Pauta Cotejo Calidad

1
Pauta de Cotejo
Manual del Estndar General de Acreditacin
para Prestadores Institucionales de
Atencin Cerrada
Superintendencia de Salud
Intendencia de Prestadores en Salud
A. E
lementos Medibles y Puntos de Verificacin
Los elementos medibles son los requisitos especficos que se deben constatar para calificar el cumplimiento de cada una de las caractersticas contenidas en el Estndar.
Los elementos medibles por lo general se configuran de la siguiente manera:
Elementos medibles
Se ha designado el responsable de. (tema materia de la caracterstica)

Se describe en un documento (tema materia de la caracterstica) y se ha definido responsable(s) de su aplicacin
Se ha definido indicador a utilizar y umbral de cumplimiento (tema materia de la caracterstica)
Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica (tema materia de la caracterstica)
Se constata el cumplimiento de.
Cada elemento medible ocupa una lnea de la tabla, mientras los lugares donde deben
realizarse las verificaciones se presentan en columnas, como se observa en el siguiente
ejemplo.
Caracterstica GCL 1.12

Elementos Medibles
GCL-1.12
Direccin o
gerencia del
prestador
PQ
UPC Ad
UPC Ped
UPC Neo
Med.
Ped.
Neo
1
4
3
4
Se describen en documento de carcter institucional los siguientes elementos relacionados con

la identificacin de pacientes:
-Obligatoriedad de Identificacin al menos en:
1. Recin nacidos,
2. pacientes peditricos,
3.pacientes con compromiso de conciencia y
4.pacientes que ingresan a pabelln.
Se ha definido el tipo de identificacin y los
datos a incluir en la identificacin.
Se han definido los responsables de su aplicacin.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la
evaluacin peridica.
Se constata identificacin de pacientes.
1
2
3
4
La columna Direccin y/o gerencia del prestador puede considerar: Direccin, Subdirecciones, Gerencias, Subgerencias, representantes o comits asesores especficos, segn sea
el caso.
En los siguientes lugares de verificacin se debe proceder del modo sealado:
Pabellones quirrgicos (PQ), se verificarn los elementos medibles en todos los sectores de pabellones quirrgicos disponibles en la institucin.
Salas de procedimientos, se verificarn los elementos medibles en Hemodinamia y/o
sala(s) de procedimientos endoscpicos segn est especificado en el manual. En el
caso de describirse slo como procedimientos, se verificar en ambos.
Ciruga, se verificarn los elementos medibles en ciruga adulto y/o infantil segn est
especificado en el manual. En el caso de describir slo como Ciruga, se verificar en
ambos.
Urgencia, si las unidades de atencin de emergencia de la institucin estuvieran separadas, como por ejemplo urgencias de adultos, peditricas y gneco obsttricas, el
proceso de verificacin se realizar en cada una de ellas.
Los lugares de verificacin contenidos en este manual representan una formulacin genrica
de la estructura organizativa interna que puede tener un prestador institucional de atencin
cerrada. Por ello, si la organizacin del prestador institucional que solicita la acreditacin es
distinta a la prevista en el presente manual, se evaluar el prestador de acuerdo al tipo de
pacientes que se atienden en las distintas estructuras. As por ejemplo el Servicio Mdico
Quirrgico deber ser evaluado en tanto Servicio de Medicina (en trminos de cumplimiento
de requisitos asociados a pacientes mdicos), as como Servicio de Ciruga (cumplimiento de
requisitos asociados a pacientes quirrgicos), por ello este servicio ser evaluado, siguiendo
el manual en las columnas Med y Cir.
El profesional evaluador completar el recuadro de cada caracterstica verificando el cumplimiento de los elementos medibles en cada lugar de verificacin, considerando slo las
celdas que en la tabla se encuentren en blanco, esto es, no achuradas.
Adems, consignar que una determinada evaluacin especfica contenida en la respectiva
tabla en blanco como que no aplica en los casos en que:
El prestador no tenga la unidad o servicio explicitado en los ttulos de las columnas, o
el prestador no realiza la prestacin o prestaciones relacionadas con la caracterstica.
El resultado del cumplimiento de cada elemento medible en cada lugar de verificacin ser
dicotmico: cumple o no cumple.
B. Requisitos para el cumplimiento

de los elementos medibles
Las siguientes instrucciones describen los requisitos que deben tener los elementos medibles para ser considerados cumplidos e ilustran la forma en que ello debe hacerse:
1. Se ha designado el responsable (segn sea el tema materia de la caracterstica)
Slo en los casos en que se solicite este elemento medible la verificacin se realizar
solicitando que haya sido designado un encargado del tema a nivel institucional. La
designacin debe haber sido formalizada por la Direccin del establecimiento y slo
necesitar actualizarse en caso de cambio de la persona responsable.
2. Existe un documento escrito sobre (tema materia de la caracterstica) y se
han definido los responsables de su aplicacin.
Se evaluar si el prestador institucional dispone de la documentacin solicitada, que puede incluir: Planes, Programas, Protocolos, Guas Clnicas, Normas, Reglamentos Internos,
descripcin de Procesos o Procedimientos, vnculos formales que mantiene la institucin
con entidades externas (convenios), etc. Los documentos en cuestin deben encontrarse
disponibles en los lugares de verificacin y ser fcilmente accesibles para los usuarios
a los que estn destinados. Toda esta documentacin no necesariamente debe estar en
papel, puede estar disponible en la web local.
En el caso de solicitarse ms de un documento en el elemento medible, debe constatarse
la presencia de todos aquellos que se relacionen con las actividades de cada lugar de
verificacin. En estos casos, se identifican con un nmero los documentos que sern
solicitados en cada lugar de verificacin.
Puede requerirse adems el cumplimiento de algunos atributos especficos de los documentos, por ejemplo, que posea algunos contenidos o caractersticas mnimas. En tal
caso, el acreditador debe verificar que todos los atributos mencionados se cumplan.
Debe quedar definido en los documentos quienes son responsables de ejecutar los procesos descritos. Si el proceso es de carcter multidisciplinario se deben describir las
responsabilidades a cada nivel.
En las ocasiones en que se define documento de carcter institucional debe constar
la aprobacin por el Director del prestador institucional. En los casos en que se solicita
un documento sin mayores especificaciones, ste debe contar con la aprobacin del
responsable de la materia en la institucin.
Los documentos presentados deben estar actualizados, para este efecto se considera
un perodo de hasta 5 aos de antigedad, a contar de la fecha del proceso de acreditacin.
Caracterstica GCL-1.7
Elementos Medibles
GLC-1.7
Se describen en un documento de carcter institucional
los criterios de indicacin mdica de transfusin, tipo
de hemocomponente y N de unidades.
Direccin o
gerencia del
prestador*
PQ
UPC
Ad
APD
URG APQ

Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin
peridica.
* O Comit o Unidad de Medicina Transfusional o Banco de sangre.
En este ejemplo el documento respecto a los criterios de transfusin no slo debe estar
disponible en la Direccin, sino tambin en los Pabellones Quirrgicos, en la Unidad de
Paciente Crtico de Adultos, Dilisis, Urgencia y Quimioterapia.
3. Se ha definido indicador a utilizar y umbral de cumplimiento del (tema materia
de la caracterstica)
Su cumplimiento implica que el prestador institucional ha definido indicadores a utilizar y
umbrales de cumplimiento y que ambos son pertinentes a la caracterstica evaluada.
El indicador debe estar basado en un proceso claramente definido y documentado, con
las caractersticas solicitadas en el punto 2. En los casos que se solicita una serie de procesos descritos (documentos), se deber elegir al menos un indicador referido al proceso
que el prestador considere ms relevante para la seguridad de los pacientes, de acuerdo
a los lugares de verificacin.
La evaluacin de calidad puede efectuarse mediante indicadores de datos agregados,
tanto de procesos (por ejemplo, proporcin de cumplimiento de la norma), o resultados
(por ejemplo, tasa de infecciones intrahospitalarias). Como regla general los indicadores
deben concentrarse en la medicin del cumplimiento de los procesos identificados o
diseados por el prestador para mejorar la calidad del tema de la caracterstica.
La evaluacin del proceso puede recaer sobre un funcionario involucrado directamente
en el proceso -por ejemplo, en el jefe de la unidad donde se realiza- o en uno ajeno a l,
por ejemplo, en la unidad de calidad, una unidad de auditoria, una subdireccin mdica,
o en alguien que cumple funciones de supervisin. Los indicadores y umbrales de cumplimiento deben estar referidos a los lugares de verificacin y deben estar disponibles en
el lugar de verificacin (idealmente) o en otra unidad con funciones de supervisin.
Caracterstica GCL-1.7
Elementos Medibles
GLC-1.7
Direccin o
gerencia del
prestador*
PQ
UPC
Ad
APD
URG APQ
Se describen en un documento de carcter institucional

los criterios de indicacin mdica de transfusin, tipo
de hemocomponente y N de unidades.

peridica.
* O Comit o Unidad de Medicina Transfusional o Banco de sangre.
Utilizando el mismo ejemplo anterior, la definicin del indicador y umbral de cumplimiento

respecto de la evaluacin de los criterios de transfusin deben estar referidos a Pabellones Quirrgicos, Unidad de Paciente Crtico Adulto, Dilisis, Urgencia y Quimioterapia.
Estos deben estar disponibles en cada unidad o en el Banco de Sangre.
4.- Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del (Tema materia de
la caracterstica)
El profesional acreditador verificar en primera instancia la disponibilidad de los resultados del indicador seleccionado y la periodicidad de la medicin.
En segunda instancia el evaluador debe comprobar que los datos utilizados en la evaluacin sean fidedignos. Para ello podr revisar una muestra de los registros originales utilizados en el perodo (por ejemplo, fichas clnicas, protocolos de procedimientos o cirugas,
registros de actividades clnicas y no clnicas, registros computacionales), y/o en fuentes
secundarias (informes parciales, pautas de supervisin, registros compilados, etc.). En
caso de inconsistencias no atribuibles al azar, el elemento medible debe considerarse
no cumplido. En el caso de que la evaluacin sea realizada en forma centralizada, esta
informacin ser corroborada en el lugar desde donde eman la evaluacin (en el caso
del ejemplo, en el Banco de Sangre).
El prestador institucional seleccionar, para efectos de evaluacin, una muestra aleatoria
de tamao suficiente que permita una aproximacin razonable a la realidad. Este tamao
de muestra depender de la frecuencia en que ocurre el fenmeno o procedimiento a
evaluar, los resultados esperados y el nivel de azar tolerable. Se adjunta en anexo una
tabla con tamaos de muestra.
5.- Se constata directamente el cumplimiento de :

La visita en terreno estar, en algunas ocasiones, dirigida a evaluar directamente el
cumplimiento de algunos elementos especficos y puede considerar recabar opiniones
del personal, revisar fichas clnicas, protocolos de procedimientos o cirugas, registros de
actividades clnicas, etc.
C. Condiciones de
Cumplimiento de las Caractersticas
Para que las caractersticas sean consideradas cumplidas, las verificaciones realizadas por
los evaluadores deben alcanzar cierto umbral, que es especfico para cada caracterstica, y
que se sealan en cada caso en el manual de evaluacin
Se considera que una caracterstica se cumple toda vez que la proporcin de elementos
medibles cumplidos haya alcanzado o sobrepasado el umbral de cumplimiento establecido.
Por el contrario, se considera que una caracterstica no se cumple cuando la proporcin de
elementos medibles cumplidos se encuentre bajo el umbral de cumplimiento establecido.
Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales

Atencin Cerrada
MBITO DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)
DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)
El prestador institucional provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le otorga.
Componente DP-1
El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno.
DP 1.1
Caracterstica
Existe una definicin de derechos explcitos, que se incorporan a las obligaciones jurdicas que la institucin adquiere para con cada
uno de sus pacientes, y que es informada por medios constatables.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
DP-1.1
Cumple 80%
Elementos Medibles
DP-1.1
Existe Existe un instrumento de difusin
de carcter institucional que incluye los
derechos mnimos relativos a:
- No discriminacin.
- Respeto a la privacidad y pudor.
- Respeto a la confidencialidad.
- Acompaamiento a los pacientes.
- Informacin al paciente o responsables.
- Informacin respecto al carcter
docente asistencial del establecimiento, cuando corresponda.
El instrumento es fcilmente accesible, legible y comprensible.
PUNTOS DE VERIFICACIN
Sector de
acceso *
Sectores de
espera de
pblico 1 **
Sectores de
espera de
pblico 2 **
OBSERVACIONES
Sectores de
espera de
pblico 3 **
Urgencia
* Acceso principal.
** Se evaluarn los tres con mayor
flujo de pacientes.
DP 1.2
Caracterstica
El prestador institucional desarrolla actividades relacionadas con la gestin de reclamos.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
DP- 1.2
Cumple: 100%
Elementos Medibles
DP-1.2
Se describe en un documento de
carcter Institucional el procedimiento
de gestin de los reclamos.
Existe un anlisis global de los
reclamos que considera al menos: evaluacin por reas, causas principales y
oportunidad de respuesta.
Se constata que existe fcil acceso al
sistema de formulacin de reclamos.
***
Direccin o
gerencia del
prestador
Sectores de
Hospitalizacin*
Sectores de
espera de
pblico**
OBSERVACIONES
Urgencia
* Elegir tres al azar.

