Capitolul 2. Consultatia prenatala CAPITOLUL 2 CONSULTATIA PRENATALA Definitie Metoda de urmirire, depistare si prevenire a riscului obstetrical. 2.1. Luarea in evidenta a gravidei Medicul de familie are obligatia de a depista si lua in evident gravida in primele 10-12 saptimani de sarcina. La prima consultatie se realizeaza: a Completarea fisei gravidei; a Se recomanda analizele uzuate yi, de la caz la cae, cele speciale; U Se stabileste ritmul de desfagurare a consultatiilor ulterioare. Rolul activ al medicului de familie este certificat de: ¢ — stabilirea diagnosticului de sarcina: © cvaluarea starii de sinatate a gravidei: ¢ depistarea prezentei factorilor de risc si incadrarea gravidei in iologicd sau gravida cu categoria celor cu evolutie favorab scut (GROC); © supravegherea evolutiet sarcinii prin respectarea _graficului rise obstetrical ere consultatiilor; 19e Capitolul 2 Consultatia prenatal crescuta in sarcina: © profilaxia stirilor patologice cu incident: , modificari ponderale in exces, patologia anemia hipocrom: vascular, infectiile urinare etc. * depistarea precoce a patologici de sarcina: iminenta de avort sau iminenta de nastere prematura. hipertensiunea arterial indusa de sarcina, izoimunizarea, toxopiasmoza etc. fizicd si psihicd a mamei pentru nastere, Iehuzie si © pregatir crestere a copilului, in cadrul cursurilor de psihoprofilaxie obstetricala; * acordarea sfaturilor generale ce vizeaza © regimul alimentar; © stabilirea unui program de munca si odihna eficient, cu dozarea efortului fizic: limitarea activitatii sexuale; ° recomandarea —evitarii_—cAlitoriilor —lungi, a aglomeratiilor si a contactului cu persoane boinave (mai ales in timpul epidemiilor), a expunerii prelungite la soare ete.; © examen stomatologic (dacd nu s-a cfectuat inainte de aparitia sarcinii), 2.2. Completarea unei fise-tip (figa de luare in evidenta) 2 Propunem un model de fisa simpla, usor de completat, ce poate fi transpusa pe calculator: > Nume, prenume_ > Varsta Locul de munca + Adresa_ _ - ~ Conditii de viaté si munca: locuinta (D/N) __venit lunar (D/N)_noxe profesionate (D/N) __ obiceiuri alimentare (consum de cafea, tutun, alcool)Capitolul 2. Consultajia prenatala > AHC: varsti partener ____ starea de sinitate (N/P)__ consum de alcool, tutun (D/N)_____noxe (D/N)___ Rh (+/-)___gemelaritate in antecedente(D/N)__ parini, frati, surori (diabet, HTA, TBC, malformatii, gemelaritate) = 7 - AP: 0 AF: PM____caracterele ciclului menstrual (R/N)__ © AO: sarcini__avortw 2 spontane___provocate___ +/complicatii__________nasteri: naturale___prin cezariana___ manevre obstetricale_—_ lehuzietalaptare__ nou-nascutul si dezvoltarea ulterioard ss © AM: cardio-vasculare si/sau tromboembolice (D/N)__alergice (D/N)__ respiratorii(D/N)__ diabet (D/N)__boli infectioase_ evolutie postpartum _ ° AG _ © Contraceptia_ > Istoric: UM" PMP’ DPN* _ 5 Luarea in evidenta (varsta sarcinii) Evolutia sarcinii: (N/P)__ Medicatia administrata_ + Examen clinic: Greutatea’ ___Kg;Talia’__em;P_ T_'G > Examen general pe aparate yi sisteme (numai ce este patologic) + Consultatii interdisciplinare™ + Programarca consuttatiilor ulterioare!; > Tratamente profilactice'’: Comentarii 1. Data ultimei menstruatii este un reper important atun gravida are un ciclu regulat, la 28-30 zile, si a fost retinuté exactitate, Diferentierea unei amenorei de sarcind de o intarziere menstruala negravidica se face prin examen clinic si investigafii paraclinice. Primele miscari fetale se percep in medic la 20 saptamani Aptamani, in raport cu paritatea.Capitolul 2. Consultatia prenatala 9. Data probabil a nasterii sc calculeazi dupa mai multe criterii: UM, PMF, IFU, ecografie. Greutatea (G) reprezinti un parametru de referinta; gravida creste (in mod normal) in greutate cu 4-5 kg pana la 20 de