5

Vrtigos y Trastornos
del Equilibrio

Dr. Luis Fernndez Ordua

Los trastornos de la audicin y enfermedades como otitis media

se atribuyeron al odo durante miles de aos por una razn obvia, el
lugar donde se perciban los sntomas y la localizacin anatmica eran
los mismos. Hipcrates cre tratamientos para tinnitus, hipoacusia y
supuracin especficamente relacionada con el odo.
Por el contrario, los trastornos vertiginosos han sido difciles de
describir, por la razn de que el vrtigo no se percibe en los odos.
Galeno compar al odo interno con un Laberinto. En la antigedad se crea que los vrtigos eran un problema neurolgico central o
conductual. Esta actitud de la comunidad mdica continu hasta el
siglo XIX inclusive.
En 1861, Prospero Menire, present en la Academia Mdica de
Pars una serie de informes describiendo un grupo de pacientes con
los sntomas de vrtigos, nusea y vmito, a los que se agregaba
disminucin de la capacidad auditiva, proponiendo que el sitio de la
lesin era el odo interno y no el cerebro.
Roberto Barany, en la primera parte del siglo XX, realiz avances
importantes en el conocimiento de la funcin vestibular. En la
Universidad de Viena introdujo las pruebas calricas, las pruebas de
rotacin y la prueba de la fstula. Relacion diversas formas de
Nistagmo con enfermedades vestibulares.
Pudo as establecer diagnstico diferencial entre los tumores del
VII par craneal, neuronitis vestibular y tres formas de Nistagmo. En
1915 se le otorg el premio Nobel; en el decenio de 1920, George
Portmann de Burdeos, Francia, propone un mtodo para tratar la
enfermedad de Menire, que consista en abrir el saco endolinftico.
OTORRINOLARINGOLOGA

51

Furstenberg, de Michigan, demuestra en 1934 que los sntomas

de enfermedad de Menire se relacionan a retencin de sodio en el
cuerpo y que los sntomas podan prevenirse con dieta baja en sodio y
la administracin de diurticos.
Posteriormente, Hallpike procede a perfeccionar una nueva
tcnica de pruebas calricas, que se convirti en la prctica diaria
otoneurolgica de uso frecuente e indispensable, creando numerosos
avances en las ciencias vestibulares.
En 1952, Dix y Hallpike establecieron correlaciones clnicas y
patolgicas de diversos trastornos vertiginosos, presentaron un claro
esquema de clasificacin y tipos de pruebas diagnsticas para cada
uno de esos trastornos.
William House, en la dcada de 1960, utiliza el microscopio
quirrgico para incrementar el avance del rea de la ciruga de la base
de crneo.
Despus de 1960 continan los avances hasta la fecha, habindose ideado nuevas tcnicas electrofisiolgicas para ayudar al diagnstico de pacientes con vrtigo, habiendo mejora en medicamentos
y tambin en nuevas tcnicas quirrgicas que han cambiado el
pronstico de la patologa vertiginosa.
1.

LA FUNCIN LABERNTICA Y LA MEDICINA

El estudio de la funcin laberntica y por fuerza de las conexiones

centrales del aparato vestibular, ofrecen al mdico diversos tipos de
informacin relacionados con los rganos labernticos perifricos, con
el tronco cerebral, con la formacin reticular de la regin
bulboprotuberencial y con los ncleos oculomotores, esas informaciones son tiles en diversas reas de la medicina.
Todos los pacientes que presentan mareos, vrtigos, inestabilidad, sensaciones de fluctuacin, de presin en los odos, sordera
neurosensorial, zumbidos de odos, afecciones neurolgicas
presumiblemente localizadas en fosa posterior, se benefician con las
informaciones ofrecidas por el examen de la funcin laberntica.
1.1. MEDICINA INTERNA
Un examen laberntico y audiolgico puede evidenciar alteraciones metablicas, sobre todo de los glcidos, siendo muchas veces el primer sntoma de una hipoglucemia reactiva.
Tambin en cardiacos, los sntomas vestibulares pueden ser la
primera manifestacin de descompensacin.
52

VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

1.2. ORTOPEDIA Y REUMATOLOGA

Una de las causas frecuentes de vrtigos es la presencia de alteraciones trficas, degenerativas o traumticas de la columna cervical.
1.3. NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA
El diagnstico diferencial entre afecciones vestibulares centrales
y perifricas es de gran valor para el neurlogo. Muchas veces
permite un diagnstico de localizacin de la lesin, el examen
otoneurolgico, auxilia tambin en el diagnstico de dolencias
degenerativas del SNC.
El neurinoma del acstico es probablemente la entidad neurolgica
ms profundamente modificada por el progreso de la
otoneurologa, se puede actualmente diagnosticar tumores muy
pequeos, con el mejor pronstico.
1.4. OTORRINOLARINGOLOGA
La otoneurologa es una subespecialidad de la otorrinolaringologa. Permite el diagnstico precoz de lesiones perifricas o centrales.
2.

