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CLNICAS
QUIRRGICAS
QUIR
RGICAS
DE NORTEAMRICA
NORTEAM RICA
Surg Clin N Am 88 (2008) 12731294
Colecistectoma abierta
David McAneny, MD, FACS
Section of Surgical Oncology and Endocrinology, Boston University School of Medicine, FGH
Building, Suite 5008, 820 Harrison Avenue, Boston Medical Center, Boston, MA 02118, USA
Historia
John Stough Bobbs (1809 a 1870), cirujano de Pensilvania que estuvo presente
en la Guerra Civil, es el pionero en la operacin de la vescula biliar humana (g. 1).
Practic una colecistectoma en 1867 en la esquina de la calles Meridian y Washington de Indianpolis [1]. Carl Johann August Langenbuch [2] (1846 a 1901), jefe
de la Lazaruskrankenhaus, que ms tarde pertenecera al sector francs del Berln
oeste, realiz la primera colecistectoma el da 15 de julio de 1882 (g. 2). Langenbuch haba ensayado la operacin sobre animales y cadveres antes de aplicarla
en la esfera clnica. Es ms, haba expuesto su desviacin de la norma de tratamiento al paciente, un hombre de 42 aos, y haba permitido que reexionara
durante unos das acerca de su recomendacin. Por eso, algunos consideran a
Langenbuch como padre de la nocin del consentimiento informado [3]. El
paciente se recuper sin complicaciones y Langenbuch acab presentando una
serie de 24 pacientes, operados de colecistectoma, en el Eighteenth Congress of the
German Surgical Society en 1889, en el que seal que sus resultados superaban los
de otras operaciones contemporneas de la colelitiasis. Langenbuch explic que la
colecistectoma eliminaba los clculos biliares nocivos y tambin el rgano que los
produca. Public su primer volumen de Chirurgie der Leber und Gallenblase
(ciruga del hgado y de la vescula biliar) en 1894. Era un cirujano biliar experto,
que tambin describi tcnicas para la coledocolitotoma, la coledocoduodenostoma y la colangioenterostoma [4]. Langenbuch falleci a los 55 aos, probablemente por una apendicitis aguda con peritonitis, curiosamente slo 3 meses
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MCANENY
Figura 1. John Stough Bobbs (1809 a 1870) public la primera operacin de la vescula biliar, una
colecistostoma, en 1867. (Por cortesa de Nancy L. Eckerman, MLS, Special Collections Librarian,
Ruth Lilly Medical Library, Indiana University School of Medicine.)
Figura 2. Carl Johann August Langenbuch (1846 a 1901) realiz la primera colecistectoma en
1882.
COLECISTECTOMA ABIERTA
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despus de pronunciar el discurso presidencial en la Freie Vereinigung der Chirurgen Berlins sobre el tratamiento quirrgico de la peritonitis generalizada.
Durante las dcadas que siguieron a la operacin momentnea de Langenbuch,
los cirujanos debatieron sobre los benecios y los riesgos de la colecistectoma
frente a los de la colecistostoma, ya que esta ltima se asociaba originalmente a una
mortalidad y morbilidad menores. Llama la atencin que el mismo Langenbuch
hubiera adaptado el sujo ektomie para referirse a la extirpacin de un rgano,
por lo que se puede armar con precisin que impuls el campo naciente de
reseccin de la vescula biliar.
La posibilidad de examinar la vescula y el rbol biliares antes de la operacin
resulta bsica para escoger a los pacientes idneos para la colecistectoma. La va
biliar fue visualizada originalmente por Reich en 1918 [5] tras inyectar una pasta de
bismuto y vaselina en una fstula biliar y tomar luego radiografas. Cole [6], un
residente de ciruga que trabajaba en el laboratorio de Evarts Graham, obtuvo la
primera imagen positiva de una vescula humana en 1924. Inyect a una enfermera
5,5 g de tetrabromfenolftalena clcica y a las 24 h se apreci una densa sombra en la
vescula. La ausencia de transparencia radiogrca llev a identicar una obstruccin del urter derecho como el origen de sus sntomas. Mirizzi [7] public la
primera serie de colangiogramas intraoperatorios en 1932.
