REFRAT

NUTRISI PARENTERAL

Oleh:
Ayunita Tri W

Pembimbing:
dr. Adi Nugroho, Sp. B

RUMAH SAKIT dr. SOEBANDI

JEMBER
2013
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Nutrisi Secara Umum

Nutrisi dapat didefinisikan sebagai jumlah keseluruhan proses yang
terlibat dengan asupan dan penggunaan bahan-bahan makanan. Nutrisi yang
cukup

dibutuhkan untuk pertumbuhan, perbaikan, dan perawatan aktivitas-

aktivitas dalam tubuh. Beberapa fungsi (atau tahapan) terlibat dalam proses
perolehan makanan: proses menelan,

pencernaan, absorpsi,

asimilasi, dan

ekskresi. Pemeliharaan massa tubuh normal, dan komposisi, stuktur, juga fungsi
membutuhkan asupan yang berkelanjutan daripada air, substrat energi, dan nutrien
spesifik lainnya. Nutrien yang tidak bisa disintesis dari nutrien lainnya disebut
esensial. Untungnya, hanya sedikit nutrien esensial yang dibutuhkan untuk
membentuk ribuan molekul yang membangun tubuh. Nutrien esensial yang
diketahui termasuk 8-10 asam amino, 2 asam lemak, 13 vitamin, dan kira-kira 16
mineral (Rospond, 2008).
Normalnya energi diperoleh dari karbohidrat, lemak, dan protein baik
berasal dari makanan atau secara endogen. Pemecahan metabolik dari substansi
ini menghasilkan ATP yang berguna agar sel berfungsi secara normal. Karbohidrat
dan lemak dari makanan memberikan sebagian besar energi yang dibutuhkan oleh
tubuh. Protein dari makanan menyediakan asam amino untuk sintesis protein;
meskipun, ketika asam amino esensial dan nonesensial jumlahnya melebihi
kebutuhan, protein ini juga berfungsi sebagai sumber energi. Kelebihan asam
amino dapat diubah menjadi prekursor karbohidrat atau asam lemak. Kelebihan
karbohidrat disimpan sebagai glikogen di hati dan otot rangka. Ketika
penyimpanan glikogen sudah jenuh (200-400 gr pada orang dewasa), kelebihan
karbohidrat diubah menjadi asam lemak dan disimpan sebagai trigliserida di sel
lemak (Rospond, 2008).

1.2 Penilaian Status Nutrisi

Status nutrisi adalah fenomena multidimensional yang memerlukan
beberapa metode dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang berhubungan
2

dengan nutrisi, asupan nutrisi dan pemakaian energi, seperti Body Mass Index
(BMI), serum albumin, prealbumin, hemoglobin, magnesium, dan fosfor. Seorang
klinisi harus memperoleh informasi mengenai riwayat kehilangan berat badan,
kebiasaan makan, dan simptom hipoproteinemia (edema) dan memeriksa pasien
akan adanya kehilangan massa otot atau simpanan lemak, edema, atau jaundice.
Menurut Rospond (2008) jenis protein yang paling sering diukur adalah albumin
serum. Level albumin yang rendah berhubungan dengan proses penyakit dan atau
proses pemulihan. Level serum pre-albumin juga dapat menjadi petunjuk yang
lebih cepat adanya suatu stres fisiologik dan sebagai indikator status nutrisi. Level
serum hemoglobin, magnesium dan fosfor merupakan tiga indikator tambahan.
Hemoglobin digunakan sebagai indikator kapasitas angkut oksigen, sedangkan
magnesium atau fosfor sebagai indikator gangguan pada jantung, saraf dan
neuromuskular.
Ada banyak cara yang dapat dilakukan untuk mengukur status gizi
seseorang. Yang paling mudah adalah dengan mengukur Indeks Massa Tubuh
(IMT) dengan rumus Berat badan (kg)/Tinggi Badan (m2).
Tabel 1. Klasifikasi Berat Badan

Sumber : Adult Enteral and Parenteral Nutrition Handbook: Universitas Viginia,

2011.

Sumber: Assesment and Guidelines: Parenteral Nutrition Theraphy, 2008.

1.3 Kebutuhan Energi Normal
Kebutuhan energi total berbeda bagi masing-masing orang tergantung pada
basal metabolic rate (BMR), aksi dinamik spesifik (energi yang dibutuhkan untuk
mencerna makanan), dan tingkat aktivitas seseorang. BMR merupakan pemakaian
energi yang dinilai pada pagi hari sesaat setelah bangun, 12 jam setelah makan
terakhir, dalam keadaan suhu yang normal. Dengan kata lain, BMR merupakan
jumlah energi yang dikeluarkan untuk mempertahankan kehidupan pada kondisi
istirahat dan 12-18 jam setelah makan. Secara klinis, basal energy expenditure
(BEE) dalam kilokalori dapat diperkirakan dengan rumus Harris-Benedict,
menggunakan berat badan dalam kilogram, tinggi badan dalam sentimeter, dan
umur dalam tahun (Subekti, 2007).

Menentukan kebutuhan nutrisi untuk orang sakit bukan hal yang mudah.
Dari berbagai cara yang ada tak satupun memenuhi kebenaran 100%, oleh karena
ditentukan dan dipengaruhi oleh banyak faktor terutama penyakit dasarnya.
Formula yang sering dipakai diklinik adalah persamaan yang digunakan untuk
menghitung laju metabolisme basal (BMR=BEE). Persamaan ini menggunakan
beberapa parameter seperti: tinggi badan, berat badan, usia, dan jenis kelamin.
Parameter-parameter tersebut merupakan parameter-parameter sederhana yang
sering dipakai untuk menghitung besarnya energi yang dibutuhkan perharinya.
Rumus tersebut dapat memperkirakan BMR untuk orang normal pada saat
istirahat, akan tetapi untuk orang sakit pembakaran energinya tidaklah sama
dengan orang-orang normal tersebut (Subekti, 2007). Oleh karena itu hasil dari
perhitungan tersebut perlu dikoreksi dengan menambahkan faktor stres ke dalam
rumus tersebut menjadi:
Koreksi kebutuhan energi (kkal/hari) = BEE x Faktor Stres
Faktor Stres
Koreksi terhadap perhitungan kebutuhan energi derajat hipermetabolisme :
* Postoperasi (tanpa komplikasi)

1,00 - 1,30

* Kanker

1,10 - 1,30

* Peritonitis / sepsis

1,20 - 1,40

* Sindroma kegagalan organ multiple

1,20 - 1,40

* Luka bakar

1,20 - 2,00

(perkiraan BEE + % luas permukaan tubuh yang terbakar)

1.4 Makronutrien
1.4.1 Kebutuhan Protein
Kebutuhan

protein

pada

orang

dewasa

bervariasi

berdasarkan pada status nutrisi, keadaan penyakit, dan kondisi

klinis.