APARATO VESTIBULAR

El receptor neurosensorial vestibular es el neuroepitelio del laberinto Membranoso, que contiene la endolinfa. Est ubicado en el interior de la regin petrosa del hueso temporal, en lo que se denomina
cpsula tica.
El espacio perilaberntico, con su contenido lquido la perilinfa, se
encuentra entre el laberinto membranoso y la cpsula tica. El laberntico membranoso consta de tres partes con funciones diferentes:
a) La posterosuperior, denominada laberinto vestibular, constituida
por los canales semicirculares, el utrculo y el sculo.
b) La anteroinferior y cclea.
c) El ducto y saco endolinftico.
2.1. CONDUCTOS SEMICIRCULARES
Superior, posterior y horizontal o lateral, ubicados cada uno en
planos perpendiculares respecto a los otros dos. Tienen en uno

OTORRINOLARINGOLOGA

53

de sus extremos una ampolla, en su interior se encuentra la cresta,

que es un rgano transductor. La CRESTA AMPULAR detecta las
aceleraciones angulares de la cabeza en los tres planos del espacio. Contiene las clulas ciliadas, continundose en la luz de la
ampolla por una membrana llamada cpula.
2.2. UTRCULO
Ubicado en el vestbulo del laberinto seo, contiene la mcula,
que es un receptor neurosensorial que est cubierto por una capa
gelatinosa, que tiene en su interior depsitos de carbonato de
calcio llamados OTOLITOS.
2.3. SCULO
Ms pequeo que el utrculo, tiene tambin una mcula de similar
constitucin; tanto la mcula utricular como la sacular responden
a las aceleraciones lineales, como la direccin de la fuerza de
gravedad.
2.4. IRRIGACIN DEL LABERINTO
El aporte sanguneo es a travs de la arteria auditiva interna, rama
de la arteria cerebelosa inferior.
2.5. CLULAS CILIADAS
Son las clulas receptoras, donde se realiza la transformacin de
energa mecnica a energa electroqumica.

54

VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

Diagnstico diferencial entre sndromes vestibulares

perifricos y centrales
PERIFRICO

CENTRALES

ROMBERG

Cae hacia el lado

hipovalente (Fase aguda)

Cae hacia cualquier lado

UNTERBERGER

Gira hacia el lado

hipovalente

Gira hacia cualquier lado,

imposible realizarlo otras
veces

MARCHA CON OJOS

Realiza una estrella,
CERRADOS (Babinski- se desva hacia lado
Weil)
hipovalente

Lateraliza hacia cualquier

lado, no la puede realizar,
marcha neurolgica.

Prueba de Indicacin

Converge, diverge o cae

Desvo de ambos ndices,

hacia el lado hipovalente

Nistagmos Espontneo Unidireccional-transitorio

Direccin variablepersistente

Caractersticas del
Nistagmos

Horizontal - Horizontal
rotatorio

Vertical-oblicuo-rotatorio
disociado

Nistagmos posicional

Direccin fija, con tiempo

de latencia, paroxstico,
transitorio, fatigable,
vrtigo en relacin a
intensidad del nistagmos

Direccin cambiante, sin

latencia no paroxstico,
persistente, no se agota,
disociacin Nistagmosvertiginosa

Rastreo pendular

Normal

Alterada

Nistagmos optokintico Normal

Alterada

Pruebas rotatorias
decrecientes

Normal (compensado),
hiporreflexia, arreflexia en
fase aguda

Disrtmica hiperreflexiva
microescritura.

Clnica

Armnica, generalmente
asociada a patologa otolgica, asociacin nistagmos
vertiginosa se compensa
en 1-2 meses.

Disarmnica-generalmente
asociada a patologa
neurolgica - disociacin
nistagmos vertiginosa.
No se compensa.

OTORRINOLARINGOLOGA

55

3.

CLASIFICACIN DE LOS VRTIGOS

3.1. SNDROMES VESTIBULARES PERIFRICOS

a)
b)

Endolabernticos:
Menire V.P.P.B.
Retrolabernticos: Neurinoma del VIII PAR
Neuronitis Vestibular

3.2. SNDROMES CENTRALES

a) Alteraciones de los Ncleos vestibulares
b) Alteraciones del Cerebelo
c) Alteraciones del Tronco Cerebral
d) Alteraciones Suprasentoriales
Etiologa: vasculares, tumorales, txicas, degenerativas,
traumticas, infecciosas.
3.3. SNDROMES PSICGENOS
4.

