
Este se clasifica a su vez en SCA con
elevacin del ST (SCACEST), es la forma ms
grave de SCA y requiere monitorizacin
electrocardiogrfica continua, y SCA sin
elevacin del ST (SCASEST), es un grupo ms

heterogneo, donde incluyen pacientes con IM
sin onda Q y AI. Es un grupo donde ms a
menudo hay que plantear el diagnostico
diferencial 4.
La Muerte Sbita (MS) es la aparicin
repentina e inesperada de una parada cardiaca
en una persona que aparentemente se
encuentra sana y en buen estado.
Existe una definicin ms formal, que es la
utilizada en los estudios mdicos: muerte
sbita es el fallecimiento que se produce en la
primera hora desde el inicio de los sntomas o
el fallecimiento inesperado de una persona
aparentemente sana que vive sola y se
encontraba bien en plazo de las 24 horas
previas. En la mayora de los casos la MS
sobreviene como consecuencia de un evento
cardiovascular (60---70-% de los casos),
siendo la cardiopata coronaria, con o sin
antecedentes conocidos, responsable del 70 a
80-% de ellos 13,14.
FISIOPATOLOGA
Como
se
mencion
la
enfermedad
aterosclertica es la causa ms frecuente de
obstruccin coronaria y es, por consiguiente,
responsable de las diferentes manifestaciones
de la isquemia miocrdica (angina de pecho,
infarto agudo del miocardio, muerte sbita). Sin

embargo,
existen
otras
etiologas
no
arteriosclerticas
que,
aunque
menos
frecuentes, deben ser reconocidas para el
adecuado manejo de los pacientes con
sntomas isqumicos miocrdicos. Estas
alteraciones pueden ser de dos tipos:
estructurales
(se
encuentra
alguna
anormalidad anatmica en el origen o en el
trayecto de las arterias coronarias) o
funcionales (no hay demostracin alguna de
alteracin
estructural
en
las
arterias
coronarias15.
De forma casi invariable la enfermedad que
subyace en los SCA es la formacin de un
trombo sobre la rotura o la erosin de una
placa ateroesclertica que produce una
reduccin aguda al flujo coronario y de la
oxigenacin miocrdica. Ms raramente se
debe a espasmo puro de las arterias
coronarias sobre placa no complicada o sin
evidencia de lesiones 16.
La gnesis de la enfermedad ateroesclertica
es una respuesta inflamatoria de la pared
vascular ante determinadas agresiones o
estmulos nocivos. La hipertensin arterial
(HTA), dislipidemia, diabetes mellitus, tabaco,
obesidad, homocsteina o las infecciones
actan como factores de riesgo estmulos
proinflamatorios capaces de lesionar el
funcionamiento de la pared vacular. Estos
factores
de
riesgo
clsicos
(hipercolesterolemia, diabetes, hipertensin
arterial, tabaquismo, sedentarismo, obesidad,
etc.) y algunos de los llamados nuevos
factores de riesgo (hiperhomocisteinemia,
depresin, infecciones, etc.) tienen todos el
comn denominador de provocar una
sobreproduccin de especies reactivas de
oxgeno que generan un estado de estrs
oxidativo. El reclutamiento de clulas
inflamatorias,
proliferacin
de
clulas
musculares lisas y la acumulacin de
colesterol determinan el crecimiento de la
placa
ateroesclertica.
Las
placas
responsables de SCA presentan alta actividad
inflamatoria local, placas con fisuras o
erosiones en su superficie, trombosis
intracoronaria y vasoreactividad aumentada 17.
La aterosclerosis es una enfermedad sistmica

que comienza en la niez, incluso en la vida
prenatal. La primera manifestacin funcional
de alteracin arterial es la disfuncin endotelial
y precede a la primera manifestacin
anatmica de alteracin arterial, que es la
estra grasa 18.
La aparicin generalizada de pequeas placas
ateromatosas, llamadas vulnerables por su
aspecto histopatolgico o de alto riesgo por
sus implicaciones pronsticas, es la causa
principal, junto con su posterior rotura, de los
eventos y las complicaciones en el
territoriocoronario 18,19.
La
aterotrombosis
es
la
enfermedad
caracterizada por 4 conceptos: es una
enfermedad difusa, las lesiones son muy
heterogneas,
es
ms
importante
la
composicin de las lesiones que su severidad
y, finalmente, es una enfermedad multifactorial.
Primer concepto: Es una enfermedad difusa.

Un subestudio del Framingham de 5.209
pacientes seguidos durante 10 aos ha
demostrado que los que presentaban un IM
tenan un 33-% de posibilidades de presentar
un Accidente Vasculocerebral (AVC) o una
vasculopata perifrica en los prximos aos.
De igual modo, un tercio de los pacientes que
presentaba
un
AVC
como
primera
manifestacin podra padecer un IM, y
viceversa 19.
Segundo concepto: La aterosclerosis es una

enfermedad heterognea o multiforme, ya que
se pueden encontrar al mismo tiempo lesiones
arteriales en distintos estadios de evolucin en
diferentes lechos arteriales de un mismo
sujeto20.
Tercer concepto: Es ms importante la

composicin que la severidad de las lesiones,
ya que segn un metaanlisis 21 con estudios
efectuados en pacientes que fallecieron por
causa cardiovascular, en el 75-% de los casos
la lesin causante del acontecimiento poda
ser clasificada como vulnerable21.
Estas placas, que
generalmente son
excntricas y producen una estenosis < 50-%,
tienen un gran contenido lipdico extracelular
separado del lumen arterial por una cpsula
delgada, y con abundante infiltracin de

monocitos/macrfagos y linfocitos T que
expresan una actividad inflamatoria intensa,
especialmente en su hombro. Por el contrario,
las placas fibrosas o estables son ms
concntricas,
con
ncleos
lipdicos
intracelulares, sin signos de actividad
inflamatoria y cubiertas por gruesas capas de
colgeno. Estas placas vulnerables modifican
el concepto tradicional por este nuevo
paradigma y generan la necesidad de nuevos
enfoques diagnsticos, ya que la mayora de
estas pequeas placas inestables son difciles
de detectar o de reconocer mediante la
angiografa
convencional,
considerada
anteriormente el patrn de referencia por su
sensibilidad diagnstica.
En la actualidad se prefiere cambiar la
denominacin de placa vulnerable por la de
placa de alto riesgo para englobar, de este
modo, a todas las lesiones que, sin las
caractersticas histolgicas de las placas
vulnerables, tambin son causantes de
lesiones en los territorios carotideos y
vasculares perifricos.
Cuarto concepto: Se ha involucrado a ms
en la enfermedad aterosclertica, entre ellos

los
factores
de
riesgo
clsicos:
hipercolesterolemia,
hipertensin
arterial,
tabaquismo, diabetes, sedentarismo y herencia
cardiovascular, y los denominados nuevos
factores de riesgo o no tradicionales:
hiperhomocisteinemia,
lipoprotena
Lp(a),
agentes
infecciosos
como
Chlamydia
pneumoniae,
Helicobacter
pylori,
citomegalovirus y Bacteroides gingivalis, as
como la microalbuminuria, los factores
inflamatorios (protena C reactiva [PCR],
sustancia amiloidea srica y recuento de
glbulos blancos) y factores protrombticos
(PAI-1, dmero D, factor de von Willebrand e
hiperfibrinogenemia). Todos ellos contribuyen
en mayor o menor grado a los cuadros
isqumicos agudos y generan el cuarto
concepto: la aterosclerosis es una enfermedad
polignica,
multifactorial,
inflamatoria
e
inmunolgica 21,23.
Las placas ateromatosas tienden a localizarse
en las bifurcaciones arteriales, y esta
selectividad seala la importancia de las
condiciones reolgicas del flujo sanguneo en
la determinacin del lugar donde se ubica la
placa.
de 270 factores reconocidos que participaran
Mecanismos de homeostasis presentes en el endotelio normal y su alteracin en la activacin o disfuncin endotelial.

CAM: molculas de adhesin celular; CML: clulas musculares lisas; ET-1: endotelina 1; FT: factor tisular; M-CSF: factor estimulante del
macrfago; MCP-1: protena quimiesttica de monocitos 1; MMP: metaloproteinasas matriciales; NO: xido ntrico; PAI-1: inhibidor 1 del tPA; PGI2: prostaciclina; t-PA: activador tisular del plasmingeno; TxA2: tromboxano A2; VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular.
Ms an, la expresin gentica de las clulas

endoteliales es modulada por los cambios
agudos de las condiciones de flujo.
Un endotelio disfuncionante genera un entorno
proaterognico caracterizado por inflamacin,
proliferacin y estado protrombtico que
favorecen la instalacin de la aterosclerosis.
Adems, los mediadores derivados de las
plaquetas, como la serotonina, inducen
vasoconstriccin en presencia de un endotelio
activado, y la respuesta vasoconstrictora es
magnificada por la liberacin de endotelina 1,
el ms poderoso de los vasoconstrictores de la
economa, cuya concentracin se encuentra
siempre elevada en el plasma de los pacientes
ancianos con aterosclerosis avanzada y en las
lesiones coronarias causantes.
La disfuncin endotelial est involucrada en el
reclutamiento de clulas inflamatorias dentro
de la ntima arterial y la iniciacin del proceso
aterosclertico, para lo cual el endotelio

expresa molculas de adhesin celular como
selectinas (molculas de adhesin vascular
celular VCAM e intercelular I-CAM), y
sintetiza y libera citocinas inflamatorias y
protenas quimiotcticas que contribuyen a la
migracin y penetracin de monocitos y
linfocitos T en la pared arterial. Los monocitos
instalados en elsubendotelio se activan y
transforman en macrfagos que retroalimentan
la inflamacin y producen quimiotactinas, que

continan reclutando nuevos monocitos.
Paralelamente, las clulas musculares lisas se
modulan a secretoras y generan colgeno y
proteoglucanos que construirn la capa
fibrosa24.
Estas placas, que histopatolgicamente
corresponden a placas vulnerables, durante su
evolucin pueden migrar hacia la progresin y
consolidacin de la placa de ateroma, y se
expresan clnicamente como una progresin
del grado de angina. Tambin pueden
evolucionar hacia a la rotura o erosin, y
producir un trombo parcial o total que
desencadena un sndrome isqumico agudo 25.
Este nuevo paradigma brindado por este novel
escenario nos lleva a la necesidad de generar
un nuevo marco en el terreno diagnstico,
donde probablemente la estrategia de
multibiomarcadores sea la ms apropiada por
el amplio espectro de factores en juego, y nos

conduzca a una nueva estrategia teraputica
con el uso de terapia combinada y orientada
segn el sustrato fisiopatolgico sugerido por
dichos marcadores.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El dolor torcico es uno de los motivos de
consulta ms frecuentes en los servicios de
urgencias. Existen mltiples causas de dolor
torcico, que van desde patologas leves hasta

entidades con una alta mortalidad, que exigen
una alta sospecha clnica y un tratamiento
precoz. Adems, es importante recordar que
aproximadamente la mitad de los pacientes
que sufren un sndrome coronario agudo
(SCA) fallecen dentro de la primera hora desde
su comienzo, antes incluso de poder ser
trasladados a un centro hospitalario. Todo esto
pone de manifiesto la gran importancia que
tiene el diagnstico y tratamiento de estos
pacientes en los primeros escalones de la
asistencia sanitaria.
El dolor torcico tiene una duracin
generalmente mayor de 30 minutos. Comienza
gradualmente y alcanza su intensidad mxima
en un lapso de minutos antes de desaparecer
(no es habitual en segundos), es caracterstico
que el paciente prefiera descansar, sentarse o
dejar de caminar. De intensidad variable, leve,
moderado, intenso y muy intenso con
sensacin inminente de muerte. Con
localizacin y propagacin en un 70-% zona
retroesternal o mxima intensidad en la
espalda, propagado a fosa supraclavicular o al
cuello (otalgias), maxilar inferior (odontalgias),
zona inferior retroesternal, apndice xifoides,
epigastrio, brazo izquierdo (borde cubital,
dedos anular y meique). De carcter
opresivo,
constrictivo,
compresivo,
y
generalmente el paciente seala con la mano
en forma de garra sobre el medio del pecho
(puo).
Otros como leazo que impiden moverse
respirar, u dolor de herida desgarrante,
penetrante, punzante, o cuando es leve puede
manifestarse como ardor (urente) y lo descarta
el relato de un dolor punzante sealado con la
punta del dedo. Por lo general dura entre 2 a 5
minutos (menos de 10 minutos). Si alcanza
sobrepasa 30 minutos el grado de isquemia es
considerable se sospecha necrosis miocrdica,
presentando factores desencadenantes como:
esfuerzos,
emociones,
fri,
periodos
digestivos, crisis taquicardicas e hipertensin,
hipoxemia (hemorragias agudas), etc.; con
equivalentes anginosos (concomitantes) como
eructos, ansiedad o angustia, nauseas y
vmito, odontalgias, odinofagias, disnea, y
dolor en hombro (bursitis) 26.
DIAGNSTICO SEMIOLGICO
Cuando un paciente acude a un servicio de
urgencias por dolor torcico, existen unos
objetivos que tenemos que cumplir con los tres
elementos diagnsticos bsicos de los que
disponemos: anamnesis, exploracin fsica y
electrocardiograma. Estos objetivos son:27.
Diagnosticar en el menor tiempo posible
(idealmente en menos de 10 minutos) el SCA
con elevacin del ST (SCACEST) para poner
en marcha el protocolo de revascularizacin
urgente.
Detectar aquellas patologas no coronarias
graves y potencialmente mortales que cursan
con dolor torcico como la diseccin artica, el
tromboembolismo
pulmonar
(TEP),
neumotrax.
Reconocer los pacientes con dolor torcico
sugestivo de SCA y ECG sin elevacin del ST
o no diagnstico, que deben ser remitidos a un
servicio de urgencias hospitalario.
Identificar los pacientes con dolor torcico de
origen no coronario ni datos de gravedad, y
que pueden ser manejados con seguridad en
el medio ambulatorio.
ANAMNESIS
El dolor de origen cardiaco es un diagnstico
clnico, y se define en funcin de unas las
caractersticas especficas en cuanto al tipo del
dolor, localizacin y factores desencadenantes
y atenuantes que debemos conocer, como se
mencion anteriormente. As mismo, conocer
los Factores de riesgo cardiovascular ya que
estos factores aumentan la probabilidad de
cardiopata isqumica: cardiopata isqumica
previa, historia familiar de cardiopata precoz
(varones < 55 aos y mujeres < 65 aos),
edad, sexo, diabetes, HTA, dislipidemia,
tabaquismo y/o consumo de cocana,
enfermedad
arterioesclertica
en
otros
territorios, obesidad, sedentarismo o estrs.
Indagar otras causas cardacas que puedan
originar el SCA (ngor hemodinmico por
taquiarritmia (por ejemplo fibrilacin auricular
con frecuencia cardaca no controlada),
valvulopata significativa o pericarditis (fiebre,
infeccin respiratoria o gastrointestinal previa,
cambios posturales del dolor). Escrutar causas
extracardacas que puedan exacerbar o

precipitar la aparicin de SCA: anemia,
infeccin, infl amacin, fiebre y trastornos
metablicos o endocrinos (sobre todo
tiroideos) 26,28.
EXAMEN FSICO
El paciente se presenta: Ansioso, con
sofocacin, disnea, palidez cutnea, diaforesis,
angustia. En los signos vitales podemos
encontrar: pulso: taquifigmia, bradifigmia,
parvus. Extrasstoles ventriculares prematuros
95-%.
Presin arterial: Normotensos, hipertensos o
hipotensos; con pulso venoso yugular: Signo
Kussmaul y frecuencia respiratoria que va
desde lo normal hasta patrones anormales,
como respiracin Cheynes Stokes que
equivale a un Shock cardiogenico. Un 30---40% de los pacientes con IAM tienen signos
leves de congestin pulmonar 5,26.
Palpacin: Pulsaciones pre sistlicas, impulso
apical (aumentado o disminuido).
Auscultacin: 1er y 2do ruido estn
disminuidos de intensidad por contractilidad
disminuida o inclusive inaudible en la fase
aguda del IAM. El desdoblamiento del 1er y
2do ruidos puede ser causado por bloqueos de
la conduccin intraventricular 5,26.
El 3er y 4to ruido que se originan en el VI se
auscultan en la punta. 4to ruido: Su
auscultacin es frecuente y se asocia a
disminucin de la distensibilidad del ventrculo
izquierdo en la fase del llenado activo. 3er
ruido: Se asocia a falla ventricular izquierda,
con elevacin de la presin de llenado
ventricular. Su aparicin en la fase aguda del
IAM es un signo de mal pronstico. Frote
pericrdico: presente 10---20-% de los
pacientes con duracin 48---72 horas pueden
confundirse con soplo sistlico 5,26.
La Clasificacin Killip es una estratificacin
para el IAM con elevacin del ST en funcin de
la situacin hemodinmica. Esta Clasificacin
de Killip K describe:
Clase I: IAM no complicado con ICC.
Clase II: ICC moderada: Crepitantes basales
y ritmo de galope por S3.
Clase III: ICC grave: Crepitantes hasta
campos medios. EAP.
Clase IV: Shock Cardiognico29,30.
ELECTROCARDIOGRAMA
El anlisis del Electrocardiograma (ECG)
convencional de 12 derivaciones, constituye
junto con la clnica, la base fundamental del
diagnstico y decisiones teraputicas claves
en el infarto agudo de miocardio. El ECG de 12
derivaciones es sensible para detectar
isquemia e infarto miocrdico pero a menudo
no permite diferenciar la isquemia de la
necrosis. El ECG seriado permitira evaluar la
evolucin de los cambios, la ausencia de
cambios ECG no es evidencia para descartar
IAM 31.
Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones
en los primeros 10 minutos o tan pronto sea la
llegada del paciente. En caso de objetivarse
elevacin del segmento ST inferior se deben
incluir las derivaciones derechas V3R---V4R
(Simtrica a V3 y V4 pero en el lado derecho)
para descartar IAM de ventrculo derecho y si
existe descenso del ST en V1---V2, se deben
incluir las derivaciones posteriores V7---V8 (A
la altura de V4 en la lnea axilar posterior y
medioescapular
respectivamente)
para
descartar IAM posterior. Es necesario tener en
cuenta que un ECG normal en reposo no
excluye el diagnstico si el paciente presenta o
ha presentado sntomas sugestivos de
isquemia 32,34.
Entre
los
tipos
de
alteraciones
electrocardiogrficas que podemos encontrar
tenemos:
Elevacin del ST (lesin subepicrdica):
Ascenso del ST con convexidad superior en
lomo de delfn signo de la bandera. La
elevacin del ST transitoria puede ser debida a
la existencia de una placa inestable o a un
vasoespasmo coronario, lo que se denomina
Angina de Prinzmetal (tpicamente nocturna,
en reposo, y en pacientes jvenes) 31,33.
Diagnstico diferencial: Repolarizacin precoz

(variante de la normalidad), pericarditis aguda
(elevacin en todas las derivaciones salvo
aVR, sin imagen especular y con descenso del
segmento PR), aneurismas ventriculares
(secundarios a IAM previo sobre todo anterior
y
septal),
hiperpotasemia,
hipotermia,
elevacin del ST en V1-V2 con Bloqueo de
Rama Derecha del Haz Hiss, abuso de
32,34
cocana
.
para confirmar el diagnstico de SCASEST en

aquellos que no est claro tras la anamnesis y
el ECG.
Su negatividad no excluye el diagnstico.
Descenso de ST (lesin subendocrdica):

Infradesnivelacin del ST en sentido horizontal
o descendente.
Diagnstico diferencial: Hiperventilacin, posttaquicardia, hipertrofia de ventrculo izquierdo
(descenso ST asimtrico), digital (descenso
ms redondeado), bloqueo de rama izquierda,
hipopotasemia
y
trombo
embolismo
pulmonar32,34.
Su presencia indica necrosis o dao

miocrdico aunque no necesariamente debidos
a un SCA:
TEP, miopericarditis, tras episodios de
taquicardia
supra
o
ventricular.
Los
marcadores bioqumicos son (ver cuadro
5,32
siguiente)
.
Inversin de la onda T (isquemia

subepicrdica):
Onda T negativa y simtrica (excepto en AVR
o V1 y a veces, dependiendo del eje, en D IIIAVF).
Diagnstico diferencial: Variantes de la
normalidad (nios, mujeres, raza negra), la
hipertrofia
de
ventrculo
izquierdo,
hipopotasemia y pericarditis en evolucin.32-34
Ondas Q patolgicas (necrosis):
Es un dato ms tardo y debe medir al menos
1/3 de la onda R de esa derivacin o 40 mseg
de duracin.
El Diagnstico diferencial: Ondas Q normales
sin estos criterios que pueden presentarse en
D1, aVL, V5 y V6, variantes de la normalidad
(corazn horizontal (Q en III) y corazn vertical
(Q en aVL)), la hipertrofia de ventrculo
izquierdo o el sndrome de preexcitacin 32,34.
Troponina: Consta de tres subunidades T, I y

C. Regula la interaccin actina-miosina. La
subunidad T fija el complemento de troponina
a la tropomiosina. La subunidad I se fija a la
actina e inhibe la interaccin entre actina y
miosina. Troponina T e I estn en el msculo
cardiaco y estriado, pero son codificados por
genes diferentes y la secuencia de
5,32
aminocidos es diferente
.
Marcador
Elevacin
Pico
Mximo
Troponina
3 horas
despus
de iniciado
el dolor
6 a 36
horas
Se eleva
de las 8 a
12 horas
18 a 36
horas
Aspartato
Aminotransferasa
(AST)
CPKT
CPKMB
LDH
FI: www.reeme.arizona.edu
Si el medio hospitalario lo dispone podemos

solicitar marcadores bioqumicos de dao
miocrdico pues su elevacin en plasma es til
6 horas
Se eleva a
las 3 a 6
horas
Se eleva a
las 24 a
48
horas de
los
sntomas
24 horas
24 horas
3a6
das
Duracin
Puede
persistir
por 10 a
14 das
Se
normaliza
en 3 a 4
das
3 a 4 das
Se
normaliza
en 48 a 72
horas
Se
normaliza
a
los 8 o 14
das
1a4
Se
horas del
6a7
normaliza
Mioglobina
inicio del
horas
a las 24
dolor
horas
FI: Tratado de Cardiologia; Braunwald 7ma Ed
2005.
Aspartato Aminotransferasa (AST): Su

elevacin inespecfica, tambin aumenta en
hepatopatas, congestin heptica, TEP,
5,32
shock, inyecciones intramusculares
.
CK-MB: Se ve en infarto y se requiere un
aumento por encima 9---10 U/L, para el
diagnstico confiable, pero tambin se
evidencia en traumatismo o ciruga de los
rganos como intestino delgado, lengua,
diafragma, tero y prstata y en deportistas
5,32
(corredores de fondo)
.
LDH (Deshidrogenasa Lctica): Puede
presentar Falsos Positivos en: hemolisis,
anemia megaloblstica, leucemia, hepatopata
y congestin heptica, nefropatas, neoplasias,
embolia pulmonar, miocarditis, miopata de
5,32
msculo estriado
.
Mioglobina:
Constituye
un
marcador
diagnstico sensible y si excluimos a los
politraumatizados, es tambin especifica, ya
que est presente en el msculo cardiaco y
5,32
estriado
.
ACTITUD TERAPUTICA EN
URGENCIAS
Las primeras horas son horas de oro
35,40
Debemos tener los siguientes objetivos:

Aliviar el dolor y la ansiedad.
Estabilidad hemodinmica.
Aumentar flujo coronario lo antes posible.
Disminuir la demanda miocrdica de oxgeno.
Evitar, detectar y tratar las complicaciones
eventualmente.
Mejorar el pronstico.
Tratar las complicaciones: Arritmia severa,
IC, trastorno de conduccin.
Reduccin de la tasa de eventos: Muerte,
recurrencia del dolor y la necesidad de
revascularizacin urgente.
Por lo tanto al realizar la evaluacin del
paciente con SCA, en rea de la emergencia
debemos realizar: (Mientras se espera la
ambulancia se aplicarn unas medidas
generales).
1. La va area, respiracin, circulacin (ABC).

2. Los signos vitales, la observacin general.
3. Presencia o ausencia de dilatacin venosa
yugular.
4. La auscultacin pulmonar (Crepitantes).
5. La auscultacin cardaca (Soplos y Galope).
6. Presencia o ausencia de ictus.
7. Presencia o ausencia de pulsos.
8. Presencia o ausencia de hipoperfusin
sistmica (frio, plido, sudoroso).
TRATAMIENTO PTIMO DE
URGENCIAS
Alivio de Isquemia y calmar el dolor (Clase Ia)
Nitroglicerina (NTG) Sublingual (hasta 3
dosis), si no hay hipotensin y frecuencia
cardiaca normal. Si los sntomas persisten
NTG IV (bolo o infusin progresiva hasta
150 mg/min) u Opiceos (Clorhidrato de
Morfina , dosis mxima 4---8 mg).
Contraindicaciones: Presion arterial sistolica <
90 mmHg, bradicardia, sospecha de IAM de
ventriculo derecho y consumo de inhibidores
de la fosfodiesteras (sildenafil) en menos de 24
Horas.
Suplemento de O2: Administrar a 2---3 l/min
slo si hay dificultad respiratoria, datos de ICC
o si la saturacin de O2 es < 94-%, si hay
cianosis,
estertores
generalizados
e
hipoxemia, con el objetivo de mantener
saturacin > 95-%.
Monitorizacin del ECG y presencia de un
desfibrilador cerca del paciente, dada la alta
incidencia de arritmias malignas.
Tratamiento Antiagregante: Todo paciente
con SCA debe recibir antes de las 24 horas
cido acetilsaliclico (AAS).
Administrar 300 mg de AAS oral sin cubierta
entrica (de no ser alergico) + Carga de
Clopidogrel : se recomienda dosis de carga de
al menos 300 mg, aunque preferiblemente 600
mg (en caso de realizar fibrinlisis, dosis de
carga de 300 mg en pacientes < 75 aos y 75
mg en > 75 aos).
Anticoagulacin: Administrar heparina no
fraccionada: Bolo IV de 100 U/Kg. (60 U/Kg si
se administran antagonistas de la Glico
Proteina IIb/IIIa). Mximo 5.000 UI de HNF o
heparina de bajo peso molecular (HBPM) Las
dosis de HBPM usadas en los SCAT estn

ajustadas al peso corporal y normalmente se
administran subcutneamente dos veces al
da, aunque es posible administrar un bolo IV
inicial en pacientes de alto
riesgo.
Enoxaparina: 1 mg x Kg de peso, SC o 60 mg
SC Stat.
Administrar protector gstrico para disminuir
el riesgo de hemorragias gastrointestinales.
Betabloqueantes:
Si
no
existe
contraindicacin y si mantiene la FC > 50 lpm y
la TAS > 100 mmHg. Usar preferentemente:
Bisoprolol: dosis inicial 1,25---2,5 mg cada 12
horas, Carvedilol: dosis inicial 3,125 mg cada
12 horas, Metoprolol: dosis inicial 12,5 mg
cada 24 horas.
Hipolipemiantes: Su inicio en urgencias es
apropiado pero no necesario. Se recomienda
terapia intensiva (Atorvastatina: 80mg, VO,
Rosuvastatina: 20 mg VO). Posteriormente la
dosis se ajustar en funcin del nivel de LDLc
(en pacientes con SCACEST el objetivo
teraputico es LDL < 70 mg/dL).
Tratamiento antitrombtico: En pacientes
no candidatos a terapia de reperfusin:
Aspirina + Clopidogrel 75mg + Fondaparinux
(bolo IV 2,5mg) o Enoxaparina (bolo IV 30 mg
+ 1 mg/Kg en forma SC, cada 12h, ajustando
dosis segn la edad y funcin renal) o
Heparina IV (iguales dosis).
Si el paciente va a Angioplastia, agilizar lo
mximo posible su traslado a hemodinmica.
El paciente subir acompaado de personal
mdico y de enfermera, con monitor
desfibrilador y material para RCP avanzada.
En pacientes con una presentacin clnica de
IAMCEST dentro de las primeras 12 horas
desde el inicio de los sntomas, y con
elevacin persistente del segmento ST o
bloqueo de rama nuevo, o presuntamente
nuevo, se debe realizar una reperfusin
mecnica precoz o farmacolgica lo antes
39, 40
posible de manos del cardilogo
.
Los tratamientos de los SCA estn sujetos a
actualizaciones,
cuyas
directrices
son
manejada por las diferentes asociaciones de
cardiologa a nivel mundial, entre ellas:
Sociedad
Europea
de
Cardiologa,
Asociacin Americana del Corazn (AHA) y

Colegio Americano del Corazn (ACC) entre
otros.
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37. ACCF/AHA (2013). Guidelines on the
Management of Stable Coronary Artery
Disease. 2013.
38. Gua de tratamiento en urgencias del
sndrome coronario agudo con elevacin del
segmento st (iamest) 2013.
39. Gua 2013 de prctica clnica de la ESC para
el manejo del infarto agudo de miocardio en
pacientes con elevacin del segmento ST.
Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.
40. Gua 2013 de prctica clnica de la ESC para
el manejo del infarto agudo de miocardio en
pacientes sin elevacin del segmento ST. Rev
Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.
CAPTULO XIV

Adalberto Soto Arrieta

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA
EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA
CARDACA AGUDA
INTRODUCCIN
Los
protocolos
(Normas
y
procedimientos)estn diseados para ayudar a
los mdicos en el diagnstico precoz, la
estratificacin de riesgo y el tratamiento inicial
de las patologas en el paciente crtico, por lo
que las recomendaciones deben ser de una
naturaleza prctica ya que estn dirigidas
fundamentalmente a la toma de decisiones en
forma precoz.
Las
normas
y
procedimientos,
recomendaciones y evidencias cientficas
estn referidas a las difundidas tanto por la
Sociedad Europea de Cardiologa y Americana
ESC/AHA del 2012 en relacin a Insuficiencia
Cardaca Aguda (ICA).
Los pacientes con ICA tienen un pronstico
muy
desfavorable,
la
mortalidad
es
particularmente elevada en pacientes con
Infarto Agudo de Miocardio (IAM) acompaado
de IC grave la cual llega al 30-% a los 12
meses.
En el Edema Agudo de Pulmn (EAP) la
mortalidad registrada es del 12-% en los
pacientes hospitalizados y del 40-% al cabo de
un ao.
CAUSAS Y FACTORES PRECIPITANTES

Expresin de una Insuficiencia cardaca
crnica pre-existente:
Miocardiopata.
Sndrome Coronario Agudo:
Infarto de miocardio, angina inestable con
isquemia importante y disfuncin isqumica.
Complicaciones mecnicas de un infarto de

miocardio.
Infarto ventricular derecho.
Crisis hipertensiva.
Arritmia Aguda: Taquicardia ventricular,
fibrilacin ventricular, fibrilacin auricular o
aleteo, otras taquicardias supraventriculares.
Insuficiencia valvular: Endocarditis, rotura de
cuerdas, empeoramiento de insuficiencia
valvular preexistente.
Estenosis valvular artica severa.
Miocarditis grave aguda.
Taponamiento cardaco.
Diseccin artica.
Miocardiopata post parto.
FACTORES PRECIPITANTES NO
CARDIOVASCULARES
Falta de cumplimiento del tratamiento
mdico.
Sobrecarga de volumen.
Infecciones, neumona o sepsis.
Dao cerebral grave.
Post operatorio ciruga mayor.
Reduccin funcin renal.
Asma.
Adiccin de drogas.
Medicamentos:
Anti-inflamatorios
no
esteroideos,
inhibidores de
la COX2,
anorexgenos, antihistamnicos).
Abuso de alcohol.
Feocromocitoma.
Sndromes de alto gasto:
Sepsis.
Crisis tirotxica.
Anemia.
Sndrome de cortocircuitos.
A.R. II El Tokuko | Insuficiencia Cardiaca Aguda
104
DEFINICIN
Se define el Sndrome de Insuficiencia
Cardaca Aguda como un cambio gradual o
rpido en los sntomas y signos de IC con
disfuncin diastlica (DD) y/o disfuncin
sistlica (DS) por ecocardiografa con previa
lesin miocrdica o sin ella que provocan la
necesidad de una terapia urgente, puede
presentarse como una entidad nueva o como
una exacerbacin de una enfermedad
preexistente.
Los trminos de ICA, ICAD y exacerbacin de
la ICC crnica son utilizados con frecuencia
para describir el sndrome.
Adems sntomas y signos de IC (en reposo o
durante el ejercicio, falta de aliento. Adems
taquicardia, taquipnea, derrame pleural y
edema perifrico, hepatomegalia, presin
venosa central elevada) y evidencia objetiva de
una anormalidad estructural o funcional en
reposo (Cardiomegalia, 3er ruido cardiaco,
anormalidad
en
el
ecocardiograma,
concentracin de pptidos natriurtricos
elevada).
PRESENTACIN
1. ICAD de Novo: Como descompensacin de
una insuficiencia cardaca crnica, con signos
y sntomas de ICA que son leves y no cumplen
los criterios de shock cardognico, edema de
pulmn o crisis hipertensiva.
2. ICA hipertensiva: Signos y sntomas se
acompaan de presin arterial elevada y
funcin ventricular izquierda relativamente
preservada con tele de trax compatible con
EAP.
Edema de pulmn (corroborado por Rx de
trax), dificultad respiratoria significativa, con
crepitantes pulmonares
y ortopnea y
saturacin de O2 normal, est por debajo del
90-% respirando el aire ambiental, y antes de
instaurar tratamiento.
Shock cardiognico: Hipoperfusin tisular
inducida por IC despus de correccin de la
precarga, presin arterial sistlica (PAS) menor
de 90 mmHg o un descenso de la presin
arterial media de ms de 30 mmHg y diuresis
baja (menor de 0,5 ml/Kg/h) o ambas, con
frecuencia cardaca mayor de 60 latidos/min.

Con o sin evidencia de congestin orgnica.
IC derecha: Sndrome de bajo gasto cardaco
(GC) con aumento de la presin venosa
yugular, hepatomegalia e hipotensin.
IC asociada con Sndrome Coronario Agudo
(SCA): Evidencia clnica, biomarcadores y
electrocardiograma.
Radiografa
de
Trax:
Cardiomegalia,
congestin
venosa
pulmonar,
edema
intersticial y alveolar. 19-% de pacientes con IC
puede no tener evidencia de congestin
pulmonar en la tele de trax.
Electrocardiograma: Permite determinar la
frecuencia cardaca, el ritmo, los distintos
trastornos de conduccin, y la presencia de
necrosis antigua o eventos agudos.
Biomarcadores Tipo BNP o NT pro BNP.
Pptidos natriurtricos: tiles en el diagnstico
de IC, tiene potencial pronstico considerable
aunque est por determinar su papel en la
monitorizacin y evolucin del tratamiento.
Su elevacin puede indicar la presencia de
disfuncin diastlica, sistlica, hipertrofia
ventricular izquierda y valvulopata cardaca,
tromboembolismo pulmonar, isquemia cardiaca
aguda e isquemia crnica.
Troponina y otros biomarcadores de dao
miocrdico.
Ecocardiografa en ICA:
Permite evaluar la funcin ventricular
izquierda y derecha.
Cinesia o disquinesia de las paredes del VI.
Hipertrofia concntrica del septum y de la

pared ventricular con disfuncin diastlica.
Cardiopata
hipertensiva
o
hipertrofia
excntrica dilatacin con disfuncin sistlica.
Fraccin de eyeccin (FE); fraccin de

acortamiento (FA), gasto cardaco (GC), ndice
cardiaco.
En concordancia con las guas europeas y
americanas de ICA, este mtodo se considera
una recomendacin Clase 1, nivel de evidencia
C.
105
MONITOREO DE PACIENTES CON

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Monitoreo no invasivo (Clase 1, nivel de
evidencia C), incluye variables clnicas y
paraclnicas.
Monitoreo ECG continuo para ritmo,
frecuencia cardiaca y ST-T.
Presin Arterial: El Monitoreo de la presin
arterial es crtico y aunque su medicin se
debiera realizar por catter arterial de forma
continua, su medicin en el inicio del
tratamiento debe medirse de manera regular
cada 5 minutos y si est indicado
vasodilatadores, diurticos e inotrpicos
colocar catter arterial. La fiabilidad de las
mediciones pletismogrficas automticas no
invasivas de la PA, es adecuada en ausencia
de vasoconstriccin intensa o de FC muy
elevadas (Clase I nivel de evidencia C).
Oximetra de Pulso.
Temperatura.
Frecuencia respiratoria.
Diuresis.
Electrolitos,
creatinina,
glicemia
o
marcadores de trastornos metablicos.
TRATAMIENTO MDICO PARA ICA

Oxigenoterapia para paciente con ICA
relacionado con evento coronario agudo, la
recomendacin indica uso de oxgeno en el
manejo inicial del cuadro para aliviar sntomas
relacionados con hipoxia (Nivel de evidencia
C) si se evidencia hipoxemia con PaO2 aire al
aire ambiente menor de 55 mmHg o de
saturacin nocturna con SaO2, menor a 90-%.
Ventilacin mecnica no invasiva (VM no I).
La
VMI
se
relaciona
con
mayor
morbimortalidad; por lo que se usa en caso
necesario. VM sin tubo endotraqueal. Como
medida de primera lnea en el manejo del
edema pulmonar cardiognico (EPC) (Clase I
nivel de evidencia A). Para ventilar en EPC se
prefieren las mscaras faciales (boca y nariz) o
las mscaras faciales totales (incluyendo
mejillas y frente) en lugar de mscaras
nasales, pues estas requieren dejar la boca
cerrada lo cual es muy difcil en pacientes con
disnea severa (Clase 1, nivel de evidencia C).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Diurticos:
Furosemida: Inhibe la bomba Na-K-ATPasa y

el Ca+ microsomal, produciendo vasodilatacin
del msculo liso vascular; por efecto
vasodilatador hay mejora de los sntomas
antes de que aparezca la diuresis.
Dosis Inicial: 20 a 40 mg EV, la dosis total
debe ser menor de 100 mg en las primeras
seis horas y no mayor de 240 mg durante las
primeras veinticuatro horas.
Se
debe
monitorear
el
balance
hidroelectroltico. Se indica en pacientes con
ICA con aparicin de EAP y/o sobrecarga de
volumen (Clase 1, nivel de evidencia B).
Combinacin con otros diurticos:
Hidroclorotiazida:
25
mg
VO;
estas
combinaciones a dosis baja pueden ser ms
efectivas y de menos efectos colaterales que
usar uno solo y a dosis alta.
Beta Bloqueadores:
Estn completamente contraindicados en ICA
congestiva con hipotensin (Clase II, nivel de
evidencia A). En IAM ya estabilizados despus
de ICA congestiva y luego del 4to da de
suspendido soporte inotrpico y/o vasopresor),
Clase II (Killip y Kimbol) (Clase I nivel de
evidencia A).
Los usados son los beta bloqueadores de
tercera generacin y comenzar a dosis baja y
aumentar poco a poco y de manera progresiva
cada una a dos semanas.
Los usados son:
Bisoprolol: Inicio 1,25 mg/da hasta 10
mg/da.
Carvedilol: Inicio 3,12 mg c/12 horas.
Metroprolol succinato: 2,5 mg x da.
Nebibolol: 2,5/da a 10 mg/da.
La dosis de los pacientes en IC
descompensada que vienen tomando beta
bloqueadores de 3er generacin, no debera
disminuirse ni suspenderse excepto: Shock
cardiognico o falla severa de perfusin
sistmica y si se requiere soporte inotrpico
usar uno que no acte a travs de receptores
beta.
106
Ejemplo:
Inovasodilatadores: Levosimendn (Clase IIa,
Nivel de evidencia B). Si hay que
suspenderlos, se reinician al compensar
hemodinmicamente al paciente como ya
explicado (Clase I nivel de evidencia A)
Vasodilatadores:
Nitroprusiato: Disminuye la presin de llenado
ventricular por reduccin de la postcarga
derecha e izquierda; disminuye el tono venoso
y aumenta su capacitancia y mejora las
presiones diastlica y ventriculares. Tambin
disminuye PAS y las presiones auriculares y
por ltimo eleva el gasto cardiaco (GC) sin
aumentar la frecuencia cardiaca (FC). Puede
aumentar los efectos hemodinmicos de la
dobutamina. Se sintetiza a cianuro en sangre y
metabolizado a tiocianato en hgado.
Dosis inicial; 01 - 02 mcg/Kg/min aunque es
dosis
respuesta,
efecto
secundario
hipotensin, intoxicacin por cianuro y
tiocianato.
Nitroglicerina: Molcula que se biotransforma
a xido ntrico el cual activa el GMPc en la
pared vascular y lleva a vasodilatacin. Accin
inmediata y cesa al parar infusin.
Dosis inicial: Es de 0,3 mcg/Kg/min y se
incrementa cada 3 a 5 min hasta un mximo
de 5mcg/Kg/min.
Disminuye las presiones de PVI y VD, las RS y
RP la insuficiencia mitral y la presin arterial
(PA) en menos intensidad que el nitroprusiato.
Efectos Secundarios: Hipotensin, cefalea (20%) y mareo. Pacientes con IC congestiva
pueden tener resistencia a los nitratos por
incremento de catecolaminas o de sodio, 20-%
de tolerancia despus de 24 a 48 horas de
uso.
Neseritide: 1,5 mg/5 ml (Natrecor).
Pptidossegregados
en
el
miocardio
ventricular bajo el estmulo de sobrecarga de
presin y volumen de un ventrculo. Se genera
en casi su totalidad en el miocardio ventricular,
est aumentado en la IC izquierda, derecha o
biventricular. Con potente accin natriurtrica y
vasodilatador
arterial-venoso
por
ser
antagonistas de sistema renina-angiotensina-
aldosterona y bloqueador simptico; es

vasodilatador coronario.
No tiene tolerancia, no es pro-arrtmico y
produce menos hipotensin que los otros
vasodilatadores.
Dosis: 0,1 a 0,3 mcg/Kg/min. Efectos
hemodinmicos disminucin de la PR Capilar
Pulmonar, PVC, RVS y PR con aumento del
gasto cardaco, causa hipotensin similar a la
nitroglicerina.
Recomendaciones:
Pacientes con IC descompensada en
ausencia de hipotensin: Nitroglicerina,
nitroprusiato
y neseritide pueden ser
beneficiosos. En caso de hipotensin
suspender. (CLASE IIa, nivel de evidencia B).
Reiniciar una vez resuelta la hipotensin
(Nivel de evidencia C).
Se recomienda nitroglicerina o nitroprusiato
con diurticos para alivio rpido de EP e
hipertensin severa (Clase IIa, nivel de
evidencia C).
Nitroprusiato para evaluar la reversibilidad de
la HP en candidatos a trasplante pulmonar
(Clase IIa, nivel de evidencia B).
Neseritide en ICA por DVS quienes van a
revascularizacin miocrdica con o sin
reemplazo de volumen. (Clase IIb, nivel de
evidencia B).
Se prefiere iniciar con nitroglicerina al menos
que el paciente est hipotenso, en cuyo caso
se inicia con nitroprusiato.
Neseritide se reserva para los que no
responden a los otros dos vasodilatadores.
Los pacientes con IC asociada con isquemia
miocrdica, ideales para nitroglicerina. El flujo
coronario semantiene si no hay disminucin de
la presin diastlica.
Pacientes con IC asociada a insuficiencia
mitral son ideales a nitroglicerina y
nitroprusiato. Asegurar volumen intravascular
adecuado para evitar hipotensin. Pacientes
con estenosis artica son ms propensos a
hipotensin.
Levosimendn (Clase IIa, nivel de evidencia
B), efecto a travs de la sensibilizacin de la
Troponina C al calcio (Inotropismo), y
activacin de los canales de potasio K+
sensible al ATP (Vasodilatacin) inhibe la
107
fosfodiesterasa cuando se usa a dosis altas.

Mantiene su efecto a pesar de bloqueo beta.
Indicacin en IC descompensada con bajo
gasto Cardaco (GC).
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA EN

SEPSIS
La sepsis es una respuesta inflamatoria
sistmica a la infeccin que puede
comprometer el sistema cardiovascular
produciendo shock sptico. Una de las
manifestaciones
de
la
disfuncin
cardiovascular es la depresin miocrdica. La
disfuncin miocrdica que acompaa a la
sepsis severa y al shock sptico se presenta
entre 40-% y 50-% de los casos y se
caracteriza por disminucin de la fraccin de
eyeccin (FE) y dilatacin ventricular, se inicia
en el primero y tercer da de la sepsis y puede
persistir por 10 das o ms, hasta la
recuperacin o la muerte.
Hallazgo Clnico:
Sepsis estado hperdinmico con gasto
cardaco elevado y RVS disminuida, que se
obtiene despus de una administracin
adecuada de lquidos. A pesar de ello el
rendimiento cardaco estar reducido. El ndice
sistlico se encuentra reducido. El IC.
(GC/ASC = superficie corporal) se mantiene
debido a la FC.
Tratamiento:
Debido a la complejidad de las variables
clnicas en el paciente sptico, la medicin del
GC, FE, FA, IC, RVS, RVP, requieren
interpretarse en el momento clnico por los
mtodos y procedimientos ya enumerados.
Inotrpicos:
Uso de catecolaminas de rescate:
Norepinefrina y Adrenalina.
Norepinefrina: Dosis 0,01 a 0,03 g/Kg/min,
un mximo de 0,1 tiene mayor efecto alfa1.
Adrenalina: Estimula receptores alfa y beta a
dosis promedio. Estimula receptores beta2 a
dosis baja y produce vasodilatacin. Dosis: 0,1
a 0,5 mcg/Kg/min aumenta IC, ndice trabajo
sistlico del VI.
Dobutamina: Dosis: 2 a 15 ug/Kg/min. Efecto

inotrpico y un estmulo betal, a dosis baja
beta2 y produce vasodilatacin, aumenta IC,
combinado con aumento del volumen sistlico
(VS) y (FE).
Dopamina: A dosis 0,5 a 2 ug/Kg/min, efecto
dopaminrgico sobre vasos mesentricos y
renal.
Dosis: 3 a 7 ug/Kg/min, efecto inotrpico
positivo, efecto sobre beta1. Dosis: 70
ug/Kg/min
efecto
de
vasoconstriccin
estimulando
receptores
alfa1
vascular
perifrico. Se ha comprobado que por encima
de 6 ug/Kg/min aumenta la presin arterial
pulmonar, por lo que debe tenerse presente
esta caracterstica.
Isoproterenol: Agonista adrenrgico beta1.

Dosis: 0,01 a 0,1 ug/Kg/min, inotrpico
potente.
En paciente con shock sptico e IC bajo menor
de 2 l/min. Aumenta (IC), volumen sistlico
(VS) sin disminuir la presin arterial.
Si con estas catecolaminas, todava el GC, la
IC no se ha corregido indicamos un
vasodilatador: Levosimendn, es un nuevo
agente, costoso, en cuyo mecanismo de
accin se implican dos acciones:
Sensibiliza la Troponina C al Ca+ y Aumenta
la conductancia del potasio (K+) a nivel del
msculo liso vascular perifrico produciendo
vasodilatacin. (Clase 1, nivel de evidencia II).
Dosis:
Bolo 2 ug/Kg/ seguido de infusin continua de
0,01 ug/Kg/min, hasta 0,03 ug/Kg/min.
La combinacin de los agonistas adrenrgicos
dobutamina
y
norepinefrina
es
una
combinacin muy efectiva para mejorar la
insuficiencia cardiaca, la presin arterial y la
perfusin mesentrica.
INDICACIONES MS FRECUENTES DE
ASISTENCIA VENTRICULAR EN ICA
Baln de contra pulsacin intra-artico:
Shock de causa reversible a pacientes para
trasplante cardaco (Clase I, nivel de evidencia
B).
Asistencia ventricular: Shock refractario,
causa reversible (Clase IIIa, nivel de evidencia
B).
108
IC refractaria (Clase IIa, nivel de evidencia

B).
ANTICOAGULACIN EN ICA
1. Hospitalizados con enfermedad mdica
grave se recomienda trombo profilaxis sub
cutnea.
Enoxaparina: 40 mg/SC/da o deltaparina
5000 U/SC/da (Clase I, nivel de evidencia A).
Fondaparina: 2,5 mg (Clase I, nivel de
evidencia A).
Heparina no fraccionada: 5000 U/12 horas
(Clase I, nivel evidencia A).
2. En paciente en ICA que adems tienen
SCA, sin elevacin del segmento ST-T
indicada anticoagulacin parenteral de acuerdo
con guas publicadas en base a evidencia.
Enoxaparina o heparina no fraccionada:
(Clase I, nivel de evidencia A).
Fondaparina: (Clase I, nivel de evidencia B).
Los pacientes con ICA asociada a SCA con
elevacin del segmento ST-T, anticoagulacin
parenteral en relaciona guas en base a
evidencia.
Pacientes reperfundidos (Fibrinoltico o
angioplastia primaria) Clase I, nivel de
evidencia A, B o C para enoxaparina,
fondaparinox o heparina no fraccionada,

respectivamente).
No reperfundidos sin contraindicacin a la
anticoagulacin (Clase IIa, nivel de evidencia B
o C).
Pacientes con ICA asociada a FA moderada
a alto riesgo de cardio-embolia (Sin vlvula
mecnica) o FA con vlvula mecnica, est
indicada. (Clase I, nivel de evidencia A).
Tambin se benefician de anticoagulacin los
pacientes con fraccin de eyeccin menor del
20-%, disfuncin sistlica ventricular y trombo
pediculado en ventrculo izquierdo o ventrculo
derecho con enoxaparna o heparina no
fraccionada, seguida por warfarina para uso
crnico ambulatorio.
BIBLIOGRAFA
1. Guas de la ACC/AHA y Sociedad Europea
(SEC) 2012.
2. Guas de la ACC/AHA 2009. Circulacin
2009, 120:2271-2306.
3. Guas Sociedad Colombiana de Cardiologa
2011 por Cindy. Vol 18 suplemento 2 Febrero
2011.
4. Expectativas por los nuevos agentes para el
tratamiento de la ICA. Nov 2010. American
Journal Cardiology.
109
CAPTULO XV


INTRODUCCIN
DEFINICIN
Segn la OMS el incremento del nmero de

pacientes con diabetes mellitus pasarde 171
millones en el 2002 a 366 millones en el 2030.
Un incremento del 150-% en los pases en
desarrollo.
Morbilidad: Una pierna amputada cada 30
segundos en alguna parte del mundo, 17
veces ms frecuentes que en no diabticos.
Primera causa de ceguera en menores de 50
aos y de nuevos casos de hemodilisis en el
mundo.
Mortalidad: Una persona fallecida cada 10
segundos, la mayora por enfermedad
cardiovascular.
El 66-% de los fallecidos son menores de 45
aos.
La mayora de los pacientes diabticos en
USA (36-% con HbA1c <-7-%) y Europa (31-%
con HbA1c <-6,5-%) tienen inadecuado control
glucmico.
El trmino Diabetes Mellitus (DM) se utiliza

para nombrar diferentes sndromes en los que
existe una alteracin en el metabolismo de los
carbohidratos, producindose hiperglucemia.
En la actualidad los valores normales de
referencia se encuentran entre 70---100 mg/dL.
Se asocia a un dficit relativo o absoluto de
insulina, junto a distintos grados de resistencia
perifrica a la accin de la insulina.
EPIDEMIOLOGA
La diabetes mellitus es un problema de salud
pblica mundial.
Represent la cuarta causa de muerte en
Venezuela para el ao 2011, con 9.854
muertes (6,89-%) del total por todas las
causas.
La mortalidad por diabetes mellitus no
insulinodependiente represent el 4,99-% del
total con 7.139 muertes.
En cuanto a morbilidad represent 123.413
consultas en el ao 2011, representando el
0,48-% del total de consultas realizadas y En
el Estado Zulia represent para el mismo ao
26.146 consultas (0,54-% del total de
consultas).
FISIOPATOLOGA
Susceptibilidad
Gentica
Obesidad, Estilo de Vida
Resistencia
Insulina
Deficiencia
Insulina
Diabetes
Tipo 2
Resistencia a la insulina:
Es uno de los factores etiopatgnicos de la
diabetes mellitus tipo 2.
Es la reduccin de la respuesta biolgica a la
insulina.
Es un factor predictivo de la diabetes tipo 2.
Se asocia frecuentemente a obesidad.
Est relacionada con la enfermedad
cardiovascular.
Duplica el riesgo de eventos cardiacos.
Se encuentra presente en ms del 80-% de
los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Es responsable de la mitad de los IAM, en los
individuos con diabetes tipo 2.
Deficiencia de insulina:
El segundo factor etiopatognico de la
diabetes tipo 2.
A.R. II El Tokuko | Diabetes Mellitus tipo II 110
Es la capacidad reducida de las clulas , de

secretar insulina en respuesta a la
hiperglucemia.
Glucotoxicidad:
Es la responsable de las complicaciones
microvasculares y macrovasculares de la
diabetes:
Nefropata.
Retinopata.
Neuropata.
Dao a la clula .
Insulinoresistencia muscular y heptica.
Enfermedad cardiovascular.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
a. El diagnstico de DM se basa en uno o
ms de los siguientes criterios:
1. Glucemia al azar >-200 mg/dL en presencia
de sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o
prdida de peso inexplicada).
2. Glucemia en ayunas (durante 8 horas) >126 mg/dL.
3. Glucemia >-200 mg/dL a las 2 horas tras la
Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG) con 75
grs.
4. Hemoglobina glucosilada (HbA1c) > 6,5- %.
Las opciones 2, 3 y 4 requieren una segunda
determinacin de glucemia en ayunas,
sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina
glicosilada.
b. Intolerancia a la Glucosa (ITG):
Pacientes con niveles a las 2 horas de la
SOG entre 140---199 mg/dL.
c. Glucemia Basal Alterada (GBA):
Paciente con niveles de glucemia en ayunas
entre 100---125 mg/dL, segn la Asociacin
Americana de diabetes (ADA); y entre 110--125 mg/dL para la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS).
d. Riesgo elevado de desarrollar diabetes:
Pacientes con HbA1c entre 5,7---6,4-%.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
a. Diabetes mellitus tipo 1 (destruccin de las
clulas , generalmente seguido de deficiencia
insulnica):
Autoinmune.
Idioptica.
b. Diabetes mellitus tipo 2 (vara desde
resistencia insulnica con relativa deficiencia de
insulina hasta un defecto en la secrecin con
resistencia insulnica).
c. Otros tipos especficos:
Defectos genticos de la funcin de las
clulas (MODY).
Defectos genticos en la accin de la
insulina.
Enfermedades del pncreas exocrino.
Endocrinopatas (acromegalia, sndrome de
Cushing,
glucagonoma,
feocromocitoma,
hipertiroidismo,
somatostatinoma,
aldosteronoma, otros).
Inducida por frmacos o productos qumicos
(vancomicina, pentamidina, cido nicotnico,
glucocorticoides, hormona tiroidea, diazxido,
agonistas
-adrenrgicos,
tiazidas,
difenilhidantona, interfern, otros).
Infecciones
(rubeola
congnita,
citomegalovirus, otras).
Formas poco comunes de diabetes
autoinmune
(sndrome
de
Staffman,
anticuerpos antireceptor de insulina, otros).
Otros sndromes genticos asociados a
diabetes (sndrome de Down, Klinefelter,
Turner, Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de
Huntington, sndrome de Lawrence Moon
Bield, miotona distrfica, porfiria, sndrome de
Prader- Willi, otros).
d. Diabetes mellitus gestacional.
e. Alteracin de la glucemia basal.
f. Tolerancia anormal a la glucosa.
CRITERIOS DE PESQUISA
Determinacin de la glucemia plasmtica en
ayunas:
a. Cada 3 aos en mayores de 45 aos.
b. Anualmente, y a cualquier edad, en
poblacin de riesgo de diabetes, personas con
un IMC >-25 Kg/m2 y al menos uno de los
siguientes:
Antecedentes familiares de diabetes (en 1er
grado).
Antecedentes personales de diabetes

gestacional y/o fetos macrosmicos (>-4 Kg de
peso al nacer).
Diagnstico previo de ITG, GBA o HbA1c >5,7.
Etnias de alto riesgo.
Sedentarismo.
Antecedentes personales de enfermedad
cardiovascular.
Dislipidemia (HDL-C < 35 mg/dL y/o TG >
250 mg/dL).
Hipertensin arterial (HTA).
Sndrome de ovario poliqustico o acantosis
nigricans.
CRITERIOS DE CONTROL EN DM
Criterio
Objetivo de Control
HbA1c
Glucemia basal y
preprandial
Glucemia postprandial
Colesterol total
LDL-Colesterol
HDL-Colesterol
Triglicridos
Tensin arterial
ndice de masa corporal
Consumo de tabaco
<7%
70 - 130 mg/dL
< 180 mg/dL
< 185 mg/dL
< 100 mg/dL
> 40 H, > 45 M mg/dL
< 150 mg/dL
< 140/80 mmHg
< 25 Kg/m
No
TRATAMIENTO
a. No farmacolgico:
Modificaciones del estilo de vida:
Dieta (en sobrepeso u obesidad, debe
lograrse perder del 5 al 10-% del peso
corporal).
Ejercicio (realizar al menos 30 minutos al da
de actividad fsica moderada).
b. Farmacolgico.
Dieta/
Ejercicio
Monoterapia
Oral
Terapia
Combinada
Inicial
Combinacin
Oral
Oral +/Insulina
Insulina
ANTIDIABTICOS ORALES
Se utilizan por va oral en los casos de
diabetes tipo 2 que no pueden controlarse
nicamente con la dieta.
En ningn caso sustituyen a la insulina.
No estn indicados en la diabetes tipo 1 o
insulinodependiente.
Grupos teraputicos:
Biguanidas.
Sulfonilreas.
Meglitinidas.
Tiazolindindionas.
Inhibidores de la -glucosidasa.
Inhibidores de la DPP 4.
Anlogos del GLP-1.
Biguanidas:
Mejoran el metabolismo de la glucosa
estimular la gluclisis anaerobia, disminuyen
resistencia perifrica a la insulina e inhiben
neoglucognesis heptica.
Frmacos: Metformina. Ha demostrado
reduccin de la mortalidad.
al
la
la
la
Algoritmo de tratamiento:
Modificaciones del Estilo de Vida (MEV)*
HbA1c 6,5-%
MEV + Metformina1
HbA1c 6,5-%
MEV + Metformina + Sulfonilrea2 o IDPP4 o
Pioglitazona
HbA1c 7,5-%
MEV + Insulina basal3 + Metformina +/Sulfonilrea
HbA1c 7,5-%
MEV + Mltiples dosis de Insulina + Metformina
*Pacientes sintomticos, con prdida de peso y/o cetonuria
deben insulinizarse inicialmente.
1 Considerar sulfonilrea o sitagliptina si la metformina no se
tolera o est contraindicada.
2 Preferible pioglitazona o IDPP4 si hay problema potencial de
hipoglucemia por sulfonilreas.
3 Insulina basal: NPH nocturna o prolongada a cualquier hora.
Efectos adversos:
Acidosis lctica (puede llegar a ser grave).
Hipoglucemia (rara en monoterapia).
Diarrea (30-%).
Intolerancia digestiva y sabor metlico;
nuseas, vmitos, dolor abdominal y prdida
del apetito.
Dosis:
Metformina: 850 - 2.550 mg/da.
Sulfonilreas:
Son derivados de las Sulfamidas.
Estimulan las clulas de los islotes
pancreticos para que secreten ms insulina.
Frmacos:
Glibenclamida,
Gliclazida,
Glipizida y la Glimepirida.
Efectos adversos:
Reacciones alrgicas cutneas.
Intolerancia digestiva.
Hipoglucemia (rara, pero grave y persistente).
Aumento de peso.
Los alimentos interfieren su absorcin.
No deben asociarse al alcohol (hipoglucemia,
cuadro parecido al disulfiram: nuseas,
palpitaciones, sofoco).
No deben usarse durante el embarazo y la
lactancia.
Dosis:
Glibenclamida: 2,5 a 15 mg/da.
Gliclazida: 30 a 120 mg/da.
Glipizida: 2,5 a 15 mg/da.
Glimepirida: 1 a 6 mg/da.
Meglitinidas:
Su mecanismo de accin es similar a las
sulfonilureas.
Estimulan las clulas del pncreas para
que produzcan ms insulina.
Parecen disminuir las hiperglucemias postprandiales.
Frmacos: Repaglinida, Nateglinida.
Se administran antes de las tres comidas
principales.
Efectos adversos:
Hipoglucemia.
Reacciones de hipersensibilidad.
Alteraciones hepticas (raras).
No usar durante el embarazo y la lactancia.
Dosis:
Nateglinida: 180 a 540 mg/da.
Tiazolidindionas:
Disminuyen la resistencia a la insulina.
Frmacos: Troglitazona y Rosiglitazona

(retiradas por producir toxicidad heptica).
Pioglitazona.
Efectos adversos:
Pioglitazona.
Tiene
pocos
efectos
secundarios y no produce hipoglucemia.
Retencin de lquidos (anemia por dilucin).
Puede combinarse con biguanidas o
sulfonilureas.
Dosis:
Pioglitazona: 15---30 mg/da.
Inhibidores de la -glucosidasa:
Las clulas de la mucosa intestinal contienen
la enzima -glucosidasa, que desdobla los
disacridos y polisacridos de la dieta,
permitiendo
la
absorcin
de
los
monosacridos.
Inhiben parcialmente esta enzima, lo que
lentifica el desdoblamiento de los disacridos y
polisacridos, retrasando la absorcin de
monosacridos (glucosa).
Disminuyen
los
picos
de
glucemia
postprandiales, lo que mejora el control de la
diabetes.
Frmacos: Miglitol, Acarbosa .
Se consideran auxiliares de la dieta en el
tratamiento de la diabetes tipo 2.
Se pueden combinar con las sulfonilureas o
con la insulina.
Efectos adversos:
Meteorismo, diarrea y dolor abdominal.
Dosis:
Acarbosa: 75 a 300 mg/da.
Habitualmente: 100 mg con desayuno,
almuerzo y cena.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4:
El tubo gastrointestinal secreta pptidos con
caractersticas
de
hormonas
llamados
Incretinas (antes Secretinas), son:
Pptido Insulinotrpico dependiente
de Glucosa (GIP).
Un Pptido Parecido al Glucagn-1(GLP-1).
Ambos pptidos estimulan la secrecin de
insulina de forma dependiente de la glucosa.
Regulan
los
niveles
de
glucemia,
principalmente por medio de la Insulina.
Frmacos:
Vildagliptina,
Sitagliptina,
Saxagliptina.
Otros efectos:
Parecen aumentar la masa pancretica de
clulas .
Disminuyen la secrecin de glucagn.
Regulan el peso corporal (disminucin del
vaciamiento gstrico).
Disminuyen el apetito.
Dosis:
Sitagliptina: 100 mg/da.
Vildagliptina: 100 mg/da.
Saxagliptina: 5 mg/da.
Pacientes diabticos tipo 1:

Diabticas embarazadas o diabetes
gestacional.
Presentaciones de insulina:
Viales: 100 UI/ml. 1 Unidad de insulina
equivale a 0,035 mg. En la prctica se usan
solo las Unidades.
Viales: 10 ml.
Plumas desechables o no. 3 ml de Insulina.
100 UI/ml.
Cartuchos de insulina: 1,5 ml. Uso en las
bombas porttiles de insulina.
Zonas de inyeccin:
Las figuras muestran las zonas de aplicacin
de insulina recomendadas.
Debe procurarse rotar en cada aplicacin el
sitio de inyeccin.
Utilice la tcnica de aplicacin recomendada.
Conserve la insulina en refrigeracin (2 a 8
C). No la congele.
Las
plumas
de
aplicacin
pueden
conservarse a temperatura ambiente hasta por
4 semanas en temperaturas menores a 30 C.
Anlogos del GLP-1 (pptido parecido al

glucagon):
Exenatida: 10-20 g.
INSULINA
Indicaciones:
Pacientes diabticos tipo 2:
Hemoglobinas glicosiladas >-7,5-% con
antidiabticos orales a dosis plena.
Hiperglucemias agudas descompensadas.
Enfermedades intercurrentes: Infarto agudo
del miocardio, cirugas, sepsis,traumatismo
grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca,
insuficiencia heptica, insuficiencia renal.
Embarazo.
Cetonuria intensa.
Prdida de peso no explicada por dieta.
Insulinizacin:
Una dosis de insulina:
Indicada para pacientes diabticos tipo 2 que
no se controlan con antidiabticos orales.
Agregar a los antidiabticos 10 UI de insulina
intermedia antes deacostarse o de insulina
prolongada a cualquier hora.
Tambin puede calcularse a una dosis de 0,2

UI/Kg/da.
Aumentar paulatinamente la dosis hasta
conseguir un buen control (glucemia en ayunas
< de 130 mg/dL) a razn de 2 UI cada 3 das.
Determinar HbA1c a los 3 meses, si es <-de
7,5-% se mantendr el tratamiento, si es mayor
inicial tratamiento con mltiples dosis de
insulina.
Mltiples dosis de insulina:
Pacientes diabticos tipo 2 con metformina y
una dosis de insulina con HbA1c >-7,5-% o
glucemias postprandiales elevadas.
Pacientes con debut de diabetes tipo 1,
diabetes gestacional, diabticos tipo 2 con
descompensaciones agudas, prdida de peso,
embarazo o cetonuria intensa.
Paciente diabtico tipo 2 en tratamiento con
una dosis de insulina prolongada y metformina.
Se mantendr el tratamiento aadiendo una
dosis de insulina rpida (4 UI) antes de las
comidas
cuando
la
glucemia
capilar
posprandial sea > de 180 mg/dL a las 2 horas.
Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento
con insulina intermedia y metformina. En este
caso se puede:
a. Cambiar la insulina intermedia por
prolongada y continuar como en el caso
anterior.
b. Aadir una segunda dosis de insulina
intermedia antes del desayuno si la glucemia
antes de la cena es mayor de 130 mg/dl (60-%
de la dosis antes del desayuno y 40-% antes
de la cena).
Pacientes no tratados previamente con
insulina. Comenzar con 0,2---0,3 UI/Kg/da de
insulina en una sola dosis a cualquier hora si
esta es prolongada o dos dosis de intermedia
(60-% antes del desayuno y 40-% antes de la
cena). Al tener un buen control de glucemias
preprandiales se aadir insulina rpida o
mezcla. Puede aadirse metformina.
TRATAMIENTO COMBINADO
Metformina/Sulfonilrea.
Tratamiento
de
eleccin cuando fracasa la monoterapia.
Metformina/Glinida. Alternativa a la anterior.
Excelente en ancianos, horarios de comidas
irregulares o predomino de hiperglucemias

postprandiales.
Metformina/Pioglitazona. Esta combinacin
es sinrgica. Es til en pacientes con
sobrepeso u obesidad.
Metformina/IDPP4. Paciente con aumento de
peso o hipoglucemias.
Metformina/Sulfonilrea + Pioglitazona o
IDPP4.
Pacientes
que
no
aceptan
insulinizacin.
Metformina/Exenatida. Pacientes obesos.
IMC > 35 Kg/m2.
Insulina/Metformina. Buena indicacin en
pacientes no controlados con antidiabticos
orales.
Insulina/Pioglitazona. Pacientes con sobrepeso u obesidad que no toleran metformina o
est contraindicada.
Insulina/Glinida. Puede resultar til en
pacientes con glucemias postprandiales
elevadas.
BIBLIOGRAFA
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Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes
Care. 2011;34 (suppl 1):S11-S61.
2. Cano-Prez JF, Franch J, Mata M. Gua de
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Primaria. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2004.
3. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD,Gregg
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U.S. population in 19882006. Diabetes Care
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4. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica
Clnica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan
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5. American Diabetes Association. Standards of
Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes
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6. Patel P. Diabetes mellitus: diagnosis and
screening. Am Fam Physician. 2010 Apr
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7. Diabetes mellitus tipo 2.
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/
diabetes-mellitus-tipo-2/
CAPTULO XVI
Hipoglucemia
Hipoglucemia
Victoria Stepenka
DEFINICIN
Reduccin en el nivel de la glucosa sangunea
capaz de inducir sntomas; debido a la
estimulacin del sistema nervioso autnomo o
a la disfuncin del sistema nervioso central.
CLASIFICACIN
a. Hipoglucemia de Ayuno:
Alteraciones Endocrinas:
Exceso de insulina o factores insulinalike.
Insulinoma.
Tumores extrapancreticos.
Anticuerpos contra el receptor de insulina.
Anticuerpos
antiidiotpicos
frente
a
anticuerpos antiinsulina.
Defecto de hormonas contrarreguladoras.
Hipopituitarismo.
Enfermedad de Addison.
Alteraciones Sistmicas:
Necrosis heptica aguda.
Toxinas.
Hepatitis viral.
Shock sptico.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Defectos
de
sustratos
para
la
gluconeognesis.
Insuficiencia renal crnica.
Malnutricin grave.
b. Hipoglucemia Postprandial:
Postciruga gstrica.
Hipoglucemia reactiva.
Disfuncin heptica difusa por ingestin de
hipoglicina.
Defectos infrecuentes enzimticos en nios.
c. Hipoglucemia Inducida:
Secundaria a insulina o uso de frmacos
tipo sulfonilreas (en pacientes diabticos).
Facticia: Inducida por alcohol o por otros

frmacos (salicilatos, pentamidina, beta
bloqueantes, etc).
MANIFESTACIONES CLNICAS
a. Hipoglucemia Leve:
Clnica:
Palpitaciones, taquicardia, temblor, sudoracin,
mareo, hambre, visin borrosa, dificultad de
concentracin
Afectacin de Capacidad:
No
interfiere
con
la
capacidad
de
autotratamiento.
Tratamiento:
10---15 gramos de hidratos de carbono (HC)
de absorcin rpida que se repetirn cada 10
minutos hasta lograr la correccin de la
hipoglucemia y la desaparicin de los
sntomas.
Posteriormente HC de absorcin lenta para
restaurar los depsitos de glucgeno heptico.
b. Hipoglucemia Moderada:
Clnica:
Afectacin neurolgica con afectacin de la
funcin motora, confusin o trastornos de
conducta.
Mantiene capacidad para autotratamiento.
Tratamiento:
15---20 gramos de hidratos de carbono de
absorcin rpida cada 5---10 minutoshasta
resolucin.
Posteriormente hidratos de carbono de
absorcin lenta para evitar recurrencias.
c. Hipoglucemia Grave:
Clnica:
Aparicin de coma, convulsiones o trastorno
neurolgico severo.
A.R. II El Tokuko | Hipoglucemia 116
Precisa la intervencin de otra persona o la
participacin sanitaria para su tratamiento.
Tratamiento:
Precisa la administracin de Glucagn va
subcutnea o intramuscular: 1 2 mg.
Glucosmn va intravenosa al 33---50-%,
seguido de perfusin de solucin glucosada al
10-%.
DIAGNSTICO
Se usa la trada de Whipple para establecer
el diagnstico de hipoglucemia:
1. Documentar un valor subnormal de glucosa
sangunea por exmenes de laboratorio (< 50
mg/dL).
2. Sntomas compatibles con hipoglucemia.
3. Reversin de los sntomas cuando el nivel
de glucosa retorna a su valor normal.
Extraer siempre que sea posible, una

muestra de sangre antes de administrar
glucosa intravenosa para documentar la
hipoglucemia.
Evaluar antecedentes de ingesta de

frmacos
(antidiabticos
o
alcohol),
enfermedad crtica relevante (insuficiencia
heptica, renal o cardaca, sepsis o inanicin),
ciruga
gstrica
previa
asociada
a
hipoglucemia postprandial, sntomas que
sugieren dficit de hormona de crecimiento
(GH) o cortisol y caractersticas clnicas de
tumores de clulas no beta.
En ausencia de datos clnicos orientativos se
debe considerar como causa a descartar
errores en la medicacin, hiperinsulinismo
endgeno o uso facticio o malicioso de

sulfonilreas o insulina.
Pacientes con criterios de hospitalizacin en
UCI.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
a. Sntomas Adrenrgicos:
Ansiedad.
Pnico.
Estados confusionales agudos.
Hipertiroidismo.
Feocromocitoma.
Taquiarritmias.
b. Sntomas Neuroglucopnicos:
Epilepsia.
Cefaleas: Migraa.
Enfermedad cerebro-vascular:
isqumico transitorio.
Neuropata autonmica.
Isquemia silente.
Sncope vasovagal.
Demencias.
Accidente
BIBLIOGRAFA
1. American Diabetes Association: Workgroup
on Hypoglycemia. Diabetes Care.
2005;28:1245-1249.
2. Whipple AO: The surgical therapy of
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3. American Diabetes Association: Worgroup
on Hypoglycemia. Diabetes Care. 2011;Vol.34
S(1).
4. Wiley Blackwell. Diabetes 2010.
5. Hypoglycemia. In Diabetes Care. 2010; Vol.
33 No. 6.
ESQUEMAS TERAPUTICOS
1. Abordaje General
Nota: Los casos severos ameritan hospitalizacin.
Se debe considerar Va Venosa Central cuando:
Pacientes que necesiten Dextrosa al 50-%.
Accesos venosos perifricos difciles.
Pacientes que ameriten monitoreo hemodinmico estricto (Insuficiencia cardiaca congestiva,
ERC, etc).
2. Diabticos en Tratamiento: Paciente Consciente (Hipoglucemia Leve---Moderada)

Todo aquel que no requiera ayuda de otra persona para su atencin.
En cualquier caso, valorar la posible causa de hipoglucemia (omisin de alguna comida, procesos
intercurrentes, interacciones medicamentosas, errores en las dosis, etc.).
3. Diabticos en Tratamiento: Paciente Inconsciente (Coma Hipoglucmico)
CAPTULO XVII
Estado Hiperosmolar Hiperglucemico

Estado Hiperosmolar Hiperglucmico
Claritza Len Rincn

DEFINICIN
El Estado Hiperosmolar Hiperglucmico (EHH)
no cetsico es una de las alteraciones
metablicas agudas y ms graves de la
diabetes al igual que la cetoacidosis, entre
ambas se presentan diferencias importantes a
considerar para su diagnstico. Se caracteriza

por
hiperglucemia,
hiperosmolaridad
y
deshidratacin sin cetoacidosis significativa.
En la siguiente tabla, se presentan las
caractersticas ms importantes y sus
diferencias con la cetoacidosis diabtica.
Cetoacidosis Diabtica y Estado Hiperosmolar Hiperglucmico

Parmetro
Glucosa en plasma
pH arterial
Bicarbonato srico
Cetonas en plasma
y orina
Osmolaridad srica
efectiva
Brecha aninica
Estadomental
Cetoacidosis
diabtica oderada
Cetoacidosis
diabtica severa
Estado
Hiperosmolar
hiperglucmico
> 250 mg/dL

13,9 mmol/L
7,25 - 7,30
15 - 18 mEq/L
15 - 18 mmol/L
> 250 mg/dL

13,9 mmol/L
7,00 a 7,24
10 - 15 mEq/L
10 - 15 mmol/L
> 250 mg/dL

13,9 mmol/L
< 7,00
< 10 mEq/L
< 10 mol/L
> 600 mg/dL

33,3 mmol/L
> 7,34
> 18 mEq/L
> 18 mmol/L
Positivas
Positivas
Positivas
Escasas
Variable
Variable
Variable
> 320 mOsm/Kg
> 10
> 12
Alerta o
somnolencia
> 12
Estupor o
coma
Variable
Somnolencia,
estupor o coma
Cetoacidosis
diabtica leve
Alerta
FISIPATOLOGA
En la fisiopatologa, la deficiencia de insulina
no es tan severa como en la cetoacidosis
diabtica para conducir a la formacin de
cuerpos cetnicos y se ha demostrado como
los niveles en la vena porta son ms elevados;
pero su reduccin circulante efectiva
desencadena la respuesta de hormonas
contra-reguladoras,
como
el
glucagn,
catecolaminas, cortisol y hormona de
crecimiento. El papel del rin es fundamental
pero su funcin es insuficiente para reducir el
nivel de glucosa srica incrementando la
osmolaridad con un volumen sanguneo
disminuido al perder un volumen excesivo por
tbulos
renales
con
la
consecuente
deshidratacin severa.
TRATAMIENTO
Determinar el factor desencadenante
(Infeccin, terapia inadecuada, suspensin del
tratamiento, pancreatitis, infarto de miocardio y
los frmacos o drogas).
Evaluacin paraclnica diagnstica:
Gasometra arterial, hematologa completa,
qumica sangunea, electrolitos sricos,
examen de orina, Rx de trax, ECG.
Estratificar al paciente segn la severidad del
proceso,
factor
desencadenante,
comorbilidades
asociadas
y
estado
hemodinmico.
Hospitalizacin segn la severidad en
emergencia, sala de shock o UCI.
A.R. II El Tokuko | Estado Hiperosmolar Hiperglucmico 121
Monitoreo estricto de signos vitales, balance

hdrico y frecuencia cardaca.
Asegurar un acceso venoso perifrico del
mayor calibre posible o va venosa central
(acceso subclavio o yugular) en caso que no
pueda obtenerse una va perifrica o de
ameritar control estricto de la volemia
(pacientes con nefropatas o cardiopatas).
Calcular:
a. Osmolaridad
Glicemia/18).
Reposicin de potasio por va endovenosa

cuando se reportan < 5,2 mEq/L o cuando
existan
cambios
electrocardiogrficos
sugerentes y ms agresivamente cuando la
hipocalemia sea menor de < 3,3 mEq/L).
Nivel de Potasio Recomendacin
< 3,3 mEq/L
srica
efectiva
(2Na +-+
3,3 a 5,0 mEq/L
b. Sodio srico corregido (por cada 100 mg

que aumenta sobre la basal, desciende 1,6
mEq de Sodio).
c. Calcular brecha aninica (Anin GAP):
Na (Cl + HCO3).
Fluidoterapia endovenosa:
Iniciar con solucin salina o fisiolgica 0,9-%
en caso de pacientes hiponatrmicos y con
solucin hipotnica al 0,45-% en caso de
pacientes hipernatrmicos o eunatrmicos.
No se recomienda la administracin de
solucin de Hartman, almidones, gelatinas o
soluciones con albmina para la rehidratacin
del paciente.
La restitucin hdrica debe calcularse segn
el estado de deshidratacin, la edad del
paciente y las comorbilidades asociadas (ICC
o enfermedad renal), generalmente se trata de
una deshidratacin severa y debe tratarse
como tal.
En la crisis hiperglucmica no cetsica la
rehidratacin requiere alrededor de 10 litros,
administrando 250 ml en la 1ra hora y luego
mantener en infusin de 125 a 250 ml/hora.
Adicionar soluciones con dextrosa (dextrosa
al 5-% + hipotnica al 0,45-% o dextrosal al
0,45-%) una vez que se obtenga una glicemia
srica menor de 300 mg/dL, esto con el fin de
mantener las glicemias basales entre 150 y
200 mg/dL.
> 5,0 mEq/L
Administrar potasio 20---30

mEq/hora hasta que el nivel
sea > 3,3 mEq/L
20---30 mEq de potasio en
cada litro de lquido por va IV
para mantener potasio srico
en 4,5 mEq/L
No administrar suplemento de
potasio. Revisar nivel cada 2
horas.
Medir glicemia capilar horaria.

Medir glicemia srica, electrolitos y
gasometra (venosa o arterial) cada 2 4
horas segn la severidad del cuadro.
Tratamiento Especfico:
Administracin de Insulina:
Se utiliza insulina de accin rpida, insulina
cristalina va endovenosa, en bolo inicial de 0,1
UI/Kg (hasta mximo 10 UI), seguido de 0,1
UI/Kg/hora hasta lograr una glicemia srica
menor de 250 mg/dL, luego se disminuye la
dosis a 0,02---0,05 UI/Kg cada 1 a 2 horas
segn la glicemia para disminuir el riesgo de
hipoglicemias.
En caso de contar con bomba de infusin de
insulina debe prepararse con: Solucin salina
al 0,9-% 100 ml + 100 UI de insulina regular o
cristalina para tener una solucin con
concentracin de 1 UI de insulina en 1 ml o
bien 250 UI/250 ml de solucin salina al 0,9-%.
La administracin de insulina no debe iniciarse
hasta corregir hipovolemia y confirmar un
potasio srico mayor a 3,5 mEq/L.
En caso de no evidenciarse descenso del 10% de la glicemia en la primera hora aumentar
la dosis de insulina a 0,14 UI/Kg/hora.
En el EHH, la insulinoterapia es controvertida,
ya que se plantea que puede obtenerse la
euglicemia con la restitucin hdrica adecuada,
si no se logra disminuir la glicemia 50---70 mg
en la 1ra hora con fluidoterapia, iniciar insulina

a 0,1 UI/Kg/hora.
Para evitar complicaciones osmolares o de
hipoglucemia se recomienda disminuir la
concentracin de glucosa con un mximo de
50-- 70 mg/dL/h y continuar de esa manera
hasta lograr normalizar la glucemia.
Administracin de Bicarbonato de Sodio: Slo
debe administrarse si el pH es menor de 6,9 o
si se evidencian arritmias cardiacas por
hiperkalemia, se indica Bicarbonato de sodio
100 mmol pasar EV lento en 2 horas.
Se considera que la crisis hiperglicmica se
encuentra resuelta:
En EHH cuando la osmolaridad vuelve a la
normalidad (menos de 300 mOsm/Kg y el
paciente recupera su estado de consciencia.
Una vez que se consideran criterios de
resolucin, se indica al paciente que puede
ingerir alimentos y debe cambiarse a esquema
de insulina subcutnea, la cual se debe iniciar
dos horas antes de descontinuar la infusin
endovenosa. Se inicia con insulinas de accin
intermedia (NPH) 0,5---0,8 UI/Kg, divididos en
dos dosis. Se recomienda un esquema
combinado con insulina de accin rpida para
logra
un
ptimo
control
metablico,
observacin durante aproximadamente 4---6
horas, controles de glicemia, hospitalizacin.
INSULINA REGULAR
Aspectos farmacolgicos:
Presentacin:
100 U/ml (Insulina humana).
Dosis de carga:
0,1 - 0,4 U/Kg.
Inicio de efecto: 0,5 - 1 hora.
Pico: 2 - 4 horas.
Duracin: 5 - 7 horas.
Dosis de mantenimiento:
0,1 U/Kg/hora o 5 - 10 U/hora.
Preparacin:
100 U/250 ml de solucin salina 0,45-%.
Concentracin final: 0,4 U/ml.
Monitoreo: Glicemia cada hora durante la

cetoacidosis, luego cuando la glucemia
alcance valor de 200 - 250 mg/dL cada 4
horas.
Comentarios:
En cetoacidosis diabtica la meta teraputica
es la orina libre de cetonas y descenso de la
glucemia a razn de 80 - 100 mg/dL/h.
En hiperkalemia administrar gluconato de
calcio y bicarbonato de sodio primero y luego
solucin de dextrosa 50-% a 0,5 - 1 ml/Kg e
insulina 1 U por cada 4 - 5 gr de dextrosa
administrada.
Puede ser utilizada en la toxicidad por
betabloqueantes y bloqueantes de canales de
calcio.
Mantener la glucemia entre 80 y 110 mg/dL
parece mejorar el pronstico de pacientes
crticos.
BIBLIOGRAFA
1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB,
Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al.
Management of hyperglycemic crises
inpatients with diabetes. Diabetes Care. Jan
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6. Trujillo, Mximo H, Fragachn, Carlos.
Drogas por infusin intravenosa y antdotos
farmacolgicos en medicina crtica. Editorial
Ateproca C.A. 2006, Caracas, Venezuela.
CAPTULO XVIII
Cefaleas
Cefaleas

DEFINICIN
Se define a la Cefalea como toda sensacin
dolorosa que se localiza entre la regin
orbitaria y la suboccipital, quedando por lo
tanto excluidas las algias de la zona maxilar,
mandibular y cervical baja, afectadas
frecuentemente por irradiaciones dolorosas y
neuralgias cervicofaciales.
La cefalea es un sntoma muy comn en todas
las edades, siendo las causas ms frecuentes
la cefalea tensional y la migraa.
Ambas son benignas, sin embargo, en
ocasiones, son muy e inhiben, interrumpen e
impiden las actividades cotidianas y el ritmo
del sueo.
La cefalea precisa
urgente cuando se
de signos de
requiriendo por lo
completo.
en ocasiones un estudio
acompaa de debilidad o
focalizacin neurolgica,
tanto un examen fsico
En un ao se calcula que el 75-% de los

adultos experimentar al menos, un episodio
de cefalea. De ellos slo un 5-% consulta al
mdico.
De los pacientes que consultan al mdico por
cefalea, slo el 1-% presenta una patologa
intracraneal seria, siendo notorio, dentro de
este ltimo grupo, que solamente el 33-%
tienen cefalea como nico sntoma.
CLASIFICACIN
La clasificacin de las cefaleas es larga y
compleja, un resumen puede observarse en el
siguiente cuadro:
Clasificacin de las Cefaleas

Internacional Headache Society (IHS), 1988
Cefaleas Primarias
1. Migraa:
1.1. Migraa sin aura.
1.2. Migraa con aura.
1.3. Otros tipos de migraa.
2. Cefaleas de tipo tensional.
3. Cefalea agrupada cluster y otras cefaleas
trigeminales autonmicas.
4. Otras cefaleas primarias.
Cefaleas Secundarias
1. Cefalea asociada con traumatismo craneal o
cervical.
2. Cefalea asociada con trastornos vasculares
cervicales o craneales.
3.
Cefaleas
asociadas
con
trastornos
intracraneales no vasculares.
4. Cefaleas asociadas con el uso de sustancias o
su supresin.
5. Cefaleas atribuidas a infecciones.
6. Cefaleas atribuidas a trastornos de la
homeostasis.
7. Cefaleas o dolor facial atribuido a trastornos del
crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos, dientes,
boca, u otras estructuras faciales o craneales.
8. Cefalea atribuida a trastornos psiquitricos.
9. Neuralgias craneales y causas centrales de
dolor facial.
10. Cefalea no clasificable.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
1. Migraa:
Los trminos migraa comn y migraa
clsica han sido objeto de confusiones, por lo
tanto, dichos trminos se han sustituidos por
los de migraa sin aura y migraa con aura.
El aura es el conjunto de sntomas
neurolgicos focales que pueden encontrarse
al inicio o pueden acompaar a un cuadro
agudo de migraa. Los sntomas premonitorios
A.R. II El Tokuko | Cefaleas 124
aparecen algunas horas previas, o bien uno o

dos das antes del episodio (con o sin aura).
Generalmente, consisten en hiperactividad,
hipoactividad, depresin, capricho por comidas
especiales, bostezos repetidos y sntomas
atpicos similares, en ocasiones se visualizan
luces, halos de colores, escotomas, etc.
En los adultos, la prevalencia aproximada de
migraa es del 18-% en las mujeres y del 6-%
en los hombres, con una prevalencia mxima
entre los 25 y 55 aos de edad. El 20-% de los
adultos migraosos inici sus sntomas en la
infancia.
E. Se ha de cumplir al menos una de las

siguientes caractersticas:
1. La historia clnica y las exploraciones fsica y
neurolgica no sugieren ninguno de los
trastornos enumerados en los grupos de
cefalea secundaria.
2. La historia, las exploraciones fsica y
neurolgica o ambas sugieren este trastorno,
pero queda descartado por investigaciones
apropiadas.
3. Este trastorno est presente, pero los
ataques de migraa aparecen por primera vez
en ntima relacin temporal con dicho
trastorno.
Criterios diagnsticos:
A. Por lo menos haber presentado 5 episodios
que cumplen los criterios B-D.
Migraa con aura:

Descripcin:
Trastorno recurrente idioptico que se
manifiesta por ataques con sntomas
neurolgicos inequvocamente localizables en
la corteza cerebral o en el tronco cerebral, que,
por lo general, se desarrollan gradualmente
durante 5---20 minutos, con una duracin
media inferior a 60 minutos. La cefalea,
nuseas
y
fotofobia
se
presentan,
habitualmente, tras los sntomas neurolgicos
del aura, inmediatamente despus de un
intervalo libre inferior a una hora. La cefalea
suele durar entre 4---72 horas, pero puede no
presentarse en absoluto.
B. Ataques de cefalea cuya duracin vara

entre4 y 72 horas (sin tratar o tratadas sin
xito).
A. Por lo menos haber presentado dos ataques
que cumplan el criterio B.
C. La cefalea ha de tener al menos dos de las

1. Localizacin unilateral.
2. Calidad pulstil.
3. Intensidad moderada o grave (inhibe o
impide las actividades diarias).
4. Se agrava al subir escaleras o con
actividades fsicas de rutina similares.
B. El aura ha de cumplir por lo menos tres de

las siguientes caractersticas:
1. Uno o ms sntomas completamente
reversibles de aura que indiquen disfuncin
cortical cerebral focal, de tronco cerebral o
ambas.
2. Por lo menos un sntoma de aura se
desarrolla gradualmente durante ms de 4
minutos, o aparecen dos o ms sntomas
sucesivamente.
3. Ningn sntoma de aura supera los 60
minutos. Si se presenta ms de un sntoma de
aura, la duracin aceptada se ha de aumentar
proporcionalmente.
Descripcin:
Trastorno con cefalea recurrente idioptica que
se manifiesta en ataques, cuya duracin oscila
entre 4 y 72 horas. Son caractersticas tpicas
de la cefalea:
Localizacin unilateral.
Calidad pulstil.
Intensidad moderada o grave.
Empeoramiento con la actividad fsica diaria.
Asociacin a nuseas, fonofobia y fotofobia.
D. Durante el ataque de cefalea, ha de haber

al menos uno de los siguientes sntomas:
1. Nuseas, vmitos o ambos.
2. Fotofobia y fonofobia.
4. La cefalea sigue al aura con un intervalo

libre de menos de 60 minutos. (Puede
empezar antes o a la vez que el aura).
C. Por lo menos una de las siguientes
caractersticas:
1. La historia y las exploraciones fsica y
cefalea secundaria.
2. La historia y las exploraciones fsica y
neurolgica o ambas sugieren este trastorno,
apropiadas.
3. Este trastorno est presente, pero los
ataques de migraa no aparecen por primera
vez en ntima relacin temporal con el
trastorno.
2. Cefalea de tipo tensional:
La cefalea de tipo tensional es la cefalea ms
frecuente. Puede comenzar a cualquier edad y
no se detectan diferencias en la prevalencia
segn el sexo. Puede ser episdica o crnica
(est presente por ms de 15 das por mes en
los ltimos 6 meses).
La prevalencia de cefalea tensional episdica
en un ao en los hombres es de alrededor del
40- % y ligeramente mayor en las mujeres. El
pico de prevalencia ocurre entre los 30 y 39
aos en ambos sexos (43-% en hombres y 47% en mujeres aproximadamente).
Trminos utilizados previamente: Cefalea de
tensin, cefalea por contractura muscular,
cefalea psicomigena, cefalea por estrs,
cefalea ordinaria, cefalea esencial, cefalea
idioptica y cefalea psicgena.
Descripcin:
Se trata de episodios recurrentes de cefaleas
que duran entre varios minutos y varios das.
El dolor tiene tpicamente una cualidad
opresiva o apretada de intensidad leve o
moderada, localizacin bilateral y no empeora
con las actividades fsicas rutinarias. No hay
nuseas, pero puede existir fotofobia o
fonofobia.
enumerados abajo. Nmero de das con este

tipo de cefalea inferior a 180 al ao (menos de
15/mes).
B. La cefalea se prolonga entre 30 minutos y 7
das.
C. Ha de tener al menos dos de las siguientes
caractersticas de dolor:
1. Calidad opresora o sensacin de
apretamiento (no pulstil).
2. Intensidad leve o moderada (puede inhibir,
pero no impedir las actividades).
3. Localizacin bilateral.
4. No se agrava al subir escaleras o practicar
actividades fsicas rutinarias.
D. Ha de cumplir las siguientes caractersticas:
1. No hay nuseas ni vmitos (puede aparecer
anorexia).
2. No existe fotofobia ni fonofobia, o bien slo
una de las dos.
E. Ha de darse al menos una de las siguientes
caractersticas:
1. La historia y las exploraciones fsicas y
cefalea secundaria.
2. La historia, las exploraciones fsica y
neurolgica, o ambas, sugieren este trastorno,
apropiadas.
3. Est presente este trastorno, pero la cefalea
de tensin no aparece por primera vez en
ntima relacin con dicho trastorno.
3. Cefalea en acmulos (Cluster):
El nombre de esta cefalea proviene del trmino
ingls cluster que, en espaol, significa racimo.
Se denomina de esta forma porque el cuadro
se presenta en forma de ataques peridicos
(en racimo) de cefalea muy intensa, asociada a
sntomas
neurolgicos
autonmicos
ipsilaterales.
Trminos
utilizados
previamente:
Eritroprosopalgia de Bing, neuralgia ciliar o
migraosa (Harris), eritromelalgia de la
cabeza, cefalea de Horton, cefalalgia
histamnica, neuralgia petrosal (Gardner),
neuralgia esfenopalatina de Vidian y Sluder,
hemicrnea peridica neuralgiforme.
A. Haber presentado al menos 10 episodios de
cefalea previos que cumplan los criterios BD
Descripcin:
Cursa con ataques de dolor estrictamente
unilateral, intenso, orbitario, supraorbitario o
sobre regin temporal, o sobre todas esas
regiones, que duran de 15 a 180 minutos y que
se presentan de una vez cada dos das, hasta
8 veces al da. Los ataques van acompaados
de uno o ms de los siguientes hechos:
inyeccin conjuntival, lagrimeo, congestin
nasal, rinorrea, sudoracin frontal y facial,
miosis, ptosis, edema palpebral. Los ataques
se presentan en series que duran semanas o
meses
(periodos
llamados
acmulos),
separados por periodos remisin que
habitualmente se prolongan durante meses o
aos. Alrededor de un 10% de pacientes
tienen sntomas de manera crnica, sin
periodos libres de dolor.
A. Haber presentado al menos cinco ataques
que cumplen los criterios B-D.
B. Ataques de dolor intenso, unilateral,
orbitario, supraorbitario o sobre la regin
temporal, o sobre todas esas zonas, que
duran, sin tratamiento, de 15 a 180 minutos.
C. La cefalea se acompaa de al menos de
uno de los siguientes signos que han de
aparecer en el mismo lado del dolor:
1. Inyeccin conjuntival.
2. Lagrimeo.
3. Congestin nasal.
4. Rinorrea.
5. Sudoracin en la frente y en la cara.
6. Miosis.
7. Ptosis.
8. Edema palpebral.
D. Frecuencia de los ataques: Desde 1, en
das alternos, hasta 8 por da.
E. Por lo menos ha de cumplir una de las
1. La historia, la exploracin fsica, y la
exploracin neurolgica, no es sugestiva de
que exista uno de los trastornos listados en los
grupos de cefalea secundaria.
2. La historia o la exploracin fsica o la
exploracin neurolgica o todo ello son
sugestivos de tal trastorno, pero es descartado

por investigaciones apropiadas.
3. Tal trastorno est presente pero la cefalea
en acmulos no ocurre por primera vez en
ntima relacin temporal con dicho trastorno.
CAUSAS SECUNDARIAS DE CEFALEA

1. Cefalea aguda localizada:
De causa oftalmolgica: Queratitis por
herpes, uvetis, iritis, iridociclitis y coroiditis.
Glaucoma agudo y neuritis ptica.
De
causa
otorrinolaringolgica:
Otitis,
mastoiditis, sinusitis.
De causa odontolgica: Absceso apical,
tercer molar incluido.
2. Cefalea aguda generalizada:
Sndrome menngeo.
Hemorragia subaracnoidea.
Sndrome de hipertensin endocraneana:
Hematoma
subdural,
hemorragia
intraventricular,
procesos
expansivos
intracraneales, abscesos cerebrales.
Crisis
hipertensiva:
Encefalopata
hipertensiva.
3. Cefaleas relacionadas con situaciones
concretas:
Post-puncin lumbar.
Por nitritos.
Por glutamato monosdico (sndrome del
restaurant chino).
Tras la ingestin de bebidas fras.
Cefalea de las alturas.
Post-ingesta alcohlica.
Cefalea de la tos.
Cefalea del ejercicio.
Cefalea del coito.
4. Cefalea crnica progresiva:
Secundarias
a
procesos
expansivos
intracraneales: Tumor, absceso, hematoma
subdural, etc.
Hidrocefalia.
Seudotumor cerebral.
DIAGNSTICO
Anamnesis:
Edad de comienzo.
Sexo.
Tiempo de evolucin.
Instauracin: Sbita o insidiosa.
Frecuencia: Diaria, semanal, mensual.
Localizacin
del
dolor:
Hemicraneal,
generalizado, localizado.
Calidad del dolor: Pulstil, constrictivo,
urente, lancinante, sordo, etc.
Duracin: Segundos, minutos, horas, das,
semanas, meses.
Intensidad: No incapacitante, incapacitante.
Distribucin horaria: A una hora fija, matutina,
vespertina, nocturna.
Prdromos: Fotopsias, parestesias, disfasias,
etc.
Sntomas concomitantes: Nuseas, vmitos,
fotofobia, fonofobia, etc.
Factores precipitantes o agravantes:
Ejercicio,
estrs,
alimentos,
cambios
posturales, etc.
Factores que mejoran el dolor: Sueo,
analgsicos, etc.
Historia familiar de cefalea.
Antecedentes familiares y personales de
inters: Hipertensin arterial, trastornos
psiquitricos,
neoplasias,
medicacin
vasodilatadora.
Edema de papila.
Dficit sensitivos y/o motores.
Alteraciones del estado de conciencia.
Alteraciones de la coordinacin y de la
marcha.
Signos fsicos de traumatismo.
Anomalas en la exploracin de las arterias
epicraneales.
Cefalea en la Hemorragia Subaracnoidea
Frecuentemente desencadenada por un esfuerzo
fsico.
De inicio brusco, repentina.
Cefalea generalizada, muy intensa, acompaada
de vmitos.
Puede iniciarse con prdida transitoria de la
conciencia o crisis convulsiva.
Examen fsico:
Signos menngeos, pueden tardar en aparecer (6
a 12 horas).
Puede haber alteracin del nivel de conciencia,
desde agitacin, somnolencia y coma profundo.
Signos de focalidad neurolgica, generalmente
son tardos.
Diagnstico:
TAC de crneo (puede ser diagnstica).
Puncin lumbar.
Examen Fsico:
Debe realizarse siempre un examen fsico
completo que nos permitir descartar causas
secundarias de cefalea.
Presencia de fiebre, petequias, HTA, anemia,
adenopatas, dolor a la palpacin o a la
percusin de los senos paranasales,
insuficiencia cardiaca, EPOC, alteraciones
cervicales, angiomas faciales, neurofibromas.
Una causa importante a descartar es la cefalea
en la hemorragia subaracnoidea, sus
caractersticas pueden verse en el siguiente
cuadro:
Exploracin neurolgica:
Buscar la presencia de:
Rigidez de nuca y otros signos menngeos.
Puntos gatillo en la cefalea tensional
TRATAMIENTO
a. Tratamiento de la migraa:
Eliminar los factores desencadenantes:
Estrs.
Hambre.
Fatiga.
Privacin o exceso de sueo.
Ejercicio fsico.
Iluminacin brillante.
Uso de alcohol.
Menstruacin.
Embarazo.
Anticonceptivos orales.
Alimentos (quesos y chocolate).
Aditivos alimentarios (nitritos y glutamato
monosdico).
Tratamiento de la crisis aguda:
Medidas generales:
Reposo en cama, habitacin oscura, sin
ruidos.
Dieta blanda o lquida.
Aplicacin de fro local.
Administracin de oxgeno al 100-% por 10 a
15 minutos.
Tratamiento farmacolgico:
1. Analgsicos antiinflamatorios:
Paracetamol: 1 gr/6 h, VO.
cido acetilsaliclico: 500 mg a 1 gr/8 h, VO.
Clonixinato de lisina: 125 a 250 mg/8 h, VO.
Metamizol: 500 mg/6 h, VO. 1 gr/8 h, IM.
Naproxeno: 500 mg c/12 h, VO.
Ketorolac: 30 mg, IM. Repetir cada 6 u 8
horas.
Codena: 30 mg/6 h. Puede combinarse con
cualquiera de los anteriores.
2. Antiemticos:
Metoclopramida: 10 mg/8 h, IM.
Domperidone: 10 mg/8 h, VO.
3. Dihidroergotamina:
Dosis: 0,25 a 0,50 mg.
4. Ansiolticos:
Diazepam: 5 - 15 mg/24 h.
5. Sumatriptan:
Dosis: 50---100 mg, VO. Se puede repetir a

las 4 horas. Dosis mxima/da: 300 mg.
6. Esteroides:
Dexametasona: 4 mg/6 h, IV o IM.
Tratamiento profilctico:
1. Betabloqueantes:
Propranolol: 20 mg/8 h, VO. Dosis mxima
de 160 - 240 mg/da.
2. Antagonistas del calcio:
Flunarizina, nicardipino y nimodipino.
3. Antagonistas de la serotonina:
Pizotifeno, metisergida.
b. Tratamiento de la cefalea tensional
crnica:
1. Analgsicos
mencionados.
simples:
Como
los
ya
2. Antidepresivos tricclicos:
Amitriptilina: 25 a 75 mg/da. Dosis nica
nocturna preferiblemente.
Imipramina: Iguales dosis e indicaciones.
3. Ansiolticos:
Diazepam: 5 a 15 mg/da, VO.
c. Tratamiento de la cefalea en acmulos o
en racimos:
1. Oxgeno: 100 % durante 10 minutos.
2. Lidocana: 1 cc al 2-%, una o dos
aplicaciones en 15 minutos. Paciente en
decbito supino,
cabeza descendida 30,
girada hacia el lado del dolor, se administra el
frmaco por la fosa nasal fecta.
3. Dihidroergotamina y sumatriptan: A las
dosis ya indicadas.
CRITERIOS DE INGRESO
Cefalea de instalacin repentina, en la cual
se sospeche una hemorragia subaracnoidea.
Sntomas concomitantes o hallazgos al

examen neurolgico que sugieran un proceso
orgnico cerebral:
Fiebre y signos menngeos.
Crisis convulsivas.
Signos de focalizacin neurolgica.