Kebutuhan

protein

diekspresikan

sebagai

gram

per

kilogram berat badan. Metabolisme protein tergantung pada

fungsi ginjal dan hati; sehingga kebutuhan akan berubah selama
kondisi penyakit yang mempengaruhi kedua sistem organ ini.
Setelah dimetabolisme, protein diekskresikan sebagai senyawasenyawa mengandung nitrogen termasuk urea. Mengukur jumlah
nitrogen

yang

diekskresikan

dalam

urin

selama

24

jam

merupakan metode alternatif untuk menentukan kecukupan

dukungan nutrisi khusus (Rospond, 2009).

Sumber: Penilaian Status Gizi, 2009

Kelebihan protein disimpan sebagai protein visceral (visceral protein) dan
somatik (somatic protein). Cadangan protein visceral meliputi protein plasma,
hemoglobin, beberapa komponen pembekuan, hormon, dan antibodi. Cadangan
protein somatik meliputi cadangan pada otot rangka dan polos. Cadangan protein
sangat esensial untuk berbagai fungsi fisiologis (Subekti, 2007).

1.4.2 Kebutuhan Karbohidrat

Karbohidrat merupakan sumber energi yang penting. Setiap gram
karbohidrat menghasilkan kurang lebih 4 kalori. Asupan karbohidrat di dalam diet
sebaiknya berkisar 50%-60% dari kebutuhan kalori. Dalam diet, karbohidrat
tersedia dalam 2 bentuk: pertama karbohidrat yang dapat dicerna, diabsorbsi dan
digunakan oleh tubuh (monosakarida seperti glukosa dan fruktosa; disakarida
seperti sukrosa, laktosa dan maltosa; polisakarida seperti tepung, dekstrin,
glikogen) dan yang kedua karbohidrat yang tidak dapat dicerna seperti serat.
Glukosa digunakan oleh sebagian besar sel tubuh termasuk susunan saraf pusat,
saraf tepi dan sel-sel darah. Glukosa disimpan di hati dan otot skeletal sebagai
glikogen. Cadangan hati terbatas dan habis dalam 24-36 jam melakukan puasa.
Saat cadangan glukosa habis, glukosa diproduksi lewat glukoneogenesis dari asam
amino, gliserol, dan laktat. Oksidasi glukosa berhubungan dengan produksi CO 2
yang lebih tinggi. Hiperglikemia merupakan salah satu gambaran karakteristik
pada pasien-pasien cedera, sepsis dan luka bakar dimana nilainya bervariasi dari
yang berada sedikit di atas normal pasca operasi elektif, sampai setinggi 800
mg/dl pada kasus-kasus yang berat. Hiperglikemia berat akan merugikan secara
klinis oleh karena dapat menyebabkan hiperosmolaritas darah yang tinggi.
Hiperglikemia jenis ini disebut sebagai diabetes of injury. Akan tetapi tidak
seperti diabetes melitus yang biasanya disebabkan oleh karena kekurangan
insulin, pada diabetes of injury malahan terjadi peningkatan kadar insulin
(Subekti, 2007).
Glukosa yang dibentuk bahkan lebih banyak dari pada glukosa yang
dioksidasi pada trauma dan sepsis, oleh karena terjadinya peningkatan glikolisis
yang merupakan kebutuhan pada daerah luka dan pada sepsis. Pada penderita
sepsis, lokasi yang menjadi tempat infeksi akan mengalami peningkatan jumlah
sel darah putih, yang menggunakan glukosa lebih banyak untuk glikolisis
dibandingkan untuk oksidasi. Pada pasien-pasien luka bakar jaringan yang
mengalami

penyembuhan

juga

menggunakan

glukosa

untuk

glikolisis

dibandingkan untuk oksidasi. Dalam proses glikolisis ini hampir semua glukosa

yang dimanfaatkan diubah menjadi laktat, yang merupakan sumber energi 1/12nya dibandingkan dengan energi yang diperoleh dari glukosa melalui proses
oksidasi (Rospond, 2009).
Orang dewasa sedikitnya menerima 100 g tapi tidak lebih dari 500 g
karbohidrat perhari. Bila lebih dari 500 g dapat meningkatkan ensim hepatik
serum secara signifikan dan kedang-kadang menimbulkan hepatomegali. Gula
darah sebaiknya dipertahankan antara 100 200 mg/gL karena gula darah yang
lebih tinggi dari 200 mg/dL dapat menimbulkan komplikasi metabolik. Kelebihan
glukosa pada pasien keadaan hipermetabolik menyebabkan akumulasi glukosa di
hati berupa glikogen dan lemak. Kecepatan pemberian glukosa pada pasien
dewasa maksimal 5 mg/kgbb/menit. Pasien dengan renal insufisiensi sedang dapat
terjadi metabolik asidosis dan penumpukan laktat darah karena hiperglikenia
berkepanjangan. Pada pasien seperti ini seharusnya pemberian karbohidrat
sebaiknya dikurangi dan permberian natrium klorida diganti dengan garam asetat
untuk mengurangi asidosis metabolic.
1.4.3 Kebutuhan Lemak
Dalam keadaan hipermetabolik maka akan terjadi oksidasi lemak yang
jauh lebih tinggi, dibandingkan pada orang-orang normal. Lipolisis trigliserida
dari simpanan lemak tubuh meningkat jauh lebih tinggi dibandingkan dengan
oksidasi lemaknya. Walaupun metabolisme lemak ditingkatkan oleh stres yang
diderita, namun proses ketogenisnya ternyata lebih rendah kalau dibandingkan
dengan orang-orang yang puasa normal. Perbedaan utama antara kondisi puasa
pada penderita cedera berat dengan orang-orang normal adalah tingginya glukosa
yang produksi, terutama dipakai oleh jaringan yang mengalami stres untuk proses
glikolisis. Oleh karena ketogenesis sebagian dihambat oleh tingginya kadar
glukosa dan insulin, maka hampir semua kebutuhan energi otak hanya akan
dipenuhi oleh glukosa dan dalam keadaan-keadaan sperti itu jaringan-jaringan lain
juga meng-oksidasikan glukosa.Tingginya oksidasi glukosa ini hampir semua
diperoleh dari pemecahan protein otot, yang dapat meningkat dalam laju 2,5 kali
dibandingkan pada orang normal (Rospond, 2009).

