Afternoon Report

13 Juli 2015
C5

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. HR
Umur : 73 tahun
TTL : Tumaluntung, 17/04/1942
Alamat : Tinoor, LK.V
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Pensiunan
St. perkawinan : Janda
Agama : Kr.Protestan

KELUHAN UTAMA
Lemah badan

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Lemah badan sejak 1 hari SMRS,
awalnya pasien di rawat di RS
Bethesda dengan sesak napas (+)
sejak 8 hari yang lalu, sesak saat
batuk, tidak ada hubungan dengan
beraktivitas. Batuk sejak lama, hilang
timbul, disertai lendir kadang-kadang
warna putih kemudian semakin
berat, lendir bercampur darah (-).

 Kemudian, pasien bicara cenderung

tidur dan di bawa ke RS Bhayangkara
dengan susp penurunan kesadaran ec
hipoNa kemudian di rujuk ke RS. Prof.
R. D. Kandou.
Riwayat penurunan BB (+), keringat
malam (+), demam (-), biacara telor
(-), nafsu makan menurun (+), mual
dan muntah (-), BAB dan BAK biasa.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

DM, Peny. Jantung, ginjal, asam urat,
di sangkal.
Riwayat minum obat OAT 9 hari yang
lalu, terakhir diminum 1 hari SMRS.

RIWAYAT KELUARGA
Hanya pasien yang sakit seperti ini

RIWAYAT ALERGI
Tidak ada

RIWAYAT PRIBADI DAN

SOSIAL
Merokok dan alkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Ku : sedang, Kes : CM
TD : 140/60mmHg , N: 92x/m, R:20x/m, S:36,6C
Kepala : Conj.Anemis (+), Skl.Ikterik (-)
Leher : Trakea letak tengah, pemb.KGB (-)
Thorax : C/BJ I-II normal, bising (-)
P/ simetris ki dan ka, sonor, sp.vesikuler, Rh +/+,
Wh -/ Abdomen : datar, lemas, BU (+) N, NTE (+), H/L: ttb
Extremitas : hangat, edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG : Sinus rythm
Foto thorax AP lateral : infiltrat (+)
dextra dan sinistra
Lab 13/7/15:
Leukosit:13.040, eritrosit:4,03, Hb:
11,6, Ht:34,3, trombosit: 236, Ur:224,
Cr:4,4, Cl:95, Na:131, K:3,8

DIAGNOSA
Post penurunan kesadaran ec susp
Hipernatremia
TB paru putus obat ?
Susp. CKD

PENATALAKSANAAN

IVFD NaCl 0,9% -> 20ggt/m

Ranitidin 2x1 amp (iv)
Paracetamol 3x1 tab
Ambroxol 3x1 tab
Terpasang kateter urin

 Plan :
- Periksa sputum BTA 3x