saptimani, apoi cu 0,5 kg/saptamana pana la termen. Valorile normale ale cresterii in greutate sunt intre 10 si 12 kg. Sub 9 kg exist un factor de risc ce favorizeaza nasterea prematura, iar peste 12-14 kg un factor de rise pentru disgravidii. Talia (T) — sub 150 cm este un factor predictiv pentru distocia mecanica. Examenul general pe aparate gi sisteme trebuie sa depisteze antecedentele relevante pentru evolutia sarcinii si/sau afectiunile prezente. Un parametru deosebit de important este tensiunea arteriala. La o gravida normotensiva (120/70 mmHg) variatiile admise sunt pana la 14 mmHg maxima si 90 mmHg minima inaltimea fundului uterin se noteazd dupa 12 saptamani de evolutie a sarcinii Bataile cordului fetal se asculté cu stetoscopul monoauricular, dupa 22 saptimani de evolutie a. sarcinii paraombilical dreapta sau stanga (in trimestrul II de sarcina) si la jumatatea distantei spino-ombilicale dreapta sau stinga, in functie de pozitie (in trimestrul TI de sarcind). Freeventa normal a BCF este de 120-160 batai/min. Inves ati paraclinice: o de rutina se recomanda: examen sumar urina, hemoleucograma, grupul sanguin, Rh, RBW, glicemie, probe hepatice. HIV, FCB, CD: © examenul ecografic efectuat in siptimanile 16-20 se pare ca realizeazi cea mai fidelé concordanta intre varsta sarcinii si imaginea ecografica; © starea hormonala a unitatii feto-materne, diagnosticul precoce al malformatiilor fetale, stabilirea scorului biofizic se realizeazi in colaborare cu medicul specialist obstetrician. vo nCapitolul 2. Consultatia prenatala 10. Consultafiile interdisciplinare trebuiesc efectuate atunci cand gravida prezinta afectiuni asociate. 11. Programarea consultatiilor se face diferentiat. La o gravida cu evolutie fiziologica a sarcinii se recomanda o consultatie pe luna in primele doua trimestre si bilunar in ultimul trimestru. La gravidele cu risc obstetrical crescut se acorda oricdte consultatii sunt necesare si se tine o legatura strans medicul specialist obstetrician. * La fiecare consultatie, pe fisa se va consemna: o data, greutatea, TA, temperatura; © evolutia sarcinii de la ultima consulta © prezenta unor eventuale stari patologice: dureri abdominale, mici pierderi de sange pe caile genitale externe, leucoree abundenta, edeme, —tulburari mictionale, variatii tensionale etc.; © examenul obstetrical se limiteaza in general la palparea abdominala si ascultatia BC © cu céteva saptamani inaintea datei probabile a nasterii, gravida trebuie instruité asupra semnelor premonitorii ale debutului de travaliu © coborarea prezentatiei; eliminarea dopului gelatinos: © aparitia contractiilor uterine dureroase cu tendinga de regularizare; * posibilitatea ruperii spontane a membranelor 12. Tratamente profilactice. in general, la 0 gravida cu evolutie ‘4 administrarea fiziologica. a sarcinii nu este necesa profilactica a preparatelor medicamentoase Se pot recomanda: o Prenatal -1 cp/zi pe toata perioada sarcinii; © Preparate cu fier asociate cu acid folic si/sau vit. C, pentru asigurarea absorbtiei fierului (Maltofer Fol, Sorbifer etc.), preparate de Calciu (Calciu lactic, Calciu efervescent). 23Capitolul 2 Consultatia prenatala © Vaccinarea antitetanica este singura admisa in timpul sarcinii (se efectueaza in trimestrul II) 2.3. Diagnosticul de sarcina Se stabileste pe clemente clinice si paraclinice. 