EXPLORACIN OTONEUROLGICA

Es un conjunto de procedimientos y pruebas para obtener una

evaluacin semiolgica del sistema vestibular, as como de sus relaciones con el sistema oculomotor, cerebelo, mdula espinal, el sistema propioceptivo y la formacin reticular del SNC.
4.1. OBJETIVOS
En primer lugar, verificar si existe compromiso de la funcin
auditiva y/o vestibular.
Asimismo, establecer si la lesin tiene una localizacin perifrica
o central.
Las LESIONES PERIFRICAS comprometen las funciones
auditivas y/o labernticas, hasta la entrada en el tronco cerebral.
Los SNDROMES CENTRALES comprometen las funciones
auditivas y/o vestibulares en el tronco enceflico, en los ncleos
vestibulares, en las vas vestibulares e interconexiones con las
otras estructuras del sistema nervioso central. En tercer lugar,
tratar de identificar la causa de la lesin. Finalmente, determinar
el pronstico.
4.2. CONSIDERACIONES GENERALES
56

VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

El diagnstico de sndrome topogrfico y etiolgico, as como la

orientacin teraputica de los procesos perifricos, pertenecen al
rea exclusiva del otorrinolaringlogo. En los procesos centrales,
el otorrinolaringlogo contribuye en el diagnstico sindrmico y/o
topogrfico, y a veces etiolgico, luego debe ser confirmado por
el neurlogo o neurocirujano, quienes finalmente tendrn a su
cargo la orientacin teraputica.
5.

PARTES INTEGRANES DE LA EXPLORACIONES

OTONEUROLGICAS
-

Anamnesis
Examen Otorrinolaringolgico
Examen de pares craneales
Exploracin auditiva
Exploracin vestibular
Diagnstico por imgenes

5.1. ANAMNESIS (SINTOMATOLOGA)

Vrtigo.- Cawthorne define al vrtigo como una alucinacin de

movimiento. Esta definicin precisa y breve incluye la sensacin
de los movimientos de rotacin, de que el techo se cae, el suelo
se hunde o las paredes se desploman, de esta manera el trmino
vrtigo puede aplicarse a diversas clases de sensaciones de
movimiento, siempre que ste exista solamente en los sentidos
del que las sufre. Por lo tanto, el vrtigo puede ser rotatorio o no
rotatorio. Los vrtigos ROTATORIOS pueden ser OBJETIVOS, si
el paciente nos refiere la sensacin de que los objetos exteriores
a l son los que giran.
Los vrtigos rotatorios son SUBJETIVOS cuando refiere que es
su cabeza o su cuerpo el que gira. El vrtigo es siempre un sntoma de afeccin del sistema vestibular, pudiendo encontrarse la
lesin en cualquier parte del sistema, ya sea en el odo interno,
los nervios del VIII par, los ncleos vestibulares, las vas
vestibulares que presionan el cerebelo, los ncleos oculomotores,
etc.
El mareo puede ser una consecuencia del vrtigo y aparece como
una desazn, nuseas, sudoracin fra, palpitaciones y palidez.
El mareo puede presentarse en ausencia de enfermedades
vestibulares, el mejor ejemplo es cuando se somete el rgano

OTORRINOLARINGOLOGA

57

vestibular perifrico a un estmulo, al permanecer en un vehculo

en movimiento.
En el interrogatorio, el examinador debe apreciar si la
sintomatologa que relata el paciente puede definirse como vrtigo,
como mareo u otra sensacin diferente. La duracin y evolucin
natural del sntoma son de gran importancia. As un mareo de
larga evolucin, de muchos aos y constante, es un sntoma de
una enfermedad sistmica. Un vrtigo episdico, severo, que
impide la actividad normal por varias horas y est ausente entre
dos episodios, nos seala frecuentemente enfermedad del odo
interno.
Otro dato importante es la circunstancia en que se presenta el
vrtigo, sobre todo si se presenta con el cambio de posicin
postural. Deben investigarse los posibles factores predisponentes
o desencadenantes, como infecciones virales recientes, uso de
medicamentos ototxicos, traumatismos, alergias, tabaquismo,
alcoholismo, drogas y medicamentos. Antecedentes de enfermedades metablicas como diabetes, endocrinas y vasculares.

58

Nistagmos.- Nistagmos es el hallazgo objetivo que acompaa a

los sndromes vertiginosos. Es un movimiento involuntario y
alternante de los ojos.
El Nistagmos Vestibular est caracterizado por un movimiento
lento, COMPONENTE LENTO, hacia un lado y puede ser
horizontal, vertical, oblicuo, rotatorio y luego se observa un movimiento rpido, COMPONENTE RPIDO, de direccin contraria.
Por convencin, en la clnica se identifica el nistagmos por su
componente rpido, que es fcil de identificar.
Entonces, el nistagmos hacia la izquierda es aqul que tiene un
movimiento lento hacia la derecha y un componente rpido correctivo a la izquierda. El componente rpido es representacin
de un reflejo correctivo originado en el SNC, el componente lento
es verdaderamente representacin de la respuesta de la cpula
laberntica.
El nistagmos puede ser evidente o puede ser nistagmos oculto.
El primero puede ser observado con los ojos abiertos y a la luz
del da. El segundo se observa bajo magnificacin utilizando los
lentes de Frenzel, que permiten abolir la fijacin de la mirada, otro
mtodo es la electronistagmografa, que estudia el nistagmos con
los ojos cerrados y abiertos.
Causas de vrtigo-nistagmos.- Vrtigo y nistagmos pueden ser
producido por desrdenes del sistema vestibular, ya sea de
VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

ORIGEN PERIFRICO o LABERNTICO o de origen CENTRAL,

en el S.N.C. y en ocasiones de origen combinado. Vrtigo y
nistagmos se original desde los canales semicirculares y probablemente del utrculo y sculo; tambin pueden originarse por
patologa de los nervios vestibulares.