Lemak dapat diberikan 1 3 g/kg BB/ hari. Pemberian lemak dapat

mencapai 30%-50% dari total kebutuhan. Satu gram lemak menghasilkan 9 kalori.
Konsentrasi trigliserida dan kolesterol serum sebaiknya diperiksa setiap minggu
atau lebih sering. Pada pasien yang dapat mentoleransi karbohidrat dan lemak
dengan baik, sebaiknya diberikan kalori nonprotein. Sedangkan jika pasien tidak
mentoleransi karbohidrat dan lemak dengan baik, kalori non protein yang dipilih
adalah yang dapat ditoleransi lebih baik. Disarankan agar pemberian lemak dan
karbohidrat dipindahkan yaitu lemak pada siang hari ( pukul 6 pagi 6 sore) dan
karbohidrat di malam hari (pukul 6 sore 6 pagi), dimana masing-masing
diberikan bersama dengan makanan yang mengandung nitrogen.
Oleh Abdullah Ani, dkk., ketiga kebutuhan makronutrien ini diringkas
dengan tabel dibawah ini:

Sumber: Handbook of Parenteral Nutrition:Al-Amiri hospital Kuwait, 2009

10

1.5 Mikronutrien
Nutrien seperti karbohidrat, protein, dan lemak dianggap
sebagai makronutrien. Namun, mikronutrien seperti elektrolit,
vitamin,

dan

mineral

runut,

juga

dibutuhkan

untuk

mempertahankan nutrisi yang cukup.

Sumber Penilaian Status Gizi, 2009

11

Mikronutrien dibutuhkan untuk penggunaan makronutrien

secara tepat dan terlibat dalam fungsi-fungsi fisiologis yang
bervariasi luas. Keberagaman dalam absorpsi berbagai nutrien
bertanggung-jawab terhadap perbedaan antara kebutuhan enteral
dan parenteral. Mikronutrien yang sulit diserap akan membutuhkan
dosis yang besar ketika ditelan melalui traktus gastrointestinal.
Mikronutrien yang larut dalam air diberikan dalam dosis yang
lebih besar secara parenteral oleh karena ekskresi ginjal yang
lebih cepat ketika diadministrasikan melalui rute ini. Faktor-faktor
lain yang dapat mempengaruhi kebutuhan mikronutrien meliputi
kehilangan melalui gastrointestinal (misalnya: diare, muntah,
keluaran fistula yang tinggi, hipermetabolisme), fungsi ginjal
(terutama natrium, kalium, magnesium, dan fosfor), dan sindrom
refeeding (elektrolit).
1.6 Kapan diberikan terapi nutrisional
Saat optimal terapi nutrisi tidak dapat ditentukan dengan indikator
penilaian nutrisional karena banyak indikator yang dipengaruhi oleh penyakit
kritis. Karena itu, saat pemberian haruslah merupakan sua\ tu keputusan klinis.
Saat optimal tersebut masih tetap kontroversial. Bahkan pasien mentoleransikan
masa kelaparan yang singkat dengan menggunakan cadangan endogen untuk
menopang fungsi-fungsi tubuh. Individu dengan gizi baik mampu tetap hidup
tanpa makanan selama 6 minggu dengan hanya minum air. Pada pasien sakit
kritis, hiperkatabolik dan hipermetabolik mungkin hanya dapat mentoleransi
beberapa minggu kelaparan sebelum mati.
Data yang makin banyak menyarankan bahwa hasil akhir dapat diperbaiki
dengan terapi nutrisi dini mengurangi respon hiprmetabolik/hiperkatabolik
terhadap cedera. Menurut beberapa penelitian, pasien yang mendapat nutrisi dini
mengalami laju infeksi yang lebih rendah, serta lebih sedikit komplikasi dan masa
rawat di rumah sakit yang lebih singkat. Penelitian-penelitian pada binatang

12

percobaan melaporkan penyembuhan luka, fungsi ginjal, fungsi hepar yang lebih
baik dan mortalitas yang lebih rendah pada model cedera yang diberi nutrisi dini.
1.6 Modalitas Terapi Nutrisi
Beberapa modalitas yang dapat kita pakai dalam tatalaksana pemberian
nutrisi pada pasien, yaitu :
1. Diet Oral
Diet oral selalu lebih disukai sebagai rute untuk memberikan terapi nutrisi.
Banyak jenis diet oral yang tersedia. Sebagai tambahan, nutrisi suplemen
komersial dalam bentuk cair dapat digunakan bersama dengan suatu diet oral
untuk meningkatkan asupan nutrisi yang adekuat. Jika diperlukan ahli gizi dapat
memberikan suatu analisa (calorie/protein count) untuk mengevaluasi kecukupan
asupan nutrisi oral sehari-hari.
2. Nutrisi Enteral
Pemberian makan melalui pipa ditujukan untuk pasien yang tidak mampu
mencerna nutrisi yang cukup secara normal dan aman secara oral, tetapi memiliki
saluran pencernaan yang sebagian masih berfungsi dengan baik. Nutrisi enteral
lebih disukai daripada nutrisi parenteral karena sekaligus dapat menjadi sarana
pemeliharaan dari struktur dan fungsi usus, meningkatkan imunitas, dan
menghindari komplikasi berkaitan dengan pipa yang dimasukkan ke dalam tubuh
sehubungan dengan nutrisi parenteral. Nutrisi enteral juga jelas lebih murah
dibanding nutrisi parenteral.
3. Nutrisi Parenteral
Terapi nutrisi parenteral diindikasikan bila ada penurunan status nutrisi
namun protein dan nutrisi yang cukup tidak dapat diberikan secara oral maupun
enteral. Nutrisi parenteral mencakup peripheral parenteral nutrition (PPN) dan
central or total parenteral nutrition (TPN).