A comienzos del siglo XX, las colecistectomas eran realizadas por grupos
diversos de cirujanos (incluidos los mdicos generales) con grados variados de
formacin y aprendizaje. Las operaciones acabaron convirtindose en un dominio
exclusivo de los cirujanos y se establecieron normas uniformes para la formacin
quirrgica. En una encuesta se obtuvo una tasa ms baja de mortalidad para las
colecistectomas realizadas por miembros del American College of Surgeons o por
cirujanos certicados, en comparacin con las ejecutadas por personas que no eran
miembros o no tenan el certicado correspondiente [8]. En otro estudio se comprob que los cirujanos certicados afrontaban menos complicaciones abdominales tras las operaciones biliares complejas que los que carecan del certicado [9].
Una vieta histrica de aquellos tiempos divulgaba la saga de un poltico britnico
que luego se convirti en primer ministro. Anthony Eden present complicaciones
en la va biliar tras operarse de colecistectoma el 12 de abril de 1953, y 17 das ms
tarde fue sometido a un drenaje abierto de una coleccin biliar subheptica. Pas a
manos del Dr. Richard Cattell (y luego del Dr. John Braasch) para la reconstruccin biliar en la Lahey Clinic, de EE. UU., aproximadamente 2 meses despus
de la colecistectoma [10]. Algunos mdicos britnicos, preocupados y quiz
avergonzados de que su ministro de Asuntos Exteriores, el ms joven hasta ese
momento, no hubiera podido operarse en su pas, explicaron al parecer que los
cirujanos norteamericanos estaban mejor preparados para resolver el problema, ya
que esta complicacin era frecuente en las colonias y bastante rara en Gran
Bretaa. (Nota del editor: en comunicacin personal con el Dr. Braasch, se seal
que despus de la operacin Sir Anthony fue transportado y tratado a bordo del
yate real, Britannia, y que realiz una visita protocolaria a Boston.) Curiosamente,
la prolongada enfermedad de Anthony Eden, debida a su sepsis biliar recidivante,
inuira desde luego en la conducta del Ministerio Britnico de Asuntos Exteriores
y, sin duda, en los sucesos mundiales, incluida la crisis del Canal de Suez a nales de
1956. A medida que fueron cambiando las normas para los cirujanos y se uniform
ms la formacin quirrgica, comenz a disminuir signicativamente la incidencia
de complicaciones.
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Indicaciones
La mayora de las colecistectomas se realizan por una colelitiasis sintomtica o
por complicaciones de los clculos (p. ej., colecistitis aguda, pancreatitis aguda,
ictericia obstructiva), y ms del 90% de estas operaciones se efectan mediante
laparoscopia. Casi todas las colecistectomas abiertas se producen cuando el cirujano pasa de la laparoscopia a la ciruga abierta y la causa ms habitual de esta
conversin es la presencia de una inamacin profunda, que impide reconocer la
anatoma del tringulo de Calot (g. 3) [12]. Este est limitado, por denicin, por
hepatocstico
AHI
AC
CC
CHC
de Calot
CBC
Figura 3. Tringulo de Calot y tringulo hepatocstico. El tringulo de Calot est limitado por
el conducto cstico (CC), por el conducto heptico comn (CHC) y por la arteria cstica (AC). El
tringulo hepatocstico est denido por el CC, por el CHC y por el hgado. AHI, arteria heptica
izquierda; CBC, conducto biliar comn.
COLECISTECTOMA ABIERTA
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Figura 4. Visin crtica de Strasberg. (Tomado de Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of
the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:113;
con autorizacin.)
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controlar de inmediato el sangrado sin poner en peligro las estructuras del hilio
heptico u otras vsceras adyacentes.
Cuando se conoce la existencia preoperatoria de una masa sospechosa en la
vescula, lo mejor es la operacin abierta ante la posibilidad de que se precise con
una diseccin de las adenopatas hiliares, as como una reseccin en bloque de la
vescula, de parte del hgado y quiz de un segmento de la va biliar extraheptica.