Transtornos de la audicin.- Frecuentemente asociados a vrtigos en desrdenes perifricos. Una alteracin de la discriminacin vocal, con audicin normal en la audiometra tonal, suele ocurrir en sndromes retrococleares.

Acfenos.- Tambin conocidos como tinnitus o zumbidos del odo.

El paciente puede relatar una sensacin de escuchar chorro de
agua, motores, grillos, campanas, sonidos conocidos. Es un
sntoma de sndrome perifrico y aun de origen central.

5.2. EXAMEN OTORRINOLARINGOLGICO

El examen otolgico est precedido por una evaluacin de fosas
nasales, senos paranasales, faringe, cavidad y oral y laringe. El
cuello ser examinado en busca de tumoraciones y ruidos,
asimismo la regin maxilar y mandibular. El examen otolgico ser
completo, descartar perforaciones timpnicas, otorrea.
Descartar la posibilidad de existencia de fstula laberntica, la
presin neumtica puede hacer aparecer nistagmos cuando existe
perforacin timpnica.
5.3. ESTUDIO DE LOS NERVIOS CRANEALES
Es necesaria una evaluacin de la funcin sensitiva y motora,
mediante examen de velo del paladar, lengua, faringe, laringe por
laringoscopa
indirecta.
Igualmente
olfatometra,
electrogustometra, pruebas de flujo salival, impedanciometra,
estimulacin elctrica del facial.
5.4. EXAMEN AUDIOLGICO
La disminucin unilateral o bilateral de la audicin, acfenos, sensibilidad a los sonidos intensos, sensacin de presin en odos,
diplacusia, disturbios de la inteligibilidad de la palabra, son sntomas
frecuentes asociados a los transtornos del equilibrio.
El compromiso simultneo de la audicin y el equilibrio es
OTORRINOLARINGOLOGA

59

ms comn en los sndromes PERIFRICOS. Una alteracin de

la discriminacin vocal con audicin normal slo ocurre en
sndromes RETROCOCLEARES. La evaluacin audiolgica debe
realizarse mediante:
audiometra tonal (V.A. y V.O)
logoaudiometra (discriminacin de la palabra)
impedanciometra
audiometra de respuestas evocadas (potenciales evocadas
auditivos)
electrococleografa
Confirmada la prdida auditiva de tipo neurosensorial, la realizacin de un examen vestibular debera ser obligatoria.
5.5. EXAMEN VESTIBULAR

Normas Generales.- Debe realizarse un examen completo y

minucioso con la tcnica precisa. Analizar los hallazgos en conjunto respetando su valor jerrquico.
No existen signos patognomnicos de compromiso vestibular
perifrico, s los hay en los sndromes centrales. El diagnstico
de un SNDROME PERIFRICO se hace generalmente por exclusin, el examen vestibular no hace diagnstico etiolgico. Slo
la evaluacin otoneurolgica completa y en oportunidades un examen complementario har el diagnstico etiolgico.

Los sndromes deficitarios.- Brindan respuestas disminuidas

en intensidad en las pruebas calricas y rotatorias. Estos son
ms frecuentes en patologa perifrica.

Los sndromes irritativos.- Son ms comunes en problemas

centrales, las pruebas calrica y rotatoria son normales o estn
cuantitativamente aumentadas.
En el Examen Vestibular se efectan las siguientes pruebas:
a) Pruebas de Romberg y Romberg sensibilizado
b) Prueba de Unterberger y Babinski-Weil (dinmica)
c) Prueba de Indicacin de Barany
d) Bsqueda de nistagmos espontneo y posicional
e) Pruebas de funcin cerebelosa
f)
Estudio electronistagmogrfico
El examen vestibular consiste en un conjunto de procedimientos
y pruebas que permiten evaluar la funcin del equilibrio, relacio-

60

VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

nado con el laberinto posterior, rama vestibular del VIII par, ncleos
vestibulares del suelo del 4 ventrculo, centros vestibulares y especialmente las interrelaciones, vestibulo-oculo-motora, vestbulo-cerebelosa, vestbulo-espinal.

Indicaciones.- Se justifica la realizacin de un examen vestibular

cuando ocurren vrtigos y/o disacusias, as como tambin cuando
se sospecha compromiso de fosa posterior (tronco cerebral y
cerebelo), asimismo, cuando existen mareos y trastornos del
equilibrio. En muchos casos no es raro encontrar importante compromiso vestibular central con ausencia de vrtigo o mareos.

Preparacin del paciente.- Abstenerse del uso de cualquier droga 24 horas antes del examen a menos que existan motivos que
lo impidan, si el paciente est en crisis laberntica no debe efectuarse el examen completo, postergando las pruebas calricas y
rotatorias.

6.