Hipertensin endocraneana.
Cefalea muy intensa o rebelde al tratamiento.
Cefalea crnica progresiva: Sospecha de

afeccin orgnica.
Migraas con aura atpicas.
BIBLIOGRAFA
Louis, Missouri. Masson, SA.

2. Diccionario Terminolgico de Ciencias
Mdicas. 12 edicin. 1984. Editorial Salvat.
Espaa.
3. Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F. J.
Protocolos de Actuacin en Medicina de
Urgencias. Mosby/Doyma Libros, S.A. Espaa,
2006.
4. Clasificacin Internacional de Cefaleas
de la Internacional Headache Society

(IHS), 1988.
1. Manual Washington de Teraputica Mdica.

33 edicin 2010. School of Medicine St.
CAPTULO XIX
Vertigo
Vrtigo
Sofa Vera Graterol

INTRODUCCIN
El equilibrio es un mecanismo muy complejo
en el que intervienen muchos componentes, de
los cuales uno fundamental, es el laberinto en
el odo interno.
Todos los mdicos deben saber cmo abordar
los cuadros vertiginosos, tan recuentes en
laprctica clnica diaria. Por lo tanto, es
necesario tener el conocimiento adecuado de
la anatoma, fisiologa y fisiopatologa
vestibular y tener una idea clara sobre la
indicacin, ejecucin e interpretacin de las
diversas pruebas funcionales y de la forma de
realizar un examen fsico exhaustivo.
EQUILIBRIO
El sentido del equilibrio nos permite mantener
lo que se llama conciencia espacial, o sea, la
relacin correcta entre el cuerpo y el medio
que nos rodea. Las fuentes de informacin que
nos informan de los cambios en esta relacin
espacial y contribuyen al mantenimiento del
equilibrio son tres:
1. La vista. Nos informa de los
movimientos de los objetos y de susituacin
espacial.
2. La sensibilidad propioceptiva (articulaciones
y msculos) y exteroceptiva (tctil). Hay que
mencionar los somatosensores del cuello que
nos orientan sobre los cambios de posicin de
la cabeza con respecto al cuerpo y las plantas
de los pies que nos orientan del contacto con
el suelo.
3. El laberinto. Conductos semicirculares,
utrculo y sculo; cuya funcin es captar los
desplazamientos espaciales del cuerpo y
enviar la informacin a los ncleos
vestibulares, los cuales pondrn en marcha los
mecanismos fisiolgicos que permitirn
compensar esas variaciones del cuerpo en la
situacin espacial.
Cuando una de estas vas de informacin falla,

las otras deben compensarla; si fallan dos es
prcticamente imposible mantener el equilibrio.
VRTIGO
El trmino vrtigo define una alteracin del
sentido del equilibrio, debido a trastornos
causados por una afectacin del sistema
vestibular, ya sea en sus componentes
perifricos o centrales.
Los cuadros vertiginosos se diagnostican con
bastante frecuencia en la prctica clnica
diaria, lo que justifica un conocimiento amplio
por el mdico general o de atencin primaria,
ya que ser l, el encargado de realizar la
primera orientacin diagnstica, prescribir el
primer tratamiento y solicitar las pruebas
pertinentes antes de que el enfermo sea
referido, de ser necesario, al especialista.
CLASIFICACIN
Los vrtigos se clasifican en perifricos y
centrales, de acuerdo al lugar donde asiente
la lesin que lo produce.
Vrtigos perifricos:
Son aquellos causados por una afeccin del
laberinto
o
del VIII
nervio
craneal,
habitualmente es unilateral.
Vrtigos centrales:
Son los debidos a una alteracin de los
ncleos centrales o de las estructuras con ellos
conectadas (cerebro, cerebelo, sustancia
reticular).
Algunos trastornos del equilibrio no tienen que
ver con alteraciones vestibulares y han sido
llamados falsos vrtigos, los ms
habituales son:
Lipotimias: Cada al suelo con una eventual
prdida del conocimiento por hipotensin.
A.R. II El Tokuko | Vrtigo 131
Vrtigo de altura: Es una sensacin de

origen psicolgico, atraccin por el vaci, que
se experimenta con la altura, al asomarse o
aproximarse a un balcn o un acantilado.
Cinetosis:
Malestar
digestivo
desencadenado por el movimiento, al
encontrarse en un barco, avin o automvil.
Agorafobia: Es el miedo desencadenado por
los espacios abiertos, tambin de origen
psquico, puede incluir
manifestaciones
vertiginosas.
Crisis epilpticas: Fciles de distinguir, pero
a veces, de acuerdo al tipo, pueden prestarse
a confusiones.
CARACTERISTICAS CLNICAS
Es importante en la clnica diaria distinguir
entre un vrtigo central y un vrtigo perifrico.
Caractersticas Bsicas del Vrtigo Perifrico
Se presenta en crisis violentas.
Sensacin rotatoria.
Manifestaciones auditivas (hipoacusia, acfenos,
plenitud de odo).
Manifestaciones vegetativas.
Habitualmente dura minutos u horas ( no ms de
dos das).
Sensacin rotatoria en forma de crisis:

Pueden durar de minutos a horas, raramente
ms de dos das; entre crisis el paciente se
encuentra asintomtico.
Hipoacusia:
Habitualmente
unilateral;
acfenos y sensacin de plenitud pueden ser
sntomas concomitantes y a veces los nicos
sntomas.
Manifestaciones
vegetativas:
Nuseas,
sudora-cin fra, taquicardia; no son exclusivas
de los cuadros perifricos, pero s ms
comunes.
Caractersticas Bsicas del Vrtigo Central
Continuo.
Sensacin de inestabilidad (cada al suelo).
No hay manifestaciones auditivas.
Manifestaciones vegetativas ms discretas.
Duradero.
Vrtigos perifricos:
Vrtigo de Menire: Es el ms comn de los
cuadros vertiginosos perifricos lo que ha
ocasionado que sea utilizado en forma abusiva
e inadecuada. Es un vrtigo de clara etiologa
laberntica y en el que se manifiesta la trada
caracterstica de crisis rotatoria, hipoacusia y
acfenos.
La sordera aparece al principio durante las
crisis y se recupera una vez superadas stas,
pero se establece como sntoma permanente.
Los acfenos preceden las crisis, se
acompaa de la sensacin de odo tapado, la
sensacin
vertiginosa
es
violenta
y
acompaada de importantes manifestaciones
neurovegetativas.
Vrtigo posicional paroxstico benigno: Es
desencadenado por una determinada posicin
de la cabeza del paciente. Es uno de los ms
frecuentes en la prctica y no reviste gravedad.
Representa la tpica crisis rotatoria, de gran
intensidad y de muy corta duracin, sin
manifestaciones auditivas y relacionadas con
la posicin de la cabeza, es muy tpico al
acostarse y cura espontneamente.
Otras causas de vrtigo perifrico, menos
comunes son:
Isquemia laberntica crnica: Es bilateral, y se
presenta como una sensacin permanente de
inestabilidad.
Presbivrtigo: Comn en personas de edad
avanzada.
Neuronitis vestibular: Generalmente de
etiologa viral, no se acompaa de
manifestaciones auditivas.
Neurinoma del acstico.
Laberintopleja.
Laberintitis:
Inflamacin
del
laberinto
posterior a una otitis media.
Ototoxicidad: Se presenta generalmente por
uso crnico de algunos medicamentos como
los antibiticos aminoglucsidos (gentamicina,
tobramicina, amikacina, estreptomicina).
Otoesclerosis.
Traumatismos, fracturas de temporal.
Vrtigos centrales:
Se clasifican segn la localizacin anatmica
de la lesin.
1. ngulo pontocerebeloso:
Tumores: Neurinoma del acstico.
2. Tronco cerebral:
Insuficiencia vrtebro-basilar.
Esclerosis mltiple o en placas.
Tumores.
Siringobulbia.
3. Cerebelo:
Degeneracin espinocerebelosa.
Patologa vascular.
Tumores.
4. Cerebro.
DIAGNSTICO
Se puede distinguir entre una exploracin
otoneurolgica bsica, totalmente accesible
al mdico general y una especializada, que
requiere medios tcnicos de alta compljidad y
que escapa del presente captulo.
Exploracin otoneurolgica bsica:
Historia clnica:
Anamnesis:
Precisar
crisis
rotatorias,
sintomatologa auditiva (taponamiento de odo,
hipoacusia, acfenos).
Antecedentes: Cervicoartrosis, trastornos
tensionales, hipercolesterolemia, diabetes
mellitus, nefropatas, alteraciones del odo.
Estado psquico del paciente.
Equilibracin esttica y dinmica:
Representada por pruebas clsicas que se
basan en las tres fuentes de informacin ya
expuestas.
Romberg: El paciente est de pie y se le
pide cerrar los ojos, observando si cae hacia
algn lado. En los sndromes perifricos esta
cada es evidente hacia el lado afectado. El los
centrales, la inestabilidad es hacia atrs o
imprecisa.
Barr (plomada): El paciente cierra y abre
los ojos a indicacin del explorador, podemos
observar una desviacin hacia el lado afectado
que coincide con el cierre de los prpados y se
corrige al abrirlos.
ndices: Paciente sentado y con los brazos
extendidos hacia el explorador, se valora la
desviacin de los dedos ndices al cerrar los
ojos.
Unterberger-Fukuda: Paciente de pi, se le

hace marchar sin moverse del sitio, con los
ojos cerrados. En la afectacin laberntica se
desplazar claramente hacia el lado de la
lesin.
Babinski-Weil: Llamada tambin marcha en
estrella. Se le pide al paciente que camine en
lnea recta hacia delante y hacia atrs, con los
ojos cerrados, en su itinerario describe una
especie de estrella en el suelo en las
afectaciones perifricas.
Funcin
cerebelosa
(Pruebas
de
coordinacin):
Maniobra Dedo-Nariz: El paciente con
afectacin cerebelosa ser incapaz de llevar
con facilidad su dedo ndice a la punta de la
nariz, con los ojos cerrados.
Maniobra Taln-Rodilla: Igual a la anterior,
se pide mal paciente que toque la rodilla de
una pierna con el taln del pie de la otra.
Prueba de la Marioneta: Dificultad para
realizar con sus manos movimientos sucesivos
de pronacin-supinacin, es indiferente que
mantenga los ojos cerrados.
Evaluacin de las conexiones vestbulooculares (nistagmo):
Es un movimiento ocular compuesto de una
fase lenta y una rpida. La fase rpida se
orienta hacia el lado sano y la fase lenta con
desviaciones hacia el lado de la lesin.
El nistagmo se puede clasificar en espontneo
y provocado.
Un nistagmo espontneo se observa pidiendo
al enfermo que siga el dedo ndice del
explorador mientras ste lo desplaza
horizontalmente, sin brusquedad y sin salirse
del ngulo de visin normal.
Nistagmo provocado:
El ms ilustrativo y fcil de estudiar es el de
posicin , se explora mediante la maniobra de
Dix-Hallpike.
Maniobra de Dix-Hallpike: Con el paciente
sentado en la camilla, el explorador le agarra la
cabeza pidindole que se deje llevar y
mirndole de frente, luego se le impulsa
bruscamente hacia un lado, hacia la camilla, y
se observa si se desencadena nistagmo y/o
sensacin vertiginosa, a continuacin se

endereza y se vuelve a repetir la maniobra con
brusquedad pero esta vez hacia el otro lado.
Examen auditivo mediante diapasones:
Para el diagnstico diferencial de un vrtigo es
importante precisar si existe un trastorno de la
audicin, ya que est ausente en los cuadros
centrales, mientras que es tpico en los
perifricos.
Prueba de Rinne: Se hace vibrar el diapasn
ante el pabelln del sujeto (vaarea) y
despus apoyarlo en la mastoides (va sea);
se oye mejor por va area que por sea la
audicin es normal (Rinne +). Si oyera ms por
va sea indicara un obstculo en la
transmisin por patologa del odo externo o
medio.
Prueba de Weber: El mango del diapasn se
apoya en el entrecejo o parte alta de la
cabeza. Se pregunta si nota ms la vibracin
en un odo o del otro. Si es simtrica se
considera normal. Si la nota ms de un lado es
el odo sano y menor el afectado.
Examen otoscpico.
Pares craneales: Exploracin del resto de los
pares craneales,
especialmente el V
(trigmino) y VII (facial). Sus alteraciones
ayudaran a descartar patologa central.
Exploracin especializada:
Comprende pruebas especiales de realizacin
en centros de II nivel y por especialistas. Estas
pruebas incluyen:
Craneocorpografa.
Electrooculografa.
Electronistagmografa.
Posturografa.
Pruebas de funcionalismo otoltico.
Exploracin de la audicin: Audiometra.
Exploraciones complementarias:
Laboratorio, estudio radiogrfico otolgico,
arteriografa, doppler carotdeo, tomografa
computada y resonancia magntica.
TRATAMIENTO
1. Tratamiento mdico:
Sedantes vestibulares o labernticos: Son
de gran utilidad en las crisis agudas, producen
sedacin y constituyen un tratamiento

sintomtico. Obstaculizan los mecanismos de
compensacin
central
y
retrasan
la
recuperacin vestibular, deben usarse por un
espacio breve de tiempo.
Sedantes Vestibulares
Antihistamnicos:
Prometazina
Carbinoxamina
Meclizina
Clorfeniramina
Dimenhidrinato
Ciclizina
Antagonistas del Ca+ sedantes:
Cinarizina
Flunarizina
Antiemticos:
Tietilperazina
Dixirazina
Neurolpticos:
Sulpiride
Tiapride
Benzodiacepinas:
Diazepam
Nitrazepam
Alprazolam
Vasodilatadores: La importancia del factor

vascular en la etiologa de los vrtigos hace de
los vasodilatadores un verdadero tratamiento
etiolgico a diferencia de los sedantes.
Los vasodilatadores ergticos como la
dihidroergotoxina y dihidroergocristina, han
demostrado una excelente tolerancia y
eficacia.
Entre los flavonoides glucosdicos, el ms
investigado es el Extracto de Ginkgo biloba,
utilizado en dosis de 160 mg/da ha
demostrado eficacia y seguridad.
Vasodilatadores
Ergticos:
Dihidroergocristina
Nicergolina
Dihidroergotoxina
Estimulantes:
Bufenina
Bumetano
Isoxsuprina
Estimuladores Arteriales Directos:
Nicotinato de inositol
Alcohol nicotnico
Nicotinato de Xantinol
Betahistina
Antagonistas del Ca+:
Nicardipina
Nifedipina
Diltiazem
Flavonoides Glucosdicos:
Extracto de Ginkgo biloba
2. Tratamiento quirrgico:
Indicado en los casos de neurinoma, fstula
laberntica y en patologa neurolgica de tipo
tumoral.
curacin si con el desplazamiento teraputico

se corrige la posicin errnea de los otolitos.
3. Tratamiento rehabilitador:
Consiste en una reeducacin sensitivo-motriz,
mediante ejercicios. La prctica de ellos puede
estimular los mecanismos compensatorios
centrales, al igual que en los vrtigos
posicionales la repeticin de la maniobra
desencadenante,
logrndose
incluso
la
1. Bartual, J. Semiologa vestibular. Cadiz:

Unimed, 1998.
2. Finestone, A.J. Vrtigo y mareo. Valoracin y
tratamiento. Mxico: El Manual Moderno.
1995.
3. De Espaa, Rafal; Escol, Francisco.
Equilibrio y Vrtigo. Conceptos bsicos sobre
el funcionalismo vestibular y sus trastornos.
Editorial Pev-Iatros, Espaa, 1995.
CAPTULO XX

Yuseppi Ferrer, Diego Muoz Cabas

DEFINICIN
El Ictus se define como la presentacin de
manera sbita, repentina o rpida de signos
clnicos neurolgicos focales, por una
disfuncin cerebral localizada, de naturaleza
vascular, de causa isqumica o hemorrgica,
que se instala y permanece por ms de 24
horas.
Hace algunos aos el conspicuo maestro
doctor Vladimir Hachinski hizo la siguiente
referencia: El trmino en uso hoy en da de
Accidente Cerebrovascular (ACV) no es el ms
adecuado ya que no es en realidad un
accidente, es ms bien una catstrofe
programada. En clara y sensata alusin a los
factores de riesgo y la advertencia de que una
vida disciplinada puede prevenir, retardar o
minimizar un Ictus.
De tal manera que el trmino ACV no es el
ms adecuado, actualmente se ha establecido
la correcta etiologa del origen de las
enfermedades que afecta la trama vascular del
cerebro y sabiendo que es el vaso sanguneo
cerebral el que se obstruye o sufre una
ruptura, el termino ms adecuado es de
Enfermedad Vascular Cerebral (EVC),
puesto que es el vaso del cerebro el que se
lesiona y no el cerebro del vaso. Y dentro de
las enfermedades vasculares cerebrales se
encuentra una de las enfermedades ms
comunes y que observamos a diario
estadsticamente en las diferentes localidades
de nuestro pas como lo es el Ictus.
El Ictus es un problema de salud pblica,
mucho ms frecuente e importante de lo que
buena parte de la poblacin piensa, ya que
puede resultar en un cuadro clnico que puede
ser altamente incapacitante y mortal. En la
actualidad, es la primera causa de
discapacidad grave en el adulto (tanto fsica
como intelectual) y la tercera causa de muerte

en nuestro pas Venezuela.
EPIDEMIOLOGA
Actualmente, este trastorno es ms comn a
edades ms avanzadas. El 75-% de los ictus
ocurren en personas de ms de 65 aos. No
obstante, el ictus no slo afecta a los sectores
ms envejecidos de la poblacin. Cada vez se
registran ms casos entre adultos jvenes,
debido a los hbitos de vida incorrectos e
insanos que adoptan. Hoy, entre el 15 y el 20% de esta EVC afecta a individuos de menos
de 45 aos.
En los diversos estudios epidemiolgicos por
ejemplo, el de Framingham, los investigadores
definieron el termino factores de riesgo as:
hbitos, caracteres y anomalas que se
acompaan de un aumento notable de la
susceptibilidad para el desarrollo de una
enfermedad determinada. De tal manera que
entre los factores de riesgo del Ictus destacan:
Factores modificables:
Hipertensin arterial.
Diabetes mellitus.
Enfermedades cardiacas.
Tabaquismo.
Alcoholismo.
Dislipidemias.
Anticonceptivos.
Consumo de sustancias de uso recreacional.
Factores hemorreologicos.
Factores no modificables:
Edad (a partir de los 55 aos, por cada
dcada de aumento de la edad se duplica la
incidencia de ictus).
Sexo (sexo masculino mayor porcentaje).
Raza/etnia: Negra.
A.R. II El Tokuko | Enfermedad Vascular Cerebral: Ictus 136
Herencia: Se produce por interaccin de los

factores polignicos con factores ambientales.
Historia familiar de ictus: Se asocia con
mayor riesgo de padecerlo.
Las anomalas anatmicas en la circulacin

cerebral.
Las obstrucciones vasculares previas y las
alteraciones en la osmolaridad de la sangre.
FISIOPATOLOGA
CLASIFICACIN
Para cumplir con sus funciones el cerebro

requiere y depende del aporte de sustancias
energticas, aseguradas totalmente por el flujo
sanguneo cerebral (FSC) definido como el
volumen de sangre, usualmente 50 a 60
cc/100 gramos de tejido cerebral/minuto. Este
permanece constante, mientras la presin
arterial media oscila entre 40 y 150 mm de Hg.
Existen dos tipos principales de ictus:

Ictus hemorrgico o hemorragia cerebral, que
se produce cuando un vaso sanguneo (vena o
arteria) se rompe.
Ictus isqumico o infarto cerebral, que ocurre
cuando una arteria se obstruye por la
presencia de un cogulo de sangre.
A menudo, este se origina en el corazn y se
desplaza hasta el cerebro, donde interrumpe el
flujo sanguneo.
El cuadro clnico es variado y depende del
rea enceflica afectada.
El FSC puede modificarse dependiendo de la

rapidez y el grado de obstruccin que sufra el
vaso. Si el FSC cae por debajo de 25
ml/min/100 gramos de tejido cerebral y la
circulacin se establece a corto plazo, las
funciones cerebrales se recuperan; si por el
contrario el FSC cae por debajo de 10---12
ml/min/100 gramos, independientemente del
tiempo de duracin, se desencadenan los
procesos irreversibles del infarto cerebral.
En el infarto se producen bsicamente dos
fenmenos fisiopatolgicos, uno de ellos es la
hipoxia tisular debida a la obstruccin vascular
y el otro son las alteraciones metablicas de
las neuronas debidas a la abolicin de los
procesos enzimticos. Estas alteraciones
metablicas lesionan la membrana celular
permitiendo la brusca entrada de Na + a la
clula, seguido del ingreso de Ca ++ y la salida
en forma rpida del K+ al medio extracelular.
El resultado final es el edema celular
irreversible.
Los factores que interfieren en la produccin
delinfarto cerebral y en su extensin,
modificando el tiempo de aparicin de la
isquemia son:
La rapidez con que se produce la obstruccin
(si es gradual da tiempo para que se abran
vas colaterales).
La hipotensin arterial, la cual acta
negativamente para que se abran las
colaterales.
La hipoxia e hipercapnia que tienen efectos
dainos.
Ictus isqumico u oclusivo:

Un ictus isqumico u oclusivo, tambin llamado
infarto cerebral, se presenta cuando la
estructura pierde la irrigacin sangunea
debido a la interrupcin sbita e inmediata del
flujo sanguneo, lo que genera la aparicin de
una zona infartada y es en ese momento en el
cual ocurre el verdadero infarto cerebral y se
debe slo a la oclusin de alguna de las
arterias que irrigan la masa enceflica, ya sea
por acumulacin de fibrina o de calcio o por
alguna anormalidad en los eritrocitos, pero
generalmente es por ateroesclerosis o bien por
un mbolo (embolia cerebral) que procede de
otra localizacin, fundamentalmente el corazn
u otras arterias (como la bifurcacin de la
cartidas o del arco artico). La isquemia de
las clulas cerebrales puede producirse por los
siguientes mecanismos y procesos:
1. De origen vascular o hemodinmico:
Estenosis de las arterias (vasoconstriccin)
reactiva a multitud de procesos (vasoespasmo
cerebral). Con frecuencia se debe a una
disminucin del gasto cardaco o de la tensin
arterial grave y mantenida, produciendo una
estenosis y su consecuente bajo flujo cerebral.
2. De origen intravascular:
2.1. Trombtico o aterotrmbico: Se forma
un cogulo en una de las arterias que irrigan el
cerebro (trombo), provocando la isquemia.
Este fenmeno se ve favorecido por la
presencia de placas de aterosclerosis en las
arterias cerebrales.
2.2. Embolico: Consecuencia de un cogulo

formado en una vena de otra parte del cuerpo
(mbolo) y que, tras desprenderse total o
parcialmente, viaja hacia el cerebro a travs
del torrente sanguneo, o bien otro material
llegado al torrente circulatorio por diferentes
motivos: normalmente un cogulo formado en
el corazn y tambin fracturas (embolismo
graso), tumores (embolismo metastsico),
frmacos o incluso una burbuja de aire. Al
llegar a las pequeas arterias cerebrales el
mbolo queda encallado cuando su tamao
supera el calibre de las mismas, dando lugar al
fenmeno isqumico.
3. De origen extravascular: Estenosis por
fenmenos compresivos sobre la pared
vascular: Abscesos, quistes, tumores, etc.
Ictus hemorrgico:
Un ictus hemorrgico se debe a la rotura de un
vaso sanguneo enceflico debido a un pico
hipertensivo o a un aneurisma congnito.
Pueden clasificarse en: intraparenquimatosos y
hemorragia subaracnoidea.
La hemorragia conduce al ictus por dos
mecanismos. Por una parte, priva de riego al
rea cerebral dependiente de esa arteria, y por
otra parte la sangre extravasada ejerce
compresin sobre las estructuras cerebrales,
incluidos otros vasos sanguneos, lo que
aumenta el rea afectada. Ulteriormente,
debido a las diferencias de presin osmtica,
el hematoma producido atrae lquido
plasmtico con lo que aumenta nuevamente el
efecto compresivo local. Es por este
mecanismo por lo que la valoracin de la
gravedad y el pronstico mdico de una
hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas
hasta la total definicin del rea afectada. Las
causas ms frecuentes de hemorragia cerebral
son la hipertensin arterial y los aneurismas

cerebrales.
ASPECTOS CLNICOS
Las caractersticas clnicas ms frecuentes del
ictus, corresponden generalmente a la
aparicin sbita de cualquiera de los siguientes
sntomas:
Debilidad o torpeza en un lado del cuerpo.
Dificultad en la visin.
Cefalea intensa no usual en el paciente.
Vrtigo con trastornos para la marcha.
Disartria y alteraciones del lenguaje.
Alteraciones de la sensibilidad.
El ictus isqumico representa el 80-% del total
del ictus, los mecanismos bsicos de isquemia
cerebral son:
1. Trombosis vascular con disminucin del
FSC isquemia y lesin.
2. Oclusin embolica o distal de un fragmento
o trombo del corazn o de un vaso.
Segn la evolucin en el tiempo de los
sntomas neurolgicos presentados el ictus se
clasifica en:
1. Ataque isqumico transitorio (TIA): Se
trata de la presencia de un dficit neurolgico
focal que se resuelve completamente en
menos de 24 horas.
No se presenta una lesin estructural
observable, incluso con Resonancia Magntica
Nuclear (RMN) con fase difusin.
2. Ictus Completo: Cuando ya est
establecido.
En resumen, en el Ictus de naturaleza
isqumica emblica el inicio es sbito de dficit
neurolgico focal, hay conservacin del estado
de conciencia, el dficit focal es limitado en
extensin, aun cuando puede ser acentuado,
existe arritmia cardiaca (fibrilacin auricular),
no existe historia de crisis prodrmicas de TIA,
el origen es cardiaco en la mayora de los
casos y no suele acompaarse de cefalea.
En el ictus de naturaleza trombtica el inicio es
ms gradual, puede haber compromiso del
estado de conciencia, el dficit motor es ms
extenso, hemiparesia acompaada de paresia
facial central y afectacin de XII par craneal,

afasia, existe historia de crisis prodrmicas de
TIA y no existe cefalea.
En el Ictus hemorrgico o Hemorragia
Intracerebral Primaria (HIP), denominada
espontanea o hemorragia hipertensiva, el
paciente habitualmente consulta por presentar
cefalea de fuerte intensidad de inicio brusco o
incremento rpido. Presencia de crisis
hipertensiva, alteracin del estado de
conciencia, dficit motor focal y puede adems
tener
crisis
convulsiva
tnico-clnica
generalizada, esta ltima como parte de la
encefalopata hipertensiva que progresa hasta
producir ruptura de vasos previamente
lesionados por la hipertensin arterial crnica.
Cuando en el examen neurolgico existe la
presencia de rigidez de nuca, significa
hemorragia subaracnoidea secundaria.
PRONSTICO
El pronstico depende de:
El tipo de accidente cerebrovascular.
La cantidad de tejido cerebral daado.
Las funciones corporales que han resultado
afectadas.
La prontitud para recibir el tratamiento.
Los problemas para moverse, pensar y hablar
con frecuencia mejoran en las semanas o
meses siguientes a un ictus.
Muchas personas que han presentado un ictus
seguirn mejorando en los meses o aos
siguientes a ste.
Ms de la mitad de las personas que tienen un
ictus son capaces de desenvolverse y vivir en
el hogar. Otras personas no son capaces de
cuidarse sin ayuda.
Si el tratamiento con trombolticos tiene xito,
los sntomas de un ictus pueden desaparecer.
Sin embargo, los pacientes con frecuencia no
llegan al hospital a tiempo para recibir estos
frmacos o no pueden tomar estos frmacos
debido a alguna afeccin.
Las personas con ictus debido a un cogulo de
sangre (ictus isqumico) tienen una mejor
probabilidad de sobrevivir que aquellas que
tienen un ictus debido a sangrado en el
cerebro (ictus hemorrgico).
El riesgo de un segundo ictus es mayor

durante las semanas o meses despus de
ocurrido el primero, y luego empieza
adisminuir.
Signos de mal pronstico:
Bilateralidad.
Estado de coma desde el principio.
Estado febril.
Trastorno del patrn respiratorio.
COMPLICACIONES
El peor pronstico en la evolucin del ictus casi
siempre es debido a las complicaciones que se
presentan en las primeras 72 horas, ms que
la comn pretensin de responsabilizar a la
lesin cerebral ya establecida que contina en
evolucin.
Entre las complicaciones ms frecuentes que
se presentan en forma general pueden
mencionarse:
Procesos infecciosos: Neumona que se
presenta tempranamente (24 a 48 horas)
sobretodo si el paciente est en estado de
coma.
Desequilibrio hidroelectroltico.
Descompensacin metablica.
Diabetes no controlada.
Presencia de crisis hipertensiva con dificultad
para estabilizar la presin arterial.
Transformacin de infarto isqumico a infarto
hemorrgico.
Complicaciones del ictus isqumico:
Edema
cerebral
e
hipertensin
endocraneana.
Hidrocefalia.
Transformacin hemorrgica.
Convulsiones.
Obstruccin de va area, hipoventilacin,
broncoaspiracin y neumona.
Isquemia miocrdica y arritmias cardiacas.
Trombosis venosa profunda y embolismo
pulmonar.
Infecciones urinarias.
Ulceras de decbito.
Malnutricin.
Contracturas, artralgias y endurecimiento
articular.
MEDIDAS EN ATENCIN MDICA

PRIMARIA
Con los avances logrados en el cuidado del
ictus isqumico, esta enfermedad es
actualmente tratada como una emergencia
mdica. El tratamiento agudo est incluido en
las situaciones especiales de resucitacin que
requieren soporte bsico y especializado.
Asimismo, se han publicado guas para el
manejo rpido del ictus, la aproximacin actual
al ictus isqumico es la del ataque cerebral.
En el futuro, el ictus isqumico ser tratado en
forma similar a la isquemia miocrdica, es
decir, reconocimiento rpido, traslado y
tratamiento inmediato. Una respuesta rpida
involucra al pblico, al personal de servicios
mdicos de emergencias y a los mdicos.
La relacin entre el ictus y la isquemia
miocrdica es muy fuerte. El tratamiento inicial
incluye la certificacin y tratamiento de las
afecciones cardiacas. La primera evaluacin
est orientada a confirmar el diagnstico de
ictus isqumico y a detectar complicaciones
mdicas o neurolgicas de importancia. Las
pruebas que pueden ayudar a determinar la
causa del ictus podrn ser realizadas luego. La
tomografa computada del cerebro es el
examen de diagnstico de emergencia ms
importante porque permite diferenciar entre
ictus hemorrgico e isqumico. Esto es crtico
en el tratamiento inicial. Se recomienda la
internacin en un sitio que tenga un inters
especializado en ictus. Estas unidades
reducen la mortalidad y este beneficio no se ve
mermado por efecto del monto de
supervivientes que quedan inhabilitados.
Deben
manejarse
enfermedades
concomitantes, como la diabetes. El manejo de
la hipertensin arterial luego del ictus es an
motivo de controversias, y no existen datos
acerca del manejo ptimo. Tampoco hay datos
acerca del mejor frmaco para el control de la
hipertensin arterial posteriormente a un ictus.
El objetivo del control del edema cerebral es la
reduccin de la presin intracraneana,
mantener una adecuada perfusin cerebral y
prevenir hernias. Los corticoides en dosis
convencionales o altas no son tiles. La
utilidad de la diuresis osmtica usando manitol,
glicerol o furosemida no ha sido establecida,

aunque se los prescribe frecuentemente. En
pacientes
con
infarto
cerebeloso,
la
craneotoma suboccipital puede llegar a ser
una medida salvadora. La hemicraneotomia se
ha usado para el control de la presin
intracraneana, como una medida desesperada,
en pacientes con infartos grandes multilobares.
No hay datos acerca de la eficacia de los
anticoagulantes orales, aspirina o ticlopidina en
el periodo agudo, aunque se conoce su
eficacia para la prevencin del ictus a largo
plazo. La aspirina, dada su rpida accin,
podra ser til; hay un estudio internacional con
gran nmero de pacientes analizando esta
hiptesis. Se est llevando a cabo un estudio
americano numeroso testeando un compuesto
no heparnico que contiene una mezcla de
glucosaminoglicanos sulfatados. La heparina
es la droga ms ampliamente utilizada en el
cuidado del ictus isqumico agudo, a pesar de
lo cual hay una gran incertidumbre acerca de
su utilidad. Un meta anlisis de los estudios
clnicos realizados utilizando teraputica
antitrombtica no ha podido demostrar que la
administracin de heparina se asocie a un
porcentaje mayor de evoluciones favorables.
La heparina est siendo testeada ahora
mediante un estudio internacional que
incorpora un gran nmero de pacientes.
La teraputica tromboltica es un tratamiento
prometedor para el ictus isqumico, y est
siendo investigada. Sin embargo, hasta contar
con datos definitivos, las drogas trombolticas
debern ser consideradas como agentes en
experimentacin. No se ha demostrado que la
hemodilucin sea eficaz. La nimodipina,
estudiada en varios ensayos clnicos, no se
vnculo con resultados concluyentes.
EQUEMA DE LAS MEDIDAS

Se presenta el siguiente esquema con el
propsito de resumir la conducta a seguir por
los mdicos en espacios asistenciales de baja
complejidad.
1. Control de la funcin ventilatoria:
Pacientes con disminucin del nivel
conciencia:
de
Mantener en posicin incorporada a 30 - 45.

Fisioterapia
respiratoria
y
aspiracin
frecuente de secreciones.
Colocar sonda nasogstrica para evitar
broncoaspiracin.
Administrar oxgeno hmedo.
2. Control hemodinmico:
Control clnico y ECG al ingreso en la sala de
emergencias. Repetir a las 24 horas si
permanece en el centro asistencial.
Monitorizacin cardaca en el caso de que
surjan complicaciones.
Monitorizacin de la presin arterial.
No se recomienda la disminucin sistemtica
de la presin arterial, debe restringirse la
farmacologa hipotensora a aquellos casos en
los que persisten cifras de TA sistlica por
encima de 200 mmHg y/o 120 mmHg de
diastlica si se trata de un ictus isqumico o
180 mmHg y/o 105 mmHg de diastlica si se
trata de un ictus hemorrgico, en dos tomas
separadas al menos 5 - 10 minutos.
Por otra parte, la hipotensin arterial durante la
fase aguda del ictus no es habitual, pero indica
un pronstico grave y susceptibilidad a las
complicaciones.
La
correccin
de
la
hipovolemia y la optimizacin del gasto
cardaco son prioritarios en esta fase. Se
utilizarn soluciones cristaloides para su
adecuacin. Se deben mantener las cifras de
tensin por encima de 110 mmHg de sistlica y
70 mmHg de diastlica.
3. Control hidroelectroltico:
Asegurar un aporte diario de agua de 2.000
cc,
administrando
soluciones
salinas
isotnicas, evitando soluciones hipotnicas
(glucosadas), que debern restringirse si existe
insuficiencia cardaca o edema cerebral
reducindose a 1.500 cc/da.
Tan
pronto como sea posible,
la
administracin de lquidos se har por va oral
o enteral por sonda nasogstrica. Realizar
determinacin
srica
de
electrolitos,
principalmente calcio, sodio, potasio y cloro.
4. Control glucmico:
Es necesario el tratamiento precoz de la
hiperglucemia con insulina, ajustado al
esquema bsico siguiente:
Glucemia 180 mg/dl deben tratarse
coninsulina cristalina por va IV.
Glucemia: 180 - 210 mg/dl: 4 unidades.
Glucemia: 210 - 250 mg/dl: 8 unidades.
Glucemia: > 250 mg/dl: 12 unidades.
Glucemia 150---180 mg/dl: Control a las 6
horas.
Glucemia 60---150 mg/dl: Control a las 24
horas.
Cifras menores de 60 mg/dl de glucemia:
Administrar soluciones glucosadas al 5 % y 10% con control frecuente de la glucemia para
evitar hiperglucemia posterior. Las soluciones
glucosadas al 20-% y 50-% no se administran
en atencin primaria por requerir ser
administradas a travs de un catter venoso
central.
4. Canalizacin del paciente:
Referir al paciente a un hospital de mayor nivel
asistencial y solicitar la asistencia de un
mdico internista o neurlogo quien aplicar
las subsiguientes medidas especiales.
BIBLIOGRAFA
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Noviembre-Diciembre 1995, VOL. 63, N
6.
CAPTULO XXI
Actitud de Urgencia ante un paciente con

Crisis Convulsiva
Actitud de Urgencia ante un paciente con Crisis Convulsiva
Moiss Sulbarn Gonzlez

INTRODUCCIN
Las crisis convulsivas constituyen un problema
relativamente frecuente en los servicio de
urgencias. La actitud fundamental a seguir con
estos pacientes; es reconocer una crisis,
diagnosticar las causas reversibles y tratarlas
cuando sea necesario.
Para la conceptualizacin tendremos que
identificar el tipo de crisis y utilizaremos la
terminologa Crisis Comicial la cual ser un
sntoma que acompaa a otros procesos no
relacionados con epilepsia, como pueden ser:
Alcoholismo, EVC, traumatismo, hipoglucemia,
infeccin, procesos metablicos, infecciosos,
tumores, fiebre en nios.
DEFINCIONES
Debemos diferenciar entre:
Crisis comicial: Manifestacin clnica
resultante de una descarga excesiva anormal
de un grupo de neuronas a nivel del sistema
nerviosos central.
Epilepsia: Crisis comiciales de repeticin.
Una nica crisis o crisis secundarias a factores
agudos corregibles (EVC, encefalitis) no se
consideran epilepsia.
Status
epilptico:
Actividad
crtica
continuada mayor de 30 minutos o ms de dos
crisis sin recuperacin del nivel de conciencia
entre ellas.
CLASIFICACIN
1. Crisis parciales: Tienen su origen en un
rea limitada de la corteza. Orientan a
enfermedad
orgnica
cerebral
(tumor,
meningoenceflitis, abscesos, EVC).
Parciales simples: No se afecta la

conciencia. Con sntomas motores, sensitivos,
autonmicos o psquicos.
Puede aparecer paresia/plejia postcrtica
(estado postictal o parlisis de Todd) que
indica una lesin focal enceflica.
Parciales complejas: Con alteracin (no
prdida) de la conciencia. Frecuentemente
precedida
de
aura
(sobre
todo
vegetativa/psquica).
Acompaada
de
automatismos frecuentes.
2. Crisis generalizadas: Tienen un origen
simultneo en ambos hemisferios cerebrales.
Orientan a un origen idioptico o metablico
(hiponatremia, hipocalcemia).
Ausencias tpicas (pequeo mal) o
atpicas: Infancia; alteracin del nivel de
conciencia (ausencia) con presencia o no de
fenmenos motores menores (parpadeo
rtmico o sacudidas mioclnicas en cara y/o
miembros).
Carecen de estado postictal.
Tnico-clnicas (gran mal): Prdida de
conciencia con fenmenos motores mayores:
Fases tnica-clnica y presencia de estado
postictal.
Otras: Tnicas, atnicas, mioclnicas.
3. Crisis inclasificables: Crisis neonatales y
espasmos infantiles.
Asimismo el estatus epilptico tambin se
puede presentar de distintas formas:
Tnico-clnico generalizado: Crisis tnicoclnicas continuas o repetidas sin recuperacin
de conciencia entre las mismas. El 40-% se
manifiesta como un cuadro de coma con
A.R. II El Tokuko | Actitud de Urgencia ante un paciente con Crisis Convulsiva 142
pequeos movimientos como contracciones

rtmicas de extremidades o parpadeo.
Parcial simple: Sin prdida de conciencia.
No convulsivo: Alteracin persistente de
la conciencia.
ETIOLOGA
Trastorno
Neurolgico
Primario
Trastorno
Sistmico
Convulsiones
febriles infancia.
Epilepsia idioptica
(> 60-%).
TCE.
EVC.
LOE intracraneal
(tumores, abscesos).
Meningoencefalitis.
Malformaciones
vasculares.
Deprivacin o
intoxicacin por alcohol,
drogas o frmacos.
Trastornos
hidroelectrolticos
y metablicos
(hiponatremia,
hipocalcemia,
hipoglucemia, estado
hiperosmolar por
hiperglucemia o
hipernatremia,
encefalopata heptica).
Eclampsia.
SNDROMES ELECTROCLNICOS Y
OTRAS EPILEPSIAS
Clasificacin de las epilepsias de la Liga
Internacional contra la Epilepsia (ILAE de
2010).
Sndromes electroclnicos segn la edad de
comienzo:
Perodo neonatal: Epilepsia neonatal
familiar benigna.
Lactancia: Sndrome de West, sndrome de
Dravet).
Infancia: Crisis febriles plus, sndrome de
Panayiotopoulos, epilepsia benigna con puntas
centrotemporales, epilepsia frontal nocturna
autosmica dominante, sndrome de LennoxGastaut, epilepsia con ausencias infantil.
Adolescente/adulto: Por ejemplo:
Epilepsia con ausencias juvenil, epilepsia
mioclnica juvenil, epilepsias mioclnicas
progresivas.
Con relacin menos especfica con la
edad: Por ejemplo: Epilepsias reflejas.
Constelaciones
distintivas:
Epilepsia
temporal medial con esclerosis del hipocampo,
sndrome de Rasmussen, crisis gelsticas con

hamartoma hipotalmico.
Epilepsias
atribuidas
a
causas
estructuralesmetablicas:
Ictus, malformaciones del desarrollo cortical,
sndromes neurocutneos.
Epilepsias de causa desconocida: Epilepsia
rolndica
benigna,
sndrome
de
Panayiotopoulos.
Entidades con crisis epilpticas no
diagnosticadas como epilepsia: Crisis
febriles.
ACTUACIN ANTE UNA PRIMERA

CRISIS CONVULSIVA
El primer paso en urgencias es, recabar
informacin detallada acerca del episodio,
prdromos y evolucin posterior, tanto del
paciente como de posibles testigos que nos
permitan reconocer las verdaderas crisis
epilpticas.
Actuacin inmediata:
El paciente que llega a urgencias refiriendo
una crisis convulsiva debe ser atendido de
forma preferente. Si a su llegada se encuentra
asintomtico y con buen nivel de conciencia
puede esperar a ser atendido pero es
conveniente situarlo en una zona donde se le
tenga vigilado por si vuelve a presentar una
convulsin.
En caso de que el paciente llegue a urgencias
en estado postcrtico, se debe valorar el nivel
de la conciencia, situacin respiratoria y
cardiovascular y aportar las medidas de
soporte vital bsico necesarias.
Evaluacin diagnstica inicial:
La historia clnica es el elemento fundamental.
En ella se debe recoger:
Descripcin de la crisis: Una descripcin
precisa por parte del paciente es difcil de
obtener sobre todo en el caso de crisis
generalizadas ya que habitualmente el
paciente no recuerda nada. Es necesario hacer
una anamnesis dirigida. As, hay que recabar
informacin sobre las circunstancias previas a
la convulsin comportamiento durante la crisis,
A.R. II El Tokuko | Actitud de Urgencia ante un paciente con Crisis Convulsiva
143
duracin de la misma, estado postictal y

descartar cuadros similares previos.
Convulsiones febriles durante la infancia, si ha
tenido prdida del conocimiento, emisin de
espuma por la boca, mordedura de lengua o
relajacin de esfnteres, signos y sntomas
habituales en las crisis generalizadas.
Factores
precipitantes:
Pueden
ser
inmediatos
como,
emociones
intensas,
ejercicio extenuante, luces intermitentes de
alta intensidad o msica a alto volumen. Otros
no se dan justo antes de la crisis por lo que es
ms difcil establecer una relacin causal
(estrs, fiebre, menstruacin, deprivacin de
sueo).
Sntomas durante la convulsin: Nos
permitir distinguir entre auras, crisis parciales
simples, crisis parciales complejas o crisis
generalizadas. La presencia de aura apoya el
diagnostico de epilepsia.
Frmacos: Descartar el consumo de
frmacos que puedan inducir convulsiones.
Antecedentes Mdicos: Factores de riesgo
para
convulsiones,
traumatismo
crneoenceflico,
enfermedad
vascular
cerebral,
enfermedad
de
Alzheimer,
infecciones del SNC, abuso de alcohol y
drogas.
Historia familiar: Algunos tipos de epilepsia
como las ausencias y las mioclonas pueden
ser hereditarias.
Ante una crisis convulsiva pueden darse dos
circunstancias:
1. Paciente que acude cuando ha cedido la
crisis:
a. Epilptico conocido:
1. Sin modificacin en las caractersticas de la
crisis.
2. Crisis nica.
3. Sin patologa grave aguda asociada.
Si cumple los tres requisitos: Alta y continuar
control habitual. Evitar desencadenantes.
Si no los cumple: Valorar ingreso o hacer los
cambios teraputicos necesarios.
Referir a neurologa.
b.
Primera
crisis
sin
patologa
desencadenante:
Observacin en urgencias: 6 - 8 horas.
Valorar por neurlogo de guardia (en
aquellos centros donde est disponible).
Si hay crisis generalizada, exploracin fsica
y pruebas complementarias normales: Alta sin
tratamiento y control por consultas externas.
Si hay crisis focal, exploracin o pruebas
complementarias anormales o crisis repetidas:
Valorar ingreso hospitalario.
c. Crisis sintomtica aguda:
Se intentar corregir la causa.
Si a pesar de ello existen crisis recurrentes:
Considerar
tratamiento
con
frmacos
antiepilpticos, hasta que se corrija la causa.
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS

EPILPTICAS EN URGENCIAS
Medidas generales:
Proteger al paciente para que no se lesione.
Asegurar la va area: Retirar dentaduras y
cuerpos extraos.
Colocar tubo Guedel. Aspirar secreciones. O2
en VMK a alto flujo.
Monitorizar: Saturacin de O2, glucemia
capilar, tensin arterial, temperatura y
frecuencia cardiaca.
Cateterizacin de va venosa.
Tiamina si hay sospecha de enolismo.
En periodo postcrtico colocar en decbito
lateral.
Si la crisis no cede espontneamente en 5
minutos (2 minutos en crisis generalizada
tnico-clnica):
Clonazepam: Colocar 1 mg, IV en 2 minutos
hasta un mximo de 6 mg.
Diazepam: Colocar 2 mg en bolo y repetir 2
mg/min, IV, hasta un mximo de 20 mg.
Si la crisis se repite o no cede en 10 min (50
minutos en crisis generalizada tnico-clnica):
Valproato: IV (ampolla de 400 mg). 20 mg/Kg
en 5 minutos (para 70 kg: 2 ampollas).
No precisa monitorizacin.
Contraindicado
en
hepatopatas
y
coagulopatas.
Levetiracetam: IV, (ampollas de 500 mg).
144
500 o 1.000 mg en 100 cc solucin fisiolgica

en 5 minutos. Mximo 2.500 mg en 15
minutos.
Menores efectos secundarios e interacciones
farmacolgicas.
Ajustar en insuficiencia renal.
Fenitona: IV (ampolla de 100 en 2 ml). 20
mg/Kg mximo. 50 mg/minuto (adultos) o 25
mg/minuto (ancianos).
Contraindicaciones:
Alteracin
de
la
conduccin cardaca, hipotensin, insuficiencia
cardaca grave.
Se recomienda monitorizacin.
Si no cede en 10 minutos:
Asociar dos de los frmacos anteriores.
Si no cede en 10 minutos:
Estatus epilptico.
Hospitalizar en UCI.
Tratamiento de mantenimiento:
Levetiracetam: 500 - 1.000 mg/12 horas.
Valproato: Perfusin continua de 1
mg/Kg/da (iniciar a los 30 min del bolo inicial).
Fenitona: 6 mg/Kg/da, (para 70 kg: 100
mg/8 h a pasar en 30 minutos).
ASPECTOS FARMACOLGICOS
cido valproico:
Presentacin: Ampollas de 500 mg (100
mg/ml, 5 ml). Droga antiepilptica. Produce
aumento del GABA (inhibidor neuronal). Es un
agente de tercera lnea en status convulsivo.
Dosis de carga: 10 - 15 mg/Kg.
Dosis mxima de infusin: 20 mg/min.
Concentracin plasmtica pico: 1 - 4 horas.
Vida media plasmtica: 8 - 17 horas.
Concentracin total: 50 - 100 g/ml.
Nivel txico: > 200 g/ml.
Puede aumentar el nivel srico de fenobarbital
y benzodiacepinas.
Dosis de mantenimiento: 2---5 mg/Kg/h.
Administrar por 1 hora (< 20 mg/ml). Repetir
cada 8 horas. Cambiar a la VO tan pronto se
pueda.
Gua para preparacin: 500 mg en 250 ml de
solucin de dextrosa al 5-%.
Monitorear la funcin heptica y enzimas
pancreticas, recuento plaquetario y eritroctico
frecuente.
Concentracin final: 2 mg/ml.

Comentarios:
Efectos adversos incluyen: Trombocitopenia
severa, sangrado y hepatotoxicidad. Puede
ocurrir hiperamoniemia con funcin heptica
normal.
Sobredosis:
Coma,
sueo
profundo,
intranquilidad,
alucinaciones
visuales
y
acidosis lctica.
La naloxona puede revertir el efecto de la
droga incluyendo su accin anticonvulsivante.
La hemodilisis y hemofiltracin son efectivas
para la remocin de la droga.
Fenobarbital sdico:
Presentacin: 30, 60, 65 y 130 mg/ml. Polvo
para inyeccin: 120 mg/amp. Barbitrico de
accin prolongada. Droga de tercera lnea para
status convulsivo refractario.
Dosis de carga: 10---20 mg/Kg a 60 mg/min
para status epilptico para adultos. Nios: 5
10 mg/Kg a 60 mg/min.
Sedacin:
1---3
mg/Kg.
Concentracin
teraputica: 10 g/ml.
Inicio del efecto: 5 minutos. Pico: < 30
minutos. Duracin: 4 - 10 horas.
Vida media plasmtica: 53 - 140 minutos. En
neonatos hasta 500 horas. Concentracin
teraputica: 10 - 40 g/ml.
Dosis de mantenimiento: 50 - 75 mg/min o
2,5 mg/Kg/h, hasta controlar las convulsiones.
Usar dosis adicionales (bolo) de 120---140 mg
a intervalos de 20 minutos hasta controlar las
convulsiones o alcanzar una dosis total de 1
2 gramos. Nios: 10---20 mg/kg/dosis simple o
dividida y 5 mg/Kg/dosis hasta controlar las
convulsiones o hasta una dosis total de 40
mg/Kg.
Monitorear: Niveles sricos frecuentes (10--40 g/ml), funcin respiratoria y oximetra de
pulso.
Gua para preparacin: 1.300 mg/50 ml (agua
estril)
administrada
por
bomba
de
inyectadora.
No aadir soluciones cidas. No mezclar con
meperidina, morfina, ranitidina o noepinefrina.
Concentracin final: 26 mg/ml.
145
Comentarios:
Durante su administracin se requiere
monitoreo de la respiracin y de la TA.
Preferiblemente en UCI.
Puede producir depresin respiratoria
profunda que requiera intubacin endotraqueal
y asistencia ventilatoria mecnica (AVM).
Nivel srico de 50 g/ml puede producir
coma y >-80 g/ml es potencialmente letal.
Los efectos colaterales son potenciados por
las benzodiacepinas.
Evitar la extravasacin as como la inyeccin
intra-arterial
accidental.
Puede
causar
gangrena local.
Midazolam:
Presentacin: 1 mg/ml y 5 mg/ml.
Benzodiacepina, hipntico y sedante. Droga de
primera lnea en convulsiones.
Dosis de carga: 0,5---2,5 mg, dosis para
sedacin consciente. 150---300 g/Kg para
induccin y mantenimiento de la anestesia.
Inicio del efecto: 1 - 5 minutos.
Duracin del efecto: 1 - 4 horas.
Vida media plasmtica: 2 - 6 horas.
Dosis de mantenimiento: 0,75 - 1 g/kg/min.
Dosaje equipotente para benzodiacepinas:
Lorazepam 1 mg IV = Midazolam 1/3 y
Diazepam 1/5 de la dosis.
Monitorear la TA continuamente durante la
administracin IV, funcin respiratoria y
cardiovascular.
Gua para preparacin: 100 mg/240 ml de
solucin de dextrosa al 5-% (SD 5-%) o
solucin salina normal (SSN).
Concentracin final: 0,4 mg/ml.

Comentarios:
Efectos adversos son similares a otras
benzodiacepinas.
Cimetidina y eritromicina aumentan la
concentracin plasmtica de la droga.
sta puede producir sndrome de abstinencia
despus del uso prolongado.
Puede ser usada por va SC en infusin
continua a una dosis de 0,1---0,3 mg/Kg/h,
utilizando un catter tipo yelco # 20).
Antdoto especfico: Flumazenil.
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M., Moreno-Alegre V., Mercad-Cerd J. M.
Gua de prctica clnica de consenso de la
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5. Trujillo, Mximo H, Fragachn, Carlos.
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A.R. II El Tokuko | Actitud de Urgencia ante un paciente con Crisis Convulsiva 146
CAPTULO XXII
Meningitis Aguda
Meningitis Aguda
Yuseppi Ferrer
DEFINICIN
La Meningitis Aguda es un sndrome clnico
de amplio rango, que puede ir desde una
condicin autolimitada, hasta una de
obligatorio tratamiento para su supervivencia,
de mltiple etiologa infecciosa o no.
Las meningitis
tanto
aspticas como
bacterianas pueden presentarse en cualquier
parte del mundo, y su incidencia ms bien
vara segn el grupo de edad, el estado previo
de salud y el nivel socioeconmico. La
meningitis de etiologa viral es responsable del
95 - 98% de todos los casos, siendo los
enterovirus la causa ms comn de meningitis
virales y el S. pneumoniae la causa ms
comn de meningitis bacteriana en el adulto.
EPIDEMILOGA
La epidemiologa ha variado en los ltimos
aos debido a la aparicin de la vacuna
conjugada contra el H. influenzae; la
incidencia en los pases que la adoptaron en
sus planes de inmunizacin obligatoria, cambi
drsticamente de manera tal, que en la
actualidad el pico de incidencia pas de los
infantes (15 meses) a los adultos jvenes, con
una edad media de 25 aos.
La primera causa bacteriana es el S.
pneumoniae , seguido por N. meningitidis . Se
observa un aumento de las meningitis
causadas por Listeria monocytogenes ,
especialmente en pacientes con supresin de
la inmunidad celular y en receptores de
trasplantes de mdula o de un rgano slido.
La meningitis bacteriana permanece dentro del
grupo de entidades de alta mortalidad y
frecuentes y severas secuelas neurolgicas.
Se conoce que hasta 25-% de los adultos y 60% de los nios que han desarrollado la
enfermedad pueden llegar a tener secuelas
neurolgicas, con especial alteracin de la

agudeza auditiva y retardo mental.
A escala mundial se estima una incidencia
anual de dos millones de casos, 13.500 de los
cuales son fatales; estos nmeros mantienen a
la meningitis bacteriana aguda como una de
las 10 primeras causas de mortalidad de
origen infeccioso a nivel mundial.
FISIOPATOLOGA
La meningitis aguda es un proceso
fisiopatolgico que se manifiesta por cambios
inflamatorios en el lquido cefalorraqudeo, de
menos de una semana de duracin y que
puede ser de causa infecciosa o no infecciosa.
Cuando se produce por colonizacin
bacteriana del espacio subaracnoideo se
denomina bacteriana, supurativa o sptica. El
proceso tambin puede ser causado por virus,
sustancias qumicas, medicamentos o ser
parte de un proceso sistmico que produce
reaccin inflamatoria menngea aguda de tipo
asptico. En la meningitis asptica los agentes
microbiolgicos causantes no suelen ser
identificados por los mtodos de laboratorio
habituales; sin embargo, mediante la reaccin
en cadena de polimerasa se ha demostrado
que el agente etiolgico en 85-- 95-% de los
casos de meningitis viral son los enterovirus.
Otros tipos de virus, bacterias atpicas,
hongos, tambin pueden ser causales de un
cuadro de meningitis asptica.
Las principales vas de infeccin del espacio
intracraneal son:
Va hematgena.
Por continuidad (infecciones ticas o de
senos paranasales, fractura de la lmina
cribosa del etmoides post-traumatismos
craneoenceflicos).
A.R. II El Tokuko | Meningitis Aguda 147
Por contigidad (intervencin quirrgica tanto

cerebral como espinal, colocacin de
derivaciones ventrculo-peritoneales o por
contaminacin mediante agujas de puncin
lumbar.
Con relacin a los diferentes grupos etarios,
los
microorganismos
patgenos
ms
frecuentes son:
Paciente adulto: Streptoccocus pneumoniae
(neumococo)
Neisseria
meningitidis
(meningococo), Haemophilus influenzae ,
Listeria monocytgenes y Staphyloccocus
aureus .
Recin nacido: Los grmenes ms frecuentes
son E. coli y Estreptococo beta hemoltico del
grupo A.
Lactante y nios: Haemophilus influenzae.
Los estudios clnicos y neuropatolgicos han
demostrado claramente que los mecanismos
de defensa dentro del cerebro son ineficaces
en cuanto a eliminar los microorganismos
causales, y que la reaccin inflamatoria al
patgeno, ms que el patgeno mismo, es en
gran parte la responsable de la lesin que
ocasiona la meningitis bacteriana. El SNC est
protegido contra la invasin bacteriana en
forma efectiva por la barrera hematoenceflica
y por una cubierta externa de leptomeninges y
la bveda sea; para que un patgeno sea
capaz de ocasionar infeccin en el SNC se
requiere que haya un defecto en la barrera
externa o que posea la capacidad de superar
las defensas biolgicas del husped. Las
etapas de este proceso pueden ser
esquematizadas as:
1. Colonizacin de la mucosa nasofarngea.
2. Invasin y supervivencia en el espacio
intravascular.
3. Traspaso de la barrera hematoenceflica.
4. Activacin de la respuesta inmune
inflamatoria.
5. Lesin neuronal secundaria.
ASPECTOS CLINICOS
Desde el punto de vista clnico para determinar
el agente causal es muy importante considerar
los siguientes aspectos:
Edad del paciente.
Estado inmunolgico del mismo.
Evidencias de enfermedades sistmicas.
Probable origen de la infeccin:

a. Nosocomial.
b. Procedimientos neuroquirrgicos.
c. Adquirida en el entorno habitual del
paciente.
Usualmente las manifestaciones clnicas de la
meningitis aguda se resume en la presencia
de:
Cefalea: Es el sntoma ms frecuente y su
intensidad varia con el tipo de meningitis, en el
caso de las agudas bacterianas, la cefalea es
muy severa, continua, generalizada y aumenta
con los movimientos de la cabeza, la luz y los
esfuerzos, etc.
Fiebre, malestar general.
Fotofobia.
Vmitos, acompaados de nauseas; en raras
oportunidades se producen vmitos en
escopetazos similares a los observados en el
sndrome de hipertensin endocraneana.
Somnolencia: En los casos graves, deterioro
progresivo del estado de conciencia.
Convulsiones: En ciertos casos por irritacin
cortical.
Rigidez de nuca: Por contraccin de los
msculos del cuello, constituye el signo ms
confiable de irritacin menngea, se aprecia
colocando ambas manos debajo del occipital
con el paciente acostado en decbito dorsal y
tan relajado como sea posible; se intenta
entonces flexionar suavemente la cabeza
tratando de percibir cualquier resistencia al
movimiento; esta resistencia se detecta
fcilmente en los casos agudos, despertando,
en ocasiones, dolor cuando se intenta
vencerla. La rigidez puede ser tan acentuada
que el paciente mantiene la cabeza extendida
(opisttono). La rigidez de nuca no siempre
significa meningitis; est presente en ciertos
casos
de
hipertensin
endocraneana,
especialmente si es producida por un tumor en
fosa posterior. En la osteoartrosis cervical en
ancianos, que se diferencia por el hecho de
apreciar resistencia en todos los movimientos
del cuello, no solo en el movimiento de flexin.
Postura en gatillo de fusil: El paciente, para
evitar el estiramiento de las races nerviosas
que desencadenan el dolor, contrae los
msculos flexores asumiendo una actitud en
decbito lateral que recuerda la postura fetal;
cuando est presente sugiere a la sola

inspeccin, la existencia de un proceso
menngeo.
Signo de Kernig: Con el paciente en decbito
dorsal se intenta elevar ambas piernas tanto
como sea posible (flexin del muslo sobre la
pelvis con la rodilla extendida); el signo es
positivo cuando se aprecia resistencia
creciente acompaada de dolor, que impide
elevar la pierna extendida; cuando existe es
bilateral y simtrico, tiene una base similar al
signo de Lasgue en el cual se despierta dolor
al elevar la pierna y provocar estiramiento de
una raz comprimida.
Signo de Brudzinsky: Esta clsica maniobra
es poco utilizada en la prctica clnica por la
incomodidad que representa para el paciente y
por la escasa informacin que aade a lo ya
obtenido por las otras maniobras exploratorias.
Se coloca al paciente sin almohada, en
posicin supina y con una mano se flexiona la
cabeza manteniendo una presin forzada pero
evitando, en lo posible causar dolor al
paciente; en los casos de irritacin menngea
se observa que las piernas se flexionan a nivel
de las rodillas, como reaccin antialgica. Los
signos de Kernig y Brudzinsky estn presentes
en el 50-% de los casos.
Papiledema es raro en las meningitis agudas
siendo un hallazgo ms frecuente en las de
evolucin lenta.
En los nios pequeos y en neonatos puede
presentarse slo irritabilidad, fiebre y
convulsiones. En los ancianos se puede
presentar un estado confusional acompaado
de fiebre.
Los signos de irritacin menngea incluyen
rigidez nucal, hiperalgesia ocular, signos de
Kernig y Brudzinski, los cuales son poco
especficos en los extremos de la vida y en
pacientes sometidos a inmunosupresin.
La triada clsica de la meningitis aguda
entonces est constituida por cefalea, fiebre y
rigidez de nuca, con sus otros signos
concomitantes son la base del diagnstico
clnico, no debe existir ningn otro sntoma
concurrente.
Si clnicamente hubiese alteracin del estado
de conciencia y/o del estado mental, alteracin
de los pares craneales, crisis convulsiva, dficit

motor,
hipertensin
endocraneana,
es
importante considerar el diagnostico de
meningitis subaguda (tuberculosa, mictica o
por germen oportunista).
RECOMENDACIONES DIAGNSTICAS
INVASORAS Y NO INVASORAS
La puncin lumbar diagnstica es mandatoria,
en ausencia de contraindicaciones como
infeccin local en el sitio de puncin,
coagulopatas, trombocitopenia, en presencia
de signos de hipertensin endocraneana o
signos
de
focalizacin
neurolgica
(contraindicacin
relativa)
se
realiza
cumpliendo ciertos cuidados:
Paciente relajado en posicin de decbito
lateral.
Uso de aguja fina (calibre 22 - 24).
Indispensable el uso del manmetro para la
cuantificacin de la presin.
Tomar la muestra de lquido cefalorraqudeo
(LCR), contenida en el manmetro y retirar la
cantidad suficiente para la pesquisa requerida.
Anotar la presin y describir el aspecto del
LCR. El cual lo normal es en agua de roca.
Cuando existe hipertensin endocraneana y
focalizacin neurolgica, el paciente debe ser
llevado a estudios de imgenes cerebrales por
tomografa axial computarizada (TAC) o
resonancia magntica para identificar lesiones
focales. Se ha comprobado que en ausencia
de signos de hipertensin endocraneana o de
anormalidades en el examen neurolgico, las
imgenes cerebrales son normales en 97-% de
los casos.
El lquido cefalorraqudeo (LCR) se extrae por
puncin lumbar para el diagnstico del proceso
inflamatorio menngeo por estudio citoqumico
y microbiolgico. En la meningitis bacteriana
existe aumento de la celularidad a expensas
de polimorfonucleares en el 90-% de los casos,
con disminucin de la concentracin de
glucosa a un valor menor de 2/3 de la glicemia
central, junto con aumento de protenas. En el
anlisis bacteriolgico se puede realizar
aglutinacin de ltex para bacterias, que tiene
la ventaja de ser un procedimiento rpido y
preciso para grmenes como H. influenzae, N.
meningitidis y S. pneumoniae . La deteccin

de antgenos bacterianos es tambin de gran
ayuda, debido a que permanecen positivos
entre 1 y 10 das despus del inicio de la
terapia antibitica.
El cultivo de LCR ofrece un diagnstico exacto,
pero tiene la desventaja del tiempo que se
necesita para identificar el agente causante. Es
positivo en 80-% de los casos de meningitis
por S. pneumoniae , 90-% cuando es por N.
meningitidis y 94-% por H. influenzae. El
aspecto turbio qu afecta la transparencia
natural se debe a la cantidad de clulas o
pleocitosis que exceda de las 500 clulas. De
igual manera el aspecto xantocrmico
(amarillento) se debe entre otras causas
(sangre metabolizada por fagocitos) o
concentracin de protenas por encima de 300
mg.
Es necesario hacer notar que el ndice de
Tibbling y Link significa dividir la glucosa del
LCR entre la glucosa srica o glucemia, cuyo
valor por debajo de 0,8 es caracterstico de la
meningitis bacteriana.
En la meningitis viral se encuentra pleocitosis
de predominio linfocitario, con protenas
normales o levemente aumentadas y glucosa
normal. Se debe tener en cuenta que en casos
de meningitis virales en fase temprana es
posible observar un predominio neutroflico
que cambia a linfocitosis en las primeras 48
horas; en estos casos, o cuando existen dudas
con respecto a la posibilidad etiolgica, se
recomienda realizar una puncin lumbar de
control a las 72 horas. La determinacin del
agente etiolgico puede realizarse por PCR,
que tiene sensibilidad y especificidad de 100-%
en el caso de enterovirus. Su mayor
importancia reside el diagnstico preciso de
infeccin por herpes simplex I y II y varicela
zoster.
En el caso de la meningitis tuberculosa, la
sensibilidad y especificidad de la PCR
depende de varios factores adicionales al
tiempo de evolucin del cuadro y al inicio de la
terapia antibitica. Comercialmente existen
pruebas para herpes virus tipo I y II, varicela
zoster,
enterovirus,
Epstein-Barr,
citomegalovirus, herpesvirus humano tipo 6, y
virus del Nilo occidental. En trminos
generales, en nuestro medio no se realiza

rutinariamente.
En resumen, el LCR requiere examinar:
Recuento celular.
Qumica.
Coloracin de Gram.
Cultivo.
Aglutinacin de ltex.
Tinta china.
Otros, segn pertinencia.
Entre
los
exmenes
complementarios
destacan:
Cuenta blanca y formula.
Hemocultivo.
Tele de trax.
Pesquisa de V.I.H.
Pesquisa de inmunodeficiencia primaria.
Tomografa computarizada craneal.
Resonancia magntica cerebral.
EVALUACIN INICIAL Y MANEJO

PREHOSPITALARIO
Los pacientes con diagnstico de meningitis
aguda deben ser examinados en bsqueda de
focos paramenngeos que puedan ser el origen
del proceso y, de acuerdo con el compromiso
sistmico, estudiar la posibilidad de sepsis.
Es importante tener en cuenta las entidades
sistmicas capaces de agravar el cuadro
clnico, como diabetes o SIDA/VIH, y en los
pacientes afectados se debe realizar una
evaluacin clnica y paraclnica an ms
exhaustiva.
Se debe dar soporte general inicial, corrigiendo
posibles desequilibrios hidroelectrolticos, para
iniciar posteriormente la terapia antibacteriana
mientras se identifica el germen causante
mediante estudios inmunolgicos y cultivos.
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA
Evidencia III, recomendacin B.
En nios con meningitis bacteriana, en
especial la causada por H. influenzae, se ha
demostrado disminucin de la mortalidad y de
las secuelas auditivas con dexametasona en
dosis de 0,15 mg/Kg/6h por cuatro das
(Evidencia I, recomendacin A).
En las meningitis virales se contina manejo

sintomtico con analgsicos del tipo de
acetaminofen y soporte general. En todos los
casos se debe obtener el consentimiento para
realizar prueba de ELISA para VIH, dada la
posibilidad de inmunosupresin subyacente o
que el cuadro corresponda a una meningitis
viral aguda por VIH asociada al proceso de
seroconversin, la cual puede aparecer hasta
en 17 % de los pacientes con infeccin por
VIH.
Grupo de Edad
Agente
Antimicrobiano
Neonatos
Ampicilina +
Gentamicina
Menores de
3 aos
Adultos
inmunocompetentes
Mayores de
50 aos
Traumatismo
craneoenceflico o
neurociruga
Pacientes
inmunosuprimidos
Adultos con
grmenes
meticilinoresistentes
Sospecha de Listeria
monocytogenes
Ceftriazona
Ceftriazona o
Cefepime
Ceftriazona
Ceftriazona +
Vancomicina
Ceftriazona +
Ampicilina
Agregar
Vancomicina
Ampicilina +
Gentamicina
MANEJO HOSPITALARIO GENERAL

En el manejo inicial del paciente con meningitis
aguda se inicia hidratacin con lquidos
parenterales, teniendo cuidado de no producir
sobre-hidratacin por la posibilidad de inducir
el sndrome de secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica.
Los analgsicos por va oral o parenteral estn
indicados si se presenta cefalea. Se debe
ofrecer el soporte nutricional adecuado desde
el ingreso. Una vez identificado el germen,
posterior a los estudios bacteriolgicos se
proceder con la terapia antibitica especfica:
Eleccin del antibitico especfico de
acuerdo al grupo de edad y agente
etiolgico
Evidencia III, recomendacin B.
Grupo de
Edad
Neonatos:
Estreptococo B
hemoltico, E. Coli
Nios:
H. influenzae , S.
Pneumoniae , N.
meningitidis
Adultos: N.
meningitidis,
Bacilos gran
negativos excepto
P. aeruginosa , H.
influenzae , S.
pneumoniae , S.
aureus meticilino
resistente
Ancianos e
inmunosuprimidos,
Listeria
monocytogenes
Agente
Antimicrobiano
Penicilina o ampicilina,
cefotaxime, ceftriazona
Cefotaxime o
ceftriazona, penicilina G
o ampicilina
Penicilina G o ampicilina,
cefalosporinas de
tercera generacin,
ceftazidime,
meropenem, nafcilina u
oxacilina
Ampicilina ms
Gentamicina
Duracin de la antibioticoterapia:
Germen
Das Sugeridos
H. influenzae
N. meningitidis
S. pneumoniae
L. monocytogenes
Estreptococo B
Bacilos gran (-), S. Aureus
7 das
7 das
10 a 14 das
14 a 21 das
14 a 21 das
21 das
MANEJO MDICO INTENSIVO

Los pacientes con complicaciones graves de la
meningitis bacteriana como sepsis, abscesos
cerebrales,
hipertensin
intracraneana,
enfermedad cerebrovascular, hidrocefalia o
trombosis de senos venosos con deterioro de
conciencia deben ser tratados en una unidad
de cuidados intensivos.
Se
puede
encontrar
hipertensin
endocraneana hasta en el 30-% de los adultos
que fallecen por meningitis bacteriana. El
tratamiento de la hipertensin intracraneana es
vital para mantener una adecuada presin de
perfusin cerebral. La forma ms rpida para
disminuir la presin es por medio de
hiperventilacin, manteniendo una PCO2 en 25
- 30 mmHg para causar vasoconstriccin

cerebral.
El tratamiento con diurticos es muy discutido;
se ha propuesto el incremento de la
osmolaridad srica a 315---320 mOsm/L por
medio de la administracin de glicerol 1 g/Kg
en solucin al 50-% por va enteral o al 10-%
por va parenteral por vena central, o por
medio de manitol en dosis de 0,25---0,5 mg/Kg
de solucin al 20-% en cuatro horas.
RECOMENDACIONES DEFINITIVAS
Una vez completado el perodo de tratamiento
antibitico, el paciente puede ser dado de alta,
explicndole los signos de alarma que debe
reportar, tales como:
Reaparicin de cefalea.
Fiebre.
Sntomas especficos relacionados con el
SNC.
Tan pronto como la situacin sea estable, se
inicia rehabilitacin temprana para corregir las
posibles secuelas que se hayan presentado.
En los casos en que haya habido
convulsiones, se debe continuar el tratamiento
anticonvulsivo instaurado, dada la posibilidad
de recidiva debido a lesiones estructurales
permanentes
secundarias
al
proceso
infeccioso.
PROMOCIN Y PREVENCIN
Desde la aparicin de las vacunas contra el
H.influenzae , la incidencia de este patgeno
como agente causal declina dramticamente, y
en la actualidad representa un porcentaje casi
nulo como causa de meningitis bacteriana en
los pases donde est generalizado el uso de
la vacuna. Infortunadamente, en muchos
pases del tercer mundo el costo relativamente
alto impide su uso masivo, lo cual se traduce
en la presencia permanente de enfermedad
severa por H. influenzae.
En la misma forma, la vacuna heptavalente
contra el S. pneumoniae ha demostrado evitar
la enfermedad invasora (bacteriemia y
meningitis) por este germen. Ofrece la
esperanza de poder disminuir la incidencia de
meningitis. Otra vez, su alto costo ha impedido
la generalizacin de esta vacunacin.
Existe en la actualidad una vacuna contra el

grupo C de N. meningitidis; sin embargo,
dadas
las
variaciones
geogrficas
y
temporales en la prevalencia de los diferentes
grupos, una vacuna que espere obtener un
impacto real en la incidencia de infeccin por
este germen debe incluir a la totalidad de los
grupos.
Los casos de meningitis bacteriana deben ser
notificados a las autoridades sanitarias,
especialmente cuando se confirman N.
meningitidis o H. influenzae como agentes
causales, dada la alta posibilidad de contagio
persona a persona, especialmente en recintos
cerrados, sitios de aglomeracin o bajo
condiciones de hacinamiento (instituciones
educativas y guarderas, entre otros).
Los contactos cercanos (expuestos a
secreciones orofarngeas, o por compartir
juguetes, alimentos o bebidas) deben recibir
profilaxis:
Ciprofloxacina: 500 mg VO, dosis nica.
Rifampicina: 600 mg VO cada 12 horas por
dos das, o
Azitromicina: 500 mg VO, dosis nica.
VALORES NORMALES DEL LCR

Presin inicial: 70 - 180 mmH2O.
Clulas:
Glbulos rojos: 0 mm 3.
Glbulos blancos: PMN 0; MN hasta 5.
Protenas totales: 14 - 45 mg/dL.
Gammaglobulinas: 5---12-% de las protenas
totales.
Glucosa: 40---80 mg/dL (20 mg < glicemia).
Cloro: 120---130 mEq/L (20 mEq < sangre).
Sodio: 142 - 150 mEq/L.
Potasio: 2,2 - 3,3 mEq/L.
CO2: 24 mEq/L.
pH: 7,35 - 7,40.
TGO: 7 - 49 Uds.
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CAPTULO XXIII
Protocolo de Atencion de Emergencia al

paciente Quemado
Protocolo de Atencin de Emergencia al paciente Quemado
Ramn Zapata Sirvent

TRATAMIENTO INMEDIATO
Remueva las prendas de vestir y retire los
anillos y relojes.
Detenga el proceso que induce la
quemadura.
Coloque solucin fra, no helada, en las
quemaduras.
Cubra con mantas o sbanas limpias.
Utilice el protocolo de atencin del paciente
traumatizado.
TRATAMIENTO EN LA SALA DE
EMERGENCIAS
a. Manejo de la Va Area:
Administre oxgeno al 100-% (mscara
humidificada).
Succione la va area, si es necesario.
Sospeche quemadura de vas areas en
caso de:
Quemadura en espacio cerrado.
Quemadura facial.
Quemadura en bigotes, cejas, vibrisas nasales.
Esputo carbonceo.
Estridor larngeo.
Insuficiencia ventilatoria.
Coloque
al
paciente
en
posicin
semisentada.
Si entuba coloque tubo endotraqueal N8
mnimo.
b. Establezca control de la va venosa:
Coloque por lo menos 2 catteres venosos.
Utilice zonas no quemadas si es posible.
Catteres N14, preferiblemente.
Vas perifricas o centrales (yugular,
subclavia, femoral).
c. Inserte una sonda de Foley para
determinar la diuresis.
ESTIMACIN DE LA PROFUNDIDAD DE
LA QUEMADURA
a. Quemadura de Primer Grado:
Afecta nicamente a la epidermis.
Piel enrojecida, dolorosa, no hay flictenas.
Por lo general ocasionada por el sol.
Curan epitelizando en 4---6 das.
b. Quemaduras de Segundo Grado (Grosor
Parcial):
Afectan la epidermis y la dermis.
Existen ampollas-flictenas, son dolorosas y
sensibles.
Color rosado al remover las flictenas.
Son ocasionadas por el agua caliente.
Curan entre 7 a 21 das.
c. Quemaduras de Tercer Grado (Grosor
Total):
Puede o no haber flictenas.
Blanquecinas al remover las flictenas.
No hay sensibilidad, no hay dolor al tacto.
Pueden parecer cuero - color marrn.
No cicatrizan solas, necesitan injertos de piel.
ESTIMACIN DEL REA CORPORAL

QUEMADA
Utilice la regla de los nueve.
Ms especfica es la Tabla de Lund y
Browder.
Variaciones de acuerdo a la edad del
paciente (nios).
Utilice la Figura 1.
En quemaduras aisladas utilice la palma de
la mano del paciente, ella representa
aproximadamente el 1-% de la superficie
corporal (palma y dedos).
A.R. II El Tokuko | Protocolo de Atencin de Emergencia al paciente Quemado 153
PARA CLCULO DE PORCENTAJE DESUPERFICIE CORPORAL QUEMADA (%)

REA
0---4 Aos
5---9 Aos
10---14 Aos
Adultos
Cabeza
Trax - Espalda
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Pierna derecha
Pierna izquierda
19
32
9,5
9,5
15
15
15
32
9,5
9,5
17
17
13
32
9,5
9,5
18
18
10
36
9
9
18
18
TABLA DE LUND Y BROWDER

PARA CLCULO DE PORCENTAJE DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA (%)
rea
0---1 ao
1---4 aos
5---9 aos
10---14 aos
15 aos
Cabeza
Cuello
Trax
Espalda
Glteo derecho
Glteo izquierdo
Genitales
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Antebrazo derecho
Antebrazo izquierdo
Mano derecha
Mano izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierda
Pierna derecha
Pierna izquierda
Pie derecho
Pie izquierdo
19
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
5,5
5,5
5
5
3,5
3,5
17
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
6,5
6,5
5
5
3,5
3,5
CLCULO DE LA HIDRATACIN DEL

QUEMADO
Los lquidos requeridos estn determinados
por dos parmetros:
Superficie corporal quemada (%) y por el Peso
del paciente en kilogramos (Kg).
Recientemente se han obviado los nombres
de frmulas. Recordar que estos esquemas
son solo una gua.
Lo importante es la diuresis que nos indica
que se est hidratando el paciente.
Clculo:
2 cc de Ringer lactato x % Superficie corporal
quemada x Kg de peso.
13
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
8
8
5,5
5,5
3,5
3,5
11
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
8,5
8,5
6
6
3,5
3,5
9
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
33
3
2,5
2,5
9
9
6,5
6,5
3,5
3,5
Adulto
7
2
13
13
2,5
2,5
1
4
4
3
3
2,5
2,5
9,5
9,5
7
7
3,5
3,5
Administre siempre Ringer lactato, en su

defecto puede administrarse solucin salina
(fisiolgica).
En los nios puede incluir Ringer lactato ms
Dextrosa al 5-%.
Administre el 50-% del volumen calculado en
las primeras 8 horas (comenzando cuando
ocurri el accidente).
El 50-% de la solucin restante calculada se
administrar en las siguientes 16 horas.
Establezca una diuresis adecuada:
0,5 cc a 1 cc x Kg de peso x hora
Valor normal: 30 a 50 cc/hora.
En quemaduras elctricas: 75 a 100 cc/hora.
Los nios ameritan glucosa para evitar la
hipoglicemia.
Utilice el Normograma de Superficie en nios

para calcular el rea de superficie corporal
(Ver Apndice).
TRATAMIENTO DEL DOLOR

Utilice siempre la va endovenosa.
a. Adultos:
Morfina: 2---4 mg (1 ampolla diluida en 10
cc) 2 cc cada 2 a 4 horas.
Meperidina: 50---100 mg cada 2 a 4 horas.
b. Nios:
Morfina: 0,1 mg/Kg/dosis (diluida en 10 cc)
cada 2 a 4 horas.
Meperidina: 1 mg/Kg/dosis (diluida en 10 cc)
cada 4 horas.
Hidrato de Cloral: 30---50 mg/Kg/dosis.
CLASIFICACIN DE LA GRAVEDADDE
LAS QUEMADURAS
Menores
Moderadas
Graves
Anterior
Posterior
Incluya como quemaduras graves a:

Quemaduras elctricas.
Quemaduras qumicas.
Quemaduras
y
traumatismos---fracturas
asociadas.
Quemaduras en lactantes y ancianos.
Adultos
1y 2
3
< 15 %
< 2 %
15 a 20 %
2 a 10 %
> 20 %
> 10 %
<10 %
< 2 %
10 a 20 %
2 a 10 %
> 20 %
> 10 %
Nios
1y 2
3
MEDIDAS GENERALES Y
TRATAMIENTO DE LA HERIDA
Prevenga el Sndrome de Compartimiento
elevando los miembros.
Posicin semisentada para disminuir el
edema facial.
Administre siempre Toxoide Tetnico.
Use siempre la Sulfadiazina de Plata
(Antimicrobiano tpico).
Cubra las heridas con gasas y rollos de
quemados.
No administre antibiticos profilcticos.
No administre esteroides.
En caso de tensin en los miembros
(Sndrome de compartimiento) debe realizar
escarotomas o fasciotomas (Ver figuras), siga
las lneas de las figuras a, b y c.
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS

QUEMADURAS ELCTRICAS
Recordar que son quemaduras graves.
Establezca punto de entrada y salida.
Figura 1
Monitorice al paciente (ECG seriado si hay

alteraciones).
Este pendiente de orinas pigmentadas
(mioglobinuria y hemoglobinuria).
Mantenga una diuresis entre 75 y 100 cc por
hora.
Alcalinice la orina (Bicarbonato de sodio: 45--50 meq en cada litro de Ringer lactato) para
facilitar la excrecin de los pigmentos.
a. Trax
b. Dedos
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LAS

QUEMADURAS QUMICAS
Determine si puede cual es el agente que la
ocasion (lcali, cido, compuesto orgnico).
La severidad de la quemadura se asocia con:
Agente etiolgico.
Concentracin del agente.
Volumen.
Duracin del contacto.
Son quemaduras graves.
Remueva las prendas de vestir y los anillos
(la gasolina en la ropa quema).
Lave profusamente (el agua es el mejor
bloqueante), lave por largo tiempo.
Irrigue masivamente las heridas por largo
tiempo.
Comunquese con un Centro Toxicolgico
(Antdoto).
En los ojos, irrigue exhaustivamente.
Hospitalice al paciente para mejor manejo, el
dao progresa.
SIGNOS CLNICOS DE INFECCIN EN

EL REA QUEMADA
c. Miembros
Descarte fracturas o trauma asociado (cada

de altura - poste).
Interrogar si hubo paro cardiaco o prdida del
conocimiento.
Determine la extensin aunque es difcil.
Puede haber Sndrome de Compartimientofasciotomas.
Hospitalizar por lo menos 24 - 48 horas.
Las arritmias son la primera causa de muerte
(Electrocardiograma).
Sospeche infeccin si observa estos signos:

Cambios en la coloracin de la quemadura
(marrn, negro, puntos negros).
Conversin de segundo a tercer grado
(profundizacin).
Separacin rpida de la escara.
Enrojecimiento en la periferia de la
quemadura, hinchazn.
Lesiones como pstulas en reas distantes.
REFIERA A UN CENTRO
ESPECIALIZADO UNIDAD DE
QUEMADOS
Quemaduras de 2y 3grado > 10-%
Superficie quemada, en pacientes menores de

10 aos y mayores de 50 aos.
Quemaduras de 2y 3grado > 20-%
Superficie quemada, en pacientes mayores de
10 aos y menores de 50 aos.
Quemaduras de 3grado > 5-% Superficie
quemada, en cualquier edad.
Quemaduras en reas especiales: cara,
manos, pies, genitales y perin.
Quemaduras elctricas y qumicas.
Quemaduras de las vas areas (lesin
inhalatoria).
Quemaduras circunferenciales en miembros
y el trax.
Quemaduras en pacientes complicados con
patologa de base.
Quemaduras en pacientes con traumatismos
severos.
BIBLIOGRAFA
1. Zapata Sirvent RL, Jimnez Castillo CJ, Besso J.
Quemaduras. Tratamiento crtico y quirrgico.
Actualizacin 2005. Editorial Ateproca: 2005.
2. Zapata Sirvent RL, Bolgiani A. Atencin bsica
inicial del quemado. Curso ABIQ.
Actualizacin 2011. Editorial Ateproca 2011.
Primera edicin 2007.
3. Zapata Sirvent RL, Del Reguero A.
Actualizacin en quemaduras. Rumbo al 2000.
Editorial Ateproca 1999.
4. Zapata Sirvent RL, Del Reguero A. 2011.
Actualizacin en el tratamiento de las
quemaduras. Tomo II. Editorial Ateproca 1997.
5. Zapata Sirvent RL. Quemaduras. En: Besso J,
Espaa JV, Martnez Pino JL, Guercioni M.
Editores. Sociedad Venezolana de Medicina
Crtica. Estado del Arte. Editorial Ateproca
2006. p. 891-945.
CAPTULO XXIV
Atencion del paciente con traumatismo

multisistemico (Politraumatizado)
Atencin del paciente con traumatismo multisistmico (Politraumatizado)
Jhomar Yansen, Adel Al Awad

INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA
El trauma es una enfermedad; en ella
encontramos a un husped (paciente) y a un
vector de transmisin (vehculo, arma de
fuego, arma blanca, etc.) y constituye un
problema grave de salud pblica. Sin embargo,
no se le ha dado la relevancia y la importancia
que este tiene y el gran impacto socioeconmico que ocasiona. El trauma constituye
una lesin que produce un desequilibrio
fisiolgico o estructural, causado por la
exposicin aguda a una energa de tipo
mecnica, trmica, elctrica o qumica, o una
combinacin de ellas.
En 1990 ocurrieron ms de 3,2 millones de
muertes y aproximadamente 312 millones de
personas en todo el mundo necesitaron
atencin mdica debido a lesiones por traumas
no intencionales. Para el ao 2000 ocurrieron
ms de 3,8 millones y se calcula que para el
ao 2020 el trauma ser la segunda o tercera
causa de muerte en todos los grupos de
edades.
En los pases desarrollados el trauma
representa la primera causa de muerte en
personas de 1 a 44 aos de edad. En los
Estados Unidos, cada ao ms de 60 millones
de personas sufren algn tipo de lesin por
trauma, todo ello resulta en 36,8 millones de
visitas a los centros de emergencias y atencin
de trauma, lo que representa el 40-% de todas
las visitas a estos servicios.
En Venezuela, el trauma es la primera causa
de mortalidad entre los 5 y 44 aos de edad y
el trauma penetrante es hoy en da el ms
frecuente. A pesar de los esfuerzos por
controlar el problema es evidente el aumento

de muertes por causas violentas, sobre todo
en las grandes ciudades. Estas estadsticas
denotan la importancia y el valor del
entendimiento que se debe tener del manejo
integral del paciente politraumatizado y el
trauma en nuestro medio.
ATENCIN DEL PACIENTE

La calidad de atencin al trauma es: Hacer lo
correcto, en la forma correcta y de
inmediato.
Es por ello que surge la necesidad de
preparacin y actualizacin en la atencin del
paciente politraumatizado por parte del mdico
general, residentes y cirujanos.
El manejo hospitalario comienza desde el
momento en el que se notifica a la emergencia
que el paciente viene en camino, el personal
de enfermera, residentes, cirujanos deben
estar atentos y preparados para el manejo de
cualquier situacin. En este sentido la
evaluacin consistir en:
Evaluacin primaria y recuperacin.
Evaluacin secundaria.
Reevaluacin y monitoreo continuo y por
ltimo el
Tratamiento definitivo.
En atencin primaria del manejo del trauma lo
esencial es identificar los factores que ponen
en peligro la vida del paciente, en un tiempo
mnimo, sin causar ms dao del ya existente.
Tenemos as la llamada Hora Dorada que
es el espacio existente desde que el paciente
llega a la emergencia del hospital hasta su
tratamiento definitivo. En el soporte avanzado
A.R. II El Tokuko | Atencin del paciente con traumatismo multisistmico 158

(Politraumatizado)
de apoyo vital en trauma pre-hospitalario los

Diez Minutos de Platino es el tiempo
transcurrido entre la atencin del paciente
traumatizado en el sitio del accidente hasta su
entrega en la emergencia del hospital.
DISTRIBUCIN TRIMODAL DE LA
MUERTE EN TRAUMA
La muerte del paciente politraumatizado puede
ocurrir en los siguientes periodos de tiempo:
Primera etapa: La muerte se produce en los

primeros segundos o minutos posterior al
accidente, posterior a: paro cardiaco, lesin
cardiaca, ruptura de grandes vasos, lesin
medular alta, trauma craneoenceflico severo.
Segunda etapa: La muerte se presenta entre

los primeros minutos y horas posterior al
accidente (Hora Dorada) como consecuencia de: hematoma subdural o epidural,
hemoneumotorax,
ruptura
esplnica,
laceracin heptica, fracturas de pelvis o
lesiones mltiples asociadas con hemorragia
interna.
Tercera etapa: La muerte sobreviene varios

das o semanas despus de ocurrido el evento
traumtico, siendo las causas ms frecuentes:
sepsis o falla orgnica mltiple.
Hacen diagnostico de lesiones potencialmente
mortales las siguientes situaciones:
Cada de 6 mts de altura o ms.
Salida de vehculo en movimiento.
Choque con un vehculo a ms de 60 km/h.
Accidentes en motocicleta.
Lesin de columna cervical, dorsal o lumbar.
Fracturas de pelvis, fmur, 1ra y 2da costilla
y escpula.
Herida penetrante de crneo, cuello, trax o
abdomen.
Quemaduras: II grado mayor a 30-% o de III
grado mayor a 10-% y quemaduras elctricas.
Estado de shock.
Trauma score: < 12 puntos o escala de
Glasgow: < 10 puntos.
Lesiones que afectan 2 o ms sistemas.
Existen 3 conceptos fundamentales en el

manejo del paciente politraumatizado:
1. Tratar primero la situacin que pone en
peligro la vida.
2. A pesar de no contar con un diagnstico
definitivo ello no impide la aplicacin de un
tratamiento indicado.
3. La falta de disponibilidad de una historia
clnica detallada no es un requisito esencial
para proceder a la evaluacin del paciente
politraumatizado.
Es debido a este ltimo concepto que fue
creado el abordaje ABCDEF del paciente
politraumatizado. El cual fue diseado para la
evaluacin inicial del paciente y de prioridad en
cuanto a situaciones de muerte se refiere.
El sistema ABCDEF se aboca al control y
evaluacin de:
A Va area y Control de la columna cervical.
B Respiracin.
C Circulacin y Control de la hemorragia.
D Dficit neurolgico.
E Exposicin y Control de hipotermia.
Durante la revisin primaria, se identifican las

situaciones que amenazan la vida y
simultneamente se inicia su tratamiento.
Sin embargo en la mayora de los casos y en
situaciones ideales, estos pasos se desarrollan
simultneamente.
No se debe omitir ninguno de los pasos de
secuencia del ABC del politraumatizado o
pasar al siguiente sin controlar el anterior.
Es de vital importancia planificar los
requerimientos bsicos y as saber con lo que
se cuente antes de la llegada del paciente
politraumatizado. Debe existir un rea
especfica para su recepcin y evaluacin, as
como del equipo adecuado para su atencin y
tratamiento en cada una de las fases de
atencin. De manera ideal, todo el equipo debe
estar localizado, organizado y preparado para
su utilizacin inmediata.