Alrededor del 1% de las vesculas extirpadas por laparoscopia contienen carcinomas, argumento convincente para que el anatomopatlogo examine la pieza
durante la intervencin si existen dudas sobre el estado de la vescula. Si se reconoce enseguida el carcinoma, la operacin puede transformarse en una tcnica
radical abierta, siempre y cuando se disponga de la experiencia adecuada. Si esta
operacin queda fuera de las competencias del cirujano y va ms all de las
capacidades locales, se podr remitir el caso a un experto para que revise al
paciente. En un anlisis multivariante se comprob que la resecabilidad y el estadio
del carcinoma de la vescula biliar predicen de forma independiente la supervivencia, pero que una exploracin previa (p. ej., colecistectoma abierta o laparoscpica) no modica negativamente el pronstico a largo plazo [14]. Si se
realiza una operacin radical despus de una colecistectoma laparoscpica, la
reseccin tambin deber incluir las heridas originales del trocar para erradicar los
posibles asientos de implantes tumorales. El que una operacin abierta pueda
reemplazar con xito la colecistectoma laparoscpica si se descubre una neoplasia
maligna en el examen anatomopatolgico nal depende de la profundidad
de invasin del tumor primario. Hay que evitar la reseccin radical si el tumor
se conna a la mucosa y submucosa (T1a), si bien la invasin de la capa muscular
de la vescula (T1 b o ms profundo) exige una reseccin radical [15]. La vescula
en porcelana puede preludiar una neoplasia maligna [16]; por eso, en estos casos,
debe facilitarse la decisin de conversin a una colecistectoma abierta. Sin
embargo, en algunas series recientes se seala una posible sobrevaloracin de
esta inquietud y el hecho de que una pared calcicada de la vescula no siempre
augura malignidad [17]. Estos informes contradictorios quiz reejen la deteccin
de la calcicacin mural de la vescula mediante radiografa o mediante examen
microscpico.
A veces, los pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias graves no toleran
los efectos siolgicos del neumoperitoneo, ni siquiera con una baja presin [18].
Parece razonable intentar la colecistectoma laparoscpica en estos casos y planear
la evacuacin del neumoperitoneo, continuando con la ciruga abierta, si fuera
necesario. Otra opcin es la minicolecistectoma.
La cirrosis puede convertir la colecistectoma en una intervencin desalentadora, en funcin de la gravedad de la hepatopata y de la hipertensin portal
asociada. De hecho, la mortalidad operatoria de la colecistectoma en el seno de la
cirrosis se elevaba hasta el 726% hace tan slo un par de dcadas [19]; en una serie
de pacientes cirrticos, los cinco operados de la va biliar fallecieron por hemorragia masiva y sepsis [20]. Ms recientemente y tras una seleccin adecuada de los
pacientes, se ha aplicado con seguridad la colecistectoma laparoscpica a pacientes
cirrticos sin que se produjera ninguna muerte, aunque con una incidencia de
complicaciones y una estancia hospitalaria mayores que las de los pacientes no
cirrticos [12,21]. Curiosamente, en una serie randomizada que comparaba la
colecistectoma laparoscpica y con la operacin abierta se obtuvo una tasa
ms baja de complicaciones, menos prdidas hemticas y estancias hospitalarias
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Tcnica
La extirpacin de la vescula, sea laparoscpica o abierta, es una operacin seria
que requiere prestar una cuidadosa atencin, as como considerar la posibilidad de
encontrar anomalas anatmicas. El cirujano no puede despreciar la admonicin
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abdominal, sobre todo si se prev una enfermedad biliar supurativa. Los sistemas
retractores congurados automticos son duraderos y han permitido ver la operacin real a una generacin de estudiantes y jvenes residentes de medicina sin
experimentar fatiga, sudoracin o desdn por el quirfano.
El cirujano palpa e inspecciona el hgado y se deja que entre aire en el espacio
subfrnico para que desplace inferiormente el hgado y exponga mejor su cara
inferior. El colon, el intestino delgado y el estmago se retraen de forma traumtica
con almohadillas de laparotoma para exponer la vescula biliar, el hilio heptico y
el duodeno. Si es posible, se conectan pinzas hemostticas a las lengetas extracorporales de las almohadillas de laparotoma para evitar que se dejen inadvertidamente cuerpos extraos en el abdomen. Se inciden las adherencias para exponer
la vescula biliar en toda su longitud y se palpa cuidadosamente el rgano en busca
de clculos y masas. La inamacin grave puede remedar un tumor, por lo que las
vesculas biliares duras y contradas acaban nalmente abrindose (lo hace el
patlogo o el cirujano fuera de la mesa) para evaluar las lesiones de la mucosa.
