LAPORAN JAGA

IGD
23 April 2015

DM Tieta Kerihi, S. Ked Dan DM

Nindy Rasnan, S.Ked

No

Tanggal

Nama

Umur

Diagnosa

1.

23 April

An. Christine

10 tahun

RFA

2.

23 April

An. Joshua

9 tahun

3.

23 April

An. Chornelia

12 tahun

4.
5.
6.

23 April
23 April
23 April

An. Vekry
An. Glen
An. Firman

4 tahun
7 tahun
11 bulan

Obs Febris H 2
dan
Leukositosis
SOB, Asma
sedang
DBD grade 2
Obs Febris H 3
Obs Febris H2,
BP, Leukositosis

Identitas pasien

Nama
Umur
JK
Agama
Alamat
No MR

: An. Chornelia F. Toepitoe

: 12 tahun
: Perempuan
: Protestan
: Bakunase
: 0232433

Anamnesa
Keluhan

Utama : Sesak napas 1 hari SMRS

Riwayat
Penyakit Sekarang: ( alloanamnesa)
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan sesak
napas 1 hari SMRS. Sesak dirasakan kemarin
siang setelah makan ice cream dan berenang.
Sesak dirasakan membaik dengan pemberian
salbutamol oral. Sesak sebanyak 3 kali dalam 1
bulan. Batuk (-), pilek (-). Mual/ muntah (+) 1x
pada siang hari , nyeri dada (-), demam (-), kejang
(-), menggigil (-), nyeri kepala (-), sakit/keluar
cairan dari telinga (-), mimisan (-), BAB/BAK
normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sesak sejak 2 tahun yang lalu, pasien
juga mempunyai riwayat tonsillitis.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan
yang sama.
Riwayat Lingkungan sekitar
Tidak ada orang sakit
Riwayat Kehamilan
G2P2A0
Riwayat Imunisasi
Diakui lengkap

Pemeriksaan Fisik
Keadaan

Umum:
Compos Mentis, tampak sakit ringan
BB = 23 kg TB = 120 cm
Status Gizi
: gizi normal
Nadi ( 118x/ menit) kuat angkat, RR (40x/m), Suhu
(36oC)

Lanjutan Pemeriksaan Fisik

Kulit :

Pucat (-), Ikterus(-), Sianosis(-),

Rambut

inspeksi: rambut tampak hitam dan tumbuh merata

diseluruh bagian kepala
Palpasi : Rambut tidak mudah tercabut, halus.

Mata

Konjungtiva : anemis (-), perdarahan (-),

Sklera
: ikterik (-)
edema (-), cekung (-)
Pupil : isokor/isokor

Hidung
rhinore(-), pernapasan cuping hidung (-),
epistaksis(-)
Mulut
Mukosa mulut dan bibir lembab, lidah atrofi (-),
lidah kotor (-), merah muda, lembab, tonsil T3-T3,
faring hiperemis.
Telinga : deformitas (-), otorhea (-)

Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah

bening
Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening,

Thoraks:

Cor

Inspeksi : Ictus Kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis teraba
Auskultasi :S1 S2 Normal regular, murmur (-), gallop(-)

Pulmo

Inspeksi : dada simetris, retraksi dada(-)

Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi: vesikular (+/+), Ronchi(-/-), Wheezing (+/
+)

Abdomen

Inspeksi: kesan datar, venectasis (-)

Palpasi : perut teraba supel, tidak ada nyeri
tekan, hepar dan lien tidak teraba, turgor <3 detik
Perkusi : timpani
Auskultasi: bising usus normal

Ekstremitas

Inspeksi: tidak ada kelainan.

Palpasi : akral hangat CRT <3 detik.

Resume

Anak perempuan usia 12 tahun datang

ke IGD dengan keluhan sesak sejak 1 hari
SMRS. Sesak dirasakan kemarin siang
setelah makan ice cream dan berenang.
Sesak dirasakan 2-3 kali dalam sebulan
Sesak
dirasakan
membaik
dengan
pemberian salbutamol oral. Mual/ muntah
(+) 1x pada siang hari .
BB

= 23 kg TB = 120 cm
Status Gizi
: gizi normal
Nadi ( 118x/ menit) kuat angkat, RR (40x/m), Suhu
(36oC)

Dx IGD

SOB
Asma

sedang

Dx Saya
Asma episodik
sering sedang
Rhinofaringitis akut

Planing Terapi
TERAPI DOKTER IGD
Combiven 5 tts +
NaCl 3 cc
Salbutamol 3x1
mg
Metilprednisolon
3x2 mg

USUL

TERAPI
Nebu salbutamol
2,5 ml/kali
Salbutamol oral
3x2,3 mg
Metilprednisolon
3x2 mg
Pengencer lendir

Planing Monitoring
Observasi

nebulisasi

RR dan suara napas setelah

TERIMA KASIH