LAPORAN KASUS

Leptospirosis

Oleh :
Diah Eka Permanawati
2010730024
Dosen pembimbing :
dr. Camelia Khairun Nissa, Sp.PD

STASE ILMU PENYAKIT DALAM

BLUD RS SEKARWANGI
PROGRAM STUDI DOKTER
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2015

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. A

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Pekerjaan

: Pedagang roti

Tgl masuk RS

: 5-2-2015

No. CM

: 457865

Alamat

: Jl. Pangrango

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama

: demam sejak 5 hari yang lalu

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Demam tinggi terus menerus disertai menggigil. Terdapat rasa nyeri pada
leher perut dan bagian kaki yang timbul secara bersamaan terutama nyeri
pada paha dan kedua betisnya sehingga pasien merasakan sulit untuk
menggerakan kaki dan berjalan. Keluhan juga disertai mata kuning sejak 1
hari yang lalu, sakit kepala (+) nyeri telan (+) Sesak (+) menggigil (+), nyeri
seluruh bagian perut, Kembung, mual dan muntah, BAB pasien hitam 4x
sejak 2 hari lalu, BAK seperti air teh. Pasien mengaku nafsu makannya
menurun sejak beberapa hari terakhir.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
-Riwayat hipertensi

: disangkal

-Riwayat DM

: disangkal

-Riwayat penyakit jantung

: disangkal

-Riwayat penyakit ginjal

: disangkal

5. Riwayat Alergi : alergi obat, makanan, udara dan debu disangkal

6. Riwayat pengobatan : pasien belum mengkonsumsi obat selama sakit.
7. Riwayat psikososial : pasien bekerja sebagai pedagang roti dilingkungan
kumuh dan banyak tikus yang berkeliaran disekitar tempat berjualan, pasien
jarang menggunakan sendal selama berjualan.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tanda vital

: Tekanan darah

: 85/50 mmHg

Nadi

: 110 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36.8C

1. Pemeriksaan Kepala
a. Wajah

: Oedem (-)

b. Mata

: Konjungtiva pucat (-/-), sklera kuning (+/+)

2. Leher
Jugularis vena pressure meningkat (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)
3. Pemeriksaan Thorax

Pulmo
Inspeksi

: Dada simetris, tidak ada retraksi.

Palpasi

: Vokal fremitus kanan=kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara dasar vesicular+/+

Suara tambahan : wheezing(-/-), ronkhi(-/-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: S1-S2 reguler

4. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

: perut datar, jaringan parut (-)

Palpasi

: supel, hepar teraba 3 jari BAC, NTE (+)

Perkusi

: timpani seluruh lapang perut

Auskultasi

: peristaltik usus (+) normal.

5. Pemeriksaan Ekstremitas
Superior

: Oedem (-/-)

Inferior

: Oedem (-/-)

Akral hangat
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

Darah lengkap, Widal, SGOT, SGPT, Anti dengue, HbsAg, Anti HCV, Anti
Leptospirosis, urin lengkap.

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Darah lengkap
Hemoglobin

: 9,0

(13 17 gr%)

Angka Lekosit

: 19.400

(4 10 ribu/ul)

Angka Trombosit

: 34.000

(150 450 ribu/ul)

Hematokrit

: 26 %

SGOT

: 218

(< 37 U/l)

SGPT

: 58

(< 41 U/l)

Typhus-O

: < 1/20

(negative)

Typhus-H

: <1/20

(negative)

P. Typhus-A

: <1/20

(negative)

P. typhus-O

: <1/20

(negative)

Widal

Golongan darah

:0

HBS AG

: negative

(negative)

Urin rutin : leko

Eri
EPC
CAST
Hialin
Bakteri

V.

: 2-4 sel/LP
: Banyak
: ++
:+
:+
: ++

DIAGNOSIS KERJA
Obs. Febris hari ke-5 + ikterik
Susp Leptospirosis
DHF

VI.

TERAPI
Bed rest
Infus Nacl 1500 + wida Hest 1000cc
Jika TD tidak naik berikan NE 0,2 meq/kgBB/menit
Ampicilin 4 X 1 gr IV
Paracetamol tab 3 X 500 mg P.O
Omeprazole 1 X 40 mg IV
Curcuma 3 X 1 P.O
B19 3 X 1 caps P.O
Transfusi PRC bertahap sampai target HT 30%