Borang Pengakuan Pendapatan

Bagi Ibu Bapa/ Penjaga Yang Tiada Penyata Gaji

Untuk Tahun 2014
(Diisi oleh IbuBapa/Penjaga)

1.

Nama Ibu/Bapa/Penjaga

:_______________________________________

2.

No. Kad Pengenalan

:_______________________________________

3.

Nama Murid

:_______________________________________

4.

Nama Sekolah

:_______________________________________

5.

Hubungan Dengan Murid

:_______________________________________

6.

Alamat Ibu/Bapa/Penjaga

:_______________________________________

________________________________________
7.

Pekerjagaan IbuBapa/penjaga:_______________________________________

Dengan ini saya mengaku bahawa pendapatan purata saya adalah

sebanyak RM ________________ sebulan.

___________________________
(Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga)

Tarikh:______________

PENGESAHAN
Saya dengan ini mengesahkan bahawa pendapatan yang dinyatakan di atas adalah
munasabah dan benar berdasarkan pengetahuan saya.

.
Tandatangan
Nama
:
Jawatan & Cop
:
Tarikh
:
*Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Majikan/Jaksa Pendamai (JP)/ Penghulu/Ketua
Kampung.