(Politraumatizado)
VALORACION INICIAL
A - Va area y Control de la columna
cervical:
La primera causa de muerte en el
politraumatizado es la hipoxia. Lo primero a
ser evaluado es la va area superior, para
verificar su permeabilidad. Si el paciente es
capaz de hablar es probable que no haya
compromiso de la va area. La lengua es la
principal causa de obstruccin, seguida por el
vomito, fluidos, secreciones, cuerpos extraos,
y enfermedades como el asma. Posteriormente
se procede con la inspeccin, buscando
cuerpos extraos (en especial prtesis
dentarias), fracturas faciales, mandibulares,
trquea o laringe, heridas y hematomas. La
auscultacin debe realizarse en trquea para
evidenciar signos de obstruccin del flujo de
aire. Palpacin tratando de verificar la
indemnidad de la trquea y su correcta
posicin e identificar enfisema subcutneo. Es
de vital importancia reconocer la presencia de
contenido gstrico o vomito en orofaringe ya
que esta nos habla de riesgo de
broncoaspiracin por lo que el paciente debe
ser rotado lateralmente en bloque y aspirado,
considerar segn las circunstancias que
puedan contraindicar el uso de sonda
nasogstrica.
Signos objetivos de obstruccin de la va
area:
Disfona. Implica obstruccin funcional de la
laringe.
Identifique si el paciente se encuentra
estuporoso o agitado. La agitacin sugiere
hipoxia y el estupor hipercapnia.
Cianosis. Que indica hipoxemia y debe
identificarse en los lechos ungueales y
peribucal.
Flujo de aire anormal a travs de la trquea o
laringe.
Localizacin de la trquea en la lnea media.
Enfisema subcutneo. Traduce lesin de la
trquea y suele palparse como burbujas dentro
del tejido celular subcutneo.
Tcnicas de mantenimiento de la va area:
1. Administrar oxigeno de 10 a 12 lts/min con

mascarilla y reservorio.
2. Elevacin del mentn. En caso de tener
casco, este debe ser retirado por 2 personas
del equipo, una de ellas mantiene la
inmovilizacin manual desde debajo de la
columna cervical mientras que la otra expande
el casco lateralmente y lo retira desde arriba.
En pacientes con lesin de columna vertebral
conocida lo ideal es cortar el casco con sierra
para yeso teniendo precaucin de no daar
otras estructuras.
3. Subluxacin de la mandbula.
4. Eliminacin de cuerpos extraos manual o
por aspiracin. Si existe obstruccin mecnica
lo ideal sera realizar laringoscopia directa y
extraerlo con pinza de McGill. La aspiracin no
debe sobrepasar una presin de 300 mmHg en
laringe y 100 mmHg en trquea.
5. Oximetra de pulso en caso de contar con el
recurso.
6. Va area orofarngea (Guedel o Mayo):
Se introduce en la boca con la concavidad
hacia el paladar, girndola 180cuando
aproximamos el extremo distal a la faringe
hasta lograr su posicin correcta; realizar esta
maniobra previa a la colocacin del collarn
cervical (la cnula no debe empujar la lengua
hacia atrs y no se debe utilizar en pacientes
conscientes porque puede provocar vmito y
producir la consiguiente broncoaspiracin).
7.
Va
area
nasofarngea
(cnula
nasofarngea): Se introduce lubricada en uno
de los orificios nasales para pasar suavemente
en direccin posterior hacia la orofaringe).
8. Dispositivo bolsamscara o AMBU.
Los politraumatizados con traumatismos
faciales pueden sobrellevar fracturas de la
lamina cribiforme, por lo que el uso de cnulas
de aspiracin y las sondas nasogstricas
insertadas por la nariz puede complicarse con
el paso del tubo a la cavidad craneana a travs
de la fractura.

(Politraumatizado)
Intubacin:
El establecimiento de una va area
garantizada puede ser a travs de una tcnica
no quirrgica (intubacin orotraqueal o
nasotraqueal)
tcnicas
quirrgicas
(cricotiroidotoma contraindicada en menores
de 12 anos y traqueotoma).
Cuando intubar:
Obstruccin de la va area.
Hipoventilacin, apnea.
Hipoxemia severa, saturacin de oxigeno <
90-%.
Glasgow > 8 puntos.
Proteccin de la broncoaspiracin.
Paro cardaco.
Shock hemorrgico severo.
Trauma maxilofacial severo.
Agitacin psicomotriz.
Al evaluar la va area se debe tener extremo
cuidado con la movilizacin brusca y agresiva
de la columna cervical, evitando hiperextender,
hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello. Los
dispositivos de fijacin de columna cervical
(collarn), se mantienen colocados hasta que
se haya descartado lesin de columna cervical.
Debe sospecharse lesin de columna cervical
en pacientes con:
Lesin multisistmica.
Trauma cerrado de cuello.
Alteracin del estado de conciencia.
Cada de altura mayor a 6 metros.
B - Respiracin:
Una vez revisada la va area se procede a la
evaluacin de la ventilacin, asegurando la
oxigenacin de los tejidos; recordemos que la
primera causa de muerte del traumatizado es
la hipoxia. Lo primero a realizar es la
inspeccin del trax descubierto examinando
los movimientos respiratorios, expansin,
simetra, ingurgitacin yugular, coloracin de
piel y mucosas. Posteriormente la palpacin
ayuda a corroborar lesiones en la pared
torcica buscando crepitacin sea o enfisema
subcutneo; la auscultacin para determinar
defectos en el flujo de aire y la percusin para

detectar sangre o aire en pleura.
Las lesiones que alteran la ventilacin son las
siguientes:
Neumotrax simple: Presencia de aire en el
espacio pleural, el cual esta comunicado con el
ambiente a travs de una solucin de
continuidad en la pared torcica, equiparando
la presin en el espacio pleural con la
atmosfrica.
Neumotrax a tensin: Presencia de aire en
el espacio pleural que colapsa el pulmn del
lado afectado desplazando el mediastino hacia
el lado contralateral.
Trax inestable: Fractura de 3 o ms
costillas en 2 o ms sitios comprometiendo la
mecnica
ventilatoria
por
movimiento
paradjico.
Contusin pulmonar: Resultado de un
trauma contuso causado por impacto de alta
energa, presentado en trauma cerrado o
penetrante, con prdida de la arquitectura por
edema que progresa a hemorragia y posterior
a infiltrado inflamatorio.
Hemotrax: Presencia de sangre en la
cavidad pleural que puede observarse en un
trauma cerrado o penetrante (abierto).
En pacientes inestables con sospecha de

neumotrax no dude en colocar el drenaje
torcico.
Indicacin de toracotoma exploradora:
Presencia de > 1.000 cc de gasto al colocar
el tubo de trax.
Gastos menores de 1.000 cc de drenajepero
con presencia de shock hipovolemico que no
responde a la administracin de lquidos
endovenosos.
Gasto mayor de 400 cc/hora las primeras 2
horas o de 200 cc/hora en 3 o 4 horas.
Manejo de la ventilacin:
Oxigeno hmedo por mascarilla
reservorio de 10 a 12 lts/min.

(Politraumatizado)
con
Posicin de la cabeza adecuada con apertura

bucal o inclinacin en 30 grados de espaldar
de la camilla en algunos casos.
Cnulas orofarngeas.
Valoracin sistemtica del paciente.
Criterios de ventilacin mecnica:
Paciente con Glasgow > 8 puntos.
Trauma facial severo con compromiso de
huesos nasales y de la boca.
Tendencia a la somnolencia progresiva.
Saturacin de oxigeno < 90-% a pesar de
mscara y reservorio y 10 lts/min de oxigeno.
Trax inestable y evidencia clnica de
limitacin de la expansibilidad o mala
mecnica ventilatoria.
Correlacin entre el Tipo de Lesin y
Manifestacin Clnica
Patologa
Presentacin Clnica
Neumotrax
Simple
Neumotrax
a Tensin
Trax
Inestable
Contusin
Pulmonar
Hemotrax
Taquipnea.
Traumatopnea.
Enfisema subcutneo.
Disminucin o ausencia
de ruidos respiratorios del
lado afectado o bilateral.
Taquicardia.
Taquipnea.
Sudoroso e hipotenso.
Ingurgitacin yugular.
Hiperresonancia del
hemitrax afectado.
Murmullo vesicular
abolido.
Taquicardia.
Taquipnea.
Relacionado con
fracturas costales y
contusin pulmonar.
Respiracin paradjica.
Hipoxemia.
Fracturas costales.
Taquipnea.
Taquicardia.
Roncus o sibilantes.
Hemoptisis (inconstante).
Leve: Dolor torcico,
ruidos respiratorios
abolidos en la base del
hemitrax afectado.
Masivo: (> 1.500 cc de

sangre): Disnea, taquipnea,
taquicardia, hipotensin,
ruidos respira-torios
abolidos, matidez a la
percusin del trax
afectado.
C - Circulacin y Control de la hemorragia:

La hipotensin en el traumatizado debe
considerarse de origen hipovolmico hasta
que se demuestre lo contrario, por ello es
necesario una revisin precisa y rpida del
estado hemodinmico comenzando por el
estado de conciencia (hipoxia cerebral por
hipovolemia causa agitacin del paciente),
color de la piel (palidez cutneo-mucosa) y
pulso (dbil y rpido es signo precoz de
hipovolemia), tensin arterial, llenado capilar
(normal > 2 seg). Una prdida del 30-% de la
volemia nos dar alteraciones del estado de
conciencia, adems de una piel fra de color
grisceo.
Patologas, Lesin Vascular que
Comprometen la Circulacin
Signos Duros
Signos Blandos
Hemorragia sostenida
con o sin shock.
Ausencia de pulsos
distales a la lesin.
Hematoma pulstil o
expansivo.
Soplo o frmito en
rea de lesin.
Antecedente
de
hemorragia en el lugar
del hecho.
Disminucin de los
pulsos distales a la
lesin.
Hematoma no pulstil
o expansivo.
Heridas penetrantes
mltiples
(perdigones
por escopeta).
Trayecto vascular o
proximidad vascular.
Trauma osteomuscular:
Dependiendo
de
la
estructura
sea
comprometida
esta
puede
producir
hemorragias importantes:
Arcos costales: 125 cc, aproximadamente
cada una.
Hmero: 500---750 cc.
Radio y cubito: 250---500 cc.
Pelvis: > 2.000 cc.

(Politraumatizado)
Fmur: 1.000---2.000 cc.

Tibia y peron: 500---1.000 cc.
Observar que la fractura de fmur y pelvis
pueden generar un shock hipovolemico grado
3 y 4 respectivamente.
La hemorragia puede ser interna,

producida por lesin en rganos slidos;
o bien por lesin directa en rganos
intraabdominales por trauma penetrante.
2. Descartar inestabilidad hemodinmica.

3. Colocar 2 vas perifricas cortas y de grueso
calibre (14 o 16 G), para administracin de
lquidos de manera rpida.
4. Toma de muestras de sangre (hematologa
completa y tipiaje).
5. Administracin de lquidos. Se deben
infundir 2.000 cc de solucin de Ringer lactato
o solucin 0,9-% en infusin rpida y de
manera ideal las soluciones precalentadas a
37-C para evitar la hipotermia.
Manejo de la circulacin:
1. Detener hemorragia externa.
Compresin externa (no utilice torniquetes, a
menos que sean temporales o intermitentes
durante el traslado), hemostasia con baln de
6. Abordaje de la tibia. Consiste en la puncin
Foley (insercin de sonda de Foley por orificio
intrasea de la tibia para la administracin de
sangrante, se llena baln con solucin 0,9-%
lquidos en pacientes peditricos.
por lo que su expansin produce hemostasia;
no se utiliza en abdomen y es una medida
temporal).
Clasificacin del Estado de Shock
Parmetro Peso: 70 kg, volumen de
sangre 5.000 cc
Clase I
Clase II
Clase III
1.500 - 2.000
30 - 40-%
120 x
Baja
Disminuida
Retrasado > 2
segundos
- 40 rpm
- 15 cc/h
Confuso
Coloides +
Cristaloides
Prdidas sanguneas en cc
%-de volumen sanguneo perdido
Frecuencia cardaca
Presin arterial
Presin de pulso
Llenado capilar
Hasta 750
Hasta 15-%
100 x
Normal
Normal
Normal
Frecuencia respiratoria
Diuresis ml/h
Estado de conciencia
14 - 20 rpm
> 30 cc/h
Ansioso
750 - 1.500
15 - 30-%
100 x
Normal
Disminuida
Retrasado > 2
segundos
20 - 30 rpm 30
20 - 30 cc/h 5
Intranquilo
Reposicin de volumen
Cristaloides
Cristaloides
Si a pesar de la infusin inmediata de lquidos

el paciente no recupera su tensin arterial ni
la mantiene en el tiempo, el paciente debe ser
evaluado por un servicio quirrgico.
Un procedimiento de compresin externa en la

fractura de pelvis es la venda plvica, la cual
consiste en el vendaje envolviendo la pelvis
tomando como referencia las espinas ilacas
anterosuperiores y fijada anteriormente
apresin y adicionalmente fijando los pies para
evitar su rotacin.
Clase IV
2.000
> 40-%
140 x
Muy baja
Disminuida
Retrasado o
indetectable
> 35 rpm
< 5 cc/h
Confuso,
inconsciente
Coloides +
Cristaloides
D - Dficit neurolgico:
El traumatismo craneoenceflico representa la
principal causa de muerte en el paciente
politraumatizado. Esta evaluacin pretende
determinar el estado de conciencia, reaccin
pupilar, signos de lateralizacin y nivel de
lesin medular.
La presencia de miosis indica un compromiso
cerebral difuso, protuberencial, bulbar alto o la
administracin de ciertas drogas (barbitricos,
opiceos, etc.), la midriasis indica un

(Politraumatizado)
compromiso mesenceflico difuso, o el

contacto con substancias como atropina,
insecticidas, etc., la anisocoria sugiere una
lesin con efecto de masa que amerita ciruga.
Patologas que comprometen el estado
neurolgico:
Las principales causas de lesiones son:
Fractura de crneo (lineales o anfractuosas,
abiertas o cerradas, con o sin depresin).
Lesiones intrafocales craneales (como
hematomas intraparenquimatosos, hematomas
epidurales, hematomas subdurales).
Lesiones intracraneales difusas (contusin
cerebral, lesin axonal difusa).
AVPU + Examen neurolgico:

A - Alerta.
V - Respuesta verbal.
P - Respuesta al dolor.
U - Paciente sin respuesta.
Signo del
mapache
(equimosis
periocular).
Rinorraguia.
Anosmia.
Fosa Media
Fosa
Posterior
Otorragia.
Hemotimpano.
Parlisis facial.
Signo de Battle
(equimosis
mastoidea).
Otorragia.
Hemotimpano.
Parlisis facial.
Escala del Coma de Glasgow
Respuesta Ocular
Respuesta Verbal
Respuesta
Motora
Examen neurolgico simplificado:

Estado de conciencia.
Reaccin pupilar.
Funcin muscular, focalizacin.
Manejo:
1. Oxigeno suplementario a 10---12 lts/min con
o sin intubacin, dependiendo del puntaje de
Glasgow. (A).
2. Garanta de una adecuada ventilacin. (B).
3. Posicin semisentado en 30.
4. Adecuada hidratacin. (C).
5. Solicitud de exmenes complementarios
(Rx, TAC de crneo) segn su indicacin.
Posterior a la realizacin de la valoracin inicial
y haber descartado todo tipo de lesiones
prioritarias que comprometan la vida.
Signos Clnicos segn

la Fosa Craneal Lesionada
Fosa Anterior
Severidad del Tauma

Craneoenceflico
1 - Sin respuesta.
Leve: 14 - 15 puntos.
Moderado: 13 - 9 puntos.
Severo: < 8 puntos.
4 - Espontanea.
3 - Orden verbal.
2 - Estmulos dolorosos.
1 - Ninguna.
5 - Orientado.
4 - Confuso.
3 - Palabras
inapropiadas.
2 - Palabras
incoherentes.
1 - Sin respuesta.
6 - Obedece rdenes.
5 - Localiza el dolor.
4 - Retirada al dolor.
3 - Flexin al dolor.
2 - Extensin al dolor.
E - EXPOSICION Y CONTROL DE LA
HIPOTERMIA:
En todo paciente traumatizado es importante la
exposicin corporal y el control del entorno
para velar por su seguridad. Hay que quitar la
ropa gruesa y constrictiva que pueda
enmascarar una lesin o un sitio de sangrado.
Al despojar la ropa considere lo siguiente: no
corte la ropa si no es necesario (hacerlo con
tijeras, recordando que puede ser evidencia en
procesos judiciales por lo que debe ser
embalada sin cortar en reas de tatuajes, corte
o manchado), no realice movimientos bruscos
al retirarla, estabilice hombro y pelvis al retirar
camisas o pantalones.
Para el control de la hipotermia lo ideal es
precalentar las soluciones para infusin
endovenosa a 37-C, control de la temperatura
ambiental y utilizar mantas trmicas. Es de
sumo cuidado ya que la hipotermia junto con la
acidosis y la coagulopata constituye la triada
letal en estos pacientes.

(Politraumatizado)
VALORACION SECUNDARIA
No se debe iniciar la valoracin secundaria
hasta tanto no haber terminado la valoracin
primaria (A, B, C, D, E), se hayan establecidos
medidas de reanimacin y el paciente
demuestre normalizacin de sus signos vitales.
Esta incluye:
1. Reevaluacin primaria:
Comprende el repaso de todo lo antes
realizado
en
la
valoracin
primaria,
hora del suceso, hora de rescate, nmero de

pasajeros, fallecimiento de algn pasajero (en
caso de fallecimiento nos denota traumatismo
de alto impacto, por lo que el paciente debe
permanecer en observacin minuciosa por 24
horas), tipo de accidente, tiempo de traslado.
3. Examen fsico detallado por sistemas.
4. Procedimientos adicionales a la atencin
primaria. Sonda vesical, sonda nasogstrica,
va central.
5. Toma de muestras y de laboratorio
adicionales. Hematologa completa y tipiaje.
confirmando el correcto funcionamiento de A,

B, C, D, E.
2. Anamnesis:
Solicitar informacin a pacientes, familiares y
en primera instancia al paramdico sobre la
cinemtica del trauma; medidas teraputicas
realizadas por el paramdico en fase
prehospitalaria, estabilidad hemodinmica,
cantidad y tipo de soluciones administradas,
6. Estudios imagenolgicos.
7. Profilaxis antitetnica y antibitica.
BIBLIOGRAFA
1. Otolino Lavarte P., Vivas Rojas L., y
colaboradores.
Manejo
integral
del
politraumatizado. Panamericana, 2008. Capitulo 2.
2. Rodrguez Montalvo F., Yosu Viteri O., y
colaboradores.
Manejo
del
paciente
politraumatizado. Disinlimed, 3era edicin. 2008.
3. American college of surgeons comitte on trauma:
advanced trauma life support course.
Chicago, American college of surgeons. 7 edition.

(Politraumatizado)
4. Astudillo R., y colaboradores. Trauma.

Universidad de Cuenca. Quito, Ecuador. 3 capitulo.
2007.
5. Buitrago Jaramillo J., y colaboradores.
Cinemtica del trauma. 2005. Mxico. 2005.
http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/Ci
nematicadeTraumadraBuitrago.
6. Ynez Castillo V. Evaluacin del escenario y
cinemtica
del
trauma.
Departamento
de
capacitacin de cuerpo de bomberos de San Pedro
de la Paz. San Pedro de la Paz, Chile. 2010.
http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07.
7. Office of the surgeon general, US army. War
surgery in Afghanistan and Irak, a series of cases
2003-2007. Washinton DC. 2010.
8. Edgar Nieto. Actualizacin de emergencias en
trauma, manejo de pacientes con lesiones osteoartro-musculares luego de accidente. Gaceta
medica de Caracas. 2004.
www.scielo.org.ve.

(Politraumatizado)
CAPTULO XXV
Carlos J. Baptista Sosa, Adel Al Awad

INTRODUCCIN Y CLASIFICACIN
El Abdomen constituye una de las regiones del
cuerpo humano que se encuentra afectado con
un 20-% de frecuencia en los pacientes
politraumatizados. El trauma abdominal
clsicamente se clasifica en 2 grandes grupos:
Cerrados y Abiertos.
Trauma abdominal abierto:
Es aquel donde existe una solucin de
continuidad en la pared abdominal que
compromete una o todas las capas
anatmicas, y a su vez puede clasificarse en:
a. Trauma abdominal penetrante: Es aquel
en donde existe una disrupcin del peritoneo
parietal con o sin la presencia de evisceracin
traumtica de sus rganos.
b. Trauma abdominal no penetrante: Es
aquel en donde el peritoneo parietal se
encuentra indemne.
Trauma Abdominal Cerrado:
Es aquel donde se produce la lesin al
abdomen sin la disrupcin de la pared
abdominal.
En Venezuela el trauma abdominal abierto es
causado con mayor frecuencia por lesiones
ocasionadas por armas de fuego y luego por
armas blancas, el trauma abdominal cerrado
es ms frecuentemente observado en los
casos de accidentes de trnsito y cadas de
grandes alturas.
ANATOMA DEL ABDOMEN Y SU

RELACIN EN EL TRAUMA
El abdomen es una regin anatmica donde
sus rganos superiores pueden proyectarse
hacia la parte inferior del trax, de all que toda
lesin que ocurra inferior a la 4ta costilla deba
considerarse
como
un
traumatismo
toracoabdominal,
y
que
fracturas
diagnosticadas en ellas deben conducir a la
sospecha de lesin de un rgano de la cavidad
abdominal.
La cavidad abdominal est contenida gracias a
la pared abdominal, la cual est rodeada por la
piel y el celular subcutneo, la capa
musculoaponeurtica se encuentra formada en
su regin anterolateral por los msculos
oblicuo mayor, menor y transverso, la pared
anterior, los msculos rectos abdominales que
se encuentran rodeados por su vaina
aponeurtica y la pared posterior por la
columna
vertebral,
los
msculos
paravertebrales, psoas iliaco y el cuadrado de
los lomos. La parte ms dbil de la pared
abdominal es su regin anterolateral lo que la
hace susceptible de lesiones por arma blanca.
El abdomen puede dividirse de forma prctica
en el trauma segn lo hace el Manual de ATLS
en:
Cavidad peritoneal superior, que involucra
al diafragma, estmago, bazo, hgado y colon
transverso.
Cavidad peritoneal inferior, involucra al
intestino
delgado,
colon
ascendente,
descendente, sigmoides y en la mujer parte de
los rganos reproductivos.
Cavidad pelviana, la que es limitada por los
huesos sacros e iliacos y contiene a la vejiga,
el recto, vasos iliacos y en la mujer a la porcin
inferior de los rganos reproductivos.
El espacio retroperitoneal es una rea de la
cavidad abdominal que se encuentra cubierta
en su parte anterior por el peritoneo parietal y
contiene los siguientes rganos en su parte
central: 2a y 3a porcin del duodeno, cabeza y
cuerpo del pncreas, arteria aorta abdominal y
A.R. II El Tokuko | Traumatismo abdominal 167
vena cava inferior, en sus reas laterales

contiene a los riones, urteres, arteria y
venas renales y vasos gonadales. Este
espacio puede subdividirse como lo sugiri
Hudsk y Sheldon en 1982 en 4 zonas (ver
figura abajo):
1. Zona I: Central.
2. Zona II: Laterales, derecha e izquierda.
3. Zona III: Plvica.
4. Zona IV: Portal retro heptico.
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA

ABDOMINAL
En todo paciente politraumatizado, se deben
de realizar 2 evaluaciones, que en forma
didctica se dividen en inicial y secundaria. La
evaluacin inicial corresponde al A, B, C, D,
E, F del trauma, segn el manual del Manejo
Integral del Politraumatizado (MIP):
A. Manejo de la va area. Control de la
columna cervical.
B. Ventilacin.
C. Evaluacin de la circulacin. Control de las
hemorragias.
D. Evaluacin del dficit neurolgico.
E. Exposicin total del paciente y control de su
temperatura.
F. Analgsicos.
En la evaluacin secundaria se realiza la

reevaluacin del paciente por rganos y
sistemas siguiendo el siguiente protocolo:
1. Reevaluacin primaria.
2. Anamnesis.
3. Examen fsico detallado por rganos y
sistemas.
4. Procedimientos adicionales a la evaluacin
primaria.
5. Toma de muestras adicionales.
6. Estudios imagenolgicos.
7. Profilaxis antitetnica y antibitica.
Durante la valoracin inicial del paciente y ante
la sospecha de un trauma abdominal, se
deben:
Colocar 2 vas perifricas de gran calibre y de
corta longitud, idealmente de 18G o 16G.
Al momento de su colocacin se deben tomar
las muestras sanguneas para: hematologa
completa, qumica sangunea, tipiaje para
banco de sangre y la solicitud de
hemoderivados.
En las pacientes femeninas se debe tomar
muestras para gonadotrofina corinica humana
fraccin beta.
Se deben administrar cristaloides 1.000 cc de
forma inicial para la expansin del paciente y
conocer respuesta hemodinmica.
Colocacin de sonda de Foley con toma de
muestra de orina, mientras no existan signos
fsicos de uretrorragia, prstata flotante al tacto
rectal en el hombre o hematoma perineal
escrotal, que nos pudiese alertar de una
probable ruptura de la uretra membranosa que
contraindica la cateterizacin vesical con
Foley.
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

El trauma cerrado del abdomen se constituye
en uno de los mayores retos diagnsticos para
el mdico que atiende una emergencia, ya que
existe la posibilidad de que muchas de las
lesiones ocasionadas no se manifiesten en
forma inmediata, y a su vez, el diagnostico
puede estar condicionado por un paciente en
estado de embriaguez o bajo la influencia de
drogas de uso mdico o de abuso, lesiones de
la mdula espinal, la presencia de coma en los
traumatismos
craneoenceflicos
concomitantes, que puede dificultar la
evaluacin clnica del abdomen del paciente,
provocando que pueda existir una falla al
diagnosticar una lesin potencialmente mortal.
Fisiopatologa del trauma abdominal
cerrado:
Cuando se produce la injuria de la cavidad
abdominal, durante un trauma abdominal
cerrado,
pueden
ocurrir
fuerzas
de
desaceleracin o tambin fuerzas de
compresin brusca con el subsecuente
aplastamiento, la primera incide directamente
en los desgarros de los mesos de los distintos
rganos abdominales, formacin de trombos
en los vasos mesentricos y renales, o en el
cizallamiento de los ligamentos; el segundo
puede estar involucrado en la ruptura de
rganos macizos o en la deformidad brusca de
las paredes de los rganos huecos (intestino,
vejiga, estomago), con el aumento de la
presin intraluminal y condicionando de esta
manera su ruptura.
Evaluacin y diagnstico:
Durante
la
atencin
del
paciente
politraumatizado, la evaluacin del paciente
debe realizarse en forma simultnea con la
recoleccin de datos al interrogatorio ms la
toma de muestras para el anlisis de
laboratorio.
La anamnesis debe recolectar datos como
hora del evento, sitio, forma de extraccin y
traslado del paciente, si es un accidente de
trnsito debe conocerse ubicacin del paciente
en el sitio del vehculo, uso de cinturn de
seguridad, atrapamiento o no dentro del
vehculo, estado de conciencia durante el
traslado. Antecedentes mdicos y alrgicos del
paciente y datos que pudiesen estar
relacionados con el trauma.
El examen fsico del abdomen debe ser
realizado en forma habitual siguiendo la
semiologa:
Inspeccin: Evaluar el abdomen en todas
sus reas anterior lateral y posterior, buscando
estigmas de trauma, hematomas de pared,
deformidades en el abdomen. Se debe
inspeccionar los genitales externos en
bsqueda
de
hematomas
perineales,
laceraciones glteas, o lesiones de la vagina

en la mujer.
Auscultacin: Aunque es limitado por el
ruido de una sala de emergencia se debe
evaluar la ausencia de ruidos intestinales que
pudiesen estar en relacin con leo secundario
a la presencia de colecciones, hemticas o de
lquido intestinal.
Palpacin: Signos de defensa o de irritacin

peritoneal, dolor a la descompresin del
abdomen que puede estar relacionado con
hemoperitoneo
o
fuga
de
lquido
gastrointestinal. Detectar tero grvido en la
mujer.
Percusin: Perdida de la matidez heptica

en el neumoperitoneo.
La evaluacin debe completarse con el
examen ginecolgico en la mujer y el tacto
rectal que puede diagnosticar extensin de
desgarros perineales y anales, prstata
flotante en el hombre como expresin de
ruptura de uretra membranosa.
Laboratorio:
El laboratorio solicitado debe incluir:
Tipiaje sanguneo.
Hematologa completa.
Qumica sangunea que incluya urea,
creatinina, amilasa srica, tiempos de
coagulacin, prueba de embarazo en la mujer
y examen de orina para detectar hematuria.
Dentro de los procedimientos que se deben
realizar en la sala de emergencia se encuentra
la colocacin de sondas nasogstricas y
cateterismo vesical por sonda de Foley. El uso
de sonda nasogstrica es controvertido ya que
no debe usarse si existe la posibilidad de
trauma craneoenceflico con probable lesin
de la lmina cribosa de la fosa anterior
cerebral y as evitar la migracin errtica de la
sonda, pero est indicada para vaciar el
contenido gstrico, detectar sangre en el tubo
digestivo superior y evitar la bronco aspiracin,
tambin combinndola con la radiologa de
trax nos puede orientar su ubicacin
intratoracica o sospechar la presencia de una
hernia diafragmtica postraumtica.
La sonda de Foley debe colocarse siempre

que se descarte el trauma uretral, y de esta
forma permitir evaluar las caractersticas
macroscpicas de la orina y medir la cantidad
de orina horaria durante la reanimacin del
paciente, as como la vigilancia de los
pacientes en observacin.
Dentro de los estudios de imgenes
propuestos se encuentra la radiologa de trax
y pelvis, el ecograma y la tomografa
computarizada.
En la radiologa del trax debe evaluarse la
existencia o no de neumoperitoneo, posibles
hernias diafragmticas y en la radiologa de
pelvis el diagnostico de fracturas.
El ecograma enfocado al trauma conocido por
su acrnimo FAST (Focused Assessment
with Sonography for Trauma ), es utilizado
con el objetivo de identificar lquido libre en
cavidad, derrame pericrdico y derrame
pleural, el cual consiste en una evaluacin
ecogrfica rpida de 4 ventanas abdominales:
Epigstrica, para evaluar probable derrame
pericrdico.
Subcostal derecho, para detectar liquido en

el espacio hepatorrenal de Morrison y en el
receso costodiafragmatico derecho.
Subcostal izquierdo, evala el espacio

esplenorrenal y costodiafragmtico izquierdo.
Suprapubico, para determinar lquido

perivesical.
En pacientes embarazadas el ECOFAST
secomplementa con la evaluacin del foco fetal
y la movilidad del feto.
Para que un FAST pueda hacerse positivo
amerita por lo menos 200 cc de lquido en la
cavidad peritoneal, y entre sus limitantes se
encuentra la poca evaluacin de los
hematomas
y
lesiones
de
rganos
retroperitoneales.
Las indicaciones del FAST son:

Trauma de alta energa.
Alteracin del estado de conciencia.
Estigmas de trauma toracoabdominal.
Dolor abdominal en pacientes sin alteracin
del estado de conciencia.
Trauma penetrante en trax cuya trayectoria
involucre el mediastino, o sea desconocida.
Trauma por arma de fuego o arma blanca
toracoabdominal, donde exista duda si hay
penetracin o no al abdomen.
Shock de origen desconocido.
Lavado peritoneal diagnstico (LPD):
Es otro procedimiento de utilidad para el
diagnstico del trauma abdominal, sobre todo
en el cerrado, consiste en introducir un catter
a la cavidad peritoneal por tcnica abierta
(laparotoma de 3 cm) o cerrada (trocar) en un
punto medio entre la snfisis pbica y el
ombligo, teniendo cuidado de haber realizado
el vaciado de la vejiga por sonda vesical, se
instila 1 litro de solucin salina tibia al 0,9-%,
se cambia de posicin al paciente en
Trendelenburg, Fowler decbito lateral derecho
e izquierdo y luego se extrae el lquido por
tcnica de sifonaje, se realiza estudio de
citoqumica obtenindose algunos de los
siguientes resultados:
Resultados de la Citoqumica
Positivo
(Trauma
abdominal
cerrado)
Positivo
(Trauma
abdominal
penetrante)
Negativo
Indeterminado
Obtencin al aspirado inicial

de 10 ml de sangre no
coagulable, o lquido biliar o
intestinal.
Hemates mayor a 100.000/cc
Leucocitos mayor a 500/cc
Amilasa mayor a 175 UI/L
Obtencin al aspirado inicial
de 10 ml de sangre no
coagulable, o lquido biliar o
intestinal.
Hemates mayor a 10.000/cc
Hemates menor de 50.000/cc
Leucocitos menor de100/cc
Amilasa menor de 75 UI/L
Hemates entre 10.000 a
100.000/cc
Leucocitos entre 100 a 500/cc
Amilasa entre 75 a 175 UI/L
Contraindicaciones del LPD:

Pacientes embarazadas.
Pacientes cirrticos.
Obesidad extrema.
Coagulopata preexistente.
La tomografa axial computarizada (TAC)
debe
realizarse
en
pacientes
hemodinmicamente estables, debe efectuarse
al menos con contraste endovenoso y si es
posible con contraste oral tambin, para
determinar las condiciones anatmicas de los
rganos macizos, indemnidad del tubo
digestivo, diagnosticar probables lesiones
retroperitoneales y del sistema genitourinario,
tambin nos ayuda a seguir hematomas
hepticos, renales y esplnicos en el que sea
factible la posibilidad de conducta expectante.
Laparoscopia diagnstica:
Cuando
existe
la
duda
diagnostica,
losexmenes paraclnicos de imgenes no son
concluyentes y el paciente se encuentra con
inestabilidad hemodinmica, puede realizarse
la evaluacin directa de la cavidad abdominal
por un abordaje laparoscpico, el cual
constituye una herramienta mnimamente
invasiva, fcil de realizar, que puede ser
diagnostica y en algunas ocasiones puede
convertirse en una forma de resolucin

quirrgica
definitiva
en
los
pacientes
politraumatizados o con trauma abdominal
cerrado.
TRAUMATISMO ABDOMINAL
PENETRANTE
El traumatismo abdominal penetrante debe
abordarse siguiendo los protocolos de
atencinal paciente politraumatizado, y es de
resolucin quirrgica inmediata, en el trauma
por arma blanca si existe duda en su
diagnstico debe realizarse bajo anestesia
local, la exploracin quirrgica en la sala de
urgencia de la herida, siguiendo las normas de
asepsia y antisepsia, efectuando una
ampliacin de la lesin y bajo visin directa
con separadores de Farabeuff, se debe seguir
la trayectoria de la lesin y as determinar la
indemnidad o no del peritoneo parietal.
No se debe olvidar la aplicacin de
analgsicos, antibiticos, as como del toxoide
tetnico. En caso de evisceracin traumtica
con evisceracin, el rgano exteriorizado debe
ser cubierto con compresas hmedas antes de
su traslado a la sala operatoria.
CIRUGA DE CONTROL DE DAOS

Con los avances en los conocimientos
fisiopatolgicos del paciente politraumatizado,
y al ver que las condiciones mortales de
hipotermia, acidosis metablica y coagulopata,
aumenta considerablemente la probabilidad de
muerte de los pacientes, Stone en 1983 idea
una ciruga por etapas, tratando de esta
manera de controlar las hemorragias, los focos
de contaminacin y estabilizando al paciente
para luego realizar las correcciones de los
rganoslesionados, en un paciente en el que
se ha estabilizado su homeostasis. Esta
ciruga, ideada por Stone en 1983 y luego
acuada en 1993 por Schwab, en Filadelfia,
considera las siguientes fases quirrgicas:
Fase 0 - rea prehospitalaria y urgencias:
Reconocimiento y decisin del inicio al
abordaje de control de daos.
Recalentamiento.
Transfusin temprana.
Fase 1---Laparotoma inicial (sala

operaciones):
Control de hemorragias.
Control de contaminacin.
Empaquetamiento intraabdominal.
Cierre temporal.
Fase 2 - Reanimacin (UCI):
Recalentamiento.
Mejorar estado hemodinmico.
Soporte ventilatorio.
Corregir la coagulopata.
Restaurar el balance cido/base.
Identificar las lesiones.
Fase 3 - Ciruga definitiva (sala
operaciones):
Desempaquetamiento.
Reparacin definitiva.
Indicaciones de ciruga de control
daos:
Hipotensin sostenida.
pH menor o igual a 7,20.
Nivel de bicarbonato menor o igual a
mEq/L.
Hipotermia: Temperatura menor o igual a
C.
Coagulopata observada clnicamente.
Volumen de transfusin:
de
de
de
15
34
--Glbulos concentrados igual o mayor de

4.000 ml.
--Reemplazo total de sangre igual o mayor a
5.000 ml.
--Reemplazo total de fluidos igual o mayor de
12.000 ml.
Injurias asociadas con mala evolucin:
- Injurias vasculares torcicas.
- Injurias vasculares abdominales.
--Injurias hepticas complejas que requieren
taponamiento.
Pacientes que requieren toracotoma de
urgencia.
BIBLIOGRAFA
1. Ottolino Lavarte, Vivas Rojas. Manual del curso
de manejo integral del politraumatizado (MIP).
2008.
2. Manual Advanced Trauma Life Support (ATLS).
American College Surgeon. 2008.
3. Rodrguez Montalvo, Fernando. Manejo del
paciente politraumatizado. 2008.
4. Camacho Aguilera, Jos Francisco; Mascareo
Jimnez, Sergio. Ciruga de Control de daos: Una
revisin. Gaceta Mdica de Mxico. 2013; 149:6172.
5. Montenegro R., Alejandre S.: Manejo
conservador del traumatismo de abdomen.
Rev Arg Ciruga. Nmero extraordinario, 2005.
6. Lovesio, Carlos. Medicina Intensiva. 2006.
Algoritmo de decisin en trauma abdominal abierto:
P: Penetrante, NP: No penetrante
Tabla comparativa de LPD, FAST y TAC (Manual de ATLS)

Parmetro
Indicacin
Ventajas
Desventajas
LPD
FAST
Documentar hemorragia
si el paciente est
hipotenso.
Diagnstico temprano.
Todos los pacientes.
Rpido.
98-% de sensibilidad.
Detecta lesiones de
intestino.
Traslado: No.
Invasivo.
Especificidad: Baja.
No detecta lesiones al
diafragma y retroperito-neo.
TAC
Documentar lquido si est

hipotenso.
Documentar lesin
orgnica si PA es normal.
Diagnstico temprano.
Todos los pacientes.
No invasivo.
Rpido.
Repetible.
86 a 97-% de certeza.
Traslado: No.
Lo ms especfico
para lesiones.
Sensibilidad: 92 a 98
% de certeza.
Operador dependiente.
Distorsin de gas intestinal
y aire subcutneo.
diafragma, intestino y
pncreas.
Mayor costo y tiempo.

diafragma, intestino y
algunas del pncreas.
Traslado: Requerido.
CAPTULO XXVI
Apendicitis Aguda
Apendicitis Aguda
Adel Al Awad, Arleen Snchez, Mauribel Snchez

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
Los
sndromes
de
abdomen
agudo
quirrgicoagrupan una serie de patologas
que producen una afectacin susceptible de
correccin quirrgica. As existen situaciones
especficas durante el ejercicio de la medicina
que exigen una accin rpida y decisiva,
siendo una de ellas el abdomen agudo
hemorrgico, requiriendo tratamiento urgente y
ordinariamente,
incluye
la
intervencin
quirrgica de emergencia. Pero existen otras
como el abdomen agudo inflamatorio que
debemos resolver en menos de 24 horas para
brindar un mejor pronstico; tiempo suficiente
para realizar las investigaciones pertinentes
para llegar a un diagnstico especfico, por lo
cual, la anamnesis y un examen fsico
metdico y minucioso constituyen la piedra
angular para un diagnstico certero.
El abdomen agudo inflamatorio se produce
cuando ocurren fenmenos inflamatorios no
spticos o infecciosos, localizados en un rea
o generalizados a toda la cavidad abdominal
que desencadenan la activacin de la cascada
inflamatoria tomando como punto de partida la
reaccin del peritoneo; entre las causas ms
frecuentes de abdomen agudo inflamatorio
tenemos principalmente:
Apendicitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Colecistitis aguda.
Tambin puede presentarse secundario a un
abdomen
agudo
de
origen
vascular,
obstructivo o perforativo.
Este cuadro clnico se caracteriza por
presentar dolor abdominal continuo, de
moderada a fuerte intensidad con una
evolucin entre 6 y 48 horas, bien localizado y
que aumenta con los movimientos y con los
incrementos de presin abdominal (tos,

esfuerzos, etc.), por lo que el paciente trata de
estar quieto.
Adems
se
encuentra
asociado
a
manifestaciones de compromiso del peritoneo
parietal
habitualmente,
produciendo
contractura de la pared abdominal en la zona
afectada.
Concomitantemente, se presentan nuseas,
vmitos de aspecto bilioso, anorexia y fiebre.
En fin la caracterstica clnica que identifica el
abdomen agudo inflamatorio es la presencia
de dolor abdominal, nauseas y anorexia.
Al examen fsico existe compromiso del estado
general del paciente, a la palpacin profunda
puede evidenciarse el tpico dolor a la
descompresin, que representa el signo de
irritacin peritoneal, ocasionalmente masas
como
hidrops
vesicular,
pseudoquistes
pancreticos o plastrn apendicular que se
corresponden a las patologas inflamatorias
respectivas.
El hemograma reporta la formula leucocitaria
que se encuentra alterada en los procesos
inflamatorios, presentando leucocitosis con
neutrofilia, sin embargo, constituye un dato
inespecfico con un valor muy limitado, deber
ser valorado y correlacionarse junto con el
cuadro clnico. Debe tenerse en cuenta, que un
recuento leucocitario normal no excluye una
infeccin activa debido a que los pacientes
inmunodeprimidos, ancianos, con dficits
nutricionales, entre otros, pueden presentar
retraso o ausencia de la respuesta leucocitaria
ante un proceso inflamatorio.
Por otra parte, la radiografa de abdomen
simple puede ayudarnos a corroborar el
A.R. II El Tokuko | Apendicitis Aguda 174
diagnstico, siendo de mayor utilidad en los

casos de apendicitis aguda. Sin embargo, en
los dems procesos como pancreatitis,
colecistitis e incluso apendicitis a veces puede
observarse un asa dilatada con gas en su
interior,
denominado
asa
centinela,
reflejando un leo segmentario en la
proximidad del proceso inflamatorio. Un signo
similar es la aparicin de gas en colon que se
interrumpe bruscamente signo del colon
cortado que puede encontrase en las
pancreatitis agudas por espasmo del colon,
ocasionado por irritacin qumica del meso.
El abdomen agudo inflamatorio tiene mltiples
causas descritas en la literatura pero en esta
oportunidad nos avocaremos en este captulo y
en los dos siguientes a describir las tres
principales patologas ms frecuentes que da
a da se presentan en nuestras emergencias:
apendicitis aguda, colecistitis aguda y la
pancreatitis aguda.
Apendicitis aguda
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
La apendicitis es la inflamacin aguda del
apndice 1,2,3; el cual, es un rgano delgado,
tubular, localizado en la parte inferior del ciego;
en un adulto mide aproximadamente de 2---10
cm de longitud y menos de 6 mm de dimetro
4,5
.
La apendicitis aguda es la causa ms
frecuente de abdomen agudo quirrgico 6,7,8.
La frecuencia mxima de presentacin de la
apendicitis aguda es durante la segunda y
tercera dcada de vida. Aunque es muy
extrao que aparezca en edades extremas el
riesgo de que aparezca durante toda la vida es
del 6-% a 7 % 9,10.
Sin embargo, la perforacin apendicular es
ms comn en lactantes y ancianos, periodos
donde las tasas de mortalidad son ms
elevadas 9.
Tanto varones como mujeres son afectados
con la misma frecuencia9, aunque durante la
pubertad se evidencia mayor incidencia en el
sexo masculino que en el sexo femenino.
Durante los ltimos aos se han notado
cambios en la incidencia en diferentes pases
asocindose
a
diferencias
raciales,
ocupacionales y principalmente dietticas,
demostrndose que en los pases donde la
ingesta de fibras es baja la presencia de
apendicitis es alta 10.
FISIOPATOLOGA
Se considera que el 85-% de los casos de
apendicitis aguda, esta se presenta como
resultado de la obstruccin de la luz
apendicular, especialmente en la porcin
luminal 11,12. La baja ingesta de fibras en la
dieta de los pases desarrollados predispone la
produccin de heces duras generando
aumento de la presin intraclica y as la
formacin de fecalitos que son el principal
material de obstruccin de la luz apendicular
10,13
.
La hiperplasia de los folculos linfoides como
consecuencia
de
infecciones
virales,
espesamiento por bario, parsitos o la
formacin de tumores son causas tambin de
obstruccin de la luz apendicular14.
El 15-% restante, las causas son desconocidas
11
.
La obstruccin de la luz apendicular
desencadena la acumulacin de secreciones
mucosas del tramo distal y proliferacin
bacteriana con el consecuente aumento de la
presin intraluminal. La distencin estimula las
fibras
nerviosas
dolorosas
viscerales
produciendo el tpico dolor periumbilical al
inicio de los sntomas, incluyendo nauseas y
vmitos 11.
El aumento de la presin intraluminal genera
colapso del sistema venoso y trombosis
produciendo isquemia e inflamacin de la
mucosa apendicular. Si la congestin vascular
continua se presentar una apndice
edematosa e hiperemica (fase 1 o catarral),
con el tiempo la mucosa se ir ulcerando e ira
albergando a las bacterias intraluminales como
consecuencia de la hipoxia (fase 2 o
flegmonosa), posteriormente el proceso
inflamatorio alcanzar la serosa irritando el
peritoneo parietal generando el cambio
caracterstico del dolor a la fosa iliaca derecha,
si no se trata de forma temprana, el aumento
de la presin intraluminal condicionara un
infarto venoso con necrosis de la pared, lo que
se conoce como fase gangrenosa o
necrtica15, con el paso de las horas puede

perforarse el apndice y ocasionar peritonitis
localizada o generalizada, sin embargo
dependiendo de la respuesta inmunolgica del
paciente se forma el plastrn apendicular como
mtodo de defensa y prevencin de la
peritonitis.
Bennio et al, realizaron un estudio que
demostr que eran necesarias 46,2 horas para
desarrollar apendicitis aguda gangrenosa y
70,9 horas para desarrollar una perforacin
apendicular 11.
En algunas oportunidades se ha referido la
resolucin espontanea de la inflamacin
apendicular aunque su frecuencia se
desconoce.
Se presume que la presin generada en la luz
apendicular expulsa el material obstructivo con
lo que resuelve la distencin y el proceso
inflamatorio. No se tienen datos acerca de que
esta patologa tenga una prevalencia crnica,
aunque el 9-% de los pacientes con apendicitis
aguda refiri haber presentado un cuadro
clnico similiar y un 4-% refiri haber
presentado varios cuadros previos.
Aunque es posible la infeccin crnica del
apndice por tuberculosis, amebosis o
actinomicosis, un til aforismo clnico establece
que la inflamacin crnica del apndice no
suele ser la causa de un dolor abdominal
prolongado de semanas o meses de duracin
9,14
.
DIAGNSTICO
a. Clnico:
El dolor es de aparicin brusca, al inicio del
cuadro clnico se localiza a nivel de
hemiabdomen superior generalmente en
epigastrio o en la regin periumbilical, con el
paso de 6 a 8 horas de evolucin el dolor se
torna ms intenso y se hace mas especifico
ubicndose en la fosa iliaca derecha en ms
del 60-% de los casos esta migracin del dolor
y su secuencia es lo que se conoce como
cronologa de Murphy donde se explica que al
inicio hay irritacin del peritoneo visceral lo
cual hace viajar al dolor por va vegetativa y se
produce dolor en epigastrio, mal localizado;
posteriormente cuando el cuadro clnico
avanza y se produce la irritacin del peritoneo
parietal se percibe el dolor por va somtica y

se convierte en un dolor ms intenso y bien
localizado por lo general en fosa iliaca
derecha, se debe tener presente que la
cronologa de Murphy se cumple en el 50---60% de los casos en que se presenta apendicitis
aguda.
Resulta importante tener presente las
consideraciones anatmicas y sus variantes ya
que influyen en gran parte en la presentacin
del dolor, por ejemplo con un apndice en
localizacin retrocecal el dolor puede iniciarse
en fosa iliaca derecha o en flanco derecho, de
la misma forma un apndice largo que
sobrepase la lnea media puede producir dolor
en el cuadrante inferior izquierdo5,19, en
algunos casos el dolor puede irradiarse al
miembro inferior derecho.
Comnmente el dolor suele acompaarse de
anorexia y vmitos pero se presentan luego de
la instauracin del dolor, as como tambin
puede existir aumento de la temperatura
corporal.
La apendicitis es un proceso progresivo y
secuencial; de all las diversas manifestaciones
clnicas y anatomopatologicas21 durante el
desarrollo de la enfermedad, debido a esto el
diagnstico de apendicitis aguda se realiza en
base a las horas de evolucin del proceso
evaluando las manifestaciones clnicas del
paciente y la exploracin semiolgica,
considerando los siguientes signos como
indicadores de la patologa:
Signo de blumberg: Consiste en colocar la

mano en el punto de Mc-Burney y luego de
palpar se realiza una descompresin brusca
del abdomen lo cual se considera positivo
cuando le genera dolor intenso al paciente.
Punto de Lanz: Va de una espina iliaca
antero superior a la espina iliaca antero
superior opuesta, se divide en tres y la unin
del tercio medio con el tercio externo forma el
punto de Lanz o punto ovrico en las mujeres
en el cual a la palpacin genera dolor al
paciente.
Punto de Lecene: Se encuentra doloroso en

el caso de apndice retrocecal y se ubica dos
tercios por arriba y por detrs de la espina
iliaca antero superior.
Maniobra de Rovsing: Consiste en hacer
compresin con la mano en la fosa iliaca
izquierda con el fin de movilizar las vsceras y
los gases hacia el lado derecho y producir
dolor.
Maniobra del musculo psoasiliaco o
Meltzer- Hoffman: Consiste en flexionar la
pierna derecha sobre el abdomen con el fin de
hacer compresin al apndice y producir dolor.
Maniobra del obturador interno o Sachary
Cope: Se flexiona la pierna y se rota hacia la
lnea media produciendo compresin del
apndice y generando dolor4.
Tacto rectal: Se produce dolor en la pared
lateral derecha.
As mismo, al examen semiolgico puede
observarse en los individuos muy delgados
desviacin de la cicatriz umbilical y a la
auscultacin disminucin de los ruidos
hidroaereos.
como tambin se observan signos radiolgicos

indirectos tales como:
Simulacin de un leo regional en la fosa
iliaca derecha por alteracin del patrn
gastrointestinal con dilatacin de asas
intestinales.
Borramiento de la lnea pre-peritoneal
derecha debido a la inflamacin.
Escoliosis lumbar de concavidad derecha
debido a la posicin antialgica que adopta el
paciente.
Borramiento de la lnea del msculo psoas
derecho, debido a la interposicin de los
gases.
Algunos
autores
describen
el
neumoperitoneo, pero es infrecuente debido a
que el proceso obstructivo impide la salida de
gases, al perforarse el apndice si es factible
la produccin de neumoperitoneo.
La tomografa computarizada es poco
frecuente y solo se utiliza en casos de difcil
diagnostico, el ultrasonido es de frecuente
utilidad
para
establecer
diagnsticos
diferenciales con otras entidades patolgicas
como tumores, patologas del sistema urinario
o del aparato reproductor.
TRATAMIENTO
b. Laboratorio:
Por lo general se realiza hematologa
completa, hallndose leucocitosis de 12.000 a
18.000, sin embargo se debe considerar que la
ausencia de leucocitosis no descarta el
diagnstico de apendicitis aguda sobre todo en
estadios iniciales de la enfermedad. Es
frecuente indicar a los pacientes examen de
orina con el fin de realizar el diagnostico
diferencial con infecciones urinarias o clicos
nefrticos6.
El tratamiento de esta patologa de

establecimiento agudo es mdico-quirurgico,
por lo general el paciente se encuentra
deshidratado, puede manifestar fiebre, estar
acidtico y sptico. Por ello resulta de gran
inters restablecer de manera inicial el estado
hidroelectroltico del paciente acompandolo
de tratamiento antibitico preoperatorio para
luego ser sometido a la apendicetoma como
tratamiento definitivo.
c. Imgenes:
La radiologa simple representa uno de los
estudios ms importantes para la realizacin
del diagnstico en Venezuela, sin embargo hay
ciertas caractersticas especficas que deben
observarse, para su descripcin se identifica el
fecalito como signo radiolgico directo pero se
presenta solo en un 20-% de los casos, as
Un aspecto importante es la seleccin de

antibiticos
contra
microorganismos
anaerobios as como contra bacterias gran
negativas. El uso de antibiticos en el
preoperatorio se justifica ya que disminuye
complicaciones postquirrgicas como infeccin
de la herida quirrgica y formacin de
abscesos intra-abdominales.
En caso de apendicitis aguda no perforada una
dosis nica de cefalotina o ampicilina es
suficiente para obtener los beneficios antes

mencionados y realizar el procedimiento
quirrgico.
En caso de una apendicitis perforada o que se
observe una tumoracin palpable tres a cinco
das despus de iniciados los sntomas suele
representar un flemn o un absceso e intentar
la reseccin quirrgica a menudo conlleva a
complicaciones12,16. Se propone el manejo no
quirrgico, donde se inicia tratamiento
antibitico con una triple asociacin que
contiene:
amplicilina,
gentamicina
y
metronidazol/clindamicina, la combinacin de
ceftriaxona y metronidazol muestra los
mismos resultados clnicos que la asociacin
de ampicilina, gentamicina y metronidazol.
Otras asociaciones antibiticas como la de
ticarcilina
clavulanato
combinada
con
gentamicina han demostrado ser superior que
las combinaciones previamente mencionadas
en cuanto a tiempo de hospitalizacin y
complicaciones postoperatorias 35. Se propone
realizar la apendicetoma luego de 8 a 12
semanas despus de resuelto el cuadro. En
estas condiciones es importante un estricto
seguimiento del paciente ya que de no obtener
mejora clnica la ciruga est indicada. Una
bandemia mayor a 15-% pronostica una falla
en el tratamiento no quirrgico hasta en un
84% por lo que estos casos deben manejarse
Quirrgicamente.
A pesar de que el lavado peritoneal y la toma
de muestra para cultivo de lquido peritoneal
no han mostrado beneficios clnicos son
prcticas que se utilizan con frecuencia. El uso
de bupivacaina en la herida quirrgica ha
mostrado disminucin del dolor postoperatorio.
En cuanto al manejo quirrgico de la
apendicitis se ha visto influenciado en las
ltimas dos dcadas por la introduccin de
tcnicas modernas de imgenes y de la ciruga
mnimamente invasiva. En la actualidad
lacontroversia
no
es
si
utilizar
la
cirugalaparoscpica o el mtodo quirrgico
convencional, sino que pacientes, complicados
o no complicados, se beneficien realmente de
alguna de las tcnicas citadas.
La literatura actual as como numerosos

trabajos retrospectivos y prospectivos se han
inclinado a favor de la ciruga laparoscpica
porque disminuye el trauma, el dolor
postoperatorio, se explora la cavidad
abdominal
completamente,
mejora
significativamente la tasa de infecciones
postoperatorias y por lo general tiene mejores
resultados cosmticos, sin embargo el costo
del procedimiento es una desventaja en
relacin a la ciruga abierta en algunas
instituciones.
A pesar de que otros estudios no arrojan
cambios significativos entre la apendicetoma
por mtodos convencionales o laparoscpica,
se presume que se debe a que los cirujanos
involucrados
en
los
estudios
tienen
entrenamiento y experiencia estndar en
apendicetoma abierta pero no en la
laparoscpica, quienes en su mayora
desarrollaron la curva su aprendizaje y
experiencia durante la elaboracin del estudio.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse con cualquier patologa que
curse con dolor abdominal16 especialmente
aquellas que cursan con dolor en fosa iliaca
derecha, sin embargo es importante realizar
los diagnsticos diferenciales dependiendo del
sexo y la edad del paciente, se debe tomar en
cuenta que en la edad peditrica son
frecuentes:
Infecciones de vas areas superiores.
Neumona.
Gastroenteritis.
Invaginaciones intestinales.
Adenitis mesentrica.
Divertculo de meckel.
En las mujeres el diagnstico diferencial se
orienta ms a patologas ginecolgicas:
Salpingitis.
Quistes de ovario roto.
Folculo ovrico roto.
Embarazo ectpico7,12,17.
En los hombres debe tomarse en cuenta:
Torsin testicular.
Epididimitis 10.
Cuando se trata de adultos jvenes debe

descartarse:
Pancreatitis.
Pielonefritis.
Clico renoureteral.
Ieitis terminal.
Neumona.
1. Saade C., R. A.; Bentez P. G.; Aponte R., M. E.
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CAPTULO XXVII
Colecistitis Aguda
Colecistitis Aguda

La Colecistitis Aguda (CA) es un proceso
inflamatorio sbito de la vescula biliar,
caracterizado clnicamente por presentar dolor
abdominal, defensa en hipocondrio derecho,
fiebre y leucocitosis1,2. Es un cuadro
clnicoquirrgico de consulta frecuente en los
servicios de emergencia y representa el 3---9% de los ingresos hospitalarios por dolor
abdominal agudo3.
Tiene una mayor incidencia en el sexo
femenino, con un cociente 3:1 con respecto a
los hombres4,5, lo cual aumenta si la paciente
es mayor de 50 aos o adems presenta
factores de riesgo como: Obesidad, anemia
hemoltica, cirrosis o reseccin ileal6.
En este sentido, se han resumido los factores
de riesgo para colecistitis aguda litisica con la
nemotecnia en ingls Las 4 F:
Female (sexo femenino).
Fat (obesidad).
Fertile (partos mltiples).
Fforty (cuarta dcada de la vida)7.
FISIOPATOLOGA
La colecistitis aguda en el 90---95-% de los
casos es producida por clculos biliares,
principalmente
de
colesterol,
y
es
universalmente aceptado como el factor
msimportante en la etiologa del cuadro
clnico8,9.
El proceso fisiopatolgico consiste en la
obstruccin del cuello de la vescula biliar o del
conducto cstico por un lito biliar que impide el
drenaje biliar al conducto coldoco, lo cual
conlleva a la retencin de las secreciones,
edema de la pared y distensin vesicular10,11.
Su evolucin est determinada por dos
factores: el grado y la duracin de la
obstruccin12, por lo cual la colecistitis aguda
puede ser de carcter leve o involucionar en
forma espontnea, o en otros casos puede

ocurrir una serie de complicaciones, lo cual se
asocia con una elevada tasa de mortalidad,
mayor del 20-%6.
El aumento de la presin en la vescula biliar,
provoca interferencia con la irrigacin
sangunea y el drenaje linftico, originando
infeccin secundaria13.
El estudio bacteriolgico del contenido
vesicular es positivo en el 60-% de los
pacientes, siendo los microorganismos ms
frecuentemente implicados, las enterobacterias
como:
E.
coli,
Klebsiella,
Proteus,
Bacteroides y Enterobacter14.
En menor proporcin otros grmenes como
Clostridium perfringens y Streptococcus 14.
FORMAS ESPECIALES
Colecistitis aguda alitisica (CAA): Es de
etiologa incierta, aunque se ha observado con
mayor frecuencia en pacientes en estado
crtico con trauma severo, quemaduras
extensas, complicaciones postquirrgicas, en
pacientes sometidos a prolongados regmenes
de nutricin parenteral total prolongada o a
ventilacin mecnica, obstruccin del conducto
cstico por va extrnseca (adenopatas,
metstasis), en pacientes que reciban
quimioterapia por va de la arteria heptica y
en otras condiciones clnicas poco frecuentes.
El mecanismo fisiopatolgico suele ser
secundario a cambios isqumicos. Otras
causas reportadas son la arteoresclerosis y la
diabetes por compromiso vascular de la
vescula biliar, excepcionalmente. A diferencia
de la colelitiasis aguda, la CAA tiene mayor
incidencia en hombres y tiene un pronstico
menos favorable con una tasa mayor de
morbimortalidadque la CAL.
A.R. II El Tokuko | Colecistitis Aguda 180

Colecistitis xantogranulomatosa:
Colecistitis caracterizada por una importante
reaccin xantogranulomatosa, que provoca un
engrosamiento de la pared vesicular de
aspecto seudotumoral. Es consecuencia de la
entrada intraparietal de la bilis debido a la
ruptura de los senos Rokitansky-Achoff de la
pared de la vescula biliar, generalmente
debido a la presencia de clculos. Los
pacientes suelen tener sntomas de colecistitis
aguda en la etapa inicial, estableciendo as el
diagnstico diferencial con el cncer de
vescula17,18.
Colecistitis enfisematosa: Alrededor del 25% de los pacientes con clculos vesiculares
desarrollan procesos infecciosos en la bilis,
principalmente por grmenes anaerobios
formadores
de
gas
tipo
Clostridium
perfringens y en menor frecuencia por E. Coli,
Klebsiella o estreptococos anaerobios, por lo
cual, hay presencia de aire en la pared de la
vescula biliar. Es una entidad muy grave que
tiende a evolucionar rpidamente a sepsis y
colecistitis gangrenosa. Se ha observado su
predileccin por pacientes diabticos de sexo
masculino mayores de 60 aos. El diagnostico
puede establecerse con una radiografa simple
de abdomen 24---48 horas posterior al inicio
del cuadro clnico.
La torsin de la vescula biliar: Es una
entidad rara de etiologa hereditaria, adquirida
u otras causas fsicas. Para que pueda
presentarse la torsin tiene que existir el factor
hereditario,
constituido
por
variaciones
congnitas de fijacin de la vescula biliar,
donde existe un meso largo, por lo que la
vescula biliar se mantiene flotante y es muy
mvil. Por otra parte, los factores adquiridos
incluyen escoliosis y prdida de peso,
presentndose frecuentemente en mujeres
ancianas y flacas, lo que sugieren la atona
senil como causa de torsin vesicular. Los
factores fsicos incluyen el cambio sbito de
presin intraperitoneal17,18.
DIAGNSTICO
a. Clnico:
Ms de dos terceras partes de los pacientes
tienen
antecedentes
de
alteraciones
disppticas por ingesta de colecistoquinticos
y o de clicos vesiculares. Slo en un 20---30% de los casos, un cuadro de colecistitis aguda
constituye la primera manifestacin por la que
consulta el paciente.
La evolucin de la enfermedad frecuentemente
es menor de una semana20.
El dolor es uno de los sntomas ms
constantes, generalmente est localizado en
hipocondrio derecho de tipo clico intenso que
no cede fcilmente con terapia analgsica y
puede irradiarse a epigastrio, hacia regin
escapular derecha y al hombro homolateral21.
La persistencia e intensidad del dolor (> 6
horas) es distinto a lo observado en los clicos
biliares, los cuales raras veces duran ms de
una hora, ayudndonos a distinguir entre
ellos11. Con el aumento del proceso
inflamatorio, la vescula se distiende ms,
llegando a comprometer el peritoneo parietal,
lo que incrementa el dolor en el hipocondrio
derecho y, puede generalizarse si se produce
una complicacin como la perforacin, esta
sintomatologa se acompaa de anorexia,
nuseas y vmitos (en 60---70-%) y fiebre (38--38,5-C), la cual puede estar precedida por
escalofros22. En algunos casos, alrededor del
10-% presentan ictericia, lo cual es sugerente
a coledocolitiasis concomitante.
Al examen fsico, el paciente tiene un aspecto
angustiado y de sufrimiento, con dolor agudo,
palidez y sudoracin. El paciente se siente
ms cmodo cuando est en reposo y
acostado, dado que los movimientos aumentan
el dolor. La palpacin del hipocondrio derecho,
muestra
hipertona
muscular
por
hipersensibilidad y defensa, siendo ms
manifiesta cuando mayor es el compromiso
peritoneal. Debe tenerse en cuenta que en
ancianos, puede haber menos reaccin
peritoneal en relacin con el cuadro anatmico.
En alrededor del 50-% de los casos, puede
palparse una masa dolorosa correspondiente a
la
vescula
inflamada
y
distendida,
dependiendo del grado de obesidad del
paciente y la ubicacin de la vescula en el
lecho heptico. El signo de Murphy, que

consiste en la interrupcin de la inspiracin por
dolor durante la palpacin profunda del
hipocondrio derecho, es patognomnico,
aunque no siempre se halla presente1,11.
En ocasiones, la semiologa del dolor vara y
puede extenderse a zonas vecinas como
flanco y fosa iliaca derecha, en caso de que
exista perforacin vesicular o abscesos. Por
otra parte, en el 25-% de los casos puede
palparse una masa subcostal derecha, cuando
se est en presencia de un empiema vesicular,
flegmn de la zona, absceso por una
perforacin o un tumor especialmente en
sujetos de edad avanzada1,11,21,23.
b. Estudios imagenolgicos:
Habitualmente, el diagnstico de colecistitis
aguda se hace por el antecedente reciente de
un clico biliar y el cuadro clnico
caracterstico.
Pudiendo
recurrir
a
los
estudios
imagenolgicos con el fin de corroborar el
diagnstico.
La radiografa simple de abdomen no revela
evidencia de colecistitis aguda, pues tan solo
el 15---30-% de los clculos son radiopacos y
no aporta informacin del estado de la vescula
y va biliar.
La ecografa hepatobiliar es una herramienta
til en el diagnstico de la colecistitis aguda
litisica, ya que es un mtodo seguro, rpido,
relativamente econmico y accesible.
Ecogrficamente aparecen los siguientes
signos: engrosamiento de la pared vesicular
que puede variar de 4 mm hasta 10 mm o ms.
Se genera el signo de doble contorno, de doble
pared o del sndwich, distensin vesicular,
cambio de forma de pera de la vescula biliar a
redondeada, litiasis y signo de Murphy
ecogrfico por la presencia de dolor cuando se
palpa la vescula, con una especificidad del 90--95-%. Su principal desventaja es que
depende de la experimentacin del explorador
y adems que los datos ecogrficos no son
especficos; en algunos casos, su visibilidad
est limitada, por ejemplo: obesidad, presencia
de heridas abiertas o vendajes, parlisis del
hemidiafragma derecho, entre otras. A pesar
de todo lo antes expuesto, actualmente la
ecografa es una exploracin no invasiva, que

debe realizarse sistemticamente en todos los
pacientes con sospecha de colecistitis
aguda1,2,11,20.
Ante la sospecha clnica de colecistitis aguda,
el ultrasonido es la prueba no invasiva de
primera eleccin, el cual presenta una
sensibilidad de 98-%. Los hallazgos que
reporta el ultrasonido son:
Existencia de lquido perivesicular.
Engrosamiento de la pared vesicular > 5mm.
Signo de Murphy ultrasonogrfico positivo.
Alargamiento vesicular 8 cm axial y 4 cm
diametral.
Lito encarcelado.
Imagen de doble riel.
Sombra acstica.
Ecos intramurales11.
La tomografa computarizada de abdomen es
un mtodo de reconfirmacin diagnstica y til
en la bsqueda de absceso heptico y lesiones
tumorales, principalmente18,22.
COMPLICACIONES
Perforacin de la vescula biliar: Esta
ocurre en el 3---5-% de todos los casos y se
presenta con mayor frecuencia como resultado
de la existencia de isquemia y necrosis de la
pared de la vescula biliar.
Se ha observado principalmente en pacientes
diabticos y ancianos. Puede clasificarse en
perforacin aguda caracterizada por la
presencia de lquido libre en la cavidad
peritoneal, perforacin subaguda cuando
cursa con absceso perivesicular, representa la
clase de perforacin ms comn y, por ltimo,
crnica, la cual conduce a la formacin de
fstulas17,22.
Empiema: Es la acumulacin de material

purulento en el interior de la vescula biliar. En
estos casos existe se presenta una gran
afectacin del estado general del paciente, lo
cual requiere de ciruga urgente23.
La fstula biliar: En estos casos puede
ocurrir la comunicacin anormal entre la
vescula biliar y el duodeno o, en menor
frecuencia, al colon o al estmago, despus de
un episodio de colecistitis aguda. Este proceso
mejora la crisis aguda y puede cursar

posteriormente sin sintomatologa, aunque
puede producir episodios de malabsorcin por
perdida de sales biliares o la posibilidad de
originar un leo biliar, en caso de que pase al
intestino delgado un clculo de gran tamao
que cause obstruccin mecnica a nivel de la
vlvula ileocecal17,22.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la colecistitis aguda es
mdico-quirrgico y actualmente est enfocado
en la realizacin de la colecistectoma pero
precedido de un lapso de tratamiento mdico
con la finalidad de mejorar al paciente previo a
la intervencin quirrgica definitiva. El
tratamiento mdico radica en medidas
generales que consisten en2,17,20,22,23,24:
Hospitalizacin. Reposo en cama.
Indicar dieta absoluta durante 24 horas, en
caso de mejora puede iniciarse la tolerancia
oral.
Cateterizar va venosa perifrica para
fluidoterapia IV y extraccin sangunea.
Colocar sonda nasogstrica.
Control del dolor.
Administrar solucin salina guiados porel
grado de deshidratacin.
Antibioticoterapia. Tomando en cuenta que
cada centro asistencial debe conocer cules
son los microorganismos ms frecuentemente
involucrados, de manera que se pueda
seleccionar el antibitico propicio. En lneas
generales, el antibitico debe tener la
especificidad de cubrir tanto grmenes
aerobios gram negativos como grmenes
anaerobios.
Por lo cual, en estos caos, debe administrarse:
Ampicilina sulbactam: Se administran 750 mg
cada 8 horas.
Cefalosporinas de tercera generacin, tipo
cefotaxima a dosis de 1---2 grs cada 8 horas,
IV lenta, disuelta en 100 ml de solucin salina,
administrada en un tiempo de 50 a 60 minutos.
Ceftriaxona IM o IV, en dosis nica diaria de 1
a 2 gr.
Por otra parte, en la actualidad la opcin ms

empleada en las colecistitis agudas no
complicadas es:
Piperacilina-tazobactan: 4,5 grs IV, cada 8
horas.
En los pacientes spticos se debe utilizar una
combinacin de aminoglucsido, ureidopenicilina y metronidazol, ste ultimo hay que
tenerlo en cuenta cuando se trate de
Bacteroides fragilis, ya que se ha observado
en el 20-% de los casos25.
Aproximadamente, el 70---75-% de los
pacientes responden a este tratamiento
durante las primeras 24---48 horas. Sin
embargo, a pesar del cumplimiento del
tratamiento mdico no se elimina la etiologa
de la enfermedad ni excluye la presentacin de
las complicaciones, y puede suscitarse la
reactivacin recurrente de la enfermedad. Por
esta razn, el tratamiento definitivo de este
proceso requiere la intervencin quirrgica26.
La colecistectoma es el tratamiento de
eleccin en la colecistitis aguda pero debido a
las caractersticas claramente invasivas de la
colecistectoma convencional, el procedimiento
ideal es la colecistectoma laparoscpica, hoy
considerado como el Gold Standard 4,18 en el
manejo quirrgico de la colecistitis litisica
aguda, la cual debe hacerse tempranamente
(24-- 72 horas) posterior al inicio del cuadro
clnico.
En las formas ya evolucionadas de la patologa
en que los sntomas comienzan 72 horas antes
de acudir al mdico o aquella forma reiterada
de colecistitis aguda se aconseja la
colecistectoma por laparotoma18,27.
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CAPTULO XXVIII
Pancreatitis Aguda
Pancreatitis Aguda

La Pancreatitis Aguda (PA) es una de las
enfermedades ms frecuentes del tracto
gastrointestinal1, definida como un proceso
inflamatorio agudo de la glndula pancretica,
asociado
a
diversas
etiologas.
Anatomopatolgicamente, vara desde una
forma edematosa hasta la necrosis glandular,
lo cual tiene repercusin en el curso clnico y
pronstico de la enfermedad2. La incidencia de
PA es del 17---28 por cada 100.000 habitantes
3.
secretan en forma de precursores inactivos

presentes en el jugo pancretico, se activan
por diversos estmulos lesivos que conllevan a
la
autodigestin
pancretica3,6.
La
hiperlipidemia,
hipercalcemia,
los
procedimiento
quirrgico
como:
ciruga
biliopancretica, gstrica o la realizacin de
colangiopancreatografa
retrgrada
endoscpica (CPRE), tambin se han
observado como causa de pancreatitis aguda,
pero en menores porcentajes 3,4,5,6,7,8.
CLASIFICACIN
En un servicio de emergencia del 1---3-% de
los pacientes que ingresan con dolor
abdominal corresponden a pancreatitis aguda,
de los cuales entre el 80 y 85-% de ellos
presentan la forma autolimitada con un
pronstico bueno y una recuperacin
completa, en cambio, de un 15 a un 20-%
cursan con pancreatitis severa requiriendo
hospitalizacin por un tiempo prolongado3,4 con
un riesgo de fallecimiento de hasta el 20-% 5.
Existen diversas causas de pancreatitis aguda,
en nuestro medio el 80-% de las PA estn
asociadas a la presencia de litiasis biliar y a la
ingesta exagerada de alcohol 3,4,5,6,7.
El mecanismo fisiopatolgico reside en la
hipertensin ductal debido a la obstruccin del
conducto biliar por un clculo de origen
vesicular lo cual evita la salida de los
productos pancreticos hacia el intestino, por
otra parte, el alcohol parece tener un efecto
txico directo sobre las clulas acinares 4,5. Sin
embargo, la fisiopatologa de la pancreatitis
aguda es realmente compleja, en la cual se
han descrito ms de 50 factores etiolgicos6
por lo cual, la teora ms aceptada es la
Teora de la autodigestin, en la cual las
enzimas lticas que fisiolgicamente se
La pancreatitis aguda puede clasificarse segn

el Simposio Internacional de Atlanta en 1992
en leve y grave, sta ltima puede estar
asociada con el fallo de rganos o
complicaciones locales, como la necrosis,
abscesos o seudoquistes, desestimando el uso
de trminos como flemn o pancreatitis
hemorrgica 4.
Pancreatitis aguda leve: Es el proceso de
inflamacin y necrosis, autolimitada y
reversible, aguda del pncreas. Se caracteriza
principalmente por el edema intersticial de la
glndula y clnicamente tiene un pronstico
favorable y mnima repercusin sistmica.
Aparece en el 80% de los casos
aproximadamente y sueletener una duracin
promedio de una semana 3,4,6,7.
Pancreatitis aguda grave: Es el resultado
de una extensin de la necrosis pancretica,
asociada a un sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica con fallo multiorgnico
y/o complicaciones locales como necrosis,
seudoquiste o absceso 3,4.
Necrosis: Zonas localizadas o difusas de
parnquima
pancretico
no
viable,
A.R. II El Tokuko | Pancreatitis Aguda 185
generalmente asociada con necrosis grasa

peripancretica. En la tomografa puede
observarse zonas con densidad menor que la
del tejido normal y que no incrementan su
densidad con el medio de contraste 4,6,7.
Colecciones
lquidas
agudas:
Son
colecciones de densidad lquida que carecen
de pared, pueden estar ubicados en el
pncreas o en la zona peripancretica. Suelen
ocurrir de forma muy temprana en el curso de
una pancreatitis grave y es importante
considerar que aproximadamente el 50%
regresan espontneamente 4,6.
Seudoquiste: Coleccin de jugo pancretico
rodeado por una pared de tejido fibroso o de
granulacin que aparece como mnimo a las 4
semanas despus de la presentacin
sintomtica de la pancreatitis. Debe tomarse
en cuenta que tambin puede producirse como
consecuencia de una pancreatitis crnica o
traumatismo pancretico.
Clnicamente suele palparse una masa
dolorosa a nivel de epigastrio, elevacin de
amilasa y leucocitos en sangre, obtenindose
el diagnstico definitivo con una tomografa
computarizada abdominal 4,7,9.
Absceso pancretico: Son colecciones de
pus de localizacin intraabdominal, en la
glndula pancretica o en su vecindad, los
cuales pueden contener detritus pancreticos
con escaso o nulo tejido necrtico. Suelen
aparecer como consecuencia de una
pancreatitis
aguda,
un
traumatismo
pancretico y/o a partir de la cuarta semana de
evolucin de un pancreatitis grave 3,4,6.
DIAGNOSTICO
a. Clnico:
La PA inicia con dolor abdominal localizado
en epigastrio de aparicin sbita, con una
intensidad de moderado a severo, que se
irradiaen forma de cinturn hacia ambos
hipocondrios y dorso, pudiendo tambin
irradiarse hacia trax y porcin inferior de
abdomen 1,2,7,10.
El dolor se presenta en ms del 90-% de los
enfermos y suele presentarse desde el inicio
del cuadro clnico6, en general se encuentra
relacionado con ingesta reciente de alcohol o

comida copiosa5,11. Los vmitos nunca faltan y
siguen al dolor10; son intensos, abundantes y
pueden
ser
alimentarios,
biliosos
o
gastromucosos12. Estos sntomas suelen estar
acompaados de nuseas y anorexia 10,13. Del
10 al 20-% de los pacientes pueden presentar
manifestaciones clnicas respiratorias como
disnea o taquipnea7,12, ocasionado por la
ansiedad,
algia
y
la
inmovilizacin
diafragmtica pero en otras ocasiones esta
sintomatologa indica atelectasia, derrame
pleural o incluso sndrome de distress
respiratorio 14,15.
Aproximadamente, un 25-% de los pacientes
presentan fiebre10,16, tomando en cuenta que
en las etapas iniciales de la enfermedad puede
existir hipertermia de al menos 40-C como
resultado de la reabsorcin tisular sin expresar
necesariamente infeccin.
Al examen fsico el paciente se presenta
angustiado, pudiendo estar en buenas o
moderadas condiciones generales y con
frecuencia se observa con el tronco y las
rodillas flexionadas para mejorar el dolor 6,17.
La ictericia es poco frecuente y su aparicin
suele corresponder al edema de la cabeza del
pncreas que compromete la porcin
intrapancretica del coldoco6, en caso de
existir concomitantemente coluria y acolia, se
asocia a una posible etiologa biliar 12.
En el enfermo grave o complicado pueden
aparecer signos de deshidratacin, en algunos
casos puede presentarse en las primeras 48
horas debido a la coexistencia de vmitos
continuos e intolerancia para la va oral6. Se ha
evidenciado que hasta el 20-% de los
pacientes ingresan en estado de choque.
En la exploracin de abdomen se encuentra
distendido, y frecuentemente est blando,
depresible y a la palpacin profunda en
epigastrio el dolor se intensifica y en ocasiones
se puede conseguir una zona tumoral, la cual
tiende a ser dolorosa y renitente20, lo cual
puede sugerir errneamente un seudoquiste
pancretico.
Los signos de irritacin peritoneal como rigidez
e hipersensibilidad abdominal al inicio del
cuadro clnico generalmente estn ausentes 15,
debido a la localizacin retroperitoneal del
pncreas6. Los ruidos hidroareos pueden
encontrarse disminuidos o ausentes. Como

signos de la PA, muchos sealan la coloracin
violcea en los flancos (signo de Turner),
consecuencia de la ocupacin retroperitoneal
de los canales parietoclicos por lquido
hemorrgico y la coloracin azul de la regin
periumbilical (signo de Cullen), sin embargo,
estos hallazgos son tardos y poco frecuentes,
su presencia indica la existencia de una
pancreatitis necrotizante grave. Por ltimo,
puede existir dolor a la palpacin del ngulo
costo lumbar posterior izquierdo, dando lugar
al signo de Mayo-Robson 6.
b. Laboratorio:
La medicin de las enzimas sricas contina
siendo de mucha utilidad para la confirmacin
diagnstica
de
PA
1,5,
pero
su
sensibilidaddiagnostica depende del momento
de toma de la muestra. Por lo cual, en un
servicio de emergencia, la determinacin de la
amilasa srica es de mucho valor diagnstico,
ya que su elevacin ocurre entre las 2---12
horas posterior al inicio de la enfermedad
alcanzando su elevacin mxima a las 48---72
horas y se normaliza aproximadamente a los 3
o 4 das, sin embargo, su sensibilidad no
supera el 85-% y posee baja especificidad ya
que puede aumentar en otras patologa como
ulcera
pptica
perforada,
isquemia
mesentrica y embarazo ectpico. Por su
parte, la lipasa srica, siendo ms sensible y
especifica en el orden del 95-% para el
diagnstico, se eleva entre las 4 a 8 horas
despus del inicio del cuadro y permanece
alterada durante 7 a 14 das, debido a esto, la
lipasa srica facilita el diagnostico en los casos
que se presentan tardamente 3,6.
Por lo tanto, esta internacionalmente aceptado
que cuando la amilasa y la lipasa srica
presenten valores mayores de tres veces por
encima de su valor normal puede realizarse el
diagnstico probable de pancreatitis aguda, sin
existir relacin entre la elevacin de las
enzimas y la gravedad de la PA.
Por ltimo, el leucograma en estos pacientes
suele elevarse entre 12.000 y 20.000, as
mismo, suele haber hiperglucemia por
mltiples factores. La bilirrubina srica se
observar tambin elevada, con cifras
superiores a 2 mg/dl, a expensas de la directa
debido fundamentalmente a la compresin

externa del conducto coldoco por el edema
de la glndula pancretica5. En casos graves
puede presentarse hemoconcentracin con
cifras de hematocrito aumentadas entre 50 y
55-% ocasionado por la prdida de lquidos
hacia el espacio retroperitoneal principalmente.
Si agrupamos algunas caractersticas clnicas
y de laboratorio podremos inferir el pronstico
al evaluar las primeras 24 y 48 hrs de iniciada
el cuadro clnico.
Este score est basado en la medicin de 11
factores, 5 controlados en la admisin y 6
chequeados a las 48 horas. La presencia de 3
ms de los factores predicen un mayor
riesgo de muerte o la gravedad de la
enfermedad con una sensibilidad del 60---80%.
Parmetro presente = 1 punto, parmetro
ausente = 0 punto.
Los criterios de Ranson han sido ampliamente
utilizados a partir de 1974; sin embargo, su
sensibilidad para predecir la gravedad de la
pancreatitis aguda es de 75-% y su
especificidad de 77-%, con un valor
diagnstico positivo de 49-% y un valor
diagnstico negativo del 91-%.
Criterios de Ranson
Al Ingreso
Durante las primeras

48 horas
> 55 aos de edad.

Conteo de leucocitos
> 16.000 mm3.
Glucemia plasmtica
>-200 mg/dl (11 mol/l).
DHL srica > 350 UI/l.
TGO srica > 250 UI/l.
Descenso del hematocrito > 10-%.