2.3.1. Diagnosticul de sarcina in trimestrul I Diagnostic © = Simptomatologie © amenoreea reprezinta simptomul cardinal, in afara unei patologii organice sau psihice, ce trebuie diferentiata de intarzierea menstruala intalnité adesea la femeile cu cicluri menstruale neregulate, in perioada de lactatie, dupa un avort ete. in primele luni de sarcina pot exista mici singerari pe caile genitale externe, fara semnificatie patologica, ce pot fi explicate de: * leziuni determinate de implantarea oului (zilele 21-25 ale ciclului; popular se foloseste termenul de ,,insemnare”), = leziuni de parti moi (cervix, vagin), * foarte mici decolari placentare, mai ales in sarcinile gemelare ete De retinut: = nu exis ’a menstra la o femeie gravida (existé amenoree sarcina); aa lla = temperatura bazala este crescuta in platou, ca in fi a ciclului; © tulburarile digestive sunt prezente la peste 90% din gravide: great, varsituri matinale, modificari ale apetitului, constipatie; 24Capitolul 2. Consultatia prenatald ° modificari bucale: gingivita gravidic, sialoreea; tulburari nervoase: somnolenta, mirosului; polakiurie; modificari gravidic, epulis-ul emotivitate, _iritabilitate, psiho-afective, alterari ale pigmentare tegumentara exagerata (fata. abdomen, sani) ¢ Examen obstetrical: ° ° Sénii sunt m evidentaé — (reteaua Hi Figura 2.1. Cloasma gravidica ti de volum, angorjati, cu retea venoasa aller), areola primara hiperpigmentata, prezenta tuberculilor Montgomery. {bdomenul suplu; la palpare profunda, la o sarcina peste 8 s ce depases| 4-8 cm, in concordanta cu varsta sé aptamani, se palpeaza o formatiune renitenta © marginea superioara a simfizei pubiene cu cinii Vulva si vaginul usor edematiate, hiperpigmentate Colul uterin este ramolit, consistenta cu lobulul urechii. inchis, cc parat la Corpul uterin creste de volum cu 4 cm pe luna si este comparat in act st prim trimestru cu fructele citrice (mandarin la 4 saptimani, portocala la 8 saptamani, grapefruit la 12 saptamani ; ca form: , la inceput esteCapitolul 2. Consultatia prenatala globulos, apoi devine ovoidal, de consistenté moale (comparatia clasica se face cu o bucata de unt — semnul Bonnaire). Uterul gravid ocup& fundurile de sac (semnul Noble). Aparitia unei- contractii uterine in timpul consultatiei este definitorie pentru diagnosticul de sarcina. Varsta sarcinii | IFU (deasupra simfizei pubiene) 4 saptimani 3 mandarina [8 saptamani 4om portocala 12 saptamani [Sem grape-fruit | C4nd volumul uterin este greu de apreciat (retroversie uterina, sarcina mica, tesut celular subcutanat foarte bine reprezentat) se recomanda un nou control peste 10-14 zile si examen ecografic Diagnostic paraclinic »® Testul de sarcinad — se efectueazi din urina de dimineata Y testul imunologic de hemaglutinare, pozitiv din ziua a 25-a de la conceptie: Y — reactia imunologicd de sarcina (RIA) ~ pozitiva din ziua a 10-a de la conceptic. Erori & fals pozitive: Y — reactie incrucisata cu LH (preovulatoriu, preclimax); Y _ tireotoxicoza; v _ proteinurie, hematurie; v — interferente — medicamentoase: aldomet, —_aspirina, haloperidol, fenotiazina, antidepresive, anticonvulsivante: “+ fals negative: sensibilitate insuficienta, determinata de Y —_urina diluata sau tinuta la temperatura camerei; Y _ interferenté medicamentoasa;Capitolul 2 Consultatia prenatal ¥ —_ avort iminent sau sarcind extrauterina (SEU). > Examenul ecografic evidentiaza ¥ — sacul ovular in saptimana 5 (90%), iar in saptimana 6 (100% ecou embrionar incepand cu saptamana 7; NS : Y _ pulsatii cardiace Doppler incepand cu saptamana 6-8 Figura 2.2. Echografia — Trim L. Diagnostic diferential = al amenoreei se face cu: amenoreea fiziologica (pubertara postpartum sau de lactatic, preclimax), amenoreea endocrind sau psihicd; amenoreea din sinechia uterina (sindromul Asherman), eventualitate freevent intalnita postabortum, mat rar postpartum; sindroame malformative genitale ce se insotesc side amenoree; = al cresterii de volum uterin: hematometrie: fibrom uterin si/sau ovarian: retentie de urina; metrita parenchimatoasa; SEU; sarcina uterina patologicaConsultatia prenatal Capitolul 2. 