13

G
ambar 1. Pemberian Nutrisi secara Parenteral dan Enteral

14

BAB II
NUTRISI PARENTERAL

2.1 Definisi
Yang dimaksud dengan terapi parenteral ialah semua upaya pemberian zat
nutrien melalui infus (IPD, 2007). Sedangkan menurut Jay Mirtallo et al, 2004
nutrisi parenteral adalah nutrisi yang diberikan secara intravena, dapat diberikan
dari sentral yaitu nutrisi dberikan di pembuluh darah vena yang bertekanan tinggi
biasanya di vena cava superior yang berdekatan dengan atrium kanan. Juga bisa
diberikan secara peripheral yaitu nutrisi diberikan secara periver pada lengan atau
tangan.
Nutrisi parenteral mengacu pada infus formula nutrisi intravena ke aliran
darah. Nutrisi parenteral total (TPN) berarti bahwa infus yang menyediakan gizi
pasien dengan lengkap persyaratan. Nutrisi parenteral dapat (Ferrie, 2011).
2.2 Tujuan Pemberian Nutrisi Parenteral
Tujuan nutrisi parenteral (NPE) tidak hanya untuk mencukupi energi basal
dan pemeliharaan kerja organ, tetapi juga menambah konsumsi nutrisi untuk
kondisi untuk pertumbuhan dan perkembanga

tertentu, seperti keadaan stres

(IPD, 2007)
Nutrisi parenteral ini diberikan pada pasien-pasien yang tidak mau makan,
tidak bisa makan,

ataupun

tidak boleh makan. Biasanya pemberian nutrisi

parenteral ini pada pasien-pasien yang mengalami gangguan gastrointestinal yang

bertujuan untuk mencegah pasien dari kelaparan dan defisiensi zat gizi.
Nutrisi melalui infus perifer walaupun praktis dan sederhana, namun cara
tersebut memiliki beberapa keterbatsan utamanya pada penderita sakit kritis.
Pasien-pasien tersebut biasanya memerlukan pemberian sejumlah besar cairan
yang hipertonik, yang mana apabila diberikan melalui vena perifer dimana aliran
darahnya lambat, bukan hanya tidak adekuat tetapi juga sering kali akan
menyebabkan plebitis. Nutrisi intravena perifer hanya dapat diberikan sebagai

15

tambahan terhadap nutrisi parenteral total atau tambahan dari pemberian nutrisi
enteral.
Akan tetapi apabila nutrisi artifisiil yang perlu diberikan tersebut belum
dapat terpenuhi baik dengan cara enteral maupun parenteral, maka kebutuhan
akan pemakaian nutrisi parenteral sentral sangat penting. Prinsipnya ujung kateter
untuk nutrisi vena sentral haruslah terletak pada pada vena besar ataupun pada
atrium kanan, melalui cara-cara yang aseptik lege-artis. Dengan nutrisi parenteral
total sentral akan dapat diberikan beberapa cairan nutrisi yang osmolaritasnya
cukup tinggi (1.500 mOsm), sehingga kebutuhan akan bahan makanan dapat
terpenuhi. Namun harga yang mahal, resiko pemasangan dan resiko infeksi serta
atrofi mukose usus, menyebabkan cara ini dipilih hanya bila cara lainnya tidak
dapat memberikan pemenuhan kebutuhan nutrisi penderita (Al-Bahoo, 2011).
2.3 Indikasi Pemberian Nutrisi Parenteral
Nutrisi parenteral biasanya diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut :
bila ada keraguan tentang anastomosis usus distal, eksaserbasi hebat dari penyakit
radang usus, stoma usus halus proksimal dengan output tinggi, fistula enterokutan,
penyakit kritis dimana saluran cerna secara global gagal berfungsi. Pemberian
nutrisi parenteral haruslah tepat pasien, tepat indikasi, tepat obat, tepat dosis.
Karena pemberian nutrisi parenteral ini harus diwaspadai terhadap efek
sampingnya.
Berikut ini tabel mengenai indikasi pemberian terapi secara parenteral
menurut Abad Ana (2011) dalam bukunya Adult Enteral and Parenteral Nutrition
Handbook:

16

17

Berikut ini juga disebutkan beberapa penyakit yang mengindikasikan

pemberian TPN yaitu :
Tabel Indikasi TPN
Pre-operatif

Ca esophagus

Stenosis pylori
Penyakit GIT

Chrones Disease

Short Bowel syndrome

Hiperkatabolisme akut

Trauma multipel

Luka bakar luas

Septikemia
Post operatif

18

Operasi besar (major surgery)

Fistula
Cachectia

2.4 Cara Pemberian Nutrisi Parenteral

2.4.1 Central Parenteral Nutrition (CPN)
a. Indikasi CPN
Indikasi jalur vena sentral pada pasie yang membutuhkan nutrisi parenteral:
1.
2.
3.
4.

Nutrisi parenteral dalam jangka waktu yang lama

Jalur vena perifer tidak adekuat
Membutuhkan nutrisi spesifik tertentu.
Akses vena sentral telah tersedia. Misalnya pada pasien sakit berat yang

5.
6.
7.
8.
9.

dirawat di ICU dengan monitorin tekanan vena sentral.