Aumento de urea
srica > 5 mg/dl (1,8
Mmol/l).
Calcio srico < 8mg/dl
(60 Mmol/l).
PaO2 < 60 mmHg.
Dficit de bases >
4Mmol/l.
Secuestro lquido
>6.000 ml estimado.
Criterios de Ranson - Valoracin

Score
Mortalidad
0-2
3-4
5-6
7-8
2%
15 %
40 %
100 %
Una de las desventajas de los criterios de

Ranson y Glasgow, es que slo pueden
determinarse despus de 48 horas, tiempo en
el cual ya ha pasado el tiempo crtico de
optimizacin de la reanimacin, y de la
correccin de perfusin y de los defectos de
microcirculacin en el pncreas.
c. Imgenes:
Los
exmenes
imagenolgicos
son
complementarios al diagnstico clnico y de
laboratorio de pancreatitis aguda. A todos los
pacientes con diagnostico presuntivo de PA se
les debe realizar una radiografa simple de
trax y abdomen para tenerlas como patrn de
base y principalmente para utilizarlas en el
proceso del diagnstico diferencial6. En la
radiografa de abdomen puede observarse:
Signo del asa centinela, leo generalizado
con niveles hidroareos.
Distensin aislada del colon transverso signo
del colon interrumpido, correspondientes a
alteraciones propias de la pancreatitis.
Puede evidenciarse la presencia de
calcificaciones en el rea pancretica
sugerente a litiasis biliar de origen.
Sin embargo, en la actualidad este estudio
imagenolgico tiene poco valor para confirmar
el diagnstico de PA25 y solo se recomienda su
utilidad para excluir la presencia de aire libre
en cavidad peritoneal secundario a una
perforacin de una vscera hueca, el
engrosamiento en la pared intestinal asociado
con el infarto mesentrico o una obstruccin
intestinal como otras causas de dolor
abdominal 6.
Por otra parte, en la radiografa de trax el
hallazgo ms frecuente es la presencia de
derrame pleural izquierdo asociado a la PA y
hallazgos caractersticos del sndrome de
dificultad respiratoria del adulto en casos
graves.
En la ecografa abdominal se dificulta la
visualizacin de la glndula pancretica y slo
puede verse adecuadamente en el 25 a 50-%,
observndose mejor en la presentacin
edematosa de la enfermedad. Su utilidad
reside para evaluar las estructuras biliares y
diagnosticar litiasis asociada, as como
tambin para detectar y hacer seguimiento de
algunas desus complicaciones (seudoquiste,

absceso, entre otros). Cuando se trata de
pancreatitis necrtica, puede observarse
lquido en el saco menor o infiltracin de grasa
en la regin peripancretica. Debe destacarse
que el resultado negativo del examen
ecogrfico no excluye el diagnstico de PA3,6.
La tomografa computarizada debe completar y
aseverar los hallazgos ecogrficos, debido a
que posee una sensibilidad y especificidad
para diagnosticar una PA del 80 y el 98-%,
respectivamente. Sin embargo, en las
pancreatitis leves edematosas ms del 30-%
de los casos refieren una imagen normal, por
lo cual no es considerado til en el diagnstico
inicial, a diferencia de cuando se est en
presencia de una pancreatitis necrotizante o
hemorrgica, las imgenes son siempre
anormales, por lo cual constituye el mtodo de
eleccin para confirmar el diagnstico de este
tipo de pancreatitis, con una veracidad de ms
del 90-% cuando existe ms del 30% de
necrosis glandular.
TRATAMIENTO
El manejo teraputico del paciente con
diagnstico de pancreatitis aguda, se
determina segn la severidad del caso. Por
sta razn se han realizado escalas con
diversos criterios propios de la PA para
establecer la gravedad del caso, como los de
Ranson, criterios de Glasgow o Score Imrie,
Clasificacin de Atlanta31 u otras ms
generales como Apache II.
En un servicio de Emergencia, son utilizadas
con mayor frecuencia los criterios de Ranson y
APACHE II como indicadores pronsticos de
gravedad permitiendo diferenciar la PA leve de
la grave, debido a que las mediciones que
involucra son relativamente sencillas por lo que
pueden efectuarse en la mayora de los
hospitales. La valoracin de los Criterios de
Ranson, mayor de 3 o Apache mayor o igual a
8, predice gravedad de la enfermedad o mayor
riesgo de muerte con una sensibilidad
aproximada del 60---80-%. En lneas
generales, todo paciente con diagnstico de
PA debe iniciar un tratamiento en una Unidad
de Emergencia con las siguientes medidas:
1. Hospitalizacin del paciente.
2. Dieta absoluta, con el fin de evitar la

estimulacin pancretica temprana.
3. Hidratacin parenteral: Se indicar una
solucin salina o lactato de Ringer en caso de
shock.
4. Sondaje nasogstrico para realizar
descompresin gstrica, lo cual depende de si
el paciente presenta leo paraltico, nuseas o
vmitos.
5. Analgesia: Se deber utilizar Meperidina:
1---2 mg/kg. Cada 3---4 horas.
Metamizol: 1---2 gramos cada 8 horas IV.
En los dolores ms intensos debe
administrarse Tramadol: 100 mg IV cada 6
horas.
Respecto al efecto negativo de estos
analgsicos opioides sobre el esfnter de Oddi
(hipertona), o del flujo de secrecin
biliopancretica,
no
existen
trabajos
concluyentes que afirmen este hecho.
6. La administracin de insulina, calcio y
potasio se realizar segn los resultados de
los niveles sricos, valorndose cada 4 --6
horas en los casos graves y cada turno en los
menos graves.
7. Antiemticos: Metroclopramida: IV cada
6 - 8 horas.
8. Sonda vesical, para control de volumen
urinario, el cual debe ser mayor de 50 ml/hora,
considerando la prdida hdrica producida por
la autodigestin pancretica.
9. Ranitidina: 50 mgs IV, cada 6---8 horas
utilizado para evitar la activacin enzimtica
del pncreas.
10. Antibioticoterapia slo es aplicada en
casos de pancreatitis severa, con la intencin
de evitar un cuadro sptico.
Siendo los ms utilizados el Imipenem, la
Ciprofloxacina y el Metronidazol por va
endovenosa.
Finalmente, se deber tener el diagnstico
etiolgico certero para realizar el tratamiento
ms adecuado y favorable para cada caso en
particular.
Considerando el tratamiento quirrgico, slo
en condiciones especficas:
Diagnstico incierto.
Sepsis pancretica.
Pancreatitis asociada a litiasis biliar para la

correccin de la etiologa, debido a que en
otras
circunstancias
solo
agrega
morbimortalidad al cuadro clnico.
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CAPTULO XXIX
Asma Bronquial
Asma Bronquial
Programa Asistencial al Nio Asmtico (PANA)

INTRODUCCIN
El asma es una enfermedad respiratoria
comn que afecta al individuo de todas las
edades, en especial a los nios menores de 14
aos. Y a pesar de su frecuencia, y de los
avances
en
la
comprensin
de su
fisiopatologa, mucho queda por aprender
sobre el asma incluyendo su causa y
prevencin.
Ante la fuerte discrepancia en el diagnstico y
tratamiento del asma en nios menores de 5
aos y sobre la base de que en los ltimos
aos representa el 10-% de las consultas
externas por enfermedades respiratorias en el
Estado Zulia, la Secretara de Salud, con
apoyo del gobierno regional, inicia un proceso
de desarrollo del PANA (Programa Asistencial
del Nio Asmtico ), basado en una atencin
integral y estandarizada de los casos. Razn
por la cual se elabora este Manual de Normas
y Procedimientos para el control del Asma en
nios menores de 5 aos, con el fin de
orientar sobre los criterios mnimos que
permitan la orientacin diagnstica y el manejo
o tratamiento adecuado.
Estas normas y procedimientos se realizan con
la intencin de que sean aplicadas en los
establecimientos del primer nivel de atencin
(ambulatorios rurales tipo I y II; ambulatorios
urbanos tipos I, II y III), y en los
establecimientos de segundo y tercer nivel de
atencin (hospitales tipo I, II, III y IV), en el
mbito de la consulta externa y emergencia
peditrica.
JUSTIFICACIN
El asma como motivo de consulta, ha
mantenido en los ltimos aos una tendencia
creciente de su prevalencia en todos los
pases del mundo, donde se cree que existen
100 millones de personas que sufren de esta

enfermedad.
En Venezuela, para el perodo 1991---1995 el
asma ocup el cuarto lugar (4,35-%) entre los
25 primeros motivos de consulta externa. Los
estudios de prevalencia realizados, siguiendo
la normativa de la encuesta de prevalencia
(ISAAC-UNICEF) durante el perodo 1995--1998 en los grupos etarios entre 6 a 7 y de 13
a 14 aos determinaron los siguientes
resultados en las ciudades de Valencia (23,4%), Maracay (20,0%), El Tocuyo (28,9-%),
Cuman (21,0-%) y Porlamar (30,0-%). En el
Estado Zulia, no incluido en este estudio, se
estima una prevalencia de 10 a 12-%.
En el mbito de la red ambulatorio del
Ministerio de la Salud, se ha observado un
incremento importante de consulta por esta
causa, as entre los aos 1989 al 1995, de 500
a 2.500 casos por cada 100.000 habitantes;
incremento que puede deberse a un aumento
real de la prevalencia o a tratamientos
inadecuados con incremento en la severidad
de la enfermedad.
FISIOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

Para el Dr. Paulo Mrquez; el asma es definida
como:
Obstruccin
reversible
de
las
vas
respiratorias en donde el proceso de
inflamacincrnica de la mucosa juega un
papel importante en su patogenia.
Por mucho tiempo el asma fue considerada
como un trastorno caracterizado por episodios
agudos aislados de broncoespasmo, hoy, la
nueva visin sobre el problema reconoce al
asma como una enfermedad inflamatoria
crnica de la va respiratoria y que existe una
sola va area que comienza en la nariz y
termina en el pulmn. La va area superior e
A.R. II El Tokuko | Asma Bronquial 191
inferior
comparte
muchas
similitudes
histolgicas y fisiolgicas.
Las enfermedades de la va area superior,
especialmente rinitis y la sinusitis, pueden
asociarse, exacerbar o predisponer a la
aparicin del asma. Existen evidencias
epidemiolgicas,
etiolgicas,
inmunopatolgicas, clnicas y farmacolgicas
que apoyan la asociacin entre la rinitis
alrgica y el asma. Por lo tanto, tener en mente
lo asociacin entre rinitis y asma permitir un
mejor manejo de ambas entidades, ya que un
reconocimiento precoz y un tratamiento
adecuado de la rinitis pueden mejorar el asma.
Tanto en la rinitis como en el asma alrgica,
los mecanismos inmunolgicos involucrados
son similares. En ambas enfermedades se
describe
la
produccin
anormal
de
inmunoglobulinas
E
especficas
contra
alrgenos que no se producen en individuos no
alrgicos. Estas inmunoglobulinas se fijan a la
membrana de los mastocitos localizados en las
mucosas y en la piel a travs de un receptor
dealta afinidad para la fraccin Fc de la
inmunoglobulina E (FcRI).
En el paciente alrgico la sntesis de
inmunoglobulinas E especficas tiene lugar
luego de la primera exposicin con el alrgeno
que induce la produccin de estas
inmunoglobulinas y por consiguiente la
sensibilizacin al alrgeno particular. En
lasexposiciones sucesivas, el alrgeno se une
a las inmunoglobulinas E en la superficie de
los mastocitos. Esta unin determina la
activacin de estas clulas con la consecuente
liberacin de sus grnulos que contienen
mediadores
preformados
(histamina,
serotonina, triptasa, etc.) y sntesis de
prostaglandinas, leucotrienos y citocinas. Los
mediadores
qumicos
neoformados,
preformados y las citocinas son las
responsables de la aparicin de los sntomas y
de la inflamacin alrgica.
Posterior a la activacin de los mastocitos, se
produce vasodilatacin, aumento de la
permeabilidad capilar, formacin de edema y
reclutamiento de clulas inflamatorias como
eosinfilos, basfilos y linfocitos. Estas clulas
migran selectivamente al sitio donde hubo el
contacto con el alrgeno gracias a la expresin

de las molculas de adhesin, tanto en su
superficie como en el endotelio y a la
produccin de quimiocinas o sustancias
quimioatrayentes (RANTES, eotaxinas, IL-8). A
su vez, la expresin de las molculas de
adhesin, como ICAM-1 y VCAM-1, es
promovida por las citocinas liberadas con la
activacin de los mastocitos y los linfocitos.
Por otra parte, en los individuos alrgicos
existe un predominio en la produccin de
interleucina 4 e interleucina5 que intervienen
en la produccin de la inmunoglobulina E
especfica y en la activacin y sobrevida de los
eosinfilos que son las clulas responsables,
en gran parte, del dao tisular en la fase tarda
de la inflamacin alrgica.
El xido ntrico, un medidor producido por la
conversin de arginina a citrulina, est
incrementado en el mbito bronquial en los
pacientes con asma o con asma y rinitis,
donde contribuye a la inflamacin y al dao
tisular al promover especies reactivas del
nitrgeno como los peroxinitritos. En cambio,
en individuos normales, se producen
cantidades grandes de xido ntrico en forma
fisiolgica en la mucosa nasal donde juega un
papel como vasodilatador y prcticamente no
se sintetiza en los bronquios en los cuales
tiene un efecto broncodilatador.
La inflamacin alrgica crnica en las vas
areas conduce a cambios en las membranas
mucosas a procesos de remodelacin que
afectan, fundamentalmente, la membrana
basal y son responsables de cierto grado de
obstruccin irreversible de la va area en los
asmticos crnicos. Durante la remodelacin
se depositan en forma anormal en la
membrana basal colgenos tipo I y III ms
fibronectina, Aunque los procesos de
remodelacin bronquial son ms acentuados
en los asmticos, tambin ocurren en los
pacientes con rinitis alrgica, y sin asma.
Adems, se describe cierto grado de
remodelacin en la mucosa nasal de pacientes
con rinitis alrgica.
FACTORES DE RIESGO
Alrgenos intradomiciliarios: El caro del
polvo casero, restos de cucarachas, hongos y
moho, mascotas.
Alrgenos
extradomiciliarios:
pocas
lluviosas o fras del ao, el polen de ciertas
plantas, contaminantes industriales, palomas y
otras aves.
Alrgenos ocupacionales: Fbricas de
plsticos, aserraderos y carpinteras, sitios
donde se trabaje con cloro, laboratorios de
animales, entre otros.
Exposiciones al humo del cigarrillo.
Dieta: Bajas en antioxidantes y cidos grasas
omega 3, ricas en sal y cidos grasos omega
6, incrementan la probabilidad de sufrir asma.
Por lo contrario, dietas ricas en pescado y altas
en cido graso omega 3, protegen contra la
aparicin de ella.
ATENCIN DEL NIO CON DIFICULTAD

PARA RESPIRAR
El diagnstico de Asma se basa en los
hallazgos clnicos de los episodios agudos y de
los estados de intercrisis, as como, en los
antecedentes familiares y personales, la
evolucin de la enfermedad, la exploracin
funcional respiratoria y las respuestas al
tratamiento. Los sntomas dependen de la
gravedad de la obstruccin bronquial, por lo
general, los hallazgos clnicos de las crisis son
evidentes: episodios recurrentes y reversibles
espontneamente o bajo tratamiento para la
tos y sibilantes. Sin embargo, en las intercrisis
los sntomas pueden no ser tan evidentes y
traducirse slo por tos; o ser subclnicos o
inaparentes y solo detectables por medio de la
exploracin funcional respiratoria.
A fin de estandarizar las conductas de atencin
del nio con asma, se utiliza un cuadro de
procedimientos diseado en funcin de
aprovechar la analoga de las conductas de
control del trnsito que induce el sealamiento
mediante luces de colores del semforo. El
color rojo es indicativo de que el nio debe ser
hospitalizado,
el
amarillo,
atendido
ambulatoriamente
bajo
controles
muy
peridicos y el verde, tratamiento de
mantenimiento por un tiempo condicionado a
su clasificacin. El mtodo consta de tres

fases:
1. Evaluacin.
2. Clasificacin.
3. Tratamiento.
EVALUACIN DEL CASO

El proceso se inicia por una evaluacin del
estado actual del nio, mediante el
interrogatorio de la madre y/o del responsable
de su cuidado, la observacin del ciclo
respiratorio y la bsqueda de ruidos anormales
y estado general.
Interrogue:
Busque la mayor informacin que pueda
obtener de la madre del nio, ya que esto le
permitir tener mejores argumentos para la
toma de decisin futura. Pregunte sobre la
edad, las caractersticas de la tos y la forma de
respirar del nio; las circunstancias que rodean
los momentos de aparicin de la tos; la
sensacin de opresin del trax; los
antecedentes de asma o alergias entre
familiares y personales; la presencia de
mascotas, peluches, condiciones del ambiente
donde habita; formas o medios de elaboracin
de comidas; hbito de fumar entre padres y
familiares cercanos.
Observe:
Preste atencin al ritmo del ciclo respiratorio
(inspiracin-espiracin), compare con la forma
que normalmente debe respirar el nio; cuente
la frecuencia respiratoria para comprobar si
hay respiracin rpida (60, 50, 40 por minuto),
de acuerdo a su edad, caractersticas del tiraje.
Observe, el estado nutricional, el estado de
conciencia, la presencia de cianosis y el
esfuerzo que se tiene que hacer para respirar.
Escuche:
Compruebe la presencia de ruidos anormales
al respirar, identifique estos ruidos con los dos
momentos del ciclo respiratorio. Descarte la
presencia de estridor en reposo y la sibilancia.
Ausculte el trax e identifique los ruidos
respiratorios caractersticos del asma.
CLASIFIQUE LA ENFERMEDAD
Con la informacin obtenida por intermedio de
la evaluacin proceda a clasificar la
enfermedad. Ver cuadro abajo.
Si en lo evaluacin Ud. encuentra un signo
dealarma como:
Cianosis generalizada.
Tiraje universal.
Trastornos de conciencia.
Pulso paradjico.
Clasifique el caso como: Enfermedad grave
(identifique estos signos en el grfico o cuadro
de orientacin, rea coloreado de rojo).
El diagnstico de asma va a estar determinado
por las caractersticas de severidad al
momento del contacto con el nio, teniendo
especial inters en diferenciar el momento
agudo (crisis asmtica) de los perodos
intercrisis (asma como tal), puesto que de ello
va a depender el esquema de tratamiento a
utilizar. Ver siguiente cuadro.
CRISIS ASMTICA
Se est ante la presencia de una crisis
asmtica cuando los sntomas y signos
caractersticos del asma aparecen en forma
aguda; tos persistente, disnea, sibilancia, tiraje.
respiratorio inminente); frecuencia respiratoria

ms de 60/min; retracciones de msculos
accesorios y supraesternales (tiraje universal);
sibilancia audible a distancia, cianosis
generalizada; trax saliente.
Segn escala de Tal de 9---12 puntos.
Grfica de orientacin de color rojo.
Crisis moderada: Cuando la disnea se hace
presente al hablar y prefiere estar sentado;
habla en frases, usualmente agitado,
frecuencia respiratoria aumentada 46---60/min;
retracciones de msculos accesorios y
supraesternales presentes (tiraje intercostal y
subcostal),
silbido
espiratorio,
cianosis
peribucal en reposo. Segn escala de Tal entre
5---8 puntos. Grfica de orientacin de color
amarillo.
Crisis leve: Cuando la disnea est presente
al caminar y se puede acostar; habla en
oraciones; puede estar agitado con frecuencia
respiratoria de menos 30/min; con poca
utilizacin de los msculos accesorios (no hay
tiraje); no hay cianosis. Segn escala de Tal 0--4 puntos. Grfica de orientacin color verde.
Ver cuadro.
La crisis se clasificar como:

Crisis severa: Cuando la disnea est
presente en reposo inclinado hacia delante;
habla en palabras, usualmente agitado
(somnoliento o confuso, predictivo para paro
actividad. Los sntomas nocturnos se

presentan 1 vez por semana.
Nivel-4---Severo persistente: Los sntomas
se presentan de manera continua y con
actividad fsica limitada. Los sntomas
nocturnos son frecuentes.
La presencia de una de las caractersticas

de severidad es suficiente para colocar al
paciente en esa categora.
TRATAMIENTO DEL ASMA
Periodos intercrisis:
Se est ante un perodo intercrisis, cuando el
nio identificado como asmtico no presenta
signos ni sntomas evidentes, o son ignorados
por su poca repercusin en el estado general.
Esta fase del proceso permite clasificar el
asma como:
Asma intermitente:
Cuando el nio permanece asintomtico por
largos
perodos
de
tiempo
y
solo
ocasionalmente puede desarrollar una crisis.
Asma persistente:
Cuando las crisis de asma se producen en
forma regular, para este tipo de asma es
importante identificar a su vez tres subtipos
dependiendo de la periodicidad de las crisis,
aspecto que est relacionado con la duracin
del tratamiento preventivo.
CLASIFICACIN DE SEVERIDAD
Caractersticas
clnicas
antes
del
tratamiento:
Nivel-1---Intermitente: Los sntomas se
presentan una vez por semana, asintomtico y
con PEF normal entre ataques. Los sntomas
nocturnos se presentan dos veces por mes.
Nivel-2---Leve persistente: Los sntomas se
presentan una vez por semana pero solo una
vez al da. Los sntomas nocturnos se
presentan dos veces por mes.
Nivel
3---Moderado
persistente:
Los
sntomas se presentan diarios, con uso diario
de agonista 2 y con ataques que afectan la
Siguiendo el esquema del grfico de

orientacin del Programa PANA, como se
seal anteriormente, el caso clasificado como
Enfermedad grave, Crisis grave (ubicadas
en sectores del grfico coloreados en rojo)
se establece como conducta teraputica la
de la hospitalizacin inmediata.
Cuando el caso es detectado en el mbito de
ambulatorios urbanos o rurales debe
procederse al traslado, inmediato del nio al
hospital ms cercano, en las mejores
condiciones de traslado; colocacin de
venoclisis, oxgeno, broncodilatadores y la
administracin de un esteroide por va
endovenosa.
En el tratamiento adecuado del asma hay dos
alternativas de frmacos que deben ser
usadas; el uso de Medicamentos de alivio
rpido o de rescate (broncodilatadores de
accin corta) para combatir la obstruccin
aguda de las vas respiratorias y la Terapia
preventiva
a
largo
plazo
(agentes
antiinflamatorios) con el fin de reducir la
hiperreactividad bronquial y la inflamacin de
las vas respiratorias.
Tratamiento de las crisis:
Para el tratamiento de las crisis se prefieren
los medicamentos inhalados por su alto
ndice teraputico, debido a las elevadas
concentraciones del frmaco que son
directamente aportadas a las vas areas, con
potentes efectos teraputicos y pocos efectos
colaterales sistmicos.
Los
dispositivos
administracin del
incluyen:
disponibles
para
la
medicamento inhalado
Inhaladores presurizados de dosis medidas,

Inhaladores de dosis medidas activados por
la respiracin,
Inhaladores de polvo seco y
Nebulizadores.
Los dispositivos espaciadores (cmaras de
retencin) hacen ms fcil el uso de los
inhaladores. Los espaciadores tambin
reducen la absorcin sistmica y los efectos
colaterales de los corticosteroides inhalados.
El tratamiento de la crisis se cumple realizando
un ciclo de tres tiempos, con evaluacin entre
cada tiempo para decidir su egreso o continuar
el procedimiento. El mismo consiste en lo
siguiente:
Mediante nebulizacin o aerosolizacin, se
administran broncodilatadores con un tiempo
de espera entre 20 a 30 minutos para la
evaluacin clnica de los sntomas, si el nio
cumple con los criterios de egreso, (vea
criterios de egreso) se contina con el
tratamiento de mantenimiento.
En caso contrario, se procede a administrar
mediante nebulizacin o aerosolizacin una
dosis de broncodilatadores y se esperan 30
minutos para una nueva evaluacin. Si rene
los criterios de egreso se pasa a tratamiento
de mantenimiento, de lo contrario, administre
una nueva dosis de broncodilatadores y
vuelva a evaluar a los 30 minutos.
Si en sta ocasin rene los criterios de
egreso
se
pasa
al
tratamiento
de
mantenimiento; si no, administre una dosis
de esteroides por va oral ms esteroides
inhalados y reinicie el Ciclo
dosis mxima de prednisolona de 35 mg/da en

nios y 50 mg/da en adultos. Ver cuadro.
Sin embargo, el esquema recomendado
solamente son pautas; los recursos locales y
las circunstancias individuales del paciente
determinan la terapia especfica.
Criterios de egreso:
1. Ausencia de disnea o dificultad para
respirar.
2. Auscultacin pulmonar normal.
3. Frecuencia respiratoria inferior al promedio
segn la edad:
Frecuencia Respiratoria
Menor de 2 meses
60 rpm o menos
2 a 11 meses
50 rpm o menos
1 a 4 aos
40 rpm o menos
5 a 8 aos
30 rpm o menos
Mayor de 8 aos
20 rpm o menos
Si puede realizar flujo pico el incremento del
mismo a valores cercanos al 8-% del valor
predictivo para la edad.
Tratamiento de mantenimiento:
Al igual que en el tratamiento de las crisis se
prefiere la va inhalatoria, cuyo objetivo es el
control del asma, definido como el mnimo de
sntomas, especialmente nocturnos, ninguna
asistencia a la emergencia, mnima necesidad
de medicamentos aliviadores y ninguna
limitacin al ejercicio o actividad diaria.
1. Cumplidos los criterios de egreso se pasa al

tratamiento de mantenimiento; si no rene los
criterios
de
egreso
proceda
a
su
hospitalizacin, es un nio con alto riesgo de
morir. Al egresar de la crisis se le administrar
esteroides por va oral, una dosis total diaria,
de 1---2 mg/Kg/da, entre 3 y 4 pm, a
excepcin de la primera dosis que deber
administrarse al momento de la crisis; sin
esquema piramidal. La duracin ser de 7 das
para las crisis leves y moderadas y 14 das
para las severas. No administrar ms de 5
esquemas de esteroides al ao, siendo la
Los medicamentos que deben usarse son los

esteroides
inhalados,
cromonas
y
antileucotrieneos,
de
acuerdo
con
la
clasificacin del asma (leve, moderada, grave).
Es obligada la revisin del tratamiento cada
tres a seis (3---6) meses; si se mantiene el
control por lo menos tres meses, es posible la
reduccin escalonada gradual del tratamiento.
Los medicamentos recomendados para el
mantenimiento son:
Asma persistente leve:
Costicosteroides inhalados (dosis medias).
Antileucotrienos.
Cromoglicato sdico.
Nedocromil .
Asma persistente moderada:
Corticosteroides inhalados (dosis bajas).
Antileucotrienos.
Agonistas 2 de accin prolongada.
Asma persistente severa:
Corticosteroides inhalados (dosis altas).
Antileucotrienos.
Esteroides orales interdiarios (dosis ms baja
posible).
Agonistas 2 de accin prolongada.
Teofilinas de accin prolongada.
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE

MEDICAMENTOS ESENCIALES
1. Medicamentos preventivos a largo plazo:
1.1.-Corticosteroides, adrenocorticoides y
glucocorticoides:
Genrico:
Budesonida, Beclometasona y Fluticasona
(inhalados).
Prednisolona,
Prednisona,
Metilprednisolona
y Deflazacort (orales).
Mecanismo de accin:
Agentes Antiinflamatorios.
Dosis Budesonida :
Dosis baja: 100---200 mcg/da.
Dosis media: 200---400 mcg/da.
Dosis alta: Ms de 400 mcg/da.
Presentacin: Inhaladores de dosis medidas
de 50 y 200 mcg/dosis y polvo seco para
inhalacin de 200 mcg/dosis.
Dosis Beclometasona:
Dosis baja: 100---300 mcg/da.
Dosis media: 300---600 mcg/da.
Dosis alta: hasta 1.200 mcg/da.
de 50 y 250 mcg/dosis.
Dosis Fluticasona (50 mg):
Dosis baja: 50---200 mg/da.
Dosis media: 200---400 mg/da.
Dosis alta: Ms de 400 mg/da.
de 50 y 125 mcg/dosis.
1.2. Cromonas:
Genrico:
Cromoglicato de sodio, Nedocromil sdico .
Mecanismo de accin:
Agentes Antiinflamatorios.
Dosis:
Cromoglicato de sodio (1 mg/inhl): 1---2
inhalaciones/Q.I.D. x 6 meses.
Nedocromil sdico (1,75 mg/inhl): 2
inhalaciones/B.I.D. x 6 meses.
1.3. Agonistas 2 de accin prolongada:
Genrico:
Salmeterol, formoterol (inhalados).
Mecanismo de Accin:
Broncodilatadores.
Dosis:
Salmeterol
(1
inhl/25
mcg):
2
pulverizaciones,
B.I.D.
Formoterol: 4,5 y 9 mcg por dosis. 1 cpsula
aspirada, B.I.D.
1.4. Modificadores de Leucotrienos:
Genrico:
Montelukast (tabletas).
Zafirlukast (tabletas).
Mecanismo de accin:
Antagonista
de
los
receptores
de
leucotrienos.
Dosis:
Montelukast (5-mg): 1 tableta por la noche,
antes de dormir.
Zafirlukast (20-mg): 1 tableta 2 veces al da,
B.I.D.
1.5. Xantinas y metilxantinas de liberacin

controlada:
Genrico:
Teofilina.
Mecanismo de accin:
Broncodilatador,
tienen
un
efecto
antiinflamatorio incierto.
Dosis (suspensin 125 mg):
3---5 mg/Kg, B.I.D.
1.6. Combinaciones de agonistas 2 de
accin prolongada ms esteroides:
Genrico:
Salmeterol + Propionato de fluticasona.
Mecanismo de accin:
Broncodilatador + Antiinflamatorio.
Dosis:
1 pulverizacin, 25 mcg/125 mcg. B.I.D.
1 pulverizacin, 25 mcg/250 mcg. B.I.D.
Genrico:
Formoterol + Budesonida.
Mecanismo de accin:
Broncodilatador y antiinflamatorio esteroideo
asociado.
Dosis:
2 inhalaciones B.I.D.
Dispositivo 80/4,5 y 160/4,5 mcg por dosis.
1 pulverizacin proporciona 4,5 mcg de
formoterol y 80/160 mcg de budesonida
administrada B.I.D.
2. Medicamentos para alivio rpido:
2.1. Agonistas 2 de accin corta:
Genrico:
Fenoterol,
isoetarina,
salbutamol,
terbutalina y clenbuterol.
Mecanismo de accin:
Broncodilatadores.
Dosis del Salbutamol:
Inhaladores de dosis medidas:
2 pulverizaciones segn requerimiento de
sntomas (no debe excederse de 3-- 4/da).
Solucin para Nebulizar:
Ampollas de 2,5 ml = 2,5 mg.
Nios de 1/2 a 1 ampolla y adultos de 1 a 2
ampollas.
Frasco gotero y solucin para nebulizar:
1 ml = 5 mg.
Dosis del Clenbuterol :
Solucin para nebulizar: 1 ml = 50 mcg de

clenbuterol.
Nios: 5 gotas y adultos 10 gotas.
Para potenciar el efecto broncodilatador
pueden
aadirse
a
los
anteriores
medicamentos anticolinrgicos, como a
continuacin se describen.
2.2. Anticolinrgicos:
Genrico:
Bromuro de Ipratropio.
Mecanismo de accin:
Broncodilatador y antisecretor.
Dosis:
2 pulverizaciones segn requerimiento de
sntomas (no exceder de 3 a 4/da).
Soluciones para nebulizar (1 ml = 1 mg) 10 a
20 gotas segn edad.
2.3. Teofilinas de accin corta:
Genrico:
Aminofilina.
Mecanismo de accin:
Poco conocido.
Dosis:
Ampolla
de
240
mg/10
mg/Kg/dosis/cada 6 horas.
ml.
2.4. Corticosteroides:
2.4.1. Corticosteroides sistmicos:
Genrico:
Metilprednisolona, hidrocortisona.
Mecanismo de Accin:
Antiinflamatorios.
Dosis:
Metilprednisolona (Ampollas 40, 500 mg). 2
mg/Kg/dosis, cada 6 horas.
Hidrocortisona (Ampollas 100, 500, 1.000
mg). 4---6 mg/Kg/dosis, cada 6 horas.
2.4.2. Corticosteroides inhalados:
Soluciones para Nebulizar:
Genrico:
Budesonida .
Dosis:
Nios: 0,5---1 mg B.I.D.
Adultos: 1,0---2 mg B.I.D.
Presentaciones:
Ampollas para nebulizar: 2 ml = 0,5 mg.
Frasco gotero: 1 ml = 1 mg.

Pueden usarse en su defecto, inhaladores de
dosis medidas.
2.4.3. Corticosteroides orales:
Prednisona (Tabletas de 5, 20 y 50 mg): 1
mg/Kg, O.D.
Prednisolona (Tabletas de 5 mg): 1 mg/Kg,

O.D.
Metilprednisolona (Tabletas de 40 mg): 1
mg/Kg, O.D.
Deflazacort: Gotas de 22,75 mg/ml (1 gota =
1 mg): 1 mg/Kg, O.D.
CAPTULO XXX
Infeccion Respiratoria Aguda

Infeccin Respiratoria Aguda
Manual de atencin del nio con infeccin respiratoria aguda (IRA)

INTRODUCCIN
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)
incluyen afecciones en la nariz, odos,
garganta(faringe), cuerdas vocales (laringe),
trquea, pasaje de aire (bronquios y
bronquiolos) y pulmones.
DEFINICIN
Se consideran casos de IRA a todo nio menor
de 5 aos, que con menos de 30 das
deevolucin, tenga uno o ms de los
siguientes sntomas o signos:
Tos.
Secrecin nasal.
Dolor o secrecin por el odo.
Problemas en la garganta.
Respiracin rpida.
Sibilancia.
Estridor.
PROCEDIMIENTO
Para el manejo o atencin del nio con
Infeccin Respiratoria Aguda, existen dos
esquemas:
1. Atencin del nio con tos o dificultad para
respirar.
2. Atencin del nio con problemas de odo o
de garganta.
El mdico deber decidir, dependiendo del
motivo, en que esquema ubicar al nio.
Guese por el siguiente esquema.
Siga las pautas generales que proponen los
mismos:
1. Evale al nio.
2. Clasifique la enfermedad.
3. Trate la enfermedad.
ATENCIN DEL NIO CON TOS Y

DIFICULTAD PARA RESPIRAR
1. Evale al nio
Interrogue a la madre en busca de ms
informacin que le sirva para realizar una
mejor valoracin. Pregunte la Edad, si tiene
Tos, desde cundo? Si el nio tiene de 2
meses a 4 aos, averige Si puede tomar
lquidos. La completa intolerancia a la va oral
en las ltimas 6 horas, se considera signo de
alarma. En el menor de 2 meses tambin
sern signos de alarma:
El rechazo al alimento, No succiona bien o
Si slo succiona la mitad aproximadamente
de lo que acostumbra.
Luego pregunte si tiene Fiebre y si ha tenido
Convulsiones en las ltimas horas. La fiebre
es un signo inespecfico que no indica
gravedad en los nios mayores de 2 meses,
por lo que slo es muy importante en los recin
nacidos o en los menores de 2 meses, al igual
que la hipotermia o temperatura por debajo de
36 C (rectal).
Despus del interrogatorio, observe y escuche
si est Somnoliento o Decado, evale si
tiene Desnutricin grave, si hay Estridor o
Quejido respiratorio.
A.R. II El Tokuko | Infeccin Respiratoria Aguda
200
Estos signos debern observarse cuando el

nio est en el regazo de su madre y tranquilo.
A continuacin determine la Frecuencia
Respiratoria.
Se considera una Respiracin rpida si tiene:
60 o ms respiraciones por minuto, en los
nios menores de 2 meses.
nios de 2 a 11 meses.
nios de 1 a 4 aos.
Ahora observe si existe Tiraje. Si la pared
inferior del trax se retrae, hay tiraje. Esto es
significativo si est presente todo el tiempo y
en forma verdaderamente visible.
2. Clasifique la enfermedad del nio.
ESQUEMA 1
EL NIO DE 2 MESES A 4 AOS
Si el nio est tomando antibiticos, evalelo a

los 2 das.
De acuerdo a los sntomas y signos que
interrog, hay que tomar decisiones acerca del
tipo y gravedad de la enfermedad.
Existen 4 clasificaciones para el nio de 2
meses a 4 aos y 3 para el nio menor de 2
meses. Cada clasificacin tiene un plan de
tratamiento a seguir y existen variaciones
basadas en la edad del nio, si tiene fiebre o
sibilancia, y si es factible de referir.
Recuerde:
Si el nio tiene cualquier Signo de Alarma es
clasificado como Enfermedad
Muy Grave.
Si tiene Tiraje se clasifica como
Neumona Grave.
Si el nio no tiene tiraje, pero tiene
Respiracin Rpida, se clasifica como
Neumona.
Si el nio no tiene tiraje, ni respiracin rpida,
no se debe considerar Neumona.
Se clasifica como Tos o Resfriado.
2.2. Nio menor de 2 meses (Esquema 2).
Recuerde:
Un nio menor de 2 meses que
presentecualquier Signo de Alarma, se debe
clasificar como una Enfermedad Muy Grave.
Si no tiene Tiraje, ni Respiracin Rpida, no
es neumona y se clasifica como Tos o
Resfriado.
3. Tratamiento ambulatorio para el nio con
Neumona, Tos o Resfriado:
3.1. Tos o Resfriado:
a. Cuidados en el hogar:
Indicaciones que se deben dar a la madre:
Alimente al nio:
Alimente al nio durante la enfermedad, el
apetito mejorar progresivamente.
Dele los alimentos en una posicin sentada
para prevenir el paso de los alimentos a las
vas respiratorias (broncoaspiracin).
Dele una comida extra durante 1 semana
despus de la enfermedad.
Recordar que a veces, el rechazo de los
alimentos es debido a obstruccin nasal.
Antes de alimentar al nio es recomendable
limpiar las fosas nasales echando en ellas 2 o
3 gotas de solucin fisiolgica.
En caso de presencia de diarrea asociada a
IRA, deber administrarse Sueroral, segn las
normas y especificaciones del
Programa de Control de Enfermedades

Diarreicas.
Aumente los lquidos:
Mantenga la lactancia materna.
Ofrezca ms lquidos adicionales (agua,
jugos naturales, leche).
201
Explique a la madre que si el nio tiene:

Respiracin rpida.
Respira con dificultad.
No toma lquidos.
Luce peor.
Debe regresar rpidamente, puede tener
Neumona.
ESQUEMA 2
EL LACTANTE PEQUEO (MENOR DE 2
MESES)
c. Sibilancia:
Si el nio presenta sibilancias, utilice un
broncodilatador de accin rpida, tal como el
fenoterol ms bromuro de ipatropio . Si tiene
urgencia respiratoria o presenta una disnea
severa, administre cada 20 minutos, previa
evaluacin, hasta completar tres dosis, de la
siguiente forma:
Fenoterol ms bromuro de ipatropio:
Nebulizar, 10 gotas por dosis, diluido en 2 cc
de solucin fisiolgica.
3.2. Neumona:
Aparte de los lineamientos de tratamiento del
nio ya explicado, sobre los cuidados que
deben brindarse en el hogar y lo que debe
hacerse en caso de presencia de fiebre o
sibilancias, en el tratamiento de la neumona
se debe prescribir un antibitico segn los
siguientes
esquemas
detallados
a
continuacin:
b. Fiebre:
Fiebre Alta, ms de 38,5 C (rectal):
Dele Acetaminofen segn las dosis indicadas
en la tabla siguiente.
Aumente los lquidos.
Belo con agua tibia.
Vstalo con poca ropa.
Fiebre Baja, menos de 38,5 C (rectal)
Aumente los lquidos.
Belo con agua tibia.
Vstalo con poca ropa.
Presencia de fiebre por ms de 5 das:
Refiera al nio para una evaluacin mdica.
Dosis de Acetaminofen (administrar cada 6
horas)
Edad o
Gotas
Jarabe
Tabletas
Peso
100mg/cc 120mg/5cc
100mg
2 - 11
0,5 cc o
1/2
meses
2,5 cc
15 gotas
6 - 9 kg
1 - 2 aos
1 cc o
5 cc
1
10 - 14 kg
30 gotas
3 a 4 aos
1,5 cc o
7,5 cc
1 1/2
15 - 19 kg
45 gotas
O calcule a 40 mg por kg de peso por da dividido
en 4 dosis.
a. Prescriba un antibitico
Nio menor de 2 meses o de 5 kgs
Amoxicilina (tres veces al da por 10 das)
Susp. 125/5cc Susp. 250/5cc Tab. 250 mgs
2,5 cc 1,25 cc 1/4
Trimetoprin/Sulfametoxazol (TMP/SMX)
veces al da por 10 das)
Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400
2,5 cc 1/4
(dos
Nio de 2 a 11 meses o de 6 a 9 kgs

5 cc 2,5 cc 1/2
(dos veces al da por 10 das)
Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400
5 cc 1/2
Nio de 1 a 2 aos o de 10 a 14 kgs

10 cc 5 cc 1
Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400
7,5 cc 1
202
Nio de 3 a 4 aos o de 15 a 20 kgs

IGUAL

15 cc 7,5 cc 1
Susp. 40/200/5cc Tab. 80/400 10 cc 1
Puede calcular la Amoxicilina a razn de

50 mg/Kg/da.
Calcule el TMP a razn de 8 mg/Kg/da.
b. Re-evaluacin:
Usted debe indicarle a la madre que regrese
con el nio para volverlo a evaluar, a los 2
das, o antes si empeora; es decir si no toma
lquidos, tiene dificultad para respirar o
cualquier otro
Signo de Alarma de los que han sealado
anteriormente.
Siga la conducta recomendada en el cuadro
ms adelante.
c. Referencia:
Los casos de Enfermedad Muy Grave,
Neumona Grave o Neumona que ha
empeorado, deben ser referidos siguiendo el
siguiente procedimiento:
Explicar a la madre la gravedad del caso y la
necesidad de ser referido al hospital para su
tratamiento.
Llenar la hoja de referencia con los

siguientes datos:
Nombre y apellido, edad, sexo.
Direccin del nio.
Motivo de la referencia y tratamiento
administrado.
Nombre completo y cargo desempeado por la
persona encargada de hacer la referencia.
Ubicacin y direccin del ambulatorio o
institucin local de salud en donde fue
atendido.
Si el nio est tomando antibiticos,
Evalelo a los 2 das
PEOR
SIGNOS
TRATAMIENTO
No puede tomar
lquidos.
Tiraje.
Signos de
Alarma.
Referir al
hospital.
MEJOR
Signos y
sntomas iguales
que hace 2 das.
Respira mejor.
Mejor apetito.
Hay menos
fiebre
Cambie el
antibitico o
refiralo.
Complete los 10
das de tratamiento
..
En caso de no poder ser referido

inmediatamente, debe darle la primera dosis
del antibitico segn esquema y luego referir,
as como tambin puede iniciar el tratamiento
si hay fiebre o sibilancia.
Siga las pautas de tratamiento:
Enfermedad muy grave: Referir al hospital.
Neumona grave: Referir al hospital.
Neumona: Tratamiento ambulatorio con
antibiticos.
Tos o resfriado: Tratamiento ambulatorio sin
antibiticos.
ATENCIN DEL NIO CON

PROBLEMAS DE ODO O GARGANTA
A. Nios con problemas de odo:
Las infecciones de odo raramente son
mortales, sin embargo puede propagarse a la
mastoides (Mastoiditis), o a la cavidad
craneal(Meningitis). Adems las infecciones
crnicas de odos son la principal causa de
sordera en la infancia.
1. Evale:
Interrogue si el nio ha tenido Dolor o
Secrecin por el odo, desde cundo?,
observe si hay inflamacin o dolor detrs de la
oreja, o si est supurando el odo. Con el
otoscopio, verifique si tiene la membrana
timpnica enrojecida con prdida del tringulo
luminoso, o si est roto. Clasifique la
enfermedad segn el siguiente cuadro (ver
ms adelante).
2. Clasifique e Indique tratamiento.
Recuerde:
Dolor o inflamacin detrs de la oreja se
clasifica como Mastoiditis y se debe referir.
Dolor o secrecin del odo desde menos de 2
semanas, con tmpano rojo y prdida del
203
tringulo luminoso, se clasifica como Otitis

Aguda y tiene tratamiento ambulatorio.
Un odo con presencia de supuracin de ms
de dos semanas se clasificar como Otitis
Crnica y se realizar de primera instancia un
manejo y tratamiento de tipo ambulatorio.
Indique un antibitico usando el esquema de
Tratamiento con Antibitico en Neumona
(vase).
Trate la fiebre o el dolor segn esquema para
la fiebre (vase).
Mantenga la nariz limpia con solucin
fisiolgica echndole 2 o 3 gotas en cada fosa
nasal, las veces que sea necesario.
En la Otitis Crnica, el nio debe ser
referido a un centro especializado. Recuerde
que es la primera causa de sordera.
Cuando necesite referir a un paciente, use
los procedimientos citados con anterioridad, en
el apartado de Neumona.
CLASIFIQUE COMO
SIGNOS
TRATAMIENTO
MASTOIDITIS
OTITIS
AGUDA
OTITIS
CRNICA
Inflamacin
detrs de la
oreja.
Dolor de
odos.
Dolor de
odos.
Supuracin
del odo desde
hace menos de
2 semanas.
Tmpano rojo
con prdida del
tringulo
luminoso.
Supuracin
del odo por
ms de 2
semanas.
Estreptococcica es provocada por una

bacteria(Estreptococo beta hemoltico), y
puede ocasionar Fiebre Reumtica u otras
patologas importantes por lo cual requiere
tratamiento con antibiticos en forma eficaz.
1. Evale
Interrogue si hay dolor de garganta, desde
cundo?, el nio puede tomar lquidos?,
est deshidratado? Observe si hay ganglios
aumentados de tamao en la parte anterior del
cuello, conjuntivitis, secrecin u obstruccin
nasal o exudados en garganta. Al obtener
estos datos clasifique la enfermedad segn el
cuadro de la siguiente pgina.
2. Clasifique y
3. Indique tratamiento.
Si no cuenta con Penicilina Benzatnica, use
Amoxicilina a las dosis ya recomendadas o
Eritromicina calculada de 30 a 40 mg/Kg,
dividida en tres dosis, durante 10 das.
CLASIFIQUE COMO
SIGNOS
TRATAMIENTO
Refiralo al
hospital.
Trate la fiebre
o el dolor.
Administre
Amoxicilina.
Trate la fiebre
o el dolor.
Mantenga
limpia la nariz.
Evale a los 2
das.
Administre
Amoxicilina.
Refiralo a un
centro con
especialista.
Trate la fiebre
o el dolor.
B. Nios con problemas de garganta

En el refriado comn (Rinofaringitis aguda) uno
de los sntomas ms relevantes es el dolor de
garganta, por su origen viral no requiere del
uso de antibiticos. Sin embargo, la Faringitis
ABSCESO DE
GARGANTA
No puede
tomar
lquidos.
Est
deshidratado.
Penicilina
Benzatnica*.
Trate la fiebre
o el dolor.
Refiralo al
hospital.
Ganglios de
ms de 2 cms,
Penicilina
dolorosos, en
Benzatnica*.
el cuello.
FARINGITIS
Trate la fiebre
ESTREPTOPetequias en
o el dolor.
COCCICA
el paladar
Aumente los
blando.
lquidos.
Exudados
garganta.
Secrecin u
Cuidados en
obstruccin
el hogar.
FARINGITIS
nasal.
Trate la fiebre
VIRAL
Garganta
o el dolor.
roja.
Aumente los
Conjuntivitis. lquidos.
* Penicilina Benzatnica : 50.000 Uds/Kg peso o
600.000 Uds, intramuscular, dosis nica.
A.R. II El Tokuko | Infeccin Respiratoria Aguda 204
PREVENCIN DE LAS INFECCIONES

RESPIRATORIAS AGUDAS
Para poder disminuir las incidencias de casos
y la mortalidad por infecciones respiratorias
agudas, hay que motivar y apoyar otras
intervenciones que buscan mejorar la calidad
de vida del nio, tales como: Prevencin del
bajo peso al nacer, una mejor nutricin, reducir
la contaminacin ambiental tanto exterior como
interior (hogar, cocina, padres fumadores, etc).
Sin embargo, existen estrategias, bien
definidas que en la medida en que sean
aplicadas
o
mantenidas
contribuirn,
efectivamente, a disminuir y a controlar las
IRA, estas son:
1. Vigilancia del crecimiento y desarrollo del
nio, esto es, promocionar la consulta
peridica del nio con especial nfasis en la
prevencin de la desnutricin.
2. Promocin de la lactancia materna

exclusiva hasta los 6 meses de edad, por lo
menos.
3. Cumplir el Esquema de Inmunizaciones,
esta es inclusive la nica intervencin que
puede prevenir casos de neumonas por
sarampin, tosferina y tuberculosis.
4. El tratamiento estandarizado de los casos
de IRA como se explic en este Manual de
Atencin.
BIBLIOGRAFA
Manual de Atencin del Nio con Infeccin
Respiratoria Aguda (IRA). Ministerio del Poder
Popular Para la Salud. Direccin Materno Infantil.
Programa de Control de Infecciones Respiratorias
Agudas.
205
CAPTULO XXXI
Neumona Adquirida en la Comunidad

Neumona Adquirida enla Comunidad

INTRODUCCIN
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA)
constituyen un grupo de enfermedades que
tienen como caracterstica el afectar el aparato
respiratorio originando cuadros clnicos que
van desde el refriado comn pasando por la
influenza, la otitis media, la traquetis, la
laringitis, la epiglotitis, las infecciones difusas
del parnquima pulmonar y las neumonas.
La neumona es un cuadro caracterizado por la
infeccin de uno o ambos pulmones y puede
tener etiologas diversas: bacterias, virus y
hongos; ocasionando una grave inflamacin
del parnquima del pulmn.
La Neumona Adquirida en la Comunidad
(NAC) se adquiere fuera del ambiente
hospitalario a diferencia de la Neumona
Hospitalaria o Nosocomial, representando del
3% al 5% de las consultas por problemas
respiratorios en los servicios de atencin
mdica primaria.
DEFINICIN
La neumona es un cuadro clnico
caracterizado por una infeccin aguda del
parnquima
pulmonar,
la
cual
cursa
habitualmente con fiebre, tos seca o
productiva, disnea, dolor pleurtico y signos
clnicos a la exploracin semiolgica del trax:
alteracin en los ruidos respiratorios, signos de
consolidacin
pulmonar,
presencia
de
crepitantes y a la exploracin radiolgica
presencia de radiopacidad heterognea con
broncograma areo en su interior de reciente
aparicin. Estos sntomas clsicos de
neumona pueden estar ausentes en pacientes
mayores de 65 aos.
Esta neumona se define como de la

Comunidad, cuando se adquiere fuera del
ambiente hospitalario o se manifiesta en las
primeras 72 horas del ingreso a una institucin
de salud y el paciente no estuvo hospitalizado
en los 7 das anteriores a la presentacin del
cuadro clnico.
Los pacientes que residen en hogares de
cuidado, casas para la tercera edad, y los que
acuden a centros de atencin mdica a recibir
tratamiento, deberan ser evaluados ya que
habra que considerar la presencia de
grmenes
patgenos
que
producen
infecciones hospitalarias.
EPIDEMIOLOGA
En Venezuela, la morbilidad por NAC para
todas las edades registradas por el Ministerio
del Poder Popular Para la Salud, para el ao
2006 fue de 112.359 casos, con una tasa de
415,7 por 100.000 habitantes y una mortalidad
de 2.839 defunciones con una tasa de 10,52
por 100.000 habitantes. Ocupando el noveno
lugar de mortalidad por todas las causas.
La evaluacin inicial del paciente con NAC
debe considerar la gravedad de la enfermedad
en base a los factores de riesgo, los criterios
de severidad clnicos, radiolgicos y de
laboratorio (hematologa, bioqumica y la
pulsioximetra o gasometra arterial), todo esto
con el objeto de identificar el probable agente
etiolgico y decidir si el paciente puede
tratarse en forma ambulatoria o por el contrario
requiere hospitalizacin o el ingreso a una
Unidad de Cuidados Intensivos.

Los factores de riesgo a considerar son:
Hbito alcohlico.
Cncer.
A.R. II El Tokuko | Neumona Adquirida en la Comunidad 206
Malnutricin.
Uso de esteroides sistmicos.
Uso de drogas inmunosupresoras
antineoplsicos.
Los adultos mayores de 65 aos constituyen

un grupo de riesgo a tener en cuenta tanto por
la incidencia como por la gravedad de la NAC
en ellos, ya que tienen una menor capacidad
de respuesta inmunolgica tanto de factores
locales pulmonares como sistmicos, una
mayor prevalencia de enfermedades crnicas
o comorbilidades y mayor prevalencia de
estados
nutricionales
carenciales.
Los
pacientes mayores de 80 aos son ms lbiles
y tienen mayor morbimortalidad.
El hbito tabquico constituye un factor de
riesgo adicional importante, se estima que el
fumador habitual tiene 1,8 veces ms
probabilidad de desarrollar una neumona que
la poblacin no fumadora. La persistencia del
tabaquismo activo, explica entre el 23-% y el
32% de los cuadros de NAC.
Una comorbilidad frecuentemente asociada a
NAC es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica
(EPOC).
Estos
pacientes
frecuentemente
son
colonizados
por
microorganismos diversos que en un momento
determinado pueden adquirir un carcter
patgeno y producir una infeccin del
parnquima pulmonar.
PATOGENIA
Los microorganismos invaden el pulmn por
va fundamentalmente inhalatoria y en
ocasiones por la broncoaspiracin del
contenido gstrico u orofarngeo, menos
frecuentemente por un foco metastsico a
travs
de
la
va
hematgena.
Los
microorganismos son fijados a receptores
celulares de la mucosa oral por molculas de
adhesinas, como la fibronectina.
La concentracin de ellas puede ser
sobrepasada por una gran concentracin
bacteriana por mm 3 o puede encontrarse
disminuida, como ocurre en los pacientes
alcohlicos, diabticos, desnutridos, o con
otras condiciones debilitantes, lo cual

transforma a estos en grupos de mayor riesgo
a infecciones pulmonares.
Los microorganismos alcanzan las zonas ms
distales de las vas areas, desplazndose en
partculas
menores
de
5
micras,
multiplicndose y produciendo un proceso
inflamatorio local, el cual es controlado
generalmente
por
los
mecanismos
inmunolgicos del pulmn y sistmicos. Si este
proceso local no es controlado, la infeccin
puede extenderse a las regiones adyacentes
(poros de Khon y canales de Lambert). El foco
infeccioso puede iniciarse igualmente en zonas
ms proximales y posteriormente extenderse a
regiones peribronquiales o intersticiales, estos
cuadros
determinan
las
llamadas
bronconeumonas
o
neumonitis.
La
denominacin correcta actual de este proceso
es de Neumopata Aguda Infecciosa o
Neumona, ya que el manejo y tratamiento no
vara en virtud de estas diferencias
anatomopatolgicas.
ETIOLOGA
El Streptococcus pneumoniae (neumococo)
es
el
patgeno
ms
frecuentemente
involucrado en sta enfermedad. Dentro del
grupo de los atpicos el Mycoplasma
pneumoniae, ms frecuente en menores de 50
aos, y la Chlamydophila pneumoniae. En
ocasiones, pueden producir infecciones en
combinacin con el neumococo.
Los grmenes gran negativos son causa
tambin de neumonas siendo el ms
frecuente Haemophilus influenzae, sobretodo
en pacientes con comorbilidad, al igual que
Moraxella catarrhallis con menor frecuencia.
Enterobacterias como Klebsiella pneumoniae
y Escherichia coli pueden, en ciertas
ocasiones, ser agentes causales, con la
posibilidad de ser productoras de beta
lactamasas de espectro expandido (BLEE) y
por
consiguiente
ser
resistentes
betalactmicos (penicilinas y cefalosporinas).
Pseudomona aeruginosa es uno de los

microorganismos
ms
frecuentes
en
neumonas
hospitalarias,
pero
debe
considerarse en pacientes con factores de
riesgo.
Pseudomona
posee
mltiples
mecanismos de resistencia, los cuales es
capaz de desarrollar durante la terapia
antimicrobiana.
Bacilos entricos gram negativos

Anaerobios
Pacientes de Hogares de Cuidado:
Staphilococcus
Anaerobios
aureus
puede ser un
patgeno involucrado en NAC, sobretodo en
pacientes de edad avanzada o que han tenido
infeccin previa por virus de la Influenza. Es
importante considerar este agente etiolgico,
en pacientes con neumona necrotizante o
cavitaria.
En Venezuela siempre se debe descartar la
presencia de infeccin por Mycobacterium
tuberculosis.
Dentro de los agentes virales el ms
comnmente implicado es el virus de la
Influenza. El Virus Sincitial Respiratorio ha
cobrado un papel protagnico, sin olvidar,
aunque
menos
frecuente
el
virus
Parainfluenzae.
Con relacin a los agentes etiolgicos de tipo
mictico, los hongos causales de NAC en
Venezuela, suelen ser endmicos y sus
infecciones no siempre afectan slo al
parnquima pulmonar. Dentro de ellos
podemosmencionar
el
Histoplasma
capsulatum, especies de Coccidioides y
Paracoccidioides braziliensis.
Otros hongos, como el Aspergillus, hay que
tenerlo
en
cuenta
en
pacientes
inmunocomprometidos.
Agentes etiolgicos segn comorblidad
Alcoholismo:
Streptococcus pneumoniae
Anaerobios
Bacilos gran negativos
Mycobacterium tuberculosis
EPOC o Tabaquismo:
Haemophilus influenzae
Moraxella Catarrhalis
Pseudomona aeruginosa
Broncoaspiracin:
Bacilos gram negativos
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Chlamydophila pneumonia
Fibrosis Qustica, Bronquiectasias:
Burkolderia cepacia
Staphylococcus aureus
Ancianos:
Gram negativos
Grmenes en pacientes con EPOC (Ver).
DIAGNSTICO
Es un cuadro de evolucin aguda, con
compromiso del estado general, fiebre,
escalofros, tos, expectoracin purulenta y
dificultad respiratoria variable. En el examen
fsico: taquicardia (> 100 latidos por minuto),
taquipnea (> 20 respiraciones por minuto) y
temperatura (> 37,8 C), signos focales en el
examen pulmonar: matidez, disminucin del
murmullo vesicular, crepitantes, broncofona y
egofona.
El cuadro clnico no permite confirmar ni
descartar con certeza al paciente con NAC, de
modo
que
resulta
indispensable
una
radiografa de trax anteroposterior y lateral,
frente a la sospecha clnica o alto riesgo
ambiental en un paciente susceptible. Los
cambios radiolgicos son inespecficos,
sustentndose el diagnstico en el cuadro
clnico compatible y la exclusin de otras
patologas en la radiologa de trax como:
neoplasia y tuberculosis. La resolucin
radiolgica es un parmetro a tener en cuenta,
ya que ocurre en un 50-% a las dos semanas,
64 % a las cuatro semanas y 73-% a las seis
semanas.
Los adultos mayores constituyen un grupo de
especial cuidado por la falta de sntomas
clsicos de NAC, detectndose slo en
ocasiones cambios conductuales o un estado
mental alterado, decaimiento, anorexia o

descompensacin de una patologa crnica.
En el diagnstico diferencial hay que incluir
tuberculosis
(TBC),
tromboembolismo
pulmonar, insuficiencia cardiaca y neoplasias
entre otras.
Dentro
de
los
mtodos
diagnsticos
complementarios, un examen microbiolgico
permite identificar el agente causal de la NAC
y su patrn de sensibilidad a la terapia
antibitica, esto ayuda a reducir el espectro de
accin de los frmacos, costos, riesgo de
reacciones adversas y desarrollo de grmenes
resistentes.
El estudio del gram de la expectoracin es un
procedimiento sencillo, econmico y de rpida
disponibilidad, permite evaluar la calidad de la
muestra mediante los criterios de Murray
(menos de 10 clulas epiteliales y ms de 25
leucocitos por campo). El cultivo de esta
muestra es una herramienta til, en pacientes
con NAC hospitalizados, pacientes graves y en
los que no responden a un esquema emprico
inicial y los pacientes que recibieron una
terapia antibitica previa.
En Conclusin:
No se recomienda hacer estudio etiolgico
de la NAC en pacientes ambulatorios.
El estudio microbiolgico podra ser de
utilidad en los siguientes escenarios clnicos:
a. NAC grave que requiere hospitalizacin en
Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos.
b. Pacientes con fracaso del tratamiento
emprico inicial.
c. Brotes de neumona en personas
procedentes de hogares de cuidado de
ancianos, regimientos militares o condiciones
similares.
En cuanto a los exmenes generales
hematolgicos no son indispensables en
pacientes jvenes sin factores de riesgo; en
pacientes que requieren hospitalizacin, debe
realizarse hematologa completa, protena C
reactiva, glicemia, funcin heptica y renal,
ellos permitirn evaluar criterios de gravedad,
complicaciones y respuesta teraputica.
Factores de Riesgo asociados a mayor

morbimortalidad:
Edad: Mayores de 65 aos.
Comorbilidad: Cardiolgica, cerebrovascular,
diabetes,
EPOC,
IRC,
alcoholismo,
desnutricin y pacientes esplenectomizados.
Frecuencia respiratoria mayor a 20 por
minuto.
Estado mental con
compromiso
de
conciencia.
TA < 90 mmHg sistlica o < 60 mmHg
diastlica.
Elementos de mala perfusin tisular o shock
sptico.
Rquerimientos elevados de oxgeno (FiO2
> 0,5) o necesidad de apoyo ventilatorio.
Radiografa de trax con imgenes
bilaterales, compromiso de dos o ms lbulos
pulmonares, cavitaciones o presencia de
derrame pleural.
Leucocitosis (> 20.000/mm 3) o leucopenia(<
4.000/mm3).
Funcin renal: Nitrgeno ureico elevado.
Microbiologa: Hemocultivos positivos.
NAC por bacilos entricos gran negativos,
Legionella sp , Staphylococcus aureus y
Pseudomona aeruginosa .
TRATAMIENTO
Medidas Generales:
Correcta hidratacin.
Analgsicos, antipirticos.
Oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio.
Tratamiento Antimicobiano:
Debe seleccionarse segn los siguientes
criterios:
Severidad de la enfermedad.
Edad del paciente.
Caractersticas clnicas.
Comorbilidad.
Medicacin concomitante.
Exposicin ambiental.
Aspectos epidemiolgicos.
Antibitico:
Tipo,
efectos
adversos,
interacciones
medicamentosas,
farmacocintica,
farmacodinamia
y
costoefectividad.
Clasificacin de antibiticos segn la

prevalencia de los microorganismos en
NAC
Grupo I: Menores de 65 aos, sin factores
de riesgo ni comorbilidad
Bajo riesgo para infeccin por neumococo

resistente a macrlidos y/o penicilina
a. Macrlidos: Eritromicina , Azitromicina y
Claritromicina.
Pacientes con riesgo de infeccin por

b. Ttraciclinas: Doxiciclina.
Alto riesgo para infeccin por neumococo

resistente a macrlidos y/o penicilina
a. Beta lactmicos ms macrlidos:
Amoxicilina: 1 g, va oral, cada 8 horas ms
Azitromicina o Claritromicina.
Amoxicilina /cido-clavulnico: 2 tabletas de
875/125 mg, va oral, cada 12 horas
o Sultamicilina : 750 mg, va oral, cada 6
horas ms un macrlido.
b. Fluoroquinolonas: Moxifloxacina : 400mg,
va oral, orden diaria. Levofloxacina :
750 mg, va oral, orden diaria.
Grupo II: Mayores de 65 aos, con o sin
factores de riesgo, con o sin comorbilidad,
pero sin criterios de gravedad
a. Beta lactmicos ms macrlidos: Idem al
esquema anterior.
b. Fluoroquinolona como monoterapia:
Idem al esquema anterior.
Grupo III: Aquellos con criterios de
hospitalizacin y de no ingreso a UCI
Terapia endovenosa a base de:
a. Beta lactmicos ms macrlidos:
Amoxicilina /cido-clavulnico o Ampicilna
/Sulbactam, o Cefalosporinas de tercera
generacin (Ceftriaxona,
Cefotaxima ) ms Claritromicina EV o
Azitromicina EV. Ertapenem ms
Claritromicina.
b. Fluoroquinolonas como monoterapia:
Idem al esquema anterior.
Grupo IV: Pacientes con riesgo
hospitalizacin y de ingreso a UCI
Sin riesgo de infeccin por Pseudomona

aeruginosa
Tratamiento endovenoso a base de:
a. Beta lactmicos o fluoroquinolonas:

Ampicilina / Sulbactam, Amoxicilina/cido
Clavulnico,
Cefotaxima,
Ceftriaxona,
Ertapenem ms un macrlido o una
fluoroquinolona
(Moxifloxacina
o
Levofloxacina, a las dosis ya indicadas).
b. Macrlido o una fluoroquinolona: Idem a los
esquemas ya sealados.
de
Tratamiento endovenoso a base de:

a. Beta lactmicos con espectro para
Neumococo y Pseudomonas: Cefepime,
Piperacilina /Tazobactam, Imipenem,
Meropenem ms Ciprofloxacina,
Moxifloxacina o Levfloxacina.
b. Beta lactmicos: Cefepime, Piperacilina /
Tazobactam , Imipenem , Meropenem ms
un Aminoglucsido ms un
Macrlido o Fluoroquinolona.
Grupo V: Tratamiento de la NAC por
Streptococcus pneumoniae resistente a
antibiticos:
a. Terapia Oral: Amoxicilina (3 g/da),
Moxifloxacina (400 mg/da) o
Levofloxacina (750 mg/da). Linezolid en
alrgicos a beta lactmicos o con tratamiento
previo a base de quinolonas.
b. Terapia Endovenosa: Cefotaxima o
Ceftriaxona. Moxifloxacina o Levofloxacina
. Vancomicina o Linezolid.
Grupo VI: Tratamiento de grmenes
atpicos
a. Doxiciclina.
b. Macrlidos: Claritromicina, Azitromicina
(500 mg/da, va oral, por 5 das) o
Eritromicina.
c. Fluoroquinolona: Moxifloxacina o
Levofloxacina .
BIBLIOGRAFA
1. III Reunin de Consenso en prevencin,
diagnstico y tratamiento de las infecciones
respiratorias. SOVETORAX. Venezuela 2008.
2. Sociedad Chilena de Enfermedades Resiratorias.
Consenso Nacional de Neumona del adulto
adquirida en la comunidad. Rev Chil Enf Resp
CAPTULO XXXII
INFECCIONES VAGINALES
Infecciones Vaginales
Americo R. Prez
INTRODUCCIN
En la prctica mdica las infecciones vaginales
representan un problema de salud frecuente ya
que el 95 % de las pacientes consultan por
flujo vaginal. Las infecciones genitales en la
infancia y premenarquia constituyen la causa
ginecolgica ms frecuente en este grupo de
edad.
En los servicios de atencin primaria de salud,
estas afecciones en adolescentes, se
encuentran entre las 3 primeras causas de
consulta, teniendo una incidencia mucho
mayor en aquellas jvenes con vida sexual
activa, aunque tambin se ha encontrado entre
adolescentes vrgenes.
Las secreciones vaginales normales se
caracterizan por ser: inodoras, claras,
viscosas, pH cido menor que 4,5. No
contienen neutrfilos y no fluyen durante el
examen con espculo.
La flora vaginal est constituida por
lactobacillus spp. La mucosa vaginal de la
nia, a diferencia de la mujer adulta, es
delgada con ausencia de glucgeno y
lactobacilos acidfilos de Doderlein, pH neutro
(7 a 8), medio que favorece el cultivo de
microorganismos.
Anatmicamente la cercana del ano a la uretra
y vagina favorece la contaminacin fecal y
urinaria.
En las nias puede existir una secrecin
vaginal fisiolgica en el momento del
nacimiento y premenarquia, y en la mujer
durante algunas etapas del ciclo menstrual,
relacionado con el coito, durante el embarazo y
la lactancia.
DEFINICIN Y SNTOMAS
La infeccin vaginal o sndrome de flujo vaginal
es un proceso infeccioso de la vagina
caracterizado por uno o ms de los siguientes

sntomas:
Flujo,
Prurito vulvar,
Ardor,
Irritacin,
Disuria,
Dispareunia
Fetidez vaginal,
Esta sintomatologia est determinada por la
invasin y multiplicacin de cualquier
microorganismo en la vagina y como resultado
de un desbalance ambiental en el ecosistema
vaginal.
Se presenta en las mujeres cuando tienen
infeccin en la vagina, (tambin llamada
vaginitis) o en el cuello del tero (cervicitis),
siendo esta ltima ms severa y que puede
ocasionar complicaciones graves.
Vulvovaginitis: Se trata de una inflamacin de
los genitales externos y de la vagina en la
mujer.
Generalmente son de causa infecciosa
(tricomona, cndida y gardnerella). Se puede
manifestar por picor, aumento del flujo o
cambio en las caractersticas del flujo, escozor
o dolor espontneo o durante la penetracin
vaginal.
Uretritis: Se caracterizan por la aparicin de
secrecin por la uretra (conducto por donde
sale la orina) junto con escozor al orinar. La
causa ms frecuente es infecciosa.
Existen dos tipos de uretritis segn si su origen
est producido por el gonococo o no: uretritis
gonoccica y no gonoccica.
Cervicitis: Inflamacin del cuello del tero en
la mujer. Puede ser de causa infecciosa o
A.R. II El Tokuko | Infecciones Vaginales 211
mecnica por el uso de un dispositivo

intrauterino (DIU). Se puede manifestar por
alteracin del flujo, dolor o sangrado con la
penetracin vaginal, alteracin de la regla,
escozor
al
orinar.
De
entre
los
microorganismos que pueden producirla
destacan el gonococo y chlamydia trachomatis.
FORMAS DE PRESENTACIN MS FRECUENTES DE LA INFECCIN VAGINAL

PATOLOGIA
CUADRO CLNICO
AGENTE CAUSAL
CANDIDIASIS
Flujo blanquecino escaso

Causada por un tipo de hongo
(normalmente Cndida Albicans).
Los sntomas ms frecuentes
incluyen Prurito vulvar y/o
irritacin, eritema y secrecin
vaginal de color blanco y espesa
(parecida al requesn). Es
frecuente que aparezca justo antes
de la regla.
Otros sntomas incluyen: , pH<4,5,
dolor vaginal, quemazn en
genitales externos y dolor al orinar.
El perodo de aparicin es de 2 a 5
das.
Candida
Albicans
Secrecin vaginal espumosa

amarilla, o verdosa, maloliente. La
vagina puede estar enrojecida y
con dolor, ardor y picor, el cuello
cervical con apariencia de fresa. El
pH>5. Puede ser doloroso al orinar
o al tener relaciones sexuales. Sin
embargo, algunas mujeres pueden
tener tricomoniasis sin tener
ningn sntoma.
Trichomonas
Vaginalis
Se produce por la sustitucin de la

flora vaginal normal, lo cual
produce un aumento del pH >4,5
vaginal y flujo maloliente y
grisceo. Olor a aminas (pescado)
Se origina por un cambio en el
balance de los diferentes tipos de
bacteria en la vagina.
Es la causa ms frecuente de
emisin de flujo vaginal o mal olor.
Ms de la mitad de las mujeres no
presentan sntomas.
Gadnerella
Vaginalis
TRICHOMONIASIS
GADNERELLA
MICOPLASMOSIS
Es muy frecuente encontrarlos en

cultivos habituales de la vagina y
uretra y est relacionado con la
actividad sexual y el nmero de
contactos sexuales distintos.
Despus de la adicin de hidrxido
de potasio 10 % presencia de
clulas guas (criterios de Amsel)
Si hay sntomas, aparecen entre 1
y 3 semanas tras el contacto
sexual.
. Micoplasma: puede dar vaginosis
bacteriana.
. Ureaplasma: puede producir una
secrecin mucosa, transparente o
blanca (uretritis no gonoccica).
Anaerobios
(bacteroides,
peptoestreptococos,
porphyromonas)
Mobiluncus spp
Mycoplasma
hominis
CLAMIDIASIS
Con frecuencia no produce
sntomas. Si stos aparecen se
manifiestan entre 7 y 21 das tras
el contacto sexual.
Disminucin de a orina con ganas
de seguir orinando, flujo vaginal
escaso y dolor en bajo vientre,
alteraciones de la regla o sangrado
tras la relacin sexual.
Chlamydia
trachomatis
GONORREA
Los sntomas pueden aparecer
entre los 2 a 7 das (o incluso ms)
del contacto sexual genital,
oralgenital o rectal. Ms del 50%
de las mujeres no presentan
sntomas.
Infeccin genital: se caracteriza
por secrecin amarillenta y espesa
junto con dolor y molestias al
orinar.
Infeccin anorrectal: Puede
haber secrecin amarillenta,
espesa, con picor anal.
Neisseria
Gonorrhoeae
HERPES
Entre 2 y 20 das tras el contacto

sexual aparecen unas pequeas
ampollas (perladas como cabezas
de alfiler) o lceras dolorosas cuya
localizacin variar segn la
prctica sexual que ha producido la
infeccin (primoinfeccin): vaginal,
anal o bucogenital.
Flujo, ardor o sensacin quemante
genital y perineal, dolor y lesiones
vesiculares y pstulas Herpes
genital fiebre e inflamacin perineal
Cuando la lesin desaparece el
virus queda latente en el
organismo y puede producir
nuevas reinfecciones en
situaciones de disminucin de la
inmunidad o estrs.
Teniendo en cuenta, que en una misma mujer

pueden coexistir ms de una forma clnica
(vaginitis y/o cervicitis), y si el examen
ginecolgico no permite afirmar la presencia de
un agente causal en particular, el tratamiento
deber ser enfocado de forma sindrmica, a
las 3 infecciones ms frecuentemente
asociadas con el sndrome de flujo vaginal:
trichomoniasis,
candidiasis
y
vaginosis
bacteriana.
Con menor frecuencia estas infeccionesson
producidas por N. gonorrhoeae y C.
trachomatis.
SITUACIONES QUE FAVORECEN LAS

INFECCIONES VAGINALES
- Deficiente higiene gnito-anal
- Nuevo o mltiples parejas sexuales
- Baos en piscinas y tinas
- Embarazo
- Diabete
- Parasitosis
- Incontinencia urinaria o fecal
- Estrs
- Malformaciones congnitas
- Uso frecuente de antibiticos
- Hormonas
- Preparaciones contraceptivas de uso oral o
tpico
- Medicacin vaginal
- Deficiencia inmunolgica.
Herpes
Genital
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Brindar un alivio rpido de los sntomas y
signos de infeccin.
Tratar las infecciones adecuadamente.
Erradicar los agentes patgenos de la
vagina.
Prevenir el desarrollo de complicaciones
del tracto genital superior.
Prevenir
futuras
infecciones
de
transmisin sexual en el paciente
individual y en la comunidad.
VAGINOSIS BACTERIANA (VB)

Nias
El uso de medicamentos por va vaginal en
estas pacientes se reservar para aquellos
casos con una amplia abertura himeneal y
siempre precedido de una adecuada
explicacin a los familiares.
Tratamiento de primera eleccin
Metronidazol 40mg/kg oral(mx 2g) una sola
dosis
15mg/kg/da cada 8 h (mx 1 g) 7 das gel
vaginal 0,75 %, 1 aplic 2 veces al da 7 das
Alternativa
Clindamicina 8 a 20 mg/kg/da oral , 2 veces al
das 7 das
Mujer no embarazada
Metronidazol* 500 mg oral, 2 veces al da 7
das o gel vaginal 0,75 %, 1aplicacin 2
veces/da 5das
Alternativas
Clindamicina 300 mg oral, 2 veces al da 7 das
Nota: se deber aconsejar a las pacientes que
eviten el consumo de alcohol durante el
tratamiento con metronidazol y en las 24 h
posteriores.
Mujer embarazada
Se dispone de pocos datos acerca de los
preparados vaginales para uso tpico en la
gestante, por lo que se prefiere emplear la va
oral. No se recomienda el uso de la crema
vaginal de clindamicina porque existen
estudios clnicos controlados que indican un
incremento en el nmero de partos
pretrminos en gestantes tratadas con este
preparado.
Metrodinazol* 250 mg, va oral, 3 veces al da
7 das o
Alternativa
Clindamicina 300 mg, va oral, 2 veces al da 7
das
* El metronidazol se iniciar a partir del
segundo trimestre de la gestacin.
** El metronidazol 2 g por va oral en dosis
nica no es tan efectivo como un curso de 7
das de duracin. En pacientes incumplidores
de esquemas de tratamiento mltiples, esta
pudiese ser una alternativa.
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
Nias
Nistatina 1 tab vaginal 100 000 UI 14 das o
crema 14 das
Fluconazol 3 a 6 mg/kg/da, oral dosis nica
Alternativas
Violeta de genciana 1 aplicacin al da 14 das
(solucin acuosa al 1 %)
Mujer no embarazada
Clotrimazol 100 mg tab vaginal 7 das o 100
mg 2 veces al da 3 das
Alternativas
Nistatina 1 tab vaginal 100 000 UI 14 das 1
aplicacin vag (crema)/da| 14 das
Fluconazol 150 mg oral dosis nica
Mujer embarazada
Clotrimazol 100 mg tab vaginal 7 das
Nistatina 1 aplicacin vaginal 14 das
Nota: como frmacos de primera eleccin para
estos tratamientos se encuentran el clotrimazol
al 2 % y el miconazol al 2 %, en crema, que no
se disponen en nuestro mercado farmacutico
en la actualidad.
Candidiasis recurrente. El tratamiento ptimo
no ha sido establecido; sin embargo, un
tratamiento inicial intensivo durante 14 das
con la combinacin clotrimazol 100 mg o
nistatina 100 000 UI intravaginal 1 vez/da ms
fluconazol 150 mg oral 1 vez por semana;
seguido de un rgimen alternativo por lo
menos de 6 meses es recomendado;
ketoconazol 100 mg oral 1 vez al da o
fluconazol 150 mg 1 vez por semana durante 6
meses reduce la frecuencia de infecciones.
El compaero sexual no deber ser tratado,
excepto que tenga una balanitis sintomtica o
una dermatitis del pene.
TRICHOMONAS VAGINALIS
Nias
Metronidazol 40mg/kg/oral (mx 2 g) una sola
dosis 15mg/ kg/da cada 8 h 7 das (mx 1 g/d)
Alternativa
Tinidazol 50mg/kg, oral (mx 2 g) dosis nica
Mujeres no embarazadas
Metronidazol 500 mg, oral, 2 veces al da 7
das
Alternativa
Metronidazol 2 g dosis nica oral
Tinidazol 2 g dosis nica oral
Nota: El uso de preparados por va tpica,
posiblemente
no
alcance
los
niveles
teraputicos en uretra y glndulas perineales y
es considerablemente menos eficaz para el
tratamiento de la trichomo-niasis que las
preparaciones orales de metronidazol y no se

recomienda.
El compaero sexual deber ser tratado y
debe evitarse el contacto sexual mientras se
realice el tratamiento.
El seguimiento no es necesario en pacientes
asintomticos. Si fracasa el tratamiento, el
paciente deber ser tratado posteriormente
con el esquema de dosis mltiple.
Mujer embarazada
Metronidazol dosis 2 g nica oral no se
recomienda su uso durante el primer trimestre
del embarazo)
Alternativa
Clotrimazol 1 tab vaginal/da 7 das
CLAMYDIA TRACHOMATIS
En presencia de signos y sntomas de
infeccin por Clamydia deber comenzarse
tratamiento en los miembros de la pareja, sin
esperar por los resultados de las pruebas
diagnsticas.
Nias
Azitromicina 1 g dosis nica oral
Doxiciclina 4 mg/kg/da mx 200 mg cada 12 h
7 das
Alternativas:
Eritromicina 40 mg/kg/da cada 6 h 7 das
Tetraciclina* 25 a 50 mg/kg/da cada 6 h 7 das
(* solamente en nias mayores de 8 aos).
Doxiciclina o 100 mg oral 2 veces al da 7 das
Azitromicina 1 g oral dosis nica
Alternativas:
Eritromicina base 500 mg cada 6 h oral 7 das
Ofloxacina 200 mg cada 12 h oral 7 das
En infeccin recurrente se recomienda el
esquema de:
Eritromicina 500 mg oral 4 veces al da 7 das
+ Metronidazol 2 g oral dosis nica
Se recomienda tratamiento concomitante para

la Nesisseria gonorrhoeae (ver ms adelante)
Mujer embarazada
Eritromicina base 500 mg oral cada 6 h 7 das
o Amoxicilina 500 mg oral cada 8 h 7 das
Alternativas:
Eritromicina base 250 mg cada 6 h 14 das o
NEISSERIA GONORREAE
Nias
Ceftriaxona 125 mg/im dosis nica
S infeccin severa 50 mg/kg/da im 7 das o
Penicilina procanica G 100 000 UI/kg im dosis
nica + (en 2 sitios de inyeccin)
Probenecid 25 mg/kg/da (mx 1 g) dosis nica
oral
(Es conocida la marcada resistencia de este
germen a las penicilinas por lo que este
esquema no debe utilizarse de rutina)
Alternativas:
Amoxicillin 50 mg/kg/da dosis nica oral +
Probenecid 25 mg/kg/da (mx 1 g) dosis nica
oral
Ceftriaxona o 125 mg/im dosis nica
Ciprofloxacina o 500 mg oral dosis nica
Ofloxcina o 400 mg oral dosis nica
Norfloxacina 800 mg oral dosis nica
Otro esquema sugerido es adicionar a los
esquemas anteriores:*
Doxiciclina 100 mg oral 2 veces al da 10 das
* Para cubrir la posibilidad de infeccin por
Chlamydia
Mujer embarazada
Medicamento Dosis
Ceftriaxona 125 mg im dosis nica
Alternativa
Espectinomicina 2 g im dosis nica (no est en
LBM)
Nota: Evaluar y tratar al compaero sexual.
HERPES GENITAL
Nias
Primer episodio
Aciclovir 200 mg oral cada 8 h 7 a 10 das
Recurrencia
Aciclovir 400 mg cada 12 h 2 a 5 das (hasta 6
meses)
Mujer no embarazada
Primer episodio
Aciclovir 400 mg oral cada 8 h 7 a 10 das o 10
mg/kg/da (cada 8 h)
Alternativa
Aciclovir 200 mg oral 5 veces al da 7 a 10 das
Recurrencia
Aciclovir 400 mg oral cada 8 h 5 das (hasta 6
meses)
Infecciones severas:
Aciclovir 5 a 10 mg/kg cada 8 h 5 das
Supresin de recurrencia:
Mujer embarazada*
Primer episodio
Alternativa
Aciclover 200 mg oral 5 veces al da 7 a 10
das
* Solo se tratar cuando la infeccin ponga en
peligro la vida de la madre
PAPILOMA VIRUS
Las lesiones debern ser removidas tanto
qumica como fsicamente. Los tratamientos se
deben continuar hasta la desaparicin de las
lesiones.
Nias:
Aparece excepcionalmente en nias
Mujer no embarazada
Podofilina 25 % 1 vez por semana hasta
despus de
4 h de aplicado) 6 semanas
Alternativa
Interfern alfa 2 b 1 milln UI (0,1 mL)
intralesin 3 veces a la semana, 3 semanas
Tricloroactico
Si no hay respuesta al tratamiento se puede

utilizar fluoracilo crema al 5 %: aplicar 1 a 2
veces al da durante 3 a 4 semanas.
Crioterapia: laserterapia o electrociruga.
Mujer embarazada
No se trata hasta finalizar el embarazo.
Emplear las pautas recomendadas en la mujer
no embarazada.
CATEGORAS DE FRMACOS
CLASIFICACIN
FRMACOS
Categora B:
Categora C:
Categora D:
Penicilinas,
Metronidazol,
Nistatina,
Clindamicina,
Ceftriazona,
Azitromicina,
Probenecid,
Eritromicina,
Clotrimazol.
Quinolonas,
Miconazol,
Fluconazol,
Aciclovir,
Podofilina
Doxiciclina,
Tetraciclina
RECOMENDACIONES GENERALES
No utilizar ducha vaginal, geles y

agentes antispticos locales
Practicar una tcnica adecuada de
higiene vulvo-vaginal
Corregir anomalas anatomo-funcionales
asociadas
Comenzar tratamiento en presencia de
signos y sntomas de infeccin vaginal
mientras se espera por la confirmacin
diagnstica
El uso de estrgenos intravaginales
durante la posmenopausia puede prevenir
infecciones recurrentes
PREVENCIN
La mejor manera de prevenir una infeccin
vaginal es seguir prcticas de buena higiene
femenina. Las infecciones vaginales pueden

ocurrir ms de una vez. Siempre debes seguir
las recomendaciones siguientes:
Mantn tu rea vaginal limpia y seca. Debes
lavarte la parte externa de la vagina todos los
das con un jabn suave, y luego enjuagarla y
secarte bien. No te apliques duchas vaginales.
Las duchas vaginales pueden alterar el
equilibrio normal de organismos de la vagina,
lo cual puede causar una infeccin vaginal,
empeorar una infeccin o extender la infeccin
hacia arriba, al rea reproductora (el tero o
las trompas de Falopio).
Puedes usar saforelle, en crema y locion.

Saforelle es una solucin limpiadora sin jabn
(syndet) que suaviza y calma las irritaciones.
Con un pH 8 (ligeramente alcalino), crea un
medio que contribuye a disminuir el
crecimiento de ciertos grmenes y calma las
irritaciones. Contiene extracto de bardana al
1,2%. Esto hace que Saforelle tenga
propiedades calmantes y suavizantes. Lo
puedes usar con regularidad, una o 2 veces al
dia. Sus componentes estn pensados
especficamente para el cuidado de la zona
genital con molestias. Es especial para el area
vaginal. Una alternativa es lactocid.
No uses jabones perfumados, baos de

burbujas o espumosos perfumados, tampones
aromatizados, talcos vaginales o desodorantes
vaginales en aerosol. stos pueden irritarte la
vagina y causar una infeccin vaginal. SI tu
rea vaginal ya est irritada, no debes usar
papel higinico aromatizado, espermicidas o
jabones fuertes.
Seca tu ropa interior al aire libre y evita la

secadora.
No uses ropa ajustada o hmeda, ya que

puede atrapar la humedad e irritarte la vagina.
Si tienes que usar ropa ajustada, no la uses
por perodos prolongados.
Evite el uso de pantalones largos o cortos

extremadamente apretados, los cuales pueden
causar irritacin.
Come yogurt, que incrementa la flora normal

vaginal (lactobacilos).
Evite el uso de aerosoles, fragancias o polvos
de higiene femenina en el rea genital.
No utilices protectores diarios olor fuerte.

Usa ropa interior de algodn blanco. Evita el
nylon y la lycra. El algodn ayuda a absorber la
humedad y permite que el aire circule. Nunca
uses medias de nylon sin usar ropa interior de
algodn por debajo.
Sigue las prcticas ms seguras al tener
relaciones sexuales. No debes tener relaciones
sexuales con una persona que tenga una
enfermedad de transmisin sexual. Pase lo
que pase, debes usar siempre condones de
ltex (o poliuretano) para disminuir tus
probabilidades de contraer enfermedades de
transmisin sexual.
Seque bien el exterior de la vagina despus

de ducharse, baarse o nadar.
Si es posible, evite el uso frecuente o
prolongado de antibiticos.
Utilizar toallas y tampones durante lapsos no
muy prolongados; se recomienda cambiarlos
cada 4 a 6 horas.
Realizar la higiene anal hacia atrs para
evitar contaminar la zona vaginal con bacterias
procedentes de las heces.
Mantn bajo tu nivel de estrs.

BIBLIOGRAFIA
Si usas diafragmas, tapones cervicales o
aplicadores medicinales, tienes que asegurarte
de limpiarlos con agua tibia y jabn y de
secarlos bien.
Willians Ginecologia
Universidad Texas Medcal Center Dallas
McGraw Hill Editores
1998
DIAGRAMA DE SNDROME DE FLUJO VAGINAL

Paciente con
antecedentes
de secrecin
vaginal
Evaluacin de
riesgos con
resultado
positivo?
Si
Tratamiento
para gonorrea,
clamidia y VB
Educar
Orientar
Promover
proteccin con
condones
Seguimiento de
la paciente
No
Examen con Especulo
Secrecin
mucupurulenta
cervical
Secrecin
profusa
vaginal
Secrecin
grumosa
vaginal
Ausencia
de secrecin
Tratamiento para
gonorrea y
clamidia
Educar
Orientar
Promover
proteccin
con condones
Atender a la
pareja
Seguimiento
clamidia
Educar
Orientar
Promover
proteccin
con condones
Atender a la
pareja
Seguimiento
Tratamiento para
trichomonas y
vaginosis
bacteriana
Educar
Orientar
Promover
proteccin
con condones
Atender la pareja
Seguimiento
Tratamiento
para cndida
Educar
Orientar
Promover
proteccin
con condones
Atender la
pareja
Seguimiento
Educar
Orientar
Promover
proteccin
con condones
CAPTULO XXXIII
Consulta Prenatal
Consulta Prenatal
Protocolos de atencin, cuidados prenatales y atencin mdica de

emergencia. (MPPS)
DEFINICIN
La Consulta Prenatal es el conjunto de
acciones mdicas asistenciales y educativas
con fines preventivos, diagnsticos y curativas,
programadas por el equipo de salud con el
objetivo de controlar la evolucin del embarazo
y obtener una adecuada preparacin para el
parto, con la finalidad de disminuir los riesgos
de este proceso fisiolgico.
La evaluacin debe ser precoz, peridica,

integral y de amplia cobertura.
FASE 1---EVALUACIN INICIAL
Control clnico
Primera visita:
Se realiza anamnesis y evaluacin general,
estimacin de la edad de gestacin y fecha
probable de parto. Se solicitan exmenes de
rutina.
Anamnesis:
Datos personales, nombre y apellido, edad,
estado civil, nivel de instruccin, profesin u
ocupacin, datos de la pareja, domicilio.
Incorporar interrogatorio para descartar
violencia basada en gnero. Tipo de etnia.
Gestacin actual: Fecha de la ltima regla
(especificar si fue normal o no), sintomatologa
presentada hasta el momento de la entrevista.
Es necesario agregar la edad de gestacin en
las historias.
Antecedentes familiares: Enfermedades
hereditarias, defectos congnitos, muertes
perinatales,
prematuridad,
enfermedades
infectocontagiosas en el entorno perinatal
directo,
diabetes,
hipertensin,
cncer,
respiratorias, causa de muerte de los familiares
directos en primer grado.
Antecedentes
personales:
Hbitos
psicobiolgicos, con nfasis en exposicin a
medicamentos,
radiaciones,
factores
ambientales, tabaco, alcohol y drogas ilcitas,
enfermedades que haya sufrido: virales,
vacunas, enfermedades crnicas y tratamiento,
enfermedades hereditarias, patologa mdica
aguda, intervenciones quirrgicas, fracturas,
transfusiones sanguneas.
Antecedentes gineco-obsttricos: Edad de
la menarqua, tipo menstrual, dismenorrea,
caractersticas, edad de inicio de las relaciones
sexuales, nmero de parejas, ltimas
citologas,
muertes
y
complicaciones
perinatales, prematuridad,
enfermedades
infectocontagiosas en el entorno perinatal
directo,
antecedentes
quirrgicos,
procedimientos diagnsticos, teraputicos
ginecolgicos
y
uso
de
mtodos
anticonceptivos.
Gestaciones anteriores: Curso de los
embarazos, partos y puerperios anteriores.
Patologas presentadas.
Cirugas. Es necesario detallar cada uno de los
partos, enfatizando en los patolgicos, detalles
de complicaciones.
Hijos anteriores: Peso y condiciones al
nacer. Tipo de lactancia y duracin en caso de
lactancia materna. Se deben agregar los
detalles de muertes fetales y neonatales con
sus causas.
Examen fsico:
Primera consulta: Se debe realizar examen
fsico integral, presin arterial, peso y talla,
calcular ndice de masa corporal para
establecer posible estado nutricional:
A.R. II El Tokuko | Consulta Prenatal 220
Peso (Kg)
ndice Masa Corporal =
Talla2 (mts)
Estado general, piel y neurolgico, cabeza y
cuello, examen buco-dental, trax y mamas,
abdomen, extremidades,con nfasis en la
esfera ginecolgica.
Tomar
citologa
crvico-vaginal,
independientemente de la edad de gestacin,
si la ltima citologa tiene ms de 1 ao.
Exploracin obsttrica: Altura uterina,
movimientos y latidos cardiacos fetales.
Exmenes de laboratorio al inicio del control:
Hematologa
completa,
urea,
glicemia,
creatinina, VDRL, VIH, heces, examen de orina
y urocultivo, grupo sanguneo y Rh. Antgeno
de superficie de la hepatitis B. Serologa para
toxoplasmosis (IgG e IgM) y rubola (IgG) (en
caso de no haber sido vacunada).
En caso de Rh negativo: Tipiaje de la pareja,
aglutininas anti Rh.
Ecosonograma bsico: Establecer edad de la
gestacin, vitalidad embrionaria as como la
localizacin del saco gestacional, nmero de
fetos, cantidad de lquido amnitico y ubicacin
placentaria).
Exploraciones
especiales
(si
son
accesibles):
Pesquisa ecogrfica de aneuploidias.
Entre la semana 11 y 14 medicin de la
translucencia nucal.
Entre semana 14 y 19 medicin del pliegue
nucal.
Pesquisa bioqumica de aneuploidias.
Entre la semana 11 y 14 PAPP-A, -hCG,
alfafetoproteina.
Entre la semana 14 y 19 estriol, -hCG,
alfafetoproteina.
Amniocentesis para estudio gentico entre la
semana 16 y 19 en las pacientes mayores de
35 aos.
Visitas sucesivas:
En ellas se reinterroga a la gestante, se
practica examen clnico obsttrico y se revisan
o programan exmenes complementarios de

rutina para embarazos de bajo riesgo. Ante la
sospecha de una patologa se ampla la
atencin
de
acuerdo
al
protocolo
correspondiente. Las visitas se realizan de
acuerdo al siguiente esquema:
Segunda consulta: Entre las 13 y las 18
semanas.
Tercera consulta: Entre las 22 y las 24
semanas.
Cuarta consulta: Entre las 24 y las 29
semanas.
Quinta consulta: Entre las 32 y las 35
semanas.
Sexta consulta: Entre las 38 y las 40
semanas.
Despus de la semana 38 se deben realizar
consultas semanales con el objeto de prevenir,
detectar y tratar factores de riesgo de la etapa
perinatal.
Realizar el control hasta la semana 41 y si
alcanza esta edad de gestacin, referir a un
tercer nivel de atencin.
No retirar a las embarazadas de control

prenatal
Examen fsico:
Evaluar:
Peso: El control de aumento de peso va en
relacin con el ndice de masa corporal (ya
mencionado anteriormente) previo a la
gestacin, y se valorar de acuerdo con el
siguiente esquema:
Bajo peso (IMC menor de 19,8): 12,5 a 18
kgs.
Peso normal (IMC 19,9---24,8): 11 a 12,5 kg
y en adolescentes, hasta 16 kg.
Sobrepeso (IMC 24,9---29,9): 7 kg.
Obesidad (IMC mayor a 30): 7 kg.
Presin arterial: Debe ser tomada por el
mdico, evaluar la presencia de edemas.
Exploracin obsttrica:
Altura uterina tomada con cinta mtrica
desde el borde superior del pubis al fondo
uterino y relacionarla con la edad de gestacin.
Maniobras de Leopold: A partir de la semana

32 del embarazo, para determinar la esttica
fetal.
Auscultacin del latido cardaco fetal y
valoracin del foco.
Exploracin vaginal: Se reserva para
aquellos casos en los que la clnica sugiera su
utilidad.
Anlisis de orina con tiras reactivas.
A las 24---28 semanas de gestacin:
Hematologa completa, VDRL, VIH.
Pesquisa de diabetes gestacional.
Examen simple de orina.
Aglutininas anti Rh (si procede).
Serologa para toxoplasmosis (si la inicial fue
negativa).
A las 32---36 semanas de gestacin:
Hematologa completa, VIH.
Examen simple de orina, practica de
urocultivo.
Se realizar serologa para toxoplasmosis (si
la anterior fue negativa).
Cultivo vulvo-vaginal (35---37 semanas).
La tcnica para este cultivo es sin colocacin
de espculo, se introduce el hisopo 3 cm en
vagina y se pasa por la horquilla y el perin sin
llegar al ano.
Ecosonogramas:
A las 18---20 semanas para posible
diagnstico de malformaciones fetales. A las
34-- 36 semanas para control del crecimiento
fetal.
Se modificar este esquema de acuerdo a la
evolucin clnica de la paciente y/o a la
deteccin de patologas que pudieran haberse
detectado.
IDENTIFICACIN DEL RIESGO

Clasificacin del riesgo:
Bajo riesgo:
Es el estado de las embarazadas que
evaluadas
integralmente
presentan
condiciones ptimas para el bienestar de la
madre y el feto y no evidencian factores
epidemiolgicos de riesgo, antecedentes

gineco-obsttricos
o
patologa
general
intercurrente.
Alto riesgo:
Tipo I: Cuando las embarazadas se
encuentran en buenas condiciones de salud
pero presentan uno o ms factores de riesgo
de tipo epidemiolgico y/o social, tales como:
Analfabetismo.
Pobreza crtica.
Vivienda no accesible al establecimiento de
salud.
Unin inestable.
Trabajo con esfuerzo fsico.
Estrs.
Tabaquismo, alcohol u otras drogas.
Embarazo no deseado.
Control prenatal tardo.
Edad materna igual o menor de 19 aos
y mayor de 35 aos.
Talla 1,50 mts o menos.
Peso menor a 45 Kg u obesidad.
Paridad menor de 4.
Intervalo intergensico menor de 2 aos
y mayor de 5 aos.
Tipo II: Cuando las embarazadas se
encuentran en buenas condiciones de salud
pero presentan uno o ms antecedentes de
patologa gineco-obsttrica perinatal o general,
con o sin morbilidad materna o perinatal:
Peso inadecuado para la edad gestacional.
Malformaciones congnitas fetales.
Trauma o infeccin fetal.
Retardo mental.
Parlisis cerebral.
Edad de gestacin desconocida.
Paridad mayor de 4.
Parto prematuro.
Embarazo prolongado.
Preeclampsia, eclampsia.
Cesrea anterior.
Rotura prematura de membranas.
Distocias dinmicas.
Hemorragias obsttricas.
Mola hidatidiforme.
Accidentes anestsicos.
Trastornos neurolgicos perifricos.