** Elegir los tres con mayor flujo de
pacientes.
*** Se verificar presencia de libro
de reclamos, buzones u otros
sistemas para efectuar la formulacin del reclamo en cantidad
suficiente para asegurar el
acceso.
DP 1.3
Caracterstica
Se evala el efectivo respeto de los derechos de los pacientes, incluyendo mediciones de la percepcin de los pacientes y dems
usuarios.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
DP- 1.3
Cumple: 66%
Elementos Medibles
DP-1.3
Se ha designado el responsable de la
evaluacin del respeto a los derechos
de los pacientes.
Se ha definido un sistema que evala
el respeto a los derechos de los pacientes y que incorpora la percepcin
de stos.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
Componente DP-2
Los pacientes son informados sobre las caractersticas de los procedimientos a los que sern sometidos, incluyendo sus potenciales
riesgos, y se les solicita su consentimiento para someterse a ellos previo a su ejecucin.
DP 2.1
Caracterstica
Se utilizan documentos destinados a obtener el consentimiento informado del paciente en forma previa a la ejecucin de los procedimientos de mayor riesgo.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
DP-2.1
Cumple: 80%
Elementos Medibles
DP-2.1
Direccin o
gerencia del
prestador
Ciruga
Adulto
Ciruga
Infantil
Sub
Especialidad
Quirrgicas
OBSERVACIONES
API
PRO
Endoscpico
Hemodinam.
Se describen en documento(s) de
carcter institucional:
- Casos en que debe requerirse el consentimiento, considerando al menos
los siguientes: cirugas mayores,
procedimientos endoscpicos, procedimiento de hemodinamia y otros
procedimientos de imagenologa
intervencional.
Se describen en documento(s) de carcter institucional las caractersticas
del consentimiento escrito:
- Debe especificar el procedimiento a
realizar
- Debe establecer que mediante su
firma el paciente o sus familiares
expresan que recibieron, de parte de
quien efectuar el procedimiento,
informacin sobre los objetivos de la
intervencin, sus caractersticas y
potenciales riesgos.
- Debe registrar nombre y firma del
paciente y del profesional responsable del procedimiento y la fecha de la
obtencin del consentimiento.
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CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
Elementos Medibles
DP-2.1
Se describen en documento (s) de
carcter institucional los siguientes
procedimientos:
Procedimiento de obtencin del
consentimiento, con definicin del
responsable de la aplicacin.
Procedimiento a realizar en los casos
de los menores de edad, y de las
personas con dificultades de entendimiento o alteracin de conciencia.
Se constata uso de consentimiento
informado con los elementos definidos
en este instrumento, para cirugas
mayores, procedimientos endoscpicos, procedimientos de hemodinamia
y de imagenologa intervencional
realizadas en la institucin.
Direccin o
gerencia del
prestador
Ciruga
Adulto
Ciruga
Infantil
Sub
Especialidad
Quirrgicas
OBSERVACIONES
API
PRO
Endoscpico
Hemodinam.
Componente DP-3
Respecto de los pacientes que participan en investigaciones en seres humanos desarrolladas en la institucin, se aplican procedimientos para resguardar su derecho al consentimiento, la seguridad y la confidencialidad.
DP 3.1
Caracterstica
Las investigaciones en seres humanos en las que participa la institucin han sido previamente evaluadas y aprobada su ejecucin por
un comit de tica.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
DP-3.1
Cumple: 66%
Elementos Medibles
DP-3.1
carcter Institucional la obligacin de
someter a aprobacin tica todas las
investigaciones en seres humanos en
las que participe la institucin.*
Se constatan registros de investigaciones realizadas en la institucin,
aprobadas por un comit de tica y
autorizadas por el prestador.
Se constata: conocimiento de dicha
obligacin, en al menos 90% de los
profesionales mdicos entrevistados.
Direccin o
gerencia del
prestador
General
OBSERVACIONES
* Si el prestador institucional define
como poltica no realizar investigaciones en seres humanos, se
solicitar documento que explicite
esta declaracin y se constatar
que est en conocimiento de
los profesionales mdicos de la
institucin.
Componente DP-4
El prestador institucional cautela que las actividades docentes de pregrado que se realizan en ella no afecten la seguridad ni las condiciones de trato de los pacientes.
DP 4.1
Caracterstica
Las actividades docentes de pre-grado se regulan mediante convenios docente asistenciales y un marco reglamentario suficiente, que
vela por proteger la seguridad de los pacientes, el respeto a los derechos y dems condiciones de trato digno al usuario definidas por
la institucin, explicitando la precedencia de la actividad asistencial sobre la docente.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
DP-4.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
DP-4.1
Existe convenio docente asistencial
que cumple con al menos los siguientes requisitos:
- Aprobado por Direccin del Servicio
de Salud y/o Director del establecimiento.
- Define explcitamente que se debe
velar por:
- Proteger la seguridad de los
pacientes.
- Proteger los derechos de los
pacientes.
- Precedencia de la actividad
asistencial sobre la docente.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
DP 4.2
Caracterstica
Las actividades y procedimientos que realizan los alumnos de pre-grado dentro de la Institucin estn definidos, y son evaluados peridicamente con la finalidad de proteger la seguridad de los pacientes y velar por el efectivo respeto de sus derechos.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
DP- 4.2
Cumple: 75%
Elementos Medibles
DP-4.2
Se han establecido los procedimientos
y/o actividades que pueden ejecutar
los alumnos segn carrera y nivel de
formacin.
Se ha definido el nivel de supervisin
institucional requerido en cada caso.
Se documenta programa de supervisin
de las prcticas clnicas relevantes
ejecutadas por los alumnos.
Existe constancia de que se ha
ejecutado la evaluacin peridica.
Direccin o
gerencia del
prestador
PQ
Medicina
Pediatra
OBSERVACIONES
Obstetricia
Urgencia
Componente DP-5
El prestador institucional somete formalmente a evaluacin tica las situaciones o eventos de esa ndole que afectan la atencin de los
pacientes.
DP 5.1
Caracterstica
El prestador institucional dispone de, o tiene acceso a, un comit de tica donde se resuelven las materias de orden tico que se suscitan como consecuencia de la labor asistencial.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
DP-5.1
Cumple: 75%
VERIFICADORES
Elementos Medibles
DP-5.1
Se constata identificacin formal del
Comit de tica del que dispone o al
que puede acceder el prestador.
Se describen en documento de carcter institucional las situaciones que
deben someterse a evaluacin tica y
el procedimiento para la presentacin
de casos a dicho Comit.
Se constatan registros de casos
sometidos al Comit de tica.
Se constata: conocimiento del procedimiento para acceder a Comit de tica
en al menos 90% de profesionales
mdicos entrevistados.
Direccin o
gerencia del
prestador
General
OBSERVACIONES

Atencin Cerrada
MBITO GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)
GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)
El prestador institucional cuenta con poltica y programa orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes.
Componente CAL-1
El prestador institucional cuenta con polticas de calidad de nivel estratgico y una estructura organizacional que es responsable de
liderar las acciones de mejora continua de la calidad.
CAL 1.1
Caracterstica
Existe una poltica explcita de mejora continua de la calidad y un programa de trabajo estructurado que incluye evaluacin anual de los
aspectos ms relevantes relacionados con la seguridad de los pacientes.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
CAL-1.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
CAL-1.1
Existe un documento de carcter
institucional que describe la poltica
de calidad de la Institucin.
Existe un profesional a cargo del
Programa de Calidad a nivel institucional.
La descripcin del cargo del responsable especifica:
a) Funciones
b) Horas asignadas
Cuenta con un programa de calidad
que incorpora un sistema de evaluacin anual de los aspectos ms relevantes relacionados con la seguridad
de los pacientes.
Existe un informe que da cuenta de
la evaluacin anual, que incluye un
anlisis de los resultados obtenidos.*
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
* En el proceso de acreditacin en
que el componente restrospectivo
es de 6 meses, este elemento
medible ser considerado cumplido si el prestador presenta una
evaluacin semestral.
GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)
El prestador institucional cuenta con poltica y programa orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes.
CAL 1.2
Caracterstica
Existe un responsable de coordinar las actividades de mejora continua de la calidad en las Unidades, y se definen metas de calidad
anuales en dichas unidades.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
CAL-1.2
Cumple: 80%
Elementos Medibles
CAL-1.2
Se ha designado
responsable de
dirigir y coordinar las
actividades de mejora
continua de la calidad
en cada uno de los
servicios clnicos y de
apoyo.
Metas de calidad anual
por Unidad (relacionadas con la seguridad
de los pacientes)
PQ
UPC UPC UPC Med. Cir.

Cir. Ped. Neo Obst- URG APL APF APE APD APR APA APQ API APDs/
Ad Ped Neo
Adulto Infantil
gine
APCs/
APTr
OBSERVACIONES

Atencin Cerrada
MBITO GESTIN CLNICA (GCL)
GESTIN CLNICA (GCL)
El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.

