UPITNIK

- procena stanja aktuelnog boravinog miljea zavisnika broj dosijea: ______

1. Ime i prezime:

10. Uslovi stanovanja:

1) kvadratura _________ *nije neophodno
2) grejanje:
1) centralno
2)lokalno
3) bez grejanja
3) osvetljenost:
1) dobra
2) loa
4) gradski vodovod:
1) da
2) ne
5) kanalizacija:
1) da
2) ne
6) struja:
1) da
2) ne
7) ve maina:
1) da
2) ne
8) telefon:
1) fikasni
2)mobilni
3) nema
9) slui se raunarom:
1) da
2) ne
10) internetom:
1) da
2) ne

________________________________________
2. Starost (godine):
____________________________
3. Stepen strune spreme:
1) do 4 razreda
2) osnovna kola
3) srednja struna sprema
4) via struna sprema
5) visoka struna sprema

4. Zanimanje:
1) stalni posao
2) povremeni posao
3) nezaposlen

5. Visina mesenim primanja po lanu

domainstva (proseno) *nije neophodno:
_______________
6. Broj lanova domainstva: ______
7. Da li ima decu:
1) da
2) ne

8. Sa kime ivi:
1) sa roditeljima
2) sa ocem
3) sa majkom
4) brana zajednica.
5) vanbrana zajednica
6) sa partnerom
7) drugo (dopisati) _____________________

9. Gde ivi:
1) kua
2) stan
3) podstanar
4) bez prebivalita
5) drugo

11. Duina zavisnikg staa, godina:

____________
12. Od kada je uvedena supstituciona terapija,
godina:
_________
13. Nekontrolisano uzimanje alkohola:
1) da
2) ne

14. Puenje:
1) da
2) ne

15. Komobirditet, postoje druge psihijatrijske

bolesti:
1) da
1) ne *navesti koja

________________________________________

UPITNIK
- procena stanja aktuelnog boravinog miljea zavisnika broj dosijea: ______

16. Telesna oboljenja, navesti koja :

________________________________________
17. Zdravstvene kontrole:
1) redovne
2) nereodvne
3) ne ide na kontrole

18. Supstitucionu terapiju uzima:

1) pod kontrolom
2) sam

19. Ishrana:
1) Koliko obroka u toku dana ima *upisati: ______
2) Da li svi lanovi domainstva jedu zajedno?
1) da, *koliko esto - upisati_____________
2) ne
4) Ko u domainstvu priprema hranu?
1) jedna osoba
2) svi
5) Ishrana je raznovrsna: zastupljeni: voe, povre,
meso, mleko, jaja, itarice

1) da
2) ne

6) Da li se hrana odlae u friider?

1) da
2) ne

20. San i odmor:

proseno

2) Pribor za higijenu:
1) pekir:
2) sapun:

1) da
2) ne

1) da
2) ne
3) etkica za zube:
1) da
2) ne
4) ealj:
1) da
2) ne
5) sredstva za muku higijenu:
1) da
2) ne
6) sredstva za ensku higijenu:
1) da
2) ne

22. Fizika aktivnost:

1) Da li postoji sportska aktivnost?
1) da
2) ne

2) Da lise bavi fizikim radom?

1) da
2) ne

3) Da li planira aktivnosti u slobodno vreme?

1) da (hobi, drutvene aktivnosti, interesovanja)
2) ne

1) Da li imate posteljinu?
23. Socijalne aktivnosti
1) da
1) Da li ide u goste?
2) ne
1) da
2) Posteljina se menja:
2) ne
1) jednom nedeljno,
2) jednom u dve nedelje,
2) Da li dolaze gosti?
3) jednom u tri nedelje i due
1) da
3) Koliko vremena dnevno provodi u krevetu
2) ne
1) samo dok spava
2) i dok spava i van odmora
20. Drugi podaci od pacijenta i zapaanja:
3) drugo, *navesti_____________________ ________________________________________
4) Koliko sati dnevno spava? *navesti u satima -

________
5) Da li uzima lekove za spavnje?
1) da
2) ne

________________________________________
________________________________________
________________________________________
Podatke uzeli, medicinsak sestra- tehniar:

21. Higijena:
1) ima li kupatilo
1) da
2) ne

U Novom Sadu, dana: __ __ 201_.