ROMBERG Y ROMBERG SENSIBILIZADO

6.1. OBJETIVO
Estudio del equilibrio esttico. Paciente de pie, con los pies juntos,
brazos extendidos a lo largo del cuerpo, ojos cerrados.
El Romberg Sensibilizado se diferencia de la anterior prueba en
que un pie debe colocarse en lnea recta delante del otro.
6.2. HALLAZGOS
Es normal cuando no se observa desviacin corporal. En crisis
labernticas se produce lateropulsin en direccin del componente lento del nistagmos (desvo armnico). Pasada la crisis
laberntica generalmente no se encuentra alteracin.
6.3. EN SNDROMES CENTRALES

7.

Es ms frecuente encontrar retropulsin y en oportunidades

lateralizacin en cualquier direccin.
PRUEBA DE UNTERBERGER Y DE BABINSKY-WEIL

7.1. OBJETIVO
Estudio del equilibrio dinmico.
OTORRINOLARINGOLOGA

61

7.2. UNTERBERGER
Marcha en el mismo lugar con los ojos cerrados.
7.3. BABINSKY-WEIL
Marcha con los ojos cerrados, cinco metros adelante y atrs.
En las crisis labernticas: desvos angulares, superiores de 45
grados, y en direccin al componente lento del nistagmos.
7.4. EN SNDROMES CENTRALES
Podemos encontrar marcha del tipo neurolgico (ataxia, marcha
espstica, etc.).

8.

PRUEBA DE BARANY: BRAZOS EXTENDIDOS

8.1. OBJETIVOS
Estudio de la coordinacin tnico-muscular.
8.2. POSICIN
Paciente con los brazos extendidos hacia delante, indicando con
dedos ndice (ojos cerrados) al control (ndices del examinador).
8.3. PRUEBA NORMAL
Mantiene ndices enfrentando la posicin del control. En las crisis
labernticas pueden ocurrir desvos laterales de los brazos simultneamente en direccin del componente lento del nistagmos.
Fuera de crisis no hay desviaciones.
8.4. EN SNDROMES CENTRALES
Las respuestas son disarmnicas, de un solo brazo, convergentes, divergentes, hacia abajo.
9.
62

PRUEBA DE FUNCIN CEREBELAR

VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

Test ndice-nariz
Adiado de cocinesia
Marcha Romberg
Reflejos tendinosos profundos

10. OBSERVACIN DEL NISTAGMOS ESPONTNEO

Paciente sentado, mirada al frente, ojos abiertos.
Normal: no presente.
10.1. NISTAGMOS PROVOCADO
Presente a ciertos estmulos.
11.

PRUEBAS POSICIONALES: INVESTIGACIN DEL

NISTAGMOS POSICIONAL

11.1. OBJETIVOS
Observar la presencia del nistagmos en determinada posicin del
cuerpo y de la cabeza.
11.2. NORMAL
No nistagmos con los ojos abiertos.
Indica si est presente lesin vestibular, mas su valor de localizacin topogrfica suele ser discutible.
11.3. SNDROMES PERIFRICOS
Por lo general se encuentra en el examen un perodo de latencia
antes de la aparicin del nistagmos. Es paroxstico, transitorio,
fatigable. Sensacin vertiginosa est presente en relacin directa
con la intensidad del nistagmos.
11.4. EN SNDROMES CENTRALES
No existe tiempo de latencia, no es paroxstico, persiste mientras
se mantenga la posicin que lo provoca, no es fatigable. Puede
existir disociacin nistagmos-vertiginosa.
OTORRINOLARINGOLOGA

63

12. ELECTRONISTAGMOGRAFA
Es una exploracin destinada a grabar los movimientos oculares,
con esta prueba la localizacin funcional de las lesiones ha mejorado
considerablemente y nos permite:
Cuantificar alteraciones, slo cualitativamente apreciable por la
clnica.
Poner en manifiesto lesiones que por su naturaleza no pueden
ser observables a simple vista.
Est basada en la captacin de la diferencia de potenciales elctricos entre la crnea y retina, cuando los ojos se mueven. Se capta a
travs de electrodos, colocados en el campo elctrico periorbitario.
12.1 PRUEBAS CON EL ELECTRONISTAGMGRAFO

Calibracin.- El paciente mira alternativamente a dos puntos

luminosos, situados al frente. Este desvo de la mirada corresponde a 10 grados de desvo angular de los globos oculares.
Alteracin de la calibracin se presenta en sndromes centrales.

Estudio del Nistagmo Espontneo (NE).- El examen es con

los ojos cerrados y abiertos. La sensibilidad del electronistagmgrafo es mayor que nuestra visin; pueden registrarse
nistagmos con los ojos abiertos y no ser visibles, asimismo, existir
nistagmos no visibles con los ojos abiertos y registrarse con ojos
cerrados.
El NE est presente en las crisis labernticas perifricas, generalmente horizontal u horizontal rotatorio y se reduce en intensidad
con los ojos abiertos.
El NE de origen central puede ser horizontal, horizontal rotatorio o
rotatorio.
Nistagmos vertical u oblicuo son patognomnicos de compromiso central. El incremento de la intensidad del nistagmos con los
ojos abiertos, es caracterstica de la lesin central, debido a que
falta el efecto inhibidor de la fijacin ocular.