El cirujano puede examinar el hilio heptico introduciendo un pulgar en el oricio
de Winslow y utilizar los dedos ndice y corazn para palpar clculos o tumores. No
obstante, una inamacin intensa o la cirrosis con hipertensin portal pueden
obliterar este oricio. La identicacin de un pulso en la cara lateral (derecha) del
hilio heptico implica la presencia de una arteria heptica derecha reemplazada,
variante que nace de la arteria mesentrica superior y se produce en el 20 al 25% de
la poblacin.
Puede resultar difcil manipular la vescula cuando est muy distendida, como
ocurre a veces si se impacta un clculo en el cuello o con la ictericia obstructiva. El
cirujano puede descomprimir el rgano insertando un trocar metlico o un catter
intravenoso de gran calibre en el fondo y aspirando la bilis mediante un sistema
tubular de aspiracin conectado. La ausencia de pigmento en el material aspirado
revela una obstruccin prolongada del conducto cstico. Hay que minimizar el
escape de bilis a la cavidad peritoneal aplicando una pinza hemosttica sobre
el fondo cuando se retire el trocar. Para manipular el rgano se colocan unas pinzas
hemostticas ms largas en el infundbulo. La vescula se puede movilizar desde el
fondo hasta el hilio heptico (tcnica retrgrada) o desde el hilio hasta el fondo
(tcnica antergrada). Los cirujanos jvenes suelen preferir este ltimo mtodo,
quiz por su experiencia laparoscpica [29].
La tcnica retrgrada es la de referencia para muchos cirujanos experimentados
y resulta particularmente til en casos de inamacin grave (g. 5). El cirujano
incide el peritoneo visceral del fondo vesicular a 1 cm aproximadamente de su
insercin heptica y contina la incisin a lo largo de la vescula, paralelamente al
hgado. El ayudante puede emplear un dispositivo de aspiracin de punta ovalada
para mantener el campo operatorio seco y establecer un plano a lo largo de la
fosa cstica, mientras el cirujano asegura y divide las inserciones, que suelen
incluir las diminutas venas colecsticas. Estas venas suelen controlarse mediante
electrocoagulacin, aunque a veces, en casos de hipertensin portal o de distensin
de la vescula, hay que ligar las venas prominentes. Las laceraciones hepticas se
tratan mediante compresin directa y con sustancias hemostticas tpicas. As,
se moviliza por completo la vescula del hgado antes de disecar dentro del
tringulo de Calot y a lo largo del hilio. Por tanto, no se quema ningn puente
antes de reconocer inequvocamente las estructuras crticas, con lo que se reducen
las posibilidades de lesin de la va biliar. En caso de inamacin importante,
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A. cstica
Conducto cstico
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Strasberg ha popularizado como la visin crtica para la colecistectoma laparoscpica [13]. La arteria cstica reside en esta rea, pero a veces se encuentran
estructuras, como la arteria heptica propiamente dicha o su rama derecha, que
adoptan una forma de joroba de cremallera. De un tercio a la mitad de los
pacientes muestran una anatoma del hilio, como la descrita en los tratados clsicos,
por lo que hay que esperar alguna anomala especial. Llama la atencin que en las
disecciones post mortem de 71 pacientes sometidos a colecistectoma abierta se
comprobara que la arteria heptica derecha (normal o reemplazada) haba sido
ligada en el 7% de los casos [32]. Ninguno de estos pacientes manifestaba signos de
atroa heptica o de cirrosis, lo que conrma la contribucin del ujo venoso portal
y de la perfusin arterial colateral. No obstante, la arteria heptica no se puede ligar
siempre sin causar dao alguno en casos de sepsis, shock, ictericia obstructiva,
disminucin de la circulacin portal o trasplante heptico. El conducto cstico y
la arteria cstica se dividen una vez reconocidos sus trayectos. Antes de dividir
el conducto cstico, el cirujano deber liberar cualquier clculo desde el
conducto cstico hacia la luz de la vescula mediante una manipulacin suave.
El desplazamiento anterior del cuello de la vescula facilita la amputacin del
rgano con relacin al hgado. El lecho de la vescula no suele cerrarse con sutura,
como era costumbre antiguamente y como contina ilustrndose an en los viejos
tratados.
