Kuesioner Dukungan Sosial

Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Nelda Nilam Sari
Tempar / Tanggal Lahir : Palu / 11 Maret 1989

Agama
: Islam
Alamat
: Jalan Setia Budi Pasar II Komplek Setia Budi Sentosa

Blok C-29 Tanjung Sari Medan
Orang Tua
: Ayah
Ibu
Riwayat Pendidikan
: Dafri Daud
: Ernelly Damsir
: 1. SD Ibnu Sina Batam (1994 - 2000)

2. SMP Negri 4 Batam (2000 - 2003)
3. SMA Kartini Batam ( 2003 - 2006)
Riwayat Pelatihan
1. Workshop RJPO Traumatologi dan Intubasi TBM FK USU 2008

2. Pengabdian Masyarakat PEMA FK USU 2008
3. LKMM Lokal PEMA FK USU 2008
Universitas Sumatera Utara
4. LKMM Wilayah 1 ISMKI 2008

5. PIM SCORE FK USU 2007
6. Seminar nasional Kesiapan Sistem dan Kompetensi Tenaga Medis
Menghadapi Globalisasi ISMKI FK UGM 2008
7. Workshop what you gonna donif you become a coass? ISMKI FK UGM
2008
Riwayat Organisasi
: 1. PEMA FK USU 2008-2009 (Anggota Bidang

PSDM)
2. ISMKI Wilayah 1 2008-2009 (Sekretaris Bidang
PendPro)
3. TBM FK USU 2008-2009
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Saya yang bernama Nelda Nilam Sari yang merupakan mahasiswi

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dengan ini meminta kesediaan
Bapak/Ibu untuk menjadi subyek penelitian saya yang berjudul Pengaruh
Dukungan Sosial Terhadap Depresi pada Lansia.
Penelitian ini dilakukan selama bulan Juni 2010 Agustus 2010 di
Puskesmas Petisah. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui adakah
pengaruh dukungan sosial terhadap tingkat depresi pada lansia. Dengan
melakukan penelitian ini, manfaat yang diharapkan dari penelitian ini ialah dapat
memberikan gambaran informasi mengenai besarnya dukungan sosial yang
didapatkan lansia dan adakah pengaruhnya terhadap depresi pada lansia.
Informasi tersebut dapat dijadikan sebagai bahan edukasi dan pencegahan
meningkatnya depresi pada lansia dalam masa akhir hidupnya.
Dalam penelitian ini saya mengharapkan bantuan dari Bapak/Ibu untuk
menjawab wawancara yang akan saya lakukan dan mengisi kuesioner untuk
menilai ada tidaknya hubungan dukungan sosial terhadap tingkat depresi pada
lansia.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela. Data dan
identitas diri dari Bapak/Ibu akan disamarkan dan dijaga kerahasiaannya.
Mengetahui,
Peneliti
Nelda Nilam Sari
Lampiran 3
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat/ Tgl. Lahir
Setelah mendapat penjelasan dan saya memahaminya, dengan ini menyatakan

SETUJU untuk menjadi responden penelitian Pengaruh Dukungan Sosial
terhadap Depresi pada Lansia. Saya bersedia menjawab pertanyaan-pertanyaan
dalam wawancara dengan jujur. Saya juga bersedia memberikan pernyataan saya
untuk dijadikan bahan penelitian tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Medan,
2010
Yang membuat pernyataan
Lampiran 4. Identitas Subjek Penelitian
IDENTITAS RESPONDEN LANJUT USIA
Kode
Nama
Umur
Alamat
Jenis Kelamin
: 1. Pria
Pendidikan tertinggi : 1. SD
Status perkawinan
2. Wanita
tamat / tidak
2. SMP
tamat / tidak
3. SMU
tamat / tidak
4. PT
tamat / tidak
: 1. Kawin
2. Tidak Kawin (janda/duda/belum menikah)
Lampiran 5 Kuesioner
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)
Dominansi hemisfer : kinan / kidal*