Bsqueda del nistagmos semiespontneo (NSE).- Es la observacin de la presencia del nistagmos ante la desviacin lateral
o vertical de la mirada. El desvo del movimiento ocular no debe
sobrepasar 30 grados de la lnea media.

64

VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

Normal: no tiene NSE.

Sndrome Perifrico: es un nistagmos unidireccional.
Sndrome Central: Es de tipo horizontal bilateral, horizontal rotatorio bilateral, vertical, oblicuo o mltiple.

Rastreo ocular o pendular.- Se realiza siguiendo el movimiento

de un pndulo con la mirada y se obtienen curvas sinusoidales
uniformes o con discreta alteracin en personas normales y en
sndromes perifricos: TIPO I y II.
El TIPO III, cuando existe una mayor alteracin a la respuesta
sinusoidal, puede presentarse en sndromes centrales o crisis
labernticas.
El TIPO IV slo ocurre en sndromes centrales y se caracteriza
por una respuesta totalmente anrquica.

Investigacin del Nistagmos Optokintico (NO).- Se efecta

siguiendo el giro a derecha e izquierda de un tambor rotatorio de
franjas verticales blanca y negras.
Normal : La respuesta nistgmica est presente y es simtrica.
Sndrome Perifrico.- Es simtrico, salvo que exista nistagmos
espontneo.
Sndrome Central: Respuesta asimtrica o ausencia de respuesta.

Pruebas rotatorias decrecientes.- Consisten en someter a un

paciente a estimulacin rotatoria, alternadamente antihoraria y
horaria; progresivamente decreciente. El paciente est sentado
en un silln capaz de producir este movimiento pendular
decreciente.
Normal: Respuestas simtricas.
Sndrome Central: Ausencia de respuesta o respuestas asimtricas.
Sndrome Perifricos: Simtricas.
Es la prueba ms importante en la evaluacin de la funcin
laberntica, se efecta mediante la irrigacin de 240 cc de agua a
30 grados, y luego a 44 grados (hipocalrica e hipercalrica) en
conducto auditivo externo limpio y normal. La irrigacin dura 40.
Prueba de Hallpike:
1. Agua 30 grados en odo izquierdo
2. Agua 30 grados en odo derecho

OTORRINOLARINGOLOGA

65

3.
Agua 44 grados en odo izquierdo
4.
Agua 44 grados en odo derecho
Si no hay respuesta, se emplea agua a 18 grados y si es necesario a 10 grados por una duracin de 40. Paciente en decbito
dorsal, con la cabeza elevada al plano horizontal a 30 grados.
Evaluacin de Nistagmos post-calrico:
Velocidad angular del componente lento de nistagmos.
Duracin.
Frecuencia.
Amplitud del movimiento nistagmico.
Ritmo-morfologa-vrtigo provocado-efecto inhibitorio de la
fijacin ocular (ojos abiertos y cerrados).
En los sndromes perifricos podemos encontrar respuestas normales, hiporreflexia o arreflexia. Existe variacin con la fijacin
ocular (con ojos abiertos disminuye la intensidad del nistagmos);
las respuestas no son patognmicas.
En las Alteraciones Centrales, encontramos signos patognomnicos como:
Hiperreflexa
Disociacin nistagmos-vertiginosa
Disritmia
Micrografa
Falta de atenuacin del nistagmos (no se fatiga) con los ojos
abiertos.
Nistagmos disociado, invertido o pervertido.
13. DIAGNSTICO POR IMGENES
-

Radiografa transorbitaria comparativa.

Stenvers bilateral.
Columna cervical, estudio radiolgico en extensin y flexin.
Tomografa computarizada con contraste.
Tomografa computarizada con neumocisternografa.
Resonancia magntica nuclear.

14. SNDROME DE MENIRE

14.1. DEFINICIN
Patologa vestibular perifrica, caracterizada por:
66

VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

Vrtigo.
Acfenos
Hipoacusia
Sensacin odo tapado
Etiologa: Desconocida, se acepta teoras vascular, alrgica,
metablica, endocrinolgica o psicgena.
14.2. FISIOPATOGENIA
Aumento de volumen de la endolinfa, por una disminucin de absorcin o un exceso de produccin.
14.3. HISTOPATOLOGA
Hidropesa laberntica, stasis de endolinfa, distensin del laberinto membranoso.
14.4. SINTOMATOLOGA

Vrtigo.- Severo, invalidante, dura segundos, minutos, horas. Inicio

brusco o precedido de un aura. Nuseas, vmito, transpiracin
profusa, inestabilidad, palpitaciones. Evolucin recurrente y puede
remitir por meses o aos.

Sordera.- Neurosensorial, de origen laberntico, fluctuante,

aumenta en las crisis y mejora en etapas de latencia.

Acfenos.- o zumbidos del odo persistentes, de tonalidad aguda.