Tipo III: Constituye el riesgo mayor para las
embarazadas
que
ameritan
atencin
especializada en casos de:
Prdida fetal recurrente.
Infertilidad.
Incompetencia cervical.
Malformaciones congnitas uterinas.
Tumores ginecolgicos.
Cncer.
Trastornos hipertensivos del embarazo.
Hemorragias obsttricas.
Presentaciones diferentes a la ceflica de
vrtice.
Desproporcin feto plvica.
Placenta previa.
Anemia.
Diabetes u otras endocrinopatas.
Cardiopatas.
Nefropatas.
Colagenosis.
Prpura, hemoglobinopatas.
Desnutricin severa.
Psicopatas.
Estas patologas pueden ser antecedentes de
morbilidad materna con o sin muerte fetal o
patologa con el embarazo actual.
Nivel de atencin para embarazadas de bajo
riesgo (Servicios):
Nivel 1: Evaluacin e identificacin de riesgos.
Riesgos tipo I (excepto edades extremas de la
vida reproductiva).
Nivel 2: evaluacin prenatal, del parto y
puerperio.
Medidas teraputicas bsicas o iniciales:
Educacin sobre medidas nutricionales
bsicas: Suplementacin universal solo con
hierro y cido flico e incorporacin a
programas nutricionales.
Toxoide tetnico + diftrico: Primera dosis al
momento de la captacin y la segunda dosis 4
semanas despus de la primera dosis. En caso

de haber recibido la inmunizacin completa en
los ltimos cinco aos aplicar un refuerzo
despus de la semana 20.
Vacuna anti-influenza estacional en el 2 o
3er trimestre del embarazo.
Criterios de referencia:
Una vez identificado algn criterio de alto
riesgo, la embarazada debe ser referida para
evaluacin al segundo nivel de atencin,
donde exista un equipo interdisciplinario
especializado, quienes decidirn la aceptacin
o contrarreferencia al tercer nivel (hospitales)
de acuerdo con la severidad del riesgo.
CONDUCTA QUE SE SEGUIR

Criterios de hospitalizacin:
Se decidir de acuerdo con los factores de
riesgo, segn protocolos de atencin.
Tratamiento o plan teraputico:
De acuerdo a cada patologa diagnosticada.
Manejo de enfermera y del personal de trabajo
social: Charlas educativas para fomentar la
buena y balanceada nutricin, la higiene
adecuada, promocin de la salud materno
fetal: preparacin para el curso del embarazo,
parto, puerperio, lactancia materna y
planificacin familiar.
Procedimientos con familiares:
Estimular la presencia de la pareja o familiar
que la pareja desee en cada una de las
consultas y apoye en todo momento a la
embarazada.
Se le debe informar educar y capacitar acerca
de la evolucin del embarazo y los signos de
alarma.
BIBLIOGRAFA
Protocolos de atencin. Cuidados prenatales
y atencin obsttrica de emergencia.
Caracas 2012.
CAPTULO XXXIV
Atencion del Parto

Atencin del Parto

emergencia. (MPPS)
OPCIONES DE PARTO
Parto normal: Inicio espontneo de trabajo de
parto en un embarazo de 37 a 42 semanas
cumplidas, con feto en ceflica y nacimiento en
ceflica. Luego del parto, madre y recin
nacido se encuentran en buenas condiciones.
Parto convencional: El trmino se aplica al
parto normal que ocurre segn los protocolos
modernos, posicin supina.
Parto natural: Se refiere a un parto que
transcurre sin intervenciones mdicas, sin uso
de medicamentos o drogas para el dolor,
respetando los ritmos fisiolgicos del proceso.
Protege y favorece la experiencia familiar y
busca garantizar el bienestar de la madre y su
recin nacido.
Parto vertical: Define el trabajo de parto con
deambulacin libre durante el trabajo y con la
expulsin del recin nacido en posiciones que
tiendan a la postura vertical: en cuclillas,
sentada u otras, con o sin apoyo de personas,
sillas de parto o dispositivos diseados a tal
fin.
Parto en agua o parto acutico: Es el
nacimiento que ocurre al expulsar al recin
nacido bajo el agua en una baera, un jacuzzi
u otros medios donde tal eventualidad se
produzca.
Diagnstico diferencial:
Debe hacerse diagnstico diferencial con falso
trabajo de parto, cuando hay contracciones
uterinas
dolorosas
que
no
producen
modificaciones cervicales y se atenan con la
deambulacin
y/o
colocacin
de
antiespasmdicos.
Presentacin:
El tipo de presentacin y variedad de posicin
debe establecerse segn los siguientes
criterios:
Situacin transversa:
Maniobras de Leopold: Columna fetal
perpendicular a la columna materna.
Tacto: No se precisa polo fetal en contacto
con la pelvis materna.
Variedades occipito posteriores:
Punto de referencia: Occipucio.
El diagnstico se hace clnicamente durante
el trabajo de parto o ms frecuentemente
durante el perodo expulsivo cuando se tacta el
occipucio hacia atrs, bien sea a la derecha o
izquierda. Puede tactarse la fontanela posterior
o el surco retro auricular.
Presentaciones ceflicas deflejadas:
Presentacin de cara:
Punto de referencia: El mentn.
Maniobras de Leopold: Cuando al evaluar el
dorso fetal se encuentra una depresin
profunda que se forma entre la cabeza en
mximo grado de deflexin y la columna
vertebral fetal (signo de Tarnier).
Tacto: Al identificar el mentn y el resto de
las partes de la cara fetal. Deben identificarse
la boca y la nariz, para diferenciar de la
presentacin podlica, con la que se puede
confundir.
Frente:
Punto de referencia: La base o la punta de la
nariz.
Bregma:
Punto de referencia: La fontanela anterior.
A.R. II El Tokuko | Atencin del Parto 224
Presentacin podlica:
Punto de referencia: El sacro.
mnimos maternos y fetales, con personal

capacitado.
Tipos de presentacin:
Franca o de nalgas: Extremidades inferiores
extendidas y pies prximos a la cabeza.
Podlica completa: Rodillas flexionadas y
pies al mismo nivel de las nalgas.
Podlica incompleta: Uno o ambos pies, una
rodilla o ambas estn ms descendidas que
las nalgas.
En la red ambulatoria y hospitales tipo

embarazadas consideradas inicialmente
bajo riesgo. Se requiere tener un servicio
ambulancias disponible, expedito para
traslado de pacientes en casos
complicacin.
Diagnstico: Maniobras de Leopold y tacto

durante el trabajo de parto.
Conducta:
1. La presentacin podlica per se no es una
indicacin para la prctica de cesrea, sin
embargo, se deben tener en cuenta los
factores concomitantes para decidir la
conducta.
2. Indicacin de cesrea electiva:
Peso fetal estimado menor a 1,5 kg o mayor
a 4 Kg.
Presentacin
podlica
completa
o
incompleta.
Cabeza fetal deflexionada cuando se inicie el
trabajo de parto (por radiologa).
Prolapso de cordn.
Asociacin con otras patologas o situaciones
obsttricas como una cesrea anterior,
enfermedades maternas, rotura prematura de
membranas.
3. Parto vaginal: Pelvis clnicamente suficiente,
podlica franca. Ingreso en perodo expulsivo.
El trabajo de parto normal en una gestante
sana es considerado de bajo riesgo.
Antecedentes o presencia de patologas
obsttricas o mdicas, as como cualquier
alteracin que surja en el curso del trabajo de
parto de una gestante de bajo riesgo lo
convierte en alto riesgo.
Nivel de atencin:
La atencin de partos se debe hacer en un
sitio donde se puedan ofrecer los cuidados
1:
de
de
el
de
Criterios de referencia:
Ante cualquier complicacin referir a un nivel
de atencin superior, tomando las medidas
necesarias para estabilizar a la paciente de
acuerdo a cada caso.
Referir de inmediato al sospechar o
establecer el diagnstico de presentaciones
viciosas: variedades posteriores, ceflicas
deflexionadas,
podlicas
o
situacin
transversa.
Sospecha de macrosoma fetal.
CONDUCTA
Ser hospitalizada toda embarazada en trabajo
de parto o con indicacin para induccin
electiva, previa solicitud de consentimiento
informado por escrito.
Tratamiento o plan teraputico:
Atencin del perodo de dilatacin:
1. Historia clnica. Identificacin.
Interrogatorio: comienzo de las contracciones
uterinas y otros sntomas de parto, control
prenatal y evolucin durante el embarazo.
Antecedentes
familiares,
personales,
obsttricos. Identificar factores de riesgo y
clasificarlos, para aplicar las medidas
especficas y referencia al nivel que
corresponda.
2. Examen fsico integral y obsttrico.
Signos vitales: presin arterial, pulso,
frecuencia respiratoria y temperatura. Se
registrarn al ingreso y con la frecuencia
indicada por el mdico o asistente del parto,
generalmente cada hora.
3. No rasurar.
4. Favorecer la miccin espontnea. El

cateterismo vesical solo se practicar en casos
especiales.
5. Pasar a sala de trabajo de parto. Las salas
de trabajo de parto deben ser individuales, de
forma que permitan a la parturienta estar
acompaadas por su pareja o persona de su
eleccin y mantener la intimidad del momento.
Debe estar prxima a la sala de parto y a un
quirfano.
6. Se debe facilitar a la parturienta la adopcin
de la posicin que le reporte un mayor confort:
sentada, acostada, caminando. Cuando est
en cama se recomienda la posicin en
decbito lateral izquierdo. La mujer ha de
saber que en caso de necesidad y segn los
protocolos, en determinadas circunstancias
ser
necesario
administrar
algunos
medicamentos (tnicos uterinos) o realizar
profilaxis antibitica, pero siempre ser
informada previamente de la conveniencia de
dicha aplicacin.
7. Dieta. Si se trata de un parto natural se
recomienda ingerir pequeas cantidades de
soluciones hidratantes e hipercalricas (jugos,
miel, agua de coco) en vez de slidos
(chocolate, caramelos) aun cuando estos
ltimos no estn contraindicados. Si se trata de
una cesrea electiva, ayuno de 6 horas ser la
indicacin, excepto en los casos de
emergencia.
8. Cateterizar una va perifrica y colocar una
infusin de solucin glucofisiolgica o Ringer
lactato.
9. Valorar cada hora la dinmica uterina (tono,
intensidad, frecuencia y duracin).
10. Valorar la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
cada hora durante el perodo de dilatacin.
Durante el expulsivo se sugiere hacerlo cada
2---3 contracciones.
11. Tacto: Cada 4 horas hasta los 5 cm y luego
cada 2 horas, verificando borramiento y
dilatacin cervical, grado de descenso de la
presentacin, presencia de cabalgamiento
seo o bolsa serosangunea. Se deben utilizar
guantes estriles para realizar los tactos

vaginales.
12. Se debe emplear partograma para registrar
los datos obtenidos durante la evolucin del
parto as como todas las incidencias,
indicaciones y tratamientos realizados.
13. Mantener las membranas ntegras hasta
que ellas se rompan espontneamente.
Se practicar amniotoma en caso de que la
dilatacin no progrese adecuadamente.
Queda a discrecin del mdico que atiende el
parto decidir la ruptura artificial de las
membranas, informando a la parturienta de tal
decisin.
14. Analgsicos y anestesia obsttrica: La
analgesia obsttrica (peridural) se utilizar
cuando exista indicacin mdica o cuando
represente un elemento que favorezca la
atencin del parto.
15. El empleo de la oxitocina se limitar a los
casos de necesidad. No se considera
necesaria si el progreso del parto es el
adecuado. Su uso va ligado directamente a la
obtencin de una dinmica adecuada al
momento del parto. Si se emplea oxitcina, la
monitorizacin del parto deber realizarse de
forma continua.
16. Solo se har vigilancia electrnica fetal
continua (cardiotocografa) en los casos en
que aparezcan signos de alarma (alteracin de
la frecuencia cardaca, anomalas de la
dinmica uterina, lquido teido, fiebre
intraparto, etc.), o cuando la situacin clnica
as
lo
aconseje
(analgesia
peridural,
estimulacin con oxitcica, etc.).
17. Cercirese de que el instrumental o
equipos de parto estn disponibles para su uso
inmediato. Informe a la o el pediatra los
antecedentes pertinentes y la inminencia del
parto.
18. Pasar a sala de partos a partir de los 8 cm
de dilatacin.
Atencin del perodo expulsivo:

El parto se atender en la posicin y
caractersticas elegidas de comn acuerdo
entre la embarazada y el mdico, si el
establecimiento de salud rene las condiciones
para ello.
Pacientes en posicin decbito dorsal
(supina):
1. Desinfeccin del perin con un antisptico
tpico.
2. Colocacin de campos y botas estriles.
3. Evaluar la distensibilidad del perin.
Realizar episiotoma solo en caso de desgarro
inminente.
4. Se debe dejar salir la cabeza lentamente
con el fin de evitar la descompresin brusca y
protegiendo el perin.
5. Una vez que ha salido la cabeza, girar hacia
la derecha si es posicin izquierda y a la
izquierda si es posicin derecha. Es
conveniente permitir la salida de las
secreciones orofarngeas y descartar la circular
del cordn revisando el cuello. Si no es
reductible, cortar el cordn previo doble
pinzado del mismo.
6. Se toma la cabeza del nio con ambas
manos y se lleva hacia abajo hasta que el
hombro anterior hace contacto con la snfisis
del pubis y para el hombro posterior, se lleva la
cabeza hacia arriba hasta que el hombro se
desprenda.
7. Para la salida del tronco se tracciona
lentamente siguiendo el eje longitudinal de la
pelvis.
8. Tras la expulsin del feto, mantener al
recin nacido (RN) a la misma altura de la
madre. Verificar que el cordn siga latiendo
mientras el RN realiza sus primeras
respiraciones. El pinzado debe realizarse luego
que cese de latir.
9. Se recomienda tomar una muestra de
sangre del cordn umbilical en su porcin
placentaria para tipiaje u otrosestudios. Se
puede realizar pinzado precoz del cordn
umbilical, seccin para drenaje del mismo y
toma de muestra de la sangre en casos de
madres con incompatibilidad Rh.
10. Si el recin nacido no requiere cuidados
especiales, se le entrega a la madre para
iniciar la lactancia materna inmediata (apego
precoz) y favorecer el vnculo entre madre e

hijo.
Pacientes en posicin vertical:
Concepto: Cuando la gestante se coloca en
posicin vertical (de pie, sentada, apoyando
una rodilla, o de cuclillas) mientras que el
personal de salud que atiende el parto se
coloca delante o detrs de la gestante, espera
y atiende el parto.
Esta posicin permite al producto que acta
como vector final resultante de las fuerzas del
expulsivo, orientarse al canal del parto y de
estamanera facilitar el nacimiento.
Indicaciones:
Gestante sin complicacin obsttrica.
Presentacin ceflica.
Ausencia de desproporcin feto plvica.
Contraindicaciones:
Falta de entrenamiento del operador.
Desproporcin feto-plvica.
Cesrea anterior.
Sufrimiento fetal.
Presentacin podlica o cualquier otra
presentacin distcica.
Embarazo gemelar.
Distocia de cordn.
Alteraciones de la contraccin.
Macrosoma.
Prematurez.
Hemorragia de la segunda mitad de la
gestacin.
Antecedente de parto complicado.
La mujer durante su trabajo de parto puede
moverse y cambiar de posicin las veces que
lo desee y necesite.
La posicin vertical acorta la duracin del
trabajo de parto. El caminar estimula las
contracciones uterinas y las hace ms
tolerables.
Solo se indica la posicin supina cuando hay
membranas rotas con presentacin no
encajada.
Perodo expulsivo:
La actuacin del mdico est limitada a la
recepcin del recin nacido y a la reduccin
delcordn umbilical, si se detecta una circular y
diagnosticar y resolver una complicacin, si
sta se presenta.
La posicin ser elegida por la parturienta y el
mdico debe adaptarse a ella, si las
condiciones del centro lo permiten y el mdico
maneja la tcnica de atencin.
Posiciones:
De cuclillas variedad anterior.
De cuclillas variedad posterior.
De rodillas.
Semisentada.
Tendiente de una soga.
Posicin pies y manos: con cuatro puntos de
apoyo.
Alumbramiento:
Este debe hacerse en posicin decbito dorsal,
en razn de que en posicin vertical, se
produce mayor sangramiento.
Atencin del tercer perodo o placentario:
1. Esperar el desprendimiento y descenso
espontneo de la placenta observando los
siguientes signos:
Salida de sangre por la vagina.
Descenso espontneo de la pinza colocada
en el cordn umbilical, contraccin del tero
que aparece ms globuloso.
Desplazar el tero hacia arriba a travs de la
pared abdominal, si la placenta est
desprendida, el cordn no asciende (signo de
Kstner).
2. Cuando se comprueba el desprendimiento
de la placenta se hace traccin suave y
constante. Evitar la traccin excesiva para que
no se rompa el cordn.
3. Una vez la placenta en las manos del
operador, se deben realizar movimientos de
rotacin sobre su propio eje, para facilitar la
extraccin de las membranas, que deben salir
completas. Si se rompen se deben traccionar y
rotar sobre su eje con una pinza de Frester
hasta su total extraccin.
4. Revisar la placenta y anexos para

determinar su total integridad. Observar las
dos caras placentarias, y las membranas. En
caso de dudas o de falta de cotiledones, se
debe realizar una revisin uterina bajo
anestesia.
5. Comprobar que el sangrado disminuye y el
tero se contrae (globo de seguridad de
Pinard).
6. Revisar el canal del parto y suturar la
episiotoma en caso de haberla realizado, o
desgarros si los hubiera.U
7. Uso de uterotnicos pos alumbramiento:
Metilergometrina:
1
ampolla
va
intramuscular, cada 8 horas si no tiene
contraindicacin.
En caso de embarazadas hipertensas se
recomienda sustituir por la administracin de 5
unidades de oxitocina va intramuscular stat.
Oxitcicos: 10 Uds. endovenosas, diluidas
en 500 cc de solucin.
No recomendamos realizar de rutina revisin

uterina manual. En caso de estar
formalmente indicada se debe realizar bajo
anestesia. En caso de no contar con ella
referir a un centro hospitalario.
Mantener vigilada a la purpera las 2 primeras
horas de puerperio inmediato, para observar la
presencia de sangrado vaginal y el tono
uterino.
EPISIOTOMA Y EPISIORRAFIA
Indicaciones de episiotoma:
Inminencia de desgarro.
Partos instrumentales.
Partos
vaginales
con
presentaciones
viciosas.
Tipos:
Oblicua (medio lateral).
Media.
Recomendamos la oblicua derecha sobre todo
para aquellos mdicos con poca experiencia.
Tcnica:
Anestesia local o pudenda.
Incisin con tijera de Liester (episiotomo)
dirigida hacia la tuberosidad isquitica derecha
desde la horquilla vulvar, con una longitud de
4-- 5 cm.
Indicaciones de episiorrafia:
Limpiar con antisptico.
Comprobar si hay vasos pulstiles y ligarlos
con catgut simple o crmico 000.
Sutura de vagina:
1. Utilizar crmico 00.
2. Ubicar el ngulo de la episiotoma y colocar
el primer punto 0,5 cm por detrs del mismo.
3. Se practica sutura continua, con una
distancia entre cada punto de 0,5 cm, hasta
llegar a la horquilla vulvar.
Sutura del perin:
Utilizar crmico 00.
Sutura a puntos separados, no dejar
espacios muertos. En ocasiones es necesarios
tomar dos planos.
Sutura de piel:
Utilizar crmico 000.
Comenzar de arriba hacia abajo con puntos
separados desde la horquilla vulvar.
INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO

Es el conjunto de procedimientos empleados
para provocar el inicio del trabajo de parto de
forma artificial. Solo debe realizarse bajo la
supervisin de mdico obstetra. Solicitar
consentimiento informado.
Indicaciones:
Enfermedad materna en la que la
continuacin del embarazo pueda agravar su
salud o comprometer el bienestar fetal.
Trastorno hipertensivo del embarazo.
Diabetes.
Cardiopata severa.
Enfermedades renal o pulmonar crnica.
Corioamnionitis.
Feto muerto.
Crecimiento fetal restringido.

Isoinmunizacin Rh.
Contraindicaciones absolutas:
Placenta previa.
Vasa previa.
Presentacin diferente a ceflica de vrtice.
Prolapso del cordn umbilical.
Incisin uterina clsica previa.
Infeccin activa por herpes genital.
Cncer de cuello uterino.
Contraindicaciones relativas:
Relativas.
Embarazo mltiple.
Polihidramnios.
Multiparidad.
Condiciones:
Ausencia de desproporcin feto plvica.
Feto en presentacin ceflica de vrtice.
Peso fetal entre 1,5 Kg y 4 Kg.
ndice de Bishop mayor a 6 puntos.
Mtodos:
Amniorrexis:
Oxitocina : Iniciar con la administracin de 1
mU/mL (se sugiere utilizar bomba de infusin).
Duplicar la dosis cada 15 minutos hasta lograr
el inicio de las contracciones uterinas, con la
dinmica y frecuencia semejantes a las del
trabajo de parto espontneo. Se pueden
combinar ambos mtodos.
Vigilar la intensidad y frecuencia de las
contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca
fetal.
Con ndice de Bishop menor de 6 puntos se
debe contemplar la maduracin cervical con
misoprostol , 25 g cada 4 horas, va
transvaginal, mximo 4 dosis.
Complicaciones de la induccin:
Debidas a la amniotoma: Prolapso del
cordn, traumatismo fetal, infeccin amnitica,
sangrado genital por trauma crvico vaginal o
anomalas placentarias.
Debidas a la oxitocina: Hiperactividad
uterina, parto precipitado, sufrimiento fetal y
desgarros en el canal de parto, rotura uterina,

atona uterina, intoxicacin acuosa.
Otras: infeccin puerperal, complicaciones
por inmadurez fetal, fracaso de induccin.
DISTOCIAS. DISTOCIA DE HOMBROS

Cuando el dimetro biacromial del feto
esexcesivamente grande para atravesar los
dimetros de la pelvis materna una vez
expulsada la cabeza fetal, lo que trae como
consecuencia que el hombro anterior choque
con la snfisis del pubis y se detenga el parto.
Debe sospecharse en casos de macrosoma
fetal,
hijos
de
diabticas,
embarazo
prolongado, obesidad materna, expulsivo
prolongado, multiparidad, antecedentes de
distocia de hombros.
Conducta:
Mantener limpia la cara fetal para que no
aspire.
Comprobar que la episiotoma practicada es
amplia.
Maniobras:
Mc Roberts:
Colocar a la paciente con las piernas y muslos
fuertemente flexionados sobre el abdomen
para desplazar el sacro y rectificar la curva
lumbo sacra. Si fracasa se puede emplear la
siguiente maniobra.
Jacquemier:
Consiste en descender el brazo posterior
combinado con la presin suprapbica a fin de
orientarlo en el dimetro oblicuo de la pelvis
materna.
Woods:
Apoyar los dedos en la escpula fetal,
generalmente la posterior lo permite con mayor
facilidad, e intentar desplazar los hombros
hacia una posicin oblicua. Si esto falla se
introduce la mano en la vagina hacia el hombro
posterior del feto, se sujeta el brazo y se lleva
hacia el trax fetal, esto puede traer fractura
del hmero o clavcula.
Fractura intencional de las clavculas.
PRESENTACIN PODLICA
Parto espontneo con ayuda manual:
Cuando el polo podlico protruye en la vulva
se realiza episiotoma amplia. La salida de las
nalgas debe ser espontnea, sin traccin de
los miembros inferiores. Cuando emerge el
ombligo, realizar asa del cordn. Cuando
aparece el extremo inferior de la escpula
ayudar al desprendimiento de los hombros,
mediante la maniobra de Deventer-Muller.
Para la extraccin de la cabeza ltima y de
acuerdo con la experiencia del operador
recomendamos la aplicacin del frceps de
Piper profilctico (el frceps de Smith puede
ser de utilidad), en su defecto realizacin de la
maniobra de Mauriceau.
Maniobra de Deventer-Mller:
Se rota el dorso del feto de manera que el
dimetro biacromial, coincida con el dimetro
anteroposterior del estrecho inferior de la
pelvis.
Se sujeta el feto por la cintura pelviana y se
tracciona primero hacia abajo para extraer el
hombro anterior y posteriormente en sentido
contrario para extraer el hombro posterior.
Maniobra de Mauriceau:
Descansar el cuerpo fetal sobre el antebrazo
diestro del operador, mientras que la mano
entra en contacto con la cara fetal. Se busca la
boca y se introducen los dedos medio e ndice.
La otra mano se desliza sobre el dorso y se
colocan los dedos ndice y medio sobre los
hombros del feto.
La mano en la boca hace presin sobre la
base de la lengua para flexionar la cabeza y
hasta que el occipital aparezca por debajo del
pubis. Se levanta entonces el cuerpo fetal
hacia el abdomen materno hasta que la boca
aparece sobre el perin y con suavidad se
termina de desprender la cabeza fetal.
PUERPERIO INMEDIATO
Si el nacimiento ha ocurrido sin complicaciones
y se ha completado el alumbramiento, se
recomienda la evaluacin peditrica neonatal
mientras la madre se limpia y prepara para su
traslado a la habitacin.
Minimizar la separacin de la madre y su

recin nacido y estimular el apego precoz
durante la primera media hora del nacimiento.
Se debe garantizar el alojamiento conjunto,
donde madre y recin nacido mantengan un
contacto estrecho y prolongado.
Durante las primeras horas del posparto se
debe
estar
atento
a
las
posibles
complicaciones e informar y educar al mximo
a la purpera sobre los cuidados elementales
de ella misma, sobre la lactancia materna y de
su recin nacido.
El personal de salud puede asistir, informar y
aconsejar a las madres, especialmente las
primerizas, estableciendo un inicio ptimo de la
lactancia materna. El equipo de salud puede
proporcionar la atencin y vigilancia que
garanticen el bienestar de ambos.
Es importante proporcionar un soporte
emocional adecuado, que debe ser dado
preferiblemente por un familiar que la paciente
escoja o por una enfermera con experiencia en
la atencin de mujeres en trabajo de parto.
Seguimiento mdico y de enfermera:

Reevaluaciones:
Interrogar sobre dolor, sangrado, tolerancia
oral, micciones y evacuaciones. Durante las
primeras horas se debe vigilar:
Condiciones generales, haciendo hincapi en
signos vitales.
Contraccin uterina y sangrado vaginal.
Condicin de las mamas.
Estado del perin.
Se debe indicar alimentacin inmediata y
promover la deambulacin precoz.
Alta hospitalaria:
Debe producirse no antes de las 48 horas,
siempre con evaluacin previa que descarte
complicaciones como hemorragias, infecciones
de la herida, dar asesora y suministrar
mtodos anticonceptivos, explicar signos de
alarma (fiebre, sangrado anormal o ftido,
dolor que no responde a uso de analgsicos) y
referir a consulta posnatal.
BIBLIOGRAFA
Caracas 2012.
CAPTULO XXXV
Complicaciones de la primera mitad del

embarazo
Complicaciones de la primera mitad del embarazo

emergencia. (MPPS)
ABORTO INCOMPLETO Y ABORTO
RETENIDO
Definicin:
Un aborto es la expulsin parcial, espontnea
o provocada del producto de la concepcin
antes de las 22 semanas o con un peso menor
a 500 g.
Criterios de diagnstico:
El diagnstico es fundamentalmente clnico.
La ecosonografa solo se debe usar para
aclarar dudas diagnsticas y el laboratorio
como un complemento que ayude al manejo
adecuado, no como un requisito que demore la
atencin de la paciente.
Procedimientos clnicos y paraclnicos:
Historia clnica:
Fecha de ltima regla (FUR).
Caractersticas
y
sntomas
asociados
inespecficos del embarazo.
Duracin, y caractersticas de sntomas como
dolor y sangrado, expulsin o no de restos
ovulares.
Presencia de fiebre, mareos o desmayos.
Interrogar sobre los antecedentesmdicos
patolgicos.
Examen fsico:
Condiciones generales de la paciente.
Signos vitales, estabilidad hemodinmica.
Examen fsico general, sin olvidar ningn
rgano o sistema.
Descartar signos de irritacin peritoneal
mediante la palpacin abdominal.
Tacto bimanual que precise tamao y

posicin uterina, correlacionados con el tiempo
del embarazo, caractersticas del cuello uterino
y as como la presencia de masas anexiales.
Descartar signos clnicos de infeccin, como
son la sensibilidad de tero y sus anexos as
como sangrado genital ftido.
Ecosonograma plvico:
Permite confirmar si el embarazo es
intrauterino.
Vitalidad embrionaria.
Presencia de hematomas subcoriales.
Expulsin completa o incompleta del huevo.
Permite
adems
diagnosticar
masas
anexiales y lquido libre en fondo de saco de
Douglas.
Laboratorio:
Hematologa para cuantificar la prdida
hemtica y tipaje, cuenta y frmula blanca.
Velocidad de sedimentacin globular (VSG) y
Protena C reactiva (PCR).
Subunidad beta HCG cuantificada de forma
seriada, cada 48 a 72 horas; cuando existan
dudas acerca de la vitalidad embrionaria, en
embarazos menores de 6 semanas, el ascenso
de dichos ttulos confirmar la vitalidad.
Perfil de coagulacin y pruebas de
funcionalismo heptico y renal, en caso de
sospecharse un proceso sptico.
Establecer diagnstico diferencial con las
hemorragias de la primera mitad del embarazo
que siguen en frecuencia al aborto, es decir:
A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la primera mitad del embarazo
232
Embarazo ectpico.
Enfermedad trofoblstica gestacional.
Ginecopatas coexistentes (plipos, lesiones
cervicales malignas).
Trastornos de la coagulacin.
Son pacientes de alto riesgo obsttrico III.
El tratamiento del aborto incompleto no
complicado puede ser realizado en el nivel 2
por personal mdico entrenado y con los
recursos necesarios.
Si el aborto ocurre en una paciente con una
gestacin mayor de 12 semanas requiere un
nivel 2 especializado para su atencin
quirrgica.
Si se presenta una condicin de aborto
retenido o feto muerto retenido se debe preferir
iniciar tratamiento con misoprostol para
posterior realizacin de la aspiracin al vaco
previa expulsin del feto o huevo. Se
recomienda que se realice en un centro de
nivel 2.
Los casos con presencia de complicaciones
por hemorragias, infecciones o patologas
mdicas concomitantes deben ser atendidos
en un nivel 2.
Conducta a seguir:
En general la atencin del aborto incompleto
es de tipo ambulatorio.
Ser necesaria la hospitalizacin cuando
existan:
Criterios clnicos y paraclnicos de infeccin.
Criterios clnicos y paraclnicos de anemia
aguda descompensada.
Patologas mdicas concomitantes que
pongan en riesgo la salud de la mujer.
Complicaciones inmediatas postratamiento
quirrgico.
Abortos que ocurren en una gestacin mayor
de 12 semanas.
Abortos retenidos o feto muerto retenido.

Evaluar las condiciones de la paciente,
condiciones hemodinmicas y la sospecha o
confirmacin de infeccin.
En pacientes en condiciones estables,
considerar
la
opcin
del
tratamiento
ambulatorio.
En pacientes que no se encuentran
hemodinmicamente estables se debe:
Cateterizar una va venosa e iniciarreposicin
de lquidos. Asegurar la disponibilidad de
sangre o derivados.
Si requiere traslado, debe ir en ambulancia,
acompaada por personal mdico, aplicando
medidas para mantener la estabilidad
hemodinmica.
Cateterizar la vejiga con una sonda de Foley
para control de lquidos.
Toda paciente que consulte al nivel 1 y tenga
indicacin para ser atendida en el nivel 2 debe
ser referida en ambulancia, con va perifrica y
solucin de ringer lactato.
Tratamiento quirrgico:
Las opciones son:
La aspiracin endouterina al vaco manual o
elctrico, bajo anestesia cervical (por mdico
entrenado), se prefiere al legrado.
Legrado uterino instrumental (LUI) con cureta
cortante, bajo anestesia general, o la tcnica
de anestesia que la paciente amerite.
Plan teraputico:
Tratamiento mdico:
Misoprostol: Dosis de 600 microgramos, VO,
dosis nica, para abortos incompletos sin
complicaciones hemorrgicas ni infecciosas,
menores a 12 semanas. Seguimiento y control
en 7 das y advertir los signos de alarma ante
los cuales la paciente debe regresar
anticipadamente.
Preparacin cervical:
Las pacientes que presentan un cuello cerrado
que van a ser sometidas a tratamiento
quirrgico
se
deben
premedicar
con
Misoprostol, 400 microgramos, VO, 1 a 3
horas antes de la realizacin del procedimiento
quirrgico. Con esto se busca permeabilizar
elcanal del cuello y se evita realizar una
dilatacin forzada, reduciendo el dolor y las
posibles complicaciones.
Tratamiento del dolor:
Principales recursos efectivos
tratamiento del dolor:
A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la primera mitad del embarazo 233
para
el
Antinflamatorios no esteroideos.
Anestesia cervical aplicada con 20 ml de
lidocana al 1-% en los cuatro cuadrantes del
cuello uterino.
Dosis nica de 600 microgramos, VO, control

en 7 das.
Huevo muerto retenido:
800 microgramos va vaginal.

Reevaluaciones y alta de consulta externa:
En los casos de manejo con misoprostol se
considera el alta de consulta al tener escaso
sangrado, sin dolor, y cuando al examen fsico
haya cuello cerrado y tero involucionado, sin
dolor a la palpacin bimanual.
ABORTO SPTICO
Alta hospitalaria:
Casos no complicados: Alta en 2 horas
despus del tratamiento quirrgico, previa
evaluacin que incluya: signos vitales, estado
de conciencia, ausencia de dolor, coloracin
de piel y mucosas, abdomen, temperatura
corporal y magnitud del sangrado genital.
Asesora en anticoncepcin y garantizar un
mtodo para la paciente que lo desee.
Dar las referencias respectivas y explicar
signos de alarma y control de seguimiento a
los 7 das.
Comentarios adicionales:
Una situacin especial consiste en el
tratamiento de adolescentes.
Uso de misoprostol en diversas condiciones
clnicas: la va vaginal para la administracin
del misoprostol en general es la de eleccin
sin embargo esta puede ser sustituida por la
va sublingual si as es preferido por la
paciente.
Aborto teraputico:
Segn la legislacin venezolana vigente:
Dosis inicial de primer trimestre: 800
microgramos, va vaginal cada 6 a 12 horas,
hasta completar 3 dosis.
Dosis inicial de segundo trimestre:
400 microgramos entre 13 y 15 semanas va
vaginal.
200 microgramos entre 16 y 20 semanas, va
vaginal.
Repetir dosis cada 6 a 12 horas si no hay
respuesta.
Aborto incompleto:
Definicin:
El aborto sptico se define como la infeccin
del tero y/o de los anexos, que se presenta
habitualmente despus de un aborto
espontneo (en evolucin, inevitable o
incompleto), teraputico o inducido.
Clasificacin de la enfermedad:
Segn la extensin de la infeccin, puede ser:
Grado I: Limitado a la cavidad uterina.
Grado II: Extendido a los anexos, tejido
celular periuterino y peritoneo pelviano, con
presencia de por lo menos una de las
siguientes patologas:
Peritonitis.
Septicemia.
Tromboflebitis plvica con o sin embolismo
pulmonar.
Septicopiohemia.
Infarto pulmonar.
Coagulacin intravascular diseminada.
Shock.
La infeccin posaborto es un proceso
ascendente y sus principales causas son:
Presencia de cervicovaginitis.
Retencin de restos ovulares que se
sobreinfectan.
Mala tcnica de asepsia y antisepsia,
produciendo
infeccin
al
realizar
la
instrumentacin.
Utilizacin de elementos contaminados o
sustancias txicas para interrumpir la
gestacin.
Trauma durante el procedimiento operatorio
con perforacin del tero y/o de otras
estructuras.
Prdida de secrecin ftida por genitales
externos.
Fiebre de 38 C o ms.
Leucocitosis mayor de 15.000 con desviacin
a la izquierda.
234
Antecedentes de maniobras abortivas.

Historia clnica:
Identificar factores de riesgo.
Interrogar sobre la prctica de maniobras
abortivas.
Examen fsico:
Evaluar condiciones generales y los signos
descritos anteriormente.
Temperatura elevada, taquicardia, polipnea y
ocasionalmente hipotensin arterial.
Dolor a la palpacin de hipogastrio o de
abdomen.
Examen plvico: Salida de sangre o de
material ovular ftido o purulento, se pueden
observar laceraciones vaginales o cervicales,
especialmente en los abortos inducidos.
Crvix con frecuencia abierto y se pueden
observan cuerpos extraos como sondas o
alambres.
Examen bimanual se encuentra tero blando,
aumentado de tamao e hipersensible. Se
pueden detectar tumoraciones plvicas que
pueden corresponder a hematomas o
abscesos.
Parametrios: Se palpan indurados y
dolorosos cuando estn comprometidos por la
infeccin.
Exmenes complementarios:
Hematologa completa, VSG.
Qumica
sangunea:
Urea,
creatinina,
glicemia, transaminasas, bilirrubina total y
fraccionada.
Electrolitos sricos.
Plaquetas, fibringeno, TP y TPT.
Gases arteriales.
Examen de orina.
Cultivo y antibiograma de orina, sangre y
secrecin vaginal.
Radiografa de abdomen (de pie) y de trax.
El diagnstico diferencial se debe establecer
entre los diferentes tipos de infecciones locales
y sistmicas.
Toda paciente con aborto sptico debe

considerarse de alto riesgo en razn de las
repercusiones y complicaciones de esta
patologa que contribuye con un alto
porcentaje de la mortalidad materna, pues se
relaciona con la prctica de abortos inseguros.
Nivel de atencin:
Toda paciente con sospecha o diagnstico de
aborto sptico debe ser evaluada en un centro
de nivel 2 que cuente con especialista en
obstetricia y ginecologa, anestesilogo y
unidad de cuidados crticos, quienes realizarn
los exmenes complementarios y decidirn la
conducta a seguir.
Hidratacin:
Toma de una buena va venosa perifrica.
Administracin de cristaloides.
Antibioticoterapia.
Asistencia ventilatoria, si se presentan signos
de sndrome de dificultad respiratoria.
Conducta a seguir:
aborto sptico, debe ser hospitalizada.
Plan teraputico:
1.
Hidratacin:
Estricta
vigilancia
hemodinmica a travs de presin venosa
central y control de la diuresis, que se debe
mantener en 1,5 cc/Kg/h.
2. Antibioticoterapia: De entrada antes de
practicar el curetaje. Frmaco, dosis y vas de
administracin:
Penicilina cristalina o ampicilina / sulbactam
o cefalosporinas de primera generacin.
Aminoglicsido: Amikacina o gentamicina
Clindamicina o metronidazol.
Ampicilina /sulbactam: Puede utilizarse
como alternativa de penicilina cristalina.
Quinolonas
como
alternativa
de
aminoglicsidos.
Cefalosporinas de segunda o tercera
generacin como alternativa de ampicilina
/sulbactam en caso de no obtener mejora
clnico.
235
Laboratorio:
Solicitud de los exmenes complementarios
arriba sealados, los cuales se deben repetir
cada 6 horas. Esta frecuencia se modificar de
acuerdo con el estado clnico de la paciente.
Curetaje uterino:
Preferiblemente por aspiracin. Este debe
realizarse en las primeras 8 horas del ingreso
de la paciente y una hora despus de la
primera dosis de antibitico para evitar una
bacteriemia masiva.
Se deben hacer reevaluaciones peridicas que
la paciente amerite para detectar alguna
complicacin.
Solicitar la interconsulta respectiva con
medicina crtica quienes decidirn el ingreso o
no de la paciente a la unidad de cuidados
intensivos.
La salpingitis responde bien al tratamiento
con antibiticos.
Las pacientes con abscesos tuboovricos
que no responden a los antibiticos, que
continen febriles o que el tamao de la
tumoracin plvica no disminuya, ameritan
exploracin quirrgica.
La conducta definitiva se decidir con base
en
los
hallazgos:
Salpingectoma
o
salpingooforectoma o histerectoma total
acompaando a la intervencin anterior.
En la celulitis plvica y en la trombosis de
infundbulos se debe agregar heparina a dosis
plenas, por 7 a 10 das.
Si se sospecha trombosis de vena ovrica y
la paciente no ha respondido al tratamiento
mdico es necesario en la laparotoma realizar
exploracin retroperitoneal de los infundbulos
plvicos y extraccin de estos en su totalidad.
En las pacientes que presentan shock
sptico, sepsis con disfuncin orgnica, que
persiste por ms de 24 horas a pesar del
tratamiento adecuado; se debe sospechar un
foco infeccioso que amerita tratamiento
quirrgico. A estas pacientes se les debe
realizar laparotoma exploratoria, por incisin
mediana, para evaluar mejor los hallazgos
operatorios.
Reevaluaciones y alta de consulta externa.
Para la paciente que recibe tratamiento

mdico: Exmenes seriados para observacin
de la mejora o no de la patologa.
Alta hospitalaria al remitir lasintomatologa.
Dosis de antibiticos:
Penicilina cristalina: Inyectar va IV, 5
millones de unidades cada 4 horas.
Aminoglucsido: Gentamicina; 240 mg IV,
cada da o Amikacina 1 g IV, cada da
(preferiblemente unidosis y dependiendo de las
cifras de creatinina).
Metronidazol: 500 mg va IV, cada 8 horas.
Clindamicina: 600 mg va IV, cada 6 horas.
Ampicilina /Sulbactam: 1,5 a 3,0 g IV, cada 6
horas.
Cefalosporinas de segunda o tercera
generacin.
EMBARAZO ECTPICO
Definicin:
El embarazo ectpico es el resultado de una
alteracin de la fisiologa normal del embarazo
que permite que el huevo fecundado se
implante y madure fuera de la cavidad uterina,
por tanto, se define como la implantacin del
huevo fecundado fuera de la cavidad
endometrial.
Ocurre en aproximadamente 2-% de todos
los embarazos.
Es la principal causa de morbilidad y
mortalidad
materna
cuando
no
es
diagnosticado o tratado en forma adecuada.
Clasificacin:
Segn su ubicacin, puede ser:
Tubrico (97,7-%) - Ampular (80-%).
Istmico (11-%).
Fmbrico (4-%).
Intersticial (3-%).
Cornual (2-%).
Ovrico (0,2-%).
Abdominal (1,4-%).
Cervical (0,2-%).
La triada clsica del embarazo ectpico es
dolor en hipogastrio y ambas fosas ilacas,
amenorrea (o retraso menstrual) y sangrado
236
vaginal. Solo 50-% de las pacientes se

presentan con el cuadro clnico tpico.
Pueden consultar con sntomas comunes al
embarazo temprano, tales como nuseas,
congestin mamaria, dolor abdominal bajo,
dispareunia reciente. El clnico debe tener un
alto ndice de sospecha en toda embarazada
que durante el primer trimestre, presente dolor
plvico, aumento de tamao del tero y
tumoracin anexial dolorosa.
Aproximadamente 20-% de las pacientes
estn hemodinmicamente inestables al
momento del diagnstico, lo que sugiere
ruptura.
El diagnstico de embarazo ectpico requiere
la diferenciacin con un embarazo intrauterino,
lo cual se logra con el uso de la sub unidad
beta de gonadotropina corinica (hCG) y el
ultrasonido transvaginal.
Una hCG negativa excluye el diagnstico.
El ultrasonido transvaginal puede confirmar la
presencia de un embarazo intrauterino a las 5
semanas. Con una hCG entre 1.500 a 2.500
mlU/ml, debe identificarse una gestacin
intrauterina.
Es importante evaluar los anexos, aun
cuando
se
identifique
una
gestacin
intrauterina, por el riesgo de embarazo
heterotpico. En caso contrario el diagnstico
de ectpico se confirma. Si los niveles estn
por debajo de 1.500 mlU/mL, se deben hacer
seriados. Un incremento de al menos 66-% en
dos das es compatible con un embarazo
normal.
Incrementos menores sugieren pero no
confirman el diagnstico de ectpico.
El Doppler mejora la sensibilidad diagnstica
en casos donde el saco est ausente o es
dudoso. Con el Doppler color el diagnstico es
ms temprano y permite identificar los casos
involutivos, candidatos a conducta expectante.

Historia clnica:
Identificacin de factores de riesgo:
Enfermedad inflamatoria plvica.
Embarazo ectpico previo.
Embarazo en una mujer usuaria de

dispositivo intrauterino.
Embarazo obtenido por fertilizacin in vitro.
Ciruga tubrica previa.
Malformaciones tubricas.
Paciente fumadora.
Tercera o cuarta dcada de la vida.
Examen fsico:
Evaluar condiciones generales de la paciente
y valorar los signos de descompensacin
hemodinmica.
Especial nfasis en el examen ginecolgico.
En una paciente inestable, la evaluacin
quirrgica por laparotoma o laparoscopia debe
realizarse, con o sin culdocentesis: la
presencia de sangre no coagulable en el fondo
de saco posterior es diagnstico de
hemorragia intrabdominal y sugiere embarazo
ectpico.
En pacientes con condicin clnica estable
hacer ultrasonido transvaginal y hCG.
Realizar Doppler si el diagnstico es dudoso.
Tomar muestras para exmenes de
laboratorio:
Hematologa
seriada
para
cuantificar las prdidas sanguneas, TP y TPT,
urea,
creatinina,
transaminasas,
tipaje.
Rhogam si es Rh negativo.
El diagnstico se establece frente a las otras
patologas que cursan con sangrado en el
primer trimestre de la gestacin:
Aborto en sus diferentes fases clnicas y
embarazo molar.
Cuadro abdominal agudo que pudiera estar
cursando asociado al embarazo: infeccin
urinaria, apendicitis aguda, torsin de un quiste
de ovario (cuerpo lteo), etc.
Toda paciente con sospecha de embarazo
ectpico debe considerarse de alto riesgo
hasta tanto no se descarte el diagnstico.
Nivel de atencin:
Toda paciente con sospecha de embarazo
ectpico debe ser enviada de inmediato a un
centro de nivel 2 que cuente con especialista
en obstetricia y ginecologa o ciruga y
237
anestesilogo, con quirfano equipado y

disponibilidad de hemoderivados.
Debe enviarse en ambulancia, acompaada
por personal mdico, con todas las medidas
que garanticen la estabilidad hemodinmica de
la paciente.
Una vez hecho el diagnstico de embarazo
ectpico roto:
Cateterizar una buena va venosa e iniciar
reposicin
de
lquidos.
Asegurar
la
disponibilidad de sangre o derivados.
No demorar la intervencin. Si la paciente tiene
un sangrado activo debe ser operada cuanto
antes.
Cateterizar la vejiga con una sonda de Foley
que nos permitir determinar la diresis
horaria.
Si el diagnstico es embarazo ectpico no
roto, se evaluarn los criterios para una
conducta expectante, y proceder luego a
determinar si se amerita una conducta o
tratamiento de tipo mdico y/o quirrgico.
Conducta que se seguir:
Siempre que exista sospecha o diagnstico
de embarazo ectpico roto.
Ante cualquier duda en el diagnstico.
Plan teraputico:
Tratamiento expectante:
Reservado para pacientes con sacos
gestacionales pequeos, no rotos, niveles de
hCG muy bajos, asintomticas. Estas
pacientes pueden ser seguidas, esperando la
resolucin espontnea para reducir el
compromiso de la permeabilidad tubrica
futura.
Las
pacientes
deben
ser
cuidadosamente seleccionadas y seguidas. El
riesgo es significativo e incluye la posibilidad
de ruptura y hemorragia.
Tratamiento mdico:
Una vez que se ha establecido el diagnstico,
se plantea el tratamiento mdico si se cumplen
las siguientes condiciones:
1. Paciente hemodinmicamente estable.
2. Paciente comprende y est de acuerdo con
el plan de tratamiento y garantiza su regreso
para el seguimiento.
3. El ectpico es menor de 4 cm o de 3,5 cm si

hay actividad cardiaca fetal.
4. Ausencia de actividad cardaca fetal.
5. Sin evidencia de ruptura.
6. HCG menor de 5.000 mlU/ml.
Los criterios 1 y 2 deben estar presentes, los
criterios 3 a 6 son relativos.
Protocolo de dosis nica de Methotrexate
(96-% de xito):
Da 1: Methotrexate: 50 mg/m 2, administrado
por va intramuscular. La paciente no debe
tomar vitaminas con cido flico hasta la
resolucin completa, no debe consumir alcohol
ni tener relaciones sexuales.
Da 4: Determinacin de niveles de hCG.
El nivel puede ser ms alto que el
pretratamiento. Este se considerar el nivel
basal.
Da 7: Determinacin de niveles de hCG,
transaminasas y cuenta y frmula blanca. Si la
-hCG se redujo en un 15-% o ms, se
determina semanalmente hasta obtener un
valor negativo. Si desciende menos del 15-%,
hay una meseta o se incrementa, se administra
una segunda dosis igual. Si para el da 14 hay
una nueva falla, se indica la ciruga.
Tratamiento quirrgico:
El tratamiento quirrgico puede ser realizado
por va laparoscpica o laparotoma.
Idealmente todas las pacientes deberan ser
abordadas inicialmente por laparoscopia.
Preferir la laparotoma cuando exista el
antecedente de mltiples cirugas previas,
adherencias plvicas, cuando no se disponga
del equipo, o segn la preferencia y habilidad
del equipo quirrgico.
Independientemente
de
la
va,
la
salpingectoma est indicada si:
El ectpico est roto.
No se desea fertilidad futura.
Es una falla de la esterilizacin previa.
Hay una reconstruccin tubrica previa.
La hemorragia contina despus de la
salpingotoma.
En ausencia de estas indicaciones, se
recomienda la salpingotoma. Si el ectpico
est en la fimbria, intentar la evacuacin.
A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la primera mitad del embarazo 238

Reevaluaciones y alta de consulta externa.
expectante o mdico, determinar la hCG
semanal hasta que regrese a los niveles de no
embarazo. Si se mantiene en meseta o se
eleva durante el perodo de seguimiento, se
deben incluir en el plan de tratamiento mdico
o si ya estaba incluida, repetir la dosis. En
caso de cualquier sospecha de ruptura, se
indica tratamiento quirrgico.
La mayora de las pacientes con embarazo

ectpico que han sido sometidas a tratamiento
quirrgico pueden egresar al salir de la sala de
recuperacin.
Si la paciente estuvo en shock o recibi
hemoderivados, se debe prolongar la
observacin posoperatoria hasta tanto se
verifique un adecuado funcionalismo renal y
valores hematimtricos normales.
Si la ciruga fue conservadora, se debe hacer
monitoreo semanal de la hCG hasta que el
nivel sea 0.
Alta hospitalaria:
Para la paciente que requiri tratamiento
quirrgico.

Caracas 2012.
BIBLIOGRAFA
239
CAPTULO XXXVI
Complicaciones de la segunda mitad del

embarazo
Complicaciones de la segunda mitad del embarazo

emergencia. (MPPS)
PLACENTA PREVIA
Definicin:
La Placenta Previa (PP) es la implantacin de
la placenta en la parte inferior del tero, en
relacin con el orificio cervical interno.
Representa un problema clnico que ocurre en
2,8 por 1.000 gestaciones simples y en 3,9 por
1.000 gestaciones mltiples. Es ms frecuente
en la primera mitad del embarazo y su
persistencia para el momento del trmino
depender de la relacin entre el borde inferior
de la placenta y el orificio cervical interno.
Anteriormente se catalogaba esta situacin
como placenta previa parcial, total, marginal o
de insercin baja, pero en vista de la falta de
correlacin con la morbilidad asociada y su
poca utilidad clnica se ha sustituido por la
siguienteclasificacin:
Previa: Cubre parcial o totalmente el orificio
cervical interno.
De insercin baja: Se encuentra a
unadistancia del orificio cervical interno menor
o igual a 30 mm, sin llegar a cubrirlo.
Factores de riesgo:
Antecedente de placenta previa.
Antecedente de cesrea.
Edad materna avanzada.
Multiparidad.
Aborto inducido.
Tabaquismo y consumo de cocana.
Cuadro clnico:
Sangrado genital rutilante, de aparicin sbita
e indoloro, que puede ocurrir en la segunda
mitad del embarazo, antes del trabajo de parto

o durante el mismo, incluso sin episodios
previos de sangrado, que puede llegar a ser de
tal magnitud, que requiera el uso de
transfusin de hemoderivados, pero que
generalmente no produce compromiso fetal.
Exmenes paraclnicos:
Historia clnica:
En la medida que el compromiso de la
paciente lo permita, e interrogar a los
familiares.
Evaluacin del grado de compromiso
hemodinmico materno y fetal.
Evaluacin clnica:
Verificar los signos vitales de la pacientepor
lo menos cada 4 horas.
Colocacin de espculo vaginal inicialmente,
dependiendo de la cuanta del sangrado y del
estado hemodinmico de la paciente, para
evaluar caractersticas del sangrado y
visualizar el cuello uterino. No debe realizarse
tacto vaginal.
Laboratorio:
Tomar las respectivas muestras de sangre
para evaluar hemograma completo, qumica
sangunea, pruebas de coagulacin, productos
de degradacin de la fibrina (PDF), dmero D,
solicitar a Banco de Sangre tipaje y fijar
productos sanguneos como concentrado
globular,
crioprecipitado,
plaquetas,
fibringeno, aplicarlos en caso de ser
necesarios.
A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la segunda mitad del embarazo
240
Imgenes:
El ultrasonido, es til para ubicar la placenta y
hacer diagnstico diferencial con otras
patologas obsttricas que pueden ser causa
de sangrado genital.
Tambin permite identificar la relacin de la
placenta con el orificio cervical interno, la
aproximacin transvaginal ha mejorado de
manera considerable la exactitud diagnstica
de la entidad; no obstante, cuando no est
disponible, la aproximacin transabdominal
complementada con la transperineal o
translabial constituye una alternativa simple y
adecuada para la localizacin de la placenta.
Doppler placentario: Para descartar patologas
asociadas como acretismo.
Se debe hacer con todas las patologas que
cursan con sangrado genital como lo son:
Desprendimiento prematuro de placenta:
El dolor, el sangrado genital, la hipertona
uterina y el compromiso fetal orientan el
diagnstico.
Ruptura uterina: Dolor abdominal difuso,
sangrado genital abundante, aumento de la
sensibilidad uterina, signos de shock materno y
sufrimiento fetal agudo con una alta mortalidad
fetal.
Corioamnionitis, infeccin de la cavidad
uterina, que cursa con dolor abdominal,
dinmica uterina y aumento de la sensibilidad
uterina.
Las pacientes que presenten el diagnstico
de placenta previa, son de alto riesgo
obsttrico tipo II.
Nivel de atencin:
Aun cuando la paciente no est sangrando
debe ser controlada en un centro de nivel 2
que cuente con obstetra. Advertir importancia
del sangrado e indicar medidas preventivas.
Cuando se diagnostica placenta previa es
necesario recomendar a la paciente evitar la
actividad sexual coital y la realizacin de

esfuerzos fsicos fuertes.
La decisin de hospitalizar a una paciente
con placenta previa que no ha sangrado, es de
carcter individual sobre la base de: grado de
placenta previa, cirugas uterinas previas,
distancia
del
hospital,
facilidad
de
desplazamiento y comunicacin.
El tratamiento para la placenta previa
sangrante se basa en decidir si el sangrado es
lo suficientemente importante como para
interrumpir la gestacin o si hay tiempo para
determinar si el sangrado disminuir o cesar.
Para el momento de la valoracin de la
situacin general de la paciente es necesario:
Signos vitales maternos y fetales. Evaluar el
bienestar fetal mediante ecografa y/o Doppler
y monitoreo fetal.
Definir la edad de gestacin.
Hacer una exploracin fsica cuidadosa, que
incluye la evaluacin con espculo.
Garantizar dos vas perifricas permeables,
de buen calibre con un catter N 16 o 18.
Mantener la reposicin de lquidos con
soluciones cristaloides y/o hemoderivados.
Cateterizar la vejiga para hacer control de
diuresis. Control de lquidos recibidos y
eliminados.
Determinar hematologa completa y perfil de
coagulacin. Tipaje. Examen de orina y
qumica sangunea.
Medidas para corregir hipovolemia, anemia e
hipoxia
materna,
fijar
hemoderivados.
Considerar Rhogam en pacientes Rh negativas
no sensibilizadas.
Criterios de referencia y traslado:
La paciente que consulte a un centro nivel 1 y
se le diagnostique placenta previa debe ser
referida, en forma electiva, al nivel 2 para el
control prenatal y la atencin del parto.
La paciente con diagnstico de placenta previa
que ingresa a un centro de nivel 1 con
sangrado genital, debe ser referida al nivel 2,
hospitales tipo 3 y 4. Se requiere de
especialista en obstetricia y anestesiologa as
como la disponibilidad de hemoderivados y de
unidad de terapia intensiva (UTI).
241
Debe ser referida con va perifrica permeable,

soluciones cristaloides intravenosas y oxgeno,
en ambulancias dotadas adecuadamente y
acompaada
por
personal
mdico
y
paraclnico, adems de un familiar.
Conducta a seguir:
Debe hospitalizarse toda
presente sangrado genital
cualquier cuanta o aquella
semanas tenga diagnstico de
aunque est asintomtica.
paciente que
anteparto de
que a las 36
placenta previa
Plan teraputico:
La conducta debe ser expectante hasta que
el feto alcance madurez pulmonar.
Si el sangrado produce compromiso
hemodinmico,
se
requiere
resolucin
quirrgica inmediata.
Feto pretrmino sin indicacin para el
parto:
En ausencia de sangrado activo, se debe
efectuar vigilancia estrecha de la paciente.
Es ideal la hospitalizacin prolongada; no
obstante, luego que ha cesado la hemorragia y
se verifica la salud fetal, se egresa con
medidas de reposo y advertencia para acudir
al hospital de inmediato si reaparece el
sangrado.
Feto maduro:
Se planifica cesrea electiva.
En trabajo de parto: Individualizar la va de
resolucin en relacin con las caractersticas
clnicas.
Medidas para evitar complicaciones:
a. Interrupcin del embarazo al llegar al
trmino o al identificar la madurez fetal.
b. Antes del trmino:
Si se logra controlar el sangrado, se debe
mantener en reposo en cama.
Induccin de maduracin pulmonar fetal
entre 24---34 semanas con corticosteroides:
Dexametasona : Cuatro dosis de 6 mg va
intramuscular, administradas cada 24 horas, o
Betametasona : Dos dosis de 12 mg va

intramuscular, administradas cada 24 horas.
Si se presenta actividad uterina est indicado
el uso de tero inhibidores, que no tengan
efectos secundarios cardiovasculares.
Semanalmente, se debe realizar:
Seguimiento ultrasonogrfico para descartar
restriccin de crecimiento intrauterino y
acretismo. Los hallazgos ultrasonogrficos
son:
a. Prdida de la ecogenicidad retroplacentaria.
b. Presencia de digitaciones en el miometrio.
c. Presencia de espacios intervellosos en el
miometrio.
d. Identificacin de vasos por Doppler.
Reevaluaciones:
Durante el embarazo, control prenatal segn
lo especificado anteriormente.
Hospitalizar ante cualquier sangrado.
Una vez resuelto el caso, las reevaluaciones
van a depender de la magnitud del sangrado y
del compromiso materno y fetal. La paciente
deber tener vigilancia estricta en una unidad
de cuidados intermedios o UTI si existen
complicaciones como shock hipovolmico, CID
y deterioro de la funcin renal.
Alta hospitalaria:
Se indica el alta mdica una vez que los
parmetros clnicos y de laboratorio estn
dentro de lmites normales, con controles
semanales y referencia a consulta externa.
Alta en consulta externa:
Una vez pasados los 42 das de puerperio.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
Definicin:
El Desprendimiento Prematuro de Placenta
(DPP) es la separacin, parcial o completa de
la placenta que normalmente se encuentra
inserta, antes del tercer perodo del parto o del
nacimiento del feto.
La
nomenclatura
puede
ser
variada:
desprendimiento precoz de la placenta,
abruptio
placentae,
hematoma
242
retroplacentario, ablatio placentae, hemorragia

accidental, etc.
La incidencia del desprendimiento prematuro
de la placenta, incluida cualquier separacin
de la placenta previa al parto, es
aproximadamente de 1 por cada 150 partos.
La forma grave, que puede producir la muerte
del feto y poner en peligro la vida de la madre,
se presenta nicamente en alrededor de 1 por
cada 830 embarazos, (0,12-%).
Factores de riesgo:
Entre los factores de riesgo asociados al
desprendimiento prematuro de la placenta, se
pueden mencionar:
Un desprendimiento prematuro de placenta
en un embarazo previo. Despus de un
episodio previo la recurrencia es de 10-% a 17%; despus de dos episodios previos, la
probabilidad de recurrencia excede el 20-%.
Hipertensin arterial durante el embarazo.
Aproximadamente 50-% de los casos de
desprendimiento prematuro de placenta son lo
suficientemente graves como para causar
muerte fetal estn asociados con hipertensin.
Edad avanzada de la madre.
Multiparidad.
Sobredistensin
uterina
(embarazos
mltiples, polihidramnios).
Diabetes.
Tabaquismo, consumo de alcohol y/o
cocana.
Deficiencia de cido flico.
Grado-0: Clnicamente no existen sntomas y
el diagnstico no se establece al examinar la
placenta.
Grado 1: Hay sangrado genital leve con o sin
leve hipertona. No hay sufrimiento fetal, no
hay taquicardia ni signos de coagulopata. Hay
menos del 30-% de desprendimiento
placentario. Representa el 48-% de todos los
casos.
Grado 2: Puede haber desde ausencia de
sangrado hasta sangrado moderado.
Dolor e hipertona uterina. Taquicardia con
cambios ortostticos de la frecuencia cardiaca
materna. Hay compromiso fetal importante con
sufrimiento fetal y/o muerte fetal. Puede haber

coagulopata
compensada
(hipofibrinogenemia entre 50 y 250 mg/dl). A la
inspeccin de la placenta hay entre el 30-% y
50-% de desprendimiento. Representa el 27-%
de todos los casos.
Grado 3: Puede haber desde ausencia de
sangrado
hasta
sangrado
abundante,
desprendimiento grave, hemorragia interna o
externa, con shock materno, ttanos uterino,
muerte fetal y con frecuencia coagulacin
intravascular diseminada (CID) existiendo
entre el 50 % y 100-% de desprendimiento
placentario. Representa el 24-% de todos los
casos.
La
sintomatologa
del
desprendimiento
prematuro de la placenta puede variar muy
ampliamente desde la forma totalmente
asintomtica y cuyo diagnstico se hace al
momento del alumbramiento, hasta las
manifestaciones ms clsicas de dolor,
sangrado genital, hipertona uterina y
compromiso fetal.
1. Antecedentes maternos (factores de
riesgo):
Trastornos
hipertensivos
del
embarazo (44-% de todos los casos de DPP se
asocian a hipertensin materna), traumatismos
abdominales, antecedentes de DPP, patologa
mdica del embarazo como hidramnios,
embarazos gemelares, tabaquismo, consumo
de alcohol o drogas, cordn umbilical corto,
descompresin brusca del tero, leiomioma
retroplacentario,
postamniocentesis,
corioamnionitis, RPM prolongada (ms de 24
horas), gestantes menores de 20 y mayores de
35 aos, sexo fetal masculino, bajo nivel
socioeconmico,
alfafetoproteina
srica
elevada en el segundo trimestre (incremento
de 10 veces).
2. Sntomas y signos:
Dolor abdominal intenso y de inicio brusco.
Este puede ser referido a la regin lumbosacra
cuando la insercin placentaria es fndica o en
la cara posterior del tero.
Sangrado genital que puede ser escaso y
oscuro cuando se trata de la forma oculta
(hematoma retroplacentario) o abundante y
A.R. II El Tokuko | Complicaciones de la segunda mitad del embarazo 243
oscuro
(desprendimientos
del
borde
placentario).
Hipertona uterina, exploracin uterina
dolorosa.
Cuadro de anemia aguda y shock no
relacionado con el sangrado: hipotensin,
taquicardia, palidez, sudoracin, oliguria,
prdida de conciencia, etc.
1. Elaboracin de una buena historia clnica,
en la medida que el compromiso de la paciente
lo permita, e interrogar a los familiares.
Evaluacin del grado de compromiso
hemodinmico materno y fetal.
2. Evaluacin clnica:
Verificar los signos vitales.
Evaluacin del tono y la sensibilidad uterina,
auscultacin de foco fetal, palpacin de partes
fetales, colocacin de espculo vaginal
inicialmente, dependiendo de la cuanta del
sangrado y estado de la paciente, para evaluar
caractersticas del sangrado y ver el cuello
uterino. Realizar tacto vaginal si se descarta
placenta previa y/o la clnica es sugerente de
DPP para evaluar grado de dilatacin del
cuello uterino.
Tomar las respectivas muestras de sangre
para evaluar hemograma completo, qumica
sangunea, pruebas de coagulacin, productos
de degradacin de la fibrina (PDF), dmero D,
solicitar a banco de sangre, tipiaje y fijar
productos sanguneos como sangre total,
concentrado
globular,
crioprecipitado,
plaquetas, fibringeno, y transfundir en caso
de ser necesarios.
Dentro de los mtodos auxiliares para el
diagnstico tenemos el ultrasonido, que es til
para hacer diagnstico diferencial con otras
patologas obsttricas que pueden ser causa
de sangrado genital como placenta previa,
aunque el valor de este es limitado a los casos
que cursan con poca sintomatologa, grado 0 o
1, porque por lo general la forma ms
frecuente de presentacin es la forma grave
que amerita resolucin inmediata.
Diagnstico diferencial
Se debe hacer con todas las patologas que
cursan con sangrado genital como lo son:
Placenta previa, implantacin de la placenta
en el segmento uterino inferior; cuyo cuadro
clnico se caracteriza por sangrado genital rojo
rutilante que puede ser leve, moderado o
severo, el tono uterino es normal.
Ruptura uterina, cursa con dolor abdominal
difuso, sangrado genital abundante, aumento
de la sensibilidad uterina, signos de shock
materno y sufrimiento fetal agudo con una alta
mortalidad fetal.
Corioamnionitis, infeccin de la cavidad
uterina, que cursa con dolor abdominal,
dinmica uterina y aumento de la sensibilidad
uterina.
Las pacientes que presenten antecedentes y/o
factores de riesgo para DPP, deben
considerarse de alto riesgo obsttrico tipo II.
Nivel de atencin:
Su tratamiento debe ser en el nivel 2, en
hospitales tipo 3 y 4.
Garantizar dos vas venosas perifricas
permeables de buen calibre con un catter N
16 o 18. Mantener la reposicin de lquidos con
soluciones cristaloides y/o hemoderivados,
segn sea el caso. Corregir la coagulopata, si
est presente.
Vigilancia estricta por parte del personal de
enfermera. Control estricto de signos vitales
bien sea horario o menos, de acuerdo a la
gravedad del cuadro.
Vigilar signos de alarma.
Valorar el bienestar fetal mediante ecografa
y/o Doppler y monitoreo fetal, segn la
condicin clnica de la paciente.
La paciente que ingresa a un centro de nivel 1
con signos de alarma tales como sangrado
genital y dolor abdominal, debe ser referida al
nivel 2, hospitales tipo 3 y 4. Se requiere la
presencia de especialista en obstetricia y
anestesiologa as como la disponibilidad de
244
hemoderivados y de unidad de terapia

intensiva (UTI) y debe ser trasladada con va
perifrica permeable, soluciones cristaloides
intravenosas y oxgeno, en ambulancias
dotadas adecuadamente y acompaada por
personal mdico y paraclnico, adems de un
familiar.
Debe garantizarse el cupo en el sitio donde
ser trasladada, a travs de la red hospitalaria.
La hoja de referencia debe llevar detallado
identificacin de la paciente, motivo de
consulta y manejo en el sitio de choque, as
como del procedimiento seguido para
estabilizar a la paciente.
Conducta que se seguir:
Debe hospitalizarse toda paciente que
presente sangrado genital anteparto de
cualquier cuanta; que presente factores de
riesgo asociados y signos y sntomas
sugestivos de DPP parcial o completo, o
compromiso materno y fetal.
Plan teraputico:
Depender del compromiso materno y la
viabilidad fetal:
Si se trata de embarazos a trmino o con
cuadros severos de DPP, el tratamiento ha de
ir encaminado a tres fines: contener la
hemorragia, combatir el estado anmico y
evacuar el tero. Se recomienda resolucin del
caso por va baja si hay trabajo de parto
avanzado con feto muerto o vivo, estabilidad
materna y no exista contraindicacin obsttrica
al parto.
La cesrea es a menudo necesaria cuando la
paciente est lejos del trmino, o no ha
iniciado trabajo de parto, o cuando hay
compromiso materno o fetal.
Si la hemorragia no puede ser corregida
despus del parto o cesrea, puede ser
necesaria la realizacin de una histerectoma,
previa a la implementacin de otras medidas
como ligadura de las uterinas o de las
hipogstricas, y otras para control de la atonahipotona, si esta se presenta.
Uso de hemoderivados: Una prdida
sangunea de aproximadamente 2 litros o la
inestabilidad hemodinmica, requiere la
utilizacin de hasta 2 a 4 unidades de

concentrado
globular
(CG)
independientementede
los
valores
de
hemoglobina y hematocrito. Se sugiere una
unidad de plasma fresco congelado (PFC) por
cada 5 CG. Se deben colocar hasta 10
unidades de plaquetas (recuento menor de
50.000 plaquetas) y pueden requerirse 6 a 12
unidades decrioprecipitado, sobre todo si la
paciente va a ciruga. Ante una prdida
sangunea de ms de 2 litros, considerar la
posibilidad de CID.
La coagulopata, si est presente, debe ser
corregida.
Si el cuadro clnico es leve y el embarazo es
pretrmino, se puede tener una conducta
expectante y realizar evaluacin con
ultrasonido, con vigilancia estricta de signos de
deterioro materno o fetal. Indicar inductores de
madurez fetal en embarazos menores de 34
semanas, cuando se trate de DPP leve y
conducta expectante.
Indicar inmunoglobulina Rh, en caso de
pacientes Rh negativas no sensibilizadas.
Reevaluaciones:
Las reevaluaciones van a depender del grado
de DPP y compromiso materno y fetal. Debe
tener vigilancia estricta en una unidad de
cuidados intermedios o UTI si existen
complicaciones como shock hipovolmico, CID
y deterioro de la funcin renal. En casos de
DPP
leve
con
estabilidad
materna
evaluaciones cada seis horas de signos vitales
y/o complicaciones.
Alta hospitalaria:
Se indica el alta mdica una vez los
parmetros clnicos y de laboratorio estn
dentro de lmites normales, con controles
semanales y referencia a consulta externa.
Caracas 2012.
245
CAPTULO XXXVII
Parto pretermino, Amenaza de Parto

Pretermino
Parto pretrmino, Amenaza de Parto Pretrmino

emergencia. (MPPS)
PARTO PRETRMINO
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
Definiciones:
Parto Pretrmino (PP):
Es el que ocurre entre las 22 semanas y antes
de las 37 semanas de gestacin.
Amenaza de Parto Pretrmino (APP):
Es la presencia de contracciones uterinas con
frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30
segundos de duracin por palpacin, que se
mantienen durante un lapso de 60 minutos,
con borramiento del cuello uterino de 50% o
menos y una dilatacin igual o menor a 3 cm
entre las 22 semanas y antes de las 37
semanas de gestacin.
Trabajo de Parto Pretrmino (TPP):
Dinmica uterina igual o mayor a la anterior,
con borramiento del cuello mayor al 50-% y
una dilatacin de 4 cm o ms.
Una vez producido el parto prematuro, se debe
hacer un manejo ptimo del recin nacido para
disminuir su mortalidad y morbilidad inherentes
a la prematuridad y al tratamiento instaurado.
El parto pretrmino puede ser:
Parto Pretrmino idioptico o espontneo:
Generalmente se relaciona con parto
pretrmino previo, fetos muertos y aborto
tardo, factoressocioeconmicos: cigarrillo,
alcohol, txicos, estilo de vida, trabajo fsico
intenso, estrs, edades extremas.
Parto Pretrmino secundario a rotura

prematura de membranas.
Parto Pretrmino inducido o iatrognico:
Por presentarse patologas maternas o fetales
que empeoraran si contina elembarazo.
La triada clsica contracciones uterinas, con
modificaciones cervicales documentadas, entre
22 y 37 semanas de gestacin.
Medicin de la longitud cervical por
ultrasonidos,
usada
como
mtodo
complementario.
Historia clnica:
Identificacin de factores de riesgo:
Antecedentes de parto pretrmino.
Antecedente de rotura prematura
membranas.
Infecciones vagino-cervicales.
Infecciones sistmicas: urinarias.
Paciente fumadora.
Examen clnico:
Evaluar condiciones generales.
Examen
ginecolgico
para
modificaciones
cervicales:
borramiento, dilatacin.
Laboratorio:
Examen de orina.
Protena C reactiva.
Cultivo de secrecin vaginal.
A.R. II El Tokuko | Parto pretrmino, Amenaza de Parto Pretrmino 246
de
evaluar
longitud,
Ecosonograma transvaginal.
El diagnstico diferencial se plantea con:
Trabajo de parto.
Desprendimiento prematuro de placenta
normo inserta.
Infeccin urinaria.
Patologa abdominal extragenital.
Reposo absoluto en cama hasta que se haya

cumplido el tratamiento.

Toda paciente con sospecha de amenaza de
parto pretrmino o trabajo de parto pretrmino
debe ser referida al nivel 2 de atencin,
especialmente hospitales que cuenten con
unidad de terapia intensiva neonatal.
Indometacina.
Sulfato de magnesio.
Nivel de atencin:
Identificar durante el control prenatal los
factores de riesgo para parto pretrmino, estas
pacientes deben ser derivadas al nivel
secundario.
Toda paciente con sospecha de amenaza de
parto pretrmino o trabajo de parto pretrmino
debe ser tratada en un centro de nivel 2 que
cuente con especialista en obstetricia y
ginecologa y unidad de terapia intensiva
neonatal (UTIN).
amenaza de parto pretrmino o trabajo de
parto pretrmino debe ser enviada de
inmediato a un centro de nivel 2 que cuente
con especialista en obstetricia y ginecologa y
UTIN. Debe ser trasladada en ambulancia,
acompaada por personal mdico, con todas
las medidas que garanticen la estabilidad de la
paciente. Debe iniciarse la teroinhibicin y
administrar la primera dosis de inductores de
maduracin pulmonar de acuerdo al esquema
indicado anteriormente.
Conducta a seguir:
Toda paciente con amenaza
pretrmino debe ser hospitalizada.
Plan teraputico:
Hospitalizacin.
de
parto
Tratamiento mdico:
a. tero inhibicin:
Utilizar alguna de las siguientes alternativas:
Betamimticos: Fenoterol.
Inhibidores de los canales de calcio:
Nifedipina.
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas:
No
se
recomienda
combinacin
de
teroinhibidores.
No se ha probado la ventaja de mantener
tratamiento tero-inhibidor de mantenimiento.
Se contraindica la tocolisis en casos de
corioamnionitis, sufrimiento fetal intraparto o
muerte fetal, desprendimiento prematuro de
placenta normo inserta, placenta previa
sangrante,
hemorragia
vaginal
no
diagnosticada,
preeclampsia-eclampsia,
diabetes materna no estabilizada. Hay una
contraindicacin relativa para hipertensin
arterial crnica, eritroblastosis fetal as como
restriccin del crecimiento fetal. Asimismo, se
deben tener en cuenta las contraindicaciones
para cada tipo de tocoltico.
b. Induccin de la madurez pulmonar:
Se produce una disminucin significativa del
Sndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) del
recin nacido en menores de 34 semanas
iniciar a partir de las 28 semanas. Si el parto
se produce antes de 24 horas de administrada
la primera dosis de corticoides, el efecto no es
significativo, pero si el parto ocurre entre 24
horas y siete das si, al igual que si el
nacimiento ocurre despus de 7 das de
administrado.
Betametasona : 12 mg va intramuscular al
ingreso, repetir a las 24 horas (2 dosis).
Si hay riesgo de parto, se puede repetir a las
12 horas.
Dexametasona : 6 mg intramuscular cada 12
horas durante 2 das (4 dosis) en caso de no
contar con lo anterior.
No repetir el tratamiento.
Con este tratamiento tambin se mejora el
pronstico con relacin a hemorragia
intraventricular y a enterocolitis necrotizante,

por tanto disminuye la mortalidad perinatal.
Antibioticoterapia si se asocia con rotura
prematura de membranas o patologas
infecciosas.
En caso de que el trabajo de parto progrese, o
que la paciente ingrese en fase activa del
trabajo de parto, se debe atender el parto:
a. Presentacin ceflica de vrtice: va vaginal.
b. Presentaciones diferentes a la ceflica de
vrtice y en situacin transversa: cesrea.
c. Si la opcin es quirrgica se debe tener en
cuenta que la incisin uterina indicada es la
segmentaria transversal y que en esta edad
gestacional el segmento est mal formado y el
tratar de extraer el feto por una incisin muy
pequea puede resultar ms traumtico que el
parto vaginal.
d. Por encima de 34 semanas la conducta es
igual que en los embarazos a trmino.
e. Perodo de dilatacin:
Vigilancia estricta del bienestar fetal.
Evitar la amniotoma.
La oxitocina no est contraindicada, pero
debe utilizarse bajo estricto control, para evitar
complicaciones.
f. Perodo expulsivo:
Evitar pujos repetidos innecesarios que
contribuyen con la hipoxia y la hemorragia
ventricular.
Realizar episiotoma amplia.
g. Revisin uterina, bajo anestesia, despus
del perodo placentario.
Reevaluaciones y alta de consulta externa:
mdico, vigilar el cumplimiento del tratamiento,
as como la deteccin de signos de alarma. En
pacientes asintomticas se considera el egreso
con control por consulta de alto riesgo. No se
justifica
tratamiento
ambulatorio
con
uteroinhibidores.
Alta hospitalaria:
Al remitir los sntomas y signos.
Dosificacin
de
tocolticos
(uteroinhibidores):
El uso de tero-inhibicin es nicamente para
lograr la induccin de la maduracin pulmonar
fetal, por tanto se recomienda slo la dosis de

ataque.
Betamimticos:
Fenoterol: 2 ampollas (10 mg) en 500 ml de
solucin de glucosa al 5-%.
1g = 10 gotas.
2g = 20 gotas.
4g = 40 gotas.
En infusin intravenosa continua (de
preferencia con bomba de infusin), con
regulador de goteo con escala o con
microgotero.
Se comenzar la infusin intravenosa en su
dosis mnima de 1 g/minuto. Si a los 20
minutos la inhibicin es incompleta, y la
frecuencia cardiaca materna no supera los 120
latidos por minutos se aumentar a su dosis
intermedia de 2 g/minutos, se esperan otros
20 minutos y si la respuesta es an
insuficiente, se eleva 3 g/minuto, pudiendo
llegar si es necesario a la dosis mxima de 4
g minuto, siempre que la frecuencia cardiaca
materna sea inferior a 120 latidos por minuto.
El tratamiento de ataque con fenoterol
intravenoso debe disminuir la contractilidad
uterina de la amenaza de parto pretrmino en
un perodo de 6---12 horas.
Contraindicaciones de tocolisis con beta
agonistas:
Cardiopata materna sintomtica.
Arritmia materna.
Hipertiroidismo materno.
Diabetes materna mal controlada.
Uso de diurticos depletores de potasio.
Sulfato de magnesio:
En infusin venosa continua con bomba de
infusin o microgotero; solucin de glucosa al
5-%.
100 ml ms 4 g de sulfato de magnesio,
administrarlo en 15---30 minutos.
Dosis de mantenimiento: 2---4 g/hora,
dependiendo de la respuesta clnica y del
monitoreo de toxicidad.
Monitorizacin: diuresis mayor de 30 cc/hora,
reflejos osteotendinosos no deben abolirse,
frecuencia
respiratoria
15/minuto.
Determinacin de niveles sanguneos.
Inhibidores
de
prostaglandinas:
la
sntesis
de
embarazos mayores de
presencia de oligoamnios.
31
semanas,
Indometacina:
Dosis de inicio: 100 mg va rectal, recordar
que es muy gastrolesiva.
Mantenimiento: 25 mg/4---6 horas por 24 - 48
horas.
Se puede usar slo hasta la semana 31 de
gestacin.
Contraindicaciones: lcera gastroduodenal,
hemorragia
digestiva
superior
reciente,
enfermedad renal, discrasias sanguneas,
Bloqueantes de los canales de calcio:
Nifedipina:
Dosis de inicio: 30 mg VO, o 10 mg va
sublingual.
Mantenimiento: 2 mg cada 4---6 horas por 48
horas.
CAPTULO XXXVIII
Direccin Nacional de Epidemiologa

NORMAS, PROCEDIMIENTOS Y
FUNDAMENTO LEGAL DE LOS
CERTIFICADOS DE NACIMIENTO EV-25
DEFINICIN
Es un documento sanitario, mdico legal de
uso estadstico por el Ministerio del Poder
Popular para la Salud (MPPS), el Instituto
Nacional de Estadsticas (INE) y el Consejo
Nacional Electoral (CNE), en el cual se
recolecta informacin sanitaria y socio
demogrfica; certificado por el mdico o
partero que atendi el parto, donde se
demuestra el hecho del nacimiento y la filiacin
con el registro de los datos del recin nacido,
la madre y el padre.
RESPONSABILIDADES JURIDICAS DE
LOS FUNCIONARIOS PBLICOS
Jurdicamente los funcionarios pblicos
pueden estar inmersos en las tres
responsabilidades
ms
importantes del
mbitolegal, de comprobarse un hecho
delictivo:
Responsabilidad Civil.
Responsabilidad Penal.
Responsabilidad Administrativa.
Entes que intervienen:
Direccin General de Epidemiologa.
Direccin de Informacin y Estadstica en
Salud.
Direccin Estadal de Epidemiologa.
Municipio y/o distrito sanitario.
Unidades de informacin y estadsticas en
salud.
Establecimientos de salud pblicos y
privados.
Instituto Nacional de Estadstica.
Oficinas y/o unidades de registro civil.
ESTRUCTURA DEL CERTIFICADO DE

NACIMIENTO EV-25
Primera Parte: Identificacin del recin nacido
y de sus progenitores.
Seccin I: Datos del nacimiento.
Seccin II: Datos de la madre al nacer el
nio(a).
Seccin III: Datos del padre al nacer el
nio(a).
Seccin IV: Datos del registro civil.
En el reverso de cada hoja se encuentra la
informacin podogrfica del nio(a) e
impresiones dactilares de la madre.
NORMAS GENERALES
Se prohbe certificar nacimientos, en
duplicados o copias fotostticas del Certificado
de Nacimiento EV-25. Los nacimientos se
deben registrar en un ejemplar original del
Certificado de Nacimiento EV-25.
El contenido del Certificado de Nacimiento
EV-25, es de carcter estrictamente secreto y
no podr ser divulgado ni utilizado en forma
individualizada, sino exclusivamente en forma
estadstica global y como registro sanitario, de
acuerdo a lo establecido en la Ley de la
Funcin Pblica de Estadstica. En los
Artculos 19, 20 y 21.
Es responsabilidad del Personal de
Informacin y Estadsticas en Salud;
supervisar, asesorar y actualizar al personal
que interviene en el proceso de llenado para
que se cumplan las normas establecidas y
garantizar oportunamente la disponibilidad del
Certificado de Nacimiento EV-25, que est
bajo su custodia, una vez ocurrido el
nacimiento.
Cuando sea un parto extra-hospitalario, la
madre con el recin nacido y la persona que
atendi
el
parto
deben
acudir
al
A.R. II El Tokuko | Certificado de Nacimiento 250
establecimiento de salud ms cercano en un

tiempo establecido de 48 horas, permitiendo
que el mdico realice la revisin y compruebe
el parto, para posteriormente emitir el
Certificado de Nacimiento EV-25. En caso de
un parto extra hospitalario despus de las 48
horas debe regirse por el Articulo 19 de las
Normas para Regular los Libros, Actas y Sellos
del Registro Civil.
Artculo 19. Nacimientos extrahospitalarios:
Para la inscripcin en el registro civil de los
nacimientos extrahospitalarios ocurridos en la
Repblica Bolivariana de Venezuela se omitir
la presentacin del Certificado Mdico de
Nacimiento y se requerir declaracin jurada
de la partera, partero o la persona que atendi
el parto y la constancia emitida por el Consejo
Comunal que de fe de la ocurrencia en la
comunidad.
LLENADO DEL CERTIFICADO

Debe tenerse en cuenta lo siguiente:
Llenarse con bolgrafo negro o azul, en forma
original, con letra clara y de imprenta, no se
deben utilizar abreviaturas ni siglas en ninguno
de los espacios.
Inmediatamente despus de ocurrido el
hecho vital del nacimiento del recin nacido.
En presencia del declarante, para que ste
suministre todos los datos exigidos en el
Certificado de Nacimiento EV-25.
Considerando los datos contenidos en la
historia clnica de la madre.
Siga el mismo orden que tienen las
preguntas en el Certificado de Nacimiento EV25 y llenar todos los campos en la original.
No dejar en blanco ninguna pregunta, en
caso de no obtener respuesta por parte del
declarante coloque la frase No suministra
informacin o No responde.
Los valos se deben rellenar completamente
y no marcar con equis (X).
No se deben maltratar, doblar, ni plastificar
los Certificados de Nacimiento.
Revisar los Certificados de Nacimiento antes
de remitirlos, asegurndose que todos los
datos estn conformes.
En los casos de extravo o hurto de
Certificados de Nacimiento EV-25, la autoridad
mxima del establecimiento de Salud, debe

notificar inmediatamente, por escrito, a la
Direccin Estadal de Epidemiologa, quien
iniciar la investigacin del caso; y de
confirmarse, lo sustentar y notificar a la
Direccin General de Epidemiologa del
Ministerio del Poder Popular para la Salud,
sta a su vez notificar a la Direccin de
Informacin y Estadsticas en Salud (DIES),
para iniciar el proceso legal correspondiente;
as como a la Oficina Nacional de Registro
Civil del CNE.
Cuando algn Certificado de Nacimiento EV25, sufra daos por enmiendas, mal llenado,
errores o manchas, debe ser anulado y
sustituido por otro certificado y en el mismo
colocar la causa de la anulacin.
Artculo 86 de la Ley Orgnica de Registro
Civil:
Cuando
los
nacimientos
ocurran
en
establecimientos pblicos o privados donde
funcionen unidades de registro civil, el nio o la
nia deber ser inscrito de forma inmediata al
nacimiento.
Si el nacimiento ocurriere en establecimientos
donde no exista unidad de registro civil o fuese
parto extra-hospitalario el lapso se extender
hasta los 90 das de haberse producido el
nacimiento en cuyo caso los obligados a
declarar se dirigirn al registro civil que
corresponde a efectuar la presentacin del
nio o nia.
Slo se har un registro civil por nacimiento y
se inscribirn slo los nacidos vivos, aunque
fallezcan instantes despus.
La responsabilidad en el llenado de la
informacin solicitada en el instrumento, segn
normativas de las funciones establecidas en el
Manual Descriptivo de Cargos de los
Funcionarios pblicos debe ser como sigue:
Profesionales y tcnicos en registros y
estadsticas de salud:
Primera Parte:
Identificacin del recin nacido y de sus
progenitores.
1. Lugar de ocurrencia.
2. Nombre del centro hospitalario.
3. Apellidos y nombres del nio.
4. Datos de la madre.
5. Datos del padre.
Seccin I:
Datos del nacimiento.
Nacimiento ocurrido en:
Seccin II. Datos de la madre al nacer el

nio:
1. Nmero de hijos.
2. Consulta prenatal.
Seccin II:
Datos de la madre al nacer el nio(a):
1. Lugar de nacimiento.
2. Fecha de nacimiento.
3. Edad en aos cumplidos.
4. Situacin conyugal actual.
5. Aos de matrimonio o unin.
6. Sabe leer y escribir.
7. Nivel educativo.
8. Ocupacin.
9. Profesin.
10.Pertenece a alguna etnia.
11.Habla idioma de etnia.
Seccin III:
Datos del padre al nacer el nio(a):
1. Lugar de nacimiento.
3. Edad en aos cumplidos.
4. Situacin conyugal actual.
5. Aos de matrimonio o unin.
6. Sabe leer y escribir.
7. Nivel educativo.
8. Ocupacin.
9. Profesin.
10.Pertenece a alguna etnia.
11.Habla idioma de etnia.
Responsabilidad del llenado del personal
mdico:
Primera Parte:
2. Hora de nacimiento.
3. Semanas de gestacin.
4. Sexo.
5. Talla.
6. Peso al nacer.
7. Responsable de la certificacin.
I. Datos del nacimiento:
1. Tipo de embarazo.
2. Tipo de parto.
3. Persona que atendi el parto.
RESPONSABILIDAD DEL REGISTRO

CIVIL Y ENFERMERA
Seccin IV:
El llenado de la informacin de los tems del
nmero 1 al 6 es responsabilidad de la Oficina
y/o Unidad de Registro Civil.
Al enfermero(a), le corresponde llenar los
siguientes tems en el reverso del Crtificado:
1. Impresiones podogrficas del nio(a).
2. Impresiones dactilares de la madre.
En el tem de observaciones: En caso de
anular el Certificado colocar la causa de
anulacin.
DISTRIBUCIN DE LAS HOJAS

Distribucin de las hojas que componen un
ejemplar, una vez capturada la informacin.
El Certificado de Nacimiento EV-25, est
elaborado en papel qumico y auto copiante,
consta de cinco (5) ejemplares, un original y
cuatro copias de un mismo tenor que se
distribuirn de la manera siguiente, segn sea
el caso.
Caso A: Existen Unidades de Registro Civil
en el Establecimiento de Salud (URCES):
Original: Madre o padre.
Primera
copia:
Se
queda
en
el
establecimiento de salud, quien la remitir al
municipio y/o distrito sanitario.
Segunda copia: Se remitir a los registros
civiles.
Tercera copia: Se archivar en la historia
clnica de la madre n el establecimiento de
salud pblico o privado.
Cuarta copia: Se remitir al InstitutoNacional
de Estadstica.
Caso B: No existen Unidades de Registro
Civil en el Establecimiento de Salud
(URCES):
Original, segunda y cuarta copia: Madre o
padre.
Primera
copia:
Se
queda
en
el
establecimiento de salud, quien la remitir al
municipio y/o distrito sanitario.
Tercera copia: Se archivar en la historia
clnica de la madre en el establecimiento de
salud pblico o privado.
RECOMENDACIONES
Basadas en las fallas observadas en forma
recurrente:
En los casos en que el recin nacido no
tenga nombre deben colocar los apellidos de
los padres.
En todos los Certificados de Nacimientos
elaborados es necesario colocar el sexo.
En el llenado de los datos de la madre y del

padre se debe colocar la direccin de
residencia en ambos y no colocar la misma.
En la seccin datos del nacimiento, referente
al sitio de nacimiento especifique si fue por
ejemplo: Carro, ambulatorio, CDI, va pblica,
ambulancia, hacienda, etc. y evitar colocar en
tems N 4 otro lugar.
En los datos del lugar de nacimiento de la
madre, especificar el Estado, habitualmente
solo colocan el pas.
Referente al nmero de hijos, debe ser
llenado completo, especificando el nmero
total de hijos que la parturienta ha tenido, de
manera que el nmero total de hijos sea igual
a la sumatoria de los nacidos vivos y nacidos
muertos.
CAPTULO XXXVIX
Certificado de Defuncion
Certificado de Defuncin
Direccin Nacional de Epidemiologa

NORMAS, PROCEDIMIENTOS Y
FUNDAMENTO LEGAL DE LOS
CERTIFICADOS DE NACIMIENTO EV-14
DEFINICIN
Es un documento sanitario, mdico legal de
uso estadstico por el Ministerio del Poder
Popular para la Salud (MPPPS), el Instituto
Nacional de Estadsticas (INE) y el Consejo
Nacional Electoral (CNE), en el cual se
recolecta
informacin
sanitaria,
socio
demogrfica, principales causas de muerte
ocurridas y registradas en todo el territorio
nacional y datos de identificacin de la persona
fallecida.
Esta informacin sirve de insumo para elaborar
los indicadores de mortalidad, con la finalidad
de desarrollar polticas de vigilancia y control
de enfermedades de inters en salud pblica y
para la actualizacin del Registro Electoral.
Adems
representa
el
instrumento
indispensable para efectuar la declaracin y
elaboracin de las Actas de Defuncin.
(Artculo 128. Ley Orgnica de Registro Civil).
RESPONSABILIDADES JURDICAS DE
LOS FUNCIONARIOS PBLICOS
Jurdicamente los funcionarios pblicos
pueden estar inmersos en las tres
responsabilidades ms importantes del mbito
legal, de comprobarse un hecho delictivo:
Responsabilidad Civil.
Responsabilidad Penal.
Responsabilidad Administrativa.
Entes que intervienen:
Direccin General de Epidemiologa.
Direccin de Informacin y Estadstica en
Salud.
Direccin Estadal de Epidemiologa.
Municipio y/o distrito sanitario.

Unidades de informacin y estadsticas en
salud.
Establecimientos de salud pblicos y
privados.
Instituto Nacional de Estadstica.
Oficinas y/o unidades de registro civil.
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
Las defunciones se deben registrar en un
ejemplar original del Certificado de Defuncin
EV-14. Se prohbe en copias.
El contenido del EV-14, es estrictamente
secreto, ser utilizado en forma estadstica
global, de acuerdo a lo dispuesto en la
Resolucin N03 del MSAS de 1950, y en la
Ley de la Funcin Pblica de Estadstica.
El EV-14, es de carcter sanitario; y su uso
ser para tramitar el Acta de Defuncin y el
Permiso de Inhumaciones y Cremacin.
En los casos de extravo o hurto de EV- 14,
la autoridad mxima de Estadsticas de Salud
o Medicatura Forense, debe notificar por
escrito,
a
la
Direccin
Estadal
de
Epidemiologa, quien iniciar la investigacin y
de confirmarse, lo notificar a la Direccin
General de Epidemiologa del MPPS esta
notificar a la (DIES), para iniciar el proceso
legal.
En casos de jurisdicciones donde no cuenten
con personal mdico o forense, el llenado del
EV-14, ser responsabilidad de la mxima
autoridad
sanitaria,
quien,
habilitar
procedimientos especiales para garantizar el
registro de esta defuncin.
DISTRIBUCIN DE LAS HOJAS

Distribucin de las hojas del EV-14, una vez
capturada la informacin:
Original: Direccin de Epidemiologa.
A.R. II El Tokuko | Certificado de Defuncin 254
Primera copia: Registro Civil.