Hay que retraer cuidadosamente la vescula sin generar demasiada tensin y
disecar dentro del tringulo para no daar el hilio heptico. La deformacin en
tienda de campaa del conducto biliar en su unin con el conducto cstico puede
causar una rotura parcial de la pared lateral del conducto. El dispositivo romo de
Kitner (cacahuete) puede exponer la arteria y el conducto csticos, pero se adapta
mejor para disecar las estructuras hiliares. El arrancamiento desde el hilio puede
avulsionar el tejido y daar la vascularizacin del coldoco. Adems, los dispositivos que imparten energa trmica (p. ej., electrocauterio monopolar e incluso
bipolar, radiofrecuencia o ultrasonido de alta frecuencia) deben evitarse en la
proximidad inmediata del coldoco. La perfusin de este discurre por sus caras
medial y lateral en las posiciones de las 3:00 y de las 9:00 (g. 7). El vaso de la pared
coledociana lateral (9:00) corre especial riesgo de daarse durante la colecistectoma, bien por una lesin trmica o por el traumatismo directo de unas pinzas
hemostticas aplicadas imprudentemente. La hemorragia repentina y brusca a
partir del hilio heptico puede asustar mucho, aunque el cirujano debe intentar
mantener la calma y el orden, y cortar la hemorragia mediante compresin directa y
quiz una maniobra de Pringle. Jams se subrayar lo suciente la utilidad de una
exposicin y de una hemostasia adecuadas. El sangrado venoso puede provenir de
pequeas ramas o incluso de la gran vena porta. No obstante, hay que recordar que,
aunque el sistema portal tenga un ujo rpido, su presin es bastante baja. Por eso,
la hemorragia cede, a menudo, de manera espontnea con la compresin directa, el
tiempo, la paciencia y los hemostticos tpicos. Hay que resistir la tentacin de
aplicar a ciegas pinzas hemostticas, suturas o energa trmica en el hilio heptico
en un esfuerzo desesperado por cortar la hemorragia, ya que estas medidas pueden
romper el vaso lateral del coldoco y provocar una estenosis isqumica posterior.
En la revisin de las notas quirrgicas de pacientes que sufrieron estenosis tardas
despus de la colecistectoma se propona (entre lneas) que los intentos desesperados por abortar una hemorragia importante contribuan ms que la seccin real o
la rotura parcial del coldoco.
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COLECISTECTOMA ABIERTA
A
VES.
HGADO
COLDOCO
A. HEP.
ARTERIA DE
LAS 9
COLDOCO
DUOD.
ARTERIA DE
LAS 3
EJE CELACO
Figura 7. La perfusin de la va biliar extraheptica tiene lugar a travs de los vasos de las 3:00 y de
las 9:00 con aportaciones de las arterias heptica, gastroduodenal y cstica. (Tomado de Bolton JS,
Braasch JW, Rossi RL. Management of benign biliary stricture. Surg Clin North Am 1980;60:23;
con autorizacin.)
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principio, al cabo de unos das si no sale lquido bilioso. Si hay bilis en el drenaje, hay
que continuar el estudio, ya sea mediante una gammagrafa biliar (p. ej., estudio con
cido iminodiactico hepatobiliar [HIDA, del ingls hepatic imido diacetic acid]),
una ecografa o una tcnica de imagen transversal (tomografa computarizada)
para cerciorarse de que no se acumula la bilis no drenada en el abdomen.