2.3.2. Diagnosticul de sarcina in trimestrul I Diagnostic * Simptomatologie Oo amenoree; © simptomatologia subiectiva amelioraté sau chiar amendata; pot persista sialorcea si polakiuria; © erestere in greutate; © perceperea primelor mise a 20-a (siptimana a 18-a la gravidele cu nasteri in antecedente, sdptimana a 22-a la nulipare): © mavirea progresiva a abdomenului, cu ptamanii ri fetale in jurul s subombilical. vamen obstetrical: Sdnii prezinté aceleasi modificari ca in trimestrul 1, la iar la © ED care se adauga aparitia areolei secundare exprimarea mamelonului poate si apara colostrul © Abdomenul: "inspectia constati. marirea de volum a abdomenului, mai ales in etajul inferior, cu pigmentarea liniei albe si aparitia vergeturilor; * palparea (se execut cu fata palmara a ambelor maint cu degetele in semiflexie) identifica prezenta unei formatiuni ovoidale, contractile, cu continut dur, ce permite balotarea abdominald (fitul pluteste in lichidul amniotic): * IFU este in functie de varsta sarciniisill Capitolul 2 Consultatia prenatala [Varsta | IFU (deasupra | Palpare abdominala | sarcinii simfizei pubiene) 16 saptimani. [12 cm la 4 distantei__ pubo- I | ombilicale | 20 saptamani | 16cm la ombilic 24 siptamani | 20 cm : depageste ombilicul cu laturi de deget 28 saptamani | 24 em * ascultatia — dupa saptamana a 22-a, BCF se pot asculta (cu stetoscopul obstetrical) pe linia pubo-ombilicala sau parombilical, in functie de varsta sarcinii, cu o freeventé de 120-160 batai/min., ritmice, cu caracter embriocardie (prima bataie mai puternica, cu pauza mica faté de cea de-a doua). © Organe genitale externe: cdematiate, violacee. EVV — mucoasa vaginala si exocervicala imbibate edematos colorate violaceu; col uterin mare, inchis. EVD vaginal (se realizeazd prin ascensionarea_ fatului_ prin | uterin mare, inchis, de consistentd moale; balotarea fundurile de sac). Diagnostic paraclinic Examenul ecografic in trimestrul II de sarcina stabileste: ~ diagnosticul de sarcina gi viabilitatea fetala, prin prezenta miscarilor fetale active si a miscarilor cordului fetal; » diagnosticul de varsté a sarcinii prin biometrie fetala: diametrul biparietal (DBP), diametrul toracic. diametrul transvers abdominal, lungimea femurului; > localizarea placentei si/sau anomalii morfologic: v cantitatea de lichid amniotic; > determina sexul fetal;Capitolul 2. Consultapia prenatala > diagnosticul principalelor — malformatii _fetale: hidrocefalia, microcefalia, anencefalia, malformatiile coloanei vertebrale si a membrelor, _patologia abdominala fetala Diagnostic diferential Se face cu: © fibromul uterin © chist de ovar gigant ¢ sarcina abdominala 2.3.3. Diagnosticul de sarcina in trimestrul HI Diagnostic © Simptomatologie © amenoree, prezenta miscarilor fetale, apare sau se accentueaza masca gravidica; © eresterea continua de volum a abdomenului; © eresterea in greutate a gravidei, pe parcursul celor 40 cu 11-12 kg. de saptamani de sarcin © Examen obstetrical: © sdnii prezinti modificarile din trimestrul Il, la cave se adauga hiperpigmentarea areolei secundare si uneori apar vergeturi periareolare: Figura 2.3. Modific ri la nivelul snilor in sarcind| Capitolul 2. Consultatia prenatald | — is 7 0 abdomenul : = la inspectie ~ abdomenul este marit de volum in totalitate, cu linia alba hiperpigmentata, deplisarea cicatricii ombilicale’ si hiperpigmentarea ei, prezenta vergeturilor; Figura 2.4. Modificari la nivelul abdomenului in sareina "la palpare superficiala se defineste 0 formatiune ovoidala, regulati, elastic’, neteda, contractila. cu axul mare orientat longitudinal prezentatiile longitudinale), ce depase: © simfiza pubiani cu peste 26 om, pana la 32-36 em la termen: Figura 2.5. Palparea superficial a abdomenului (a,b,c) 31Capitolul 2. Consultatia prenatala "la palparea profunda, in prezentatiile cefalice, in hipogastru se identifica polul cefalic (formatiune dura, rotunda, regulati); in