Segunda copia: Instituto Nacional de
Estadsticas INE.
Tercera copia: Consejo Nacional Electoral
CNE.
LLENADO DEL CERTIFICADO SEGN

TIPO Y LUGAR DE OCURRENCIA
a. Muerte Intrahospitalaria:
Sitio donde debe ser llenado:
En el establecimiento de salud sea pblico o
privado (Ambulatorio urbano o rural).
Responsable del llenado:
Mdico y el tcnico de informacin y
estadsticas de salud.
b. Muerte extrahospitalaria:
Hechos violentos.
Accidentes de trnsito.
Muerte
domiciliaria
por
enfermedad
desconocida.
Medicatura forense.
Mdico forense.
c. Muertes domiciliarias por enfermedades
conocidas:
Establecimiento de salud ms cercano, con
su respectivo informe sobre el diagnstico,
tratamiento y la identificacin del mdico
tratante.
Si est el Mdico tratante y no tiene el EV-14,
debe dirigirse al Distrito Sanitario del Municipio
donde ocurri la muerte con su respectivo

Informe de Defuncin.
Mdico tratante.
Mdico del establecimiento de salud ms
cercano.
MUERTES FETALES
No se elabora Certificado de Nacimiento EV25, solo el Certificado de Defuncin EV-14 a
todos
los
nacidos
muertos,
independientemente de su edad gestacional.
Para los efectos de inhumacin, cremacin o
donacin, se deben seguir los siguientes
lineamientos:
Feto no reclamado por los familiares:
El personal de informacin y estadsticas de
salud, debe obtener la autorizacin de la
madre para renunciar al producto de la
gestacin.
Promocin social, tramitar ante la Oficina o
Unidad de Registro Civil, el permiso de
inhumacin, cremacin o donacin, con la
copia del EV-14 y gestionara el enterramiento
ante el cementerio.
Recin nacido fallecido reclamado por el
familiar o interesado para su inhumacin,
cremacin o donacin:
Se elabora el EV-14 y el permiso de traslado
si lo requiere, se le entrega a los Familiares,
para que proceda a realizar los trmites ante la
Oficina o Unidad de Registro Civil.
A.R. II El Tokuko | Certificado de Defuncin 255
CAPTULO XL
Programa Ampliado de Inmunizaciones

Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)
Ministerio del Poder Popular para la Salud

INTRODUCCIN
El Programa Ampliado de Inmunizaciones
(PAI) en Venezuela tiene prioridad alta para el
Gobierno Bolivariano, por esta razn en los
ltimos aos se han hecho grandes esfuerzos
en incorporar ms vacunas al esquema de
inmunizaciones y ampliar la proteccin de las
mismas para todo el grupo familiar.
En estos tiempos, donde se plantea un
fortalecimiento de todas las polticas en
materia de salud, es de gran importancia la
realizacin de un Reimpulso del PAI;
colocndolo en manos de los equipos de salud
con la finalidad de servir de instrumento para el
fortalecimiento tcnico en conocimientos
bsicos
del
PAI,
discriminados
por
componentes, en las actividades cotidianas del
personal a cargo de la vacunacin en todos los
puestos del pas.
Aspiramos que el personal de salud ejecute las
vacunaciones, con la misma mstica y
dedicacin que siempre los ha distinguido.
Para la Direccin General de Epidemiologa y
para la Direccin de Inmunizaciones, es un
verdadero
privilegio
el
poder
seguir
consolidando la aspiracin de ampliar los
espacios de la salud pblica y ratificar el papel
esperanzador del proceso que actualmente
vive Venezuela.
BASES LEGALES
Artculos 83 y 84 de la Constitucin de la
Repblica Bolivariana de Venezuela.
Gaceta Oficial Extraordinaria N36.860 de
fecha 30/12/1999.
Artculos 03, 05, 09, 11, 12 y 44 de la Ley
Orgnica de Salud de la Repblica Bolivariana
de Venezuela. Gaceta Oficial N36.579 de
fecha 11/11/1998, y publicada en Gaceta

Oficial N36.916 de fecha 22/03/2000.
Artculos 01, 02, 03, 04, 19, 21 y 22 de la Ley
de Inmunizaciones. Gaceta Oficial de la
Repblica Bolivariana de Venezuela N35.916
fecha 08/03/1996.
BASES POLTICAS
Organizacin Mundial de la Salud (OMS). 64
Asamblea Mundial de Salud.
Ginebra del 16 al 24/05/2011. Metas del
Milenio, Objetivo del Milenio 04, Estrategia 02.
50Reunin del Concejo Directivo de la
Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS). Washington DC, del 27/09 al
01/10/2010. Resolucin CD 50.R8. La salud y
los derechos humanos. Resuelto B.
Unin de Naciones Sur Americanas
(UNASUR) Salud. Plan Quinquenal 2010-2015.
Reunin Regional de consulta: Integracin y
convergencia para la salud en Amrica Latina
y el Caribe. Caracas, Venezuela 22 y
23/07/2010. SP/RRC/CSA/ICDI N09-10.
rea de Trabajo 03, Resultado 07, Actividad
7.2.
Primer Plan Socialista (PPS). Proyecto
Nacional Simn Bolvar de Desarrollo
Econmico y Social de la Nacin 2007- 2013
Caracas, Venezuela. Directriz II:
Suprema Felicidad Social Enfoque G:
Objetivo 2.4. Estrategias y poltica 3.1.2.
Profundizar la atencin integral en salud de
forma universal.
ASPECTO ORGANIZCIONAL
Misin:
El Programa Ampliado de Inmunizaciones es
una organizacin constituida por un equipo
multidisciplinario, cuya misin es evitar la
ocurrencia de enfermedades prevenibles por
A.R. II El Tokuko | Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) 256
vacunacin, disminuyendo su morbilidad

mortalidad mediante la vacunacin de
poblacin susceptible del grupo familiar y
vigilancia epidemiolgica oportuna en todo
territorio nacional.
y
la
la
el
Visin:
Que toda la poblacin susceptible del grupo
familiar estn inmunizados y atendidos por un
personal comprometido eficaz, efectivo, lder
en investigacin y garante de una
inmunizacin de calidad, incorporando la
participacin comunitaria en el marco de la
participacin social; a fin de garantizar calidad
de vida, cumpliendo con los objetivos
estratgicos para la erradicacin de las
enfermedades prevenibles por vacunacin.
Objetivo:
Disminuir la morbilidad y mortalidad debidas a
enfermedades prevenibles por vacunacin del
esquema de la Repblica Bolivariana de
Venezuela.
CONCEPTOS TCNICOS GENERALES

Vacunacin:
Es la administracin de cualquier vacuna,
independientemente de que quien la recibe
quede adecuadamente inmunizado.
Vacuna:
Es una suspensin de microorganismos vivos,
inactivados o muertos, fracciones de los
mismos o partculas proteicas, que al ser
administrados inducen una respuesta inmune
que previene la enfermedad contra la que est
dirigida. Muchas vacunas virales contienen
virus vivos atenuados.
La mayora de las bacterianas son preparados
inactivados (muertos).
Inmunizacin:
Es un proceso destinado a inducir o transferir
inmunidad mediante la administracin de un
inmunobiolgico. La inmunizacin activa
consiste en la administracin de todo o parte
de un microorganismo o de un producto
modificado de dicho microorganismo para
evocar una respuesta similar a la producida
por la infeccin natural pero que presente poco
o ningn riesgo para el receptor.
Toxoide:
Es una toxina de origen bacteriano que ha sido
modificada para sustraerle su capacidad
patognica pero conserva su poder antignico.
Inmunoglobulina (Ig):
Es una solucin estril de anticuerpos
humanos. Es obtenida por el fraccionamiento
en fro con etanol de grandes cantidades de
sangre o plasma y contiene entre 15 y 18-% de
protena.
Se utiliza como terapia de mantenimiento para
algunas
inmunodeficiencias
y
para
inmunizacin
pasiva
contra
ciertas
enfermedades.
Inmunoglobulina especfica:
Son
preparaciones
especiales
de
inmunoglobulinas, obtenidas de sangre o
plasma de donantes preseleccionados, por
tener elevados niveles de anticuerpos contra
enfermedades especficas, por ejemplo
Inmunoglobulina especfica contra Hepatitis B,
Varicela Zoster, Rabia o Ttanos. Se utiliza en
circunstancias especiales para la inmunizacin
pasiva.
Antitoxina:
Es una solucin de anticuerpos obtenidos del
suero de animales inmunizados con antgenos
especficos, son utilizados tanto para
tratamiento como para inmunizacin pasiva.
Antgeno (Ag):
Es la sustancia o grupo de sustancias que son
capaces de estimular la produccin de
anticuerpos. En algunas vacunas el antgeno
est claramente definido, por ejemplo
polisacrido neumoccico, toxoide diftrico o
tetnico, mientras que en otros, es complejo o
incompletamente definido por ejemplo virus
vivos atenuados, suspensiones de Bordetella
pertussis muertas, entre otros.
Anticuerpos (Ac):
Es una protena, esta es llamada tambin
inmunoglobulina, son producidos por las
clulas plasmticas y son capaces de
reaccionar con un antgeno. El organismo
produce un anticuerpo que es especfico para
cada antgeno que penetra.
A.R. II El Tokuko | Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)
257
Sitio y va de aplicacin:
Las vacunas inyectables deben administrarse
en un sitio con el menor riesgo posible de
lesin nerviosa o vascular. Los sitios preferidos
incluyen la cara antero lateral externa del
muslo y la regin deltoidea (parte superior del
brazo) para las vacunas administradas por va
intramuscular o subcutnea.
Normalmente, la cara superior externa del
glteo no debe emplearse para la vacunacin
en lactantes porque esta regin consiste
principalmente en grasa y por la posibilidad de
lesionar el nervio citico.
Simultaneidad:
La mayor parte de las vacunas de uso amplio
pueden administrarse en forma simultnea con
seguridad y eficacia. No se conocen
contraindicaciones
para la administracin de vacunas mltiples
recomendadas de rutina para lactantes y
nios.
Las respuestas inmunes a una vacuna no
interfieren con las respuestas a otras vacunas.
Las vacunas de virus vivos se deben
administrar simultneamente, de no ser posible
se debe esperar un perodo de cuatro
semanas entre la aplicacin de una y otra.
Composicin de los biolgicos:
La naturaleza especfica y los contenidos de
las vacunas difieren entre s, dependiendo de
la casa productora, el uso de diferentes cepas
o por la cantidad de unidades viales.
Lquido de suspensin:
Puede ser tan sencillo como agua destilada,
solucin salina o puede ser un lquido complejo
de cultivo celular. Este lquido puede contener
protenas u otros constituyentes derivados del
medio y del sistema biolgico en que se est
produciendo la vacuna (antgenos del huevo,
antgenos derivados de cultivos de tejidos).
Adyuvantes:
Utilizados en vacunas con microorganismos
muertos y fracciones de los mismos tales
como: compuestos de aluminio, alumbre o
calcio para incrementar la respuesta inmune.
Las vacunas que los contienen (por ejemplo
DPT o TD), deben inyectarse profundamente
en la masa muscular, para evitar reacciones

severas locales al inyectarse en tejidos
subcutneos o intradrmicos, y nunca se
deben congelar.
Indicaciones y contraindicaciones:
En ocasiones no se vacuna a la poblacin
debido a temores o falsas concepciones con
respecto a la vacunacin; esto origina
Oportunidades Perdidas de Vacunacin,
que se dan cuando no se aprovecha para
vacunar a un nio, a una mujer en edad frtil o
embarazada,
o
a
cualquier
adulto,
encontrndose la vacuna en condiciones
adecuadas y teniendo la poblacin la
necesidad de ser vacunados.
Casi no existen contraindicaciones para la
vacunacin, a excepcin de reacciones por
DPT, cuando un nio sano presenta
convulsiones o desmayos dentro de los 3 das
siguientes a la vacunacin.
Todo nio debe ser vacunado aunque est
tomando antibiticos y otros medicamentos,
aunque tenga alergias, granos en el cuerpo o
ardor en la boca.
Casos especiales de nios con fiebre,
desnutricin
o
diarreas
se
vacunan
normalmente.
La dosis de polio que se administra en nios
con diarrea, no se registra en el carnet porque
slo da proteccin local en el intestino y no
sistmica, hay que citarlo posteriormente para
repetir esa dosis.
Falsas contraindicaciones de vacunacin:
Reaccin leve a dosis previa de vacunacin
por ejemplo dolor, enrojecimiento o inflamacin
en el sitio de la inyeccin.
Enfermedades agudas leves sin fiebre, como
diarreas o gripes.
Pacientes que reciben tratamiento antibitico.
Pacientes en etapa de recuperacin de
alguna enfermedad.
Nios que nazcan prematuros con un peso
mayor de 1,5 Kg.
Exposicin
reciente
a
enfermedades
infecciosas.
Historia de alergia a medicamentos
(penicilina) u otras alergias inespecficas.
Mal nutricin.
258
Hospitalizacin.
Lactancia materna.
ENFERMEDADES Y VACUNAS DEL

ESQUEMA NACIONAL DE
VACUNACIN
1. Tuberculosis:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad infecciosa producida por el
Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch.
Ataca
principalmente
los
pulmones
lesionndolos, y puede afectar tambin al
cerebro, intestinos, riones y huesos, entre
otros.
Signos y sntomas:
Los enfermos presentan tos, escalofros,
prdida de peso y fiebre.
Afecta principalmente a las personas que
tienen dbil su sistema inmunolgico (de
defensa) tales como nios, ancianos,
desnutridos, diabticos, pacientes con SIDA y
alcohlicos.
Cmo se transmite:
De forma directa por inhalacin del bacilo
presente en ncleos de gotitas procedentes de
secreciones bronquiales del enfermo al toser
expectorar o hablar.
Vacuna para prevenirla:
BCG.
Protege contra las formas graves de
Tuberculosis.
Edad recomendada: Recin Nacido.
Va de Administracin: Intradrmica.
Dosificacin: 0,1 cc.
Nde Dosis: 1.
No tiene Refuerzos.
2. Poliomielitis:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad infectocontagiosa aguda
producida por el virus de la Poliomielitis, este
afecta principalmente el sistema nervioso
produciendo parlisis.
Signos y sntomas:
Se origina como un cuadro parecido al catarro
comn con diarrea, fiebre generalmente leve,
dolores musculares, dolor de cabeza, nuseas,
vmitos, rigidez del cuello y espalda, perdida
de la fuerza muscular en uno o en varios
miembros.
Cmo se transmite:
Por la ingesta de alimentos o bebidas
contaminadas por heces de enfermos o
portadores (1---7 semanas despus de la
infeccin).
De persona a persona por medio de
secreciones Nasofarngeas (2---4 semanas
despus de la infeccin).
Antipolio (APO).
Protege: Poliomielitis.
Edad recomendada: 2---4 y 6 meses.
Va de Administracin: Oral.
Dosificacin: 2 gotas.
Nde Dosis: 3.
Refuerzos: 2 dosis. (Al ao de la tercera
dosis y a los 5 aos de edad).
3. Difteria:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad bacteriana aguda
contagiosa, que afecta las vas respiratorias,
producida por la bacteria Corynebacterium
diphtheriae .
Signos y sntomas:
Afecta la garganta, produce un cuadro de
inflamacin que se caracteriza por la
produccin de una membrana membrana gris
que la recubre, produce adems fiebre,
debilidad y taquicardia.
Cmo se transmite:
Por contacto con exudados y/o lesiones del
enfermo o portador. Rara vez se transmite por
objetos contaminados.
Pentavalente (DPT + Hib + Hb).
Protege contra: Difteria, Tosferina,
Ttanos, Hepatitis B, Meningitis y
Neumona por Hib.
Edad recomendada: 2---4 y 6 meses de
edad.
Va
de
Administracin:
Intramuscular
profunda.
Nde Dosis: 3.
Refuerzos: 2 (Al ao de la tercera dosis y a
los 5 aos de edad).
259
4. Tosferina:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad infectocontagiosa aguda,
originada por una bacteria denominada
Bordetella pertussis , que afecta el aparato
respiratorio.
Signos y sntomas:
Goteo de la nariz, estornudo, lagrimeo y ojos
rojos, fiebre moderada y tos seca, esta suele
complicarse durante las horas nocturnas.
Cmo se transmite:
La enfermedad se transmite a travs de la
inhalacin de gotitas de secreciones de vas
respiratorias expelidas por la tos de los
pacientes enfermos.
Protege contra; Difteria, Tosferina,
Ttanos, Hepatitis B, Meningitis y
Neumona por Hib.
edad.
Va
de
Administracin:
Intramuscular
profunda.
Nde Dosis: 3.
Refuerzos: 2 (Al ao de la tercera dosis y
a los 5 aos con DPT).
5. Meningitis por Hib:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad infecciosa producida por
una bacteria gramnegativa Haemophilus
influenzae tipo b. Afecta las membranas que
cubren el cerebro.
Signos y sntomas:
Fiebre, vmito, somnolencia e irritacin
menngea (producida por la inflamacin de las
meninges que son las membranas que
recubren y protegen al sistema nervioso
central), abultamiento de la fontanela (mollera)
en los lactantes, o rigidez de nuca y espalda
en los nios ms grandes.
Cmo se transmite:
Por contacto directo con personas infectadas,
que pueden ser personas enfermas o
portadores asintomticos, a travs de gotitas y
secreciones de las vas nasales y de la faringe
(por ejemplo, al toser, estornudar o besar).

Protege contra: Difteria, Tos ferina, Ttanos,
Hepatitis B, Meningitis y Neumona por Hib.
edad.
Va
de
Administracin:
Intramuscular
profunda.
Nde Dosis: 3.
los 5 aos de edad).
6. Neumonas por Hib:
Descripcin clnica:
Enfermedad pulmonar aguda producida por
Haemophilus influenzae tipo b, de comienzo
repentino, producida por bacterias que
comnmente se localizan en la boca, nariz y
faringe.
Signos y sntomas:
Se presentan con malestar general escalofros
y fiebre, tos productiva, dolor torcico
persistente, que aumenta con la tos.
Cmo se transmite:
La neumona se trasmite por las gotitas de
saliva o moco que se expulsan con la tos,
estornudos o por partculas microscpicas.
Protege contra: Difteria, Tosferina, Ttanos,
Hepatitis B, Meningitis y Neumona por Hib.
Edad recomendada: 2 - 4 y 6 meses de edad.
Va
de
Administracin:
Intramuscular
profunda.
Nde Dosis: 3.
los 5 aos de edad).
7. Ttanos:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad que se caracteriza por ser
infecciosa aguda, no contagiosa, causada por
la toxina del bacilo Clostridium tetani , el cual
se introduce en el organismo a travs de
heridas o lesiones contaminadas.
Signos y sntomas:
Rigidez
de
los
msculos,
espasmos
musculares (mandbula, cuya rigidez tambin
260
se conoce como trismo, cara, abdomen,

miembros superiores e inferiores). Fiebre y
pulso rpido, dificultad para tragar opisttonos.
Cuando el Ttanos se produce en el recin
nacido se denomina ttanos neonatal y
presenta los siguientes signos:
A partir del tercer da de vida como primera
seal el lactante deja de mamar por la
dificultad de agarrar y chupar el pezn trismus
(espasmo de los msculos de la masticacin).
Posicin caracterstica: Piernas extendidas y
los brazos doblados junto al pecho, con
dificultad para abrirlos.
Cmo se transmite:
No se trasmite de persona a persona.
La bacteria Clostridium tetani se encuentra
habitualmente en la saliva y en el excremento
de personas o animales, en la tierra, objetos
oxidados, entre otros. Se introduce al
organismo a travs de heridas o laceraciones
contaminadas, mordeduras o por la utilizacin
de instrumentos quirrgicos contaminados.
En el caso de ttanos neonatal, la bacteria y
sus esporas se introducen al organismo del
recin nacido a travs del cordn umbilical, en
aquellos casos en los que se ha realizado un
corte no estril del mismo. Esto se observa
sobre todo en los partos extra-hospitalarios y
partos domiciliarios.
dT (Adulto).
Protege contra: Difteria, Ttanos.
Edad recomendada: 10 aos. Mujeres en
edad frtil (10 a 49 aos), embarazadas,
hombres.
Va
de
administracin:
Intramuscular
profunda.
Dosificacin 0,5 cc.
Nde dosis: 3 dosis.
1al contacto.
2al mes de la 1dosis.
3al ao de la 2dosis.
Nios de 10 aos: Dosis nica escolar.
8. Sarampin:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad febril eruptiva, producida
por el virus del sarampin.
Signos y sntomas:
Fiebre alta, conjuntivitis, secrecin nasal, tos y
al tercer da erupcin que se inicia en la cara y
luego se extiende al resto del cuerpo y los
miembros.
Cmo se transmite:
Por contacto directo de persona a persona por
vas respiratorias, a travs de la tos y el
estornudo y por gotitas muy pequeas de
secrecin de alguien infectado, que pueden
mantenerse infectantes hasta por un par de
horas.
Trivalente viral (SRP).
Protege
contra:
Sarampin,
Rubola,
Parotiditis.
Edad: 12 meses.
Va de Administracin: Subcutnea.
Dosificacin: 0,5cc.
Nde Dosis: 1.
Refuerzo: A los 5 aos de edad.
9. Diarreas por rotavirus:
Descripcin clnica:
El rotavirus es la principal causa de diarrea
severa y de deshidratacin en nios, es
infeccioso y altamente contagioso.
Signos y sntomas:
Diarrea aguda lquida, fiebre, dolor abdominal,
vmitos. La diarrea puede variar de leve,
moderada a grave y puede durar hasta nueve
das. La diarrea severa puede causar
deshidratacin.
Cmo se transmite:
Ingesta de alimentos o bebidas contaminadas
con las heces de personas enfermas o
contaminadas.
Gotitas de saliva.
Transmisin entre nios en guarderas con las
manos, alimentos o juguetes contaminados
con heces.
Anti-Rotavirus.
Protege contra: Diarreas severas por
rotavirus.
Edad: 2, 4 meses.
261
Va de Administracin: Oral.
Nde Dosis: 2.
No tiene refuerzo.
Observacin: Se puede aplicar la 1dosis de
la vacuna hasta los tres meses con 29 das y la
segunda hasta los 7 meses con 29 das.
10. Parotiditis:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad infecciosa de origen viral
que determina un aumento del tamao de las
glndulas salivales, en especial las partidas y
ciertas alteraciones a nivel de genitales.
Signos y sntomas:
Inflamacin, hinchazn y dolor de las glndulas
partidas, fiebre, dolor de cabeza y garganta.
Cmo se transmite:
Por secreciones respiratorias, por contacto
directo con partculas areas infectadas o
saliva.
Trivalente viral (SRP).
Protege
contra:
Sarampin,
Rubola,
Parotiditis.
Edad: 12 meses.
Va de Administracin: Subcutnea.
Dosificacin: 0,5cc.
Nde Dosis: 1.
Refuerzo: A los 5 aos de edad.
11. Influenza estacional:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad de moderada gravedad
que se transmite de persona a persona
porsecreciones nasales o por la tos, causada
por el virus de la influenza tipo A y B.
Signos y sntomas:
Fiebre, tos, dolor de garganta, cefalea,
mialgias y malestar general pronunciado.
Cmo se transmite:
En el caso del ser humano la transmisin o
contagio es por va area: Boca o nariz, las
secreciones en forma de pequeas gotitas
ingresan al cuerpo por la nariz o por la boca.
Antiinfluenza estacional.
Edad: 6---11 meses, gestantes, pacientes de
60 aos y ms, grupos de riesgo.
Dosis:
Desde seis meses: Dos dosis de 0,25 cc. 1 a 9

aos en grupos de riesgo: Dos dosis de 0,25
cc (en caso de no haber recibido antes la
vacuna).
De 10 a 59 aos: Una dosis 0,5 cc grupos
de riesgo.
Va de administracin: Intramuscular.
Refuerzo: 1 dosis anual.
12. Neumona por neumococo:
Descripcin clnica:
Es una enfermedad causada por una bacteria
llamada Streptococcus pneumoniae, que
causa infecciones graves, como neumonas,
otitis media aguda y sinusitis. Se transmite a
travs de las vas respiratorias y por objetos
contaminados con secreciones.
Signos y sntomas:
Se presentan con malestar general escalofros,
fiebre y dolor de cabeza.
Cmo se transmite:
En el caso del ser humano la transmisin o
contagio es la por la va area: Boca o nariz y
por contacto directo con secreciones de
personas enfermas.
Antineumococo 23 Valente.
Protege contra: Neumonas por neumococo.
Edad: 60 aos y ms.
Va de administracin: Intramuscular.
Refuerzos: A los 5 aos de la dosis primaria.
Vas de Administracin de lasVacunas del PAI
Oral
Intradrmica
Subcutnea
Intramuscular
Antipolio
Antirotavirus
BCG
Antiamarlica
Triple Viral
Pentavalente
Antihepatitis B
Antiinfluenza
Antineumococo 23
Toxoide Tetnico
Diftrico
CADENA DE FRO
Cadena de fro:
Es el proceso logstico que asegura la correcta
conservacin, almacenamiento y transporte de
A.R. II El Tokuko | Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) 262
las vacunas, desde que salen del laboratorio

que las produce hasta el momento en que se
administran a la poblacin.
Conservacin adecuada de las vacunas
(cadena de fro):
Las vacunas deben conservarse bajo
condiciones especiales y a temperaturas que
permitan su adecuada conservacin, para ello
se requiere de una serie de equipos y el
cumplimiento de normas a los que se conjuga
con el trmino cadena de fro.
Elementos fundamentales de la cadena de
fro:
1. El Recurso Humano: Son las personas que
de manera directa o indirecta tienen que
organizar, transportar, distribuir, manipular y
administrar las vacunas.
2. El Recurso Material: Son todos los equipos
indispensables para almacenar, conservar, y
trasladar las vacunas de un lugar a otro
(refrigeradores, cuarto fro, cajas fras, termos
y termmetros).
3. El recurso financiero: Son requeridos para
asegurar la operatividad de los recursos.
Preparacin de las vacunas para su
transporte:
Las vacunas y productos biolgicos en
general, deben manipularse en ambientes
climatizados con alto grado de asepsia. Al
preparar los implementos trmicos para
transportar las vacunas, se debe tener en
cuenta lo siguiente:
1. Estimar el tiempo que durar el transporte,
as como las condiciones ambientales y
logsticas del recorrido.
2. Elegir los implementos trmicos adecuados.
3. Tener en cuenta el tipo de vacuna a
transportarse y la temperatura requerida.
4. Preparar los paquetes fros a ser utilizados
en los termos, considerando que las vacunas
se deben mantener entre 2 a 8 C como se
establece en las normas.
5. Al preparar los implementos trmicos, no
basta colocar uno o dos paquetes fros, todas
las paredes del termo deben cubrirse de los
mismos.
6. Una vez preparados los recipientes trmicos
deben mantenerse debidamente cerrados, y
alejados de toda fuente de calor.
7. Durante el transporte, los recipientes

trmicos deben mantenerse a la sombra, no
deben exponerse a los rayos directos del sol,
de ser posible llevar las ventanas del vehculo
abiertas para mantener fresco el ambiente.
8. Las vacunas no deben exponerse a bajas
temperaturas y mucho menos congelarse,
deben almacenarse y conservarse en todo
momento a temperaturas de refrigeracin (2 a
8 C).
La exposicin a bajas temperaturas, as como
a altas temperaturas pueden degradarla, a tal
punto que su aplicacin, podra ocasionar
reacciones adversas postvacunales.
SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIN
DE VACUNAS
1. Vacunacin por va oral:
Es la introduccin de una vacuna en la boca
que al ser administrada induce una respuesta
inmune que previene la enfermedad contra la
que est dirigida.
Tcnicas de administracin:
1. Antes de cada procedimiento debe lavarse
las manos con agua y jabn.
2. Coloque al nio en posicin semisentada.
3. Con los dedos pulgar e ndice presione
suavemente los msculos de los maxilares
inferiores, formando en la boca del nio o nia
un canal.
4. Coloque la dosis de la vacuna
correspondiente en el canal de la boca,
cuidando que la misma quede dentro.
5. Evitar que el frasco toque los labios y se
contamine.
6. En caso de que el nio o la nia escupa o
vomite no debe repetir la dosis.
7. Limpie la boca del vacunado con una
servilleta.
8. Registre la dosis con lapicero azul o negro
en el carnet o tarjeta de vacunacin del nio o
nia vacunado y fije prxima cita con lpiz de
grafito.
Lvese nuevamente las manos con agua y
jabn. No deje las manos hmedas ni seque
con la ropa.
Recuerde registrar las vacunaciones en las
planillas de registro y libro de actas del servicio
de vacunacin.
263
2. Vacunacin por va subcutnea:

Es la introduccin de una vacuna en el tejido
subcutneo que al ser administrada induce una
respuesta inmune que previene la enfermedad
contra la que est dirigida. La vacunacin
subcutnea se administra en el miembro
superior derecho o izquierdo en el musculo
deltoides.
1. Antes del procedimiento debe lavarse las
manos con agua y jabn.
2. Preparar la dosis exacta de la vacuna con el
diluyente respectivo para la misma.
3. Pedir a la madre que descubra el hombro
del nio o nia si fuese el caso, de lo contrario
pedir al usuario que se descubra el hombro.
4. Ubicarse en el tercio superior del brazo
izquierdo.
5. Limpie en forma de espiral (de adentro hacia
fuera) con un algodn humedecido en agua
jabonosa el lugar donde inyectar, luego limpie
con agua estril y seque la zona con un
algodn seco.
6. Sujete la piel e introduzca la aguja de abajo
hacia arriba y con el bisel hacia el frente, en un
ngulo de 45 grados.
7. Suelte la piel, aspire el mbolo, cercirese
de no haber pinchado un vaso sanguneo y
empuje el mbolo suavemente.
8. Retire la inyectadora suavemente y con
cuidado.
9. Presione el sitio de la inyeccin con algodn
seco, y no de masaje.
10. Deseche el algodn en una bolsa y la
jeringa utilizada sin tapar la aguja en la caja de
seguridad.
11. No camine con la aguja destapada. En
caso de que la vacuna se derrame no debe
repetir la dosis. Recuerde evitar este error.
en el carnet de vacunacin del nio o nia
vacunado y de instrucciones al representante
de los cuidados que debe tener con el sitio de
la vacunacin.
13. Fije la prxima cita con lpiz de grafito.
14. Lvese nuevamente las manos con agua y
con la ropa.
15. Recuerde registrar las vacunaciones en las

de vacunacin.
3. Vacunacin por va intramuscular:
Es la introduccin de una vacuna en el tejido
muscular que al ser administrada induce una
respuesta inmune que previene la enfermedad
contra la que est dirigida.
Las
vacunas
administradas
por
va
intramuscular en nios menores de 3 aos
deben ser administradas en la cara
anterolateral externa en el tercio medio del
musculo vasto, y en los adultos en el miembro
superior derecho o izquierdo del musculo
deltoides.
1. Descubra la zona donde se va a inyectar
dependiendo la edad.
2. Limpie en forma de espiral (de adentro hacia
fuera) con un algodn humedecido en agua
jabonosa el lugar donde inyectar.
3. Luego limpie con agua estril y seque la
zona con un algodn seco.
4. Sujete firmemente y tome entre los dedos
ndice y pulgar la masa muscular sobre la que
se va a inyectar.
5. Introduzca la aguja en un ngulo de 90
grados (ngulo recto).
6. Suelte la piel, aspire el mbolo, cercirese
de no haber pinchado un vaso sanguneo y
empuje
el
mbolo
suavemente
para
administrar la vacuna.
7. Retire la inyectadora suavemente y con
cuidado.
8. Presione el sitio de la inyeccin con algodn
seco, y no de masaje.
9. Deseche el algodn en la bolsa y la jeringa
utilizada sin tapar la aguja en la caja de
seguridad.
10. No camine con la aguja destapada.
11. En caso de que la vacuna se derrame no
debe repetir la dosis.
en el carnet de vacunacin del nio o nia
vacunado y de instrucciones al representante
de los cuidados que debe tener con el sitio de
la puncin.
13. Fije su prxima cita con lpiz de grafito.
264
14. Lvese nuevamente las manos con agua y

con la ropa.
15. Recuerde registrar las vacunaciones en las

de vacunacin.
265
CAPTULO XLI
Vigilancia Epidemiologica
Vigilancia Epidemiolgica
Cecilia Lpez Castillo

Diseminacin de la informacin.
DEFINICIN
Es un proceso regular y continuo de
observacin e investigacin de las principales
caractersticas
y
componentes
de
la
morbimortalidad de una comunidad.
Permite planificar, ejecutar y evaluar las
medidas de control. Para la OMS es
Informacin para la Accin.
La informacin debe ser:
Exacta: Precisa.
Oportuna: En el momento del hecho.
Fidedigna: Sin alteraciones.
Completa: Todos los datos.
Objetivo: Basada en criterio.
Vlida: Constante.
Comparable: Con el pasado y
predicciones.
Enfermedades Sujetas a Vigilancia

Epidemiolgica
Clera
Fiebre Amarilla
Poliomielitis
Sarampin
Rubeola
Parotiditis
Ttanos neonatal
Difteria
Tosferina
Dengue
Enf.
Meningocccica
Rabia
Hepatitis
Leptospirosis
SFHI
ETI
IRAG
CLERA
hacer
Elementos de la vigilancia:
Casos y/o muertes.
Resultados de laboratorio.
Medidas de prevencin y control.
Medio ambiente.
Vectores.
Reservorios.
Poblacin.
Mecanismos para obtener los datos:
Notificacin.
Registros.
Rumores.
Investigacin epidemiolgica.
Encuestas.
Actividades de la vigilancia:
Recoleccin de datos.
Anlisis e interpretacin de datos.
Ejecucin de las medidas de prevencin o
control.
Definicin de caso:
Persona procedente de un rea donde el
Clera est presente y que durante el
transcurso de los primeros cinco das de su
llegada al sitio presente alguno de los
siguientes sntomas: diarrea y/o vmitos
independientemente de su gravedad.
Caso sospechoso:
Persona que sin venir de una zona
endemoepidmica presente una diarrea
acuosa sbita y severa con masiva y rpida
deshidratacin.
Qu hacer ante un caso sospechoso?
Notificacin inmediata al Servicio de
Epidemiologa.
Tomar muestra de hisopado rectal.
Llenar la ficha de denuncia epidemiolgica

respectiva.
Investigacin de contactos.
A.R. II El Tokuko | Vigilancia Epidemiolgica 266
Quimioprofilaxis de los
paciente.
Tratamiento especifico.
contactos
del
Antibioticoterapia:
1 Opcin
2 Opcin
Ciprofloxacina
Adultos
Embarazadas
Nios > 1 ao
que puedan
deglutir
comprimidos
Doxiciclina
300 mg VO
dosis nica
Azitromicina
1 g VO
dosis nica
Azitromicina
Eritromicina
1 g VO
dosis nica
500 mg VO c/6
horas x 3 das
Azitromicina
Ciprofloxacina
20 mg/Kg,
dosis
nica, sin
superar 1
gramo
Susp o
tabletas
20 mg/Kg
dosis nica
Eritromicina
Susp o
tabletas
2 - 4 mg VO
dosis nica
12,5 mg/Kg VO
c/6 horas x 3
das
Azitromicina
Nios > 1 ao
o lactantes que
no puedan
deglutir
comprimidos
1 g VO
dosis nica
20 mg/kg
dosis nica
Eritromicina
12,5 mg/Kg VO
c/6 horas x 3
das
Doxiciclina
Ciprofloxacina
Suspensin
20 mg/Kg
dosis nica
Doxiciclina
Suspensin
2 - 4 mg VO
dosis nica
INFLUENZA A H1N1
Clnicamente puede no distinguirse de las
enfermedades causadas por otros virus
respiratorios, tales como: Sincitial respiratorio,
parainfluenza o influenza estacional.
Perodo de incubacin, generalmente es de 1
a 4 das, con un promedio de 2 das.
Los adultos pueden contagiar el virus desde
un da previo al comienzo de los sntomas y
hasta 7 das despus.
Los nios pueden transmitirlo durante un
perodo de hasta 14 das, posterior al inicio de
los sntomas.
Transmisin:
Se transmite de persona a persona de manera
eficaz, por diversas formas:
Contacto directo.
Por gotitas (microgotas) que llegan en

general a desplazarse hasta 1,80 metros.
Por fmites a travs de objetos.
Definiciones de caso:
Caso clnico de enfermedad tipo influenza
(ETI):
Persona que cursa con enfermedad de inicio
sbito, caracterizado por fiebre (temperatura
igual o mayor a 38 C) cefalea, mialgias y
sntomas respiratorios (tos, dolor de garganta,
rinorrea) en ausencia de otro diagnostico.
Caso clnico de infeccin respiratoria aguda
grave. (IRAG):
Persona que cursa con enfermedad de inicio
sbito, caracterizada por fiebre (temperatura
igual o mayor a 38 C) cefalea, mialgias y
sntomas respiratorios (tos, dolor de garganta,
rinorrea) y que adems presente dificultad
respiratoria.
Caso Sospechoso:
1. Toda persona que cumple con la definicin
de caso clnico de enfermedad tipo influenza.
2. Tiene cuadro clnico de Infeccin
Respiratoria Aguda Grave (IRAG).
3. Fallece por cuadro clnico de Infeccin
Respiratoria Aguda Grave (IRAG) de causa
inexplicada.
Caso confirmado:
Todo caso sospechoso con resultado para
influenza A H1N1 por uno o ms de los
siguientes:
Test: Cultivo viral o PCR.
Tejido pulmonar.
Nexo epidemiolgico.
Qu hacer ante un caso sospechoso?
Captacin del caso.
Notificacin inmediata al servicio de
Epidemiologia Municipal o Regional.
Llenado completo de la ficha.
Toma de muestra: Exudado Nasofarngeo
(Virolcult).
Investigacin epidemiolgica del caso.
Aplicacin de medidas de control.
Aislamiento domiciliario:
Estricto por 7 das o hasta que se encuentre
libre de sntomas por al menos 24 horas.
Cubrir la nariz y la boca con un pauelo
desechable al toser o estornudar.
Permanecer en una misma habitacin.
Utilizar la mascarilla quirrgica cuando vaya a
mantener contacto con otra persona, la cual
debe cambiar mnimo dos veces al da o
cuando se humedezca.
Medidas de control sobre la va de
diseminacin:
Lavado de manos.
Cubrirse al toser.
SNDROME FEBRIL ICTRICO / FEBRIL

HEMORRGICO
Busca aumentar la sensibilidad.
Es una vigilancia laboratorial.
Busca confirmar la etiologa.
Unidades Centinela (Laboratorio de Salud
Pblica).
Enfermedades a Vigilar
Malaria o Paludismo.
Hepatitis.
Leptospirosis.
Dengue.
Fiebre
Hemorrgica
venezolana.
Fiebre amarilla.
Otras
Estudio de caso febril ictrico:

Gota Gruesa
Diagnstico Malaria (+)
(-)
Hepatitis B, C (+)
(-)
Leptospirosis (+)
(-)
Fiebre Amarilla (+)
(-)
Fiebre Hemorrgica Venezolana (+)
Caso febril hemorrgico:
FIEBRE AMARILLA
Definicin de casos clnicos segn la OMS:
Caso sospechoso:
Enfermedad caracterizada por fiebre de
aparicin aguda, seguida por ictericia dentro
de dos semanas desde el inicio de los
sntomas y uno de los siguientes:
1. Sangrado por la nariz, encas, piel o tracto
digestivo
2. Muerte dentro del periodo de tres semanas
desde el inicio de los sntomas del paciente.
Brote:
Un brote de fiebre amarilla es la presencia de
por lo menos un caso confirmado.
Gota Gruesa
Diagnstico Malaria (+)
(-)
Dengue (+)
(-)
Hepatitis B, C (+)
(-)
Leptospirosis (+)
(-)
Fiebre Amarilla (+)
(-)
Fiebre Hemorrgica Venezolana
(+)
(-)
Componentes del sistema de vigilancia

epidemiolgica de fiebre amarilla:
Vigilancia de casos clnicos segn definicin
OMS.
Vigilancia de los sndromes febriles ictricos.
Vigilancia de epizootias en monos.
Vigilancia de coberturas vacunales.
La importancia de la Vigilancia Epidemiolgica

radica en la capacidad de generar informacin
til,
para
la
orientacin
e
intervencionesoportunas que se requieren para

la atencin de cualquier situacin de salud
CAPTULO XLII
Vigilancia Epidemiologica de las

Enfermedades Prevenibles por Vacunas
Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Prevenibles por Vacunas
Julio Crdova
DEFINICIN
Es el estudio permanente de la situacin de
salud de una poblacin, a fin de obtener
precoz y oportunamente informacin de
saludenfermedad,
para
intervenciones
inmediatas en cuanto a promocin, prevencin
y/o controles eficaces.
Implica una actitud de alerta y cuidado
continuo. Informacin para la accin
ACTIVIDADES BSICAS EN VIGILANCIA

EPIDEMIOLGICA
a. Recoleccin de datos:
Datos obtenidos de la enfermedad sujeta a
vigilancia epidemiolgica:
Tiempo: Cuando ocurri el hecho.
Espacio: Donde ocurri el hecho.
Personas afectadas: Edad, sexo, sntomas
u otras caractersticas.
b. Anlisis e interpretacin:
Comparacin de datos con las variables
epidemiolgicas que permita explicar el
fenmeno.
c. Ejecucin de acciones:
Aplicacin de medidas de prevencin y/o
control, oportunas y eficaces para evitar brotes
epidmicos.
d. Difusin de la informacin:
Amplia e integral sobre el problema objeto de
control, a travs de contactos cara a cara,
reuniones de trabajo y discusin del equipo de
salud-comunidad, radio, prensa, televisin y
otros.
La vigilancia Epidemiolgica es igual a:
Deteccin de casos.
Notificacin precoz.
Intervencin oportuna.
SARAMPIN
Caso Sospechoso
Fiebre.
Erupcin.
Registro del Caso
Notificacin Inmediata a Epidemiologa
Ficha Epidemiolgica
Llenar con letra legible, todos los datos
completos, dejar copia en la institucin de salud)
Toma de Muestra
Obtener 5 cc de sangre, centrifugar.
Hisopado Nasofarngeo (Virocult).
Garantizar entrega al laboratorio.
Medidas de Control
Operacin Barrido con vacuna TV para poblacin
susceptible en toda el rea, sin esperar resultados.
Bsqueda activa de febriles o febriles con
erupcin en los ltimos 30 das.
Toma de muestras.
A.R. II El Tokuko | Vigilancia Epidemiolgica de las Enfermedades Prevenibles 270

por Vacunas
FIEBRE AMARILLA
Caso Sospechoso
Fiebre aguda hasta 7 das.
Ictericia.
Manifestaciones hemorrgicas tales
como: hematemesis, epistaxis, gingivorragia.
Insuficiencia renal y heptica.
Cambio de conducta.
O persona con cuadro febril agudoresidente o que
haya visitado en losltimos 15 das zonas de riesgo
para transmisin de la Fiebre Amarilla.
Registro del Caso
Ficha Epidemiolgica
Llenar con letra legible, direccin, fecha de
vacunacin, todos los datos completos, dejar copia
en la institucin de salud.
Toma de Muestra
Obtener 5 cc de sangre, centrifugar.
Si no se tiene centrfuga colocar el tubo en un
vasito y llevarlo a la nevera por dos horas.
Garantizar entrega al laboratorio.
Medidas de Control
Operacin barrido a partir de 1 ao de edad y de
6 meses en caso de brote.
TOSFERINA
Caso Sospechoso
Tos irritante continua, cianotizante y emetizante.
Estridor caracterstico.
Registro del Caso

Referir a Segundo Nivel de Atencin
Ficha Epidemiolgica
Toma de Muestra
Hisopado nasofarngeo.
Medidas de Control
Operacin barrido.
Vacuna Pentavalente en nios menores de 5
aos.
Refuerzo con DPT (Difteria-Pertusis-Ttanos) a
los 5 aos.
Vigilancia e investigacin de aparicin de nuevos
casos.

por Vacunas
HEPATITIS B
Caso Sospechoso
Fiebre.
Malestar general.
Nuseas y vmitos.
Dolor abdominal.
Coluria, acolia.
Ictericia.
Registro del Caso
TTANOS NEONATAL
Caso Sospechoso
Recin nacido a los dos das llora y succiona
normalmente y luego al 3er dapresenta Trismos
(dificultad para chupar, risa sardnica).
Opisttonos.
Rigidez de nuca.
Registro del Caso
Ficha Epidemiolgica
Ficha Epidemiolgica
Toma de Muestra
Serologa para precisar tipo de hepatitis.
Diagnstico Clnico
Hospitalizar.
Medidas de Control
Toma de muestras para serologa.
Recomendaciones de medidas sanitarias para
evitar diseminacin.
Vacunacin a contactos con Hepatitis B.
Medidas de Control
Barridos con Toxoide tetnico y TD en poblacin
de riesgo, embarazadas y MEF.
Mejor atencin prenatal, del parto y del puerperio.

por Vacunas
PARLISIS FLCIDA
Caso Sospechoso
Toda persona menor de 15 aos con parlisis de
algn miembro especialmente si son los inferiores,
sin causa aparente.
Excepto traumas graves.
Registro del Caso
Ficha Epidemiolgica
Toma de Muestra
4 - 8 gramos de heces (1 cucharada).
Primeros 14 das del inicio de la parlisis.
Inclusive si tiene diarrea.
Medidas de Control
Barridos con Antipolio (Sabin oral) en menores de
5 aos.
Bsqueda activa.
Hospitalaria.
Retrospectiva.
PAROTIDITIS
Caso Sospechoso
Malestar general.
Fiebre.
Inflamacin de glndulas partidas.
Dificultad para masticar.
Dolor de cabeza.
Registro del Caso
Ficha Epidemiolgica
Toma de Muestra
Suero: 5 cc.
Enviar conservada, entre 2 a 8 C, del
establecimiento a Regin y de aqu al INH.
Medidas de Control
1. Vacunacin de bloqueo: Donde vive y sus

alrededores (5 manzanas) y donde estuvo.
2. Cadena de transmisin: Saber Dnde?,
Cuando?, Con quin estuvo en las 2 ltimas
semanas?.
3. Seguir los contactos.
4. Medidas 2 y 3 aplican a toda enfermedad
prevenible por vacuna, incluso Influenza.
DIFTERIA
Caso Sospechoso
Paciente de cualquier edad.
Dolor de garganta.
Presencia de placas adherentes blanco grisceas
(pseudo membranas) en faringe, amgdalas y/o
fosas nasales.
Registro del Caso
Ficha Epidemiolgica
Toma de Muestra
Hisopado farngeo en el primer contacto.
Enviar conservada entre 2 a 8 C del
Establecimiento a la Regin.
Medidas de Control
Intensificar vacunacin con Pentavalente en la
residencia de la persona afectada, sus alrededores
(5 manzanas) y donde estuvo.
En adultos, aplicar DT.
Cadena de transmisin y seguimiento de
contactos identificados.
ROTAVIRUS
Caso Sospechoso
Todo nio menor de cinco aos.
Hospitalizado por diarreas, de menos de
14 das de duracin.
Presencia de algn grado de deshidratacin.
Registro del Caso
Ficha Epidemiolgica
Llenar con letra legible, direccin, fecha
devacunacin,

por Vacunas
todos los datos completos, dejar copia en la

institucin de salud.
Toma de Muestra
Heces: 5 cc (aun cuando este con diarrea).
Congelar las muestras a - 20 C y enviar con su
respectiva ficha.
Medidas de Control
Vacunacin por Rotavirus a la edad de 2 y 4
meses de edad.
Incentivar el lavado de manos constante.
Lactancia materna exclusiva.
RECOMENDACIONES FINALES
Llenado correcto de fichas.
Dejar copia de las fichas en el ambulatorio u
hospital.
Envi oportuno de ficha, muestra y barrido.
Al hacer barrido buscar otros casos
sospechosos.
Recomendar a los pacientes y familiares que
deben
permanecer
con
aislamiento
domiciliario,
para
evitar
brotes
epidemiolgicos.

por Vacunas
CAPTULO XLIII

Heraclio Moreno
DEFINICIN
Es una enfermedad sistmica y dinmica.
Presenta un amplio espectro clnico que
incluye desde cuadros inaparentes hasta
cuadros graves que pueden evolucionar a
muerte, por lo tanto debe ser vista como una
sola enfermedad que puede evolucionar de
mltiples formas clnicas despus del perodo
de incubacin, la enfermedad comienza
abruptamente y le siguen tres fases de
evolucin:
1. Febril.
2. Crtica y
3. Convalecencia.
Ciclo biolgico del Aedes aegypti :

En ptimas condiciones el ciclo de huevo a
adulto dura 10 das.
Factores que condicionan la ocurrencia de
epidemias de dengue en Venezuela:
La presencia de los serotipos Den-1, Den-2,
Den-3 y Den-4.
El crecimiento anrquico de las ciudades, sin

adecuada agua potable, recoleccin de
basura.
La existencia de niveles elevados de
infestacin de Aedes aegypti.
Ciclo de transmisin:
FORMAS CLNICAS DE LA
ENFERMEDAD
Grupo A. Dengue sin signos de alarma:
Vive en reas endmicas de dengue o viajo a
ellas.
A.R. II El Tokuko | Control Integral del Dengue 275
Fiebre y dos o ms de las siguientes

manifestaciones:
Nuseas, vmitos.
Exantema.
Cefalea y dolor retro-ocular.
Mialgias y artralgias.
Petequias o prueba de torniquete positiva.
Leucopenia.
Hemorragia importante.
Deterioro de rganos.
Complicaciones:
Shock hipovolmico.
Sangramiento.
Disfuncin orgnica: Hgado, corazn, rin,
SNC, etc.
Trastornos hidroelectrolticos.
Grupo B. Dengue con signos de alarma:

Dolor abdominal intenso y continuo.
Vmitos persistentes.
Acumulacin de lquidos.
Sangrado de mucosas.
Letargia, irritabilidad.
Hepatomegalia.
Laboratorio: Aumento del hematocrito
asociado a rpida cada de las plaquetas.
Ms factores coexistentes: Riesgo social.
Requiere observacin estricta e intervencin
mdica.
3. Fase de Recuperacin:
Manifestaciones:
Recuperacin.
Estabilizacin hemodinmica.
Astenia.
Adinamia.
Complicaciones:
Hipervolemia: Reabsorcin
iatrogenia.
Sobreinfeccin bacteriana.
Grupo C. Dengue grave:

1. Escape importante de plasma que lleve a:
Choque (Sndrome choque dengue).
Insuficiencia respiratoria y disnea.
2. Sangrado grave segn evaluacin del
clnico.
3. Dao orgnico grave:
Hgado: ALT o AST mayor de 1.000.
SNC: Alteraciones del estado de conciencia.
Corazn y otros rganos.
1. Evidencia de extravasacin masiva de

plasma:
Presencia
de
derrame
pleural
o
ascitis(masiva).
Compromiso circulatorio o choque:
Taquicardia, extremidades fras y hmedas,
llenado capilar mayor de 3 segundos, pulso
dbil o indetectable, reduccin de la presin de
pulso. En el choque tardo: Presin arterial no
registrable.
FASES DE EVOLUCIN DE LA
ENFERMEDAD
2. Sangrado Significativo:
En mucosas, digestiva superior o inferior,
metrorragia, entre otras que lleven a choque
hipovolmico.
3. Nivel alterado de conciencia:
Letargo, agitacin, coma, convulsiones.
Alteracin de la conciencia con Glasgow
menor de 15 puntos.
4. Deterioro severo de rganos:
Insuficiencia heptica aguda.
Encefalopata o encefalitis.
Cardiomiopata u otras manifestaciones
inusuales.
1. Fase Febril:
Manifestaciones:
Sndrome febril.
Manifestaciones digestivas: Nuseas
vmitos.
Manifestaciones cutneas: Exantema.
Mialgias y artralgias.
Complicaciones:
Deshidratacin.
2. Fase Crtica:
Manifestaciones:
Shock a causa de la extravasacin de
plasma.
de
lquidos,
CARACTERSTICAS CLNICAS DEL

DENGUE GRAVE
ENFOQUE POR PASOS PARA EL

MANEJO DEL DENGUE
ELEMENTOS A EVALUAR EN LA
SOBRECARGA DE LQUIDOS
Paso I - Evaluacin General:

Historia clnica, motivo de consulta,
enfermedad actual, antecedentes personales y
familiares.
Examen fsico: Funcional, de enfoque y
mental completos.
Investigacin: Exmenes de laboratorio de
rutina y de laboratorio especficos para el
dengue.
Paso II - Diagnstico:
Diagnstico, evaluacin de la fase y
gravedad de la enfermedad.
Paso III - Tratamiento:
1. Notificacin de la enfermedad.
2. Decisiones sobre el manejo; segn la
clasificacin clnica y otras circunstancias, los
pacientes pueden:
Ser enviados a casa (Grupo A).
Ser remitidos para manejo hospitalario
(Grupo B).
Requerir tratamiento de emergencia y
remisin urgente (Grupo C).
Caractersticas clnicas tempranas:

Dificultad respiratoria, taquipnea, tiraje
intercostal.
Estertores crepitantes y sibilancias.
Grandes derrames pleurales.
Ascitis a tensin, ingurgitacin yugular.
ATENCIN MDICA
Las actividades en el primer nivel de atencin
deben enfocarse en lo siguiente:
Reconocimiento de que el paciente febril
puede tener dengue.
Notificacin inmediata a las autoridades de
salud pblica de que el paciente atendido es
un caso sospechoso de dengue.
Atencin del paciente en la fase febril
temprana de la enfermedad.
Identificacin de los estadios tempranos de la
extravasacin de plasma o Fase Crtica para
iniciar la terapia de hidratacin.
Identificacin de los pacientes con signos de
alarma que necesitan ser remitidos para su
hospitalizacin o para terapia de hidratacin
intravenosa, en el segundo nivel de atencin.
Si fuere necesario y posible, se debe iniciar la
hidratacin intravenosa desde el primer nivel
de atencin.
Identificacin y manejo oportuno y adecuado
de la extravasacin grave de plasma y el
choque, el sangrado grave y la afectacin de
rganos, para su remisin adecuada una vez
se logre la estabilidad hemodinmica.
Caractersticas clnicas tardas:

Edema pulmonar agudo.
Choque irreversible (falla cardiaca, a veces
en combinacin con hipovolemia).
Estudios adicionales:
Radiografa de trax.
Electrocardiograma.
Gases arteriales.
Ecocardiograma.
Enzimas cardiacas.
RECOMENDACIONES PARA EL
TRATAMIENTO
Otras complicaciones del dengue.
Atencin de apoyo y terapia adyuvante en
casos graves de dengue.
Dilisis:
De preferencia la hemodilisis, ya que la
dilisis
peritoneal
implica
riesgo
de
hemorragia.
Terapia
con
frmacos
vasopresores
inotrpicos:
Como medida temporal para prevenir la
hipotensin, potencialmente mortal, en el
choque por dengue y durante la induccin para
la intubacin, mientras se lleva a cabo la
correccin del volumen intravascular.
Tratamiento de la insuficiencia de rganos:
Tales como la insuficiencia heptica grave con
encefalopata o encefalitis.
Tratamiento de las alteraciones cardiacas,
como trastornos de la conduccin (por lo
general, no requiere intervencin).
CRITERIOS DE REMISIN A UCI

Choque que no responde al tratamiento.
Importante extravasacin de plasma.
Pulso dbil.
Hemorragia grave.
Sobrecarga de volumen.
Disfuncin
orgnica
(dao
heptico,
cardiomiopata, encefalopata, encefalitis y
otras complicaciones inusuales).
PREVENCIN DEL DENGUE

1. Educacin sanitaria.
2. Control del vector:
Disminucin de las densidades depoblacin
de Aedes aegypti.
Fase larvaria (criaderos):
Depsitos inservibles: Eliminacion (rompiendolos, voltearlos, aadir arena).
Depsitos de agua de consumo:
Colocacin de tapa pipotes.
Insecticida larvario (Temephos).
Control biolgico (Bti) bacterias.
Fase adulta (area):
Control qumico: Nebulizacin.
3. Vigilancia entomolgica.
TIFA
Trmico pesado
Equipos de aplicacin de insecticidas:

Golden Eagle
Trmico liviano
Pull Fog
Trmico liviano
Maxi-Pro
U.L.V.
Bomba Hudson
CAPTULO XLIV
Prevencion de Rabia Humana

Prevencin de Rabia Humana
Jos Gregorio Snchez

DEFINICIN
Enfermedad infectocontagiosa, aguda, mortal,
caracterizada por trastornos de origen central y
medular con lesiones y sntomas meningoenceflicos, causado por el virus rbico, con
antecedente de mordedura producida por
algn animal transmisor de rabia.
MECANISMO DE TRANSMISIN
La transmisin puede ser directa o indirecta.
Directa:
Por mordeduras, rasguos, lameduras y por
manipulacin de un animal que presente el
virus de la rabia.
Indirecta:
Por aerosoles.
MORDEDURA SOSPECHOSA DE RABIA

Caso sospechoso:
Toda persona que hace referencia a
mordedura, araazo o contacto de la piel y/o
mucosas con saliva de perros, gatos, monos,
carnvoros silvestres y murcilagos u otros
animales susceptibles de transmitir rabia;
donde
se
valoren
las
condiciones
epidemiolgicas de la enfermedad, el rea
donde ocurri la mordedura y la procedencia
del animal involucrado.
Factores a tomar en cuenta para decidir si
ha de iniciarse o no el tratamiento postexposicin:
Naturaleza del contacto.
Presencia de rabia en el rea geogrfica
donde tuvo lugar el contacto o de donde
proviene el animal involucrado.
La especie del animal involucrada.
La vacunacin y estado clnico del animal
involucrado, el tipo de vacuna empleada y la
disponibilidad del animal para su observacin.
Los resultados de las pruebas de laboratorio

del animal sospechoso, si se dispone de l.
CARACTERSTICAS DE LAS
MORDEDURAS
Mordeduras leves:
Son aquellas mordeduras ocurridas en
brazos, antebrazo, piernas y tronco.
Mordeduras graves:
Heridas mltiples y desgarrantes.
Localizadas en cabeza, cuero cabelludo,
cara, prpados, cuello, pabelln auricular, boca
(labios), dedos de las manos, de los pies, taln
de Aquiles, genitales.
Mordeduras
producidas
por
animales
salvajes, por ejemplo, murcilago, zorro,
mapache, mono.
TRATAMIENTO DE LA RABIA EN EL
HOMBRE
1. Tratamiento mdico de las heridas:
Los primeros cuidados estn orientados a
evitar la diseminacin bacteriana y la difusin
del virus a partir del sitio de inoculacin.
2. Tratamiento especfico de la rabia:
Combinados
Suero.
Vacuna.
Curativa
Preventiva
Slo vacuna.
La indicacin del tratamiento antirrbico

depende de la localizacin de las mordeduras,
la condicin del animal mordedor y la situacin
epidemiolgica de la zona donde ocurri el
accidente.
3. Tratamiento post-exposicin:
Suero antirrbico:
Suero heterlogo de origen equino:
Frasco ampolla de 5 ml, conteniendo 1.000 U.
A.R. II El Tokuko | Prevencin de Rabia Humana 279
Dosis a administrar:
En menores de 25 Kg, se le colocan 1.000
unidades.
En mayores de 25 Kg, se calcula a razn de
40 mg/Kg peso. La dosificacin y el suministro
mximo es hasta 3.000 unidades de suero
antirrbico.
Previa prueba de sensibilidad.
Suero homlogo de origen humano:
..Frasco ampolla de 2 ml, conteniendo 300
U.
Dosis a administrar:
20 unidades por kilo de peso.
No requiere prueba de sensibilidad.
Refuerzos:
A los 10 das de la ltima dosis.
A los 30 das del primer refuerzo.
Presentacin:
Frasco ampolla de 4 ml.
4. Vacuna antirrbica:
CRL (Cerebro de Ratn Lactante):
Esquema de vacunacin:
Se aplican 7 dosis: Una diaria durante 7 das
consecutivos, en la regin periumbilical, 2 ml
por va SC.
Esquema de Vacunacin Antirrbica en el Hombre con Vacuna de Cerebro de Ratn Lactante (CRL)
Condicin del
Tipo de
Suero
Vacuna CRL
Refuerzos
animal
exposicin
Observable
Sano
Con sntomas
sospechosos de
rabia
Vacunar
Suspender al 5 da
si continua sano
No
7
Vacunar
Suspender al 5 da
si continua sano
Grave
Si
Leve
Grave
No
Si
Leve
No
Grave*
Si
Leve
No
No
10 - 30 - 60 - 90**
-
No Observable
10 - 30 - 60 - 90**
No
* Mordedura de animal salvaje se considera siempre grave.

** Das despus de la ltima dosis.
Vacuna antirrbica RABIPUR (PCEP:
Clulas de embrin de pollo purificadas):
Presentacin:
Caja de 5 ampollas liofilizadas de 1 ml.
Esquema de vacunacin:
Plan A: Se aplica 1 ml por va IM en la regin
deltoidea derecha.
Se aplica los das 0, 3, 7, 14 y 21, total 5 dosis.
Plan B: esquema rpido. Se aplica 1 ml porva

IM, el da 0 una en la regin deltoidea derecha
y otra en la regin deltoidea izquierda (2 el
mismo da).
Se contina con una dosis los das 7 y 21, total
4 dosis.
..El da 0 es el inicio del esquema.
ACCIDENTE POST-VACUNAL
TRATAMIENTO PRE-EXPOSICIN
Es el enfermo que est siendo sometido a un

tratamiento antirrbico o que recientemente
haya recibido el esquema de vacunacin
antirrbico, y que presente un cuadro
neurolgico.
Manifestaciones locales: Dolor, eritema,
prurito, ppula e infarto ganglionar.
Complicaciones
neurolgicas
desmielinizantes.
Sndrome de Guillan-Barr.
Las personas que por razones de sus

actividades estn expuestas permanentemente
al riesgo de infeccin por el virus rbico tales
como: mdicos veterinarios; profesionales y
auxiliares de laboratorios de virologa y
anatoma patolgica para rabia; estudiantes de
medicina, medicina veterinaria, biologa,
tcnico agrcola y otras profesiones afines.
Personas expuestas al riesgo de infectarse
con el virus de la rabia.
Consiste en la administracin de tres dosis
de vacuna antirrbica.
Revacunacin anual.
Manejo de Pacientes con Mordeduras Recientes Producidas por Animales Transmisores de Rabia
Tipo de Exposicin
Conducta del animal
Animal sano y observable

Leve
Animal no observable
Animal observable
Grave
Animal no observable,
sospechoso de rabia,
muerto, huido, animales
salvajes
Tratamiento
Asepsia de la herida con agua y jabn.
Profilaxis de ttano.
Antibioticoterapia si lo amerita.
Registre correctamente en el libro de morbilidad,
direccin sealando puntos de referencia, nombre de
la madre y/o representante si es menor, telfono.
Observacin del animal por 10 das.
Referencia a Epidemiologa.
Todo lo sealado en el punto anterior,
ms
Inicie vacunacin antirrbica.
Todo lo sealado anteriormente.
Suero antirrbico.
Inicie esquema de vacunacin
antirrbica y suspender el 5da si el animal est vivo
y sano.
Todo lo anterior.
Esquema de vacunacin antirrbica completo.
CRL (7 dosis) + los refuerzos (4 dosis).
RABIPUR (5 dosis).
Profilaxis de rabia en Humanos

Utilizacin de Vacunas en Tratamiento Antirrbico - Post-Exposicin
Dosis y Va de
Tipo de Vacuna
Indicaciones
Contraindicaciones
Administracin
Tejido Nervioso
(Fuenzalida Palacios)
Siete (7) dosis

A razn de 1 dosis diaria.
Ms 1 refuerzo a los 10
das
2 cc, SC
Independiente de la edad
y el peso
Ninguna
Cultivo Celular
Diploide: 1 ml
Para uso en caso de reacciones Cinco (5) dosis
Va IM o SC
adversas a la vacuna
A razn de 1 dosis, los
Ninguna
Fuenzalida Palacios o cuando
Clulas Vero 0,5 ml
das 0, 3, 7, 14 y 21
se requiera inmunidad a corto
Va IM o SC
plazo
Advertencia. Inmunizacin Post-exposicin. El largo periodo de incubacin que se observa en la mayora de los casos de rabia
humana, permite establecer una inmunizacin profilctica posterior a la exposicin.
La decisin de iniciar un tratamiento antirrbico despus de la exposicin, es uno de los problemas ms difciles con que se enfrenta el
mdico.
Tratamiento Pre-Exposicin
Tipo de
Vacuna
Tejido
Nervioso
(Fuenzalida
Palacios)
Cultivo Celular
Tratamiento
Tres (3) dosis
con intervalo
de 5 das entre
una y otra osis
(0, 5 y 10)
Tres (3) dosis
los das 0, 7
y 28
Va de
Administracin
Subcutnea
Intramuscular
PRUEBA DE SENSIBILIZACIN
Como testigo se inyecta en la misma forma y
en un sitio comparable, un volumen igual de
solucin fisiolgica.
Si despus de aplicadas una de estas
inyecciones se produce reaccin, se tendr
que esperar una hora y luego se repetir la
ltima dosis, o sea, la que produjo reaccin.
Se debe tener al alcance de la mano una
jeringa con 1 ml de Epinefrina al 1:1.000 y un
lazo hemosttico para su empleo en caso de
que sea necesario.
Solucin 1:10
1 dcima (0,1 ml) de suero + 9 dcimas (0,9
ml) de solucin fisiolgica.
Jeringa de insulina o tuberculina.
Paso 2 - Preparar
Solucin 1:100
1 dcima (0,1 ml) de suero 1:10 + 9 dcimas
(0,9 ml) de solucin fisiolgica.
Paso 3 - Aplicar
Inyectar 1 dcima (0,1 ml) de la solucin
1:100 preparada por va intradrmica (ID).
Paso 4 - Leer
Leer a los 15 minutos.
Ppula > de 10 mm (Prueba Positiva). Repetir.
Ppula < de 10 mm (Prueba Negativa).
Continuar.
PRUEBA DE DESENSIBILIZACIN
Va Subcutnea:
Paso 5 - Preparar
Solucin 1:20
dcima de suero (0,05 ml) + 9 dcimas
(0,95 ml) de solucin fisiolgica.
Aplicar 1 dcima (0,1 ml) por va SC. Esperar
15 minutos.
Sueros contra Difteria, Ttanos y Rabia

Prueba Intradrmica:
Paso 1 - Preparar
Paso 6 - Preparar
Solucin 1:10
1 dcima de suero (0,1 ml) + 9 dcimas (0,9)

ml de solucin fisiolgica.
Aplicar 1 dcima (0,1 ml) por va SC. Esperar
15 minutos.
Aplicar 3 dcimas (0,3 ml) por va SC. Esperar
15 minutos.
Suero Puro
Paso 7
Aplicar 1 dcima (0,1 ml) de suero puro por va
SC. Esperar 15 minutos.
Paso 8
Aplicar 2 dcimas de suero puro (0,2 ml) por
va SC. Esperar 15 minutos.
Paso 9 - Va Intramuscular
Aplicar 5 dcimas (0,5 ml) por va IM.
Esperar 15 minutos.
Paso 10
Aplicar el resto del suero por va IM.
Reacciones
adversas
heterlogos:
Enfermedad del suero.
Schock anafilctico.
con
sueros
CAPTULO XLV
Enfermedades de transmision alimentaria

Enfermedades de Transmisin Alimentaria (ETA)
Julio Crdova
DEFINICIN
Infeccin alimentaria:
Las
Enfermedades
de
Transmisin
Alimentaria (ETA)
Son aquellas producidas por la ingestin de
alimentos y/o agua contaminados con agentes
infecciosos especficos: Bacterias, virus,
hongos, parsitos, que en la luz intestinal
pueden multiplicarse, lisarse, y producir toxinas
o invadir la pared intestinal y desde all
alcanzar otros aparatos o sistemas.
anlisis de laboratorio implica a los alimentos

y/o el agua como vehculo de la misma.
Los sntomas predominantes incluyen:
Nuseas, vmitos, diarrea, clicos, fiebre,
eritema, cefalea, prurito, hormigueo, sialorrea y
otros.
Intoxicacin alimentaria:
Son las ETA producidas por la ingestin de
toxinas formadas en tejidos de plantas o
animales, de productos metablicos de
microorganismos en los alimentos, o por
sustancias qumicas que se incorporan a ellos
de manera accidental, incidental o intencional
en cualquier momento desde su produccin
hasta su consumo.
Agente Etiolgico
Sndrome originado por la ingestin de aguas

y/o alimentos que contengan agentes
etiolgicos en cantidades tales que afecten la
salud del consumidor en grupos de poblacin
(2 o ms).
Las alergias causadas por hipersensibilidad
individual a ciertos alimentos no se consideran
enfermedades dentro del grupo de transmisin
alimentaria.
Enfermedad:
Brote de enfermedad trasmitida por alimentos.
Reservorio
Definicin de Brote:
Episodio en el cual dos o ms personas
presentan una enfermedad similar despus de
ingerir alimentos (incluida el agua) del mismo
origen y donde la evidencia epidemiolgica o el
A.R. II El Tokuko | Enfermedades de Transmisin Alimentaria (ETA) 284
Reservorio:
Hbitat natural del agente: Agua, suelos,
animales, humanos.
Perodo de incubacin:
Horas, das, semanas.
Puerta de salida:
Orina, heces, secreciones oculares, lesiones
en piel, nasal, leche, saliva, vmito.
Puerta de Entrada
Periodo de transmisibilidad:
24 horas en secreciones.
Puerta de entrada:
Va digestiva.
Husped:
Hombre sano.
Husped
5 CLAVES PARA LA INOCUIDAD DE

LOS ALIMENTOS
1 Mantenga la limpieza
2 Separe alimentos crudos y cocinados
3 Cocine completamente
4 Mantenga los alimentos a temperaturas seguras
5 Use agua y materias primas seguras
CONDUCTA ANTE UNA ETA
Puerta de Salida
Agente etiolgico:
Bacterias, virus, hongos, parsitos.
Es importante investigar a todos los

individuos.
La indicacin de tratamiento ambulatorio o
permanecer hospitalizado se har segn la
condicin clnica de cada paciente.
Tomar muestras de vmito o heces de los
individuos.
Tomar muestras de alimentos, y de quienes
prepararon los mismos.
Las situaciones deben ser notificadas de
manera oportuna a la autoridad local
epidemiolgica y de higiene de alimentos.
A.R. II El Tokuko | Enfermedades de Transmisin Alimentaria (ETA) 285
CAPTULO XLVI
Inmunizaciones en personal de salud y

embarazadas
Inmunizaciones en personal de salud y embarazadas
Direccin nacional de inmunizaciones

INTRODUCCIN
DEFINICIONES
Los trabajadores de salud estn en continua

exposicin
al
riesgo
de
contraer
enfermedades, es necesario inmunizarlos con
carcter de obligatoriedad con las siguientes
vacunas:
Antihepatitis B.
Antiinfluenza Estacional.
Toxoide Diftrico.
Antiamarlica.
Antimeningocccica BC.
Se considera como personal de la salud al

grupo de trabajo integrado por todos aquellos
que tengan contacto con los pacientes o
materiales potencialmente infectantes. Abarca
por lo tanto a mdicos, enfermeras,
bioanalistas, camareras, camilleros, porteros,
personal administrativo y todo otro personal
que cumpla funciones en el rea de salud que
rena los criterios expuestos anteriormente.
MARCO LEGAL
Todo esto sustentado en la Ley Orgnica de
Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de
Trabajo (LOPCYMAT), en la Gaceta Oficial
vigente de la Repblica Bolivariana de
Venezuela N38.236, con fecha 26 de julio
2005 y en la Gaceta Oficial vigente, ao
CXXIII, mes V, Caracas, con fecha 8 de marzo
de 1996, N35.916 de la Ley de
Inmunizaciones.
Lopcymat:
De los deberes de los trabajadores
trabajadoras.
Artculo 54, Numerales 1, 7 y 8.
De los derechos de empleadores
empleadoras.
Artculo 55: Numeral 14.
Ley de Inmunizaciones:
Ttulo III - Del rgimen de inmunizacin
obligatoria, de su vigilancia y cumplimiento.
Artculos 9, 11 y 22.
Por sus caractersticas laborales, el personal

de salud est expuesto a contraer
enfermedades infecciosas a travs de la va
area (sarampin, rubeola, tuberculosis,
influenza, entre otras), por contacto (hepatitis
A, varicela) o por transmisin parenteral
(hepatitis B, hepatitis C, HIV). En el caso de
algunas enfermedades como hepatitis B el
impacto ms importante consiste en la
morbilidad del personal afectado, teniendo
especial importancia la afectacin del personal
femenino en periodo frtil con riesgo de
transmisin
vertical
(rubeola,
varicela,
sarampin)
mientras
que
en
otras
enfermedades (influenza, pertussis, rubeola y
varicela) deben considerarse adems el
aumento de la morbimortalidad en los
pacientes atendidos por los profesionales
afectados. Tambin debe tenerse en cuenta el
ausentismo laboral y su impacto en el
funcionamiento del sistema de salud.
Es por ello que se plantean como medidas
fundamentales para la prevencin de
infecciones asociadas al cuidado de la salud el
lavado de manos, la implementacin de
precauciones estndares y la inmunizacin del
personal de salud.
A.R. II El Tokuko | Inmunizaciones en personal de salud y embarazadas 286
La Ley Orgnica de Proteccin al Trabajador

establece el principio de prevencin en la cual
el trabajador de salud en el desempeo de sus
funciones conforme a las normas vigentes;
debe tomar las medidas de prevencin y
proteccin con la finalidad de disminuir el
riesgo biolgico en el personal sanitario, una
de las medidas mseficaces es la vacunacin.
Actualmente en la Repblica Bolivariana de
Venezuela la normativa sobre el esquema de
vacunacin est basada en la Ley de
Inmunizaciones del Ministerio del Poder
Popular para la Salud, en el que se aprueba la
norma tcnica de salud que establece el
esquema nacional de vacunacin que es
aplicable en todos los establecimientos
pblicos y privados del sector salud. En dicho
esquema de vacunacin podemos apreciar
que se incluye tambin al personal sanitario el
cual se determina como personal de riesgo de
enfermar y/o transmitir enfermedades de
rpida propagacin prevenibles por vacunas y
se les pauta vacunacin contra hepatitis B,
influenza, sarampin, rubeola y parotiditis.
PROGRAMA DE INMUNIZACIN DEL

PERSONAL DE LA SALUD
Recomendaciones
actuales
sobre
inmunizacin del personal de la salud y las
estrategias para su implementacin.
Es
recomendable
que
todos
los
establecimientos de salud e instituciones
privadas de servicios de salud den
cumplimiento al programa de vacunacin de su
personal adscrito y priorizado por exposicin al
riesgo incluyendo acciones de:
1. Registro del estado de inmunizacin previo.
2.
Administracin
de
las
recomendadas para el personal.
vacunas
3. Deteccin y manejo de los posibles efectos

supuestamente atribuidos a vacunas (ESAVI).
VACUNAS RECOMENDADAS
Antihepatitis B:
El personal de la salud puede adquirir
infecciones por hepatitis B a travs de la
inoculacin parenteral o la exposicin a
mucosas o piel no intacta. El riesgo de adquirir

la infeccin es mayor para la inoculacin que
para la exposicin y su frecuencia depender
del estado de la fuente.
En el caso de contacto con fuentes con
antgeno de superficie (HBsAg) positivas, la
probabilidad de enfermedad clnica es del 1 al
6 % y de presentar evidencias serolgicas de
enfermedad del 23 al 37-%. Si la fuente es
antgeno e positiva (HBeAg) las posibilidades
son de 22 al 31-% y 37 al 62-%
respectivamente.
Entre el 5 y el 10-% del personal infectado
desarrollar formas crnicas que pueden
comprometer la vida (hepatitis crnica, cirrosis
y hepatocarcinoma).
El 90-% del personal de la salud inmunizado
presenta ttulos protectores consistentes en un
dosaje de anticuerpos contra el antgeno de
superficie (Anti HBsAg) mayor a 10 mUI/ml.
Este estudio debe realizarse entre 1 y 2 meses
luego de recibir la tercera dosis de vacuna.
Meningitis meningococcica:
El personal de la salud est expuesto a
infecciones por meningococo en el caso de
contacto con secreciones respiratorias durante
la realizacin de maniobras de riesgo (por
ejemplo: respiracin boca a boca) de pacientes
con infecciones meningococcicas sin respetar
las precauciones de aislamiento, por lo que los
brotes nosocomiales son poco frecuentes.
La vacunacin antimeningococcica est
recomendada para los microbilogos y otro
personal de laboratorio con riesgo de
exposicin a aislamientos de Neisseria
meningitidis . La vacuna deber ser
seleccionada en base al tipo de meningococo
ms
frecuente
segn
los
datos
epidemiolgicos.
En
nuestro
pas
se
encuentran disponibles vacunas polisacridas
contra los grupos B y C.
Antiinfluenza estacional:
El personal de la salud infectado juega un rol
importante en la transmisin del virus a los
pacientes
con
riesgo
de
desarrollar
complicaciones habida cuenta que el 23% del
personal infectado no presenta sntomas. Es
por eso que se recomienda la inmunizacin
contra influenza en el personal de la salud con

los siguientes objetivos:
1. Evitar la transmisin a los pacientes que
integran los grupos de riesgo.
2. Disminuir la morbi-mortalidad en el personal
de salud.
3. Reducir el ausentismo laboral preservando
la integridad del sistema de salud.
implementar estrategias tendientes a lograr la

mayor cobertura de vacunacin en su
personal.
Algunas de las intervenciones propuestas son
las siguientes:
1. Realizar difusin en la institucin acerca de
los riesgos de adquirir infecciones como
consecuencia de la tarea profesional y la
importancia de la vacunacin en su
prevencin.
Para la inmunizacin se utiliza una vacuna a

virus inactivados que incluye en su
composicin tres cepas (dos del tipo A, H1N1 y
H3N2 y una dl tipo B) seleccionadas por la
OMS en base a estudios de vigilancia y que se
modifican todos los aos, siendo diferentes
para el hemisferio norte y sur. La vacuna que
se utiliza en Venezuela es hemisferio norte por
la divisin ecuatorial ya que nos encontramos
ms cerca del norte. Por tratarse de una
vacuna inactivada no est contraindicada en
huspedes inmunocomprometidos ni durante
el embarazo.
2. Informar acerca de los beneficios de las

vacunas y aclarar los conceptos sobre los
efectos adversos y contraindicaciones.
Sarampin---Rubeola---Parotiditis:
Si bien la incidencia de estas tres
enfermedades ha decado a partir de la
incorporacin de la vacuna triple viral al
Esquema Nacional de vacunacin infantil sigue
existiendo el riesgo de transmisin en el
mbito de las instituciones de salud,
relacionados con la llegada de viajeros de
pases con brotes epidmicos de sarampin.
5. Instituir formularios de rechazo de vacunas

que debern ser completados y firmados por el
personal que no acepte la vacunacin.
La infeccin no solo afecta al personal de la

salud, sino que este acta como transmisor del
virus a los pacientes con los que entra en
contacto.
Para la prevencin se utiliza la vacuna triple
viral (sarampin-rubeola-parotiditis). La misma
debe administrarse a todo el personal que
carezca de documentacin de inmunidad
considerando que Venezuela en los actuales
momentos se encuentra documentando la
eliminacin del sarampin, rubeola y sndrome
de rubeola congnita.
3. Facilitar la administracin de las vacunas,

vacunando servicio por servicio, utilizando
horarios ampliados que incluyan al personal de
feriados y fin de semana.
4. Se recomienda el uso de brigadas mviles
de vacunacin para el personal con dificultad
para dejar su puesto de trabajo (quirfanos,
terapia intensiva, etc.).
ESQUEMA NACIONAL DE
INMUNIZACIONES PARA
EMBARAZADAS
Los servicios de salud deben realizar todos los
esfuerzos necesarios para garantizar el
cumplimiento del esquema de vacunacin en
embarazadas, el cual incluye las siguientes
vacunas:
Antiinfluenza estacional.
Toxoide tetnico-diftrico.
Antihepatitis B.
Se debe hacer nfasis en la necesidad de la
vacuna
antiinfluenza
estacional
y
el
cumplimiento de la pauta de vacunacin para
embarazadas, la cual debe iniciarse desde el
primer contacto con la paciente para evitar las
oportunidades perdidas.
Estrategias de vacunacin:
Dada la importancia de la inmunizacin del
personal de la salud, las instituciones debern
Esquema de Vacunacin en el Personal de

Salud
Dosis
Esquema de
Vacuna
vacunacin
Antihepatitis
B
Antiinfluenza
estacional
Toxoide
Tetnico
Diftrico
Antimeningococcica
BC
Vacuna
Antiinfluenza
estacional
1dosis al contacto.
2dosis a las 8
semanas de la 1dosis.
3dosis a las 8
semanas de la 2dosis.
1 dosis anual de la
temporada.
SRP (Triple Viral)
1 Dosis nica.
Al contacto.
Al mes de la 1dosis.
A los 6 meses de la
2dosis.
Al ao de la 3dosis.
Al ao de la 4dosis.
Refuerzo a los 10
aos de la ltima dosis.
Al contacto.
A las 8 semanas de la
1dosis.
En todos los casos, utilice para la colocacin

una aguja 22G x .
El lugar de aplicacin ser para todos los
casos el miembro superior derecho o izquierdo
en el msculo deltoides, y la va de aplicacin
IM profunda.
Esquema Nacional de Vacunacin para Embarazadas

Intervalo entre
Enfermedad
Dosis
Refuerzo
Dosis
Influenza
estacional
Toxoide
Tetnico
Diftrico
Ttanos
Difteria
Antihepatitis B
Hepatitis B
1
Iniciar o
completar
el esquema
recomendado con
5 dosis con
toxoide
tetnicodiftrico
tomando
en cuenta las
dosis previas de
toxoide tetnico.
3
1al contacto.
2al mes.
36 meses.
4al ao.
5al ao de la
ltima dosis.
En embarazadas
con esquema
completo de 5
dosis, aplicar una
dosis de refuerzo
cada 10 aos.
8 semanas
Dosis
0,5 cc
0,5 cc
1 cc
CAPTULO XLVII
Aracneismo, Emponzonamiento
Escorpionico y Ofdico
Aracneismo, Emponzoamiento Escorpinico y Ofdico
Anglica Quiroz Durn, Csar DPool Fernndez, Americo R. Prez

ARACNEISMO
Arcnidos o Artrpodos Ponzoosos.
Taxonoma:
Clase: Insecta.
Subclase: Aracnidae.
Orden: Arcnea.
Suborden: Arachneomorphae.
(184 familias).
Familias:
1. Sicaridae.
2. Therichidae.
3. Ctenidae.
4. Lycosidae.
Loxosceles reclusa
LOXOSCELISMO
Familia: Sicaridae.
Subfamilia: Loxoscelinae.
Gnero: Loxosceles (7).
Ejemplo:
Loxosceles reclusa (reclusa parda o
violinista).
Loxosceles laeta (araa parda u homicida).
Caractersticas:
Araa pequea (1---1,5 x 0,5cm).
Amarillo claro-pardo oscuro, con un parche
contorneado en la espalda (violn).
Distribucin: Se encuentra distribuida en el
Estado Zulia.
Veneno:
Produce necrosis mediante la activacin de los
mecanismos de la coagulacin, y formacin de
microtrombos, los cuales ocluyen las arteriolas
y vnulas produciendo la lesin caracterstica.
Loxosceles laeta
Clnica:
a. Forma Cutnea.
b. Forma Cutneo-Visceral.
LOXOCELISMO CUTNEO
Dolor muy intenso (sitio).
Periodo latencia (10---24 horas).
Dolor ms intenso (quemaduras).
Piel congestiva, edematosa, tensa, dura.
Placa marmrea.
5---6 das aparece mancha gangrenosa.
3 semanas ulcera ms reparacin de tejidos.
Adenopatas.
Estado General poco comprometido.
A.R. II El Tokuko | Aracneismo, Emponzoamiento Escorpinico y Ofdico 290
Latrodectus mactans
LOXOCELISMO CUTNEO-VISCERAL
Toque del estado general.
Accin hemoltica y afectacin renal.
Ictericia, hematuria, hemoglobinuria.
Fiebre, disnea, cianosis, pulso filiforme.
Colapso, coma y muerte.
Tratamiento:
Mantener condiciones clnicas estables.
Suero
Antiloxoscelico:
100---300
Uds
diludas, administrar va intravenosa en 30.
Esteroides de accin rpida.
Antihistamnicos.
Prevencin del ttanos (Toxoide tetnico).
Antiinflamatorios no esteroideos.
Opiceos.
Injertos en zona afectada.
Antibiticoterapia.
LATRODECTISMO
Familia: Therichidae.
Subfamilia: Latrodectinae.
Gnero: Latrodectus (14).
Ejemplo:
Latrodectus mactans (viuda negra, araa reloj
de arena, tarntula).
Caractersticas:
Araa pequea de color negro.
Mide 2---3 mm.
Abdomen globoso, negro esfrico, con
mancha roja o naranja en forma de reloj de
arena.
Solamente la hembra es peligrosa.
Peligro en nios menores de 15 kilos.
Clnica:
Lactrodectismo es Neurotxica.
Dolor intenso, luego parestesias.
Periodo de latencia de 1 hora.
Taquicardia.
Hiperhidrosis
Dolor precordial.
Hiperestesia cutnea.
Abdomen agudo.
Abdomen en tabla, sialorrea.
Espasmos tetaniformes.
Desenlace fatal raro.
Recuperacin en 24 horas.
Tratamiento:
Medidas generales.
Suero Antilatrodectus: 1---5 ml diluido en
Solucin Glucosada al 5-%, IV, en 15.
Gluconato de calcio: 10 ml IV lentamente.
Esteroides de accin rpida.
Antihistamnicos.
Prevencin del ttanos.
PHONEUTRISMO
Familia: Ctenidae.
Subfamilia: Phoneutriucea.
Gnero: Phoneutria (3).
Ejemplo:
Phoneutria nigriventer: Araa pltano.
Caractersticas:
Araas grandes: 40---45 mm largo.
Pelos cortos en todo el cuerpo en tonos
gris y pardo.
Patas armadas con pas.
Rara vez causan la muerte.
Composicin del Veneno:

Moco.
Compuestos orgnicos.
Enzimas:
Fosfolipasa A.
Neurotxinas (10).
Proteasas.
Agua.
Electrolitos.
Phoneutria nigriventer
Clnica:
Neurotxica tetanizante.
Tratamiento:
Suero Antiphoneutria IV.
EMPONZOAMIENTO ESCORPINICO
Taxonoma:
Phylum: Artrpoda.
Sub-Phylum: Chelicerata.
Clase: Arcnida.
Sub-Clase: Aracnidae.
Orden: Escorpiones.
Familias: 7 Familias.
Gnero: 18 gneros.
Especies: 65 Especies.
Familias:
Diplocentridae.
Buthidae.
Chactidae.
Scorpionidae.
Vejovidae.
Bothriuridae.
Chaeritidae.
Familia Vejovidae
Clnica:
a. Local: Serotonina.
b. Sistmica:
SNA: (Acetilcolina-Adrenalina).
Clulas Excitables (Bomba Na+-K+).
Enzimtica (Desfibrinacin).
Diagnstico:
Epidemiolgico.
Clnico.
Laboratorio: Amilasa, glicemia.
ECG.
Radiografa de trax.
Otros: Estudios LCR, ecocardiograma,
CPK-MB, TGO, TGP.
Complicaciones:
Deshidratacin.
Pancreatitis: Edematosa, hemorrgica
pseudoqustica.
Cardacas.
Pulmonares.
Fraccin TdF III Pancreatitis.
Falla Cardaca---Fisiopatologa
Adrenalina
Accin directa del Veneno
Taquicardia
Bomba Na+-K+
Dism. Volumen/minuto Aumento Permeabilidad
Na+-Ca+
Hipertensin Arterial
Impide Repolarizacin
Taquicardia
Ventricular
Corazn Inexcitable
Arritmias
Falla Cardiaca
Tratamiento:
1. Tratamiento Especfico:
Suero Antiescorpinico.
1 ampolla 5 ml---1 mg de veneno.
1 ampolla 5 ml---2 mg de veneno.
Elaborado de Tytius discrepams.
Clnica
Amilasa
Glicemia
Antivenina
Asintomtico
Leve
Moderado
Grave
N
N
1 amp
2 amp
3---4 amp
Otros
Observacin
4---6 horas
Hospitalizar
Hospitalizar
Hospitalizar
2. Tratamiento No Especfico:
No utilizar Adrenalina.
Fluidoterapia.
Esteroides + Antihistamnicos.
Anticonvulsivantes.
Atropina.
Propranolol + Fentolamina.
Prazosin + Isosorbide.
Nifedipina.
Huesos de la cabeza con ligamentos.

Mandbula y crneo articulados por el
cuadrado.
Dientes pequeos, filosos, curvados hacia
atrs.
Ojos.
Odo:
Captan vibraciones con la mandbula.
Tacto y Olfato:
Foseta loreal.
Variaciones de calor de 0,20 C.
Lengua:
Bfida.
rgano olfativo especializado.
EMPONZOAMIENTO OFDICO
Ubicacin en el Reino Animal:
Grupo: Vertebrados.
Clase: Reptiles.
Orden: Escamosos.
Caractersticas Generales Anatmicas y
Fisiolgicas:
Cuerpo.
Piel.
Esqueleto:
Columna vertebral que sustenta las costillas.
No poseen esternn.
Digestivo:
Glndulas
salivales
inoculacin.
Reproduccin:
Ovparas.
rgano sexual dividido.
Glndulas
de
Lora
1 Esfago,
2 Trquea,
3 Pulmones traqueales,
4 Pulmn izquierdo rudimentario,
5 Pulmn derecho,
6 Corazn,
7 Hgado,
8 Estmago,
9 Saco de aire,
10 Vescula biliar,
11 Pncreas,
12 Bazo,
13 Intestino,
14 Testculos,
15 Riones.
Locomocin de las Serpientes:
Aparato inoculador: Opistoglifas.

Colmillos posteriores.
Estn dotadas de pequeas
venenosas.
Semivenenosas.
glndulas
Coral
Aparato inoculador: Proteroglifas.

Colmillos pequeos situados adelante.
Poseen un veneno altamente efectivo.
Mapanare Cascabel
Boas.
Aparato inoculador: Solenoglifas.

Poseen
glndulas
venenosas
bien
desarrolladas.
Colmillos grandes, mviles, curvados hacia
atrs.
Aparato inoculador: Aglifas.