El tracto biliar se puede explorar durante la colecistectoma abierta mediante
palpacin, colangiografa intraoperatoria y ecografa intraoperatoria. En general,
la colangiografa se realiza sujetando un catter dentro del conducto cstico. El
catter se puede introducir a travs de una incisin parcial del conducto cstico o
meterse en el mun central de un conducto cstico dividido. Al margen del
mtodo, el cirujano deber palpar primero el tracto biliar y exprimir suavemente
cualquier clculo del conducto cstico hacia la luz de la vescula, si es posible. Otros
mtodos para canular el tracto biliar comprenden la insercin de un pequeo
catter de mariposa (p. ej., calibre de 25 gauge) a travs de la pared anterior del
coldoco (es decir, cuando no se reconoce el conducto cstico o no tiene una
longitud o calibre sucientes) o la inyeccin directa de contraste en la vescula
(colecistocolangiografa), sobre todo si no est clara la anatoma ductal. Aunque las
vlvulas de Heister puedan dicultar la introduccin del catter colangiogrco, en
general se pueden sortear de forma segura con paciencia. Se conectan dos jeringas a
una llave de paso, que se une a la cnula del catter; una jeringa lleva la solucin
salina inyectable y la otra el contraste (yodado o no yodado). Hay que eliminar el
aire del sistema para que las burbujas no generen una exploracin falsamente
positiva. El autor utiliza el contraste semiconcentrado, puesto que los compuestos
ms densos enmascaran a veces los clculos de la va biliar. Se puede administrar
un antihistamnico o un corticoide si el paciente reere antecedentes de reaccin
al contraste. Para minimizar el espasmo del esfnter de Oddi, la solucin salina
y el contraste tendrn una temperatura prxima a la corporal, y se podr administrar tambin 1 mg de glucagn por va intravenosa poco antes de inyectar el
contraste. El contraste se inyectar lentamente para evitar el reujo colangiovenoso o pancreatitis. Hay que inclinar ligeramente a la derecha al paciente para
separar las imgenes biliares de la columna, y conviene ajustar correctamente
el ngulo del arco en C o del equipo porttil de rayos X. Las medidas de proteccin
radiolgica revisten importancia para el equipo del quirfano, incluidos los
delantales de plomo. La colangiografa dinmica con un sistema mvil de
radioscopia e intensicador de las imgenes con arco en C resulta ideal para la
visualizacin minuciosa y eciente. Si no se dispone de radioscopia, se puede
efectuar una colangiografa esttica, aunque resulta laboriosa. El cirujano inyecta
una pequea cantidad (p. ej., 2 a 3 cm3) de contraste con la primera proyeccin para
minimizar el contraste que llena el duodeno y evitar la visualizacin de la va biliar
distal, lugar con ms probabilidades de alojamiento de los clculos pequeos.
Las imgenes radiolgicas adicionales se proyectan despus de administrar de
15 a 20 cm3 adicionales de contraste lentamente. En principio, la colangiografa
ilustrar:
La opacicacin de los conductos hepticos derecho o izquierdo, del conducto
heptico y del coldoco, la unin del conducto cstico, y el duodeno
La presencia de transparencias (es decir, clculos) en la va biliar extraheptica
La extravasacin del contraste
La presencia de alteraciones anatmicas u otras lesiones
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Para lograr estos objetivos, a veces hay que inclinar al paciente (p. ej., en posicin de Trendelenburg), inyectar ms contraste o ajustar la posicin del catter. La
basculacin ayuda a separar la coledocolitiasis de las burbujas de aire, pues estas
ltimas otarn hasta una posicin contraria a la declive.
La colangiografa intraoperatoria se ha empleado para denir la anatoma del
tracto biliar, evaluar la presencia de clculos no sospechados en el coldoco y
reconocer las lesiones de la va biliar. Sin embargo, los cirujanos han debatido si
esta tcnica debiera aplicarse de forma selectiva o rutinaria. Se espera que un
metaanlisis reciente sobre colangiografa para la colecistectoma laparoscpica
resuelva el dilema [35]. En esta serie se apreci una incidencia no sospechada
de clculos retenidos en el coldoco del 4%, pero los datos revelan que slo el 15%
de ellos se maniestan en clnica. Adems, las secciones transversales y las
lesiones menores del coldoco son poco habituales y su incidencia no diere entre
los pacientes sometidos a colangiografa rutinaria o selectiva. Hay que admitir que
la colangiografa comporta cierto riesgo, ya que un estudio falsamente positivo
puede llevar equivocadamente a la exploracin de conductos biliares de tamao
normal o a una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) posterior
con sus peligros propios. Considerando la posibilidad de obtener estudios falsos
positivos y que slo el 0,6% de los pacientes tenan clculos ocultos en los conductos
biliares pero con repercusin clnica, en este estudio se calcul el impacto de la
deteccin de los clculos importantes del coldoco para un nico paciente. Los
autores determinaron que habra que efectuar colangiogramas intraoperatorios
innecesarios a 167 pacientes, as como ocho exploraciones del coldoco o CPRE
para encontrar un caso como el indicado. En otra publicacin se calcul que el
coste econmico del reconocimiento de un paciente con un clculo oculto y clnicamente signicativo en la va biliar extraheptica ascendera a 500.000 dlares
[36]. As pues, parece que lo mejor es efectuar una colangiografa intraoperatoria
selectiva durante la colecistectoma. La colangiografa selectiva se propone en
estos casos:
Factores de riesgo para coledocolitiasis (p. ej., antecedentes de ictericia obstructiva o de pancreatitis biliar, elevacin de la qumica heptica, incremento
de tamao del coldoco del conducto cstico, presencia de varios clculos
biliares pequeos y estudio preoperatorio de imagen anmalo)
Anatoma difcil
Conducto cstico corto
Posibilidad de lesin de la va biliar extraheptica [37]
Se ha concebido tambin un sistema numrico de puntuacin para graduar la
probabilidad de que el paciente albergue clculos en el coldoco y para calcular el
rendimiento resultante de la colangiografa [38]. Por supuesto, no hay que dudar en
solicitar una colangiografa si la anatoma resulta sospechosa.