hipocondru sau epigastru se identific’ polul pelvin (formatiune mai mica, neregulata, de consistent& inegala, moale); in flancul drept sau stang -spatele fetal (plan convex ce uneste cei doi poli) si mici parti fetale in flancul opus; Figura 2.6, Palparea (a,b) profunda a abdomenului "circumferinta abdominala — este de 92 cm sau mai mare (se masoari cu banda metricé in drep‘ul ombilicului); My Bo os Figura 2.7. Masurarea circumferintei abdomenuluiCapitolul 2 Consultatia prenatalé " IFU ~ se masoari cu banda metric: un capat se fixeaza pe marginea superioara a simfizei pubiene, se intinde cu fata palmara a mainii sténgi trecand peste ombilic si se citeste banda metrica la nivelul fundului uterin Figura 2.8. Masurarea inaltimii fundului uterin es *ascultatia — BCF se asculta la jumitatea distantei spino-ombilicale sau paraombilical, in functie de prezentatie, dreapta sau stanga, in functie de situarea spatelui fetal (deci de pozitie), concomitent cu palparea pulsului matern, cu care nu trebuie sa fie concordant; Figura 2.9. Focare de Pr Pel. ascultatie in prezentatia pelvind sau craniand varietati anterioare sau posterioare Pr Cr Prezentatie pelvina SA- stanga anterioara SP - stanga posterioaraCapitolul 2. Consultatia prenatal ip iia pr sccinincntingtaiinatiin ° — Organele genitale externe: EVV — evidentiaza aceleasi modificari din trimestrul II; EVD ~ furnizeaza date legate de: = supletea sau rigiditatea perineala si a tesuturilor vulvo-vaginale; = centrarea colului, inmuierea, —dehiscenta, prezenta cicatricilor; " situatia prezentatici ce se aflé la nivelul stramtorii superioare (pol cefali umar), care este inaltd, baloteazé termen si coboari termen, . pelvin sau inainte de cu tendinta de fixare, la Diagnostic paraclinic > Examenul ecografic se recomanda a fi efectuat de rutina in ultima luna de sarcina, pentru a stabili: Y __ varsta sarcinii prin biometric fetala si DPN; ¥ viabilitatea fetala gi estimarea greutatii fetale: ¥ localizarea si maturitatea placentei; ¥ — studiul lichidului amniotic si al cordonului ombilical (se pot evidentia circularele de cordon); v aprecierea starit fatului prin velocimetrie Doppler > Examenul sumar de urina si hemoleucograma. Diagnostic diferential - practic nu se face; exceptional poate fi luat in discutie un fibrom uterin sau un chist ovarian gigant asociat sau nu cu sarcina 2.4. Diagnosticul de varsta a sarcinii Se stabileste dupa mai multe criterii:pascicnatoaadiali Capitolul 2. Consultatia prenatalé Dupa ultima menstruatie, la o gravida cu cicluri regulate (28-30 zile), la prima zi a ultimei menstre se adauga numarul de sdptamani ce au trecut pand in momentul consultatiei sau se adauga 10-14 zile si apoi numarul de luni. b. Dupa primele miseari fetale — criteriu deosebit de relativ — se apreciaza c& primele miscari fetale se percep in medie la 20 de B saptamani de sarcina si se adaugd numarul de sptimani ce au trecut pana in ziua consultului c. Dupa IFU — se misoara inaltimea si se adaugi 4 cm (ce corespund primei luni de sarcina, cénd uterul nu depageste simfiza pubiana), valoare ce este egal cu numarul de saptimani pana la indltimea de 30 cm a fundului uterin; la termen: 32-36 cm. d. Examenul eeografie este cel mai fidel criteriu, mai ales in trimestrul II de sarcina, 2.5. Calcularea datei probabile a naster: Ca $i varsta gestationala, DPN se poate calcula in saptamani sau in luni, avand ca reper prima zi a ultimei menstruatii (perioada de amenoree) a. in saptaméni: la prima zi a ultimei menstruatii se adauga 40 saptamani; b. in luni: la prima zi a ultimei menstruatii se adauga 10-14 zile (pentru a se stabili perioada ovulatorie), la care se adauga noua luni in zile: in medie 283 zile de la prima zi a ultimei menstruatii: d. dup’ PMF: se adaugi 22° saptamani la primipare st ni la multipar aproximativ 18 saptam ; examenul ecografic este cel mai eficient pentru stabilirea acestei date. aCapitolul 2. 