Jalur vena perifer diperkirakan sulit untuk diakses dan dipertahankan
Gagal melakukan akses vena perifer
Membutuhkan volume nutrisi yang besar.
Diberikan melalui central venous,bila konsentrasi > 10% glukosa.
Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam waktu singkat

sampai < 4minggu.

10. Jika > 4 minggu,diperlukan permanent cateter seperti implanted vascular
access device
Misalnya pada penderita fistula enterokutaneus dengan output tinggi. ini
juga dapat menyebabkan keterlambatan: ada gunanya memulai nutrisi parenteral
menggunakan garis yang disebabkan untuk segera dihapus (Al-Bahoo, 2011 dan
Ana Abad, 2011).
b. Kontarindikasi CPN
1. Riwatar trombosis pada vena sentral
2. telah mengalami komplikasi akibat kateterisasi vena sentral.
3. Secara teknis, kanulasi pada vena sentral diperkirakan sulit atau berbahaya.
Dari beberapa bahan kateter yan tersedia, polyurethrane dianggap sebagai
bahan yang paling baik, meskipun sejumlah laporan menyebutkan adanya
keretakan akibat stress lingkungan dan kalsifikasipada pemakaian dalam waktu

19

lama. Namun selainbahankateter yang ideal, yang lebih penting adalah melakukan
kanulasi dengan teknik yang benar dan perawatan yang cermat (Al-Bahoo, 2011
dan Ana Abad, 2011).
c. Teknik Insersi
Vena yang digunakan untuk nutrisi adalah vena jugularis, femoralis, dan
subclavia. Tempat kanulasi vena sentral yang paling sering adalah pada vena
subklavia. Ada 2 metode utama dalam mengakses vena ini yaitu melalui (Ferrie et
al., 2011):
A. Infraklavikula
Vena subklavia melengkung di belakang klavikula diatas segmen anterior
iga pertama. Pada titik inilah tempat yang paling aman untuk mengakses vena
subklavia. Landmark tempat insersi vena subklavia adalah pada daerah insersi
muskulus skalenus anterior pada tuberositas iga pertama, yang terletak di
posterior klavikula.
B. Supraklavikula
Landmark pada kanulasi venasubklavia jalur supraklavikula serupa dengan
jalur infraklavikula, kecuali tempat insersinya pada sudut antara sisi lateral
muskulus sterkleidomastoideus dengan klavikula.
d. Tipe Pemberian Sentral
1. Percutaneus non Tunnelled catheter

20

2. Tunnel Central Venous Cateter

3. Implant Catheter

21

4. PICC
PICC adalah kanulasi vena sentral melalui vena perifer, biasanya di daerah
fosa kubiti yakni pada vena sefalika atau vena basilika, menggunakan kateter
diameter kecil, namun fleksibel dan cukup panjang (hingga 90 cm).Untuk
mencegah komplikasi perlu diperhatikan visibilitas dan ukuran vena-vena di
lengan, keadaan klinis, mobilitas dan kenyamanan pasien, pemakaian jangka lama
tidak ideal untuk metode ini. PICC tidak cocok bagi pasien yang harus duduk di
kursi roda atau memakai tongkat sebab dapat menimbulkan gesekan antara kateter
dengan tunika intima sehingga timbul phlebitis

22

e. Komplikasi Insersi
Kanulasi vena sentral dapat menimbulkan komplikasi 3-12%. Pada jalur
infraklavikula sering terjadi trauma pleura menyebabkan pneumothorax serta
trauma arteri subklavia.4 Komplikasi lain adalah hemorhorak, emfisema
subkutan, hematoma subklavia, efusi pleura, hydromediastinum, trauma pleksus
brakhialis, kerusakan duktus torasikus (apabila jalr dari lengan kiri), trauma
jantung dengan tamponade, perforasi vena kava inferior atau pembuluh darah paru
Terjadi akibat kontaminasi organisme kulit terutama Staphylococcus aureu.
Apabila dilakukan tunneling dapat terjadi sepsis akibat Corynebacterium,
Enterococcus, gram negatif dan jamur.2 Menegakkan diagnosa sepsis kateter
hanya berdasarkan gejala klinis memberi hasil positif palsu 75-85% kasus yang
dikonfirmasi dengan kultur dari ujung kateter yang telah dicabut. Mengganti
kateter secara periodik dalam rangka mencegah sepsis kateter sudah tidak
dianjurkan lagi, sebab insiden sepsis kateter tidak terbukti disebabkan lamanya
pemakaian kateter. Kateter hanya diganti apabila telah terjadi komplikasi.
1. Trombosis Vena
Angka kejadian trombosis berbanding lurus dengan pemakaian kateter.
Beberapa faktor yang mempengaruhi trombosis ini antara lain:

Jenis material kateter

23

Posisi kateter (vena sentral atau perifer)

Kerusakan endotel vena saat insersi
Infeksi yang menyertai

Pasien dengan trombosis vena ditandai dengan pembengkakan anggota gerak

atau sindroma obstruksi vena kava superior.
Penatalaksaan keadaan ini meliputi:

Kateter dilepas
Anggota gerak ditinggikan
Pemberian antikoagulan

2. Penyumbatan Kateter
Kateter dapat menyumbat disebabkan bekuan darah, tumpukan lemak atau
garam kalsium. Penyumbatan dapat dicegah dengan pronsip bahwa bekuan darah
dan sisa cairan nutrisi tidak boleh tertahan meski sebebntar. Pemberian 1-3 unit
heparin dalam setiap ml cairan dapat menurunkan resiko penyumbatan

suplementasi terhadap nutrisi enteral yang tidak adekuat

pemenuhan kebutuhan basal pada penderita nin-deplesi dan dapat

mentolernsi 3 liter cairan perhari

penderita dengan akses vena sentral dikontraindikasikan

2.4.2 Peripheral Parenteral Nutrition (PPN)

a. Indikasi PPN
Menurut Al-Bahoo dan Ana Abad dalam bukunya, menyebutkan beberapa
indikasi pemberian parenteral perifer, yaitu:
1. Jika kebutuhan nutrisi diberikan kurang dari 2 minggu
Diberikan kurang dari 2 minggu karena vena perifer dapat menahan infus
dengan osmolaritas tinggi, selain itu karena pasien jarang akan
memperoleh kebutuhan kalori dan proteinnya.
2. suplementasi terhadap nutrisi enteral yang tidak adekuat
3. ketika CPN tidak layak atau tidak dapat digunakan
b. Kontraindikasi PPN
1. Penderita hiperkatabolisme seperti luka bakar dan trauma berat

