ENTERALNA NUTRITIVNA POTPORA

KRONINIH I MALIGNIH BOLESNIKA

Ivan Leroti, dr.med.

Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju
KBC Sestre milosrdnice, Zagreb
1

Sveobuhvatni pristup bolesniku

SUPORTIVNO
SPECIFINO
LIJEENJE

PREIVLJENJE

DEFINICIJA

MALNUTRICIJA (pothranjenost)
stanje uhranjenosti kada nedostatak ili
neuravnoteenost unosa energije, proteina i
drugih nutrijenata uzrokuje mjerljive
negativne uinke na tjelesne funkcije i
kliniki ishod

MAG. Guidelines on the Detection and Management of Malnutrition. BAPEN 2000.

DEFINICIJA
SARKOPENIJA
- smanjena miina masa
- smanjena miina snaga
- smanjena tjelesna sposobnost

progresivna deplecija miinog tkiva zapoinje u 4. desetljeu ivota,

najizrazitije nakon 60. god. 2% godinje
malnutricija i niz drugih faktora ju ubrzava krhkost organizma

DEFINICIJA

ANOREKSIJA
- gubitak elje za jelom, smanjen apetit
KAHEKSIJA multifaktorijalni kliniki sindrom kojeg ine:
- anoreksija
- pojaani katabolizam
- nenamjerni gubitak > 5% TT / 6 mj. (masno i miino tkivo)
- tjelesno propadanje i gubitak snage
- u podlozi je kronina bolest (maligna bolest / upala)

HUMORALNI FAKTORI
TNF

IL-6

IL-1

LIF

IFN-

CNTF

neuroendokrini
odgovor

KATABOLIKI
MEDIJATORI

ANOREKSIJA, munina, povraanje, bol,

disfagija, odinofagija, depresija, nesposobnost
samostalnog hranjenja, kognitivni poremeaji

SMANJENI UNOS HRANE

METABOLIKI
POREMEAJI

LIJEENJE
kemo / radio

TUMORSKI FAKTORI
FIP
FML
FIA
toksohormon - L

KAHEKSIJA
FIP: faktor indukcije proteolize
LMF: faktor mobilizacije lipida
FIA: faktor indukcije anemije

Rizine skupine bolesnika za razvoj malnutricije

Starije osobe

Kardiovaskularni
bolesnici

Demencija, depresija,
kognitivni poremeaji
Maligne bolesti

Bolesti
plua

Bolesti GIT-a

npr. KOBP

Bolesti jetre

Bolesti guterae

Bolesti
bubrega
Imunoloke bolesti
Kronine rane
Infekcije

Prevalencija starijih od 65 godina u RH

2009. god.

16%

2050. god.

30%
Murgic J et al. Coll Antropol 2009.

Prevalencija malnutricija u starijoj dobi

kod kue

4-10%

u domovima za starije

15-38%

hospitalizirani

30-70%
Raynaud-Simon A et al. Clin Nutr 2011.

Tumorska kaheksija

javlja se u 2/3 bolesnika s

uznapredovanom malignom bolesti

Walsh D. Support Care Cancer 2000.

Inui Al. CA Cancer J Clin 2002.

Slabije podnoenje terapije

Vie komplikacija
ee nozokomijalne infekcije

Loija kvaliteta
ivota

MALNUTRICIJA

Dua hospitalizacija
Skuplje lijeenje

Vea smrtnost
Inui Al. CA Cancer J Clin 2002.
Conte C et al. Curr Nutr Food Sci 2009.
Correia MI ET AL. Clin Nutr 2003.
Schneider SM et al. Br J Nutr 2004.

 Visoki trokovi malnutricije

- 2x vie posjeta lijeniku ope prakse
- 3x ea hospitalizacija
- boravak u bolnici produava se za 3 dana
2x vei trokovi za zdravstveni sustav za pothranjenog bolesnika

Procjena nutritivnog statusa

Osobama starijim od 65 godina treba rutinski procijeniti nutritivni

status jednom godinje

Procjenu provodi izabrani lijenik u primarnoj zdravstvenoj zatiti,

odnosno nutritivni timovi (lijenik, medicinska sestra, nutricionist,
farmaceut) u bolnicama i domovima za starije i nemone.
Alati za procjenu nutritivnog statusa osoba starije dobi su: NRS
2002 za hospitaliziranu populaciju, MNA za domove umirovljenika i
opu populaciju te MUST za sve osobe starije dobi.
Granina vrijednost BMI koja ukazuje na rizik pothranjenosti u
osoba starije dobi je 22 kg/m2.

Procjena nutritivnog statusa upotrebom

NRS 2002 Nutritional Risk Screening 2002
1. korak - INICIJALNI PROBIR

2. korak - FINALNI PROBIR

Pothranjenost u Hrvatskoj
1696 bolesnika hospitaliziranih
u Klinici za unutarnje bolesti KBC Sestre Milosrdnice
od listopada do prosinca 2010. god.

Pavic T et al. Clinical Nutrition Supplements 2011.