2.6. Prognos Prognosticul evolutiei s . ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° ° Consultatia prenatalet ticului de evolutie a sarcinii, nasterii si lehuziei rcinii se stabileste in functie de: factori de mediu extern: alimentatie; conditii de mediu si munca; efort fizic; traumatisme; activitate sexual; factori psiho-sociali si ambientali; medicatia administrata. factori de mediu intern ereditate; varsta partenerilor; antecedente; elementele examenului clinic general si obstetrical: rezultatele explorarilor paraclinice. © factori ovulari: ° ° Prognosticul patologie fetala; patologie anexiala de nastere se stabileste dupa 30 sfptimani, sau chiar la declangarea nasterii, Sunt analizati factori materni: ° ° ° © factori ovulari: ° varsta < 16 ani sau > 35 ani; paritatea, alte antecedente obstetricale; prezenta patologici asociate sarcinil sau @ patologiei induse de sarcina patologie fetala (greutate, numar, patologie de prezentatic);Capitolul 2 Consultafia prenatala © patologie anexiala (placenta, membrane, lichid amniotic, cordon ombilical). Se impune astfel impartirea gravidelor in trei categorii: ¥ cu prognostic de nastere bun; Y cu prognostic de nastere pe cale naturalé rezervat, necesitnd o proba de nastere; Y cu prognostic de nastere bun prin operatic cezariana. Prognosticul de lehuzie se apreciaza in functie de elementele prognosticului de nastere la primipare, la care se adaugi modul de evolutie a lehuziilor anterioare la multipare. 2.7. Gravida cu rise obstetrical crescut (GROC) O sarcina poate prezenta de la inceput elemente de risc, dar care s4 nu influenteze in final evolutia sa, sau pot surveni pe parcursul sarcinii factori de risc care s4 puna sub semnul intrebarii prognosticul sau evolutiv. is Evaluarea incadrarii in GROC se va face la fiecare consultatic prenatala Factorii de risc freevent intalnitt: [Factoriderise [icons cinta asupra sarcinii si 40 Varsta < 18 si > - prematuritate | = patologie matema - — distocie mecanica +/- dinamica |- mortalitate si morbiditate fetala ~~ prezentafii patologice multiparitatea (© 5 nasteri) - _ patologie placentara | | | | | t | distocie dinamica = hemoragie in perioada a Il-a a sau lehuziei | nasteriiCapitolul 2. Consultatia prenatala talia < 1,50 m sau greutate < 45 kg -avort - nastere prematura - distocii mecanice - hipotrofie fetala avorturi sau NP in = tise de recurenta daca factorul cauzal antecedente persista sarcini la intervale mici = suprasolicitarea organismului matern (sub 3 luni de la nastere - avort sau avort) - anemie - NP - hipotrofie fetala sarcini anterioare complicate - tise de recurenta patologie materna comuna sau indusa de sarcind = avort - INP sau NP - _ patologie placentara - hipotrofie fetala - — suferinti fetala cronica izoimunizare Rh conditii socio-economice deficitare, munca solicitanta, sarcina ~ boala hemolitica a noului nascut ~~ indice de prematuritate de trei ori mai ridicat - mortalitate infantil de 6 ori mai | (tumori uterine. ovarienc. incompetenta cervico- istmica _isumica) nedorita, familie mare dezorganizata | antecedente ginecologice | - avort | = nastere prematura = necesitatea intreruperii terapeutice a | sarcinii Dispensarizarea GROC necesita consulturi_ interdisciplinare, investigatii suplimentare si urmarirea in colaborare cu un specialist obstetrician. 38Consultatia prenatala Capitolul 2 Consultatia’ prenatala constituie cel mai important instrument al obstetricii moderne, iar de calitatea sa depinde eficienta retelei de obstetrica din teritoriu. Medicul de familie este responsabil de modul cum se realizeazd aceasta. El trebuie sa se implice aetiv si sai fie constient de importanta actiunilor sale.