24

2. penderita dengan kebutuhan cairan substansial tertentu, misalnya pada

pasien fistula enterokutaneus dengan output tinggi
3. penderita yang telah memakai akses vena sentral untuk tujuan lain dimana
nutrisi parenteral dapat menggunakan kateter yang telah ada
4. akses vena perifer tidak dapat dilakukan
5. pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral jangka lama (>1 bulan).
c. Keuntungan PPN

Terhindar dari komplikasi kanulasi vena sentral

Perawatan kateter yang lebih mudah
Mengurangi biaya
Mencegah penundaan nutrisi parenteral oleh keterbatasan kemampun
pemakaian akses vena sentral.

Catatan: "Vein Protector" tersedia dan terdiri dari:

-

Hidrokortison 15mg (ditambahkan ke tas PPN)

Heparin 1500 unit (ditambahkan ke tas PPN)

Hal ini dapat meningkatkan kehidupan garis perifer rata-rata dari 6 hari
sampai 15 hari
Keterbatasan pemakaian jalur ini dapat diatasi dengan penjelasan berikut:
Mayoritas pasien yang memerlukan nutrisi parenteral hanya membutuhkan kurang
dari 0,25 gram Nitrogen/kgBB/hari atau 30 Kcal/kgBB/hari yang dapat dicukupi
dalam 3 liter cairan/hari dapat menggunakan jalur perifer. 75% penderita yang
membutuhkan nutrisi parenteral hanya memerlukan nutrisi ini selama kurang dari
14 hari dan bahkan 50% penderita hanya perlu TPN selama kurang dari 10 hari.
Dengan kurun waktu demikian maka kebanyakan pemakaian PPN bukan
merupakan halangan karena PPN aman dipakai hingga 3 minggu.
Keterbatasan PPN yang sering adalah akses vena perifer yang inadekuat,
khususnya penderita yang sakit serius dan kasus darurat bedah. Namun suatu
penelitian dijumpai 56% pasien yang diberikan PPN dapat menyelesaikan TPN
hingga sembuh. Hal ini membuktikan bahwa PPN harus dipertimbangkan pada
pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral. Lagipula akses vena perifer dapat
dilakukan melalui venous cut down.

25

Faktor yang paling sering membatasi pemakaian PPN adalah komplikasi

thrombophlebitis vena perifer (PVT). Namun dengan pemahaman etiologi PVT
serta teknik meminimilasi angka kejadian komlikasi ini telah merubah persepsi
terhadap keterbatasan penggunaan PPN.
d. Komplikasi
Komplikasi yang paling sering adalah Peripheral Vein Thrombophlebitis
(PVT). Tanda PVT berupa radang ; eritema, oedema, pengerasan vena dan nyeri.
Akhir dari PVT adalah terjadinya penyumbatan vena atau ekstravasasi cairan
infus.
Secara umum semua faktor uang dapat menyebabkan kerusakan endotel
vena dapat menimbulkan PVT. Sebalikanya semua hal yang dapat mengurangi
kerusakan tersebut juga akan mengurangi kejadian PVT.
e. Metode Pemberian PPN
Ada 2 cara pemberian PPN yaitu:
1. Memakai kateter halus (diameter (0,6 mm), panjang mencapai 20 cm
sehingga ujung kateter berada pada vena sentral.
2. Menggunakan kateter halus dan pendek (diameter 1 mm), lama pemberian
12 jam untuk kebutuhan satu hari dan kateter dipindahkan setiap hari ke
lengan kontralateral. Dengan metode ini angka phlebitis dapat ditekan
hingga 18% dengan lama pemakaian 5 hari. Pilihan pemakaian metoda
PPN didasarkan atas pengalaman operator, fasilitas, biaya, kenyamanan
pasien dan komplikasi yang diperkirakan bakal terjadi.

26

Perbedaan singkat CPN dan PPN

Central Parenteral Nutrition
Peropheral parenteral Nutrition
High Content
Less contents
Osmolarity 900 2000 mOsm/L
Osmolarity 600-900 mOsm/L
More than 14 days
Maximum days 10-14 days

27

2.5 Komposisi Cairan Untuk Nutrisi Parenteral

Cairan untuk nutrisi parenteral ummnya adalah bersifat hipertonis
sehingga harus diberikan langsunng melalui vena sentralis, kecuali lipid yang
bersifat isotonis dapat diberikan pada vena perifer.
Sumber energi :

28

1. Karbohidrat
Pilihannya adalah dekstrosa, fruktosa, maltosa, alkohol dan sorbitolatau
xylitol (sugar alkohol). Pada keadaan kritis yang mengakibatkan hiperglikemi
akibat resistensi insulin, maka pemberian insulin exogen akan bermanfaat.
Dextrose menghasilkan 4 g kalori. Pada orang normal, pemberian 0,5 g/kg
BB/jam akan mengakibatkan hiperglikemi, dan diuresis osmotik. Cairan yang ada
yaitu: D5%, 10%, 20%, 40% dan 50% tersedia juga cairan dektrose dengan
elektrolit seperti: Dextroplex dan Ringer dekstrose. Alcohol, menghasilkan 7 kcal
( 29 kJ)/gram, dibatasi pemberiannya tidak melebihi 1,5 gram/kg/hari karena
berakibat keracunan. Fruktose, sorbitol, maltose, xylitol untuk menembus dinding
sel tidak memerlukan insulin. Maltose walaupun tidak membutuhkan insulin
untuk masuk tetapi proses intraseluler mutlak masih memerlukannya (partial
insulin dependent). Oleh karena itu dapat digunakan terapi pilihan untuk penderita
diabetes militus. Di pasaran yang tersedia yaitu maltosa 10% yang mengandung
400 kcal (tekanan osmotik 278 mOsm/L). Kadar dextrose yaitu
Dextrose mengandung 3,4 kkal / g (CHO diberikan sebagai dextrose
monohydrate)