Componente GCL-1
El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluacin de las prcticas clnicas.
GCL 1.1
Caracterstica
Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Evaluacin pre - anestsica.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
GCL-1.1
Cumple: 75%
Elementos Medibles
GCL-1.1
carcter institucional el procedimiento
de evaluacin pre anestsica que
considera anestesia general y regional
y se han definido los responsables de
su aplicacin.
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento.
Se constata: presencia de evaluacin pre-anestsica en pacientes
intervenidos.
PQ General
PQ Obst gine
Pabelln de
CMA
OBSERVACIONES
GESTIN CLNICA (GCL)
GCL 1.2
Caracterstica
Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Atencin de enfermera.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
GCL-1.2
Cumple: 75%
VERIFICADORES
Elementos Medibles
GCL-1.2
OBSERVACIONES
PQ*
UPC Ad
UPC Ped
UPC.
Neo
Med
Ped.
Neo
Obstgine
URG
Vacunatorio
1
4
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
7
1
3
4
5
6
1
3
4
5
6
4
5
6
7
1
4
6
1
4
6
Se describen en documento (s) los

procedimientos de:
1. Instalacin catter urinario.
2.Manejo de enfermera de pacientes
en ventilacin mecnica.
3. Manejo de traqueotoma y tubo
endotraqueal.
4. Instalacin y manejo de vas venosas perifricas.
5. Manejo de vas venosas centrales.
6. Administracin de medicamentos
EV.
7. Inmunizaciones y manejo de cadena
de fro.
Y se han definido los responsables de
su aplicacin.
cumplimiento.
* Recuperacin.
GESTIN CLNICA (GCL)
GCL 1.3
Caracterstica
Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Evaluacin y manejo del dolor agudo.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
GCL-1.3
Cumple: 50%
Elementos Medibles
GCL-1.3
Se describe en un documento el
procedimiento de evaluacin y manejo
del dolor agudo y se ha definido los
responsables de su aplicacin.
cumplimiento.
Se constata: evaluacin y manejo del
dolor agudo en pacientes post-operados de acuerdo al procedimiento local.
PQ*
CIR Ad
Traumatologa
Obstgine
OBSERVACIONES
* Recuperacin.
GESTIN CLNICA (GCL)
GCL 1.4
Caracterstica
Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Reanimacin cardiopulmonar.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
GCL-1.4
Cumple: 75%
Elementos Medibles
GCL-1.4
Se describe en documento(s) el
protocolo de reanimacin cardiopulmonar avanzada y se han definido los
PQ
PRO
Hemodinamia
UPC.
Ad.
UPC.
Ped.
OBSERVACIONES
UPC
Neo
Med.
Ped.
URG
APD
GESTIN CLNICA (GCL)
GCL 1.5
Caracterstica
Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Criterios de ingreso y egreso a unidades de paciente crtico.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
GCL-1.5
Cumple: 75%
Elementos Medibles
GCL-1.5
Se describen en un documento de carcter institucional los criterios clnicos de ingreso y egreso a cada Unidad
de Paciente Crtico y se ha definido los
Direccin
y/o gerencia
del prestador
PQ
UPC.
Ad.
UPC.
Ped.
UPC
Neo
OBSERVACIONES
Med.
Ped.
URG
GESTIN CLNICA (GCL)
GCL 1.6
Caracterstica
Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Indicacin de cesrea.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
GCL-1.6
Cumple: 66%
Elementos Medibles
GCL-1.6
Se describen en un documento de
carcter institucional los criterios de
indicacin de cesrea y se han definido los responsables de su aplicacin.
cumplimiento.
Obstetricia
- Ginecologa
OBSERVACIONES
GESTIN CLNICA (GCL)
GCL 1.7
Caracterstica
Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Indicacin de transfusin

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
GCL-1.7
Cumple: 75%
Elementos Medibles
GCL-1.7
carcter institucional los criterios de
indicacin mdica de transfusin,
considerando tipo de hemocomponente y nmero de unidades.
cumplimiento.
Direccin o
gerencia del
prestador *
PQ
UPC.
Ad.
APD
URG.
OBSERVACIONES
APQ
* O Comit o Unidad de Medicina

Transfusional o Banco de Sangre.
GESTIN CLNICA (GCL)
GCL 1.8
Caracterstica
Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Decisiones de tratamiento oncolgico.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
GCL-1.8
Cumple: 100%
Elementos Medibles
GCL-1.8
Se constata identificacin formal del
Comit Oncolgico Mdico del que
dispone, o al que puede acceder, el
prestador.
Se constata registro de pacientes
sometidos a dicho Comit.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
GESTIN CLNICA (GCL)
GCL 1.9
Caracterstica
Se aplica un programa de evaluacin y mejora de la contencin fsica de pacientes en agitacin psicomotora, para prevenir eventos
adversos asociados a su uso.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
GCL-1.9
Cumple: 75%
Elementos Medibles
GCL-1.9
procedimiento de contencin fsica de
pacientes en agitacin psicomotora
que contiene la descripcin explicita
de las medidas de prevencin para
evitar los eventos adversos asociados
a dicha contencin.
Se han definido los responsables de su
aplicacin.
cumplimiento.
Se constata adecuado procedimiento
de contencin fsica y/o la presencia
de los elementos necesarios para
realizar el procedimiento.
UPC Ad
Psiquiatra
Med.
URG
OBSERVACIONES
GESTIN CLNICA (GCL)
10
GCL 1.10
Caracterstica
Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Criterios de ingreso, egreso y derivacin de pacientes con
intento de suicidio.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
GCL-1.10
Cumple: 75%
Elementos Medibles
GCL-1.10
Se describen en documento de
carcter institucional los criterios
de ingreso, egreso y derivacin de
pacientes con intento de suicidio y se
han definido los responsables de su
aplicacin.
Psiquiatra
UPC Ad
Med.
URG
OBSERVACIONES
GESTIN CLNICA (GCL)
11
GCL 1.11
Caracterstica
Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Registro, rotulacin, traslado y recepcin de biopsias.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
GCL-1.11
Cumple: 75%
Elementos Medibles
GCL-1.11
carcter institucional los procedimientos de registro, rotulacin traslado y
recepcin de biopsias. Se han definido
los responsables de su aplicacin.
Se constata la trazabilidad de las
biopsias.
APA
PQ
PRO
Endoscpicos
OBSERVACIONES
GESTIN CLNICA (GCL)
12
GCL 1.12
Caracterstica
Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Proceso de identificacin del paciente.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
GCL-1.12
Cumple: 90%
VERIFICADORES
Elementos Medibles
GCL-1.12
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
PQ
UPC Ad
UPC Ped
UPC Neo
Med.
Ped.
Neo
1
4
3
4
Se describen en documento de carcter

institucional los siguientes elementos
relacionados con la identificacin de
pacientes:
-Obligatoriedad de Identificacin al
menos en:
1. Recin nacidos,
2. pacientes peditricos,
3.pacientes con compromiso de
conciencia y
4.pacientes que ingresan a pabelln.
Se ha definido el tipo de identificacin
y los datos a incluir en la identificacin.
aplicacin.
cumplimiento.
Se constata identificacin de pacientes.
1
2
3
4
GESTIN CLNICA (GCL)
13
GCL 1.13
Caracterstica
Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Uso de anticoagulantes orales.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
GCL-1.13
Cumple: 66%
VERIFICADORES
Elementos Medibles
GCL-1.13
Se describe en un documento el procedimiento de manejo de pacientes con
tratamiento con anticoagulantes orales
y se han definido los responsables de
su aplicacin.
cumplimiento.
Direccin o
gerencia del
prestador*
OBSERVACIONES
* Puede verificarse en Policlnico de
Tratamiento con Anticoagulantes
u otra estructura organizacional
destinada para este fin.
GESTIN CLNICA (GCL)
14

Componente GCL-2
El prestador institucional cuenta con programas para prevenir y vigilar la ocurrencia de eventos adversos (EA) asociados a la atencin
de los pacientes.
GCL 2.1
Caracterstica
Se aplican medidas de prevencin de los eventos adversos (EA) asociados a la atencin: Prevencin de eventos adversos asociados a
procesos quirrgicos.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
GCL-2.1
Cumple: 75%
Elementos Medibles
GCL-2.1
institucional las medidas de prevencin de:
- Ciruga en paciente equivocado.
- Ciruga del lado equivocado.
- Error del tipo de ciruga.
- Cuerpo extrao abandonado en sitio
quirrgico.
aplicacin.
cumplimiento, relacionados con las
medidas de prevencin.
realizado la evaluacin peridica.
Direccin o
gerencia del
prestador
PQ
Cir. Adulto
Cir. Infant
OBSERVACIONES
GESTIN CLNICA (GCL)
15
GCL 2.2
Caracterstica
Se aplican medidas de prevencin de los eventos adversos (EA) asociados a la atencin: Prevencin de eventos adversos asociados a
procesos asistenciales.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
GCL-2.2
Cumple: 75%
VERIFICADORES
Elementos Medibles
GCL-2.2
Se describe en documento(s) de
carcter institucional las medidas de
prevencin de:
1. Error de medicacin.
2. Cadas.
3. Ulceras por presin.
Se han definido los responsables de
su aplicacin.
Se ha definido indicador y umbral
de cumplimiento, relacionados con
el cumplimiento de las medidas de
prevencin.
realizado la evaluacin peridica.
Direccin o
PRO UPC Ad
gerencia del Endosprestador cpicos
1
2
3
1
2
OBSERVACIONES
UPC
Ped
Med.
Ped.
Cir.
Adulto
2
3
2
3
2
3
2
3
2
3
Obst gine
URG
1
2
1
2
GESTIN CLNICA (GCL)
16
GCL 2.3
Caracterstica
Se realiza vigilancia de los eventos adversos2 (EA) asociados a la atencin.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
GCL-2.3
Cumple: 75%
Elementos Medibles
GCL-2.3
Direccin o
gerencia del
prestador
PQ
*PRO UPC UPC UPC Med. Cir. Cir. Ped. Neo. Obst - APF APQ API APA APT APR Dental URG
Ad. Ped Neo
Ad. Inf.
gine
Se describe en un
documento de carcter
institucional el sistema
de vigilancia de eventos
adversos asociados a la
atencin, que contempla
al menos:
- Eventos adversos y
eventos centinela a
vigilar de acuerdo a
realidad asistencial.
- Sistema de vigilancia.
- Procedimiento de
reporte.
Se han definido los
responsables de su
aplicacin.
Existen registros
implementados y en uso
para reportes de EA de
acuerdo al sistema de
vigilancia local.
Se constata anlisis de
eventos centinelas.
2 Ejemplos de EA a vigilar: lceras por presin, EA asociados a la anestesia, EA asociados a la ciruga, EA asociados a errores
de medicacin, cadas con lesin, muertes inesperadas, extravo de biopsias, EA asociados a la atencin obsttrica, etc.
OBSERVACIONES
* Procedimientos endoscpicos y
hemodinamia.
GESTIN CLNICA (GCL)
17

Componente GCL-3
El prestador institucional ejecuta un Programa de Prevencin y Control de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) de acuerdo a orientaciones tcnicas vigentes del MINSAL3.
GCL 3.1
Caracterstica
El prestador institucional cuenta con una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de prevencin y control
de las IIH.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
GCL-3.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
GCL-3.1
Direccin o
gerencia del
prestador
Existe un Comit de Infecciones

Intrahospitalarias designado por la
Direccin del establecimiento, con
descripcin explicita de sus integrantes
y su mbito de accin.
Existe un mdico encargado del
programa y una enfermera o matrona
de Infecciones Intrahospitalarias que
cuentan con la capacitacin necesaria
(al menos curso de 80 horas en la
materia), descripcin de sus funciones
y tiempo asignado.
Se constata funcionamiento del Comit
de Infecciones Intrahospitalarias,
verificndose al menos 3 reuniones
anuales.
3 El programa de infecciones intrahospitalarias de prestadores institucionales de atencin cerrada de alta complejidad,

ser evaluado por el sistema de Evaluacin de Infecciones Intrahospitalarias del Ministerio de Salud. Si en dicha evaluacin resulta Acreditado destacado, Acreditado o Acreditado provisional este componente, y sus tres caractersticas,
se considerar cumplido, de lo contrario se considerar en incumplimiento.
OBSERVACIONES
GESTIN CLNICA (GCL)
18
GCL 3.2
Caracterstica
El prestador institucional cuenta con un sistema de vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) que cumple con la normativa nacional.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
GCL-3.2
Cumple: 100%
Elementos Medibles
GCL-3.2
institucional que describe el sistema
de vigilancia activo en infecciones
intrahospitalarias, donde se explicitan
IIH vigiladas, procedimiento de vigilancia y criterios de notificacin.
Se han definido indicadores (tasas de
IIH) y umbrales de cumplimiento para
cada una de las IIH vigiladas.
Existe constancia de que se ha realizado la vigilancia en forma peridica.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
GESTIN CLNICA (GCL)
19
GCL 3.3
Caracterstica
Se realizan actividades de supervisin que dan cuenta del cumplimiento de la normativa de Control y Prevencin de las IIH.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
GCL-3.3
Cumple: 75%
VERIFICADORES
Elementos Medibles
GCL-3.3
PQ
Med.
Cir. Ad.
Cir. Infant
Ped.
OBSERVACIONES
Neo.
Obst gine
APD
APQ
URG
Dental
Se describen en documentos de
carcter institucional las medidas de
prevencin de IIH que consideran:
** Catteres vasculares, catter

urinario permanente.
1. Precauciones estndar.
2. Aislamientos.*
3. Prevencin de infeccin de herida
operatoria.
4. Prevencin de endometritis.
5. Prevencin de infecciones asociadas
a procedimientos invasivos.**
6. Uso de antispticos y desinfectantes.
su aplicacin.
Se han definido indicadores y umbrales de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin en forma peridica.
* Precauciones especficas
basadas en el mecanismo de
transmisin.
1
2
3
5
6
1
2
5
6
1
2
3
5
6
1
2
3
5
6
1
2
5
6
1
2
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
5
6
1
2
5
6
1
2
5
6
1
6