Tanggal pemeriksaan:
Pemeriksa.
Item Tes
Nilai Maks
ORIENTASI
1
Sekarang tahun, musim, bulan, tanggal, hari
5
apa?
2
Kita berada di mana? (Negara, provinsi, kota,
5
rumah sakit, lantai/kamar).
3
7
8
9
10
11
REGISTRASI
Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda
kelompoknya selang 1 detik (misal apel, uang,
meja), responden diminta mengulanginya. Nilai
1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi
sampai responden dapat menyebutkan dengan
benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
Pengurangan 100 dengan 7 secara berurutan.
Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.
Hentikan setelah 5 jawaban.
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
Responden diminta menyebut kembali 3 nama
benda di atas..
BAHASA
Responden diminta menyebutkan nama benda
yang ditunjukkan (perlihatkan pensil dan buku).
Responden diminta mengulang kalimat tanpa
kalau dan atau tetapi
Responden diminta melakukan perintah, ambil
kertas ini dengan tangan anda, lipat menjadi dua
dan letakkan di lantai.
Responden diminta membaca dan melakukan
yang dibacanya pejamkan mata Anda.
Responden diminta menulis sebuah kalimat
dengan spontan.
Responden diminta menyalin gambar di bawah
ini.
Nilai
1
3
1
1
1
SKALA DEPRESI GERIATRIK

Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan Anda selama
1 minggu terakhir. Beri tanda V pada kolom ya atau tidak
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
PERTANYAAN
Apakah Anda pada dasarnya puas dengan kehidupan
anda?
Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat/kesenangan anda?
Apakah anda merasa kehidupan anda hampa
Apakah anda sering merasa bosan?
Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan?
Apakah anda diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak
dapat anda keluarkan/ungkapkan?
Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang
waktu?
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda?
Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu
anda?
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
Apakah anda sering merasa gelisah dan resah/gugup?
Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada
pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda seringkali kuatir akan masa depan?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang?
Apakah anda piker hidup anda sekarang ini
menyenangkan?
Apakah anda merasa murung dan sedih?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan
anda saat ini?
Apakah anda sangat kuatir tentang kejadian-kejadian
masa lalu?
Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini sangat
YA
TIDAK
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
menyenangkan/menarik?
Apakah anda merasa berat untuk memulai proyek
/pekerjaan baru?
Apakah anda merasa penuh semangat?
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik
keadaanya dari anda?
Apakah anda seringkali kesal terhadap hal-hal sepele?
Apakah anda seringkali merasa ingin menangis?
Apakah
anda
mempunyai
kesulitan
dalam
berkonsentrasi?
Apakah anda merasa senang bangun di pagi hari
Apakah anda lebih senang menghindari kegiatan sosial?
Apakah mudah bagi anda untuk mengambil keputusan?
Apakah pikiran anda jernih seperti biasanya?
KUESIONER DUKUNGAN SOSIAL SARASON

Pertanyaan:
1. Siapakah yang benar benar bisa Anda percaya mendengarkan Anda ketika
anda harus bicara?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
Seberapa Kepuasan anda?
6. sangat puas 5. puas 4. agak puas 3. agak tak puas 2. tak Puas 1. sangat tak
puas
..
..
.
..
2. Siapa yang Anda benar benar bisa Anda percaya membantu Anda jika
seseorang yang selama ini Anda anggap teman yang baik telah menghina
Anda dan tidak mau bertemu dengan Anda lagi?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
3. Dengan siapa Anda merasa menjadi bagian yang penting?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
4. Siapa yang Anda rasa dapat membantu Anda jika Anda baru saja berpisah
dengan istri/suami?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
5. Siapa yang benar benar bisa Anda percaya membantu Anda keluar dari
kesulitan dengan segenap kemampuan dan perhatiannya?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)