Solusi:
Solusi dekstrosa komersial disiapkan tersedia dalam konsentrasi berkisar antara
5% - 70%. Solusi dengan konsentrasi akhir lebih besar dari 10% harus diberikan
ke dalam vena sentral karena osmolaritas tinggi.
Konsekuensi jika kelebihan karbohidrat:

29

Hyperglycemia

Glucosuria

Synthesis and storage of fat

Hepatic steatosis

Increased carbon dioxide production impairing pulmonary status/vent

wean

2. Protein
Amino acid = 4 kcal/g
Klaori protein harus dimasukkan ketika menghitung jumlah kalori total
Requirements:

Approximately 16% of protein or amino acids are nitrogen. The goal

should be to provide adequate protein to maintain a positive (2 to 4 g)

Requirements range from 0.8 g/kg/day to 2.5 g/kg/day.
Generally 15 20% of the daily caloric intake should come from protein.
Kristal asam amino saat ini merupakan sumber protein bagi formula

komersial. Asam amino yang tersedia dalam konsentrasi 3 - 15%. Larutan asam
amino dari 3% dan 3,5% (tanpa elektrolit ditambahkan) hampir isotonik, membuat
mereka dapat diterima untuk secara perifer. Standar larutan asam amino biasanya
terdiri dari 40 - 50% asam amino esensial dan 50 - 60% non-asam amino esensial
3. Lemak
Tiap gramnya menghasilkan enrgi 9,3 kcal (39 kJ) setiap gramnya. Lemak
bermanfaat untuk integritas dinding sel, sintesa prostaglandin, dan vitamin larut
lemak. Manifestasi defisiensi asam lemak esensial kerap terjadi pada mereka
dengan TPN yang mengabaikan substitusi lemak ini, gejalanya adalah dermatitis,
fatty liver, dan gangguan respon imun. Tersedia dalam kemasan yaitu Intralipid
(Nutralipid atau Lipofundin S), yang terdiri dari minyak soya bean. Cairan lainnya
yaitu berasal dari Cotton seed oil emulsion yaitu Liposyn. Intralipid dapat
30

mensuplai FFA, fosfolipid dan gliserol yang merupakan sumber tinggi kalori.
Maksimal dapat diberikan sejumlah 2 gr/kg BB.
Keuntungan lemak yaitu karena bersifat isotonis, sehingga dapat
dilaksanakan di vena perifer, mengandung asam lemak esensial dan fosfolipid dan
dapat sebagai angkutan lemak lainnya. Karena lebih sedikit menghasilkan CO2
dibandingkan karbohidrat, maka merupakan pilihan terapi gagal napas.
4. Elektrolit, Vitamin, dan Trace Element
Komponen lain yang dibutuhkan secara mikros adalah elektrolit, vitamin
dan trace element. Seperti yang telat disebutkan diatas, bahwa setiap komponen
itu dibutuhkan pasien. Setiap komponen harus dievaluasi termasuk komponen
spesisfik yang dibutuhkan perindividu (Al-Bahoo, 2011). Kebutuhan tersebut
secara ringkas dalam gambar dibawah ini:

31

32

Sumber: Al-Amiri hospital Kuwait

2.6 Efek Samping pemberian TPN
Infeksi, mekanik, dan metabolik adalah komplikasi yang berhubungan
dengan parenteral terapi. Mekanik dan infeksi merupakan komplikasi dari
kepatuhan dan pemeliharaan rute dari akses vena sentral. Metabolik adalah
komplikasi yang disebabkan ketelitian diagnosis dari pasien yang membutuhkan
parenteral nutrisi, harus berhati-hati untuk mempersempit komplikasi yang terjadi
dari parenteral nutrisi. Efek samping yang dapat terjadi dari pemberian TPN (AlBahoo, 2011) yaitu :

Infeksi, cairan TPN merupakan media yang baik bagi tumbuhnya

mikroorganisme, sehingga dalam hal ini memerlukan suatu tindakan
sterilitas dalam pemberian TPN ini.

Gangguan keseimbangan biokimia, seperti hiperosmolaritas, rebound

hipoglikemia, hipofosfatemia, hipokalemia dan hipomagnesemia

Asidosis metabolik, berapa hal yang menjadi penyebab asidosis metabolik

yaitu :
1. Pemberian kationik amino acid berlebihan misalnya lysine dan
arginine.
2. Pemberian titrable acids dari beberapa asam amino
3. Hasil metabolisme radikal fosfat dan sulfat.
4. Timbulnya laktic asidosis akibat pemberian sorbitol dan fruktose.
5. Pemberian glisine yang berlebihan.
6. Timbulnya keton bodies akibat pemberian emulsi lemak.
7. Perfusi jaringan perifer buruk.