14.5. DIAGNSTICO

Sintomatologa.
Otoscopa : normal.
Audiometra: Al inicio mayor compromiso en frecuencias graves,
en los casos antiguos la curva audiomtrica puede ser con cadas
en frecuencia graves, agudas o planas.
Pruebas supraliminalres; reclutamiento presente.
Reflejo estapedial: patolgico.
Pruebas calricas: hiporreflexia, hiperreflexia o normal.
Test Glicerina positivo.
Electrococleografa: presenta potneciales de suma patolgicas.
Es una afeccin en 80% casos unilaterales de inicio, pero con los

OTORRINOLARINGOLOGA

67

aos puede afectarse el otro odo.

14.6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neuroles, neurinoma del acstico, fstula laberntica, estenosis
del conducto auditivo interno.
14.7. TRATAMIENTO
En la crisis laberntica:
reposo
diazepan 10 mr I.M.
histamina
dieta hiposdica
diurticos
sedantes labernticos:

cinarizina
flurarizina

Tratamiento de base:
dieta hiposdica
sedantes labernticos
diurticos
ansiolticos
apoyo psicolgico

Tratamiento quirrgico del Menire.- Est indicado en los casos en que el vrtigo sea invalidante y resistente a la medicacin.
En la actualidad el uso de la descompresin del saco endolinftico
es el procedimiento de ms aceptacin.

15. NEURINOMA DEL ACSTICO

Tumor benigno del VIII par, nace por lo general en el trayecto del
conducto auditivo interno a partir de la vaina de Schwann. Tumor
de crecimiento lento, presenta dos fases en su evolucin: PRECOZ o FASE OTOLGICA y una FASE TARDA O
NEUROLGICA.
15.1. FASE OTOLGICA
O precoz, hay una disminucin de la audicin unilateral, con o sin
acfenos, transtornos del equilibrio. La hipoacusia es
neurosensorial, del tipo retrococlear, con mala discriminacin vocal

68

VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

y alteraciones vestibulares deficitarias homolaterales a la lesin

auditiva.
15.2. FASE NEUROLGICA
O fase tarda, presenta signos homolaterales de lesin cerebelosa,
el V y III estn comprometidos y finalmente aparece un sndrome
de tronco cerebral e hipertensin endocraneana.
15.3. DIAGNSTICO
-

Sntomas enumerados.
Audiometra: hipoacusia neurosensorial progresiva unilateral.
Logoaudiometra, mala discriminacin vocal, ms pobre que lo
que corresponde a la curva de audiometra tonal.
Dinmica del reflejo acstico est disminuida.
Electronistagmografa: hiporreflexia o arreflexia del lado del tumor.
Potenciales evocados auditivos, el tiempo de latencia de la onda
V del odo enfermo est ms prolongado que en el odo sano.
Tiene mucho valor diagnstico en un 96% de los casos.
Tomografa computarizada ms til con neurocisternografa.
Resonancia nuclear magntica contrastada.

15.4. IMPORTANCIA DEL DIAGNSTICO PRECOZ

Es el ideal, por lo tanto, toda hipoacusia neurosensorial unilateral
obliga a un diagnstico diferencial con el neurinoma del VIII par.
15.5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
-

Enfermedad de Menire
Meningioma
Colesteatoma primitivo
Quiste aracnoideo
Absceso
Aracnoiditis crnica
Neurofibroma

15.6. TRATAMIENTO
En la fase precoz, el tratamiento quirrgico por va translabe-rntica
o de la fosa cerebral media, con un pronstico funcional bueno.
OTORRINOLARINGOLOGA

69

En la fase tarda, el tratamiento por neurocirujano, con evolucin

postoperatoria turbulenta, con alto ndice de secuelas y aun de
mortalidad.
16. NEURONITIS VESTIBULAR
Patologa vestibular perifrica, en la que existe vrtigo sin alteracin de la audicin. Evoluciona como un cuadro agudo y recurrente.
Est relacionada a infecciones respiratorias altas. En las pruebas
calricas hay hiporreflexia vestibular.
16.1. HISTOPATOLOGA
Lesin a nivel del ganglio de Scarpa, donde se encuentra el cuerpo
de la primera neurona vestibular.
16.2. FISIOPATOLOGA
Infecciones respiratorias virales.
Evolucin: Las crisis se van presentando cada vez con menor
intensidad, hasta desaparecer la sintomatologa en algunos
meses.
16.3. DIAGNSTICO
-

Vrtigos sin hipoacusia.

En las crisis, nistagmos espontneo, horizontal, direccin al lado
sano.
Pruebas labernticas, cada hacia el lado enfermo del paciente
durante la etapa de crisis.
Prueba calrica: hiporreflexia laberntica del lado enfermo.

16.4. TRATAMIENTO
-

Tratar la infeccin concomitante.

Sintomticos.