Atencin Cerrada
MBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN. (AOC)
ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC)
El prestador institucional posee una poltica orientada a proporcionar la atencin necesaria a sus pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada,
tomando en consideracin prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clnicos y la presencia de factores de riesgo4.
Componente AOC-1
La atencin se realiza segn criterios de acceso y oportunidad relacionados con la gravedad y el nivel de riesgo de los pacientes.
AOC 1.1
Caracterstica
Se utilizan procedimientos explcitos para proveer atencin inmediata a los pacientes en situaciones de emergencia con riesgo vital
dentro de la institucin.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
AOC-1.1
Cumple: 75%
Elementos Medibles
AOC-1.1
Sectores de
espera de
pblico en
consultas
ambulatorias
1*
Sectores de
espera de
pblico en
consultas
ambulatorias
2*
Sectores de
Hospitalizacin**
Toma de
muestras
Est descrito, en
documento de carcter
institucional, el sistema
de alerta y organizacin
en caso de que ocurra
una emergencia.
Se constata: conocimiento del procedimiento en personal
entrevistado.
4 Para estos efectos, se consideran como factores de riesgo los que se asocian a aumento de la morbilidad o mortalidad.
API
PRO
Endoscpicos
OBSERVACIONES
APK***
APQ
Elegir los 2 con mayor afluencia de pblico.
** Elegir 3 al azar (excluir Unidades de Paciente Crtico).

*** Unidad de Kinesioterapia
Rehabilitacin ambulatoria.
tomando en consideracin prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clnicos y la presencia de factores de riesgo.
AOC 1.2
Caracterstica
El prestador institucional utiliza un sistema de priorizacin de la atencin de urgencia.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
AOC-1.2
Cumple: 66%
Elementos Medibles
AOC-1.2
carcter institucional el sistema de
categorizacin de pacientes en la
unidad de emergencia indicando: criterios a utilizar, tiempos de respuesta y
registro, y se han definido responsables
de su aplicacin.
cumplimiento.
URG
OBSERVACIONES
AOC 1.3
Caracterstica
Se aplican procedimientos para asegurar la notificacin oportuna de situaciones de riesgo, detectadas a travs de exmenes diagnsticos en las reas de Anatoma Patolgica, Laboratorio e Imagenologa.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
AOC-1.3
Cumple: 75%
Elementos Medibles
AOC-1.3
Se describen en documento(s) las
situaciones o resultados crticos que
requieren notificacin, el procedimiento
de notificacin y se han definido los
cumplimiento.
Se constata registro de notificaciones
realizadas.
APL
APA
API
OBSERVACIONES
Componente AOC-2
El prestador institucional vela por la continuidad de la atencin en aspectos relevantes para la seguridad de los pacientes.
AOC 2.1
Caracterstica
El prestador institucional dispone de un sistema de derivacin de los pacientes que presentan urgencias que exceden su capacidad de
resolucin5.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
AOC-2.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
AOC-2.1
Direccin o
gerencia del
prestador

institucional los siguientes elementos
relacionados con la derivacin de
pacientes:
- Responsable que decide derivacin.
- Red de derivacin y su procedimiento.
- Definicin de tipo y condiciones del
transporte.
- Definicin de la informacin que debe
acompaar al paciente.
5 Esta caracterstica ser evaluada en aquellas instituciones que no disponen de Unidades de Pacientes Crticos.
OBSERVACIONES
AOC 2.2
Caracterstica
Existen sistemas de entrega de turnos en las unidades clnicas, que enfatizan aspectos directamente relacionados con la seguridad de
la atencin.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
AOC-2.2
Cumple: 75%
Elementos Medibles
AOC-2.2
Se describe en documento(s) de carcter institucional el sistema de entrega
de turnos, que contempla al menos:
datos mnimos a informar y registrar
por cada estamento (enfermeras,
matronas, mdicos).
Se constatan registros de entrega de
turno de enfermeras.
turno de matronas.
turno de mdicos.
Direccin o
gerencia del
prestador
UPC Ad
UPC Ped
UPC Neo
Med.
OBSERVACIONES
Ped.
NEO
Obst - gine
URG

Atencin Cerrada
MBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)
COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)
La atencin de salud de los pacientes es realizada por personal que cumple con el perfil requerido, en trminos de habilitacin y competencias.
Componente RH-1
Los tcnicos y profesionales de salud del prestador institucional estn habilitados.
RH 1.1
Caracterstica
Los profesionales mdicos y cirujanos dentistas que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
RH-1.1
Cumple: 75%
Elementos Medibles
RH-1.1
Certificados de ttulo otorgados por
una universidad reconocida por el
Estado, de los mdicos que cumplen
funciones permanentes.
Estado de los mdicos que cumplen
funciones transitorias (durante ltimo
ao).
Estado, de los cirujanos dentistas que
cumplen funciones permanentes.
Estado de los cirujanos dentistas
que cumplen funciones transitorias
(durante ltimo ao).
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
RH 1.2
Caracterstica
Los tcnicos y profesionales de salud que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente
habilitados.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
RH-1.2
Cumple: 90%
Elementos Medibles
RH-1.2
OBSERVACIONES
Direccin o
gerencia del
prestador

establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de las
enfermeras que cumplen funciones
permanentes.
Certificados de ttulo otorgados
por establecimientos de educacin
superior reconocidos por el Estado, de
las enfermeras que cumplen funciones
transitorias (durante ltimo ao).
las matronas que cumplen funciones
permanentes.
las matronas que cumplen funciones
los tecnlogos mdicos que cumplen


CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
Elementos Medibles
RH-1.2
3
OBSERVACIONES
Direccin o
gerencia del
prestador

establecimientos de educacin superior
reconocidos por el Estado, de los tecnlogos mdicos que cumplen funciones
establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los
kinesilogos que cumplen funciones
permanentes.
establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los
kinesilogos que cumplen funciones
los siclogos que cumplen funciones
permanentes.
los siclogos que cumplen funciones
superior reconocidos por el Estado,
de los terapeutas ocupacionales que
cumplen funciones permanentes.


CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
Elementos Medibles
RH-1.2
4
OBSERVACIONES
Direccin o
gerencia del
prestador

de los terapeutas ocupacionales
que cumplen funciones transitorias
(durante ltimo ao).
de las nutricionistas que cumplen
reconocidos por el Estado, de las
nutricionistas que cumplen funciones
de los fonoaudilogos que cumplen
reconocidos por el Estado, de los
fonoaudilogos que cumplen funciones
qumico farmacuticos que cumplen


CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
Elementos Medibles
RH-1.2
Direccin o
gerencia del
prestador
5
OBSERVACIONES

qumico farmacuticos que cumplen
funciones transitorias (durante ltimo
ao).
* Ttulo de Tcnico de Nivel Superior

(TNS), otorgado por un establecimiento de educacin superior
reconocido por el Estado en las
siguientes reas de desempeo en
salud: TNS en Enfermera, TNS en
Odontologa, TNS Higienista Dental,
TNS Laboratorista Dental, TNS
Laboratorio y Banco de Sangre, TNS
en Radiologa y Radioterapia.

bioqumicos que cumplen funciones
permanentes.
** Ttulo de Tcnico de Nivel Medio en

Atencin de Enfermera, otorgado
por un establecimiento de educacin
tcnico-profesional reconocido por el
Estado.

bioqumicos que cumplen funciones
***Certificado de Competencia otorgado

por la Autoridad Sanitaria a la persona que acredite el cumplimiento
de los requisitos establecidos en el
Reglamento respectivo, correspondientes a la realizacin del curso
de 1.600 horas segn Programa
del MINSAL y a la aprobacin del
Examen de Competencia que toma
dicha AS para autorizar el ejercicio
de los Auxiliares Paramdicos
de Enfermera (DS 2147/78 y DS
261/79, del MINSAL) y el ejercicio
de los Auxiliares Paramdicos de:
Odontologa, Farmacia, Alimentacin
y Radiologa, Radioterapia, Laboratorio y Banco de Sangre (DS 1704/93
del MINSAL).
Certificados de ttulo de tcnico de nivel

superior* o medio de enfermera** o
certificado de competencia*** emitido
por la autoridad sanitaria, del personal
que cumple funciones de tcnicos
paramdicos en forma permanente.
Certificados de ttulo de tcnico de nivel
superior* o medio de enfermera** o
certificado de competencia*** emitido
por la autoridad sanitaria, del personal
que cumple funciones de tcnicos
paramdicos en forma transitoria
(durante ltimo ao).
RH 1.3
Caracterstica
Los mdicos y odontlogos que se desempean en las distintas especialidades tienen las competencias requeridas evaluadas a travs
de la normativa vigente.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
RH-1.3
Cumple: 50%
Elementos Medibles
RH-1.3
Certificados de especialidad mdica
emitidos por entidad competente de
acuerdo a la legislacin vigente.
Certificados de especialidad odontolgica emitidos por entidad competente
de acuerdo a la legislacin vigente.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
A la fecha de publicacin de este
Manual: certificados otorgados por
una universidad reconocida en Chile,
CONACEM, CONACEO, Director del
Servicio de Salud, o profesionales
reconocidos como especialistas por
Fonasa.
Componente RH-2
El prestador institucional realiza actividades para asegurar que el personal que ingresa adquiera conocimientos generales y especficos
acerca del funcionamiento y normas locales, con nfasis en materias que afectan la seguridad de los pacientes.
RH 2.1
Caracterstica
El prestador institucional cuenta con programas de induccin que enfatizan temas relacionados con la seguridad de los pacientes, y son
aplicados sistemticamente al personal que ingresa a la institucin.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
RH-2.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
RH-2.1
carcter institucional el programa de
induccin, que incluye temas generales relacionados con la seguridad de
los pacientes.
ejecutado el programa de induccin
definido institucionalmente en al
menos el 85% de los funcionarios
que ingresaron a la institucin en el
ltimo ao.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
RH 2.2
Caracterstica
El prestador institucional cuenta con programas de orientacin que enfatizan aspectos especficos del funcionamiento de la Unidad
relacionados con la seguridad de los pacientes y son aplicados sistemticamente al personal que ingresa a la Unidad.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
RH-2.2
Cumple: 75%
Elementos Medibles
RH-2.2
Se describe en un documento el programa de orientacin que enfatiza en
temas relacionados con la seguridad
de la atencin. El programa considera
al menos: mdicos, matronas, enfermeras y tcnicos paramdicos.
ejecutado el programa de orientacin
establecido en al menos 85% de
los funcionarios que ingresaron a la
unidad en el ltimo ao.
PQ
UPC
Ad
UPC
Ped
UPC
Neo
Med
Cir.
Ad.
Ped
OBSERVACIONES
Neo
Obst gine
APF
APE
APD
APQ
Componente RH-3
El prestador institucional programa y prioriza la capacitacin del personal que participa en atencin directa de pacientes, en materias
relevantes para su seguridad.
RH 3.1
Caracterstica
El prestador institucional incluye en su programa de capacitacin temas relacionados con prevencin y control de infecciones y reanimacin cardiopulmonar. Todos ellos destinados al personal que participa en atencin directa de pacientes.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
RH-3.1
Cumple: 50%
Elementos Medibles
RH-3.1
carcter institucional el programa de
capacitacin institucional anual, en
el que se incluyen temas relacionados
con:
- Prevencin y control de infecciones.
- Reanimacin cardiopulmonar.
La cobertura y periodicidad de las capacitaciones realizadas asegura que
el personal reciba una actualizacin al
menos cada 5 aos en estos temas.
Direccin o PQ
gerencia del
prestador
UPC UPC UPC Med. Cir.