2.7 Monitoring
Hal-hal yang penting diperhatikan setiap hari dalam pemberian TPN adalah :
1) Berat badan
2) Urea dan Elektrolit dalam plasma
3) Gula Darah
33

4) Darah lengkap
5) Catatan neraca cairan
6) Kadar urea dan elektrolit urin dalam 24 jam
7) Analisis gas darah
Kalau keadaan sudah stabil, pemantauan dapat diperjarang sesuai dengan
kebutuhan, dan pemantauan selanjutnya dilakukan setiap minggu sekali yaitu :
1) Tes fungsi hati
2) Protein plasma
3) Prothrombin time
4) Osmolality plasma dan urin
5) Konsentrasi Ca, Mg, dan PO4
Keseimbangan nitrogen dapat digunakan untuk menegakkan kefektifan terapi
nutrisi. Keseimbangan nitrogen dapat dihitung dengan rumus:
Keseimbangan Nitrogen = ((dietary protein/6,25)(UUN/0,8) + 4)
Karena umumnya protein mengandung 16% nitrogen, maka jumlah nitrogen
dalam makanan bisa dihitung dengan membagi jumlah protein terukur dengan
6,25. Faktor koreksi 4 ditambahkan untuk mengkompensasi kehilangan nitrogen
pada feses, air liur, dan kulit. Keseimbangan nitrogen positif adalah kondisi
dimana asupan nitrogen melebihi ekskresi nitrogen, dan menggambarkan bahwa
asupan nutrisi cukup untuk terjadinya anabolisme dan dapat mempertahankan
lean body mass. Sebaliknya keseimbangan nitrogen negatif ditandai dengan
ekskresi nitrogen yang melebihi asupan. Pengalihan dari nutrisi parenteral ke oral
hendaknya dilakukan secara graduil, untuk menghindarkan terjadinya diare.
Mobilisasi pada penderita sangat penting, karena mobilisasi akan memacu proses
anabolisme. Tindakan TPN hendaknya harus hati-hati dan cermat mengingat efek
sampingnya yang sering berakibat fatal bagi penderita.

34

2.8 Beberapa Pertanyaan yang Ssering diajukan Mengenai Penanganan

Pasien Pre dan Post-operative
1. Kapan Parenteral Nutrisi pada preoperative?
Pada pasien yang sangat kekurangan gizi yang tidak dapat memadai
secara lisan atau enteral makan ..
2. Kapan PN pasca operasi ditunjukkan?
Nutrisi parenteral adalah bermanfaat dalam situasi berikut: pada pasien
kekurangan gizi di antaranya nutrisi enteral adalah tidak layak atau tidak
ditoleransi ., pada pasien dengan pasca operasi komplikasi mengganggu fungsi
saluran cerna yang tidak dapat menerima dan menyerap jumlah yang cukup
dari / lisan enteral makan untuk setidaknya 7 hari .. Pada pasien yang
memerlukan nutrisi buatan pasca operasi, enteral makan atau kombinasi
enteral dan tambahan makan parenteral merupakan pilihan pertama (A Grade).
Kombinasi nutrisi enteral dan parenteral harus dipertimbangkan pada pasien
inwhomthere merupakan indikasi untuk gizi dukungan dan di antaranya> 60%
dari kebutuhan energi tidak dapat dipenuhi melalui enteral rute, misalnya di
fistula keluaran enterocutaneous tinggi . atau pada pasien yang sebagian
menghalangi jinak atau ganas lesi gastrointestinal tidak mengizinkan refeeding
enteral (kelas C). Dalam benar-benar menghalangi operasi lesi tidak boleh
ditunda karena risiko aspirasi atau distensi usus parah menyebabkan
peritonitis .. Pada pasien dengan gagal berkepanjangan PN pencernaan adalah
menyelamatkan nyawa (Kelas C).
3. Apakah persiapan metabolisme preoperatif pasien elektif menggunakan
pengobatan karbohidrat berguna?
Bagi sebagian besar pasien pra operasi pemuatan karbohidrat menggunakan oral
dianjurkan .. Pada pasien langka yang tidak bisa makan atau tidak diperbolehkan
untuk minum sebelum operasi untuk apa pun alasan rute intravena dapat
digunakan
4. Apa saja persyaratan energi dan protein dalam periode perioperatif?

35

Rumus umum digunakan dari 25 kkal / kg berat badan ideal melengkapi perkiraan
perkiraan pengeluaran energi harian dan persyaratan .. Dalam kondisi persyaratan
stres berat mungkin mendekati 30 kkal / kg berat badan ideal .. Dalam penyakit /
kondisi stres setara nitrogen pengiriman harian untuk asupan protein 1,5 g / kg
berat badan ideal (atau sekitar 20% dari kebutuhan energi total) umumnya efektif
untuk membatasi kerugian nitrogen .. Protein: Lemak: glukosa rasio kalori harus
perkiraan untuk 20:30:50% ..
5. Yang merupakan glukosa yang optimal: rasio lipid?
Saat ini, ada kecenderungan untuk meningkatkan glukosa: lemak kalori dari rasio
50:50 sampai 60:40 atau bahkan 70:30 dari protein non- kalori, karena masalah
yang dihadapi mengenai hiperlipidemia dan lemak hati, yang kadang-kadang
disertai dengan kolestasis dan pada beberapa pasien dapat berkembang menjadi
non-alkohol steatohepatitis ..
6. Yang merupakan campuran PN optimal?
Hemat nitrogen Optimal telah ditunjukkan untuk dicapai saat semua komponen
dari campuran nutrisi parenteral yang diberikan secara bersamaan lebih dari 24
jam ..
7. Standar vs individual gizi?
Nutrisi individual sering tidak diperlukan pada pasien tanpa serius co-morbiditas
(kelas C).
8. Haruskah nutrisi tertentu ditambahkan ke standar PN untuk memperoleh
manfaat klinis?
PN rejimen yang optimal untuk pasien bedah kritis mungkin harus mencakup
asam lemak n-3 tambahan .. Bukti-dasar untuk rekomendasi tersebut
membutuhkan lanjut masukan dari percobaan acak prospektif.
9. Haruskah vitamin / elemen digunakan dalamperioperatif PN?

36

Dalam bergizi baik pasien yang sembuh nutrisi oral atau enteral demi hari pasca
operasi 5 ada sedikit bukti bahwa intravena suplementasi vitamin dan elemen
jejak yang dibutuhkan ..
Pada pasien setelah operasi yang tidak dapat diberi makan melalui rute enteral,
dan di antaranya total atau nutrisi parenteral dekat Total diperlukan, berbagai
macam vitamin dan elemen jejak harus dilengkapi setiap hari ..
(M. Braga, 2009)

37