17. VRTIGO POSTURAL PAROXSTICO BENIGNO

(VPPB)
17.1. DEFINICIN

70

VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

Episodios vertiginosos que se presentan en determinadas posiciones de la cabeza o al realizar cambios de posicin de la misma.
17.2. FISIOPATOLOGA
Para algunos autores se presenta en una cupulolitiasis, otros concuerdan en origen psicosomtico.
17.3. HISTOPATOLOGA
Habra calcificacin de la cpula del canal semicircular posterior.
17.4. SINTOMATOLOGA
-

Vrtigo paroxstico, que se presenta en el cambio de posicin de

la cabeza. Tiene un tiempo de latencia de 5 a 10, dura ms o
menos 30, al reiterar el cambio de posicin de la cabeza se presenta el vrtigo de menor intensidad o no se presenta.
Examen audiolgico, normal.
Electronistagmografa: normoexcitabilidad laberntica.

17.5. TRATAMIENTO
-

Sintomtico: ansioltico.
Psicoterapia.
Sedantes labernticos.

18. SORDERA Y VRTIGO SBITOS

Una repentina disminucin de la audicin con o sin vrtigos, de
causa no conocida. Puede sospecharse un origen vascular, hemtico,
trauma craneal, virosis, tumor, etc.; debe pensarse en la posibilidad de
una fstula en la ventana redonda u oval.
18.1. EXPLORACIN
Muestra una prdida neurosensorial de tipo coclear. El cuadro
vestibular es de tipo irritativo, con o sin signo de fstula.
18.2. TRATAMIENTO

OTORRINOLARINGOLOGA

71

Mdico se indicar reposo absoluto en cama, corticoides,

vasodilatadores, antiagrega plaquetarios y sedantes labe-rnticos.
Si luego de diez das el cuadro audiolgico no mejora, debe efectuarse una timpanotoma exploradora, por si hay una fstula
laberntica, que debe ser cerrada.
19. DISTONA NEUROVEGETATIVA
Caracterizada por vrtigos y mareos, acompaados o no de zumbidos de odos, disacusia, cefalea, tremores, agitaciones, ansiedad,
depresin, fobias, hipocondras.
Los sntomas vestibulares se agravan cuando empeoran los sntomas psicosomticos. El examen otoneurolgico es normal. Frecuentemente es rebelde a todo tratamiento, medicamento o terapia. Cuando la evolucin es favorable, el paciente por lo general pasa a depender
de ellos. La psicoterapia est indicada en dichos casos.
20. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
Histricamente, los principales problemas infecciosos del odo interno eran causados por bacterias pigenas, lues y TBC.
Actualmente predominan las infecciones virales. Las otitis medias
agudas, siendo frecuentes, no causan las complicaciones de antes.
Lues y TBC ticas son raras.
20.1. PADECIMIENTOS VIRALES
-

Neuronitis vestibular.
Sordera sbita.
Herpes tico

Entidades descritas en otro captulo.

20.2. LABERINTITIS PIGENA
La infeccin ocurre casi siempre por vecindad, desde el odo
medio o la meninge. Existen tres formas clnicas, circunscrita,
serosa y supurada.
20.3. LABERINTITIS CIRCUNSCRITA
Inflamacin limitada al laberinto seo y endostio, sin que se afec-

72

VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO

te el laberinto membranoso.
Causa ms frecuente es el colesteatoma, que erosiona el hueso
a nivel del conducto semicircular externo.
Cuadro clnico:
Ataques recurrentes de vrtigos
Nistagmos espontneo
Puede existir hipoacusia conductiva, pero nunca de naturaleza neurosensorial
Diagnstico definitivo: Signo de la fstula positivo.
Tratamiento: Si el signo de la fstula es positivo, el tratamiento
debe ser quirrgico, para evitar su progresin a otras formas.
20.4. LABERINTITIS SEROSA
En estos casos, ya existe irritacin o inflamacin del odo interno.
Es secundaria a laberintitis circunscrita o a propagacin de una
infeccin del odo medio a travs de la ventana oval o redonda.
Cuadro clnico:
Vrtigo
Nistagmos espontneo
Hipoacusia neurosensorial leve
Depresin en las pruebas vestibulares
Tratamiento: Siendo una enfermedad circunscrita, desaparece
al tratar la causa que la origina. Si persiste progresa a purulenta.
20.5. LABERINTITIS SUPURATIVA
La causa es la penetracin al laberinto de grmenes que producen inflamacin.
Cuadro clnico: Sndrome destructivo que afecta a la cclea y al
laberinto:
Sordera, se establece rpidamente.
Acfenos, intensos y persistentes.
Cuadro vestibular: vrtigo intenso, nuseas, vmitos,
nistagmos espontneo.
En la fase crnica, persisten dficit coclear y vestibular.

OTORRINOLARINGOLOGA

73

Tratamiento: Mdico (antibitico) y quirrgico.

21. DAO POR OTOTXICOS
Algunos medicamentos afectan la cclea, otros el laberinto y la
mayora el sistema cocleovestibular.
Antimicrobianos aminoglucsidos: estreptomicina, gentami-cina,
kanamicina, sisomicina.
Antimicrobianos polipptidos: polimixina, colistina.
Diversos: cicloserina, framicetina, vancomicina.
Diurticos: cido etacrnico, furusamide.
Agentes qumicos: mercurio, monxido de carbono, arsnico.
Varios: salicilatos, quinina, mostaza nitrogenada, derivados del
platino.

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VRTIGOS

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO