DISTONIA AGUDA

Definicion

Es una contraccion voluntaria sostenida de un

musculo en su maximo grado.

Incidencia

Variable, Depende de la drroga, dosis, rapidez en el

incremento de la dosis y caracteristicas del sujeto.
Mayor del 33% en algunos estudios

Drogas causantes de
este sindrome

Mayor incidencia es con los antipsicoticos

convencionales de alta potencia (Haloperidol,
Zuclopentixol, etc.). Raro con antipsicoticos
atipicos. Ocasionalmente puede ocurrir con IRSS.
Puede ocurrir en la discontinuacion de un
antipsicotico

Sintomas/Signos Claves

Contraccion muscular que lleva a una postura

distorsionada la cual es frecuentemente bizarra.
Los lugares mas comunes son el cuello, seguido
por la mandibula/lengua (region orofaringea)
aunque cualquiere lugar puede afectarse,
incluyendo el tronco y los miembros. Asociado con
un malestar subjetivo.

Mecanismo
Farmacologico

Desconocido; aumento o disminucion de la

transmision dopaminergica

Estudios para confirmar

diagnostico

Historia clinica y examinacion son claves. El

sindrome aparece usualmente entre los 5 primeros

ACATISIA
Definicion

Aumendo de la inquietud, generalmente localiza

miembros inferios, asociadas con un sentimiento
de inquietud o intranquilidad y generalmente irri
malestar y disforia in los casos mas severos

Incidencia

Variable, dependiendo de la droga, dosis y veloci

incremento de la dosis. Mayor a 32% en algunos

Drogas causantes del

sindrome

Mayor indicencia con antipsicoticos tipicos de alt

(haloperidol, zuclopentixol). Raro con antipsicotic
Ocasionalmente puede ocurrir con IRSS

Sintomas/signos claves

Inquietud objetiva, particularmente en piernas. E

puede arrastrar o mover los pies, caminar en el l
moverse de pie a pie, caminar alrededor o, si est
pararse repentinamente. Malestar subjetivo. Irrit

Mecanismo farmacologico

Poco claro. Puede reflejar la combinacion de un s

dopaminergico hipoactivo y una hiperactividad d
noradrenergico

Investigaciones para
confirmar el diagnostico

Historia clinica y examinacion son claves. Usualm

aparece temprano despues de comenzar/aumen
antipsicotico. Empeora con mas incremento de la
disminuye con la disminucion de la sosis.

Manejo

Reducir la dosis de antipsicotico

PARKINSONISMO
Definicion

Triada de bradiquinesia, temblor y

rigidez causada por psicotrpicos

Incidencia

Variable. Depende de la droga y

dosis. Sintomas parkinsonianos, en
oposicion al sindrome completo, esta
probablemente en la mayoria de los
pacientes medicados con
antipsicoticos tipicos.

Drogas causantes de este sindrome

Mayor incidencia con los

antipsicoticos tipicos de alta potencia
(Haloperidol, Zuclopentixol,
Trifluoperazina). Menos comun con
antipsicoticos atipicos, aunque los
sintomas son dosis dependientes con
varios de estos antipsicoticos.
Ocasionalmente ocurre con los IRSS

Sintomas/Signos Claves

Hipomimia o expresion simil mascara,

marcha caracteristica (lento,
arrastrandose, pequeos pasos), falta
de movimiento de brazos, temblor de
reposo de manos, retardo en los
movimientos, ausencia de pestaeo,
sialorrea, seborrea. Subjetivamente

DISQUINESIA TARDIA
Definicion

Varios movimientos involuntarios

(incluyendo sacudidas mioclonicas,
tics, corea o distonia pero no temblor)
causada por drogas psicotropicas y
con aparicion tardia en el curso del
tratamiento

Incidencia

Incidencia acumulativa de cerca del

5% por ao en pacientes con
comienzo de tratamiento con
antipsicoticos tipicos

Drogas causantes del sindrome

Antipsicoticos tipicos, Alguna

evidencia con menor incidencia con
algunos antipsicoticos atipicos.

Sintomas/Signos Claves

Mas frecuentemente afecta los

musculos masticatorios-bucolinguales pero se pueden observar
movimientos anormales involuntarios
(generalmente descriptos como
coreiformes) del tronco y mienbros. El
paciente comunmente no es
consciente de estos movimientos.

Mecanismo farmacologico

Super-sensibilidad de los receptores

estriatales postsinapticos,

Sindrome Neuroleptico
Maligno
Cuatro Componentes Claves
- Alteracion de conciencia.
- Trastornos autonmicos
- Temperatura elevada
- Rigidez Muscular Severa

Criterios para el diagnostico de Sindrome Neuroleptico Maligno

(DSM-IV)
A Desarrollo de rigidez muscular severa y elevada temperatura asociada
con medicacion neuroleptica
B Dos o mas de los siguientes
1) Diaforesis
2) Disfagia
3) Temblor
4) Incontinencia
5) Cambios en el nivel de conciencia, desde confusion a coma
6) Mutismo
7) Taquicardia
8) Presion arterial elevada o fluctuante
9) Leucocitosis
10) Evidencia de laboratorio de injuria muscular (CPK aumentada)

C Los sintomas de los criterios A y B no son debidos a otra sustancia

( fenilciclidina(PCP) o una enfermedad neurologica o otra condicion medica
(encefalitis viral)
D Los sintomas en los criterios A y B no son parte de un trastorno mental
( Trastorno del animo con caracteristicas catatonicas)

Sindrome Neuroleptico Maligno

Definicion

Un trastorno raro pero potencialmente falta caracterizado

conciencia, rigidez, trastornos autonomicos y fiebre. Asoci
dosis y/o un aumento rapido de medicacion antipsicotica

Incidencia

Desde 0.15% a 0.07& pero esta disminuyendo en frecuenc

Drogas causantes
del sindrome

Fuerte asociacion con haloperidol pero virtualmente con to

antipsicoticos tipicos y atipicos (incluyendo clozapina) han
como causantes de SNM. Otras drogas asociadas con SMN
antidepresivos tricclicos, I-MAOs, IRSS, metoclopramida y
abrupta de drogas dopaminergicas en la enfermedad de p

Sintomas/Signos
Claves

Cambios en el nivel de conciencia desde una confusion lev

Rigidez: puede estar localizada pero en estadios tardios us
severa y generalizada.
Trastornos autonomicos: palidez, taquicardia, presion arte
sudoracion, incontinencia urinaria
Temperatura: puede exceder los 42C en casos severos
Pueden ocurrir formas parciales de SNM

Mecanismo
farmacologico

Bloqueo de receptores dopaminergicos y hipoactividad do

central

Investigaciones
para confirmar
diagnostico

Historia Clinica es importante debido a que el SNM usualm

los primeros dias del comienzo del agente causal. La exam
los signos claves. Los niveles de CPK usualmente son elev

Manejo

Discontinuacion de toda la medicacion psicotropica en sos

APROXIMACION DIAGNOSTICA PARA LA EVALUACION DEL SINDROME

NEUROLEPTICO MALIGNO
Historia Clinica
Fuentes
Paciente, familiares, registro de medicamentos, cuidadores
Presentacion Clinica
Alteracion del nivel de conciencia, rigidez muscular, temblor, hipertermia, inestabilidad autonomica
Asociado con retirada de los siguientes medicamentos
Levodopa/carvidopa
Inhibidores de la COMT (tolcapone, entacanapone)
Agonistas Dopaminergicos (bromocriptina, pergolida, ropirinol, pramipexol, cabergolina, apomorfina)
Amantadina
Asociado con la introduccion de los siguientes medicamentos
Antipsicoticos Tipicos (fenotiazinas), butirofenonas, tioxantenos
Antipsicoticos Atipicos
Antiemeticos: metoclopramida, prometazina,
Raros casos con ATCs, citalopram, amfetaminas, cocaina, y sobredosis de litio
Curso
Evoluciona entre las 24-72hs despues de la exposicion al farmaco: aparicion lenta es posible en los antipsitoticos de
deposito
Dura 7-10 dias en los casos no complicados; mayor duracion con los antipsicoticos de deposito
Examinacion Medica General y Neurologica con especial atencion a:
Sintomas motores: rigidez (tuberia de plomo), akinesia, bradikinesia, comunmente menos distonia, mutismo,
disartria, movimientos involuntarios
Hipertermia: temperatura mayor a 38C
Inestabilidad Autonomica: taquicardia, diaforesis, presion arterial inestable, taquipnea, midriasis, sialorrea,
incontinencia
Examinacion del Estado Psiquico Mental con especial atencion a:
Alteracion del nivel de Conciencia: oscila entre confusion o delirium a estupor o coma
Estudios de laboratorio, Imagen, y otros estudios diagnosticos

CARACTERISTICAS CLINICA DEL SINDROME SEROTONINERGICO Y

CONDICIONES CLINICAS SIMILARES
Sindrome
Serotoninergico

Intoxicacion
Anticolinergica

Sindrome
Neuroleptico
Maligno

Hipertermia
Maligna

Antecedentes
medicamentosos

Drogas
serotoninergicas

Agentes
anticolinergicos

Antagonistas
Dopaminergicos

Anestesia
Inhalatoria

Tiempo hasta la
aparicion

Menos 12hs

Menos 12hs

1-3 dias

30 mins-24hs

Signos Vitales

TA , FC , FR
Temperatura
(>41.1C)

TA (moderada)
FC , FR
Temperatura
(<38,8C)

TA , FC , FR
Temperatura
(>41.1C)

TA , FC , FR
Temperatura
(46C)

Pupilas

Dilatadas

Dilatadas

Normales

Normales

Mucosa

Sialorrea

Secas

Sialorrea

Normal

Piel

Diaforesis

Eritema; caliente
y seca

Palidez, Diaforesis

Moteado,
diaforesis

Ruidos
Intestinales

o ausentes

o normales

Tono
Neuromuscular

, especialmente
en M.M.I.I.

Normal

rigidez
cao de plomo
en todos los
grupos musculres

Rigor
mortis como
rigidez

Reflejos

Clonus

Normal

Hiporeflexia

Hyporeflexia

Estado Mental

Agitacion, Coma

Agitacion,
Delirium

Stupor, Alerta,
Mutismo, Coma

Agitacion

SEVERIDAD DE LOS EFECTOS SEROTONINERGICOS CON DROGAS

INDIVIDUALES Y EN COMBINACION
Droga y Dosis

Efectos Secundarios
Serotoninergicos
(leve/moderado)

Toxicidad
Serotoninergica (severa
con riesgo de fatalidad)

IRS a dosis teraputica

Leve

Ninguna

IRS en sobredosis

Moderado en 16.3%

Ninguna

Nefazodona y
Mirtazapina (dosis
terapeutica y
sobredosis)

Ninguna

Ninguna

Moclobemida en dosis
terapeutica

Raro

Ninguna

Sobredosis de
moclobemida

Raro (moderado en 3%)

Ninguna

I-MAO + ATC
(excluyendo imipramina
y clomipramina)

Pocos

Ninguna

I-MAO + IRS en dosis

terapeutica

Comunmente severo

Frecuente, puede haber

fatalidad

I-MAO + IRS en
sobredosis

Muy comun (moderado

o mayor en 55%)

Frecuente (severo en
29%)

SIGNOS RELACIONADOS A LA SEROTONINA ESTRATIFICADOS POR

SEVERIDAD
Severidad de
la reaccion

Ejemplos de
drogas
causales

Signos
Estado
Psiquico

Neuromuscula Autonomicos
res

Leve

IRSS + Litio o
buspirona

Sin
anormalidad

Tiritones,
ocasionalmen
te mioclonias,
temblor,
hiperreflexia

Fiebre (37,5C
a 38.5C)

Moderado

Sobredosis de Confusion/Agi
IRSS
tacion

Mioclonias
regulares,
clonus de
tobillo
inducible,
hiperreflexia

Fiebre (38,5C
a 39,5C)

Severo

I-MAO o IRMA
+ IRS

Mioclonias
Fiebre (mayor
generaliadas, a 39,5C)
clonus de
tobillo
sostenido,
hipertonia/rigi
dez, marcada

Confusion
marcada

DROGAS SEROTONINERGICAS
Inhibidores Selectivos de la Recaptacion de Serotonina
Citablopram, Escitalopram, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina
Inhibidores No-Selectivos de la Recaptacion de Serotonina
Bromfeniramina, clorfeniramina, clomipramina, dextrometorfano,
dextropropoxifeno, duloxetina, imipramina, minalcipran, pentazocine,
petidina, Hierba de San Juan (hypericum perforatum), sibutramina, tramadol,
venlafaxina
Precursores de Serotonina
5-hidroxitriptofano, L-triptofano
Agonistas Serotoninergicos
Buspirona, dihidroergotamina, LSD, Triptanos
Liberadores de Serotonina
Amfetaminas y derivados (MDMA, MDEA, MDA), fenfluramina, metilfenidato
Inhibidores de la Monoamino Oxidasa
Iproniazida, isoniazida, moclobemida, fenelzina, selegilina, tranilcipromina
Otras drogas
Bromocriptina, S-adenosilmetionina, ginseng

SINDROME SEROTONINERGICO
Definicion

La toxicidad por serotonina es una reaccion

iatrogenica por drogas que inducen un exceso de
serotonina intra-sinaptica. El termino sindrome
serotoninergico es usualmente usado para referirse
a una toxicidad clinicamente significativa.

Incidencia

Depende del tipo y dosis de la droga ingerida y el

umbral usado para definir toxicidad
(aproximadamente 15% en sobredosis de IRSS)

Drogas causantes del

sindrome

Usualmente ocurre con la combination de drogas

serotoninergicas pero puede ocurrir con una droga
en sobredosis. Los casos mas severos han sido
inducidos por la combinacion de I-MAOs con drogas
con propiedad inhibitoria sobre la recaptacion de
serotonina, incluyendo algunos narcoticos
analgesicos y antihistaminicos

Sintomas claves

Alteracion del nivel de conciencia, agitacion,

ansiedad, hipomania y confusion. Hiperactividad
neuromuscular, temblor, clonus, mioclonias,
hiperreflexia y (en estados avanzados) rigidez.
Hiperactividad autonomica; diaforesis, fiebre,
taquicardia y taquipnea.

Factores de riesgo para Torsade de pointes

Factores de riesgo clinicos
Anormalidad en la reporalizacion pre-existente
Episodio previo de TDP
Hipertrofia ventricular izquierda
Insufiencia cardiaca
Disbalance electrolitico
Sexo femenino
Enfermedad hepatica
Distres psicologico?
Abuso de substancias?
Factores de riesgo farmacologicos
Sobredosis
Dosis alta de antipsicotico
Metabolizador lento
Interacciones farmacocineticas
Interacciones farmacodinamicas
Diureticos

TORSADE DE PUNTAS Y MUERTE SUBITA

Definicion

Arritmia ventricular polimorfica

caracterizada por un complejo QRS
girando alrededor de la linea
isoelectrica

Incidencia

Desconocida con psicotropicos. 1 en

100,000 prescripciones con cisaprida.

Drogas claves causantes del

sindrome

Tioridazina y otras fenotiazinas.

Otros antipsicoticos (pimozida,
ziprasidona, sertindol)
Antidepresivos Tricclicos

Sintomas Claves

Sincope, palpitaciones, muerte subita

Mecanismo farmacologico

Bloqueo de los Canales

dePotasiode TipoRectificador
Tardo en el miocardio

Investigaciones para confirmar

diagnostico

Electrocardiograma

Manejo

Interconsulta cardiologia,
discontinuar agente causal, corregir

Signos y sintomas asociados a la toxicidad por litio

Toxicidad Leve
Nausea
Diarrea
Vision borrosa
Poliuria
Mareo leve
Temblor fino de reposo
Debilidad muscular
Somnolencia
Toxicidad Moderada
Incremento de la confusion
Blackouts
Fasciculaciones
Aumento de los reflejos tendinosos profundos
Mioclonias
Movimientos coreoatetoicos
Incontinencia
Hipernatremia
Toxicidad Severa
Coma
Convulsiones
Disritmias cardiacas incluyendo bloqueo sinoauricular
Signos cerebelosos
Bradicardia sinusal
Bloqueo de primer grado
Hipotension
Hipertension (relativamente raro)
Fallo Renal, oliguria, retencion de liquido y uremia

Medidas Generales en el comienzo del tratamiento con Litio

Establecer el diagnostico, la necesidad del tratamiento y los factores de
riesgos para los efectos secundarios
Historia clinica psiquiatrica, medica y antecedentes familiares y medicacion
actual/pasadas
Considerar enfermedades comorbidas (incluyendo el abuso de sustancias)
Excluir etiologia organica
Antecedentes o antecedentes familiares de enfermedades renales, tiroideas,
cardiacas o neurologicas
Examen Fisico incluyendo presion arterial, peso basal y examen de tiroides
Hemograma completo, electrolitos, urea y creatinina, uroanalisis y
microscopia de orina
Tests de funcion tiroidea y anticuerpos antitiroideos
ECG si es mayor de 40 aos
Para mujeres, planificacion de embarazos
Considerar otros tratamientos