Dientes pequeos en forma de sierra:
Familia Colubridae.
Dientes grandes y fuertes: Familia Boidae.
Distribucin Geogrfica:
Diferencias entre
Venenosas y No Venenosas:
Caracteres
Venenosas
Viperidae
Elapidae
Triangular
Ovalada
Vertical
Redonda
No
Venenosas
Variable
Cabeza
Pupila
Foseta
Loreal
Clasificacin de las Serpientes:

Familia Gnero
Elapidae Micrurus - Naja
Viperidae Bothrops - Crotalus - Lachesis
Colubridae Phylodryias (lora)
Boidae Boas
Hidrofilae Serpientes marinas
Serpientes No Venenosas:
Llamadas constrictoras.
Cautiverio.
Provocan la muerte por asfixia de tipo
mecnico.
Son parte de este grupo:
Pitn, Traga venados, Boa constrictor y
Anaconda.
Serpientes Marinas:
Congneres de la familia Elapidae.
Gnero Laticauda colubrina.
Posee pulmones grandes.
Cola comprimida.
Son los reptiles ms venenosos del mundo.
Su veneno est constituido por neurotoxinas.
Redonda o
Vertical
Presente
Ausente
Ausente
Pequeas y
Aquiladas
Grandes y
Lisas
Lisas
Solenoglifa:
Dos
colmillos
grandes,
anteriores,
mviles
Proteroglifa:
Dos
colmillos
pequeos,
anteriores,
fijos
Aglifa:
Sin
colmillos
Opistoglifa:
Dos
colmillos
maxilares,
posteriores
Escamas
Ceflicas
Denticin
Lisa:
Bothrops
Cola
Apndice
Corneo:
Crotalus
Corta y
Puntiaguda
Erizada:
Lachesis
Variable
Especies en Venezuela:
BOTROPS
Nombre Comn
Especie
Atrox
Medusa
Venezuelensis
Shellegelli
Especie
Durissus
Vegrandis
Mapanare, Guayacn
Rabo amarillo
Cuatro narices
Tigra mariposa
CROTALUS
Nombre Comn
Cascabel
Especie
MICRURUS
Nombre Comn
Collaris
Isozonus
Lemmiscatus
Mipartitus
Coral
Hbitos:
Bothrops y Crtalus:
Horas de la tarde.
Lachesis:
Hbitos nocturnos.
Micrurus:
Hbitos matinales o nocturnos.
Definiciones:
Emponzoamiento Ofdico:
Cuadro clnico producido por la accin de la
venina de una serpiente, que ocasiona la
muerte o incapacidad temporal o permanente
de sus vctimas.
Especie
Muta
LACHESIS
Nombre Comn
Cuaima
Concha de pia
Mordedura Seca:
Se produce cuando la serpiente muerde y no
inocula el veneno.
Toxicologa del Ofidismo:
Especie y edad.
Gravedad de la mordedura:
Nmero de lesiones.
Localizacin de la lesin.
Peso de la vctima.
Glndulas de almacenamiento.
Caza reciente.
Composicin de la Venina:
Proteasas.
Fosfolipasas.
Hialuronidasas.
Esterasas.
Endonucleasas.
Fosfatasas.
Hemorraginas.
Cardiotoxinas.
Neurotoxinas.
Mecanismo de Accin de la Venina:
Producen activacin del sistema de
complemento.
Lisis de las membranas celulares.
Alteracin del mecanismo de la coagulacin.
Disminucin del neurotransmisor en la
sinapsis acetilcolina.
Alteracin del equilibrio inico.
Mecanismo de Accin: Bothrops
Vasculotxico:
Dao endotelial.
Extravasacin de sangre.
Endoteliolisinas.
Hemotxico:
Alteracin del mecanismo de la Coagulacin.
I, II, V, VII, IX.
Hemlisis.
Fosfolipasa A.
Mionecrognico:
Hialuronidasa.
Hemorraginas.
Proteasas.
Mecanismo de Accin: Crotalus
Neurotxico:
Crotoxina (-) Liberacin AC.
Afecta el III nervio craneal (motor ocular
comn).
Nervios motores perifricos.
Hemoltico:
Fosfolipasa A.
Nefrotxico:
Produce afectacin renal por accin directa del
veneno.
Mecanismo de Accin: Micrurus
Neurotxico:
Bloqueo neuromuscular.
Tipo curare.
Disminuye la concentracin presinptica de

acetilcolina.
Cardiotxico:
Produce dao de la fibra del msculo cardiaco.
Acumulo de cido lctico.
Hemoltico:
Fosfolipasa A.
Clasificacin de la Venina:
Gnero
Bothrops
Lachesis
Crotalus
Micrurus
Veneno
Proteoltica
Coagulante
Hemorrgica
Proteoltica
Coagulante
Hemorrgica
Neurotxica
Neurotxica
Hemoltica
Neurotxica
Clnica:
Emponzoamiento por Bothrops
rgano Afectado
Caractersticas Clnicas
Locales
Facies
Musculatura
Sangre
Hemorragias
Dolor, herida sangrante,

edema, equimosis, flictenas,
necrosis.
lgidas o Indiferentes.
Afectada slo si hay necrosis
extensa.
Alteraciones de la
coagulacin y del
fibringeno, CID.
Gingivorragias, ematemesis,
metrorragias, epistaxis y
hematuria.
Emponzoamiento por Crotalus

rgano Afectado
Locales
Facies
Musculatura
Sangre
Orina
Dolor inicial intenso, edema

circunscripto, herida limpia,
no sangrante, parestesias.
Ptosis palpebral, estrabismo
y diplopia.
Afectada slo si hay necrosis
extensa.
Metahemoglobinemia,
disminucin del fibringeno.
Oliguria,
Presencia
de
insuficiencia renal aguda.
Emponzoamiento por Lachesis

rgano Afectado
Locales
Facies
Musculatura
Sangre
Gastrointestinal
Herida desgarrante.
Neurotxica.
Parlisis moderada.
Alteraciones de la
coagulacin y del
fibringeno, CID.
Diarrea, Clicos intensos.
Emponzoamiento por Micrurus

rgano Afectado
Locales
Facies
Musculatura
Sangre
Gastrointestinal
Dolor leve, pasajero, herida

limpia poco visible,
parestesia regional.
Neurotxica, sialorrea,
disfagia y disartria.
Parlisis flcida.
Sin alteraciones.
Vmitos, relajacin de
esfnteres.
Diagnstico:
Se realiza a travs de
elementos:
Identificacin del ofidio.
Epidemiologa.
Clnica del paciente.
Inmunotest.
los
siguientes
Tratamiento Extrahospitalario:
Reposo.
Inmovilizar la extremidad afectada.
Tranquilizar al paciente.
Retirar prendas o vestidos apretados.
Desinfectar y limpiar la herida.
Traslado a un centro hospitalario.
No se debe usar:
Bebidas alcohlicas.
Succin de la herida.
Torniquetes.
Vendaje apretado.
TRATAMIENTO PARA UN ACCIDENTE
OFIDICO
El Suero Antiofdico Polivalente en Venezuela
es elaborado por el Centro de Biotecnologa de
la Facultad de Farmacia de la Universidad
Central de Venezuela (BIOFAR), es una
globulina purificada de origen equino, que
contienen anticuerpos especficos al tipo del

veneno contra la cual fue preparado y capaces
de neutralizar sus efectos nocivos de esta. La
meta que persigue la terapia, despus de
ocurrido el accidente ofdico, es impedir o
detener la absorcin, neutralizar la venina
penetrada y curar la afecciones anexas por
medios teraputicos comunes y especficos.
Su presentacin es de frasco ampollas en un
kits de 5 ampollas de 10ml cada una; tambien
hay presentaciones ya de poco uso con
presentacin de dos bulbos liofilizados. Por lo
que hay que destacar que el Suero Antiofdico
Polivalente se utiliza solamente para
neutralizar las veninas inoculadas por
accidentes ofdicos de tipo Bothrops y
Crtalos. Antes de aplicar el suero se debe
practicar la prueba de sensibilidad al suero
antiofdico por va intradrmica
La administracin del suero antiofdico
polivalente debe hacerse lo mas pronto posible
preferiblemente antes de las 6 horas, despus
de ocurrido el accidente ofdico. La va de
administracin intravenosa es la ms
recomendada y ser diluida en trecientos ml
(300 ml) para pasarlo en un mimimo de tres
(03) horas, por su inmediata accin
neutralizadora, y la dosificacin para adulto y
nios deben ser iguales de acuerdo a los
esquemas o pautas establecidas por las
sociedades mdicas cientficas, y debe ser
utilizado racionalmente y con criterios mdicos
como resultado de la medicina basada en
evidencias, no en todo paciente que manifieste
haber sido emponzoado por un ofidio se la
administrar, sino en el que presente la clnica
del accidente ofdico en cuestin.
INDICACIONES DEL ANTIVENENO
1. Siempre que haya signos, sntomas o datos
de laboratorio que indiquen toxicidad
sistmica, es decir, que afecte a algn rgano
del cuerpo y su funcin, sin importar cunto
tiempo haya trascurrido desde la mordedura.
En el caso de la vbora, si aparecen
hemorragias espontneas o la sangre extrada
del paciente y colocada en un tubo de ensayo
no coagula en 15 minutos. En el caso de las
cobras si aparecen parlisis o en las culebras
acuticas de Asia si aparecen los dolores

musculares con mioglobinuria.
2. Si aparece una inflamacin que crece
rpidamente en 3 4 horas o si sta afecta a
ms del 60% de una extremidad, porque se
presupone afectacin sistmica.
3. Precozmente en la necrosis local, es decir,
si se ve que los tejidos que rodean la picadura
se entumecen y amoratan, lo que quiere decir
que hay una falta de irrigacin en la zona que
produce la muerte de los tejidos
Antivenina:
Anticuerpos especficos.
Impedir la absorcin de la venina
neutralizarla.
En nios se administran las mismas dosis.
Subcutnea y endovenosa.
Polivalente, Bothrops y Crtalus.
inyectar por va intravenosa o intramuscular si

se presentan sntomas de Shock anafilctico
severo.
Prueba de sensibilidad: Se diluye 1 ml de
suero en 9 ml de solucin fisiolgica, y se
aplicar 0.1 cc del antisuero antiofdico
polivalente (SAOP) a utilizar por va Sub
Cutanea en la cara anterior del antebrazo, se
espera 15 minutos y se procede a la lectura:
y
PRUEBA POSITIVA: si se forma una ppula
urticariforme.
Gua para la Terapia del Ofidismo

Clnica y Paraclnica
Antdoto
Pacientes
Asintomticos
Paciente con edema
local, alteracin del
TPT, Fibringeno (120 160 mg/dl)
Paciente con clnica
anterior, ms
hemorragia,
fibringeno (70---110
mg/dl)
Emponzoamiento
grave ms
hemorragias,
alteraciones renales,
Fibringeno (< 70
mg/dL)
No se administra suero.
Se le administran 5
ampollas de SAOPUCV
Se le administra 10
ampollas del SAOP UCV
Se administran 15
ampollas de SAOPUCV
Desensibilizacin
antes
de
ser
administrado
el
Suero
Antiofdico
Polivalente:
Aplicar Hidrocortina en una dosis nica de 500
mgrs diluido en 20 ml de solucin fisiolgica al
0.9 % en adulto y en nios por Kg/peso por va
Endovenosa, previamente a la administracin
del suero antiofdico polivalente. Debe tenerse
lista una Solucin de Adrenalina al 1:1000 para
PRUEBA NEGATIVA: si solo se forma una

mcula o no se evidencia lesin alguna.
Precaucin
Aunque la mordedura no entrae gravedad
tendremos que prevenir su infeccin.
Aunque no todas las mordeduras de serpientes
venenosas
producen
necesariamente
situaciones graves, se les debe prestar una
atencin cuidadosa.
Las primeras medidas son muy importantes, y
bsicamente se resumen en evitar reacciones
y actuaciones producto del pnico.
Suero Antiofdico:
1 ml neutraliza 2 mgs de Bothrops
1 ml neutraliza 1,5 mgs de Crotalus
El control de la eficacia de la neutralizacin

del
veneno,
se
puede
efectuar
indirectamente, por pruebas de laboratorio:
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT).
Tiempo de protrombina (PT).
Tiempo d coagulacin (TC).
Fibringeno.
Suero Antiofdico - Desensibilizacin
Sistema Clsico
Sistema de Piggyback
Dilucin del veneno
1:100
0,01 ml SC
0,02 ml SC
0,04 ml SC
0,1 ml SC
0,25 ml SC
0,50 ml SC
1,0 ml SC
Antivenina: 10cc
0,1 cc
0,5 cc
1 cc
2 cc
5 cc
Complicaciones:
Sndrome compartimental.
Coagulacin intravascular diseminada
(CID).
Infeccin sobreagregada.
lceras por necrosis.
Insuficiencia renal aguda (IRA).
DPP.
Enfermedad del suero.
COMPLICACIONES MDICAS
1. Insuficiencia renal aguda, precoz o tarda,
en los emponzoamientos crotlicos y en los
bothrpicos.
2. Insuficiencia respiratoria aguda en los
accidentes ofdicos tipo elapdicos y crotlicos.
3. Shock Hipovolmico tipo distributivo en los
emponzoamientos bothrpicos, lachesicos y
eventualmente en los crotlicos.
4. Infecciones locales, especialmente
abscesos, en los accidentes bothrpicos y
lachesicos.
5. Sndrome Compartimental (edema muscular
con tensin de la fascia y que puede terminar
en una mionecrosis extensa), debiendo
indicarse fasciotoma para aliviar la isquemia
del miembro afectado.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

CON EL SUERO ANTIOFDICO
POLIVALENTE
Reacciones anafilcticas: Al estar formados
por protenas de gran peso molecular, actan
como antgenos que despiertan reaccin
antgeno-anticuerpo que puede ser de dos
tipos:
Tipo I o inmediata: Reacciona el antgeno con
el anticuerpo fijo a los mastocitos liberando
histamina y otra sustancia inmunolgica. Es la
reaccin anafilctica propiamente dicha, se
inicia con rinorrea, estornudo, lagrimeo,
enrojecimiento conjuntival, congestin facial,
prurito generalizado, urticaria, taquicardia e
hipotensin. Las situaciones mas graves
conllevan broncoespasmo o edema larngeo
con gran dificultad respiratoria, taquicardia e
hipotensin arterial por shock cardiovascular
Tipo II o tarda: Las mediadas por
hipersensibilidad tipo III, que aparece a los
varios das o semanas del emponzoamiento
con
fiebre,
artralgias,
linfadenopatas,
angioedema y urticaria. Puede aparecer
glomerulonefrtis o sndrome nefrtico por
depsito de inmunocomplejos en glomrulos
renales, o vasculitis como la prpura de
Shnlein-Henoch.
2 ampollas de 10 ml
debe ser mantenido en reposo, evitando su

deambulacin con el objeto de evitar una
mayor absorcin del veneno circulante.
2. No se recomienda la aplicacin de
torniquetes por la posibilidad de agravar las
lesiones locales, especialmente en los
accidentes botrpico y lachsico, adems de
haber demostrado poca eficacia y han
contribuido a las gravedades de las lesiones
5 ampollas de 10 ml
Indicaciones Hospitalarias;
1.- Hospitalizacin y monitoreo
2.- Dieta absoluta
3.- Solucin Dextrosa al 5% 500cc + 100 cc de
suero antiofdico va E.V. a razn de 30gotas
por minuto
4.- Hidratar con solucin Dextrosa al 5%
alternada con fisiolgica al 0,9% 2000cc va
E.V. en 24 horas
5.- Penicilina Cristalina 4 millones de unidades
va E.V. c/4 horas PPs (-)
6.- Antitoxina Tetnica 3000 unidades va SC
STAF
7.- Toxoide Tetanico 0,5cc va IM STAF
8.- Dipirona 500mg va E.V, c/6 horas SOS
9.- Hidroxido de Alumino-Magnesio 20cc VO
c/4 horas
Se debe vigilar
- Hematologa Completa
- Urea y Creatinina
- Fibringeno
- Orina
- TP y TPT
- Plaquetas
- Bilirrubina total y fraccionada
- Transaminasas y CKP
- EKG
Debe tener reposo absoluto
Control de lquidos ingeridos y eliminados
Control de signos vitales c/4 horas
Valoracin por Ciruga.
MEDIDAS GENERALES
1. Inmediatamente despus haber sucedido el
accidente ofdico del accidente el paciente
3. En el caso de los elpidos u otras especies

cuyos
venenos
sean
exclusivamente
neurotxicos, se puede intentar la aplicacin
de torniquetes.
4. La aplicacin de shock elctrico u otros
mtodos similares, no han dado los resultados
esperados, por lo que no se recomienda su
uso. La misma opinin se tiene sobre la
crioterapia y el uso de hielo local.
5. Trasladar de inmediato al un centro
asistencial mas cercano donde cuenten con
suero antiofdico polivalente (SAOP).
Laboratorio:
1. Identificar trastornos de los factores de la
coagulacin:
Tiempo
de
Parcial
de
Tromboplastina tiempo de Protombina, Tiempo
de Coagulacin y Fibringeno.
2.
Identificar
trastornos
de
la
hemoconcentracin: Hematologa Completa,
Qumica sangunea.
3. Identificar trastornos de la rabdomiolsiis:
Creatinina
fosfoquinasa
(CPKMB),
Deshidrogenasa
Lctica
(DHL)
y
Transaminasa Oxalactica (TGO-TGP).
4. Mioglobina ( examen de orina simple ).
5. Gases arteriales y Electrolitos sricos.
6. Obtener grupo sanguneo y Rh, cruzar
paquete globular y tener disponibilidad de
hemoderivados.
7. Radiografa de trax simple.
8. Tomografa axial computarizada de crneo
9. Electrocardiograma.
10. Evaluar enfermedades preexistentes y en
funcin a ello realizar laboratorio dirigido.
MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL

1. Debe evitarse en la medida de lo posible
caminar descalzo. Se recomienda el uso
constante de botas de talle alto cuando se
deambula en las reas agrcolas y selvticas.
2. Deben extremarse las precauciones cuando
se ingrese a una zona de mayor oscuridad que
contenga mucha vegetacin. Es importante
detener la marcha por unos minutos para
examinar el contorno en bsqueda de especies

sospechosas.
3. No debe introducirse las manos en rboles
huecos, hendiduras en las piedras u otros
orificios en la maleza, porque pueden estar
habitados por ofidios de especies venenosas.
CAPTULO XLVIII
Intoxicacion por Plaguicidas, Herbicidas y

Raticidas
Intoxicacin por Plaguicidas, Herbicidas y Raticidas
Anglica Quiroz Durn, Vctor Nuez Pinto

INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
Toxicidad:
Depende de:
Naturaleza del producto.
Preparado comercial.
Propiedades fsico-qumicas.
Disolvente-Aditivos.
Mecanismo de Accin:
Son inhibidores irreversibles de la enzima
acetilcolinesterasa, que degrada a la
acetilcolina en el espacio sinptico.
Vas de ingreso:
Oral.
Inhalatoria.
Cutneo-mucosa.
Parenteral.
Modos de ingreso:
Accidental.
Intencional.
Laboral.
Causas de epidemias txicas:
Accidentes industriales durante la produccin
del producto.
Accidentes
durante
el
transporte
y
almacenaje.
Contaminacin accidental en productos
alimentarios.
Contaminacin accidental en transporte y
almacenaje.
Confusin de productos, por similitud fsica.
Utilizacin incorrecta de contenedores para
alimentos.
Adicin intencionada a alimentos.
Contaminacin intencionada o accidental del
medio ambiente por una mala gestin de los
contenedores o utensilios sucios.
A.R. II El Tokuko | Intoxicacin por Plaguicidas, Herbicidas y Raticidas 303
Anlisis Sanguneo:
Colinesterasas.
Resultado:
Actividad enzimtica.
Clasificacin:
Organofosforados.
Carbamatos.
ORGANOFOSFORADOS
Compuestos y nombres comerciales:
Alta Potencia
Categora I: DL50 = 0---50 mg/Kg.
Paratin etlico: Metafos.
Dicrotofos: Bidrin, Carbicron.
DDVP: Diclorvis, Nuvan.
Metamidofos: Filitox, Monitor,
Tamaron.
Monocrotofos: Azodrin, Nuvacron.
Potencia Intermedia
Categora II: DL50 = 50---500 mg/Kg.
Paratin metlico.
Coumafos.
Triclorfn.
Dimetoato.
Clorpirifos.
Potencia Baja
Categora III: DL50 = Mayor 500 mg/Kg.
Diazinn
Malatin.
Mercaptotin.
CARBAMATOS
Nombres comerciales:
Aldicarb.
Baygon (vieja frmula).
Benlate.
Unden.
Temik.
Manifestaciones colinrgicas:
Pueden ser clasificadas, segn los efectos de
hiperestimulacin
de
los
receptores
muscarnicos, nicotnicos y del SNC.
Sndrome muscarnico:
Salivacin.
Lagrimeo, sudoracin.
Incontinencia urinaria.
Diarrea.
Molestias gastrointestinales.
Taquicardia.
Visin borrosa, hiperemia conjuntival, miosis.
Rinorrea; broncorrea, tos, disnea; anorexia,
nuseas, vmitos; arritmias, hipotensin.
Sndrome nicotnico:
Ganglionares: Cefalea, hipertensin, mareos,
taquicardia, palidez.
Placa neuromuscular: Calambres, debilidad,
fasciculaciones, mialgias y parlisis flcida.
Efectos sobre SNC: Ansiedad, ataxia,
cefalea,
coma,
confusin,
depresin,
convulsiones,
irritabilidad,
somnolencia,
parlisis res-piratoria.
Efectos txicos directos:
Necrosis larngea, esofgica, gstrica y
duodenal (si el txico ingres por va
digestiva).
Necrosis laringotraqueal y pulmonar (si entr
por va respiratoria).
Necrosis heptica centrolobulillar.
Pancreatitis aguda.
Sndrome intermedio:
1 a 4 das postenvenenamiento (recadas
del tercer da).
Insuficiencia respiratoria de aparicin brusca
por parlisis de los msculos respiratorios.
Afecta msculos flexores proximales de nuca
y extremidades superiores y pares craneales.
Recuperacin en 14 - 28 das sin secuelas si
el manejo es adecuado.
Neurotoxicidad tarda:
2---4 semanas postexposicin.
Calambres, sensacin de quemadura, dolor
sordo o punzante simtrico en pantorrillas,
parestesias en pies y piernas.
Debilidad de msculos peroneos, cada del
pie, disminucin de sensibilidad.
Finalmente puede presentar parlisis de
extremidades.
Exposicin crnica:
Dermatitis.
Estomatitis.
Asma.
Polineuropata.
Depresin, prdida de capacidad
concentracin, reacciones esquizoides.
La dosis inicial es de 2---5 mg IV, si no

responde se duplica la dosis a intervalos de 5--10 minutos.
Signos de atropinizacin: CASEROLO.
de
Diagnstico:
Historia de exposicin al txico.
Manifestaciones clnicas de toxicidad.
Descenso en los niveles sricos de la
colinesterasa (CE).
Mejora de los sntomas tras la administracin
de atropina.
ECG: Arritmias ventricualres, TSV polimorfa y
ritmos
idioventricualares,
bloqueos,
prolongacin QTc.
Diagnstico Diferencial:
Sndrome epilptico.
Estado de coma hipo o hiperglicmico.
Enfermedad diarrica aguda.
Edema pulmonar agudo asociado a otras
etiologas.
Insuficiencia cardaca congestiva.
Tratamiento:
Medidas de Soporte:
Permeabilidad de vas areas.
Oxigenacin.
Ventilacin mecnica.
Reanimacin cardiopulmonar.
Lquidos de mantenimiento/
Descontaminacin:
Disminucin de la absorcin por piel y
mucosas: Oxgeno, quitar ropa, lavado de piel,
inducir vmito, lavado gstrico (en primeras 4
horas), carbn activado.
Aumentar eliminacin: Diuresis adecuada.
Atropina:
Antagonista competitivo de la acetilcolina en
los receptores del SNC y receptores
muscarnicos perifricos.
Revierte efectos muscarnicos y centrales por
hiperestimulacin parasimptica.
Oximas (pralidoxima, obidoxima ):

Son tiles para combatir los sntomas
nicotnicos y de SNC, pero slo antes del
envejecimiento, preferiblemente en las
primeras 6---12 horas.
Reactivan la acetilcolinesterasa.
Se usan despus de usar atropina.
Otras causas de inhibicin de la
colinesterasa:
Anemia crnica.
Colagenopatas.
Enfermedades hepticas.
Epilepsia.
Infecciones agudas.
Desnutricin.
Tuberculosis.
Parasitosis.
Anticonceptivos
orales:
Corticoides,
estrgenos.
Prevencin:
Ropa y calzado.
Almacenamiento.
Equipos adecuados.
Lavado de la ropa.
Rotulado e instrucciones.
Tcnicas de aplicacin.
No comer, beber, fumar.
Ducha postjornada.
Reintegro de envases.
Control mdico peridico.
Uso de equipo de proteccin personal
(guantes, botas, mascarillas).
HERBICIDAS
Pertenecen a este grupo:
Paraquat.
Gramoxone.
Matamaleza.
Mecanismo de Accin (General):
Inhiben la enzima superxido dismutasa a nivel
pulmonar.
Toxicocintica:
a. Absorcin:
Piel.
Inhalatoria.
Oral:
Boca-esfago: 0,5-%.
Estmago: 3-%.
Intestino delgado:
Duodeno: 9-%.
Yeyuno: 15-%.
b. Distribucin.
c. Eliminacin:
Renal y Bilis.
d. Rango de Toxicidad:
Dosis letal: 2---3 grs Paraquat.
Nios: 7,5 ml (1,5 grs).
Mujer: 15 ml (3 grs).
Hombre: 20 ml (3,5 grs).
Fisiopatologa:
Gastrointestinal: Custico, provoca necrosis
de licuefaccin.
Hgado: Dao centrolobular en ductos de
pequeo y mediano calibre Se excreta por
la bilis produciendo un efecto irritativo
Ictericia (reversible).
Rin: Isquemia txica (fenmeno tubular)
Dao clulas epiteliales (tbulos renales)
Disminucin de la funcin tubular
Aumento de la presin intratubular
Disminucin de la presin de filtracin
glomerular
Disminucin
del
flujo
plasmtico glomerular Isquemia y necrosis
tubular
Insuficiencia
renal
agua
(reversible).
Pulmn: Espacios alveolares Inflitracin
profibroblastos
Fibroblastos
basfilos
Coalescencia
de
tapones
(tejido
profibroblstico) Acumulacin de colgeno
Fibrosis
intersticial
pulmonar
Insuficiencia
respiratoria
(Fibrosis
pulmonar).
Clnica Local:
Piel:
Txico puro: Necrosis cutnea.
Txico diluido: Dermatitis con formacin de

edema y bulas.
Ojo:
Inmediato: Irritacin.
Primera semana: Exudado, necrosis, prdida
de la conjuntiva, destruccin de la cornea,
uvetis anterior.
Nariz:
Epistaxis.
Clnica por Ingestin:
Depende cantidad y concentracin:
15 ml puro: Muerte de 1---3 das, hemorragia
pulmonar.
15 ml o menos: Muerte tarda (2 3
semanas) por fibrosis pulmonar progresiva.
Clnica General:
10: Vmitos incoercibles (PP-796).
1---3 das: Quemaduras en boca, disfagia,
sialorrea, disfona.
3---5 das: IRA-IH (reversible).
9---15 das: Insuficiencia respiratoria aguda
(irreversible).
Neurolgico: Somnolencia, estupor, coma.
Embarazo: Evacuar tero.
Diagnstico:
Antecedentes epidemiolgicos.
Clnica.
Anlisis toxicolgicos: Orina y sangre.
Orina: Prueba de Ditionito de
(cualitativa).
N: No tie.
L (+): Azul plido---azul verdoso.
I (+): Azul oscuro---negro.
Sangre: Plasma (cuantitativa), ppm.
sodio
Tratamiento:
Medidas Generales:
Hospitalizar.
Dieta absoluta.
Buen lavado gstrico.
Va central.
Sonda NGS y sonda de Foley.
Hidratacin parenteral: 5---10 lts en 24 hrs.
Medidas Especficas:
Tierra de Fullers:
Dosis:
Nios: 15---30 grs (1/4---1/2 T) + H2O, va

Sonda nasogstrica (-).
Adultos: 30---60 grs (1/2---1 T) + H2O, va
Sonda nasogstrica (-).
Catrticos Salinos:
Dosis:
Nios: 250 mgs/Kg/dosis, 1/2 hora post
Tierra de Fullers.
Adultos: 15---20 grs/dosis, 1/2 hora post
Tierra de Fullers.
Furosemida:
Dosis:
Nios: 1---3 mgs/Kg/dosis. IV c/4---12 hrs
x 1---3 das.
Adultos: 1---3 amp. IV c/4---12 hr x 1---3 das.
Ranitidina:
Dosis:
Nios: 1---3 mgs/Kg/dosis. IV c/6 hrs.
Adultos: 1 amp. IV c/6 hrs.
Anticido:
Dosis:
Nios: 2---5 ml/Kg/dosis. VO, QID.
Adultos: 30 ml. VO, QID.
Antioxidantes:
N-acetilcisteina (Fluimucil).
Dosis:
Nios: 150 mgs/Kg/dosis. IV c/6 hrs x 21 das.
Adultos: 600---900 mgr. IV c/6 hrs x 21 das.
Vitamina C:
Dosis:
Nios: 0,25---0,50 ml/dosis. IV, TID x 21 das.
Adultos: 1---2 grs/dosis. IV, TID x 21 das.
Vitamina E:
Dosis:
Nios: 100 mgr. VO, OD x 21das.
Adultos: 400 mgr. VO, OD x 21das.
Lavado cavidad oral:

Agua bicarbonatada o anticido QID.
No administrar oxigeno.
Apoyo Psiquitrico.
Rx de Trax:
Ingreso y c/ 3 das.
ECG.
Control estricto de L.I.E.
Laboratorio:
PQ orina BID, rea - creatinina BID,
TGO, TGP, BLT y F BID.
Gases arteriales y electrolitos diarios.
Glicemia.
RATICIDAS
Clasificacin:
I. De accin rpida:
Estricnina.
Exterminio.
II. De accin lenta:
a. Primera generacin:
Coumarnicos.
Indanodionas.
b. Segunda generacin:
Brodifacum.
Bromadiolona.
Toxicidad:
Sper txica Extremadamente txica
Muy txica Moderadamente txica
Ligeramente txica No txica.
ESTRICNINA
Convulsingeno: Control de ratas y topos.
Origen: Semillas de Strycnos Nux Vomica.
Mecanismo de accin:
Estimulante del SNC Astas anteriores de
la
mdula
espinal
Liberacin
de
acetilcolina Placas mioneurales.
Clnica:
Prodrmica:
10---20 minutos.
Inquietud, contracciones mioclnicas
generalizadas,
sensibilidad
auditiva
cromtica.
Convulsiones:
Opistotono, consciente, disneico, HTA.
Taquicardia, midriasis, apnea, cianosis.
Acidosis metablica respiratoria.
no
y
Hiperreflexia, clonus, hipertermia.

Rabdomolisis + lesin renal.
Depresin respiratoria. Central.
Tratamiento:
Mantener ventilacin y control de las
convulsiones.
Lavado gstrico: Reciente.
Carbn activado: 1 gr x Kg + agua, va SNG.
Laxante: 250 mgr x Kg + agua, 1/2 hora del
carbn activado.
Convulsiones:
Diazepam:
Dosis:
Nios: 0,25---4 mgrs, IV.
Adultos: 1---2 amp, IV.
Cuarto tranquilo con baja luz.
Deterioro SNC UCI VM.
Oxigenoterapia por la hipoxia.
Mantener volumen urinario.
Bicarbonato de Na+ o K+: 100---200 mmol
(acidosis - hipopotasemia).
Traqueostomia: Espasmo gltico.
FLUORACETATO DE SODIO
Exterminio
Sal sdica del cido fluoro actico que
metablicamente se oxida a fluoracetato.
Dosis letal media: 0,5---2 mgs/Kg.
Mecanismo de Accin:
Ciclo de Krebs o del cido tricarboxlico con
inhibicin de la aconitasa y cese de la marcha
metablica.
Clnica:
30---120 hasta 20 hrs.
SNC: Hiperactividad, convulsiones tnicoclnicas, alucinaciones auditivas, nistagmos,
coma y muerte.
Gastrointestinal: Nuseas, vmitos, diarrea,
epigastralgia.
Respiratoria: Depresin respiratoria.
Cardiovascular: Pulso alternante, latidos
ectpicos, taquicardia ventricular, cianosis.
Otros: Prurito nasal, aprehensin.
Tratamiento:
Mantener condiciones vitales.
Prevenir absorcin:
Emesis.
Lavado gstrico.
Adsorbente: Carbn activado.
Catrticos: Laxantes.
Tratamiento sintomtico:
Convulsiones:
Diazepam:
Nios: 0,1---0,3 mgrs/Kg, IV.
Adultos: 10 mgrs, IV.
Difenilhidantona:
Nios: 4---8 mgrs/Kg, IV.
Adultos: 1 amp, IV c/hr.
Terapia Experimental:
Monoacetato de glicerol (Monoacetin ).

Dosis:
0,1---0,5 mgr/Kg, c/30 a 60 min.
Etanol:
Dosis:
Nios y adultos: 0,5---1 ml, VO c/4 hrs, x
24---48 hrs, con alcoholemia 100 mgrs %.
Casos Severos:
Alcohol etlico en amp 10-%, IV.
Dosis Inicial:
0,1 ml alcohol etlico/kg peso + Solucin
Glucosada en 10---15, IV.
Raticidas de Accin Lenta:
Efecto acumulativo.
Mecanismo de Accin:
Hidroxicumarina Vitamina K:
Compiten con la sntesis de protrombina
(factores VII, IX, X) en el hgado.
Indanodiona:
Dao heptico y agranulositosis.
Clnica:
Ingestiones aisladas: No
Repetidas:
Gastrointestinal:
Epigastralgias,
nuseas,
vmito, diarrea.
TP (P o I): Dolor lumbar, algias abdominales.
Otros:
Epistaxis, hematomas, hemoptisis, equimosis,
metrorragia, hemorragia cerebral, schok
hemorrgico y muerte.
Diagnstico:
Antecedentes epidemiolgicos.
Manifestaciones clnicas.
Laboratorio:
Tiempo de protrombina.
Otros: Hematologa completa, tiempo parcial
de tromboplastina, fibringeno, etc.
Tratamiento:
Condiciones estables.
Prevenir absorcin: Emesis, lavado gstrico,
carbn activado, catrtico.
Antdototerapia: Vitamina K1.
Hemorragia leve: TP ligeramente prolongado.
Dosis:
Nios: 1 mgr/Kg, IM.
Adultos: 5---10 mgr, IM.

Hemorragia moderada: TP prolongado o
Inc.
Dosis:
Nios: 1 mgr/Kg, IV.
Adultos: 10---20 mgr, IV.
Hemorragia grave: TP Inc.
Dosis:
Nios: 2---5 mgr/Kg, IV c/6 hrs.
Adultos: 10---30 mgr, IV c/6 hrs.
Vitamina C:
Dosis:
Nios: 0,25---0,5 mgr/Kg, VO, IM o IV.
Adultos: 100---500 mgr, VO, IM o IV.
CAPTULO XLIX
Intoxicaciones por Farmacos

Intoxicaciones por Frmacos
Anglica Quiroz Durn

DEPRESORES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Clasificacin:
Hipnosedantes:
Barbitricos, no Barbitricos.
Tranquilizantes:
Neurolpticos:
Fenotiazinas, butirofenonas, otros.
Ansiolticos:
Benzodiacepinas, meprobamato .
Aticonvulsivantes:
Hidantonas.
Antihistamnicos.
Analgsicos:
Narcticos, no narcticos.
Otros:
Alcoholes, plantas, monxido de carbono.
BARBITRICOS
Generalidades:
Son derivados del cido barbitrico.
Fueron muy utilizados en el pasado como
sedantes e hipnticos, pero su potencial de
abuso, rango teraputico estrecho y el
desarrollo de frmacos ms seguros ha
restringido su comercializacin.
En la actualidad se usan en anestesia
(tiopental ) y en el manejo de sndromes
convulsivos (fenobarbital).
Historia:
Se sintetizo por primera vez en 1864 (Adolf
Von Baeyer) combinando urea y cido
malnico).
cido B. No es activo, se comenz a
modificar por qumicos y es una sustancia de
abuso.
1903 Fischer y Von Mering descubrieron que
el barbital era muy efectivo para sedar perros
haciendo que se durmieran (Veronal).
Clasificacin:
Barbitricos de accin prolongada:
Inicio de accin: 30---60 minutos.
Latencia: 8---12 hasta 16 horas.
Estos se pueden usar como drogas de abuso.
Ejemplo: Fenobarbital.
Barbitricos de accin corta-intermedia:
Inicio de accin 15---40 minutos.
Latencia: Hasta 6 horas.
Se pueden utilizar como drogas de abuso.
Ejemplo: Secobarbital, pentobarbital.
Barbitricos de accin ultra corta:
Inicio de accin: Inmediato.
Su efecto perdura solo por algunos minutos.
Uso exclusivamente mdico.
Ejemplo: Tiopental.
Farmacocintica:
Se absorben con rapidez y completamente.
Inicio de accin: 10---60 minutos.
Retraso de absorcin con los alimentos.
Uso IM profunda y en grandes msculos.
IV:
Status
epilptico,
induccin
o
conservacin de anestesia general.
Distribucin: Amplia, cruzan con facilidad
barrera placentaria los muy liposolubles
(anestesia) a excepcin del fenobarbital que es
menos liposoluble.
La captacin por tejido graso y muscular,
hace que disminuya la concentracin de estas
sustancias en plasma o encfalo.
Metabolismo: Casi completo, con o sin
conjugacin.
Oxidacin: Formacin de alcoholes, cetonas,
fenoles, cidos carboxlicos.
Conjugados o no (25-%) con cido
glucurnico.
A.R. II El Tokuko | Intoxicaciones por Frmacos 310
Fenobarbital:
Sufre
n-glucosilacin,
nhidroxilacin, desulfuracin de tiobarbitricos
hasta oxibarbitridos, abertura del anillo
barbitrico y ndesalquilacin hasta metabolitos
activos.
Eliminacin renal, se puede incrementar
mediante diuresis osmtica, alcalinizacin de
la orina o ambas.
Eliminacin ms rpida en jvenes, que en
ancianos o lactantes.
Vida media incrementada en embarazo, en
hepatopatas y cirrosis.
Administracin repetida acorta la semivida
por su actividad de inductores enzimticos
microsomales.
Se pueden bioacumular.
Tambin puede existir eliminacin biliar.
Farmacodinamia:
Potencian la accin Gaba en el receptor
Gabaa.
Tambin reducen la estimulacin inducida
por glutamato, deprimen el centro respiratorio.
Inhiben la contractibilidad y la conduccin
cardaca.
Aumentan la entrada de cloro a las neuronas
causando hiperpolarizacin.
Tolerancia por desensibilizacin e induccin
enzimtica.
Deprimen con carcter reversible la actividad
de todos los tejidos excitables.
Bloqueo post-sinptico: Clulas corticales,
piramidales del cerebelo, ncleo cuneiforme,
sustancia negra, neuronas talmicas de relevo.
Bloqueo presinptico: Mdula espinal.
Causan efectos depresivos del sistema
nervioso central, desde sedacin leve hasta
anestesia general.
Sintomatologa:
Sedacin, disminuye nivel de consciencia,
actividad motora y somnolencia.
Hipoxia.
Coma, su profundidad depende del grado de
intoxicacin.
Acidosis metablica y respiratoria importante.
Oliguria, anuria.
Lesiones nerviosas por compresin.
Lesiones musculares (menos frecuentes).
Etapas terminales: Edema cerebral hipxico,

episodios convulsivos.
Muerte
por
apnea
y
colapso
cardiocirculatorio.
Necrosis
heptica
masiva
por
hipersensibilidad.
Intoxicacin Aguda:
Diagnstico: Anamnesis y clnica.
Benzodiacepinas:
Depresin
respiratoria
mnima.
Opiceos: Pupilas miticas.
Monxido de carbono (CO): Color acarminado
marcado de sangre.
Intoxicacin etlica: Aliento, olor en ropa
y contenido gstrico.
Laboratorio:
Niveles de barbitricos en sangre u orina.
Tratamiento:
Lavado gstrico: Justificado hasta 12---18
horas posterior a la ingesta.
Intubacin endotraqueal si se amerita.
Oxigenoterapia.
Carbn activado, catrtico salino.
Administracin de Dextrosa o glucosalina
con 20 mEq de NaHCO3 hasta disponer de
laboratorio.
Administracin de diurticos, lcalinizacin.
Casos graves: Hemoperfusin, hemodilisis y
dilisis peritoneal.
Medidas generales, colchn antiescara,
fisioterapia.
Intoxicacin Crnica:
Presentacin gradual, progresiva e insidiosa.
Tolerancia y dependencia frecuentes.
Inducen durante uso prolongado un aparato
metablico ms grande para degradarlas.
Hepatopatas: Efectos txicos aparecen ms
rpido.
Psicosis por barbitricos: Agitacin, delirio.
Inapetencia, constipacin, prdida de peso.
Somnolencia, ataxia, afectacin emotiva
(ansiedad).
Toxicomana, dependencia.
Alteracin de las porfirinas.
Tratamiento:
Retirada gradual y paulatina, disminuir 10-%
cada 3 das, tomas QID y disminuir no menos
de 100 mg/da.
En neonatos 3---10 mg hasta disminuir en
2 semanas.
Sndrome de supresin de barbitricos:
Compuestos dependgenos y drogas de
abuso.
Clnica: Malestar, ansiedad, irritabilidad,
trastornos
neurovegetativos:
temblores,
diaforesis, taquicardia, hipotensin ortosttica,
insomnio,
y
disminucin
del
umbral
convulsivogeno.
En casos graves: Delirium, controlado
tambin con sedantes leves y control de
laboratorio.
Tratamiento:
Benzodiacepinas, estabilizado el paciente se
mantiene la dosis por 4 a 7 das, disminuyendo
paulatinamente (15---30 % de reduccin por
semana).
Otro procedimiento: Administracin de 1,5 mg
VO de fenobarbital cada hora hasta que
aparezca
efecto
hipnticosedante,
a
continuacin se suspende medicacin y se
espera recuperacin del paciente.
Pronstico:
Cuadro grave en 12-% de los casos produce
muerte.
Asociacin con alcohol u otros depresores
del SNC empeora pronstico general.
En coma prolongado es frecuente el
desarrollo de Sndrome psico-orgnico posthipxicos a veces con secuelas invalidantes e
irreversibles.
Dosis letal (DL): 5---8 gr.
Barbituremia:
50---80 mcg/dL (grave).
80 - 100 mcg/dL (muy grave).
+ 100 mcg/dL (letal).
METACUALONA
Hipnosedante, efectos antihistamnicos y
relajacin muscular. Empleo restringido, se usa
como afrodisiaco en gran cantidad.
Intoxicacin:
Dosis moderadas: Euforia, vivencias de

extraamiento, potencia la libido aunque no el
rendimiento sexual.
Dosis txicas: Depresin SNC.
Fenmenos extrapiramidales: Hiperactividad
motora, excitacin, hipertona muscular,
mioclonus y convulsiones.
Tratamiento:
Similar a barbitricos, tcnicas de eliminacin
no resultan eficaces.
Dosis txica: 2,4 gr/da.
Dosis letal: 8 gr/da.
HIDRATO DE CLORAL
Principal representante de derivados del
cloral; irritantes para las mucosas (gastritis
qumica) y eficaces hipnticos.
Se reduce a tricloroetanol mediante alcohol
deshidrogenasa heptica, el etanol potencia la
toxicidad.
Tricloroetanol
oxida
a
tricloroactico
eliminndose por orina y en menor grado
conjugado con cido glucurnico (cido
uroclorlico) a travs de la bilis.
Vida media: 4---12 horas en concentracin
teraputica, pero en concentraciones txicas
son mayores.
Intoxicacin:
Accin sedante poco selectiva.
Depresin SNC: Somnolencia, depresin
respiratoria, hipotermia, coma.
Alteraciones cardiovasculares: hipotensin,
fibrilacin auricular, contracciones ventriculares
prematuras, taquicardia ventricular.
Irritante, provoca lesiones gastrointestinales y
hepatoxicidad.
Adictogenos.
Dosis letal: 10 gr, la tolerancia puede
aumentarla.
Intoxicacin crnica: Hepatopatas.
Tratamiento:
Medidas generales.
Medidas de descontaminacin.
Ventilacin asistida de ser necesaria.
Oxigenoterapia.
Mantas elctricas o bolsas de agua caliente.
Propanolol, lidocana.
Marcapasos (taquiarritmias).
Hepatopatas y nefropatas carecen de
tratamiento.
Eliminacin forzada, hemodilisis o dilisis
peritoneal: No son efectivas.
Flumacenil con distinto grado de xito.
BROMUROS
Compuestos inorgnicos derivados del
bromo.
Biodisponibilidad variable, generalmente alta
(96 %).
Pico plasmtico: Mxima concentracin en
60---120 minutos.
Carcter irritante: Emtico.
Absorcin respiratoria y drmica irrelevante,
lesiones locales antes que sistmicas.
Niveles txicos: 20---50 mg/dl.
Distribucin: Circula en sangre, distribucin
en
ambos
compartimientos
(extra
e
intracelular), en SNC menor que el cloro.
Atraviesa barrera placentaria y se excreta en
la leche materna.
Eliminacin: Urinaria. Vida media: 6---12
das.
Intoxicacin:
Accin irritante de carcter oxidante, se
disuelven en agua produciendo cido bromoso,
otros oxocidos.
Bromacin directa de dobles enlaces
lipdicos: Compuestos voltiles e irritantes
pulmonares.
Sustitucin del cloro en metabolismo, si se
sustituye 40---50-% produce la muerte.
Depresin
SNC:
Debilidad
de
las
extremidades, somnolencia, desorientacin alo
o autopsquica, disminucin del estado de
consciencia, disartria, alucinaciones, delirio,
alteraciones de la afectividad, psicosis
maniaco-depresiva.
Cuadros paradjicos.
Neurolgicamente similar a embriaguez
etlica: Tremor, ataxia e incoordinacin
psicomotriz.
Exposicin prolongada y niveles altos
conducen
a
depresin
del
SNC
y
encefalopata, coma y muerte.
Recuperacin lenta, cuadros residuales de

anmesia como secuela.
Diagnstico:
Antecedentes.
No hay tcnicas de determinacin en sangre
u orina.
Se puede realizar cromatografa de gases
para cuantificar, aunque no son buenos
indicadores.
Tratamiento:
Lavado gstrico, carbn activado.
Forzar diuresis.
Laboratorio general.
Se suspende el tratamiento al cesar los
sntomas.
INTOXICACIN POR ACETAMINOFEN

Historia:
En 1886 la acetanilida fue introducida
teraputicamente en el mercado con el nombre
de antifebrina.
Para 1889, el paracetamol fue identificado
como un metabolito de la acetanilida.
Para 1955 el paracetamol sale a la venta con
el nombre Tylenol.
Para 1958 se comercializ una formulacin
para nios Panadol Elixir.
Propiedades Farmacolgicas:
Tiene efectos analgsicos y antipirticos.
No tiene efecto alguno sobre los sistemas
cardiovascular, respiratorio ni hematolgicos.
No produce erosin ni hemorragia gstrica.
No hay cambios acidobsicos, ni efectos
uricosricos.
Farmacocintica:
Es un cido dbil.
Concentraciones mximas: 30---120 min.
Su vida media es de aproximadamente 2 hrs.
Se distribuye en todos los tejidos.
Se une a las protenas plasmticas en un 20--25-%.
Adecuada historia mdica.

Niveles plasmticos de acetaminofen.
Laboratorio.
Metabolismo:
Dosis Txicas:
Dosis teraputica:
10---15 mg/Kg dosis.
Nios: 2 gr.
Adultos: 4 gr.
Dosis txica:
Nios: 150---200 mg/Kg.
Adultos: 5---10 gr.
Dosis letal:
15---25 gr.
Clnica:
Fase I
Duracin: 30 minutos a 24 horas
Malestar general.
Cansancio.
Anorexia.
Nuseas.
Vmitos.
Fase II
Duracin: 24 a 48 horas.
Falsa recuperacin.
Dolor hipocondrio derecho.
Hepatomegalia.
Oliguria.
Deshidratacin.
Aumento de transaminasas.
Aumento de bilirrubina.
Alteracin de tiempos de coagulacin.
Fase III
Duracin: 72 a 96 horas.
Acidosis metablica.
Hipoglicemia.
Coagulopatias.
Necrosis heptica.
Insuficiencia renal.
Encefalopata.
Mmuerte.
Fase IV
Duracin: 96 horas a 14 das.
En caso de supervivencia se observa
resolucin de la disfuncin heptica y renal.
Nomograma de RumackMatthew
Mide el riesgo a desarrollar dao heptico.
Parmetros a medir son:
La concentracin del medicamento.
Tiempo en horas desde la ingestin.
Tratamiento:
Realizar el ABC.
Medidas de descontaminacin.
Tratamiento antidotico.
Vigilar la falla heptica y renal.
Valoracin por psiquiatra.
Trasplante heptico.
Va oral:
N-acetilcistena.
Dosis de carga:
140 mg/Kg.
70 mg/Kg cada 4 horas hasta completar
17 dosis.
Dosis total:
1.330 mg/Kg en 72 horas.
Diagnstico:
Va intravenosa:
Acetilcistena (Fluimucil).
Dosis de carga:
150mg/Kg en 200 ml de Dextrosa al 5-%
a pasar en 15 min.
50 mg/Kg en 500 ml de Dextrosa al 5-% a
pasar en 4 horas.
100 mg/Kg en 1.000 ml de Dextrosa al 5
% a pasar en 16 horas.
La muerte ocurre por alteracin en el sistema

nervioso central o por colapso cardiovascular.
INTOXICACIN POR SALICILATOS

Ampliamente utilizados como analgsicos.
Frmacos de venta libre.
Se utilizan tambin como queratolticos.
Forman parte de formas farmacuticas
combinadas, como los antigripales.
Farmacocintica:
Son de absorcin rpida por la va oral.
Concentracin mxima en el plasma tras dos
horas de la ingestin.
Se distribuyen por casi todos los tejidos del
organismo.
Se excretan principalmente por va renal.
La excrecin depende de la dosis y del
phurinario, se excreta como salicilato libre.
El pH alcalino favorece la excrecin.
Se elimina principalmente por va renal,
segn la concentracin plasmtica de salicilato
libre y del pH urinario.
La vida media vara entre 2 y 40 horas
conforme aumenta la dosis de salicilato
ingerido hasta la sobredosis aguda.
La ingestin aguda de una dosis entre 150 y
200 mg/Kg, lo que implica la ingestin de 25
tabletas de 500 mg para una persona de 70
Kg, lleva a la intoxicacin moderada.
Cuadro Clnico:
Se presenta vmito pocas horas despus
de la ingestin.
Hiperpnea, tinnitus y letargia.
En el examen de gases arteriales se puede
observar alcalosis respiratoria y la acidosis
compensatoria.
La
intoxicacin
severa
cursa
con
convulsiones, hipoglicemia, hipertermia (por
incremento del metabolismo basal) y edema
pulmonar.
Normograma de Done
Segn el Nomograma de Done, se han
establecido cuatro niveles que determinan la
gravedad de acuerdo a lasconcentraciones
sricas y al nmero de horas transcurridas
luego de la ingestin del salicilato.
Severidad del Cuadro:
Asintomtico: El paciente refiere algunas
molestias.
Ligero: Aumento de la frecuencia respiratoria.
Moderado: Hiperpnea marcada, letargia o
excitabilidad.
Severo: Coma y convulsiones.
Tratamiento Inicial:
Induccin del vmito siempre y cuando el
paciente est consciente.
Administracin de Carbn Activado para
retardar la absorcin del salicilato desde el
intestino.
Si existe hipertermia se deben aplicar medios
fsicos para bajar la temperatura.
Disminucin de la Absorcin:
Tan pronto el paciente ingresa al servicio de
urgencia, se realiza el lavado gstrico.
Incluso hasta 12 horas despus de la
ingestin del salicilato.
Hay que tener en cuenta que el vaciamiento
gstrico se retarda.
Picos de salicilemia a las 24 horas.
Medidas que Incrementan la Eliminacin:
Correccin de la acidosis y del estado de
deshidratacin.
La administracin de Bicarbonato de sodio
mejora la tasa de eliminacin del salicilato,
pero siempre bajo el control de gases
arteriales.
Hemodilisis: Ayuda a la eliminacin del

salicilato adems de corregir las alteraciones
cido-bse e hidroelectrolticas.
Tratamiento Sintomtico:
Si se presenta hipoprotrombinemia, corregir
con Vitamina K en dosis de 2,5 a 5 mg/da.
Controlar temperatura (medios fsicos).
Las convulsiones se pueden controlar con
diazepam o con barbitricos.
Si a pesar de disminuir los niveles de
salicilemia persiste la depresin del SNC, se
debe empezar tratamiento para el edema
cerebral con manitol o Glucocorticoides.
CAPTULO L
Enfoque General del paciente Intoxicado en

Emergencia
Enfoque General del paciente Intoxicado en Emergencia
Vctor Nuez Pinto

DEFINICIONES BSICAS
Txico:
Es cualquier sustancia qumica o botnica
(natural o procesada) que es capaz de producir
heridas, efectos perjudiciales o la muerte en un
organismo vivo.
Intoxicacin:
Signos y sntomas resultantes de la accin de
ese txico sobre el organismo o reaccin del
organismo a cualquier sustancia txica.
Clnica: Inicio sbito.

Polifarmacia.
Aliento o sudor con olor extrao.
Quemaduras (boca, piel, mucosas).
Nios con sntomas poco habituales.
Cambios pupilares.
Historia clnica no concuerda con el examen
fsico.
Tipos de Intoxicacin:
Magnitud del dao: Leve, moderado, grave.
Tiempo de aparicin: Agudas, subagudas,
crnicas.
Etiologa: Minerales, vegetales, animales,
bacterianas, medicamentos.
Causas de Intoxicacin:
Dosis excesiva.
Almacenamiento inapropiado.
Uso inapropiado.
Por inhalacin.
Manipulacin de txicos.
Consumo de productos vencidos.
Alcohol.
Alimentos en mal estado.
Vas de Intoxicacin:
Digestiva: 79-%.
Drmica: 7-%.
Oftlmica: 6-%.
Respiratoria: 5-%.
Circulatoria: 3-%.
Seales de Intoxicacin:
Quemadura por cido
EPIDEMIOLOGA
Problema de salud pblica.
5ta causa de muerte en pases desarrollados.
Estados Unidos: 4.000.000 intoxicaciones
cada ao.
Tasa: 50 x 100.000 habitantes.
11.894 pacientes mueren al ao.
218.000 hospitalizaciones.
Venezuela ocupa un lugar importante.
Ms frecuente en el sexo masculino.
Edad en pediatra: 5---9 aos y varones.
Adulto joven: 14---24 aos y varones.
A.R. II El Tokuko | Enfoque General del paciente Intoxicado en Emergencia 317
Nios: Accidental.
Adultos: Tentativa de suicidio y varones.
Maracaibo: 12---15-%.
Causas:
Medicamentos y alimentos: 42,2-%.
Productos qumicos: 27,4-%.
Otros (serpientes, escorpiones, araas,
etc.): 15-%.
Productos desconocidos: 2,6-%.
Anamnesis:
Txico involucrado.
Cantidad ingerida.
Va de exposicin.
Tiempo transcurrido.
Primeros sntomas.
Antecedentes patolgicos.
Otras personas involucradas.
Diagnstico:
Exploracin fsica.
Exmenes complementarios:
Laboratorio, Rx, ECG, Anlisis toxicolgico.
TRATAMIENTO
Estrategia General del Tratamiento:
a. Evaluacin Primaria:
Medidas de soporte bsico o avanzado.
Anamnesis.
b. Evaluacin Secundaria:
Diagnstico y Examen Fsico
Pauta General de Intervencin:
A. Va area permeable (Air Way ):
Maniobra frente-mentn.
Maniobra de traccin mandibular.
Inicie soporte con oxigeno.
B. Ventilacin adecuada (Breath ):
Determine situaciones que amenazan la vida.
Bradipnea.
Taquipnea.
Apnea.
C. Estabilidad hemodinmica (Circulation ):
Frecuencia cardiaca.
Tensin arterial.
Llenado capilar.
D.-Evaluacin
diferencial.
neurolgica/diagnstico
E.
Exposicin
hipotermia).
(Protegiendo
de
la
Txicos:
Preguntas al familiar: Informacin laboral,
depresin,
hbitos,
blsteres,
tabletas,
sustancias, olores extraos.
Preguntas al paciente: Toxidromos comunes,
olores extraos, revisar la ropa.
Plan teraputico.
Medidas Especficas:
Prevenir la mxima absorcin del txico. Hay
dos tipos:
a. Descontaminacin externa:
Inhalatoria.
Cutnea.
Ocular.
b.
Descontaminacin
interna:
Gastrointestinal.
Emesis.
Lavado gstrico.
Uso de carbn activado.
Uso de catrticos.
Descontaminacin Interna:
Emesis forzada: Jarabe de Ipecacuana
Dosis:
6 meses - 1 ao: 5---10 ml.
1 ao - 5 aos: 15 ml.
> 5 aos: 15---30 ml.
Adultos: 30 ml.
Otras:
Apomorfina, sales de sulfato de cobre, jabn.
Lavado gstrico: 6 horas
Indicaciones.
Contraindicaciones.
Complicaciones.
Posicin.
Cantidad.
Carbn activado (adsorbente)
Polvo fino obtenido de la pirolisis de materia
orgnica, activado por oxidacin a vapor o aire
de 600 a 900 C lo cual produce una gran

superficie de adsorcin.
Factores que reducen la adsorcin del
carbn activado:
Saturan los sitios de unin del carbn.
Alimentos.
Etanol.
Condimentos.
Alimentos para mejorar el sabor.
Dosis:
nica: 1gr/Kg de peso (adultos y nios).
Repetida: 0,5---1gr/Kg de peso.
Ventajas
Va de Administracin:
Oral.
Sonda nasogstrica.
Contraindicaciones del Lavado Gstrico
Tipo de Intoxicacin
Riesgos
Ingestin de lcalis,
casticas, cidos o
derivados del petrleo
Ingestin de
hidrocarburos
Intoxicaciones Leves
Paciente
Obnubilado o Comatoso
Intervenciones recientes
del tracto digestivo,
enfermedades
intestinales o
coagulopatas
Alteraciones
anatmicas: estenosis
esofgica, obstruccin
nasofarngea o
esofgica
Traumatismo craneal,
maxilo-facial y/o
sospecha de fractura de
la base del crneo
Rotura esofgica
Favorece el reflujo
Aspiracin y neumonitis
qumica
No ofrece beneficios y
puede aumentar la
morbilidad
Riesgo
Riesgo de aspiracin.
Se intubar previo al
lavado gstrico
Perforacin gstrica o
hemorragia
Perforacin esofgica
Penetracin de la sonda
al encfalo si es
insertada va nasal.
Se usar
exclusivamente la va
orogstrica
Complemento del
lavado gstrico.
Adsorcin 90%.
Dosis repetidas.
24 horas.
Elimina sustancias
con circulacin entero heptica.
Desventajas
No est
comercializado.
Pobre tolerancia en
nios.
Intolerancia
digestiva.
Astringente.
Catrticos y Laxantes: Sulfato de magnesio:

Sal de Epson.
Sal de Higuera.
Sales de Glove.
Dosis:
Adultos: 1/2 del CA + Agua, 1/2 hora CA.
Nios: 250 mg/Kg peso.
Sulfato de sodio.
Fosfato sdico.
Sorbitol.
Soluciones de polietilglicol (Colayte).
Neutralizacin:
Bicarbonato de Sodio: Hierro - FNB.
Almidn: Iodo.
Permanganato de potasio: Estricnina Nicotina.
Tierra de Fuller: Paraquat - Matamaleza.
Eliminacin de la Sustancia Absorbida:
Tcnicas de eliminacin renal
(Manipulacin pH urinario) y tcnicas de
eliminacin extrarrenal.
Alcalinizacin de la orina:
Eliminacin urinaria: 3---6 ml/Kg/hora.
Diurticos?
Trampa inica.
ANTIDOTOTERAPIA
Antdoto
Diuresis alcalina:
Administracin de Bicarbonato.
Diuresis: 3---6 ml/K/hora.
pH urinario > 7,5
Administracin:
Bicarbonato: 1---2 mEq/Kg diluido en Dextrosa
al 5-% o en SSN (15 ml/Kg) en 3---4 horas. La
primera hora 50-%.
til en la eliminacin de: Salicilatos,
barbitricos,
antidepresivos
tricclicos,
fenobarbital, metrotexato.
Depuracin extra renal: Remocin activa del
compuesto txico:
Dilisis peritoneal.
Hemodialisis: Intoxicaciones graves, etanol,
etilenglicol, salicilatos, litio, fenobarbital,
bromo, talio.
N-Acetil Cisteina
(Fluimucil)
4 Aminopiridina
Anticuerpos
Anticolchicina
Anticuerpos
Antidigital
Atropina
Azul de Prusia
Azul de Metileno
Acido Flico
Requisitos:
Ser Hidrosoluble.
Que se una pobremente a las protenas
plasmticas.
Tamao molecular < 500 Dalton.
Bajo volumen de distribucin.
Hemoperfusin:
Remocin circuito extracorpreo.
Indicacin:
Sustancias altamente unidas a protenas
plasmticas.
Baja solubilidad.
Pobre distribucin en los tejidos corporales.
Sustancias:
Teofilina,
antidepresivos
tricclicos, tetracloruro de carbono, barbitricos
accin corta y media, metotrexato.
Plasmafresis:
Tiroxina,
digitoxina,
Metahemoglobinizantes.
Hemofiltracin,
hemodiafiltracin
y
hemodilisis continua: Litio, procainamida .
Dilucin.
Endoscopia y ciruga.
Body - Packers.
Body - Stuffers.
Tratamiento psiquitrico.
Notificacin judicial.
Deferoxamina
Dimercaprol
(BAL)
EDTA
Calcio Disdico
EDTA
Dicobalto
Etanol
Fisostigmina
Antilirium
Prostigmine o
Neostigmine
Flumazenil
(Lanexate)
Vitamina K1 y
Plasma
Folinato Clcico
Glucagn
Gluconato de
Calcio
4 Metilpirazol o
Fomepizol
Glucosa
Txico
Acetaminofen, fosforo
blanco, plomo,
mercurio, aluminio
Antagonistas delcalcio
Colchicina
Digoxina, digitoxina y
lanatosido C
Insecticidas, inhibidores
de la colinesterasa
(OFCBT),
sustancias
colinrgicas,
betabloqueantes,
calcioantagonistas,
digitalicos
Talio
Sustancias
metahemoglobinizantes
Metanol,
etilenglicol
Hierro
Plomo, mercurio,
arsnico, oro, nquel,
bismuto, antimonio
Plomo, cadmio,
cobalto, zinc
Acido sulfhdrico,
sales de cianuro
Metanol, etilenglicol,
pin, estricnina
Sustancias
anticolinrgicas,
agentes
antimuscarinicos
BZD,
intubacin
endotraqueal
Anticoagulantes orales
(raticidas de accin
lenta)
Metotrexato y
antagonistas del cido
folnico
Betabloqueantes,
calcioantagonistas
cido oxlico,
calcioantagonistas
Metanol,
etilenglicol
Hipoglicemiantes orales
e insulina, coma
Naloxona
(Narcan)
Obidoxima
(Toxogonin)
Oxgeno
Piridoxina
(Vitamina B6)
D-Penicilinamina
Pralidoxina
(Protopam)
Protamina
Succimer
(DSMA)
Tierra de Fuller
Vitamina B12
Nitrato de Sodio
Tiosulfato de Sodio
de origen desconocido
Opiceos, coma de
origen desconocido
Insecticidas
organofosforados
Monxido de carbono y
otros gases
Isoniazida,
etilenglicol
Mercurio, plomo,
cobre, oro, arsnico,
zinc
Plaguicidas
organofosforados
Revertir efectos
anticoagulantes de la
heparina no
fraccionada y heparina
de bajo peso molecular
Plomo, mercurio,
arsnico
Paraquat, diquat,
herbicidas
Cianuro
Cianuro
Cianuro
TOXNDROMES
Definicin:
Son un conjunto de signos y sntomas que
indican una disfuncin del sistema nervioso
autnomo, simptico o parasimptico, o una
alteracin de la neurotransmisin en el sistema
nervioso central.
Su presencia evoca en muchos casos una
etiologa toxicolgica y justifica, en ocasiones,
el inicio de un tratamiento antidtico.
Antdotos:
Son sustancias que antagonizan o neutralizan
especficamente, por distintos mecanismos, los
efectos de un txico.
Los antdotos, en teora, deberan ocupar un
lugar preferente en el tratamiento de las
intoxicaciones agudas, pero el nmero de
txicos para los que se conoce un antdoto es
bastante limitado.
Receptores:
Localizacin de Receptores Adrenrgicos
1
2
1
2
3
Post-sinptico. Msculo radial del iris,

msculo liso arteriolar, gastrointestinal y
genitourinario.
Pre, post y extrasinptico. Se encuentra en
las plaquetas y clulas beta del pncreas.
Post-sinptico. Se encuentra ubicado en el
corazn y clulas yuxtaglomerulares renales.
Pre, post y extrasinptico. Ubicado
fundamentalmente en msculo liso bronquial
y tero.
Tejido adiposo.
Toxndromes:
Sndrome colinrgico.
Sndrome anticolinrgico.
Sndrome opiceo.
Sndrome hipnoticosedante.
Sndrome simpaticomimtico.
Sedante-hipntico.
Extrapiramidal.
Localizacin de Receptores Colinrgicos

Receptor Nicotnico
Nm Unin neuromuscular.
Ganglios autnomos, medula suprarrenal,
Nn
neuronas del SNC.
Receptor Muscarnico
Se localizan en la clula parietal de la
M1
mucosa gstrica, neuronas ganglionares
del sistema vegetativo.
M2
Corazn.
Clulas secretoras y clulas musculares
M3
lisas.
Localizacin de Receptores Opioides
Analgesia.
Miosis.
Psicoactivos
a
Analgesia, antitusgeno, atona
b
gastrointestinal.
Toxndrome
anticolinrgico,
antimuscarnico:
Constantes vitales: Taquicardia, taquipnea,
hipertensin, hipertermia.
Manifestaciones clnicas: Midriasis, visin
borrosa, peristaltismo disminuido, retencin
urinaria, delirio, psicosis, convulsiones.
Txicos: Antihistamnicos y fenotiazinas,
antidepresivos tricclicos, derivados de la
belladona, atropina , baclofn , escopolamina
.
Antdoto: Fisostigmina.
Toxndrome Colinrgico:
Constantes vitales: Bradicardia, taquipnea,
hipotermia.
Manifestaciones
clnicas:
Broncorrea,
sibilancias, miosis, lagrimeo, diaforesis,
sialorrea, diarrea, aumento de diuresis, dolor
tipo clico, vmito, depresin del estado de
conciencia o convulsiones.
Txicos: Carbamatos, organofosforados,
fisostigmina, pilocarpina, hongos (Amanita
muscaria ).
Antdoto: Atropina, oximas (pralidoxima,
obidoxima ).
Toxndrome adrenrgico
simpaticomimtico:
Constantes vitales: Taquicardia, hipertensin
arterial.
Manifestaciones
clnicas:
Midriasis,
diaforesis, agitacin, psicosis, convulsiones.
Txicos: Anfetaminas, cafena,

cocana, fenciclidina, terbutalina.
Antdoto: No tiene.
efedrina
Toxndrome serotoninrgico:
Constantes vitales: Hipertensin, hipotensin,
bradipnea, apnea, hipertermia.
Manifestaciones clnicas: Diaforesis, aumento
del peristaltismo, hiperreflexia,
temblor,
agitacin, midriasis.
Txicos: Inhibidores captacin de serotonina,
inhibidores monoaminooxidasa, antidepresivos
tricclicos, triptfano, litio, antiemticos, LSD,
cocana, xtasis (NMDA).
Antdoto: Olanzapina , clorpromazina .
Toxndrome alucingeno:
Constantes vitales: Hipertensin, taquicardia,
taquipnea.
Manifestaciones
clnicas:
Taquicardia,
hipertermia, midriasis, agitacin, hiperactividad
muscular, alucinaciones, psicosis.
Txicos: LSD, baclofeno, cannabinoides,
cocana, etanol, inhibidores captacin de
serotonina.
Antdoto: No tiene.
Toxndrome sedante-hipntico:
Constantes vitales: hipotensin, bradipnea.
Manifestaciones
clnicas:
Depresin
respiratoria, apnea, confusin, estupor, coma.
Txicos:
Barbitricos,
benzodiacepinas,
etanol.
Antdoto: Flumazenilo .
Toxndrome Extrapiramidal:
Manifestaciones clnicas: Distona, rigidez,
trismo, temblor, crisis oculgira, tortcolis,
opisttonos.
Txicos:
Metoclopramida,
haloperidol,
clorpromazina, tioridazina.
TRATAMIENTO
ABC Reanimacin.
ABC Intoxicacin.
ABC Intoxicacin:
Evitar absorcin del txico.
Favorecer adsorcin del txico.
Aumentar eliminacin del txico.

Antagonizar el txico.
Identificacin del txico.
Apoyo de los sistemas orgnicos afectados.
Tratamiento Hospitalario:
A. Va area permeable y control de la
columna cervical:
Inmovilizar Collarn.
Perdida de los reflejos protectores de la va
area.
Posicionar
al
paciente
(maniobra
frentementn).
B. Control ventilacin y oxigenacin:
Extraccin de cuerpos extraos.
Oxigeno.
Oximetra.
Intubacin debido:
Falla ventilatoria.
Hipoxia y Broncoespasmo.
C. Circulacin:
Tomar dos vas venosas permeables,
grandes e iniciar la hidratacin del paciente.
Toma muestras.
Monitorizacin ECG y de signos vitales
Sondajes: nasogstrico, urinario.
Rx, tomografa, resonancia.
D. Valoracin Neurolgica:
Valoracin del estado neurolgico:
1.-Escala Glasgow.
2.-Escala AVDI (Alerta - Verbal - Dolor Inconsciente).
E. Exposicin:
Verificar lesiones asociadas.
Control temperatura.
F. Frmacos:
Analgsicos.
Tratamiento sintomtico.
Antdoto.
CAPTULO LI

Alfonsina Romero Pabn

URTICARIA Y AGIOEDEMA
La Urticaria es una afeccin cutnea que se
caracteriza por la aparicin de habones
blanquecinos o rojizos inestables, ppulas
ligeramente elevadas, mculas y placas o
bandas, generalmente estn rodeadas por un
halo (eritema circundante) y se asocian con
prurito y sensaciones de picadura o pinchazos.
piel (urticaria) o de los tejidos cutneos

(angioedema).
Generalmente, el angioedema coincide con la
urticaria, pero en algunos casos puede
observarse agioedema sin urticaria, como por
ejemplo el que se presenta tras la ingestin de
inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina o en ciertas formas del llamado
angioedema hereditario.
Puede oscilar entre una pequea ppula y un

disco. Posteriormente, se aclara la parte
central, y aparecen como lesiones anulares, lo
cual puede observarse tambin tras la
administracin de bloqueadores del receptor 1
de histamina (H1).
Las lesiones se extienden con una duracin de
minutos a horas, pero no sobrepasan las 24
horas.
Angioedema
A diferencia de la anafilaxia, la urticaria es una
condicin benigna y es mucho ms frecuente.
Urticaria Aguda
El Angioedema, por el contrario, es una lesin
ms profunda, provoca una tumefaccin
localizada,
de
color
natural.
Afecta
generalmente la lengua, los labios y los
prpados.
La urticaria y el angioedema, se consideran
una sola enfermedad y tambin en conjunto
son conocidas como edema angioneurtico.
Caracterizadas
por
vasodilatacin
e
incremento de la permeabilidad vascular de la
Epidemiologa:
La urticaria afecta cerca del 20-% de la
poblacin, en general se presenta como un
cuadro clnico con un ataque nico agudo u
ocasional.
Fisiopatologa:
La urticaria y el angioedema son las
manifestaciones visibles del edema localizado
de la piel o de tejidos ms profundos, debido a
un incremento en la permeabilidad de los
vasos sanguneos. La lesin endgena de la
histamina es el mecanismo responsable de la
enfermedad, al ocasionar edema espontneo,
A.R. II El Tokuko | Urticaria, Angioedema y Anafilaxia 324
eritema y prurito. Algunos otros mediadores se

han implicado, en particular los leucotrienos.
Muchos casos tienen una causa alrgica,
siendo las ms frecuentes alergias mediadas
por IgE a alimentos o frmacos.
Caractersticas Clnicas:
La urticaria se manifiesta por reas mltiples
de placas edematosas bien demarcadas con
mucho prurito. Son blancas, rodeadas por
eritema, o tienen color rojo hacindose
blanquecinas al presionarlas. Varan de
dimetro desde milmetros a muchos
centmetros. Son circulares o serpiginosas. Las
lesiones son evanescentes y generalmente
duran de 1 a 48 horas. Pueden aparecer en
cualquier parte de la superficie de la piel.
El angioedema aparece como reas difusas de
inflamacin no dependiente, sin prurito, con
una predileccin por la cara, reas
periorbitarias y peribucal. Puede afectar boca y
faringe.
Laboratorio:
No hay pruebas anormales de laboratorio.
Diagnstico Clnico:
Es inmediatamente evidente en el examen
fsico, al inspeccionar la piel.
I. Urticaria y Angioedema Agudo
Se define como un episodio de de menos de
seis (6) semanas de duracin. Las causas son
generalmente reacciones alrgicas a un
medicamento o alimento, o puede ser el
prdromo de una infeccin.
Causas:
Frmacos:
cido
acetilsaliclico,
antiinflamatorios no esteroideos, penicilinas,
cefalosporinas, sulfamidas y otros antibiticos.
angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los
-adrenoceptore.
Medios de contraste EV, ltex.
Alimentos y sus aditivos: Man y otros frutos
secos, mariscos, pescados, leche, huevos,
trigo, soja y frutas. De manera general, todo
alimento puede generar una reaccin alrgica.
Productos cosmticos y de higiene personal:

Champs, jabones, lociones y detergentes.
Fro, calor, luz ultravioleta (sol), vibracin, y
presin, son raras.
Urticaria colinrgica provocada por el
ejercicio, calor o estrs emocional.
Parsitos, infecciones, linfomas (enfermedad

de Hodgkin) y tras neoplasias.
Dermografismo (5-% de la poblacin).

Tratamiento:
a. Urticaria y angioedema grave:
Si aparecen sntomas generales con
hipotensin,
edema
larngeo
o
broncoespasmo.
Epinefrina: 0,3---0,5 ml de una solucin 1.000,
SC. (Vase tratamiento de la anafilaxia ms
adelante).
Epinefrina: SC en los habones agudos graves
o picadas. Se puede acompaar con
Difenhidramina, 25---50 mg VO o IM.
b. Tatamiento de la urticaria y angioedema
agudo:
La identificacin y la eliminacin de la causa es
el
tratamiento
fundamental.
Los
medicamentos, son una causa muy frecuente
de esta reaccin.
c. Anihistamnicos por va oral:
Administrar de forma pautada durante 72 horas
o hasta la desaparicin de los habones.
Hidroxizina: 25 mg QID hasta 50 Mg QID. Es
muy sedante y se prefiere administrar durante
la noche.
Cetirizina: 10 mg VO, OD.
Loratadina: 10 mg VO, OD.
Fexofenadina: 60 mg VO, BID.
d. Corticoesteroides orales:
Indicaciones:
Sntomas sistmicos de anafilaxia.
Episodios anteriores de anafilaxia asociados
a urticaria.
Afeccin facial.
Pacientes con sntomas graves que no
respondan a los antihistamnicos.
II. Urticaria Crnica:

Se define como episodios de urticaria que
persisten durante ms de 6 semanas. En ms
del 80-% de las ocasiones la etiologa no llega
a aclararse.
La evaluacin inicial debe realizarse con una
historia clnica y exploracin fsica cuidadosa
para descartar las etiologas de carcter
general.
Las causas ms comunes incluyen:
Medicamentos, alimentos y los productos de
higiene personal. Suele observarse como
prdromo de un proceso viral, en las primeras
etapas de la mononucleosis infecciosa y de la
hepatitis viral. La urticaria puede acompaar
tambin a las infestaciones parasitarias.
Las causas ms raras incluyen: Vasculitis
urticariana, angioedema hereditario, urticaria
de las enfermedades malignas y las
colagenosis.
Laboratorio:
Hematologa
completa
con
frmula
(eosinofilos).
Bsqueda de huevos y parsitos en las
heces.
Bioqumica heptica.
Perfil serolgico para hepatitis.
Tratamiento:
Dieta de exclusin. Se restringen los
alimentos o se rotan en plazos de 7 das.
Eliminacin de los productos de higiene

personal.
Eliminar medicamentos sin receta.
Adrenalina: Deber utilizarse slo para tratar

el angioedema que afecta faringe o laringe.
Vase anafilaxia.
Antihistamnicos:
Administrarse por 2 meses.
Antihistamnicos no sedantes o de segunda
generacin:
Loratadina,
cetirizina
y
fexofenadina.
Clsicos o de primera generacin: Hidroxizina
a las dosis ya sealadas.
Doxepina: Es un antidepresivo con

propiedades bloqueantes H1 y H2, menos
sedante que la hidroxicina. 10 mg VO, BID. Se
puede incrementar 10 mg por dosis hasta que
desaparezca la clnica.
Dosis mxima: 150mg BID.
Antagonistas H2: Pueden aadirse a los
antihistamnicos H1 (aunque esto no tiene un
valor comprobado).
Corticosteroides Orales: Por lo general son

inefectivos y no deben utilizarse para tratar una
urticaria de causa desconocida. Se reservan
para los pacientes en los que no se alcanza un
control adecuado con las combinaciones de los
frmacos sealados. Deben utilizarse por
periodos cortos.
Complicaciones y Pronstico:
La urticaria es una enfermedad benigna. Pero
a pesar de ser un tipo cutneo de anafilaxia,
una
dosis
excesiva
de
alrgeno
o
desencadenante puede desarrollar en un
cuadro ms severo como una anafilaxia
sistmica que puede comprometer la vida del
paciente. El angioedema puede obstruir las
vas respiratorias si se localiza en la laringe o
en las estructuras adyacentes.
ANAFILAXIA
Definicin:
Es una reaccin alrgica aguda, grave y
generalizada, con participacin simultnea de
varios rganos y sistemas, involucrando
sistema cardiovascular, aparato respiratorio,
aparato digestivo y piel. Esta reaccin es
mediada inmunitariamente, y se presenta por
exposicin a un alrgeno con respecto al cual
la persona ha sido sensibilizada previamente.
El Shock Anafilctico se refiere a un cuadro
grave de anafilaxia en el cual se presenta
hipotensin arterial con o sin prdida de la
conciencia.
Epidemiologa:
No tiene una predileccin conocida geogrfica,
racial o de gnero. No es un cuadro frecuente.
Se estima una incidencia de 0,4 casos por

milln de habitantes al ao en la poblacin
general, siendo mayor en los hospitales donde
se reportan hasta 0,6 casos por 1.000
pacientes, lo que parece demostrar que los
frmacos
y
los
productos
biolgicos
constituyen una causa fundamental.
una reaccin sistmica puede ser muy

pequea.
Se han reportado, por ejemplo, reacciones en
pacientes alrgicos a la penicilina por
cantidades de esta sustancia contenida en
leche de vaca tratadas con ste antibitico.
Alimentos que Originan Anafilaxia
Patologa:
Urticaria y angioedema en piel.
Pulmones: Hiperinflacin difusa, tapones de
moco y atelectasia focal, edema mucoso y
submucoso, congestin vascular y eosinofilia.
Edema, hemorragia y rotura de alveolos.
Edema, congestin vascular y eosinofilia de
laringe, trquea, epiglotis e hipofaringe.
Corazn: Isquemia del miocardio secundaria
al shock, en ocasiones se presenta IM.
Hgado y bazo congestionados, hipermicos
y edematosos.
Muerte por asfixia, debida al edema y a la
congestin de vas respiratorias superiores.
Shock irreversible o una combinacin de
ambas causas.
Patognesis Inmunitaria:
La anafilaxia es el resultado sistmico de la
liberacin sbita de anticuerpos ante el
alrgeno IgE, mediador de la clula cebada;
con una alteracin rpida y profunda en el
funcionamiento de rganos vitales, que ponen
en riesgo la vida del paciente.
Colapso vascular, obstruccin aguda de vas
respiratorias
superiores
e
inferiores,
vasodilatacin y edema cutneo, espasmos de
la
musculatura
lisa
gastrointestinal
y
genitourinaria, ocurren simultneamente.
Etiologa:
a. Alimentos: Cualquier alimento puede
contener un alrgeno que pueda ocasionar un
cuadro de anafilaxia.
b. Frmacos: Cualquier frmaco puede
ocasionar un cuadro de anafilaxia, aunque en
general el riesgo es mnimo para la mayora de
las personas.
La anafilaxia puede presentarse por la
administracin tpica, oral o parenteral de
frmacos. La cantidad necesaria para originar
Crustceos:
Langosta
Camarn
Cangrejo
Moluscos:
Almejas
Pescados
Legumbres:
Man
Chcharos
Frijoles
Regaliz
Semillas:
Ssamo
Semilla de algodn
Alcaravea
Mostaza
Semilla de lino
Semilla de girasol
Nueces
Bayas
Clara de huevo
Trigo
Leche
c. Venenos de Insectos: Se presenta por la

picadura de insectos himenpteros: abeja
(Apis mellifera), avispa de dorso amarillo
(especies de Vespula ), avispn (especies de
Dolichovespula),
avispa
(especies
de
Polistes) y hormiga de fuego (especies de
Solenopsis).
En ocasiones tambin se presenta anafilaxia
por picaduras de insectos como las moscas del
venado, chinches, insectos caseros, y pocas
veces, araas, alacranes, agunas medusas de
mar y venenos de vboras.
d. Otros Alrgenos: Durante el coito algunas
mujeres presentan alergias a glucoprotenas
del lquido seminal y al ltex.
Shock Anafilctico:
Se presenta una vasodilatacin generalizada
de las arteriolas con un incremento en la
permeabilidad vascular, con exudado rpido de
plasma, originando un cuadro de hipovolemia
con presencia de angioedema en piel y otros
rganos.
Bajo gasto cardiaco con hipoperfusin
coronaria, hipoxia del miocardio, arritmias y
shock
cardiognico
secundario.
Dolor
precordial anginoso y en ocasiones infarto del
miocardio.
Insuficiencia renal e hipoxia cerebral son

frecuentes.
Frmacos y Sustancias Diagnsticas
que Originan Anafilaxia
Protenas heterlogas
y
polipptidos
Hormonas:
Insulina
Parathormona
Adrenocorticotropina
Vasopresina
Relaxina
Enzimas:
Tripsina
Quimotripsina
Quimopapana
Penicilinasa
Asparaginasa
Vacunas
Toxoides
Extractos Alergnicos
Polisacridos:
Dextrn
Dextrn-hierro
Acacia
Frmacos haptnicos
Antibiticos:
Penicilina
Estreptomicina
Cefalosporina
Tetraciclina
Anfotericina B
Nitrofurantona
Sustancias
diagnsticas:
Sulfobromoftalena
Dehidrocolato sdico
Vitaminas:
Tiamina
cido flico
Otros:
Barbitricos
Diazepam
Fenitona
Protamina
Aminopirina
Acetilcistena
Clnica:
Inicio de la reaccin: Segundos o minutos
despus de la exposicin al alrgeno.
Algunos
pacientes
experimentan
una
reaccin bifsica, en la que los sntomas
reaparecen a las 4 - 8 horas.
Manifestaciones:
Prurito,
urticaria,
angioedema, disnea, hipotensin, espasmos
abdominales y diarrea.
La causa ms frecuente de muerte es la
obstruccin respiratoria, seguida de la
hipotensin.
Los casos pueden variar desde leve, hasta
muy graves con amenaza inmediata para la
vida.
Tratamiento:
Adrenalina o Epinefrina. Es la base del
tratamiento
y
debe
administrarse
inmediatamente.
Dosis: 0,3---0,5 mg (0,3---0,5 ml de una
solucin 1:1.000) SC, repetir cada 20 minutos,
si es necesario.
Obstruccin
respiratoria
grave
o
hipotensin: 0,5 ml al 1:1.000 SL. 3---5 ml de
una solucin 1:10.000 por va venosa central
(femoral o yugular interna).
3---5 ml 1:10.000 por tubo endotraqueal.
Mantenimiento de va area. Esto
constituye una prioridad.
Oxgeno al 100-% e intubacin endotraqueal
de ser necesario.
Si el edema no responde de inmediato a la
epinefrina, considerar cricotiroidotoma o
traqueotoma.
Expansin de volumen. Lquidos por va IV
resulta a veces necesario.
Administrar inmediatamente una embolada de
5.000 a 1.000 ml, seguidos de una perfusin
de mantenimiento segn la diuresis y la
presin arterial.
Agonistas
2. Utilizar por va inhalatoria
para combatir el broncospasmo rebelde.
Salbutamol: 0,5 ml (2,5 mg) u
Orciprenalina: 0,3 ml (15 mg) en 2,5 ml de
solucin salina fisiolgica.
Aminofilina.
Glucocorticoides. No ejercen un efecto
inmediato y relevante. Previenen la recidiva de
las reacciones graves.
Metilprednisolona: 125 mg IV.
Hidrocortisona: 500 mg IV.
Antihistamnicos. Alivian los sntomas
cutneos, aunque no tienen un efecto
inmediato sobre las reacciones alrgicas.
La adicin de un antagonista H2 pudiera ser
til.
Los pacientes tratados con -bloqueantes
tienen un mayor riesgo de reacciones
anafilcticas y anafilactoides graves y pueden
complicar el tratamiento.
El Glucagn: 1 mg (1 ampolla) seguido de una
perfusin endovenosa de 1 mg/hora,
proporciona el soporte inotrpico adecuado
para stos pacientes.
BIBLIOGRAFA
1. Stites, Daniel P; Terr, Abba I; Parslow,
Tristram G. Inmunologa Bsica y Clnica.
10 edicin 2003. Editorial Manual Moderno.
Mxico.
2. Manual Washington de Teraputica Mdica.