Ms del 80% de los traumatismos del coldoco por colecistectoma laparoscpica que son objeto de litigio no se detectan en el quirfano y comportan un riesgo
alto de muerte [28]. Algunos han sealado que la colangiografa sistemtica podra
evitar la lesin o reconocer un problema susceptible de reparacin inmediata. Por
otro lado, no todos los cirujanos ni todas las situaciones se prestan para una
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reparacin duradera, por ejemplo una hepatoyeyunostoma en Y de Roux. Adems, en un anlisis se seal que habra que efectuar 821 colangiografas sistemticas para detectar tan slo una lesin menor del coldoco [35]. Est claro que la
colangiografa sistemtica no reemplaza la diseccin minuciosa del tringulo de
Calot.
Una vez nalizada la colecistectoma se cierran por separado las dos capas
musculoaponeurticas, salvo que estn unidas por el tejido cicatricial de una
operacin anterior. El autor preere una sutura absorbible continua y fuerte (p. ej.,
PDS* II polidioxanona n.o 1). La primera intencin es cerrar la piel, salvo que
exista contaminacin o suciedad, en cuyo caso ser preferible el cierre primario
diferido o secundario.
La tcnica de minicolecistectoma es bastante parecida a la operacin abierta
habitual ya descrita, pero se basa en una exposicin ms pequea. El cirujano
practica una incisin transversal de 4 a 7 cm unos dos o tres traveses de dedo por
debajo de la apsis xifoides para minimizar la divisin de la musculatura de la
pared abdominal. En el campo quirrgico, las manos son sustituidas por pequeos
retractores y esponjas de gasa; conviene usar una linterna frontal. Los retractores y
dispositivos de aspiracin iluminados constituyen otros instrumentos valiosos. La
electrocoagulacin se aplica con un dispositivo de punta extendida y los clips
sujetan la arteria y el conducto csticos [11].
Complicaciones
Tradicionalmente, la frecuencia de complicaciones tras la colecistectoma
abierta ha oscilado entre el 6 y el 21%, aunque estos datos no reejan necesariamente la prctica contempornea [27]. Los problemas frecuentes, como las infecciones de las heridas, las complicaciones cardiorrespiratorias o tromboemblicas y
las infecciones urinarias, en el pasado se producan con una incidencia del 2 al 6%
cada una [9]. Adems, del 3 al 5% de los pacientes tienen que reingresar en el
hospital. Las complicaciones abdominales, como el sangrado, la peritonitis, la fuga
biliar, la retencin de clculos en el coldoco, la obstruccin intestinal, el leo, la
disfuncin heptica, el absceso, la pancreatitis, la hemorragia digestiva y la necesidad de reoperar, son bastante raras, y as se producen en menos del 1% de los
casos. Como sucede con otras operaciones, los abscesos abdominales y las colecciones perihepticas de bilis se tratan, por lo general, mediante drenaje percutneo.
Una complicacin de la incisin de Kocher es la aparicin de dolor postoperatorio
crnico o de parestesias por debajo de la cicatriz, generalmente por la divisin del
noveno nervio intercostal. La neuralgia puede responder a la inyeccin en el nervio
de un anestsico local, a un antiinamatorio o a un neuroltico. Durante los aos
treinta, ms del 6% de los pacientes operados de colecistectoma fallecan, sobre
todo a causa de la enfermedad subyacente de la va biliar, de cirrosis, de errores
quirrgicos y de complicaciones de la anestesia. La tasa de mortalidad se redujo
hasta menos del 2% en 1950 y durante los aos ochenta se estabiliz en torno al
0,5% (habitualmente motivada por enfermedades cardiovasculares). La mortalidad y la morbilidad suelen depender de la edad avanzada del paciente y de las
operaciones urgentes (p. ej., colecistitis aguda).
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