Pothranjenost u Hrvatskoj
1696 bolesnika hospitaliziranih
u Klinici za unutarnje bolesti KBC Sestre Milosrdnice
od listopada do prosinca 2010. god.

Pavic T et al. Clinical Nutrition Supplements 2011.

Terapijski pristup malnutriciji

Nutritivna potpora
- savjetovanje o prehrani
- enerijom bogati enteralni preparati kao dodatak prehrani
- artificijalna prehrana: enteralna / parenteralna
Stimulatori apetita (oreksigeni)
- kortikosteroidi
- megestrol acetat
Antikatabolici / anabolici
- nutritienti (-3-masne kiseline)

kod maligne
anoreksije / kaheksije

Terapijski pristup malnutriciji

Nutritivna potpora
savjetovanje
enteralni preparati
artificijalna prehrana

- kad god je mogue forsirati peroralni unos hrane

- planiranje uravnoteenih obroka
- ograniiti unos masti

Stimulatori apetita
kortikosteroidi
megestrol acetat

Antikatabolici
-3-masne kiseline

- izbjegavati hranu jakog okusa i mirisa

- humani pristup hranjenju

Terapijski pristup malnutriciji

Nutritivna potpora
savjetovanje
enteralni preparati
artificijalna prehrana

- BMI < 22 kg/m2, nedovoljni unos hrane, gubitak TT

- komercijalni pripravci imaju prednost
(definiran sastav, manji rizik kontaminacije, manje nuspojava)

Stimulatori apetita - poboljava nutritivni status, ishod lijeenja, smanjuje

kortikosteroidi
megestrol acetat

broj komplikacija i mortalitet

- dodatni unos 400-600 kcal (2x dnevno)

Antikatabolici
-3-masne kiseline

- prilagoeni enteralni preparati za posebne skupine

bolesnika

Stratton RJ et al. Clin Nutr Suppl 2007.

Terapijski pristup malnutriciji

Nutritivna potpora
savjetovanje
enteralni preparati
artificijalna prehrana

Stimulatori apetita
kortikosteroidi
megestrol acetat

Antikatabolici
-3-masne kiseline

enteralna artificijelna prehrana !!!

- NGS, PEG, PEJ
- kod bolesnika s funkcionalnim probavnim
sustavom inzistirati na enteralnoj artificijlnoj prehrani
parenteralna artificijelna prehrana
- iskljuivo kad nije mogua enteralna prehrana

Terapijski pristup malnutriciji

Nutritivna potpora
savjetovanje
enteralni preparati
artificijalna prehrana

Stimulatori apetita
kortikosteroidi
megestrol acetat

KORTIKOSTEROIDI
proupalne citokine
poboljava apetit, smanjuje muninu, bolesnici
se dobro osjeaju
ne poveava se TT
prolazni uinak (oko 4 tjedna)
pogodan kod bolesnika kod kojih se ne oekuje
dugotrajna th.

Antikatabolici
-3-masne kiseline

DOZA:
- 36

mg/dan deksametazona

- 15 30 mg/dan prednizolona
- 20 40 mg/dan prednizona
Inui Al. CA Cancer J Clin 2002.

Terapijski pristup malnutriciji

Nutritivna potpora
savjetovanje
enteralni preparati
artificijalna prehrana

Stimulatori apetita
kortikosteroidi
megestrol acetat

Antikatabolici
-3-masne kiseline

MEGESTROL ACETAT (progestagen)

vjerojatno citokine odgovorne za anoreksiju
poboljava apetit
TT na raun masnog tkiva
poboljava kvalitetu ivota
DOZIRANJE:
- zapoeti dozom od 400 mg/dan
- evaluacija terapije nakon 2-4 tjedna
- ev. poveati dozu na 600 800 mg/dan

Lopez et al. J Pain Symptom Manage 2004.

Maltoni. Annals of Oncology 2001.

Terapijski pristup malnutriciji

Nutritivna potpora
savjetovanje
enteralni preparati
artificijalna prehrana

EIKOZAPENTAENSKA KISELINA (EPA)

sintezu citokina medijatora anoreksije/kaheksije
faktor indukcije proteolize (FIP)

Stimulatori apetita

faktor mobilizacije lipida (FML)

kortikosteroidi
megestrol acetat

stimulira apetit

Antikatabolici

TERAPIJU POETI TO RANIJE !!!

-3-masne kiseline

nemasnu TT kod > 2.0 g/dan EPA

Uinak nutritivne potpore u pothranjenih bolesnika

Stratton R. Basics in clinical nutrition 2004.

PREVENCIJA I LIJEENJE MALNUTRICIJE

procjena nutritivnog statusa

nutritivna potpora

praenje i
savjetovanje

pogoranje

POSTUPAK S BOLESNIKOM S TUMORSKOM

ANOREKSIJOM / KAHEKSIJOM
+

procjena nutritivnog statusa

nutritivna potpora
farmakoterapija
oekivano trajanje ivota
= vie mjeseci

praenje i
savjetovanje

pogoranje

oekivano trajanje ivota

= vie tjedana

-3-masne kis.
megestrol acetat
praenje uinka i nuspojava

kortikosteroidi