33 edicin 2010. School of Medicine St.
Louis, Missouri. Masson, SA.
3. Diccionario Terminolgico de Ciencias

Mdicas. 12 edicin. 1984. Editorial Salvat.
Espaa.
CAPTULO LI

Americo R. Prez
INTRODUCCIN
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Las infecciones parasitarias intestinales

provocan un nmero no despreciable de nios
infestados en nuestro pas.
La patologa producida por este tipo de
parsitos ya conocida en nuestro medio (como
giardiasis, oxiuriasis, ascariosis), hay que
aadir un incremento en el nmero de casos y
nuevos tipos de parasitacin por patgenos
menos frecuentes hasta ahora, pero que se
estn incrementando paralelamente a la nueva
situacin sociodemogrfica de nuestro pas:
aumento de nios procedentes de reas
endmicas por inmigracin internacional, como
lo es el caso del vecino pas colombiano, que
llegan desplazados a consecuencia de la
situacin poltica que enfrenta ese pas.
Las parasitosis intestinales son infecciones

intestinales que pueden producirse por la
ingestin de quistes de protozoos, huevos o
larvas de gusanos o por la penetracin de
larvas por va transcutnea desde el suelo.
Cada uno de ellos va
a realizar un recorrido especfico en el
husped y afectar a uno o varios rganos,
con lo que las podemos clasificar segn el tipo
de parsito y la afectacin que provoquen en
los distintos rganos y sistemas (Tabla I). Slo
nos vamos a referir a los que infestan nios
con mayor frecuencia y que tienen una
repercusin directa en el aparato digestivo, ya
que otros parsitos con predominio tisular se
tratan en otros temas de esta monografa.
TABLA I.
Clasificacin de las principales parasitosis intestinales
Protozoos
1. Afectacin exclusivamente digestiva: Giardiasis: Giardia lamblia
2. Afectacin digestiva y potencialmente en tejidos:
a. Amebiasis: Entamoeba histolytica/dispar
b. Criptosporidiasis: Cryptosporidium
Helmintos
1. Nemathelmintos o nematodos o gusanos cilndricos:
a. Afectacin exclusivamente digestiva:
Oxiuriasis: Enterobius vermicularis
Tricocefalosis: Trichuris trichiura
b. Afectacin digestiva y pulmonar:
Ascariosis: Ascaris lumbricoides
Anquilostomiasis o uncinariasis:
- Ancylostoma duodenale
- Necator americanus
c. Afectacin cutnea, digestiva y pulmonar:
Estrongiloidiasis: Strongyloides stercoralis
2. Plathelmintos o cestodos o gusanos planos
a. Afectacin exclusivamente digestiva:
Himenolepiasis: Hymenolepis nana
Teniasis: Taenia saginata y solium
b. Posibilidad de afectacin digestiva y potencialmente en tejidos:
Teniasis: Taenia solium: Cisticercosis
A.R. II El Tokuko | Parasitosis Intestinal y/o Visceral 330
GIARDIASIS
(Giardia intestinalis:
duodenalis)
G.
lamblia
G.
Etiopatogenia
Se trata de la parasitosis intestinal ms
frecuente a nivel mundial, con distribucin
universal. Tras la ingesta de quistes del
protozoo, stos dan lugar a trofozotos en el
intestino delgado (ID) que permanecen fijados
a la mucosa hasta que se produce su
biparticin, en la que se forman quistes que
caen a la luz intestinal y son eliminados con las
heces. Los quistes son muy infectantes y
pueden permanecer viables por largos
perodos de tiempo en suelos y aguas hasta
que vuelven a ser ingeridos mediante
alimentos contaminados.
Diagnstico
Determinacin de quistes en materia fecal o de
trofozotos en el cuadro agudo con
deposiciones acuosas. Es importante recoger
muestras seriadas en das alternos, pues la
eliminacin es irregular y aumenta la
rentabilidad diagnstica. En el caso de
pacientes que presentan sintomatologa
persistente y estudio de heces negativo se
recomienda realizacin de ELISA en heces.
Tratamiento:
(vase tabla II)
El porcentaje de resistencia de Giardia a
metronidazol est aumentando, por lo que es
necesario conocer alternativas eficaces. Es
importante extremar las medidas que controlen
la contaminacin fecal de aguas, as como la
ingesta de alimentos y bebidas en condiciones
dudosas en viajes a zonas endmicas.
Clnica
La sintomatologa puede ser muy variada: a)
asintomtico: ms frecuente en nios de reas
endmicas;
b) giardiasis aguda: diarrea acuosa que puede
cambiar sus caractersticas a esteatorreicas,
deposiciones
muy
ftidas,
distensin
abdominal con dolor y prdida de peso; y
c) giardiasis crnica: sintomatologa subaguda
y asocia signos de malabsorcin, desnutricin
y anemia.
AMEBIASIS
(Entamoeba histolytica/dispar)
Etiopatogenia
Tras la ingestin de quistes contenidos en
alimentos y aguas contaminadas o por dficit
de higiene en manos, los trofozotos
eclosionan en la luz intestinal y colnica, y
pueden permanecer en ese lugar o invadir la
pared intestinal para formar nuevos quistes
tras biparticin, que son eliminados al exterior
por la materia fecal y volver a contaminar
agua, tierra y alimentos. En el proceso de
invasin de la mucosa y submucosa intestinal,
producen ulceraciones responsables de parte
de la sintomatologa de la amebiasis, as como
la posibilidad de diseminacin a distancia y
afectacin de otros rganos diana (absceso
heptico).
Clnica
Muy variada, desde formas asintomticas
hasta cuadros fulminantes:
a. Amebiasis asintomtica: representa el 90%
del total.
b. Amebiasis intestinal invasora aguda o colitis
amebiana disentrica: gran nmero de
deposiciones con contenido mucoso y
hemtico, tenesmo franco, con volumen de la
deposicin muy abundante en un principio y
casi
inexistente
posteriormente,
dolor
abdominal importante, tipo clico. En casos de
pacientes desnutridos o inmunodeprimidos
pueden presentarse casos de colitis amebiana
fulminante, perforacin y formacin de
amebomas con cuadros de obstruccin
intestinal asociados.
c. Amebiasis intestinal invasora crnica o

colitis amebiana no disentrica: dolor
abdominal tipo clico con cambio del ritmo
intestinal,
intercalando
periodos
de
estreimiento con deposiciones diarreicas,
tenesmo leve, sensacin de plenitud
posprandial, nuseas, distensin abdominal,
meteorismo y borborigmos.
Diagnstico
Mediante visualizacin de quistes en materia
fecal o de trofozotos en cuadro agudo con
deposiciones acuosas. Para diferenciar E.
histolytica, ameba patgena, de E. dispar,
ameba no patgena que no precisa
tratamiento, es necesario una PCR-RT, prueba
que solo puede realizarse en algunos en
centros especializados.
Tratamiento
(vase tabla II)
El portador asintomtico tiene un papel
fundamental en la perpetuacin de la endemia;
la amebiasis intestinal tiene, adems,
tendencia familiar y predominio en grupos
hacinados, por lo que resulta fundamental
extremar las medidas de higiene personal y
comunitarias.
CRIPTOSPORIDIASIS
(Cryptosporidium)
Etiopatogenia
Son coccidios protozoarios con distribucin
universal que pueden producir infeccin en
animales y humanos. Se produce por ingesta
de oocitos procedentes de alimentos y aguas
contaminados (piscinas comunitarias, parques
acuticos, aguas de lagos y pantanos) o por
va fecal-oral (frecuente en guarderas). Tras la
ingesta de oocitos en alimentos o aguas
contaminados, se liberan esporozotos con
capacidad de unirse a los bordes en cepillo de
las clulas epiteliales intestinales, en donde
pueden reproducirse asexual o sexualmente
(esta ltima mediante formacin de micro y

macro-gametos, su unin y la formacin de
nuevos
oocitos)
para
ser
eliminados
posteriormente junto a la materia fecal y
perpetuar la posibilidad de infeccin.
Clnica
Muy variada.
a) Asintomtica;
b) forma intestinal: cuadro de deposiciones
diarreicas acuosas con dolor abdominal, fiebre,
nuseas, vmitos y signos de deshidratacin y
prdida de peso, autolimitado y frecuente en
nios en epidemias relacionadas con
guarderas o piscinas. Puede ser ms
prolongado
en
pacientes
con
inmunodepresin;
c) forma extraintestinal: en inmunodeprimidos
(SIDA) con afectacin de sistema respiratorio,
hepatitis, artritis reactivas y afectacin ocular.
Diagnstico
Mediante visualizacin de oocitos en materia
fecal. Tambin se utiliza frecuentemente
tcnicas de EIA en muestra fecal con alta
sensibilidad y especificidad.
Tratamiento
Medidas de soporte: reposicin de lquidos y
electrolitos y, en casos graves, fluidoterapia
intravenosa y/o terapias nutricionales. En
pacientes
inmunodeprimidos
se
asocia
tratamiento antibitico (vase tabla II). En
pacientes con SIDA, la terapia antirretroviral
consigue mejora en el estatus inmune y
acortar la sintomatologa.
Es fundamental incrementar las medidas de
higiene para evitar la transmisin fecal-oral y
limitar el uso de piscinas en pacientes con
diarrea.
OXIURIASIS
(Enterobius vermicularis)
No est demostrada su relacin con sntomas

que tradicionalmente se relacionan con
oxiuriasis como bruxismo, enuresis nocturna o
prurito nasal.
Diagnstico
Test de Graham: uso de cinta adhesiva
transparente por la maana antes de
defecacin o lavado. Visualiza los huevos
depositados por la hembra en zona perianal.
Visualizacin directa del gusano adulto en la
exploracin anal o vaginal.
Etiopatogenia
La hembra del parsito se desplaza hasta zona
perianal, principalmente con horario nocturno,
donde deposita sus huevos, muy infectantes,
que quedan adheridos a la piel o en la ropa.
Con el rascado de la zona, se establecen bajo
las uas y se perpeta la autoinfeccin por
transmisin fecal-oral.
Clnica
Mucho ms habitual en nios que en adultos,
frecuentemente asintomtica. Sntomas por
accin mecnica (prurito o sensacin de
cuerpo
extrao),
invasin
genital
(vulvovaginitis),
despertares
nocturnos,
sobreinfeccin secundaria a excoriaciones por
rascado, dolor abdominal que en ocasiones
puede ser recurrente, localizarse en FID y
simular apendicitis aguda.
Tratamiento
(vase tabla II)
Los huevos son muy resistentes si persiste
adecuado nivel de humedad, por lo que puede
permanecer largo tiempo en la ropa. Es
necesario extremar las medidas de higiene de
inodoros, manos y uas y lavar con agua
caliente y leja la ropa de cama, pijamas y
toallas. Es necesario el tratamiento de todos
los miembros de la familia ante la posibilidad
de perpetuacin de la infeccin.
TRICOCEFALOSIS
(Trichuris trichiura)
Etiopatogenia
Geohelmintiasis producida por la ingesta de
huevos embrionados procedente de alimentos,
tierra (tpico en nios) o aguas contaminadas.
Las larvas maduran en ciego y colon
ascendente, donde permanecen enclavados a
la mucosa, produciendo lesin mecnica y
traumtica con inflamacin local, y desde
donde vuelvan a producir nuevos huevos
frtiles que son eliminados por materia fecal.
Clnica
Depende del grado de parasitacin: desde
asintomtica, pasando por dolor clico y
deposiciones diarreicas ocasionales, hasta
cuadros disenteriformes con deposiciones
muco-sanguinolentas
(en
pacientes
inmunodeprimidos) y prolapso rectal.
Diagnstico
Identificacin de huevos en materia fecal. En
casos graves, plantear el diagnstico
diferencial con amebiasis, disentera bacilar y
colitis ulcerosa.
Tratamiento
(vase tabla II)
Extremar medidas de higiene personal,
adecuada eliminacin de excretas, utilizacin
de agua potable y correcto lavado de
alimentos. Vigilancia de los juegos con arena
de nios en parques, lavar manos.
ASCARIOSIS
(Ascaris lumbricoides)
Etiopatogenia
Es la helmintiasis ms frecuente y con mayor
distribucin a nivel mundial. Tras ingestin de
material contaminado, las larvas eclosionan en
ID, atraviesan la pared intestinal, se incorporan
al sistema portal y llegan nivel pulmonar,
donde penetran en los alveolos y ascienden
hasta vas respiratorias altas que por la tos y
deglucin, llegan de nuevo a ID, donde se
transforman en adultos, producen nuevos
huevos, que se eliminan por material fecal.
Clnica
Digestiva: dolor abdominal difuso (por
irritacin mecnica) y menos frecuentemente
meteorismo, vmitos y diarrea.
Respiratorio:
desde
sintomatologa
inespecfica hasta sndrome de Leffler
(cuadro respiratorio agudo con fiebre de varios
das, tos y expectoracin abundantes y signos

de
condensacin
pulmonar
transitoria,
consecuencia delpaso pulmonar de las larvas y
una respuesta de hipersensibilidad asociada).
Otras: anorexia, malnutricin, obstruccin
intestinal, absceso heptico.
Diagnstico
Hallazgo del parsito o sus huevos en materia
fecal o de las larvas en esputo o material
gstrico si coincide con fase pulmonar.
Tratamiento
(ver tabla II)
Mismas medidas que para tricocefalosis.
ANQUILOSTOMIASIS O UNCINARIASIS
(Ancylostoma duodenale y Necator
americanus)
Etiopatogenia
Los huevos de estos dos helmintos se eliminan
por materia fecal y eclosionan en un terreno
favorecedor dando lugar a un tipo de larva que
precisa una nueva modificacin para obtener
capacidad infectante mediante penetracin por
la piel (en A. duodenale tambin puede
provocar infeccin por ingestin va oral). Una
vez atravesada la piel, se dirigen al sistema
venoso o linftico para llegar a sistema
cardiaco derecho y circulacin pulmonar,
penetrar en los alveolos, madurar all y
ascender por vas respiratorias altas para ser
deglutidas y alcanzar duodeno y yeyuno,
donde se fijan y comienzan a producir nuevos
huevos fecundados. Al fijarse en ID, los
gusanos adultos causan una lesin mecnica
en pies y zonas interdigitales, donde penetran

y se desplazan hasta alcanzar el sistema
circulatorio.
Respiratoria: desde sntomas inespecficos a
sndrome de Leffler (ver ascariosis).
Digestiva: dolor epigstrico, nuseas, pirosis
y diarrea ocasionalmente.
Sndrome anmico.
que provoca prdida sangunea progresiva y

crnica.
Clnica
Piel: sndrome de Larva Migrans Cutnea:
dermatitis pruriginosa, transitoria y recurrente
ESTRONGILOIDIASIS
(Strongyloides stercoralis)
Diagnstico
Hallazgo de huevos del parsito en materia
fecal. Clnico: rea endmica + sntomas
cutneos y pulmonares + anemia + contacto
con tierra.
Tratamiento
(vase tabla II)
Al tratamiento etiolgico hay que aadir el de
la anemia, que puede llegar a ser muy severa.
Alas medidas de tipo preventivo habituales
(uso de letrinas y zapatos, saneamiento
ambiental y educacin poblacional) se unen
actualmente tratamiento comunitario en zonas
de alta endemia.
Etiopatogenia
Esta geohelmintiasis presenta un ciclo vital con
distintas posibilidades:
a. Ciclo directo: la larva, que se encuentra en
el suelo, se modifica para poder penetrar a
travs de la piel al sistema circulatorio, donde
llega a sistema cardiaco derecho y circulacin
pulmonar, asciende por las vas respiratorias
hasta ser deglutida y dirigirse a la mucosa del
ID. All se transforma en hembra infectante,
produce nuevos huevos que eclosionan y se
dirigen a la luz intestinal, desde donde son
eliminados al exterior.
b. Ciclo indirecto: incluye una o varias

generaciones de larvas en vida libre (sin
afectacin humana), hasta que se produce la
modificacin que hace a la larva infectante
para el hombre.
c. Ciclo de autoinfeccin: la modificacin
larvaria se produce en la luz intestinal
en lugar del exterior y posteriormente penetra
en el sistema circulatorio y realiza un recorrido
similar al del ciclo directo. Es lo que se
denomina sndrome de hiperinfeccin por S.
stercoralis,y explica que pueda existir una
parasitosis persistente sin necesidad de
reinfecciones externas, as como la afectacin
de otros rganos: hgado, pulmn, SNC,
sistema ganglionar
Clnica
En general depende del estado inmunitario del
paciente.
Piel: sndrome de Larva Currens: dermatitis
pruriginosa por el paso tanscutneo de la larva
y el recorrido realizado hasta llegar a
circulacin sistmica.
Respiratorio: suele provocar sintomatologa
menor como tos y expectoracin, pero tambin
se han descrito casos de neumonitis y
sndrome de Leffler.
Digestiva: la intensidad de la sintomatologa
est en relacin con el grado de parasitosis:
dolor epigstrico, vmitos, anorexia, perodos

de diarrea que se alternan con estreimiento.
Sndrome de hiperinfestacin: casi exclusivo
del paciente inmunocomprometido.
Los sntomas anteriormente sealados se
expresan con mayor severidad.
Diagnstico
Eosinofilia importante, ms evidentesi la
extraccin coincide con el paso pulmonar del
parsito. La visualizacin del parsito en
material fecal es diagnstica pero difcil por la
irregularidad en la eliminacin, al encontrarse a
nivel
de
mucosa-submucosa
intestinal.
Necesita microbilogo experto. Serologa
mediante EIA, sensibilidad > 90% pero
reactividad cruzada con filarias y otros
nematodos.
Tratamiento
(vase tabla II)
Debe ser siempre tratada ante la posibilidad de
autoinfeccin y la curacin debe ser
comprobada
parasitolgicamente.
Son
importantes las medidas preventivas de tipo
individual y general: uso de letrinas y zapatos,
saneamiento
ambiental,
educacin
poblacional.
HIMENOLEPIASIS
(Hymenolepis nana)
Clnica
Sntomas digestivos, generalmente leves,
como dolor abdominal, meteorismo, diarrea y
bajo peso si la infeccin se cronifica.
Diagnstico
Eosinofilia si est circulante, lo habitual es que
curse sin eosinofilia. Visualizacin de huevos
en materia fecal. El nmero de ellos
encontrado est directamente relacionado con
el grado de parasitacin.
Etiopatogenia
El hombre puede ser tanto husped intermedio
como definitivo para la parasitacin por este
cestodo de pequeo tamao.
Los huevos son ya infectantes al salir por la
materia fecal y son ingeridos mediante
prcticas de escasa higiene. Los huevos
alcanzan el duodeno, donde se adhieren a la
mucosa intestinal y penetran en la mucosa,
obteniendo la forma de cisticercoide.
Posteriormente podr pasar de nuevo a la luz
intestinal y formar el parsito adulto con
capacidad productora de huevos.
Tratamiento
(vase tabla II)
En general es una tenia ms resistente por la
presencia de cisticercoides, en la mucosa
intestinal, por lo que el ciclo de tratamiento
debe ser repetido entre 7-10 das.
TENIASIS
(Taenia saginata)
Etiopatogenia
El ser humano puede actuar con este parsito
como husped intermediario o definitivo. El
paciente parasitado elimina progltides y
huevos en la materia fecal, que son ingeridos
por animales (cerdo en T. solium y ganado
vacuno en T. saginata), en los que se forman
cisticercos en msculo estriado que son
posteriormente ingeridos por el hombre
mediante carnes poco o mal cocinadas. Una
vez en el Intestino Delgado, el parsito se
adhiere a la pared, crece y comienza a
producir de nuevo progltides y huevos. La
mayora son infecciones nicas, producidas
por una tenia solamente.
Clnica
Es escasa, principalmente de tipo irritativa
mecnica,
e
inespecfica:
meteorismo,
nuseas, dolor abdominal, etc. Puede ocurrir la
salida de progltides a nivel anal con molestia
y prurito perineal, as como la observacin del
deslizamiento de las mismas por los MMII
dejando un lquido lechoso muy pruriginoso y
muy rico en huevos.
Diagnstico
Mediante la observacin por parte del paciente
de salida de progltides en heces.
Visualizacin de progltides en materia fecal.
Determinacin de coproantgenos por EIA
(aunque presenta reactividad cruzada con
otros cestodos), til para la comprobacin de la
efectividad del tratamiento.
Tratamiento
(vase tabla II)
La prevencin debe ser realizada mediante un
adecuado control de seguridad de las carnes
en los mataderos, as como con una adecuada
coccin o congelacin prolongada de las
carnes. La adecuada eliminacin de las
excretas resulta tambin fundamental. Criterios
de curacin: hallazgo del esclex en materia
fecal tras tratamiento; examen de heces
negativo durante 3 meses siguientes a
tratamiento
o
negativizacin
de
coproantgenos.
CISTICERCOSIS
(Taenia solium)
Etiopatogenia
Es la afectacin tisular de la larva de la T.
solium. El hombre ingiere huevos de este
subtipo de tenia y al llegar a Intestino Delgado,
penetran la pared hasta alcanzar el sistema
circulatorio, el pulmn y posteriormente el
corazn
izquierdo
desde
donde
son
distribuidos por la circulacin arterial a distintos
lugares del organismo (ms frecuentemente
Sistema Nerviso Central, tejido celular
subcutneo, msculo y ojo), en los que forma
los denominados quistes o cisticercos, que
pueden permanecer durante aos y que, al
morir, producen una importante reaccin
inmunolgica e inflamatoria que provoca gran
parte de la sintomatologa.
Clnica
Neurocisticercosis: epilepsia de aparicin
tarda, cefalea y signos de Hipertensin
Endocraneal, sndrome psictico, meningitis
asptica, sndrome de los pares craneales,
sndrome medular.
Ndulos subcutneos y musculares blandos y
no dolorosos, generalmente asociados a la
neurocisticercosis.
Afectacin oftlmica: generalmente nica y
unilateral. Si la larva muere, puede producir
importante reaccin inflamatoria y provocar
importante reaccin uveal, desprendimiento de
retina y ceguera.
Diagnstico
Imagen: Tomografa Computarizada cerebral o
Resonancia Magnetica en paciente procedente
de rea endmica con inicio de sintomatologa
neurolgica descrita.
Inmunodiagnstico con Inmunoblot posee
mayor sensibilidad y especificidad que el
diagnstico por EIA.
Tratamiento
(vase tabla II)
Puede ser necesario aadir al tratamiento,
corticoides, antiepilpticos e incluso ciruga si
aparecen signos de HTIC. Es necesario
realizar control de imagen 3-6 meses despus
de concluir el tratamiento.
Para la prevencin es fundamental realizar una
correcta coccin de la carne de cerdo as como
extremar las medidas de higiene en la cra de
stos.
PREVENCION
El tratamientos ms efectivo es prevenir las
infecciones parasitarias, te evitan molestias,
ahorro de tiempo y economia a la canasta
bsica de tu hogar.
El mdico de atensin primaria esta
resposabilizado a educar de froma sencilla y
comprensible sobre como prevenir dichas
infecciones, ya que la parasitosis ocurre mas
por problemas de higiene y educacin
sanitaria, que por patologis asociadas, lo cual
se puede solucionar educando a la poblacin
de modo en que sepan cuales son las medidas
preventivas que deben tomar y cuales son los
hbitos de limpieza bsicos para ingerir y
preparar alimentos.
Entre las mas impotantes tenemos:
Filtrar y hervir el agua. El filtrado del agua
se recomienda realizarse preferiblemente con
un filtro de piedra. Para hervir el agua, deber
usarse una olla de peltre o de acero inoxidable.
Colocar a hervir el agua durante 10 minutos
posterior a que rompa en hervor. Luego, se
deja reposar y se toma de la olla con una taza

limpia, descartando los residuos que quedan
en el fondo de la olla. Este procedimiento
garantiza la eliminacin de huevos de los
helmintos y los quistes de los protozoarios.
Lavado de manos. Las manos deben
lavarse antes de cada comida y/o merienda,
despus de ir al bao, despus de cambiarle
los paales a un bebe y cada vez que sea
necesario. Debe realizarse con un jabn con
actividad antibacteriana, preferiblemente. Se
ha demostrado que el lavado de las manos no
slo previene las infecciones parasitarias sino
las infecciones bacterianas y virales.
Lavar las verduras, frutas y hortalizas.
Estas deben lavarse bajo un chorro de agua a
presin. De manera, que se puedan eliminar
de su superficie los quistes, los huevos o las
larvas de los parsitos. Ni el vinagre, ni la sal,
no los productos en sobres para lavar las
verduras, eliminan a los parsitos.
Mantener las uas cortas y evitar la

onicofagia. El mantener las uas cortas y
limpias evita la transmisin de ciertas
Parasitosis que entran por la boca cuando
existe el mal hbito de comerse las uas.
Buena disposicin de excretas. Lo ideal es
que todas las comunidades contaran con un
sistema de cloacas. Que las aguas negras
fueran posteriormente tratadas, antes de sus
reutilizacin. La buena disposicin de excretas
evita la contaminacin fecal de las aguas, que
es la principal causa de Parasitosis en los
pases en vas de desarrollo.
Piense donde va a comer. Los ms
recomendable es que comamos en nuestro
hogar, porque generalmente, los alimentos son
preparados con las medidas higinicas
recomendadas y el agua utilizada es filtrada y
hervida. En la calle, muchas veces, estas
medidas no son cumplidas y el mayor
porcentaje de sntomas intestinales ocurren
despus de una comida realizada en la calle.
Diagnstico y tratamiento precoz de las
enfermedades parasitarias intestinales. Aun
si no presenta sntomas intestinales,
recomendamos realizarse un examen de
heces, al menos, una vez al ao. Cada vez
que tenga algn sntoma intestinal (dolor
abdominal, diarrea, gases, nuseas, etc),
deber realizarse un seriado de exmenes de
heces en un laboratorio especializado con el
fin de demostrar la etiologa de sus sntomas y
que el parasitlogo le indique el tratamiento de

eleccin segn sea su caso. De esta manera,
se har un diagnostico precoz y evitar la
infeccin de otros miembros de su familia.
As que entoces debemos:
Lavarnos las manos siempre despus
de cada actividad.
No consumir carne o verduras crudas,
Lavar y desinfectar frutas y verduras.
Evitar comer alimentos en la calle.
Promocionar la lactancia materna. Se
ha comprobado que sta protege
contra parsitos, principalmente los que
originan diarreas.
Hervir el agua de consumo por un
minuto, utilizando esta modalidad como
norma, especialmente cuando la
ingieren lactantes y nios. Consumir
agua potable y hervida.
No caminar descalzo o con calzado
abierto en suelos de tierra o arena
hmedos.
Saneamiento del hogar y la comunidad
Eliminacin
adecuada
de
la materia fecal.
Aseo de juguetes que los nios se
llevan a la boca.
Higiene personal.
Evitar el fecalismo al ras del suelo.
Uso de letrinas.
Campaas para mejorar la vida de la
poblacin.
Tratamiento a los enfermos.
TABLA II.
TRATAMIENTO DE LOS PARSITOS INTESTINALES MS FRECUENTES
PATGENO
GIARDIA LAMBLIA
FRMACO
Metronidazol
Tinidazol1
Paromomicina
Mepacrina2
ENTAMOEBA
HISTOLYTICA
(portador
asintomtico)
Paromomicina
Iodoquinol2
DOSIS
15 mg/kg/da
50-60 mg/kg/da
25-35 mg/kg/da
7 mg/kg/da (mx.:
300 mg)
INTERVALO
8h
24 h
8h
VA
VO
VO
VO
DURACIN
7 das
1 da
7-10 das
8h
VO
5-7 das
25-35 mg/kg/da
8h
VO
7-10 das
30-40 mg/kg/da
8h
VO
20 das
ENTAMOEBA
HISTOLYTICA
(colitis
amebiana)3
ENTAMOEBA
HISTOLYTICA
(absceso
heptico)3
CRYPTOSPORIDIUM
(inmuno-deprimido)
ENTEROBIUS
VERMICULARIS
TRICHURIS
TRICHIURA
ASCARIS
LUMBRICOIDES
ANCYLOSTOMA
DUODENALE Y
NECATOR
AMERICANUS
Metronidazol
(o tinidazol1) +
Paromomicina
(o Iodoquinol2)
Metronidazol
(o tinidazol1) +
Paromomicina
(o Iodoquinol2)
Paromomicina
Claritromicina
30-50 mg/kg/da
50-60 mg/kg/da
25-35 mg/kg/da
30-40 mg/kg/da
30-50 mg/kg/da
50-60 mg/kg/da
25-35 mg/kg/da
30-40 mg/kg/da
25-35 mg/kg/da
15 mg/kg/da
Pamoato de
pyrantel
11 mg/kg/da
(max. 1g)
Mabendazol4
100 mg
100mg
500mg/dosis
400 mg/dosis
100mg
500mg/dosis
11 mg/kg/da
(max. 1g)
100mg
500mg/dosis
12 h
12 h
Mebendazol4
Albendazol5
Mebendazol
Pamoato de
pyrantel
Mebendazol4
Albendazol5
Ivermectina
STRONGYLOIDES
STERCORALIS
2,6
Albendazol5
8h
24 h
8h
8h
8h
8h
8h
8h
8h
12 h
VO
VO
VO
VO
VO
IV
VO
VO
VO
VO
VO
VO
VO
VO
VO
VO
10 das
3 das
10 das
20 das
10 das
10 das
10 das
20 das
10 das
10 das
Dosis Unica
Repetir en 2
Semanas
3 dias
3 das
1 da
1 da
3 das
1 da
24 h
VO
1 a 3 dias
12 h
VO
VO
3 das
1 da
400 mg/dosis
24 h
VO
3 a 5 das
0,2 mg/kg/da
24 h
VO
200 mg/dosis
12 h
VO
25 mg/kg/da
24 h
VO
2 das
3-5 das.
7 das si
Hiperinfestacin
1 da y repetir
a la semana
VO
12 h
Prazicuantel
(en > 3 aos)
HYMENOLEPIS
NANA
40 mg/kg/da la 1
7 das y repetir
dosis y
24h
VO
ciclo a la
20 mg/kg/da
semana
las siguientes
Prazicuantel2
5-10 mg/kg/da
24 h
VO
1 da
TAENIA SOLIUM Y
2
TAENIA SAGINATA
Niclosamida
50 mg/kg/da
24 h
VO
1 da
15 mg/kg/da (mx.:
12 h
Albendazol5
VO
14-28 das
TAENIA SOLIUM
800 mg)
7
(CISTICERCOSIS)
2
Prazicuantel
50 mg/kg/da
8h
VO
15 das
1 Tinidazol: antiprotozoario oral aprobado por la OMS para tratamiento de giardiasis, amebiasis intestinal y
abceso heptico amebiano en nios > 3 aos (mx.: 2 g/da).
2 Se debe asegurar que su principio activo sea unico.
3 Siempre se tienen que tratar con dos frmacos. Paromomicina o Iodoquinol se administran posteriomente a
Metronidazol o Tinidazol. Contraindicado el uso de corticoides.
4 Mebendazol: la monodosis de 100 mg/12 h est aprobada en > 2 aos.
5 Albendazol: la monodosis de ste frmaco a 400 mg est aprobada en nios > 4 aos, pero es ampliamente
usada para helmintiasis intestinales a cualquier edad. Cuando se necesita un efecto tisular Albendazol debe
administrarse en dos dosis diarias, si la accin requerida es solo luminar se administra en una sola dosis.
6 Ivermectina: la monodosis de este frmaco est aprobada para > 2-4 aos.
7 Aadir corticoides en cisticercosis si encefalitis, HTC o convulsiones.
2
Niclosamida
(en < 3 aos)
CAPTULO LIII
Urgencias Psiquiatricas en Atencion

Primaria
Urgencias Psiquitricas en Atencin Primaria
Mara Elena Snchez Ch.

DEFINICIN
Urgencia Psiquitrica es cualquier alteracin
aguda del pensamiento, emociones o conducta
que implica un peligro de dao al propio
paciente o a terceras personas y que requiere
una intervencin mdica inmediata que ofrezca
seguridad al paciente y al personal. Las
urgencias
psiquitricas
son
problemas
frecuentes en Atencin Primaria, que
repercuten sobre pacientes, familias y servicios
asistenciales y llegan a ocupar entre 1---10-%
de las consultas a nivel de servicios de
emergencias en los centros asistenciales.
Con frecuencia el paciente es llevado contra su
voluntad por la familia o por la polica debido a
su conducta desorganizada. Junto a la
involuntariedad que puede dificultar las
intervenciones teraputicas existe tambin
poca tolerancia al enfermo mental, incluso en
los equipos de salud, lo cual conduce a
infravalorar el riesgo vital del paciente por
problemas fsicos que comprometen su vida,
as como el riesgo potencial de dao a s
mismo o a los dems.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Elementos clnicos como psicomotricidad
alterada, angustia extrema, disturbios de la
esfera cognitiva, alteraciones emocionales y
cambios en los ritmos biolgicos estn
presentes en intensidad variable, junto con
conducta agresiva, exaltacin, confusin o
estupor.
Los sntomas, que aparecen de modo rpido y
dramtico en las ltimas horas o das, pueden
ser precipitados o provocados por una
enfermedad mdica descompensada o por un
cuadro de intoxicacin o abstinencia de

sustancias (medicamentos o drogas). La
sintomatologa
aguda
tambin
puede
desencadenarse por un estresor psicosocial
intenso o por la reagudizacin de un trastorno
psiquitrico ya diagnosticado, casi siempre por
abandono del tratamiento.
ABORDAJE DIAGNSTICO Y
TERAPUTICO
Los aspectos claves de la atencin en

urgencias psiquitricas son la contencin
adecuada, la evaluacin rpida, el tratamiento
inmediato y la derivacin oportuna en casos
necesarios. La evaluacin se har en el
siguiente orden:
Aspectos a Indagar en la Entrevista
Tiempo de evolucin del cuadro.
Factores desencadenantes.
Cambios de conducta antes del inicio.
Episodios previos similares.
Antecedentes de consumo de sustancias.
Historia psiquitrica previa.
Historia familiar de trastornos mentales.
Retiro abrupto de psicofrmacos.
Exmenes Paraclnicos a Solicitar
Bioqumica sangunea y electrolitos.
Toxicologa (drogas o frmacos).
Uroanlisis.
Rx. de Trax.
Neruroimgenes (TAC).
A.R. II El Tokuko | Urgencias Psiquitricas en Atencin Primaria 350
ECG, EEG.
1. Evaluar grado de peligrosidad para s
mismo o para otros:
Revisar factores que puedan elevar el riesgo
de dao, problemas mdicos graves que
requieran
atencin
inmediata
y
las
necesidades de contencin del paciente.
2. Entrevistar al paciente y realizar examen

fsico y mental:
Si su capacidad para colaborar y dar
informacin es limitada, entrevistar tambin a
la familia, para que aporte datos relevantes y
ayudarlo a tranquilizarse.
3. Descartar la etiologa probable del
trastorno:
(Orgnica Psiquitrica Reactiva) con
revisin de los indicadores de organicidad,
historial mdico y psiquitricos, los posibles
factores
precipitantes
(biolgicos,
psicosociales o situacionales) y exmenes
complementarios pertinentes, a fin de orientar
un diagnstico sindromtico ms que una
entidad nosolgica.
4. Iniciar tratamiento para control de
sntomas:
Segn la hiptesis diagnstica y las
condiciones del paciente, se indica el
tratamiento inicial para controlar la urgencia.
5. Revisar criterios de ingreso hospitalario:
Para decidir hospitalizacin o derivacin
apropiada y oportuna a otros centros
asistenciales. Se solicita la interconsulta con
Psiquiatra (si el paciente se ingresa) o se
refiere a dicha especialidad para seguimiento,
si es el caso.
Indicadores de Organicidad
Inicio agudo de sntomas psiquitricos en
65 aos y de sntomas psicticos en 40
aos sin historia psiquitrica previa.
Enfermedad mdica intercurrente.
Abuso de alcohol o sustancias.
Conciencia
fluctuante,
desorientacin,
disminucin
de
memoria
y
atencin,
alucinaciones visuales o tctiles, incoherencia.
Signos neurolgicos, signos de disfuncin
autonmica, alteraciones motoras o de la
marcha.
Indicaciones de Hospitalizacin
Alto riesgo suicida
Descontrol de impulsos que aumenta riesgo
de dao a s mismo o a otros.
Sntomas psicticos severos o labilidad
emocional extrema.
Conductas desorganizadas que alteran el
funcionamiento del hogar.
Necesidad de medidas teraputicas no
disponibles en recursos ambulatorios.
Incapacidad de cuidado de s mismo con
ausencia de apoyo sociofamiliar.
AGITACIN PSICOMOTRIZ
Definicin y caractersticas clnicas:
Estado de gran excitacin mental con
hiperactividad motora, desde inquietud hasta
movimientos incoordinados sin intencionalidad
aparente y con perturbacin afectiva (exaltado,
colrico). La conducta del paciente es errtica
e impredecible; puede ser peligrosa si hay
tambin agresividad y descontrol de impulsos
que da lugar a insultos, amenazas y ataques
verbales y/o fsicos que comprometen su
propia seguridad y la del personal.
Es necesario distinguir la conducta agitada de
la conducta violenta. Un paciente agitado no
necesariamente es violento. Y un paciente
violento puede lucir tranquilo y realizar actos
violentos. La agitacin es una alteracin de la
psicomotricidad, lleva a conductas repetitivas e
improductivas como caminar sin parar,
manotear o retorcerse las manos, no poder
permanecer quieto. Por otra parte la violencia
conlleva un potencial de dao intencional,
implica agresividad, hostilidad y destructividad
deliberadas. La violencia puede estar
contenida en el plano afectivo (rabia, furia,
irritabilidad), o en el plano cognitivo: ideas y
fantasas violentas (matar, torturar o mutilar)
que generan impulsos agresivos y conductas
peligrosas.
Indicadores de Riesgo de Violencia

Historia de conducta violenta.
Ideas o fantasas violentas expresadas.
Vivencia humillante o maltrato reciente (celos
conflictos laborales, prdidas).
Aumento creciente de la actividad motora.
Amenazas verbales, evita contacto visual,
gritos, apretar puos, mostrar los dientes.
Agresividad contra objetos: tirar puertas,
golpear muebles, lanzar cosas.
Acceso fcil a medios de agresin, portar
armas, piedras, cuchillos, etc.
Intoxicacin con alcohol o sustancias.
Presencia de alucinaciones auditivas.
Sin embargo, los mecanismos que llevan a la
agitacin pueden predisponer al descontrol de
los impulsos; el mdico no debe asumir riesgos
innecesarios, por lo que siempre tendr que
valorar los indicadores de riesgo de violencia
en los pacientes agitados.
Abordaje diagnstico y teraputico:
Es un error grave suponer que todo paciente
agitado padece un trastorno mental, ya que la
agitacin es un sntoma y/o un signo de
muchos
trastornos
mdicos,
algunos
potencialmente letales en poco tiempo,
adems de la etiologa psiquitrica conocida.
Hay que realizar una historia clnica detallada,
que incluya cmo inicia la agitacin y cules
son los desencadenantes probables, con fines
de formular el diagnstico.
Causas Orgnicas de Agitacin Psicomotriz
Trastornos
endocrinos
y metablicos:
hipoglucemia, acidosis, hiponatremia, etc.
Encefalopata heptica y urmica.
Insuficiencia cardaca y respiratoria.
Angina, IM, arritmias, ACVs.
Infecciones sistmicas y del SNC.
Trauma craneal, politraumatismos.
Epilepsia (crisis psicomotora).
Txicos: Alcohol, drogas, frmacos, metales
pesados, pesticidas.
Causas
Psiquitricas
de
Agitacin
Psicomotriz
Psicosis: Esquizofrenia, mana, depresin
agitada, trastorno delirante.
Trastornos neuropsiquitricos: Demencia,
retraso mental, autismo.
Trastornos de personalidad (paranoide,
lmite, histrinica).
Trastornos de ansiedad: Crisis de pnico.
Estrs agudo (eventos traumticos, duelo,
prdidas, etc.).
Reacciones disociativas: Crisis histricas.
En la agitacin orgnica el paciente est
confuso,
desorientado,
alucinado
e
incoherente, con sntomas fluctuantes y tiene
signos de enfermedad fsica (diaforesis,
temblores, palidez, disnea, etc.). Es muy
frecuente en ancianos, en especial aquellos
con deterioro cognitivo, con polifarmacia o
desequilibrio hidro-electroltico y en pacientes
que consumen sustancias.
En la agitacin psiquitrica, reactiva o
psictica, el paciente suele tener conciencia
lcida, alta emocionalidad, ansiedad o disforia;
puede tener alucinaciones auditivas, verborrea
y un discurso disgregado. Estos pacientes
suelen
tener
historia
de
estresores
psicosociales intensos y muy recientes o
antecedentes psiquitricos previos.
En ningn paciente agitado se deja de realizar
el examen fsico completo. Pero controlar la
agitacin es esencial para cuidar la integridad
del paciente y del personal, por lo que casi
siempre hay que proceder con las medidas de
contencin, incluso antes de la evaluacin. Ya
realizada la evaluacin, y teniendo al menos
una presuncin diagnstica del cuadro clnico
que est provocando la agitacin, se indicar
el tratamiento farmacolgico correspondiente y
la hospitalizacin del paciente o su referencia
respectiva.
1 Nivel de Actuacin:
Contencin Ambiental
Objetivo: Aumentar la seguridad del paciente
agitado o violento y del personal.
Antes de entrevistar obtener la mayor

informacin posible (historia y situacin clnica
actual).
El ambiente debe tener mobiliario mnimo
que permita el desplazamiento rpido, sin
equipos u objetos que puedan ser lanzados y
con acceso fcil a una salida (va de escape
libre).
Mantener distancia de seguridad con el
paciente (interponer mesa o escritorio
despejado).
Evitar accesorios que puedan usarse como
armas potenciales (aretes, corbatas, collares,
etc.).
No entrevistar pacientes que porten armas de
cualquier tipo.
No entrevistar a solas: El personal estar
presente y alerta para la contencin fsica.
El acompaante estar presente slo si acta
como elemento tranquilizador del paciente.
Contencin Verbal
Objetivo: Calmar y promover la confianza del
paciente que se encuentra en la crisis
emocional.
Identificarse como mdico y decir al paciente
que se intenta ayudarle.
Explicar la necesidad y naturaleza de la
intervencin clnica.
Hablar en tono bajo, no amenazante y firme;
hacer preguntas directas y cortas.
No
confrontar,
desafiar
o
entablar
discusiones con el paciente. Escuchar y dejar
hablar.
Mantener actitud calmada y respetuosa, que
trasmita control de la situacin, no mostrar
hostilidad o miedo.
Evitar el contacto visual prolongado y los
gestos bruscos; no darle la espalda al
paciente.
Si aumenta la agitacin o hay signos de
violencia inminente, indicar la contencin fsica.
Contencin Fsica o Mecnica
Objetivo: Limitacin total o parcial de la
movilidad del paciente para protegerlo.
Indicada para prevenir actos agresivos si las

medidas anteriores fracasan.
Informar al paciente del procedimiento y los
motivos para realizarlo.
El personal de enfermera inmoviliza al
paciente mediante tcnicas de sujecin
especficas (sin hacer dao).
La sujecin del paciente a la camilla se hace
con ligaduras firmes (correas o vendas de
lona) que no comprometan la circulacin o
lastimen la piel.
Controlar los signos vitales por lo menos
cada 30 minutos.
Cuidado general: Vigilar que el paciente
pueda respirar y tragar cmodamente,
mantener la hidratacin y la higiene adecuada.
La contencin fsica debe ser temporal hasta
que se logre el control de la conducta del
paciente.
4 Nivel de Actuacin
Contencin Farmacolgica
Objetivo: Lograr la mxima tranquilizacin con
la mnima sedacin posible.
Los antipsicticos y benzodiacepinas son los
frmacos de eleccin.
En pacientes intranquilos o con excitacin
psicomotriz leve se puede indicar la va oral.
En pacientes francamente agitados es
preferible la va parenteral previa contencin
fsica.
Si hay agresividad se recomienda combinar
antipsicticos con benzodiacepinas.
Ancianos: Administrar dosis menores para
evitar una sedacin que oculte los sntomas.
Considerar el perfil de efectos adversos
(hipotensin, sedacin excesiva, etc.).
Las pautas a seguir son:
Agitacin Orgnica (excepto abstinencia o
intoxicacin por drogas) y Agitacin
Psictica:
Antipsicticos tpicos o atpicos:
Se indican por va oral o va intramuscular
pudiendo repetir la dosis cada 45 minutos o
cada hora hasta ceder la agitacin.
Haloperidol: 5 mg IM. (Mx. 30 mg/da).
Olanzapina: 10 mg IM o VO (Mx. 20
mg/da).
Ziprasidona: 20 mg IM (Mx. 40 mg).

Risperidona: 1 - 4 mg VO (Mx. 4 mg/da).
Agitacin Ansiosa o Reactiva (No psictica)
o en Abstinencia de Alcohol o Intoxicacin
por Drogas:
Benzodiacepinas (BZD):
Diazepam: 10 mg IV o 10 - 20 mg VO (Mx.
30 mg/da).
Clonazepam: 2 mg VO (Mx. 4 mg/da).
Lorazepam: 2 mg VO (Mx. 6 mg/da).
Ya tranquilizado el paciente, si est
hemodinmicamente
inestable
o
tiene
cualquier condicin mdica que requiera
atencin
especializada
deber
ser
hospitalizado para su tratamiento especfico.
La agitacin psiquitrica con psicosis requiere
valoracin por Psiquiatra para decidir
conducta. En agitacin reactiva (no psictica)
se realiza seguimiento ambulatorio.
INTENTO DE SUICIDIO
El intento de suicidio es una urgencia
psiquitrica frecuente. Es la complicacin ms
grave de los trastornos psiquitricos, aunque
tambin afecta a muchos sin historia
psiquitrica que estn en situacin de crisis.
Un acto suicida es cualquier hecho por el que
una persona se causa a s mismo una lesin,
al margen del grado de intencin letal y de los
motivos que puedan provocarlo. Abarca
conductas que van desde la ideacin,
amenaza o gesto hasta llegar al intento y o al
suicidio consumado. La conducta suicida
puede surgir en cualquier caso de trastorno
mental, especialmente en aquellos pacientes
que han interrumpido su tratamiento habitual; y
en pacientes que experimentan crisis
personales y situaciones lmite intensas.
Los mtodos ms comnmente empleados en
los intentos suicidas incluyen sobredosis de
frmacos y drogas, ingesta de custicos,
plaguicidas y otros venenos, ahorcamiento,
disparo por arma de fuego, saltar desde alturas
y venotoma.
Un 50-% de los pacientes que consuman el

suicidio, han buscado atencin mdica en los
tres meses previos al acto suicida. Es
importante reconocer el nivel de riesgo de
cometer suicidio que pueda tener un paciente
que llega a un servicio de urgencias, bien sea
porque acaba de sobrevivir a un intento de
suicidio o porque tiene fuertes ideas o
impulsos suicidas y, aunque an no haya
atentado contra su vida, puede hacerlo en
cualquier momento o ante la oportunidad de
hacerlo.
Conductas Suicidas
Suicidio: Muerte autoinflingida de manera
intencional, voluntaria y consciente.
Intento de suicidio: Ejecucin de un acto
suicida deliberado con el propsito de terminar
con la propia vida pero sin llegar a lograrlo.
Gesto suicida: Lesin autoinfligida no
mortal, que busca causar cambios en el
entorno (ms que una intencionalidad real de
morir, es una solicitud de ayuda o bsqueda de
atencin).
Ideacin suicida: Idea o deseo recurrente
de autodestruccin, con un plan suicida
concreto.
Amenaza suicida: Expresin verbal del
paciente de estar pensando en realizar un acto
suicida.
Conducta suicida: Acciones que indican
deseo inconsciente de morir y que por su
repeticin pueden determinarla a largo plazo:
Automutilacin, abuso de alcohol y drogas,
comer en exceso, conducir temerariamente,
abandono pasivo de tratamientos esenciales,
etc.
Factores de riesgo suicida:
a. Factores demogrficos:
Hombre: 3---4 veces ms suicidios que la
mujer (4---5 veces ms intentos y gestos
suicidas).
Edad: Hombres mayores de 70 aos y
mujeres con una edad entre 36 y 65 aos en
mujeres.
Grupo de riesgo en aumento: Jvenes de 15--24 aos, especialmente en adolescentes.
Mayor riesgo: Solteros, seguido por viudos,

divorciados, y pacientes casados sin hijos.
Estrato social bajo, pacientes procedentes de
zonas urbanas, desempleados o jubilados.
Profesiones de alto peligro y/o alta
responsabilidad: Policas, vigilantes, mdicos,
abogados, etc.
b. Problemas psiquitricos:
Intentos suicidas previos: Mayor recurrencia
dentro de los 3 meses siguientes al intento.
Padecer trastornos como: Depresin (25-35-%). Esquizofrenia (15---20-%). Alcoholismo
y/o abuso de drogas (15-%).
Trastorno lmite de personalidad.
Trastorno mental orgnico.
Historia familiar de suicidio, trastornos del
humor y alcoholismo.
c. Factores psicosociales:
Prdidas significativas recientes: de un ser
querido, pareja, empleo, rol social, status.
Estresores vitales: Problemas legales o
econmicos, conflictos conyugales o laborales,
aislamiento o rechazo social, soledad,
marginalidad
reciente,
desestabilizacin
familiar.
d. Enfermedad fsica:
Enfermedad grave, crnica, incapacitante o
terminal.
Ciruga reciente. Dolor persistente.
e. Factores psicolgicos:
Ideas suicidas persistentes.
Desesperanza, dolor psquico.
Baja autoestima.
Pobre control emocional; elevada agresividad
e impulsividad.
Pacientes con un trauma psquico reciente.
f. En adolescentes:
Ruptura familiar o conflicto, padres vistos
como hostiles, indiferentes, muy controladores
o con expectativas muy altas.
Pocas habilidades comunicativas o de
relacin con pares o de rendimiento, suicidio
reciente de un amigo o familiar.
Indicadores de suicidio inminente:

Comunicacin directa o indirecta de las ideas
suicidas o de que va a suicidarse.
Actitudes de despedida: Visitar familiares o
amigos, regalar pertenencias preciadas.
Cerrar/arreglar sus asuntos y tomar
disposiciones finales, dejar instrucciones.
Planificacin detallada, con precauciones
para no ser rescatado.
Cambios radicales en nimo o conducta (Ej:
mejora falsa del depresivo).
Estar sufriendo una prdida o crisis mayor.
Intento suicida reciente.
Desinters por la apariencia personal.
Estado
de
profundo
abandono
y
desesperanza, desesperacin o deseos de
escapar del dolor.
El estado fsico y psicopatolgico, los
antecedentes relevantes, la situacin vital
actual y los factores de riesgo suicida deben
revisarse cuidadosamente en el paciente con
conducta suicida.
El acto suicida reviste de gravedad somtica y
gravedad psiquitrica. La gravedad somtica
obedece al tipo, severidad y secuelas de las
lesiones orgnicas; la gravedad psiquitrica
exige valorar las caractersticas propias del
hecho, el grado de elaboracin y persistencia
de las ideas suicidas y los indicadores de
riesgo suicida presentes, con el fin de estimar
la seriedad del acto y probabilidades de
repeticin en las prximas horas o das.
Grado de Elaboracin de la Ideacin
Suicida
Ha realizado un plan detallado?
Dispone de los medios planeados?
Sabe usarlos?
Son letales esos medios?
Ha hecho previsiones para ser salvado?
Qu le impide realizar el plan?
Gravedad Somtica del Acto Suicida
Leve: Las lesiones slo requieren de
primeros auxilios.
Moderada: Las lesiones requieren cuidados
generales y observacin durante 24---48
horas.
Grave: Hospitalizacin en UCI u otras salas

debido a las lesiones.
La conducta teraputica sigue las siguientes
pautas:
1. Asegurar la supervivencia del paciente:
Atender en primer lugar las lesiones somticas
secundarias al acto suicida (intoxicacin,
sedacin, fracturas, hipoxia, incoordinacin,
etc.) o la patologa orgnica comrbida del
paciente para estabilizarlo desde el punto de
vista mdico-quirrgico, antes de proceder a
evaluar la gravedad de la conducta suicida.
2. Prevenir la repeticin o la consumacin
del acto suicida:
La ideacin suicida puede ser muy intensa y su
persistencia puede determinar la consumacin
o la repeticin del acto suicida.
Tanto en el paciente que ya realiz un intento
suicida como en el que tiene ideas suicidas
pero an no lo ha intentado, se deben valorar
los indicadores de riesgo inminente y el grado
de elaboracin de las ideas suicidas que
pueda tener el paciente..
En el paciente que ya ha intentado suicidarse
se debe valorar adems la seriedad o
gravedad del acto (o de los intentos previos)
mediante preguntas sobre la letalidad, la
conviccin, la intencin y el grado de
determinacin a morir del paciente. An con
lesiones somticas mnimas, si el intento es
grave lo recomendable es ingresar al paciente
hasta su valoracin por el mdico psiquiatra.
Es importante contener al paciente para evitar
la consumacin del acto suicida o incluso la
fuga; en especial en aquellos casos en que el
paciente se niega a discutir sus ideas suicidas
o cuando estas ideas se combinan con historia
de trastorno mental, intentos suicidas previos y
presencia de estresores vitales graves.
3. Entrevista:
La entrevista al paciente es la primera
intervencin teraputica. La actitud del mdico
debe ser objetiva, emptica, sin criticar ni
regaar, con disposicin a ayudar y entender,
sin juzgar ni descalificar las decisiones y
problemas del paciente. Escuchar al paciente,
llamarlo por su nombre, examinar con l las

diferentes alternativas a sus circunstancias
actuales y apoyar son las estrategias ms
efectivas para disminuir la desesperacin y
angustia del paciente.
La entrevista familiar tambin es necesaria,
tanto para obtener informacin como para
estimar la calidad del soporte y contencin
familiar y su grado de compromiso en el
seguimiento ambulatorio.
4. Tratamiento farmacolgico:
La
necesidad
de
prescribir
frmacos
depender del trastorno psiquitrico de base y
de
la
sintomatologa
manifiesta.
Las
benzodiacepinas a bajas dosis son tiles para
disminuir la sintomatologa ansiosa del
paciente. Si hay sntomas depresivos
evidentes se puede iniciar tratamiento con
antidepresivos ISRS (que no son letales en
sobredosis). Si hay sntomas psicticos se
indican antipsicticos, preferiblemente atpicos
por sus menores efectos adversos.
5. Ingreso hospitalario vs Tratamiento
ambulatorio:
La hospitalizacin est indicada en pacientes
con alta intencionalidad suicida, gran
impulsividad, ausencia de autocontrol, nula
conciencia de enfermedad, intento suicida
grave, descompensacin aguda de un cuadro
psiquitrico, poco soporte y contencin
familiar. Se debe solicitar la interconsulta
urgente con el especialista en psiquiatra para
decidir conducta posterior. Si el paciente no se
ingresa antes de ser evaluado por psiquiatra
(por decisin familiar y en contra de la opinin
mdica) y tiene alto riesgo suicida hay que
asegurar que toda la informacin respecto a la
evaluacin y tratamiento del paciente quede
registrada en la historia clnica, la cual debern
firmar los familiares responsables de negarse a
la hospitalizacin. As mismo, se debe
comprometer pblicamente a la familia a
prestar vigilancia y contencin al paciente.
Si el riesgo de suicidio es menor y hay
suficientes mecanismos de contencin familiar,
el
paciente
puede
ser
tratado
ambulatoriamente, considerando el riesgo de
repeticin de la conducta suicida y siempre

bajo vigilancia y control familiar.
Gravedad del Intento Suicida
Letalidad del mtodo: Fue peligroso el
mtodo usado?
Mtodos violentos: Ahorcamiento, disparos,
venenos, salto al vaco.
Conocimiento de la efectividad del mtodo:
Crea el paciente que el mtodo funcionara?
Mayor gravedad: Si saba realmente cuan
mortal era el mtodo.
Rescatabilidad: Cun probable era ser
descubierto?
Si tena pocas probabilidades de rescate.
Intencionalidad: Solo quera morir o quera
enviar un mensaje?
Si estaba decidido a morir.
Convencimiento: Est sorprendido de haber
sobrevivido?
Si estaba convencido de que lograra morir.
Determinacin a morir: Sinti alivio al ser
salvado?
Si se lamenta de haber fallado en su intento.
Impulsividad o Planificacin: Fue un acto no
premeditado? Tena un plan suicida
especfico? Mayor gravedad: Si el acto se
planific de modo tal que era poco probable
ser rescatado.
Expectativas Futuras: Tiene planes para el
futuro inmediato? Han cambiado las
circunstancias vitales desde que realiz el
intento? Tiene recursos para manejarse al ser
egresado?
Si no logra imaginarse en el futuro inmediato.
PSICOSIS AGUDA
Es una descompensacin sbita del estado
mental con una acentuada desconexin de la
realidad
y
la
instalacin
rpida
de
psicopatologa delirante, alucinaciones, habla
disgregada
o
incoherente,
disturbios
emocionales, insomnio y agitacin o inhibicin
psicomotriz, a veces acompaados de
alteracin de la conciencia y una limitada
capacidad para colaborar.
El
episodio
psictico
agudo
puede
desencadenarse por causas orgnicas o
psiquitricas. La psicosis aguda orgnica se

da en pacientes con historia de consumo de
sustancias o de enfermedades mdicas
diversas; los sntomas son fluctuantes con un
tpico agravamiento nocturno y ritmo sueovigilia invertido, el paciente puede
estar
confuso, desorientado e incoherente, con
alucinaciones visuales o tctiles.
La psicosis aguda psiquitrica puede
deberse a la reagudizacin de un cuadro
psiquitrico ya diagnosticado, generalmente
por abandono de la medicacin o incluso por
efectos adversos de la misma. Tambin puede
ser desencadenada por un estresor agudo
intenso (psicosis reactiva). El paciente tiene
delirios polimorfos, variables en su temtica
(perjuicio, persecucin, grandeza, influencia,
etc.), discurso disgregado, vivencia alucinatoria
intensa, afecto marcado por angustia, clera o
xtasis, con conductas agitadas o muy
inhibidas.
En nios y ancianos siempre hay que buscar
causas
mdicas,
mientras
que
en
adolescentes hay que descartar abuso de
sustancias o el inicio de un trastorno
psiquitrico como esquizofrenia o trastorno
bipolar.
Lo primero a descartar es si el episodio
psictico agudo es secundario a una afeccin
mdica grave o al consumo de sustancias; o si
es la descompensacin de un trastorno mental.
Para ello es imprescindible realizar una
exploracin
fsica,
neurolgica
y
psicopatolgica
completa,
revisar
los
antecedentes patolgicos, el inicio y tiempo de
evolucin y los factores desencadenantes.
Causas de Psicosis Agudas
Intoxicacin o abstinencia de sustancias:
Cocana, cannabis, anfetaminas, alcohol,
xtasis.
Epilepsia (crisis parciales complejas).
Encefalitis, meningitis, neurosfilis.
Encefalopata por VIH.
Enfermedad de Parkinson, Huntington.
ACVs.
Tumores del SNC y lesiones intracraneales.

Infecciones urinarias.
Frmacos: Corticoides, anticolinrgicos, BZD,
AINES, litio, antiarritmicos, antihistamnicos,
antineoplsicos,
digitlicos,
L-Dopa,
antidepresivos, antipsicticos, etc.
Puerperio inmediato o tardo (psicosis
puerperal).
Sndrome paraneoplsico.
Lupus eritematoso sistmico.
Trastornos metablicos.
Endocrinopatas:
Hipo/hipertiroidismo,
hipo/hiperparatiroidismo, Addison, Cushing,
hipopituitarismo.
Trastornos mentales:
Trastorno bipolar.
Esquizofrenia.
Trastorno de ideas delirantes.
Psicosis reactiva breve.
Si el paciente presenta alteraciones de la
conciencia, hay que descartar la presencia de
delirium, el cual es una urgencia mdica. Ante
la sospecha de organicidad deben realizarse
exmenes de laboratorio y de neuroimgenes
que permitan orientar el diagnstico e
implementar
el
tratamiento
etiolgico
apropiado. De ser posible, se aplazar el
tratamiento sintomtico (antipsicticos o BZD)
hasta tener un diagnstico presuntivo, pues es
importante evitar la sedacin excesiva para no
enmascarar o confundir el cuadro clnico de
base.
Lograr la compensacin de la sintomatologa
psictica aguda (especialmente si hay
agitacin, exaltacin afectiva o violencia)
requiere realizar las mismas medidas de
seguridad y contencin verbal y fsica
indicadas para la agitacin psicomotriz.
Tratamiento Farmacolgico en Psicosis
Aguda
Los antipsicticos y BZD son los frmacos de
eleccin. La pauta combinada es ms efectiva,
aunque se pueden indicar individualmente.
Considerar los efectos adversos como
sedacin excesiva, hipotensin, sntomas
parkinsonianos
y
anticolinrgicos,
especialmente en ancianos.
Si el paciente est tranquilo y coopera,
indicar la va oral. Si no coopera o est
agresivo o agitado se indica la va parenteral.
Las pautas a seguir son:
Antipsicticos Tpicos o Atpicos:
Se indican por va oral o intramuscular, repetir
a la hora si hay agitacin o agresividad.
Haloperidol: 5 mg IM. (Mx. 30 mg/da).
Olanzapina: 10 mg va IM o VO (Mx.
20mg/da).
Ziprasidona: 20 mg va IM (Mx. 40 mg).
Risperidona: 1---4 mg VO (Mx. 4 mg/da).
Benzodiacepinas (BZD):
Diazepam: 10 mg IV o 10 - 20 mg VO (Mx.
30 mg/da).
Clonazepam: 2 mg VO (Mx. 4 mg/da).
Lorazepam: 2 mg VO (Mx. 6 mg/da).
Si el paciente presenta distona aguda (por
administracin de antipsicticos) o si tiene
historia de acatisia, temblores y distonas
previas, indicar:
Biperideno: 1 amp va IM. Si no hay
biperideno, indicar:
Diazepam: 10 mg VO o va IV.
Una vez que se ha logrado el control de los
sntomas, se solicitar la valoracin por
psiquiatra. La decisin de hospitalizacin
depender, adems de la etiologa probable
orgnica o no, del riesgo elevado de auto o
heteroagresividad y la calidad del apoyo
familiar que garantice el cumplimiento del
tratamiento indicado. Por lo general, se
recomienda hospitalizar.
SNDROME DE INHIBICIN
PSICOMOTRIZ O ESTUPOR
La inhibicin psicomotriz consiste en un cuadro
clnico caracterizado por un enlentecimiento
visible y generalizado de los movimientos
(desde retardo hasta inmovilidad total) y de la
actividad psquica, con disminucin del habla y
gestualidad e incapacidad para ejecutar
rdenes.
El estupor es el grado mximo de la inhibicin:

hay disminucin acentuada de la motilidad,
escasa reaccin a los estmulos ambientales,
se pierden las conductas relacionales (habla y
movimientos) permaneciendo indiferente o
distanciado del entorno, hay mutismo y
expresin fija durante varias horas o das. La
conciencia est vigil, el paciente mira el lugar
donde est, pero cierra los ojos y se opone
activamente a los esfuerzos por abrrselos.
Ocasionalmente impresiona conciencia poco
clara. Rechaza ingerir alimentos y comida, con
frecuencia hay incontinencia de heces y orina.
Segn la causa, puede haber sntomas
psicomotoras como catalepsia, negativismo,
ecopraxias o estereotipias.
Existen cuatro tipos de estupor:
1. Estupor orgnico.
2. Estupor catatnico.
3. Estupor depresivo.
4. Estupor disociativo.
1. Estupor orgnico:
Antecedentes o sospecha de una afeccin
orgnica demostrable con los exmenes
paraclnicos pertinentes.
Inicio brusco, evolucin rpida, cursa con
inmovilidad, mirada apagada, prdida de la
iniciativa, negativismo, mutismo, ecolalia o
ecopraxia.
Suele haber signos neurolgicos diversos y
signos somticos de enfermedad fsica.
Al moverlo, el paciente puede caer y
arrastrarse o se defiende activamente.
Puede encontrarse en intoxicaciones por
drogas o por frmacos, traumatismos,
encefalitis, demencia, epilepsia (estado
postictal),
tumores
y
otros
procesos
neurodegenerativos.
2. Estupor catatnico:
Asociado a la esquizofrenia.
Los signos caractersticos son: Aparente
desconexin con el mundo externo y mutismo.
Acinesia, rigidez y catalepsia (adopcin de
poses fijas y rgidas en contra de los intentos
de ser movido), ecolalia, ecopraxia, sonrisas
inmotivadas.
Negativismo extremo, obediencia automtica,

estereotipias motoras.
Suele haber alucinaciones intensas, que se
reportan posteriormente.
Puede
haber
actos
impulsivos
incomprensibles, con crisis de agitacin y
agresividad.
3. Estupor depresivo:
Asociado a episodios depresivos graves.
Gran pobreza psicomotora, con extrema
inhibicin conductual, apata, puede haber
expresin de sufrimiento, pero tambin
ausencia de expresin verbal y no verbal; la
actitud es abatida, sin respuesta a preguntas o
estmulos. Puede llegar a prevalecer la
catalepsia (poses fijas) o el negativismo,
asemejndose al estupor catatnico. l nimo
puede ser de angustia, culpa y abrumacin por
el sufrimiento.
Los antecedentes psiquitricos y familiares
de trastornos del humor permiten realizar el
diagnstico diferencial con el estupor
catatnico.
4. Estupor disociativo:
Inicia de manera brusca en horas ante crisis
emocionales (situaciones estresoras recientes
y/o
relaciones
interpersonales
muy
conflictivas).
Es un cuadro que dura poco tiempo, cede en
pocas horas espontneamente.
El paciente luce lejano y desconectado del
entorno, permanece acostado o sentado
inmvil mucho rato, respuesta normal a
estmulos externos.
Hay hipotona muscular, resistencia suave a
la movilizacin, cambios bruscos e inslitos de
postura (teatralidad).
Puede haber cierto grado de alteracin de
conciencia (estrechamiento) y amnesia parcial
o total del episodio.
El estupor se presenta en diversas
enfermedades orgnicas y psiquitricas que es
necesario diagnosticar para instaurar el
tratamiento ms apropiado. La ausencia de
movimientos
intencionales
lleva
a
deshidratacin, trastornos hidroelectrolticos,
arritmias e infecciones, pudiendo tener un

desenlace mortal.
Tratamiento en Inhibicin Psicomotriz
Hospitalizacin:
Indicada
en
estupor
orgnico, catatnico y depresivo por el riesgo
vital (por falta de lquidos y comida) para
brindar los cuidados generales de enfermera
(cambios de posicin, aseo, estimulacin
verbal), as como hidratacin parenteral,
alimentacin por sonda, anticoagulacin
profilctica, estabilidad hemodinmica, etc.
En estupor orgnico hay que identificar y
corregir rpidamente la causa, para instaurar el
tratamiento etiolgico preciso.
En estupor catatnico se indica tratamiento
antipsictico combinado con una BZD.
En estupor depresivo se indica una pauta
combinada de BZD y Clormipramina IV, el
paciente debe vigilarse por el riesgo suicida al
mejorar su inhibicin.
En estupor disociativo no es de regla la
hospitalizacin; la actitud emptica y
comprensiva del mdico estimulando al
paciente a verbalizar el problema ayuda a
disminuir los sntomas y a contactarse con el
entorno. Puede indicarse una BZD mientras se
observa por unas horas y derivar luego a
atencin especializada.
Siempre se solicitar la evaluacin por
psiquiatra para decidir conducta posterior.
CRISIS O ATAQUE DE PNICO

La crisis de pnico es un episodio severo de
ansiedad aguda, con intenso malestar fsico y
sensacin creciente de pnico que sobrepasa
el autocontrol del paciente, imponiendo la
necesidad de buscar ayuda inmediata por
temor a morir. El episodio tiene un inicio
brusco y progresivo de sntomas somticos
que inducen al paciente a creer que padece un
cuadro muy grave; tambin tiene sntomas
emocionales de miedo intenso y sensacin de
catstrofe inminente. Suele durar 20 a 30
minutos, siendo la sintomatologa ms intensa
los primeros 15 minutos. Los sntomas tienden
a desaparecer espontneamente, pero el
paciente queda muy aprensivo y temeroso.
Los sntomas de activacin autonmica

pueden imitar emergencias mdicas como
infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia
respiratoria aguda y otras, generando angustia
y urgencia en quienes observan al paciente
(incluyendo al mdico) llevando a altas tasas
de utilizacin de los servicios de emergencia
general por el paciente.
Sntomas en la Crisis de Pnico
Palpitaciones, golpeo del corazn o ritmo
cardiaco acelerado.
Dolor o molestia en el pecho.
Temblores o sacudidas musculares.
Sudoracin, rfagas de fro o calor.
Sensacin de respiracin dificultosa, de
asfixia o ahogo, disnea.
Nuseas o malestar abdominal.
Boca seca, atragantamiento.
Sensacin de vrtigo, inestabilidad, mareo o
prdida de la conciencia.
Parestesias (sensacin de cosquilleo o
adormecimiento).
Desrealizacin o despersonalizacin.
Miedo a perder el control o volverse loco o
miedo a morir.
Tipo de crisis de pnico:
Crisis espontneas: Son inesperadas y
recurrentes, sin desencadenantes externos
identificables. Se dan en trastorno de pnico.
Crisis especficas: Son predecibles, pues
aparecen por exposicin a estmulos fbicos
concretos y conocidos, (fobias, agorafobia,
fobia social).
Crisis situacionales: Aparecen de manera
aislada como consecuencia de un evento
estresor (estrs agudo).
Crisis orgnicas: Desencadenadas por un
factor orgnico (txico, metablico).
Establecer el tipo de crisis del paciente, pues
puede ser un trastorno de ansiedad primario,
(pnico, fobia, estrs agudo) o ser secundaria
a una afeccin orgnica, consumo de drogas o
frmacos.
Condiciones Mdicas que Pueden Cursar

con Crisis de Pnico
Hipertiroidismo o hipotiroidismo.
Feocromocitoma.
Crisis hipoglicmicas.
Embolia pulmonar.
Esclerosis mltiple.
Epilepsia.
Tumores cerebrales.
Hipercortisolismo.
Txicos: Cocana, marihuana, xtasis.
Abstinencia de hipnticos o sedantes.
Intoxicacin con metales pesados.
Dficit de vitamina B12. Pelagra.
Colagenosis.
Frmacos panicognicos: Teofilina , cafena,
AINES, lactato de sodio , broncodilatadores,
antagonistas de sodio, digitlicos, etc.
Orientar el diagnstico probable mediante la
historia, exmenes fsico y mental y pruebas
de laboratorio, ECG y Rx. de Trax. Si hay
factores orgnicos causales, deben corregirse
con tratamiento etiolgico.
Disminuir rpidamente el nivel de angustia
mediante medidas de apoyo y conductuales
(informar de la condicin clnica, explicar el
origen autonmico de los sntomas, relajacin,
etc.).
Reducir la hiperventilacin colocando una
bolsa de papel sobre la nariz y boca del
paciente para que respire dentro lentamente
(prevencin de crisis de tetania secundaria).
Indicar medicacin ansioltica (BZD):
Diazepam: 10 mg IV.
Alprazolam: 1---2 mg VO.
Clonazepam: 1---2 mg VO.
Repetir a los 20---30 minutos si persisten
sntomas ansiosos.
Si el paciente presenta agitacin, seguir las
medidas de contencin ya indicadas.
El tratamiento definitivo se instaurar una vez
valorado por psiquiatra.
BIBLIOGRAFA
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chiatry.org
CAPTULO LIV
El Laboratorio en el Primer Nivel de

Atencion
El Laboratorio en el Primer Nivel de Atencin
Lenis Garca Soto

INTRODUCCIN
Dentro de la estructura de los establecimientos
de salud, el laboratorio es un rgano de apoyo
decisivo para el diagnstico, por lo que su nivel
de complejidad debe estar acorde con el del
establecimiento al que pertenece, a los
recursos humanos con los que cuenta y a los
materiales y equipos disponibles, de tal
manera que el presente capitulo contiene las
orientaciones generales y las definiciones
bsicas para atencin de los servicios de
laboratorio en el Primer Nivel de Atencin,
asimismo, incluye tipos de exmenes a
realizarse a este nivel, valores de referencias y
condiciones para la toma de la muestra.
De hecho, el requerimiento de un determinado
examen es la peticin de un servicio de
consulta, que pone en movimiento una gran
cantidad de pruebas, cuyo objetivo es la
obtencin de un informe analtico. La mayor o
menor utilidad de los datos utilizados para
establecer juicios clnicos depende de la rpida
y precisa comunicacin de los resultados.
Cada procedimiento dirigido a generar un
resultado est constituido por una serie de
pasos o fases. La comprensin de cada fase
permite al profesional de laboratorio alcanzar
condiciones prximas al nivel ptimo y, en
consecuencia, mejorar la exactitud y precisin
de cada
determinacin. La recogida,
manipulacin y procesamiento de la muestra
antes
de
realizar
el
anlisis
son
fundamentales, por lo cual, se hace necesario
de que el mdico conozca las condiciones que
debe cumplir el paciente cuando acude a
solicitar el servicio de laboratorio y el correcto
llenado de una solicitud de exmenes de

laboratorio.
En atencin primaria el mdico es un
administrador de recursos, de manera que
debe conocer las pruebas esenciales que
puede realizar el laboratorio clnico del centro
asistencial en el cual se desenvuelve y
racionalizar la solicitud de las mismas de
acuerdo a la orientacin de la clnica y del
exmen fsico del paciente.
RAZONES PARA SOLICITAR

EXMENES DE LABORATORIO
Confirmar una impresin clnica.
Descartar un diagnstico.
Controlar un tratamiento.
Establecer un diagnostico.
Realizar una exploracin selectiva o la
deteccin de una enfermedad.
SOLICITUD DE UN ANLISIS
El mdico pone en marcha la solicitud de una
prueba
consignando
una
orden
de
determinaciones o exmenes de laboratorio
bien sea por consulta o en el caso de
pacientes hospitalizados que se solicitan en la
historia clnica. La solicitud de exmenes de
laboratorio debe llevar los datos del paciente.
Los datos comprenden:
Nombre completo.
Cdula de identidad.
Edad.
Sexo.
Fecha de solicitud del anlisis.
Interpretacin clnica o posible diagnostico.
A.R. II El Tokuko | El Laboratorio en el Primer Nivel de Atencin 362
EL LABORATORIO EN EL PRIMER
NIVEL DE ATENCIN
En 1989 Borrell defini las pruebas
diagnsticas en Atencin Primaria (AP) como
aquellas pruebas que son solicitadas
directamente por el mdico de AP y, an
siendo realizadas fuera de la consulta, no
suponen transferencia en la responsabilidad
clnica sobre el paciente.
En consecuencia, los laboratorios clnicos
representan un apoyo primordial para el rea
mdica, ya que a travs de los anlisis
realizados en ellos se pueden diagnosticar
diferentes patologas y establecer el tipo de
tratamiento que se debe administrar al
paciente.
La funcin ms importante del laboratorio
clnico a este y en todos los niveles de
atencin, es obtener diferente informacin a
travs de los procedimientos analticos
realizados en las muestras biolgicas, la cual
ser utilizada por los mdicos clnicos para
apoyar y realizar un diagnstico, establecer y
evaluar un tratamiento mdico o el pronstico
de una enfermedad.
ASPECTOS BSICOS PARA MEJORAR

EL USO RACIONAL DE LAS PRUEBAS
DE LABORATORIO
Las solicitudes de laboratorio deben hacerse
con los datos necesarios para la extraccin y
procedimiento correcto de las muestras tales
como: Primer y segundo nombre, primer y
segundo apellido, fecha de nacimiento, edad,
impresin diagnostica, fecha de la solicitud y
firma del mdico solicitante.
Se debe evitar la duplicidad de pruebas que
ya se han realizado previamente (en otro
hospital, en consultas externas o en
urgencias).
Evitar solicitar pruebas complementarias que
seguramente no alterarn la atencin al
paciente, bien porque los hallazgos positivos
que se espera obtener suelen ser irrelevantes,
bien por el carcter altamente improbable de
un resultado positivo, no aporta ningn
beneficio al paciente.
Se debe evitar la realizacin de pruebas
inadecuadas y considerar si otra prueba puede
aportar ms informacin o la misma

informacin de manera menos agresiva para el
paciente.
Evitar el exceso de pruebas complementarias
(unos mdicos recurren a las pruebas
complementarias ms que otros, a algunos
pacientes les tranquiliza someterse a
exploraciones complementarias).
PREPARACIN DE LAS PRUEBAS

Tratar de orientar en la medida de lo posible al
paciente en cuanto a:
Advertir si requiere ayuno (glucemia,
colesterol), dieta.
Suspensin de medicamentos que puedan
interferir con las pruebas.
Fase del ciclo menstrual cuando se trate de
determinacin de hormonas.
RECOMENDACIONES AL PACIENTE
A fin de evitar una errnea interpretacin de
los resultados del laboratorio se recomienda
informar al paciente:
La muestra debe tomarse despus de un
perodo de ayuno de 8---12 horas.
No debe realizar ninguna actividad fsica, la
actividad muscular eleva los valores de las
pruebas, entre los parmetros afectados estn,
entre otros, la urea, creatinina, protenas,
transaminasas, LDH, el cido rico, la glucosa,
bilirrubina y el recuento de leucocitos. El
ejercicio enrgico puede ocasionar que los
leucocitos o hemates puedan ser excretados
en la orina.
La ingesta aguda o crnica de etanol, el
hbito de fumar, y las drogas de adiccin
tambin provocan interferencias en las
determinaciones del laboratorio por lo que
deberan ser tomadas en cuenta en la
interpretacin de los resultados.
La transfusin sangunea durante o en las
horas previas a la extraccin de sangre puede
producir cambios en la concentracin de
potasio, en la LDH y otras magnitudes.
Se debe realizar la toma de muestras antes
de
que
se
realicen
procedimientos
diagnsticos o teraputicos interferentes.
La ciruga, punciones, biopsias, inyecciones
intramusculares, endoscopias, utilizacin de
medios
de
contraste,
dilisis,
son
procedimientos que producen interferencia en

las determinaciones de laboratorio.
tecnologa y reactivos utilizados por cada

laboratorio clnico.
A continuacin se indican los valores de
referencia ms utilizados en las pruebas
clnicas de rutina con poco rango de variacin
para los diferentes mtodos utilizados y que
sirven como patrn de referencia.
EXMENES EN EL PRIMER NIVEL DE

ATENCIN
Es importante sealar que estos valores de
referencia pueden variar de acuerdo a la
Hematologa
Valores de referencia
Exmenes por tipo
Condiciones para la
toma de la muestra
Hemoglobina
No requiere ayuno
Varones : 14 2 g/dL
Mujeres: 12 2 g/dL
Hematocrito
No requiere ayuno
V: 47 6-%
M: 42 5-%
Contaje de blancos
No requiere ayuno
5.000 - 10.000 x mm3

Embarazadas:
5.000 - 12.000 x mm3
Plaquetas
No requiere ayuno
200.000 - 470.000 x mm3
Contaje diferencial o
hemograma
Reticulocitos
Sedimentacin globular
(Mtodo de Wintrobe)
Grupo sanguneo
Rh
Tiempo de sangra
Retraccin de cogulo
No requiere ayuno
No requiere ayuno
Preferiblemente en
ayunas
Preferiblemente en
ayunas
Preferiblemente en
ayunas
Preferiblemente en
ayunas
Ayunas
Tiempo de protrombina
(TP)
Ayunas
Tiempo de
tromboplastina (TPT)
Ayunas
Tiempo de trombina
(TT)
Ayunas
Adultos
Neutrfilos: 45 - 75-%
Linfocitos: 25 - 45-%
Eosinofilos: 2 - 7-%
Monocitos: 2 - 8-%
Basofilos: 0 - 1-%
0,2 - 2-%
V: 0 - 7 mm
M: 0 - 15 mm
Nios
RN: 14 2 g/dL
Nios 1 ao: 11,2 2g/dL
Nios 10 aos: 12,9 2 g/dL
Recin nacidos: 52 4 g/dL
Hasta 7 aos: 36 6 g/dL
Recin nacidos:
10.000 - 25.000 x mm3
Lactantes:
3
5.000 - 14.000 x mm
Prematuros:
3
100.000 - 200.00 x mm
En nios la formula
leucocitaria se encuentra
invertida, es decir con
predominio de linfocitos
Recin nacidos: 2 - 5-%
-
1 a 3 minutos
Completa
11 - 13,5
La diferencia entre el
control y el paciente no
debe ser mayor a 2
segundos
25 - 35
debe ser mayor a 5
segundos
15 - 20
debe ser mayor a 2
segundos
Qumica Sangunea
Exmenes por tipo
Condiciones para la
toma de la muestra
Adultos
Glicemia
Ayunas
70 - 105 mg/dL
Urea
Ayunas
7 - 18 mg/dL
Creatinina
Ayunas
V: 0,6 - 1,2 mg/dL

M: 0,5 - 1,1 mg/dL
Colesterol
Ayunas
140 - 220 mg/dL
Triglicridos
Ayunas
V: 40 - 160 mg/dL
M: 35 - 135 mg/dL
cido rico
Ayunas
V: 3,5 - 7,2 mg/dL

M: 2,6 - 6,0 mg/dL
TGO
TGP
Ayunas
Ayunas
Amilasa
Ayunas
5 - 32 mU/ml
7 - 33 mU/ml
Existe una gran
variacin segn el
mtodo utilizado.
Bilirrubina total:
0,2 - 1,0 mg/dL
Bilirrubina total y
fraccionada
Ayunas
Bilirrubina directa:
0,1 - 0,3 mg/dL
Observaciones
Se requiere ayuno de 6---8 horas. La
concentracin es mayor en las muestras
de sangre arterial que en las de sangre
venosa.
Una dieta baja en protenas y alta en
hidratos de carbono puede disminuir los
niveles de urea. Los estados de
sobrehidratacin pueden reducir los
niveles de urea. Es frecuente la
asociacin de niveles de urea elevados
con creatininas normales, o bajas en
comparacin, debido a la toma de
corticoides.
No es afectada por la dieta. Los valores
varan con la edad. El ejercicio intenso
puede incrementar los valores.
Los niveles normales aumentan con la
edad, la dieta e incluso de un pas a otro.
Se produce un incremento de niveles en
el embarazo.
Los VN varan con la edad y la dieta. Es
necesario un ayuno de, al menos, 12
horas para su correcta determinacin. El
embarazo y los anticonceptivos orales
aumentan sus niveles.
Puede
producirse
un
incremento
temporal tras comidas copiosas o
ingestin de alcohol.
Los niveles son muy poco estables,
muestran variacin da a da y estacional.
El estrs produce un incremento de estos
niveles. Numerosos frmacos producen
interferencias en esta determinacin
La actividad amilasa no se ve afectada
por las comidas ni por la hora del da.
Bilirrubina
indirecta: Menor
de 1,0 mg/dL
Serologa
Exmenes por tipo
Condiciones para la
toma de la muestra
VDRL
VIH (prueba rpida)
Prueba de embarazo
Toxoplasmosis (HAI)
Aglutininas Febriles
Ayunas
Ayunas
Ayunas
Ayunas
Ayunas
Exmenes por tipo
Condiciones para la
toma de la muestra
Estudio de Esputo (BK)
Ayunas
Exmenes por tipo
Condiciones para la
toma de la muestra
Adultos
Nios
Exmenes Microbiolgicos
Adultos
-
Nios
-
Otros Estudios
Examen de Orina
Examen Coprolgico
Sangre Oculta en
Heces
Adultos
Nios
Es importante sealar que estos valores de referencia pueden variar, dependiendo de la tecnologa y el mtodo
utilizado, por lo que, pueden existir ligeras diferencias en los diferentes laboratorios y los mtodos empleados.
CAPTULO LV
Diagnostico por Imagen en Atencion Medica

Primaria
Diagnstico por Imagenen Atencin Mdica Primaria
Yusmeliz Astudillo Bastidas, Mara G. Fernndez

CONSIDERACIONES GENERALES
En el diagnstico por imagen basado en la
radiologa convencional como primer eslabn
en la metodologa diagnostica primaria de la
salud, se han registrado grandes avances
debido al perfeccionamiento en los equipos y
tcnicas radiolgicas, todo lo cual requiere un
empleo ms correcto de la terminologa en la
solicitud de un estudio especfico.
La radiologa se refiere a la ciencia de la
energa y las sustancias radiantes. Es la rama
de las ciencias mdicas que aprovecha estas
sustancias para el diagnstico y tratamiento de
enfermedades.
Radiografa es un registro fotogrfico
permanente de las estructuras corporales a
travs de las cuales ha pasado un haz de
radiacin ionizante.
Un conocimiento bsico de las distintas formas
de exploracin radiolgica es esencial para
todo mdico prctico. Es importante que el
mdico conozca qu informacin le pueden
proporcionar las diferentes proyecciones y
tcnicas en imgenes. La acertada eleccin de
un determinado examen puede facilitar la
exploracin del paciente y de este modo
contribuir a un diagnstico ms rpido y
seguro.
El objetivo primario es optimizar la asistencia
de los pacientes; reconociendo que la
asistencia y el restablecimiento de las
condiciones bsicas del paciente tienen la
mxima prioridad ante cualquier estudio de
imgenes.
Cada posicin tiene sus ventajas, ya sea para
un estudio de muestreo o cierta proyeccin
para demostrar patologa especifica. El uso de
una posicin particular del paciente, depende
de los datos clnicos proporcionados, la

patologa presumible y el estado fsico del
paciente.
La posicin correcta es de primordial
importancia. Como que la radiografa es una
representacin bidimensional de un objeto
tridimensional, una radiografa en posicin
incorrecta crea una disposicin confusa de
estructuras superpuestas que, a menudo,
impiden el logro de un diagnstico exacto.
Para deslindar toda la informacin que
contiene un estudio de imgenes, es prudente
comenzar siguiendo un abordaje sistemtico;
ejemplo para analizar cada radiografa el
abordaje ser diferente para cada parte del
cuerpo y para cada proyeccin particular de
esta parte. Para radiografas de las
extremidades, el autor recomienda proceder de
este modo:
Tejidos blandos.
Cada hueso (corteza, medula y periostio) y
finalmente
Cada articulacin.
Lo recomendado para evaluar una radiografa
del trax, examen cuidadoso de las estructuras
en el siguiente orden:
Tejidos blandos de la pared torcica.
Abdomen (sombras anormales de gas,
calcificaciones o masas).
Huesos:
Cintura
escapular,
costillas
posteriores, anteriores y columna.
Diafragma y senos costo frnicos.
Contorno cardiaco.
Mediastino y, finalmente
Los pulmones incluyendo pleura.
A.R. II El Tokuko | Diagnstico por Imagen en Atencin Mdica Primaria 367
Radilogos experimentados, les basta una

rpida, casi subconsciente mirada a la
radiografa y ser suficiente para detectar
buena parte de la principal patologa presente.
Sin embargo es y seguir siendo el abordaje
sistemtico til para detectar la patologa
menos obvia.
Se sugiere que las aplicaciones de radiaciones
ionizantes
debern
ser
ordenadas
y
supervisadas por mdicos con su respectiva
solicitud debidamente completada, debiendo
incluir diagnostico presuntivo y antecedentes
clnicos del paciente, con la finalidad de que el
personal tcnico tome las respectivas medidas
que cada caso amerite.
Las radiografas se examinan en el
negatoscopio o en el monitor en red como si el
paciente se encontrara frente a quien las ve,
esto es particularmente valido si se observa
una imagen del trax o una simple de
abdomen.
La mejor manera que el mdico de atencin
primaria realice diagnsticos primordiales es
estudiando una radiografa y consultando con
un especialista en imgenes las dudas acerca
de los signos radiogrficos observados y sus
implicaciones, de tal manera posterior a
reconocer que anormalidad existe en el estudio
solicitado determinar que significa esa
anormalidad.
Para el clnico la realizacin de un diagnstico
diferencial representa un reto y un gran
ejercicio intelectual.
PROYECCI0NES RADIOLGICAS DEL

CUERPO Y EXTREMIDADES
Anteroposterior (AP).
Posteroanterior (PA).
Lateral (LAT).
Oblicua (anterior, posterior), derecha
izquierda.
Axial.
Decbito Lateral (derecho e izquierdo).
Towne.
Water.
Caldwell.
Mahoney.
Law.
Stenver.
Rhese.
Tangencial.
Dorsoplantar.
PROCEDIMIENTOS DE RUTINA
Fundamentos
esenciales
para
el
diagnstico radiolgico:
CRNEO
Anteroposterior: Se utiliza para obtener los
detalles de los huesos frontal, de las
estructuras seas anteriores y pirmides
petrosas del hueso temporal.
Tawne: Muestra detalles del hueso occipital el
agujero magno, dorso de la silla truca, huesos
petrosos y mastoides.
Lateral: Muestra detalles de la bveda
craneal, base del crneo, estructuras seas
faciales y silla truca.
Submento
vertical
(Basal
completo):
Detalles de la base del crneo.
CARA:
Proyecciones de Water (Water): Muestra
detalles de orbita y maxilares superiores.
SENOS PARANASALES
Proyeccin de Caldwell: Muestra detalles de
los senos frontales y etmoidales.
Proyeccin de Mahoney: Detalles de senos
maxilares.
Proyeccin Lateral: Muestra detalles de los
senos esfenoidales y frontales.
Submento
vertical
(Basal
completo):
Detalles de senos esfenoidal y etmoidal.
APFISIS MASTOIDES
Proyeccin de Stenver: Muestra detalles de
la apfisis mastoides y la porcin petrosa.
Proyeccin de Law: Detalla meatos auditivos
externos e internos superpuesto celdas
mastoideas.
RBITA
Proyeccin de Mahoney: Muestra detalles del
piso de las rbitas y de los bordes laterales de
la misma.
Examen
Crneo
rbita
Ojo
Apfisis
Mastoides
Senos
Paranasales
Huesos de la
cara
Huesos
nasales
Arco
cigomtico
Maxilar
inferior
Cabeza sea
Punto de
Proyecciones
Inters
Lesin o
estado
mrbido
Lesin o
estado
mrbido
Cuerpo
Extrao
Estado
Mrbido
Estado
Mrbido
Lesin o
estado
Mrbido
Lesin o
estado
Mrbido
Lesin o
estado
Mrbido
Lesin o
estado
mrbido
Articulacin
Temporomaxilar
Lesin o
estado
mrbido
Cavun
Estado
mrbido
AP
Lateral
Towne
Opcional:
Submento vertical
AP
Lateral de
crneo
Water (boca
cerrada) o
Mahoney
Oblicua del lado
contralateral
Rhese.
Lateral (derecha
e izquierda)
Mahoney
AP de crneo
Lateral de
crneo
Stenver
Water (boca
abierta)
Caldwell
Lateral
Opcional:
Basal completa
Submento vertical
Water (boca
cerrada)
Lateral de cara
Caldwell
Water
Caldwell
Lateral de cara
Lateral de nariz
Submento
vertical
Axial oblicua
bilateral
PA semiaxial
Oblicua derecha
Oblicua
izquierda
Towne
Law
Lateral (boca
cerrada)
Lateral (boca
abierta)
Lateral de cuello
Alta
Examen
Extremidad Superior
Punto de
Proyecciones
Inters
Trauma o
Estado
mrbido
Mano
Artritis
Cuerpo
Extrao
Lesin
Dedo
Pulgar
Mueca
Antebrazo
Codo
Estado
mrbido
Lesin
Estado
mrbido
Lesin o
estado
Mrbido
Lesin o
enfermedad
de
escafoides o
pisiforme
Lesin o
Enfermedad
Lesin o
Enfermedad
Si no puede
flexionarse ni
extenderse
Flexin
aguda
Lesin
Hmero
Con yeso
Por
enfermedad
Lesin
Hombro
Enfermedad
PA
Oblicua
Lateral
PA ambas
manos
Oblicua ambas
manos
PA
Lateral
PA
Oblicua
Lateral
PA
Lateral
PA
Oblicua
Lateral
PA
Oblicua
Lateral
Vista especial
para escafoides
AP
Oblicua
AP
Lateral
AP
Lateral
AP con punta de
olecranon centrado
Lateral
AP
Lateral (codo
flexionado)
AP erecta
Transtorcica
lateral
AP hombro
AP reclinada
AP
Lateral
transtorcica
Rotaciones
Neutra
Interna
Externa
Clavcula
Escpula
Regin
Acromioclavicular
Examen
Dedos
Pi
Calcneo
Tobillo
Pierna
Lesin o
estado
Mrbido
Lesin o
estado
Mrbido
Lesin o
estado
Mrbido
PA ngulo
caudal de 10
AP ngulo
caudal de 10
AP
Lateral
AP erecta con
peso en ambas
manos
Extremidad Inferior
Punto de
Proyecciones
Inters
Lesin o
estado
mrbido
Lesin
Lesin o
estado
mrbido
Lesin o
estado
mrbido
Lesin o
estado
mrbido*
Lesin o
estado
mrbido
Lesin o
estado
mrbido
Lesin o
estado
mrbido**
Dorsoplantar
Oblicua distal
1/3 de pi
AP
Oblicua
Lateral
Axial
CADERA
Proyeccin
de
Rana:
Observan
las
articulaciones coxofemorales, el cuello, la
cabeza de fmur, y los trocnter.
COLUMNA CERVICAL
AP---Movimiento
mandibular:
Muestra
detalle de las dos vrtebras cervicales
superiores, relaciones de la masa lateral del
atlas, odontoides y la articulacin entre las dos
vrtebras cervicales superiores.
Focalizar LIV-SI: Visualiza el detalle del
espacio articular entre la quinta vrtebra
lumbar y la primera vertebra sacra.
TRAX
PA: Se refiere que el haz de rayos X atraviesa
el paciente de atrs hacia adelante, el paciente
vertical a 1,80 mts, se obtiene una imagen ms
real de la silueta cardiaca.
AP
Oblicua
Lateral
AP
Lateral
_AP
Rodilla
Lateral
Oblicua
PA
Rtula
Lateral
Axial
AP
Lateral
Oblicua
Fmur
AP
Clavo
Lateral
Intramedular|
AP de cadera
AP
Visita
Lateral
seguimiento
Oblicua
Pelvis
Fractura
AP acostado
Cadera
AP
Estado
Rana
mrbido
Oblicuas
(bilateral)
* Utilizar formato de placa grande. Incluir las dos
articulaciones.
** Incluir la articulacin ms prxima al rea de
inters.
Examen
Cuello
Columna Vertebral
Punto de
Proyecciones
Inters
Estado
mrbido
Cuerpo
extrao
Estado
mrbido
Columna
cervical
Fractura
Columna
dorsal
Columna
lumbar
Consulta
especializada
Lesin o
estado
mrbido
Consulta
especializada
Lesin o
estado
mrbido
Consulta
especializada
Lateral de
cuello
(tejidos blandos)
AP (visualizar
imagen)
AP Movimiento
Mandibular
AP boca
abierta
Lateral
Oblicua
bilateral
AP
Lateral
transtorcica
Dinmica de
columna*
AP
Lateral
derecha
Dinmica de
columna
AP
Lateral
Dinmica de
columna
Columna
sacra
Coxis**
Lesin o
estado
mrbido
Consulta
especializada
Trauma o
estado
mrbido
AP
Lateral
Focalizar LIVSI
Estado
mrbido
AP: Paciente en supino, enfermos muy graves,

nios.
Lateral izquierda y Lateral derecha: Paciente
en posicin erecta (vertical).
Oblicuas: Muestra con mejor detalle la
bifurcacin traqueal.
Examen
Esternn
Costillas*
Trax
Punto de
Inters
Lesin o
estado
mrbido
Lesin
Articulacin
Esternoclavicular
Lesin o
estado
mrbido
Corazn
Estado
mrbido
Trax
Estado
mrbido
Cuerpo
extrao
* Marcar punto doloroso.
Abdomen
AP
Lateral
Oblicua
anteroposterior
izquierda y
derecha
* Proyeccin lateral, flexin y extensin.
** Realizar lavado intestinal previo.
Articulaciones
Sacroilacas
Examen
Proyecciones
Lateral
derecha o
PA derecha
AP trax
Oblicua del
lado
afectado
PA
Oblicua
derecha o
izquierda
PA inspirada a
1,80 mts
Oblicua
derecha e
Izquierda
Lateral
izquierda
PA
Lateral
derecha
PA inspirada
Lateral
Abdomen
agudo*
Abdomen
Punto de
Inters
Valoracin
Obstruccin
Rotura
visceral
Hgado,
bazo,
pncreas,
Sistema
circulatorio
Proyecciones
AP acostado
Lateral
(opconal)
AP
AP erecto
PA
AP
lateral)
(decbito
AP
(decbito
lateral)
AP erecto
* Si el paciente no puede pararse realizar abdomen
en decbito lateral.
** Requiere preparacin previa.
Sistema
urolgico**
Estado
mrbido
ABDOMEN
Decbito lateral derecho: Es valioso para
mostrar gas libre.
Decbito lateral izquierdo: Para visualizar los
niveles gaseosos y lquidos en el ciego.
Lateral: Muestra localizacin de tumoraciones
y calcificaciones intraabdominales.
BIBLIOGRAFA
1. Meschan, Isadore. Tcnicas radiolgicas,
posiciones y correlacin anatmica. 1993.
Buenos Aires. Editorial: Panamericana S.A.
2. Jacobi B, Charles; Paris B, Don. Manual de
Tecnologa Radiolgica. Cuarta Edicin.
1980.
3. Felson, Benjamn; Weinstein, Aaron S; Spitz,
Harol B. Principios de Radiologa Torcica.
4. Miller, Wallcet. Introduccin a la Radiologa.
Representacin esquemtica de las

diversas posiciones radiogrficas bsicas
para el paciente
Anexos
A.R. II El Tokuko | Anexos 373
ANEXO I
Dosis Peditricas de Agentes Antimicrobianos

Frmaco
Aminoglucsidos:
Amikacina
Gentamicina/Tobramicina
Aztreonam, IV
Cefalosporinas:
Cefaclor
Cefadroxilo
Cefazolina
Cefepima
Cefixima
Cefotaxima
Dosis en mg/kg/d o mg/kg en la frecuencia indicada 1

Peso corporal < 2.000 gr
Peso corporal > 2.000 gr
> 28 das de edad
0 - 7 das
8 - 28 das
0 - 7 das
8 - 28 das
7,5 c/18-24h
2,5 c/18-24h
30 c/12h
7,5 c/12h
2,5 c/12h
30 c/8h
10 c/12h
2,5 c/12h
30 c/8h
10 c/12h
2,5 c/12h
30 c/6h
20 c/12h
20 c/12h
20 c/12h
20 c/8h
50 c/12h
50 c/8h
50 c/12h
50 c/8h
Cefoxitina
20 c/12h
Cefpodoxima
Cefprozil
Ceftazidima
Ceftibutn
Ceftizoxima
Ceftriaxona
50 c/12h
50 c/8h
50 c/8h
50 c/8h
50 c/d
50 c/d
50 c/d
75 c/d
Cefuroxima
50 c/12h IV
50 c/8h IV
50 c/8h IV
50 c/8h IV
5 c/12h IV
5 c/8h IV
5 c/8h IV
5 c/6h IV
25 c/12h IV
25 c/8h IV
Cefalexina
Loracarbef
Cloranfenicol IV
Clindamicina
Ciprofloxacina VO2
Imipenem3
Macrlidos
Eritromicina, IV y VO
Azitromicina VO
Claritromicina, VO
10 c/12h
10 c/8h
10 c/12h
10 c/8h
7,5 c/24h
7,5 c/12h
7,5 c/12h
15 c/12h
Meropenem, IV
Metronidazol, IV y VO
10 c/8h
2,5 c/8h
30 c/6h
20-40 mg div c/8h
30 div c/12h (mx2g/d)
20 c/8h
150 div c/8h
8 al da o div c/12h
50 c/6h (75 c/6h
meningitis)
80-160 div c/6h
10 div c/12h (mx 400
mg/d)
15-30 div c/12h (mx 1
g/d)
50 c/8h
4,5 c/12h
33-66 c/8h
50-75/d (100 meningitis)
50 c/8h (80 c/8h
mening.) IV
10-15 c/12h (mx 1 g/d)
25-50 div 4/d (mx 4
g/d)
15-30 div c/12h (mx 0,8
g/d)
12,5-25 c/6h (mx 2-4
g/d)
7,5 c/6h, IV
5-6 c/8h, VO
20-30 div c/12h (mx 1,5
g/d)
15-25 c/6h (mx 2 g/d)
IV
10 c/6h
10-12 da 1, luego 5/d4
7,5 div c/12h (mx 1 g/d)
60-120 div c/8h (120
mening)
7,5 c/6h
A.R. II El Tokuko | Dosis Peditricas de Agentes Antimicrobianos 374
Frmaco
Penicilinas
Ampicilina
Ampicilina/Sulbactam
Amoxicilina, VO
Amoxicilina/Clavulanato
Cloxacilina
Dicloxacilina
Mezlocilina
Nafcilina, Oxacilina, IV
Piperacilina,
Pip/Tazobactam
Dosis en mg/kg/d o mg/kg en la frecuencia indicada1

Peso corporal < 2.000 gr
Peso corporal > 2.000 gr
> 28 das de edad
0 - 7 das
8 - 28 das
0 - 7 das
8 - 28 das
50 c/12h
50 c/8h
50 c/8h
50 c/6h
30div c/12h
50 c/6h
100-300 div c/6h
25-50 div c/8h
875/125: 45 div c/12h
75 c/12h
25 c/12 h
75 c/8h
25 c/8h
75 c/12h
25 c/8h
75 c/8h
37 c/6h
50-100 div c/6h

15-25 div c/6h
75 c/6h
37 c/6h
100-300 div c/4-6h, IV
Ticarcilina, Tic/Clav., IV
75 c/12h
75 c/8h
75 c/8h
75 c/6h
Penicilina G, IV
50.000 U
c/12h
75.000 U c/8h
50.000 U
c/8h
50.000 U
c/6h
75 c/6h
50.000 U c/4h
Penicilina V
25-50 div c/6-8h
Rifampicina, VO
10, OD
20, OD
20, OD (mx 600 mg)
Sulfisoxazol, VO
120-150/d
120/150/d, div c/4-6h
8-12 componente TMP div c/12h; Pneumocystis: Componente TMP 20 div c/6h
TMP/SMX, VO
Tetraciclina, VO
8 aos de edad o ms
20-50 div c/6h
Doxiciclina, VO, IV
8 aos de edad o ms
Vancomicina
40-60 div c/6h
1 Pueden requerirse dosis ms elevadas en pacientes con meningitis.
2 Con excepcin de la fibrosis qustica, no aprobado para su uso en menores de 18 aos de edad.
3 No se recomienda en nios con infecciones del SNC debido al riesgo de convulsiones.
4 Dosis para otitis y faringitis: 12 mg/k x 5 das.
A.R. II El Tokuko | Dosis Peditricas de Agentes Antimicrobianos 375
ANEXO II
Esquema Nacional de Nacunacin de la Familia
A.R. II El Tokuko | Esquema Nacional de Nacunacin de la Familia 376
A.R. II El Tokuko | Esquema Nacional de Nacunacin de la Familia 377
ANEXO III
Escala de Glasgow
ESCALA DEL COMA DE GLASGOW
La Escala de Glasgow, es una de las escalas
ms utilizadas, fue elaborada por Teasdale en
el ao 1974 para proporcionar un mtodo
simple y fiable de registrar y monitorizar el
nivel de conciencia en los pacientes que
haban
sufrido
un
traumatismo
craneoenceflico.
Originalmente, se desarroll como una serie de
descripciones de la capacidad del paciente
para realizar la apertura ocular, la repuesta
motora y verbal.
En 1977, Jennett y Teadsle asignaron un valor
numrico a cada aspecto de estos tres
componentes y sugirieron sumarlos para
obtener una nica medida global, la Escala de
Coma de Glasgow, tal y como la conocemos
hoy.
Escala de Glasgow
Actividad
Apertura de Ojos
Espontnea:
A la voz:
Al dolor:
No responde:
Respuesta Motora
Cumple rdenes:
Localiza el dolor:
Slo retira:
Flexin anormal:
Extensin anormal:
No responde:
Respuesta Verbal
Orientado:
Confuso:
Palabras inapropiadas:
Sonidos incomprensibles:
No responde:
Mejor
Respuesta
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Valoracin:
Traumatismo craneoenceflico leve: 13 a
15 puntos.
Traumatismo moderado: 9 a 12 puntos.
Traumatismo grave: Menor o igual a 8.
ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA

PARA LACTANTES
Escala de Glasgow
Actividad
Apertura de Ojos
Espontnea:
Al hablarle:
Al dolor:
Ausencia:
Verbal
Balbuceo:
Irritable:
Llanto al dolor:
Quejidos al dolor:
Ausencia:
Motora
Movimientos espontneos:
Retirada al tocar:
Retirada al dolor:
Flexin anormal:
Extensin anormal:
Ausencia:
Mejor
Respuesta
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Valoracin:
Es igual que para el caso de los adultos.
A.R. II El Tokuko | Escala de Glasgow 378
ANEXO IV
Normograma para Clculo de Superficie Corporal
A.R. II El Tokuko | Normograma para Clculo de Superficie Corporal 379
A.R. II El Tokuko | Normograma para Clculo de Superficie Corporal 380

Atención Médica Primaria

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ATENCIN MDICA PRIMARIA

PROTOCOLOS DE ACTUACIN EN EL NIVEL

A.R. II El Tokuko | ATENCIN MDICA PRIMARIA b

ATENCIN MDICA PRIMARIA

Tania Mesa Rojas

Secretara de Salud del Estado Zulia

A.R. II El Tokuko | ATENCIN MDICA PRIMARIA c

Francisco J. Arias Crdenas

Tania E. Mesa Rojas

Noris M. Acosta Morn

Alexis D. Fuenmayor Boscn

Diego S. Muoz Cabas

ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

Secretara de Salud del Estado Zulia

A.R. II El Tokuko | ATENCIN MDICA PRIMARIA d

Autores de los Captulos

Astudillo Bastidas, Yusmeliz

Profesor Asistente Parasitologa

Nuez Pinto, Vctor M.

Prez Americo Ramn

Quiroz Durn, Anglica

Colombani Parra, Marcelina

DPool Fernndez, Csar

Mdica Cirujana Especialista en Toxicologa Mdica

Rincn Morales, Rubn Daro

Romero Pabn, Alfonsina

Snchez, Mara Elena

Doctor en Ciencias Mdicas Especialista en

Fuenmayor Boscn, Alexis D.

Garca Soto, Lenis

Mdico Psiquiatra - Psicoterapeuta

Semprn Acosta, Karin

Soto Arrieta, Adalberto

Len Rincn, Claritza

Lujn Aizpurua, Heli G.

Doctor en Ciencias Mdicas

Sulbarn Gonzlez, Moiss

Gonzlez Mndez, Liliam C.

Vera Graterol, Sofa

Doctora en Ciencias Mdicas Magister en

Doctora en Ciencias Mdicas Especialista en

Moreno Mndez, Heraclio

Zapata Sirvent, Ramn Luis

Muoz Cabas, Diego S.

Doctor en Ciencias Mdicas

A.R. II El Tokuko | Autores de los Captulos e

Abreviaturas de uso Comn

TP: Tiempo de protrombina.

A.R. II El Tokuko | Abreviaturas de uso Comn 6

Grados de Recomendacin y Niveles de Evidencia

A.R. II El Tokuko | Grados de Recomendacin y Niveles de Evidencia 7

Atencin Primaria de Salud

A.R. II El Tokuko | Sumario 8

Tratamiento de la Hipertensin Arterial

Urticaria, Angioedema y Anafilaxia

A.R. II El Tokuko | Sumario 9

A.R. II El Tokuko | Prlogo 10

A.R. II El Tokuko | Prlogo 11

Atencion primaria de salud

Liliam Gonzlez Mndez

comunidad y a otros sectores de la sociedad

ATENCIN PRIMARIA DE SALUD (APS)

La atencin primaria de salud es la

A.R. II El Tokuko | Atencin Primaria de Salud 12