ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA.

I.

IDENTIFICACIN

Nombre completo:...
Fecha de nacimiento:...
Edad:
Domicilio:
Escolaridad:.
Nombre establecimiento:.
Persona responsable del Nio (Apoderado):...
Datos proporcionados por:..
II.

HISTORIA FAMILIAR

Nombre del Padre:...

Escolaridad:.........................
Nombre de la madre:...
Escolaridad:.Ocupacin:..Rut:.........................
Situacin legal de los padres:..
Situacin legal del nio:..
Situacin econmica del hogar:..........................................
.........................
Relacin de la pareja (opinin padre- madre):....
.................................
.....
Relacin padres - nio (rechazo- sobreproteccin):....
.....
Nmero total de personas en el hogar:....
.....
III.

ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES (responder SI o NO)

Trastornos Psiquitricos. Epilepsia....

Alcoholismo Tuberculosis................................
Drogadiccin................................................... Diabetes.......................................
Deficiencia Mental.......................................... Sordera........................................
Dificultades de Aprendizaje............................ Ceguera.......................................

IV.

ANTECEDENTES MRBIDOS

a) Historia Pre-Natal (Embarazo)

Hijo planificado............................................. Ingestin de Frmacos sin control mdico
Control mdica.............................................. Ingestin de drogas....................................................
Medidas anticonceptivas.............................. Rubola durante 3 primeros meses............................
Eclampsia...................................................... Trastornos emocionales.............................................
Vmitos......................................................... Cadas y traumatismos...
Irradiaciones................................................. Sntomas de Prdida......
Duracin del embarazo................ Trmino.............Pretrmino..........Post Trmino..
Enfermedades durante el embarazo.
.................
b) Historia Peri- Natal:
Lugar de Nacimiento:..
Duracin del trabajo del Parto:....
Adecuada atencin mdica:.
Tipo de parto:
Normal Provocado Placenta previa....
Cesrea... Frceps Vacum

Factor RH:..
Presentacin:
De cabeza...................... Nalgas...................... Transverso..............................
Circular de cordn Aspiracin de Lquido.. Asfixia..
Uso de anestesia..Apgar.
c) Historia inmediata del recin nacido
Peso: .
Talla:.
Ictericia del neonato:.. Incubadora: Tiempo.
Malformaciones...
Alimentacin:
Natural Mixta.. Artificial
Dificultad para succionar Incapacidad de deglucin.
Regurgitacin.. Vmitos.
d) Desarrollo Psicomotor (a que edad)
Afirm la cabeza. Se sent sin apoyoGate.
Se par sin apoyo Camin

e) Desarrollo del lenguaje

Balbuceo Primeras palabras
Frases de dos o mas palabras.................................................Dificultades en la adquisicin.
Alteraciones que presenta actualmente..
.
Antecedentes familiares de trastornos de Lenguaje
.
f) Control de esfnteres
Anal diurno................ Anal nocturno Vesical diurno
Vesical nocturno.................... Enuresis................................. Encopresis......................................
g) Sueo
Tranquilo ............. Inquieto.................. Pesadilla..............Insomnia...............Hipersomnia.............
h) Antecedentes mrbidos
Desnutricin ................. Infeccin urinaria ...................... Parsitos.........................
Vista . Nariz... Odo...................................
Meningitis. Encefalitis Prdida de conocimiento
Fiebres altas.. Ausencias EpilepsiaConvulsiones...
Hospitalizaciones.
.

V.

OBSERVACIONES

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