Ad. Ped. Neo
Ad.
Cir. Ped. Neo Obst - APD APQ API Dental URG

Inf.
gine
OBSERVACIONES
10
Componente RH-4
El prestador institucional desarrolla acciones programadas de salud en su personal.
RH 4.1
Caracterstica
El prestador institucional ejecuta un programa de control de riesgos a exposiciones.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
RH-4.1
Cumple: 75%
Elementos Medibles
RH-4.1
Se ha designado el responsable
institucional del Programa de Salud
Laboral.
Se describe en documento de carcter
institucional el programa de control
de riesgos que contempla acciones
relacionadas con:
- Controles de dosimetra en
procedimientos imagenolgicos /
hemodinamia.
- Controles de dosimetra en radioterapia.
- Examen de salud en personal involucrado en la manipulacin y administracin de drogas antineoplsicas.
- Exposicin a gases en Esterilizacin
y Anatoma Patolgica.
ejecutado el programa de acuerdo a lo
establecido.
Direccin o
gerencia del
prestador
API*
APR
PRO
Hemod.
APF
APQ
OBSERVACIONES
APA
APE
* Se verifica en todos los lugares

donde se realicen procedimientos
imagenolgicos.
11
RH 4.2
Caracterstica
El prestador institucional ejecuta acciones frente a accidentes laborales con material contaminado con sangre o fluidos corporales de
riesgo y sustancias peligrosas.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
RH-4.2
Cumple: 75%
Elementos Medibles
RH-4.2
establecido para el manejo de accidentes relacionado con:
1. Sangre o fluidos corporales de
riesgo.
2. Medicamentos antineoplsicos.
3. Materiales radioactivos.
Existen registros implementados y en
uso de los accidentes ocurridos.
Existe un anlisis global que da cuenta de la evaluacin de los accidentes
ocurridos y las decisiones adoptadas
al respecto.
Se constata conocimiento del
procedimiento local para el manejo
de estos accidentes en el personal
entrevistado.
Direccin o
gerencia del
prestador
1
2
3
PQ
UPC
Ad.
Med.
1
2
OBSERVACIONES
Obstgine
URG
Dental
Toma de
muestras
APF*
APQ
APR
* Farmacia oncolgica.
12
RH 4.3
Caracterstica
Se aplica un programa de vacunacin del personal.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
RH-4.3
Cumple: 66%
Elementos Medibles
RH-4.3
programa de vacunacin del personal
que incluye al menos vacuna anti
hepatitis B.
Se ha definido indicador y umbral
de cumplimiento relacionado con la
cobertura del personal de riesgo.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES

Atencin Cerrada
MBITO REGISTROS (REG)
REGISTROS (REG)
El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clnicos y administrativos de los pacientes.
Componente REG-1
El prestador institucional utiliza un sistema formal de ficha clnica.
REG 1.1
Caracterstica
El prestador institucional cuenta con ficha clnica nica individual.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
REG-1.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
REG-1.1
carcter institucional la existencia de
ficha clnica nica e individual y su
manejo.*
Se constata la existencia de ficha
clnica nica e individual en hospitalizacin.
Direccin o
gerencia del
prestador
General
OBSERVACIONES
* Se aceptar excepcionalmente la
existencia de ficha clnica psiquitrica separada.
REGISTROS (REG)
REG 1.2
Caracterstica
El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registros clnicos.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
REG-1.2
Cumple: 75%
Elementos Medibles
REG-1.2
institucional las caractersticas de los
registros clnicos que contempla:
- Responsables del llenado y contenidos
mnimos a llenar por cada registro.
- Legibilidad.
- Debe incluir al menos los registros de:
- Ingreso mdico.
- Protocolo operatorio.
- Protocolo de anestesia.
- Evolucin diaria de paciente hospitalizado.
- Epicrisis.
- Registro de consultas profesionales
ambulatorias.
- Interconsultas.
- Atencin de Urgencia.
- Hoja de atencin de enfermera.
cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado
la evaluacin peridica.
Se constata legibilidad y contenidos mnimos de: protocolos operatorios y epicrisis.
Direccin o
gerencia del
prestador
PQ
UPC
Ad.
Med.
Cir.
Ad
OBSERVACIONES
Pediatra
Obst gine
Consultas
ambulatorias
URG
REGISTROS (REG)
REG 1.3
Caracterstica
El prestador institucional entrega al paciente por escrito informacin relevante sobre las prestaciones realizadas e indicaciones de
seguimiento.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
REG-1.3
Cumple: 50%
Elementos Medibles
REG-1.3
carcter institucional los informes
que deben ser entregados al paciente
respecto a las prestaciones realizadas
en al menos las siguientes ocasiones:
- Alta de la hospitalizacin.
- Alta de tratamiento de radioterapia
y/o quimioterapia.
- Atencin de urgencia.
- Procedimientos diagnsticos y
teraputicos ambulatorios.
- Ciruga mayor ambulatoria.
Se describen adems los contenidos
mnimos de los informes a entregar,
los que deben incluir: diagnstico,
procedimiento(s) realizados e indicaciones.
Y se han designado los responsables
de su aplicacin.
cumplimiento.
Pabellones
de CMA
PRO
Endoscpicos
Dental
APR
APQ
OBSERVACIONES
API*
Cir.
Adulto
Med
Ped
Neo
URG
* En procedimientos de Imagenologa Intervencional.
REGISTROS (REG)
REG 1.4
Caracterstica
Se aplican procedimientos establecidos para evitar prdidas, mantener la integridad de los registros y su confidencialidad, por el tiempo
establecido en la regulacin vigente.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
REG-1.4
Cumple: 66%
Elementos Medibles
REG-1.4
Se describen en documento(s) los
procedimientos de entrega, recepcin
y conservacin de fichas clnicas y se
han designado los responsables de su
aplicacin.
cumplimiento.
Archivo*
OBSERVACIONES
* U otra Unidad donde se realizan
los procedimientos de custodia,
entrega y recepcin de fichas
clnicas.

Atencin Cerrada
MBITO SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)
SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)
El equipamiento clnico cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada.
Componente EQ-1
Se aplica un procedimiento establecido para la adquisicin y reposicin del equipamiento en la institucin, que vela por mantener la
calidad de ste.
EQ 1.1
Caracterstica
El procedimiento establecido para la adquisicin del equipamiento incluye la definicin de sus responsables y considera la participacin
de los profesionales usuarios.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
EQ-1.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
EQ-1.1
para la adquisicin de equipamiento
que considera al menos:
- Responsable de la adquisicin.
- Participacin de personal tcnico y
usuario.
- Sistema de evaluacin de la calidad
tcnica del equipamiento a ser
adquirido.
Existe constancia de la participacin
del personal tcnico y usuarios en la
compra del equipamiento.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
EQ 1.2
Caracterstica
El prestador institucional conoce la vida til y las necesidades de reposicin del equipamiento crtico para la seguridad de los usuarios.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
EQ-1.2
Cumple: 50%
Elementos Medibles
EQ-1.2
institucional donde se describe un
sistema de seguimiento de vida til
del equipamiento relevante para la
seguridad de los usuarios que incluye
al menos:
- Equipamiento de anestesia.
- Equipos de monitorizacin hemodinmica, monitores desfibriladores,
ventiladores fijos y de transporte,
monitores de dilisis e incubadoras.
Existe un informe anual de las necesidades de reposicin del equipamiento
crtico.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
Componente EQ-2
Los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidos a un programa de mantenimiento preventivo.
EQ 2.1
Caracterstica
Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos crticos para la seguridad de los pacientes.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
EQ-2.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
EQ-2.1
Se ha designado el profesional
responsable del mantenimiento
preventivo del equipamiento a nivel
institucional.
Se describe en un documento el programa de mantenimiento preventivo
que incorpora al menos:
- Equipos de monitorizacin hemodinmica.
- Monitores desfibriladores.
- Ventiladores fijos y de transporte.
- Mquinas de anestesia.
- Ambulancias de urgencia.
- Incubadoras.
ejecutado el mantenimiento preventivo segn programa, en los equipos
mencionados.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
EQ 2.2
Caracterstica
Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes en las
Unidades de Apoyo.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
EQ-2.2
Cumple: 50%
Elementos Medibles
EQ-2.2
Se describe en un documento el programa de mantenimiento preventivo
que incorpora al menos:
- Autoclaves.
- Campana de flujo laminar.*
- Equipos de laboratorio:
- Contadores hematolgicos.
- Equipos para determinacin de
electrolitos y gases.
- Analizadores automatizados de
Qumica Clnica.
- Equipos automatizados para
Microbiologa, Hormonas e Inmunologa.
- Microscopio de fluorescencia.
- Lectores de ELISA.
- Refrigeradores y congeladores para
sangre y hemoderivados.
- Equipos de dilisis y tratamiento de
agua.
- Equipos de imagenologa (todos).
- Equipos de radioterapia (todos).
Existe constancia que se ha ejecutado
el mantenimiento preventivo segn
programa, en los equipos mencionados.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
* Todas las en uso en la Institucin,
incluidas las que pueden estar en
uso en Laboratorio Clnico.
Componente EQ-3
Los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes son utilizados por personas autorizadas para su operacin.
EQ 3.1
Caracterstica
Los equipos clnicos relevantes son utilizados por personas autorizadas para su operacin.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
EQ-3.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
EQ-3.1
carcter institucional el perfil tcnico
o profesional del personal autorizado
para operar los equipos relevantes,
que considera al menos:
- Ventiladores fijos y de transporte.
- Monitores desfibriladores.
- Mquinas de anestesia.
- Autoclaves.
- Equipos de laboratorio.*
- Equipos de dilisis.
- Equipos de radioterapia.
- Equipos de imagenologa.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
* Equipos referidos en EQ - 2.2.

Atencin Cerrada
MBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)
SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)
Las instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para garantizar la seguridad de los usuarios.
Componente INS-1
El prestador institucional evala peridicamente la vulnerabilidad de sus instalaciones.
INS 1.1
Caracterstica
El prestador institucional evala peridicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
INS-1.1
Cumple: 80%
Elementos Medibles
INS-1.1
Se ha designado un responsable
institucional del plan de prevencin
de incendios.
Se documenta un plan institucional de
prevencin de incendios.
Existe un Informe de evaluacin del
riesgo de incendio, elaborado por
bomberos (quinquenal).
Existe un anlisis de los resultados
del informe de la evaluacin y decisiones adoptadas al respecto.
Se constata:
- Recarga vigente de extintores.
- Red seca y hmeda accesibles.
-Cumplimiento de mantenimiento
preventivo de red seca, hmeda
y sistemas automatizados de
mitigacin de incendios (en caso de
disponerse de estos dos ltimos).
Direccin o
gerencia del
prestador
General
OBSERVACIONES
Componente INS-2
El prestador institucional cuenta con planes de emergencia frente a accidentes o siniestros, que permiten la evacuacin oportuna de los
usuarios y el personal.
INS 2.1
Caracterstica
Existen planes de evacuacin actualizados, difundidos y sometidos a pruebas peridicas frente a los principales accidentes o siniestros.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
INS-2.1
Cumple: 75%
Elementos Medibles
INS-2.1
Se ha designado un responsable institucional del plan de evacuacin.

Se documenta un plan institucional de
evacuacin, que contempla al menos:
- Las funciones y responsables locales
de la aplicacin del plan en caso de
un evento como incendio, sismo o
inundacin.
- Procedimiento de evacuacin.
- Sistemas de comunicacin alternativos.
Existe constancia de que se han
ejecutado anualmente simulacros y/o
simulaciones del plan de evacuacin.
Se constata que el personal entrevistado tiene conocimiento de aspectos
generales del plan de evacuacin.
Direccin o
gerencia del
prestador
PQ
UPC UPC UPC Ped. Neo.