puas
..
..
.
..
6. Dengan siapa Anda bisa bicara terus terang tanpa basi basi?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
7. Siapa yang menyadarkan Anda bahwa Anda mempunyai kelebihan tertentu
untuk membantu orang lain?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
8. Siapa yang benar benar bisa Anda percaya menghilangkan kekhawatiran
Anda ketika Anda dalam keadaan stres?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
9. Siapa yang benar benar bisa Anda pecaya ketika Anda membutuhkan
bantuan?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
10. Siapa yang benar benar bisa Anda percaya menolong Anda jika Anda baru
saja di PHK atau dikeluarkan dari sekolah?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
11. Dengan siapa Anda menjadi diri sendiri sepenuhnya?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
12. Siapa yang Anda rasa benar benar menghargai Anda sebagai orang?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
13. Siapa yang benar benar Anda harapkan memberikan saran yang berguna
untuk membantu Anda menghindari kesalahan?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
14. Siapa yang bisa Anda harapkan mendengarkan dengan sepenuhnya dan tanpa
mencerca perasaan Anda yang terdalam?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
15. Siapa yang memberikan perasaan tenang yang Anda butuhkan dengan cara
merangkul Anda dengan tangannya?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
16. Siapa yang Anda rasa bisa membantu jika salah seorang teman baik Anda
mengalami kecelakaan lalu lintas dan dirawat di rumah sakit dengan kondisi
yang cukup parah?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
17. Siapa yang benar benar Anda harapkan membantu menenangkan pikiran
Anda ketika Anda mengalami tekanan atau ketegangan?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
18. Siapa yang Anda rasa bisa membantu Anda jika salah seorang anggota
keluarga Anda yang sangat dekat meninggal?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
19. Siapa yang menerima Anda sepenuhnya, dengan kelebihan maupun
kekurangan Anda?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
20. Siapa yang bisa benar benar Anda harapkan peduli pada Anda tanpa
memandang keadaan Anda?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
21. Siapa yang bisa Anda harapkan mendengarkan Anda ketika Anda sangat
marah pada seseorang?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
22. Siapa yang benar benar bisa Anda harapkan memberitahu Anda, dengan cara
yang bijaksana, ketika Anda melakukan perbaikan pada beberapa hal?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
23. Siapa yang benar benar bisa Anda harapkan menghibur ketika Anda
bersedih?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
24. Siapa yang Anda rasa benar benar mengasihi Anda begitu dalam?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
25. Siapa yang bisa Anda harapkan menenangkan Anda ketika Anda sedang
bingung?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
26. Siapa yang bisa benar benar Anda harapkan mendukung Anda ketika Anda
membuat keputusan keputusan penting?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
27. Siapa yang bisa benar benar Anda harapkan menenangkan Anda ketika
Anda sedang sensitive, mudah menjadi marah pada segala sesuatu?
Tak ada ..
1. . (.)
5. .
(.)
2. . (.)
6. .
(.)
3. . (.)
7. .
(.)
4. . (.)
8. .
(.)
puas
..
..
.
..
FREQUENCIES
PENDIDIKAN
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
SD
25
50.0
50.0
50.0
SMP
12
24.0
24.0
74.0
SMA
14.0
14.0
88.0
PT
12.0
12.0
100.0
50
100.0
100.0
Total
JENIS KELAMIN
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
pria
16
32.0
32.0
32.0
wanita
34
68.0
68.0
100.0
Total
50
100.0
100.0
STATUS PERKAWINAN
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Kawin
30
60.0
60.0
60.0
tidak kawin
20
40.0
40.0
100.0
Total
50
100.0
100.0
KELOMPOK UMUR
Cumulative
Frequency
Valid
old old
Percent
Valid Percent
Percent
16.0
16.0
16.0
young old
42
84.0
84.0
100.0
Total
50
100.0
100.0
DEPRESI
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
tidak
37
74.0
74.0
74.0
ya
13
26.0
26.0
100.0
Total
50
100.0
100.0
Dukungan Sosial Lansia

Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
rendah
20
40.0
40.0
40.0
tinggi
30
60.0
60.0
100.0
Total
50
100.0
100.0
ANALISIS BIVARIAT
PENDIDIKAN * DEPRESI Crosstabulation
DEPRESI
tidak
PENDIDIKAN
SD
Count
% within PENDIDIKAN
SMP
Count
% within PENDIDIKAN
SMA
Count
% within PENDIDIKAN
PT
Count
% within PENDIDIKAN
Total
Count
% within PENDIDIKAN
ya
Total
13
12
25
52.0%
48.0%
100.0%
11
12
91.7%
8.3%
100.0%
100.0%
.0%
100.0%
100.0%
.0%
100.0%
37
13
50
74.0%
26.0%
100.0%
JENIS KELAMIN * DEPRESI Crosstabulation

DEPRESI
tidak
JENIS KELAMIN
pria
Count
% within JENIS KELAMIN
wanita
Count
Total
Count
ya
Total
14
16
87.5%
12.5%
100.0%
23
11
34
67.6%
32.4%
100.0%
37
13
50
74.0%
26.0%
100.0%
STATUS PERKAWINAN * DEPRESI Crosstabulation

DEPRESI
tidak
STATUS PERKAWINAN
Kawin
Count
% within STATUS
PERKAWINAN
tidak kawin
PERKAWINAN
Total
30
86.7%
13.3%
100.0%
11
20
55.0%
45.0%
100.0%
37
13
50
74.0%
26.0%
100.0%
Count
% within STATUS
PERKAWINAN
Total
26
Count
% within STATUS
ya
kelompok umur * DEPRESI Crosstabulation

DEPRESI
tidak
kelompok umur
old old
Count
% within kelompok umur
young old
Count
ya
Total
37.5%
62.5%
100.0%
34
42

Total
Count
81.0%
19.0%
100.0%
37
13
50
74.0%
26.0%
100.0%
CHI SQUARE TEST

Dukungan Sosial Lansia * DEPRESI Crosstabulation
DEPRESI
tidak
Dukungan Sosial Lansia
rendah
Count
% within Dukungan Sosial
Lansia
tinggi
Count
Lansia
Total
Count
Lansia
ya
Total
12
20
40.0%
60.0%
100.0%
29
30
96.7%
3.3%
100.0%
37
13
50
74.0%
26.0%
100.0%
Chi-Square Tests
Value
df
Asymp. Sig. (2-
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
.000
Continuity Correctionb
17.191
.000
Likelihood Ratio
21.617
.000
Pearson Chi-Square
20.028
Fisher's Exact Test

N of Valid Cases
.000
.000
50
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5.20.
b. Computed only for a 2x2 table

Kuesioner Dukungan Sosial

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kuesioner Dukungan Sosial

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Lampiran 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

: Nelda Nilam Sari

Tempar / Tanggal Lahir : Palu / 11 Maret 1989

: Jalan Setia Budi Pasar II Komplek Setia Budi Sentosa

: 1. SD Ibnu Sina Batam (1994 - 2000)

1. Workshop RJPO Traumatologi dan Intubasi TBM FK USU 2008

Universitas Sumatera Utara

4. LKMM Wilayah 1 ISMKI 2008

: 1. PEMA FK USU 2008-2009 (Anggota Bidang

Universitas Sumatera Utara

Saya yang bernama Nelda Nilam Sari yang merupakan mahasiswi

Nelda Nilam Sari

Universitas Sumatera Utara

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Tempat/ Tgl. Lahir

Setelah mendapat penjelasan dan saya memahaminya, dengan ini menyatakan

Yang membuat pernyataan

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4. Identitas Subjek Penelitian

IDENTITAS RESPONDEN LANJUT USIA

Universitas Sumatera Utara

Dominansi hemisfer : kinan / kidal*

Universitas Sumatera Utara

SKALA DEPRESI GERIATRIK

Universitas Sumatera Utara