Ad. Ped. Neo.
OBSERVACIONES
Cir.
Inf.
Med. Cir. Sectores espe- Toma de URG

Ad. ra de pblico muestras
en consultas
ambulatorias*
* Seleccionar los dos sectores con

mayor afluencia de pblico.
INS 2.2
Caracterstica
El prestador institucional mantiene la funcionalidad de la sealtica de vas de evacuacin.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
INS-2.2
Cumple: 75%
Elementos Medibles
INS-2.2
Se ha designado el responsable
institucional del mantenimiento y actualizacin peridica de la sealtica
de vas de evacuacin del establecimiento.
Se constata disponibilidad de sealtica de vas de evacuacin (considerar
iluminacin, posicin, tamao, claridad de lectura o interpretacin).
Direccin o
gerencia del
prestador
Sectores de
acceso de
pblico*
Sectores de
espera de
pblico*
OBSERVACIONES
Pasillos de
circulacin
* Evaluar los sectores con mayor

afluencia de pblico.
Componente INS-3
Las instalaciones relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidas a un programa de mantenimiento preventivo
y se dispone de un plan de contingencias en caso de interrupcin de servicios bsicos.
INS 3.1
Caracterstica
El prestador institucional ejecuta un programa de mantenimiento preventivo de las instalaciones relevantes para la seguridad de pacientes y pblico.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
INS-3.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
INS-3.1
Se ha designado un responsable Institucional del mantenimiento preventivo

de las instalaciones.
Se documenta un programa de
mantenimiento preventivo que incluye
al menos:
- Ascensores.
- Calderas.
- Sistema de aspiracin y gases
clnicos.
- Techumbre.
- Sistemas de climatizacin para
unidades y reas clnicas relevantes.
Se constata ejecucin de programa de
mantenimiento preventivo.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
INS 3.2
Caracterstica
El prestador institucional ejecuta un plan de contingencia en caso de interrupcin del suministro elctrico y de agua potable.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
INS-3.2
Cumple: 75%
Elementos Medibles
INS-3.2
Se ha designado el responsable Institucional del plan de contingencia en
el caso de interrupcin de suministro
elctrico y de agua potable.
Se documenta un plan de contingencia en el caso de interrupcin de
suministro elctrico y de agua potable.
Existen registros que dan cuenta de :
- Mantenimiento preventivo y realizacin de pruebas de los sistemas de
iluminacin de emergencia.
- Mantenciones preventivas del
sistema de provisin de agua de
emergencia.
- Revisin peridica de calidad del
agua de estanques de reserva.
Se constata:
Operacin de generadores de energa
de emergencia.
Calidad macroscpica del agua de
estanques de reserva.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES

Atencin Cerrada
SERVICIOS DE APOYO DIAGNSTICO O TERAPUTICO

Atencin Cerrada
LABORATORIO CLNICO (APL)
SERVICIOS DE APOYO - LABORATORIO CLNICO (APL)
El prestador institucional provee servicios de apoyo que resguardan la seguridad de los pacientes.
Componente APL
Los exmenes de Laboratorio Clnico se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes.
APL 1.1
Caracterstica
Los exmenes de laboratorio comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APL-1.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APL-1.1
Se verifica que la compra de prestaciones se realiza solamente a terceros
acreditados.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
APL 1.2
Caracterstica
El Laboratorio norma, aplica y evala peridicamente los procesos de la etapa preanaltica.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APL-1.2
Cumple: 75%
Elementos Medibles
APL-1.2
Se describen en documento(s) elaborado(s) por Laboratorio Clnico, los procedimientos relacionados con el
proceso de toma de muestra y su traslado, incluyendo:
- Instrucciones de preparacin del paciente.
- Procedimiento de toma de muestra para los exmenes
realizados.
- Rotulacin de las muestras.
- Conservacin de las muestras.
- Traslado de las muestras.
- Criterios de rechazo de muestras.
Y se han definido los responsables de su aplicacin.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento
relacionado con problemas de la toma de muestra
detectados en el Laboratorio.
peridica.
Se constata que el Laboratorio dispone de formularios
para entrega de informacin a los pacientes ambulatorios, en relacin con:
- Instrucciones de preparacin del paciente.
- Toma y traslado de muestras (cuando corresponda).
-Plazos de entrega de los exmenes.
Laboratorio
Clnico
Toma de
Muestra
UPC
Ad
OBSERVACIONES
UPC
Ped
UPC
Neo
Medicina Pediatra Urgencia
APL 1.3
Caracterstica
El Laboratorio aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente los procesos de las etapas analtica y post analtica.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APL-1.3
Cumple: 75%
Elementos Medibles
APL-1.3
procedimientos respecto de:
- Tcnicas de ejecucin de los exmenes.
- Protocolos de Control de Calidad
Internos, requisitos de calidad y utilizacin de calibradores o controles
cuando corresponda.
- Tiempos de respuesta de exmenes.
cumplimiento relacionado con: tiempo
de respuesta de exmenes urgentes o
provenientes de unidades crticas.
Se constata ejecucin de controles
de calidad internos en las diferentes
reas del Laboratorio Clnico en forma
peridica de acuerdo a procedimiento
local.
Microbiologa
Hematologa
Bioqumica
OBSERVACIONES
APL 1.4
Caracterstica
El Laboratorio participa en un Programa de Control de Calidad Externo acorde a la normativa vigente.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
APL-1.4
Cumple: 100%
VERIFICADORES
Elementos Medibles
APL-1.4
Existen registros de participacin en
Programa de Evaluacin Externa de la
Calidad en todas las reas en que el
Laboratorio realiza prestaciones.
Se documentan anlisis y acciones de
mejora en caso de incumplimiento de
requisitos establecidos en el Programa
de Control de Calidad Externo.
Laboratorio
Clnico
OBSERVACIONES
APL 1.5
Caracterstica
El Laboratorio asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APL-1.5
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APL-1.5
Se describen en un documento las
condiciones de bioseguridad en todas
las etapas del proceso del Laboratorio.
Se constata cumplimiento de uso
de proteccin del personal en la
manipulacin de muestras clnicas de
acuerdo a procedimiento local.
Laboratorio
Clnico
OBSERVACIONES

Atencin Cerrada
UNIDAD DE FARMACIA (APF)
SERVICIOS DE APOYO - FARMACIA (APF)
Componente APF-1
El prestador institucional asegura que los servicios y los productos entregados por Farmacia sean de la calidad requerida para la seguridad de los pacientes.
APF 1.1
Caracterstica
Los preparados antineoplsicos y/o frmulas de nutricin parenteral comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APF-1.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APF-1.1
Se verifica que la compra de prestaciones se realiza solamente a prestadores formalizados por la autoridad
sanitaria competente.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
APF 1.2
Caracterstica
Existe una estructura organizacional de carcter tcnico que define la adquisicin de medicamentos e insumos.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APF-1.2
Cumple: 50%
Elementos Medibles
APF-1.2
Se constata formalizacin y funcionamiento del Comit de Farmacia.*
de adquisicin de medicamentos que
considera su evaluacin tcnica.
de adquisicin de insumos, que considera su evaluacin tcnica.
Se constata: participacin de los profesionales usuarios en la evaluacin
tcnica de medicamentos.
Se constata: participacin de los profesionales usuarios en la evaluacin
tcnica de insumos.
Unidad de
Farmacia**
PQ
UPC
Ad
UPC
Ped
OBSERVACIONES
UPC
Neo
Medicina
APD
* U otra estructura organizacional

de carcter tcnico.
** Si es necesario debe verificarse
en Abastecimiento.
APF 1.3
Caracterstica
Se mantiene un stock mnimo de medicamentos e insumos predefinido en las unidades de pacientes de mayor riesgo.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APF-1.3
Cumple: 75%
Elementos Medibles
APF-1.3
Se ha designado el responsable de
la mantencin del stock mnimo de
medicamentos e insumos en las
unidades crticas de la institucin.
Se documenta una definicin del stock
mnimo de medicamentos e insumos
en dichas unidades.
carcter institucional el sistema de
reposicin del stock y periodicidad
de ste.
Existe constancia de que el stock
mnimo se repone oportunamente.
Unidad de
Farmacia**
OBSERVACIONES
** Si es necesario debe verificarse
en Abastecimiento.
APF 1.4
Caracterstica
El prestador institucional utiliza procedimientos de Farmacia actualizados de las prcticas relevantes para resguardar la seguridad de
los pacientes.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
APF-1.4
Cumple: 66%
VERIFICADORES
Elementos Medibles
APF-1.4
Se describen en un documento(s)
elaborado por Farmacia, los siguientes
procedimientos :
- Rotulacin de medicamentos.
- Envasado de medicamentos e
insumos.
- Despacho de medicamentos e
insumos.
- Sistema de eliminacin de medicamentos expirados, en mal estado o
sin rotulacin adecuada.
- Sistema de reposicin de stock
mnimo de la Unidad de Farmacia.
cumplimiento.
Unidad de
Farmacia
OBSERVACIONES
APF 1.5
Caracterstica
Farmacia estandariza procedimientos relacionados con medicamentos y evala su cumplimiento en las diferentes Unidades Clnicas.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
APF-1.5
Cumple: 50%
VERIFICADORES
Elementos Medibles
APF-1.5
Se describen en documento(s)
elaborado(s) por Farmacia los procedimientos relacionados con:
- Almacenamiento y conservacin de
medicamentos e insumos.
- Formato de prescripcin de medicamentos.
- Solicitud de medicamentos e insumos desde unidades clnicas.
- Devolucin de medicamentos e
insumos.
- Notificacin de reacciones adversas
a medicamentos a la autoridad
pertinente.
cumplimiento.
Se constata almacenamiento y conservacin de medicamentos de acuerdo a
normativa local.*
Unidad de
Farmacia *
UPC
Ad
UPC
Ped.
UPC
Neo
OBSERVACIONES
Medicina
URG
PQ
Ped.
* En el caso de estupefacientes
remitirse a regulacin vigente.
APF 1.6
Caracterstica
La preparacin, almacenamiento, distribucin y desecho de medicamentos antineoplsicos se realiza bajo las condiciones de seguridad
previstas en la normativa vigente.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
APF-1.6
Cumple: 100%
VERIFICADORES
Elementos Medibles
APF-1.6
procedimientos de preparacin, almacenamiento, distribucin y desecho
de medicamentos antineoplsicos
de acuerdo a la normativa vigente y
se ha definido responsable(s) de su
aplicacin.
cumplimiento.
Unidad de
Farmacia*
OBSERVACIONES
* Farmacia Oncolgica.
APF 1.7
Caracterstica
La elaboracin, almacenamiento y dispensacin de frmulas de nutricin parenteral se realiza bajo condiciones seguras para los pacientes.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
APF-1.7
Cumple: 100%
VERIFICADORES
Elementos Medibles
APF-1.7
Se describe en documento(s) el procedimiento de preparacin, almacenamiento y dispensacin de frmulas
de nutricin parenteral, acorde a la
normativa vigente y se ha definido
responsable(s) de su aplicacin.
cumplimiento.
Unidad de
Farmacia
OBSERVACIONES

Atencin Cerrada
SERVICIO DE ESTERILIZACIN (APE)
SERVICIOS DE APOYO - ESTERILIZACIN (APE)
Componente APE
Los procesos de esterilizacin y desinfeccin de materiales y elementos clnicos se efectan en condiciones que garantizan la seguridad
de los pacientes.
APE 1.1
Caracterstica
Las prestaciones de Esterilizacin compradas a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APE-1.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APE-1.1
acreditados.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
APE 1.2
Caracterstica
Las etapas de lavado, preparacin y esterilizacin propiamente tal se realizan en forma centralizada.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APE-1.2
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APE-1.2
Se constata que las etapas de lavado
y preparacin se realizan en forma
centralizada.*
Se constata que la etapa de esterilizacin propiamente tal se realiza en el
Servicio de Esterilizacin.
PQ
UPC
Ad
UPC
Ped
UPC
Neo
UPC
Neo
OBSERVACIONES
Obst gine
Ciruga
Dental
URG
* Se considera que dichas etapas

estn centralizadas si son realizadas en el Servicio de Esterilizacin
o en un recinto fsico o Unidad
distinta, siempre que esto ltimo
ocurra bajo la supervisin de
Esterilizacin.
APE 1.3
Caracterstica
El material es procesado de acuerdo a mtodos de esterilizacin basados en las normas tcnicas vigentes en la materia y se evala su
cumplimiento.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APE-1.3
Cumple: 66%
Elementos Medibles
APE-1.3
En documentos elaborados por el
Servicio de Esterilizacin se describen:
- Los mtodos de esterilizacin y desinfeccin a utilizar, de acuerdo a los
tipos de materiales de uso clnico.
- Los procedimientos relacionados
con:
Transporte de material contaminado.
Recepcin de material esterilizado
fuera de la institucin.*
Recepcin de materiales a ser
esterilizados
Lavado y secado.
Inspeccin y preparacin.
Operacin de equipos de esterilizacin.
Distribucin.
Controles del proceso.
Se han definido al menos 2 indicadores y umbrales de cumplimiento.
Servicio de
Esterilizacin
OBSERVACIONES
* Se solicita a Direccin y/o gerencia
del prestador cuando el Servicio
de Esterilizacin se encuentra
totalmente externalizado.
APE 1.4
Caracterstica
El almacenamiento de material estril se realiza de acuerdo a normas tcnicas vigentes en la materia.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APE-1.4
Cumple: 75%
Elementos Medibles
APE-1.4
Se describe en documento de carcter
institucional el procedimiento de
almacenamiento de material estril.
cumplimiento.
Se constata en terreno almacenamiento de material estril de acuerdo
a norma local que considera las
orientaciones del MINSAL.
Servicio de
Esterilizacin
PQ
Ciruga
UPC
Adulto
OBSERVACIONES
UPC
Neo
UPC
Ped.
Obst gine
APE 1.5
Caracterstica
La Desinfeccin de Alto Nivel (DAN) se realiza de acuerdo a normas tcnicas vigentes en la materia y se evala su cumplimiento.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APE-1.5
Cumple: 66%
Elementos Medibles
APE-1.5
Se describe en un documento elaborado por el Servicio de Esterilizacin**
el procedimiento de desinfeccin de
alto nivel.
cumplimiento.
Servicio de
Esterilizacin *
OBSERVACIONES
* Sala de DAN.
** Comit de IIH en caso de Servicio
de Esterilizacin externalizado.

Atencin Cerrada
UNIDAD DE TRANSPORTE DE PACIENTES O

SERVICIO DE MOVILIZACIN (APT)
SERVICIOS DE APOYO - TRANSPORTE DE PACIENTES (APT)
Componente APT
El transporte de pacientes se efecta en condiciones que garantizan su seguridad.
APT 1.1
Caracterstica
Los sistemas de transporte de pacientes comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APT-1.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APT-1.1
Se constata que la compra de prestaciones se realiza solamente a terceros
acreditados.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
SERVICIOS DE APOYO - TRANSPORTE DE PACIENTES (APT)
APT 1.2
Caracterstica
El proceso de transporte de pacientes cumple condiciones mnimas de seguridad.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APT-1.2
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APT-1.2
carcter institucional:
-Tipos de mvil, su equipamiento y
personal.
-Procedimientos relacionados con la
fijacin y disposicin del paciente y
acompaantes en el mvil.
-Procedimiento de entrega de pacientes al centro receptor y lmites
de responsabilidad establecidos.
Se constata:
-Sistema de fijacin y disposicin del
paciente en el mvil.
- Condicin de operacin de equipamiento de soporte(de acuerdo a
complejidad del mvil).
-Condiciones operativas del mvil.*
Unidad de
Transporte de
Pacientes
OBSERVACIONES
* Revisin Tcnica Vigente.

Atencin Cerrada
UNIDAD DE DILISIS (APD)
SERVICIOS DE APOYO - DILISIS (APD)
Componente APD
Los procedimientos de Dilisis se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes.
APD 1.1
Caracterstica
Los procedimientos de Dilisis comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APD-1.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APD-1.1
acreditados.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
APD 1.2
Caracterstica
El prestador institucional aplica protocolos y normas actualizadas de las prcticas clnicas relevantes para la seguridad de los pacientes
que reciben tratamiento de peritoneodilisis y/o hemodilisis y dispone de registros estandarizados.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APD-1.2
Cumple: 66%
Elementos Medibles
APD-1.2
Se describe en documentos elaborados
por la Unidad de Dilisis:
- Procedimientos de hemodilisis.
- Procedimiento de peritoneodilisis.
- Sistema estandarizado de registros
de los procedimientos de hemodilisis.
su aplicacin.
cumplimiento.
Unidad de
Dilisis
OBSERVACIONES
APD 1.3
Caracterstica
El prestador institucional aplica protocolos y normas actualizadas de las prcticas clnicas relevantes para prevenir infecciones asociadas a peritoneodilisis y/o hemodilisis y evala su cumplimiento.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APD-1.3
Cumple: 66%
Elementos Medibles
APD-1.3
por la Unidad de Dilisis:
El Programa de capacitacin a
pacientes y/o familiares en peritoneodilisis.
Los procedimientos relacionados con :
- Manejo de pacientes con infecciones
virales.
-Reutilizacin de dializadores y
lneas.
-Desinfeccin de monitores.
-Manejo de accesos vasculares.
su aplicacin.
cumplimiento.
Unidad de
Dilisis
OBSERVACIONES
APD 1.4
Caracterstica
Se ejecuta un programa de control de calidad del agua tratada para hemodilisis.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APD-1.4
Cumple: 66%
Elementos Medibles
APD-1.4
Existe un documento elaborado por
la Unidad de Dilisis que describe
el programa de control de calidad
del agua tratada de la unidad que
incluye descripcin del procedimiento
y periodicidad de:
- Medicin de la calidad del agua
tratada para hemodilisis y reutilizacin de dializadores.
- Controles externos qumico y
microbiolgico del agua tratada
para hemodilisis y reutilizacin de
dializadores.
- Controles externos microbiolgicos
del agua tratada en llave de alimentacin de monitores de dilisis
y en lquido de dilisis despus del
dializador.
aplicacin.
Se constata cumplimiento de control
de calidad segn regulacin vigente.
Existe constancia de acciones de
mejora en caso de que los controles
excedan los lmites permitidos.
Unidad de
Dilisis
OBSERVACIONES

Atencin Cerrada
SERVICIO DE RADIOTERAPIA (APR)
SERVICIOS DE APOYO - RADIOTERAPIA (APR)
Componente APR
Los procedimientos de Radioterapia se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes.
APR 1.1
Caracterstica
Los procedimientos de Radioterapia contratados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APR-1.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APR-1.1
acreditados.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
APR 1.2
Caracterstica
El prestador institucional aplica protocolos actualizados respecto a los procedimientos de Radioterapia.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APR-1.2
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APR-1.2
Se describe en documento(s) elaborados por el Servicio de Radioterapia los
procedimientos relacionados con:
- Planificacin.
- Simulacin.
- Aplicacin de teleterapia y braquiterapia.
aplicacin.
Se constata, mediante revisin de
registros, que se han realizado los
procedimientos de acuerdo a lo
estipulado.
Servicio de
Radioterapia
OBSERVACIONES
APR 1.3
Caracterstica
El prestador institucional cuenta con un sistema de control de calidad de los procedimientos de Radioterapia.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APR-1.3
Cumple: 66%
Elementos Medibles
APR-1.3
Se describe en documento(s) elaborado por el Servicio de Radioterapia
el sistema de control de calidad de
la radioterapia, con los siguientes
contenidos mnimos:
- Aseguramiento de dosis: funcionamiento normal del acelerador lineal
mediante chequeo diario, mensual y
anual de dosis, simetra y plenitud.
- Vigencia de elemento radioactivo en
telecobaltoterapia*.
-Posicionamiento de pacientes.
- Braquiterapia.
aplicacin.
cumplimiento.
Servicio de
Radioterapia
OBSERVACIONES
* Vigencia de cobalto instalado de
hasta 5 aos como mximo.
APR 1.4
Caracterstica
El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registros de radioterapia.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APR-1.4
Cumple: 75%
Elementos Medibles
APR-1.4
Se describen en documento(s) elaborado por el Servicio de Radioterapia,
las caracteristicas de los registros
clnicos que contempla:
- Responsables del llenado y contenidos mnimos a llenar por cada
registro.
-Legibilidad.
Debe incluir al menos los registros de:
- Planificacin.
- Simulacin.
- Evolucin clnica diaria que considera registro de tiempo y dosis de
exposicin.
- Epicrisis.
cumplimiento.
Se constata legibilidad y contenidos
mnimos de evolucin diaria.
Servicio de
Radioterapia
OBSERVACIONES

Atencin Cerrada
SERVICIO DE ANATOMA PATOLGICA (APA)
SERVICIOS DE APOYO - ANATOMA PATOLGICA (APA)
Componente APA
Los servicios de Anatoma Patolgica aportan resultados confiables y oportunos.
APA 1.1
Caracterstica
Los exmenes de Anatoma Patolgica comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APA-1.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APA-1.1
acreditados.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
APA 1.2
Caracterstica
El Servicio de Anatoma Patolgica aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente los procesos de la etapa pre-analtica.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APA-1.2
Cumple: 66%
Elementos Medibles
APA-1.2
Se describe en un documento elaborado por la unidad:
-Datos mnimos que debe contener
la solicitud de estudio anatomopatolgico.
-Obtencin de muestras:
-Criterios generales.
-Rotulacin.
- Traslado de muestras.
- Criterios de rechazo de muestras.
su aplicacin.
cumplimiento.
Servicio de
Anatoma
Patolgica
OBSERVACIONES
APA 1.3
Caracterstica
El Servicio de Anatoma Patolgica aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente los procesos de las etapas analtica y
post analtica.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APA-1.3
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APA-1.3
Se describe en documento(s) elaborado por el Servicio de Anatoma
Patolgica:
-Asignacin de responsabilidad
respecto a la realizacin de los exmenes, la validacin de resultados
y la entrega de informes, incluyendo
biopsias rpidas.
-Procedimiento de respaldo de los informes, lminas histolgicas y tacos.
-Tcnicas de procesamiento de
muestras.
- Protocolo de control de calidad.
-Plazos de entrega de resultados de
los exmenes.
aplicacin.
cumplimiento. Al menos debe incluir
indicador relacionado a control de
calidad interno.
Servicio de
Anatoma
Patolgica
OBSERVACIONES
APA 1.4
Caracterstica
El Servicio de Anatoma Patolgica asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APA-1.4
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APA-1.4
Se describen en un documento las
condiciones de bioseguridad en
la Unidad, que incluyen al menos:
precauciones estndar, manejo de
desechos orgnicos y almacenamiento
de sustancias peligrosas.
Se constata: almacenamiento de
sustancias peligrosas* de acuerdo a
procedimiento local.
Servicio de
Anatoma
Patolgica
OBSERVACIONES
* Xilol, Formaldehdo.

Atencin Cerrada
UNIDAD DE QUIMIOTERAPIA (APQ)
SERVICIOS DE APOYO - QUIMIOTERAPIA (APQ)
Componente APQ
El prestador institucional provee condiciones que garantizan la seguridad de los procedimientos de Quimioterapia.
APQ 1.1
Caracterstica
Los procedimientos de Quimioterapia comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APQ-1.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APQ-1.1
acreditados.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
APQ 1.2
Caracterstica
El prestador institucional aplica protocolos actualizados y sistemas de registros especficos para las prcticas relacionadas con Quimioterapia.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APQ-1.2
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APQ-1.2
Se describe en documentos:
Protocolos de tratamiento de quimioterapia.*
Procedimiento de registro para las
atenciones de quimioterapia.
cumplimiento.
Unidad de
Quimioterapia
OBSERVACIONES
* Se aceptarn los protocolos vigentes
de PINDA y PANDA cuando sean
aplicables.
APQ 1.3
Caracterstica
El prestador institucional aplica procedimientos actualizados y ejecuta un programa de supervisin peridica de las prcticas relacionadas con Quimioterapia y realiza vigilancia de las infecciones asociadas a catteres vasculares centrales.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APQ-1.3
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APQ-1.3
Se describen en documentos de carcter institucional los procedimientos
relacionados con:
- Administracin de medicamentos
antineoplsicos.
- Disposicin y eliminacin de desechos de medicamentos antineoplsicos y residuos contaminados.
- Instalacin y manejo de procedimientos invasivos relacionados con
quimioterapia.
- Vigilancia de infecciones asociadas
a catteres vasculares centrales.
cumplimiento.
Unidad de
Quimioterapia
OBSERVACIONES

Atencin Cerrada
SERVICIO DE IMAGENOLOGA (API)
SERVICIOS DE APOYO - IMAGENOLOGA (API)
Componente API
Los procedimientos de Imagenologa se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes.
API 1.1
Caracterstica
Los procedimientos de Imagenologa comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
API-1.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
API-1.1
acreditados.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
API 1.2
Caracterstica
Los procedimientos imagenolgicos que conllevan riesgo para los pacientes se realizan en condiciones seguras.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
API-1.2
Cumple: 66%
Elementos Medibles
API-1.2
Con respecto a los exmenes imagenolgicos que involucran procedimientos invasivos, uso de medio de
contraste, sedacin y/o anestesia, se
describe en un documento elaborado
por la unidad:
- El procedimiento imagenolgico.*
- Protocolo de sedacin y/o anestesia.
- Los procedimientos a realizar para
prevenir eventos adversos asociados
al uso de medios de contraste endovenosos, sedacin y /o anestesia.
aplicacin.
cumplimiento.
Servicio de
Imagenologa
OBSERVACIONES
* Cuando est involucrado un
procedimiento invasivo.
API 1.3
Caracterstica
El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluacin de la solicitud de exmenes y entrega de indicaciones para los pacientes
que se realizan procedimientos imagenolgicos.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
API-1.3
Cumple: 66%
Elementos Medibles
API-1.3
OBSERVACIONES
Servicio de
Imagenologa
UPC Adulto
Medicina
URG
1
2
1
2

por el Servicio de Imagenologa:
1. Los requisitos que deben cumplir
las solicitudes de exmenes.
2. Las indicaciones que deben
entregarse a los pacientes antes
y despus de los procedimientos
imagenolgicos segn corresponda.
cumplimiento.

Atencin Cerrada
SERVICIO DE KINESIOTERAPIA (APK)
SERVICIOS DE APOYO - KINESIOTERAPIA (APK)
Componente APK
El prestador institucional provee condiciones que garantizan la seguridad de los procedimientos de Kinesioterapia y Rehabilitacin
Kinsica.
APK 1.1
Caracterstica
Los procedimientos de Kinesioterapia y Rehabilitacin Kinsica comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APK-1.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APK-1.1
acreditados.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
APK 1.2
Caracterstica
El prestador institucional resguarda la seguridad de la atencin en la aplicacin de kinesioterapia respiratoria.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APK-1.2
Cumple: 75%
Elementos Medibles
APK-1.2
Se describen en un documento elaborado por la Unidad de Kinesioterapia:
Los requisitos de preparacin del
paciente previo a la ejecucin de
procedimientos de kinesioterapia
respiratoria.
cumplimiento.
Unidad de
Kinesioterapia
UPC Ad.
UPC Ped
Pediatra
OBSERVACIONES
Medicina
APK 1.3
Caracterstica
El prestador institucional resguarda la seguridad de la atencin en la aplicacin de rehabilitacin kinsica.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APK-1.3
Cumple: 66%
Elementos Medibles
APK-1.3
Se describen en un documento elaborado por la Unidad de Kinesioterapia:
Contraindicaciones para ejecucin de
procedimientos especficos.
Prevencin de eventos adversos
relacionados con la rehabilitacin
kinsica.
cumplimiento.
Unidad de
Kinesioterapia
OBSERVACIONES

Atencin Cerrada
UNIDAD DE MEDICINA TRANSFUSIONAL (APTr)
SERVICIOS DE APOYO - MEDICINA TRANSFUSIONAL (APTr)
Componente APTr
El prestador institucional provee condiciones que garantizan la calidad de los componentes sanguneos.
APTr 1.1
Caracterstica
Los servicios de Medicina Transfusional comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APTr-1.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APTr-1.1
acreditados
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
APTr 1.2
Caracterstica
Se aplican procedimientos para que las transfusiones cumplan las condiciones necesarias para la seguridad de los pacientes.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APTr-1.2
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APTr-1.2
Se describen en documentos elaborados por la Unidad los siguientes
procedimientos relacionados con el proceso de transfusin:
- Determinacin de grupos A, B, 0 y Rh - D y deteccin de anticuerpos
irregulares (todos aquellos con significacin clnica)
- Eliminacin de hemocomponentes no aptos para transfusin.
- Condiciones de almacenamiento y transporte de componentes sanguneos.
- Gestin del stock.
- Estudios de compatibilidad donante / paciente.
- Control A, B, 0 y Rh D pre-transfusional.
- Administracin de transfusiones.
- Vigilancia activa de eventos adversos asociados a las transfusiones de
componentes sanguneos.
Y se han definido los responsables de su aplicacin.
Se constata la existencia y vigencia de los siguientes registros:
- Calificacin inmuno-hematolgica.
- Temperatura de almacenamiento y transporte de componentes sanguneos.
- Eliminacin de componentes sanguneos.
- Estudios de compatibilidad.
- Unidades de componentes sanguneos transfundidos.
Unidad de
Medicina
Transfusional
OBSERVACIONES
APTr 1.3
Caracterstica
El prestador institucional utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de los componentes sanguneos.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
APTr-1.3
Cumple: 100%
VERIFICADORES
Elementos Medibles
APTr-1.3
Existe un sistema de registro establecido de los componentes sanguneos
que permita su trazabilidad o seguimiento inequvoco desde el donante
que lo origina hasta el receptor del
componente especfico.
evaluar la trazabilidad de los componentes sanguneos.
Se constata trazabilidad de los componentes sanguneos.
Unidad de
Medicina
Transfusional
OBSERVACIONES

Atencin Cerrada
UNIDAD DE DONANTES DE SANGRE (APDs)
SERVICIOS DE APOYO - ATENCIN DE DONANTES (APDs)
Componente APDs
El prestador institucional provee condiciones de seguridad en el proceso de donacin de sangre.
APDs1.1
Caracterstica
Se aplican procedimientos para que la donacin de sangre se realice bajo condiciones de calidad y seguridad.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APDs-1.1
Cumple: 66%
Elementos Medibles
APDs-1.1
Se describen en documentos elaborados por la Unidad los procedimientos
de donacin de sangre que abordan
los siguientes aspectos:
- Identificacin y codificacin del
donante.
- Seleccin del donante.
- Obtencin de consentimiento informado.
- Extraccin de sangre.
- Transporte de bolsas de sangre.
- Manejo de eventos adversos asociado a la donacin.
su aplicacin.
cumplimiento.
Unidad de
Atencin de
Donantes
OBSERVACIONES
SERVICIOS DE APOYO - ATENCIN DE DONANTES (APDs)
APDs1.2
Caracterstica
El prestador institucional utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de los componentes sanguneos.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
APDs-1.2
Cumple: 100%
VERIFICADORES
Elementos Medibles
APDs-1.2
Unidad de
Atencin de
Donantes
OBSERVACIONES

Atencin Cerrada
CENTRO DE SANGRE (APCs)
SERVICIOS DE APOYO - CENTRO DE SANGRE (APCs)
Componente APCs
El prestador institucional provee condiciones para la entrega de productos seguros y efectivos.
APCs1.1
Caracterstica
Los servicios y productos del Centro de Sangre recibidos de terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
VERIFICADORES
APCs-1.1
Cumple: 100%
Elementos Medibles
APCs-1.1
Se constata que los productos recibidos provienen solamente de terceros
acreditados.
Direccin o
gerencia del
prestador
OBSERVACIONES
APCs1.2
Caracterstica
El Centro de Sangre aplica procedimientos para la entrega de productos seguros y efectivos.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
APCs-1.2
Cumple: 100%
VERIFICADORES
Elementos Medibles
APCs-1.2
En documentos elaborados por la
Unidad se describe lo siguiente:
- Procedimiento de preparacin de
hemocomponentes.
- Procedimiento y criterios de eliminacin de bolsas de sangre no aptas
para la produccin.
- Procedimiento y criterios de eliminacin de hemocomponentes no aptos
para transfusin.
- Calificacin microbiolgica de las
unidades de sangre donadas.
- Calificacin inmunohematolgica de
las unidades de sangre donadas.
- Procedimiento de liberacin y etiquetado de unidades producidas.
- Almacenamiento y gestin de stock.
- Transporte de hemocomponentes.
su aplicacin.
Se han definido indicador y umbral de
cumplimiento.
Centro de
Sangre
OBSERVACIONES
APCs1.3
Caracterstica
El prestador institucional participa en un Programa de Control de Calidad Externo acorde a la normativa vigente.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
APCs-1.3
Cumple: 100%
VERIFICADORES
Elementos Medibles
APCs-1.3
Existen registros de participacin en
Programas de Evaluacin Externa
de la Calidad en las prestaciones
correspondientes.*
Se documenta anlisis y acciones de
mejora en caso de incumplimiento de
requisitos establecidos en el Programa
de Control de Calidad Externo.
Centro de
Sangre
OBSERVACIONES
* Calificacin microbiolgica
APCs1.4
Caracterstica
El prestador institucional utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de componentes sanguneos.

CDIGO
CARACTERSTICA
UMBRAL DE
CUMPLIMIENTO
APCs-1.4
Cumple: 100%
VERIFICADORES
Elementos Medibles
APCs-1.4
Centro de
Sangre
OBSERVACIONES

Pauta Cotejo Calidad

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1

Se ha designado el responsable de. (tema materia de la caracterstica)

Caracterstica GCL 1.12

Se describen en documento de carcter institucional los siguientes elementos relacionados con

B. Requisitos para el cumplimiento

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.

Se describen en un documento de carcter institucional

Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin

Utilizando el mismo ejemplo anterior, la definicin del indicador y umbral de cumplimiento

5.- Se constata directamente el cumplimiento de :

Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales

MBITO DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

* Elegir tres al azar.

DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

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DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)

Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales

MBITO GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)

GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)

GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)

UPC UPC UPC Med. Cir.

Manual del Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales

MBITO GESTIN CLNICA (GCL)

GESTIN CLNICA (GCL)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.

GESTIN CLNICA (GCL)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.

Se describen en documento (s) los

GESTIN CLNICA (GCL)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.

GESTIN CLNICA (GCL)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.

GESTIN CLNICA (GCL)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.

GESTIN CLNICA (GCL)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.

GESTIN CLNICA (GCL)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.

* O Comit o Unidad de Medicina

GESTIN CLNICA (GCL)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.

GESTIN CLNICA (GCL)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.

GESTIN CLNICA (GCL)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.

GESTIN CLNICA (GCL)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.

GESTIN CLNICA (GCL)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.

Se describen en documento de carcter

GESTIN CLNICA (GCL)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.

GESTIN CLNICA (GCL)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.

GESTIN CLNICA (GCL)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.